22/03/59

1

ตอเน�อ Pterygium

ผศ.พญ.วมลวรรณ ต�งปกาศตหนวยกระจกตา ภาควชาจกษวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

ตอเน�อ

• ตอเน"อ (Pterygium) มรากศพทมาจากภาษากรก “pterygos” แปลวาปกนกขนาดเลก เน3องจากรปรางของตอเน"อมลกษณะเปนรปสามเหล3ยมคลายปกนก

22/03/59

2

ตอเน"อ• ตอเน"อเปน fibrovascular tissue ท3เจรญเตบโตมาจากช"นเย3อ

ตาขาวเขาไปบนกระจกตา

• มกเกดในแนวนอน (horizontal meridian) บรเวณ palpebral fissure และมกเกดทางดานหวตา

ระบาดวทยา

• ตอเน"อเปนโรคท3พบไดบอย ความชกท3วโลกประมาณ 1-25% ข"นอยกบประชากรท3ศกษา

• มกพบในประเทศเขตรอน “Pterygium zone” - ละตจด 40 องศาเหนอและใตเสนศนยสตร- ความชก 22% ใน pterygium zone- ความชกไมเกดน 2% นอก pterygium zone

Lei L, Jingyang W, Jin G, Zhe Y, Desheng H. Geographical prevalence and risk factors for pterygium: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2013.

Hilgers J. Pterygium: its incidence, heredity and etiology. Am J Ophthalmol 50: 635-644, 1960.

22/03/59

3

พยาธสรรวทยา• จากหลายๆการศกษาพบวาการเกดตอเน"อสมพนธกบ UV-

B ซ3งทาใหมการเจรญผดปกตของ limbal epithelium ลกล"าเขามาในกระจกตา และมเย3อตาและเสนเลอดตามเขามา และสามารถบกรกเขาไปในช"น Bowman ของกระจกตาได

พยาธสรรวทยา• Role of UV : two-stage hypothesis

1) ระยะเร3มตน และมการทาลาย limbal corneal-conjunctival epithelial barrier

2) ระยะการเจรญและลกลามของตอเน"อ

22/03/59

4

พยาธสรรวทยา1) ระยะเร3มตน: “Albedo hypothesis”• แสงท3เเขาตาจากดานขางจะถกกระจกตารวม focus แสง

ซ3งมความเขมเพ3มข"น 20 เทาไปท3 limbus อกฝ3ง ซ3งมกเปนดานหวตา

พยาธสรรวทยา

• UVA และ UVB ทาใหเกด active free radicals (Fenton reaction) ไปทาลาย macromolecule

• เกดการทาลาย basal epithelial cells ท3ตาแหนงน"นๆ ซ3งเปนการทาลาย limbal barrier ของกระจกตา

22/03/59

5

พยาธสรรวทยา

2) ระยะการเจรญและลกลามของตอเน"อ: • Cytokines และ growth factors (FGF, PDGF, TGF-β,

TNF-α) ทาให fibroblast แบงตว เกดการอกเสบ และการงอกของเสนเลอด• มการสราง matrix metalloproteinase (โดยเฉพาะ MMP-

9) ซ3งทาใหเกดการทาลายช"น Bowman ของกระจกตา

พยาธสรรวทยา• ปจจยอ3นนอกเหนอจาก UV ท3อาจเปนสาเหตใหเกดตอเน"อ

ได เชน � ภาวะแวดลอม: อากาศแหง ฝ น ภาวะตาแหง� Microtrauma� ภาวะกระจกตาขาดออกซเจน (hypoxia)� การตดเช"อ HPV� HLA antigen expression ท3ผดปกต� Immunology: IgE กระตนการหล3งสารจาก mast cells

22/03/59

6

อาการ• อาจไมมอาการ และตรวจพบโดยบงเอญ

• เคองตา ไมสบายตา

• ตาแดงเปนๆหายๆ จากการอกเสบของตอเน"อ

• การมองเหนลดลงจาก� ตอเน"อบดบงรมานตา � ภาวะสายตาเอยงมาก (with-the-rule) มกเกดในตอเน"อ

ขนาดใหญกวา 3.5 มลลเมตร

ลกษณะของตอเน"อ (Morphology)

• ตอเน"อสามารถแบงไดเปน 4 สวน ดงน"A. CapB. Head C. NeckD. Body/Tail

D

22/03/59

7

ลกษณะของตอเน"อ (Morphology)

