窄窄 QRSQRS 波心动过速波心动过速概述、分类和鉴别诊断概述、分类和鉴别诊断

北京大学人民医院心内科张 萍

概述窄 QRS 波心动过速 是指 QRS 波时限≤ 120ms ，

频率≥ 100bpm 的心动过速 95 ％为室上速，起源于

束支分叉以上 5 ％室速，特别是儿童基

底部起源的特发性室速可小于 120ms 分叉

概述

房速 房室结折返性心动过速

房扑 隐匿性房室折返性心动过速

前传－

经房室结

窄 QRS 心动过速类型 房室折返性心动过速（AVRT) ： 6

0-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）：

30-40% 房性心动过速（AT）：

5-10%

概述

概述 窄 QRS 波心动过速分类

根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT 、 AVNRT 、 PJRT 非房室结依赖性： AT 、 ST 、 AF 、 VT 根据心电图 RP 关系 短 RP 心动过速： AVRT 、 AVNRT （ S-F ） 长 RP 心动过速： AT 、 ST 、 PJRT 、 AF

几种常见的窄 QRS 波心动过速的鉴别要点

几种常见的窄 QRS 波心动过速1. 房室结折返性心动过速 (AVNRT ）

2. 房室折返性心动过速（ AVRT ）

3. 房性心动过速（ AT）

4.2:1 心房扑动（ AF）

5. 窦性心动过速（ ST）

6. 窦房折返性心动过速（ SART ）

几种常见的窄 QRS 波心动过速1. 房室结折返性心动过速 (AVNRT ）

2. 房室折返性心动过速（ AVRT ）

3. 房性心动过速（ AT）

4.2:1 心房扑动（ AF）

5. 窦性心动过速（ ST）

6. 窦房折返性心动过速（ SART ）

房性心动过速

房性心动过速1. P 波位于 QRS 波前

2. PR 间期与心房率和房室结传导特性有关

3. 阵发性房速最常见，突发突止

4. 根据 P波的形态可以定位房速的起源

——多数为折返机制

少数为触发机制

5. 无休止性房速少见

6. 危害大，血流动力学障碍

7. 形成心动过速性心肌病

——异常自律性

房性心动过速

起源位于心房，不依赖于房室结参与

房性心动过速。 II、 III 、 aVF 导联可见 p波倒置， I、 aVL 导联直立，推测为右房下部

房性心动过速

应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止

房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止

房性心动过速

房速时容易出现房室 1:1 及 2:1 传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。

房性心动过速

房速心电图上可见 warming-up 和 cooling-down 现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 ------- 非特异性 心房起搏可以拖带 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V 激动顺序 心室起搏可能不夺获心房

房性心动过速

房速时心室起搏夺获心房，停止后呈 A-A-V 激动顺序HRA ：高位右房， HISd: 希氏束， STIM: 刺激， RVA ：右室心尖部

房性心动过速

房速时心室快速起搏不夺获心房HRA ：高位右房， HISd: 希氏束， STIM: 刺激

房性心动过速

2:1 房扑

2:1 房扑的特点

Ⅰ型房扑的 F波频率多数为 250-300bpm 房室呈规律的 2:1 下传，常有一个 F波与 QRS 波（ R）部分重叠，另一个 F波位于两个 RR中间形成“长 RP’间期”，实际上是长 RF间期。

——Bix 法则 (1957 年由 Bix 描述 )

鉴别方法：

1. 比较多导联心电图

2. 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。

静脉注射 ATP 、 Valsava 动作等

2:1 房扑的特点

房扑伴 2 ： 1 传导

2:1 房扑的特点

房扑 2:1 传导 ,屏气后呈 3:1 和 4:1 传导 ,可见 F波

2:1 房扑的特点

上图 :房扑呈 2:1 传导下图 :静推 ATP0.1mg/kg 后可见短暂房室传导延迟 ,可见 F波

2:1 房扑的特点

房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速

2.房室结内折返

3.房室结内存在传导速度和

不应期不同的两部分，称为

功能性的纵向分离，即房室

结双径路

折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传

心房

房室结

希氏束

窦律 房早 房早诱发 AVNRT

一、慢 -快型 AVNRT

折返环路特点：

•慢径前传

•快径逆传

心房

心室

一、慢 -快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期 <70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假 S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）

快慢型房室结折返性心动过速的特点二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，

逆传经慢径路 —— 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速

二、快 -慢型房室结折返性心动过速

心电图特征1.窄 QRS波心动过速2.RP>PR

3.II、 III、 aVF导联 P

波倒置

三、慢 -慢型房室结折返性心动

过速

1.罕见

2. 下壁导联 P波倒置

3.P 波几乎位于 RR间

期 1/2

房室折返性心动过速

预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁： 55%2. 右侧游离壁： 9%3. 后间隔： 33%4. 前间隔： 3%

1. 顺向型房室折返性心动过速：（ 1）窄 QRS

（ 2） RP≥70ms

（ 3 ） P 波形态与旁路位置相关

慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长 RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJRT ），可能是最常见的长 RP室上速。

(1) 容易诱发 较快窦律，较晚的房早(2)反复发作

较快的窦性心律诱发 PJRT

慢旁路逆传房室折返性心动过速

较晚的房早诱发 PJRT

慢旁路逆传房室折返性心动过速

(3) 靶点处旁路的逆传时间

常常 >100ms

(4) 旁路最常见的部位在后

间隔，也可见于游离壁

慢旁路逆传房室折返性心动过速

(5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。

(6) 心动过速依赖心房、心室的参与。(7) 小剂量的 ATP （ 0.1－ 0.2mg/kg ）静推后，

能使慢旁道逆传阻断 。

慢旁路逆传房室折返性心动过速

一名 12 岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为 PJRT

慢旁路逆传房室折返性心动过速

小结 窄 QRS 波心动过速的鉴别 （ 1） P波位置 （ 2） P－ QRS 关系 （ 3）发作与终止形式 （ 4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、 RS2 刺