• ตอเน"อสามารถแบงไดเปน 3 สวน ดงน"A. Cap - เปนสวนปลายสดบนกระจกตา

(apex) ประกอบดวย fibroblast เปนสวนใหญ ซ3งมกบกรกถงช"น Bowman’s membrane มลกษณะเปน opaque spots (Fuch’s spots) ซ3งเปนตวบงบอกถงการ progression

D

ลกษณะของตอเน"อ (Morphology)

• Stocker’s line คอ iron deposit ในช"น basal layer ของ corneal epithelium อยปลายสดของตอเน"อ เปนตวบงบอกวาเปนภาวะเร"อรง

22/03/59

8

ระดบความรนแรงของตอเน"อ (Grading)แบงตามการลกลามบนกระจกตา

• Grade 1: ปลายตอเน"ออยก3งกลางระหวาง limbus และขอบ pupil

• Grade 2: ตอเน"อลกลามจนถงขอบ pupil

• Grade 3: ตอเน"อลกลามขาม pupil

Sejal Maheshwari. Pterygium-induced corneal refractive changes. Indian Ophthalmol. 2007.

ระดบความรนแรงของตอเน"อ (Grading)แบงตามแนวโนมการลกลามของตอเน�อ

• Progressive pterygium: เปนตอเน"อท3หนา fleshy มเสนเลอดมาก และม opaque infiltrate (cap) ท3หวของตอเน"อ

• Non-progressive pterygium: เปนตอเน"อท3บาง ด atrophy มเสนเลอดนอย และมกพบ Stocker’s line

Subramaniam R. Pterygium: A Review. e Journal of Ophthalmology. 2008.

22/03/59

9

(A) simultaneous nasal and temporal pterygium, (B) quiescent nasal pterygium, (C) inflammatory nasal pterygium, (D) inflammatory temporal pterygium

ส3งท3ตองตรวจในผปวยตอเน"อ

1. ตาแหนง: nasal or temporal

2. Laterality: ตอเน"อจรงมกเปน 2 ขาง ตอเน"อเทยมมกเปนขางเดยว

3. Progression

4. Extent: ดวามการบดบงรมานตาหรอไม

5. Subepithelial deposit ท3หวของตอเน"อ บงช" ถงแนวโนมการ progress

6. Stocker’s line บงช"วาไมคอย progress

22/03/59

10

ส3งท3ตองตรวจในผปวยตอเน"อ

7. การกลอกตาวามการกลอกตาไมสด จากการดงร" งของตอเน"อหรอไม

8. การอกเสบของตอเน"อ

9. การบางตวของกระจกตา ในกลมผท3เปนตอเน"อชนดเกดซ"า เพ3อประเมนความเส3ยงกอนการผาตด

10. กรณวางแผนใช conjunctival autograft: ประเมน bulbar conjunctiva ดานบน และดความเส3ยงตอการเกดตอหนในอนาคต

ตอเน"อจรงและตอเน"อเทยม

• ตอเน"อเทยม (pseudopterygium) เกดจากการอกเสบของกระจกตา อาจเน3องมาจาก chemical burn, กระจกตาทะล หรอกระจกตาตดเช"อเปนระยะเวลานาน ทาใหเกกกระบวนการซอมแซมโดย conjunctiva บกลกเขามาในกระจกตา

22/03/59

11

ตอเน"อจรงและตอเน"อเทยม• ขอแตกตางของ pseudopterygium จากตอเน"อจรง� ประวตการอกเสบของตา

� พบในตาขางเดยว

� ตาแหนงไมไดอยในแนว horizontal meridian

� รปรางไมเปน wing shape

� ไมลกลามมากข"น

� สามารภใช probe แทงผานใต neck ของเน"อเย3อได

พยาธวทยา

• Elastotic degeneration ของ collagen- มการแตกตวของสาย collagen ใน corneal stroma- basophilic deposit ในช"น substantia propia- elastin dystrophy- mast cells มจานวนเพ3มข"น- goblet cells hyperplasia

22/03/59

12

พยาธวทยา

• การเปล3ยนแปลงในช"น epithelium: hyperkeratosis, parakeratosis, acanthosis

• มการแบงตวของ fibrovascular

• มการทาลายช"น Bowman’s membrane ของกระจกตา

• ยอมตดส immunohistochemical (MMP)

พยาธวทยา

Globlet cells hyperplasia Prominent feeder vessel

Elastotic changes Inflammatory cell infiltrates

22/03/59

13

การรกษา

1. การรกษาแบบไมผาตด

2. การผาตด

การรกษาแบบไมผาตด (Medical therapy)

• สงเกตอาการในผปวยท3ไมมอาการ

• แนะนาการใสแวนปองกนรงส UV ในผท3ตองทางานกลางแจง

• ยาท3ใชในผท3มอาการ� การใชน"าตาเทยม เพอลด environmental microtrauma� ยา steroid หยอดตา เพ3อลดการอกเสบ

22/03/59

14

การผาตด (Surgical therapy)ขอบงช"ของการผาตด1. ทาใหเกดภาวะสายตาเอยง irregular astigmatism

2. ตอเน"อลกลามจนบดบงการมองเหน

3. มการดงร" งจนไมสามารถกลอกตาไดสด และทาใหเกดภาพซอน

4. มการอกเสบของตอเน"อซ" าๆ

5. ทาใหเกดอาการระคายเคองตาเร"อรง

6. ปญหาดาน cosmetic

7. สงสยภาวะ metaplastic changes (rarely)

Absolute

Relative

การผาตด (Surgical therapy)

1. Bare sclera method• เช3อวา epithelial cells จาก conjunctiva รอบขางจะโตข"นมาปด

sclera และเปนตวปองกนการเกดตอเน"อซ" า• อตราการเกดซ"าประมาณ 40-75% (สงสด)

2. Excision with simple closure• เหมาะกบตอเน"อขนาดเลก• อตราการเกดซ"าประมาณ 40-60%

22/03/59

15

การผาตด (Surgical therapy)

3. Transplantation of pterygium: ทาในกลมตอเน"อท3เกดซ" า หรอตอเน"อขนาดใหญ ปจจบนไมนยมทา

� Mac Reynold’s operation: เลาะหวตอเน"อออกจากกระจกตา และนาไปเยบไวใตเย3อตาดานลาง

การผาตด (Surgical therapy)

3. Transplantation of pterygium: � Spaeth’s rotation: ตดตอเน"อท3ลอกออกเปนรปส3เหล3ยม แลวนาไป

เยบปดบน sclera ทวาง โดยหมนแนวตอเน"อ 90 องศา

22/03/59

16

การผาตด (Surgical therapy)

4. Sliding conjunctival flap: อตราการเกดซ" าประมาณ 40-60% � L-shaped incision � “Merest sclera”

การผาตด (Surgical therapy)

4. Sliding conjunctival flap: อตราการเกดซ" าประมาณ 40-60% � Rotational flap – U-shaped incision

22/03/59

17

การผาตด (Surgical therapy)

5. Conjunctival autograft:• ใช conjunctiva ผปวยเองมาคลมแผลท3ลอกตอเน"อออก และยงม

limbal stem cells ท3ปกตมาปองกนเย3อตาลกลามเขาไปบนกระจกตา � ลออตราการเกดซ"าของตอเน"อ

การผาตด (Surgical therapy)

5. Conjunctival autograft:• เตรยม graft จากเย3อตาดานบน ใหมขนาด

ใหญกวาแผล 0.5-1 มลลเมตร ลอก Tenon’s ออกจาก graft

• วางดาน limbus ของ graft ตรงฝ3ง limbusของแผล

• อตราการเกดซ"าประมาณ 2-5%• ภาวะแทรกซอน - graft บวม, dellen,

epithelial cyst

22/03/59

18

การผาตด (Surgical therapy)

6. Amniotic membrane or mucous membrane transplantation:• ใชกรณมการสญเสยเย3อตามาก หรอตองการเกบเย3อตาดานบนไว

หรอใชซอมแซม fornix• อตราการเกดซ"า 3-64%

ข"นตอนการผาตด

1. Anaesthesia

� Topical eyedrop + subconjunctival injection- 1% xylocain with adrenaline

� Peribulbar block

22/03/59

19

ข"นตอนการผาตด2. Dissection

- อาจเร3มลอกจาก head หรอ body ของตอเน"อ โดยพยายามเกบ conjunctiva ไวใหมากท3สด- ลอกสวนท3เหลอตดบนกระจกตา

โดยใช hockey-stick knife และ 15 Bard-Parker blade

ข"นตอนการผาตด3. Remove Tenon’s capsule

� ใช blunt Westcott scissors เลาะแยก conjunctiva ออกจาก Tenon’s capsule ขางใต

� ตด Tenon’s capsule ออก โดยระวง rectus muscle

� เลาะเศษตอเน"อท3บรเวณ limbus ดวย blade

22/03/59

20

ข"นตอนการผาตด4. การเตรยม conjunctival autograft

� วดขนาดบรเวณท3ลอกตอเน"อออกไป� กาหนดตาแหนงบรเวณ bulbar

conjunctiva ดานบนท3จะเลาะทา graft โดยวดขนาดใหใหญกวา sclera ท3จะวาง graft ประมาณ 0.5-1 มลลเมตร (อาจใช conjunctiva ดานลางได ในกรณท3ตองการเกบดานบนไว หรอมผงพดท3ดานบนมาก)

ข"นตอนการผาตด4. การเตรยม conjunctival autograft

� แยก conjunctiva ออกจาก Tenon’scapsule ขางใตจนถง limbus ใหไดconjunctiva ท3บางท3สด โดยระวงไมใหเกด button-hole

� หลกเล3ยงการจ"บน graft� เล3อน graft มาบนกระจกตาดวย

non-toothed forceps โดยหามยก graft

22/03/59

21

ข"นตอนการผาตด4. การเตรยม conjunctival

autograft

� เล3อน graft มาวางบน sclera ท3เตรยมไว ใหดาน limbus ของ graft มาอยดาน limbus ของแผล

� เยบ graft ดวย nylon 10-0 หรอ vicryl 8-0 โดยเยบ fix 4 มมใหตดกบ episclera

� อาจเยบดานท3ตดกระจกตาเพ3มอก 2-4 stiches

ข"นตอนการผาตด5. การ fix graft

� 10-0 Nylon� 8-0 Vicryl� Fibrin glue (not approved by FDA)- ลดระยะเวลาการผาตด (-17.16 นาท, P<0.001) และลดอตรา

การเกดซ" าของตอเน"อ (OR 0.33, P=0.004) เม3อเทยบกบการเยบ อยางมนยสาคญทางสถต โดยไมมภาวะแทรกซอนท3เพ3มข"น

Pan HW, Zhong JX, Jing CX. Comparision of fibrin glue versus suture for conjunctival autografting in pterygium surgery: a meta-analysis. Ophthalmol. 2011 Jun;118(6):1049-54

22/03/59

22

Adjunctive therapy• วตถประสงค: ลดอตราการเกดซ" าของตอเน"อ

1. Corticosteroids: subconjunctival triamcinolone acetonide- intermediate-acting steroid- มระยะเวลาออกฤทธ� นาน 15-21 วน- ลดการอกเสบหลงการผาตด - อตราการเกดซ" าของตอเน"อนอยกวากลมท3ไมไดฉดยา

แตไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P=0.47)

Kheirkhah A, Nazari R, Ghassemi H, Behrouz MJ, Raju VK. Effects of intraoperative steroid injection on the outcome of pterygium surgery. Eye. 2013;27:906-914.

Adjunctive therapy2. Mitomycin C (MMC)- มคณสมบตเปน antibiotic และ antineoplastic

- ยบย "งการสราง DNA � ยบย "งการสรางพงผด- ขนาดท3ใช: 0.2-0.4 mg/ml วางบน

episcleara ไมเกน 2 นาท- ภาวะแทรกซอน: แผลปดชา, dellen

ของ sclera, aseptic scleral necrosis, sclera และกระจกตาตดเช"อ

- อตราการเกดซ" าของตอเน"อ <10% Scleral dellen with impending perforation

22/03/59

23

Adjunctive therapy

3. 5-fluorouracil (5-FU)- Pyrimidine analogue มคณสมบตเปน antiproliferative

- ยบย "งการสราง thymidylate � ยบย "งการ DNA- ยบย "ง cells เฉพาะใน synthetic phase- ใชขณะผาตด หรอฉดใตเย3อตาหลงผาตด- ภาวะแทรกซอน: คลาย MMC

Adjunctive therapy

4. Cyclosporine- immunosuppressive drug- ขนาดท3ใช: 0.05% หยอดหลงการผาตด 3 เดอน- คอนขางปลอดภยและมประสทธภาพ

22/03/59

24

Adjunctive therapy6. Beta radiation- ตนกาเนดรงสจาก strontium/yttrium-90- ยบย "งการแบงตวของ cells- 15 Gy single หรอ divided doses- ภาวะแทรกซอน: corneal/scleral necrosis,

endophthalmitis- อตราการเกดซ" าของตอเน"อ 4-35%

Adjunctive therapy7. Bevacizumab- ยบย "งการสรางเสนเลอด (neovascularization)- ยบย "งการลกลามและลดการเกดซ" าของตอเน"อ- ภาวะแทรกซอน: มผลตอการทางานของหวใจและ

หลอดเลอด

22/03/59

25

การดแลรกษาหลงผาตด

• ปดตาแนน (pressure patch) 1-2 วน หรออาจใช bandage contact lens โดยใสไมเกน 2 สปดาห

• หลกเล3ยงแสงแดด แนะนาใหใสแวนกนแดด

• Topical steroid อยางนอย 4-6 สปดาห และคอยๆลดความถ3ในการหยอดลง ปรบตามระดบการอกเสบของตา

การดแลรกษาหลงผาตด

• Topical antibiotics 1 สปดาห

• น"าตาเทยม อาจใหตอเน3อง 3 เดอน

• นดตรวจตดตามอยางนอยท3 1 วน, 7 วน และ 1 เดอนหลงผา

• การสมานของแผลจะสมบรณชวง 6-8 สปดาหหลงผาตด- คาความโคงกระจกตาคงท3พอท3จะผาตดตอกระจกได

22/03/59

26

ภาวะแทรกซอนจากการผาตด

ในระหวางการผาตด (Intraoperative)� กระจกตาหรอ sclera ทะล- การลอกเน"อเย3ออกลกเกนไป- pseudopterygium

� Rectus muscle disinsertion- ตอเน"อท3เปนซ" าและรนแรง

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดหลงการผาตดระยะแรก (Early postoperative)

� Sub-graft hemorrhage� Graft บวม • พบบอย ในชวง 1 สปดาห

แรกหลงผาตด• อาจสมพนธกบการเกด dellen

� Graft หดตว (contraction)• ใช graft ขนาดเลกเกนไป• มโอกาสทาใหเกด granuloma ได

และเพ3มโอกาสการเกดซ" าของตอเน"อ

22/03/59

27

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดหลงการผาตดระยะแรก (Early postoperative)� Graft necrosis• เกดจากวาง graft กลบดาน

� ไหมหลด� แผลสมานชา• โดยเฉพาะการใช mitomycin C,

ในผท3ม limbal stem cell insufficiency, ตอเน"อขนาดใหญ หรอในผสงอาย

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดหลงการผาตดระยะแรก (Early postoperative)

� Dellen� Conjunctival granuloma• พบไดบอยกวาใน bare sclera technique และ

ผปวยอายนอย• รกษาโดยการเพ3ม steroid หยอด หรอผาตดกรณ

ไมตอบสนองตอยา� Inclusion cysts� การตดเช"อ

22/03/59

28

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดหลงการผาตดระยะหลง (Late postoperative)

� การเกดพงผดท3 donor site� เกดพงผดใตเย3อตา ถาเปนมากอาจทาให

กลอกตาไมสดและเกดภาพซอนได• เกดในกรณท3ผาตดเน"อเย3อเปนบรเวณ

กวาง และเกด symblepharonตามมา• หรอมการบาดเจบตอ rectus muscle

ระหวางผาตด

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดหลงการผาตดระยะหลง (Late postoperative)

� ความดนตาสงจากการใชยา steroid� Astigmatism และแผลเปนบนกระจกตา

22/03/59

29

ภาวะแทรกซอนจากการผาตดหลงการผาตดระยะหลง (Late postoperative)� Surgically induced necrotizing scleritis

(SINS) – very rare• มกพบเม3อมการใช mitomycin C

รวมตอนผาตด• รกษาดวย high dose steroid,

immunosuppression และอาจตองผาตดทา scleral patch graft

� การเกดซ" าของตอเน"อ (recurrence)

การเกดซ" าของตอเน"อ (Recurrence)

• ปจจยเส3ยง- อายนอย (นอกวา 40 ป)- เพศชาย- fleshy pterygium- ประวตเคยเกดซ" ามากอน

Tan DT et al. Effect of pterygium morphology on pterygium recurrence in a controlled trail comparing conjunctival autografting with bare sclera excision. Arch Ophthalmol. 1997;115(10):1235-40.

22/03/59

30

การเกดซ" าของตอเน"อ (Recurrence)

• การปองกนการเกดซ" า- หลกเล3ยงการจ"มากๆ- ตด Tenon’s capsule และเน"อเย3อพงผดออกใหหมด- การใช graft- การเยบ graft ใหตดแนนกบ sclera และขอบ graft สบพอดกบ

ขอบ conjunctiva- การใช mitomycin C รวมตอนผาตด- การฉด triamcinolone หรอ 5-FU ใตเย3อตาหลงผาตด

22/03/59

31

22/03/59

32

รวมจดทาโดย

พญ.วรรณศา ศภเจยรพนธแพทยประจาบานตอยอด สาขากระจกตาและการผาตดแกไขสายตา