激

心电图的鉴别诊断作用

根据根据 PP 波的位置鉴别波的位置鉴别 根据根据 P-QRSP-QRS 数量的关系数量的关系 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 其他条件其他条件

根据根据 PP 波的位置鉴别波的位置鉴别 根据根据 P-QRSP-QRS 数量的关系数量的关系 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 其他条件其他条件

对比窦律与心动过速时 12 导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行 P 波

1. P 波位于 QRS 波之间 . RP<PR AVRT AVNRT(SF) AT(伴Ⅰ °AVB )

RP>PR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF

根据 P波的位置

短短 RPRP长长 RPRP

伴 I° 房速

短短 RPRP长长 RPRP

根据 P波的位置

伴 I° 房速

3. 前 50% 有 2种心动过速，再根据 RP间期

详细分为：

* RP 间期 <70ms: 房室结折返性心动过速

（ AVNRT ） * RP 间期 >70ms: 房室折返性心动过速 （ AVRT ）

根据 P 波的位置

应用对比的方法寻找 P波

根据 P 波的位置

II

II

III

根据 P 波的位置

房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与，

QRS 与逆行 P 波的关系与兴奋下传心

室和逆传心房的速度有关。 体表心电图

（ 1）常无法看到逆行 P 波

（ 2）在 II 、 III 、 avF 导联上

的假性 s波、 V1导联上的假性 r波

根据 P 波的位置

房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行 P 波：总在心室波之后，与 QRS波之间有等电

位线。

与窦性心律相比较，在 ST段或 T波上寻找高频

电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房，

逆行 P 波在 I 、 avL导联倒置， V1导联直立

（或表现高尖 T 波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房，

逆行 P 波在 I 、 avL导联直立， V1导联倒置。

根据 P 波的位置

4. 后 50% （长 RP ）心动过速 5种

窦性心动过速

窦房折返性心动过速

房性心动过速

快慢型房室结折返性心动过

慢旁路逆传的房室折返性心动过速（ PJRT ）

2:1 心房扑动

根据 P 波的位置

根据根据 PP 波的位置鉴别波的位置鉴别 根据根据 P-QRSP-QRS 数量的关系数量的关系 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 其他条件其他条件

P:QRS=1

所有心动过速都有可能 P:QRS<1

VT 、 AVNRT P:QRS>1

AT 、 AVNRT

根据 P－ QRS 数量的关系

1.P 波形态： 心率快时 P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经

或用药有助于使 P波显露。 Ⅱ Ⅲ aVF 导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道

根据 P－ QRS 数量的关系

根据根据 PP 波的位置鉴别波的位置鉴别 根据根据 P-QRSP-QRS 数量的关系数量的关系 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 其他条件其他条件

1. 易被室早或心室刺激终止和诱发：

AVRT 、 VT 、 AVNRT

2. 易被房早或心房刺激终止和诱发：

AT 、 ANVNRT 、 AF 、 AVRT

根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况

心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传 : AVRT 、 AVNRT 、 AF 、 AT 、ST

SANRT 2. 终止在前传： AVRT 、 AVNRT

根据发作和终止形式

根据根据 PP 波的位置鉴别波的位置鉴别 根据根据 P-QRSP-QRS 数量的关系数量的关系 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 其他条件其他条件

1. 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。

2. 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化

房速、不良窦速等

其他－动态心电图

其他－食道调搏其他－食道调搏

1. 有助于识别心动过速时 P-QRS 的关系，观察心动过速起始与终止的部位

2.可行终止、诱发、拖带、重整

3.观察在药物作用下上述变化的关系

典型房室结双径路诊断标准

程序刺激时房室结传导时间跳跃延长 60ms S1S2或 RS2间期缩短 10ms ， S2R 延长 >60ms

S1R跳跃延长 > 60ms；

同一起搏周期中有两种 S1R1，无 QRS 波脱落，两种 S1

R1之差 >60ms 。

其他－食道调搏其他－食道调搏

其他－食道调搏其他－食道调搏

隐匿性旁道

其他－食道调搏其他－食道调搏

心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激 : 分级递增 , 程序刺激 特殊心脏刺激方法 : 拖带 RS2 刺激 药物： ATP 、心律平 迷走神经刺激 : 刺激咽部 压迫眼球 屏气

心内电生理检查

窄 QRS 波心动过速的特点心电图特征 AVNRT AVRT AT

AVB （自发或诱发）

2:1 传导可见 终止心动过速 可见

QRS 波电交替 罕见 常见（特别是快频率）

罕见

P波位置 下壁导联总是负向

根据旁路心房插入部位

根据心房起源点

P波宽度 窄 根据旁路心房插入部位

根据心房起源点

差异性传导 少见 常见 少见

窄 QRS 波心动过速诊断步骤步骤 表现 诊断

存在二度房室阻滞 心房率 >250bpm心房率 <250bpm

房扑房速

QRS 波交替 无有

不确定AVRT

P 波位置 PR>RPP 波与 R波相融PR<RP

AVRTAVNRTAT 、 PJRT

额面 P 波电轴 向上 低位房速、间隔旁路

横面 P 波电轴 右向左左向右

右房房速、右侧旁路 AVRT左房房速、左侧旁路 AVRT

病 例 分析

病例一 患者，男，52岁，

阵发心悸 8年，发作时心电图－室上速

每次发作异搏定有效

HR170bpm

病例一

病例一

HR154bpm

病例一

AT ？PJRT ？AVNRT （ F-S ） ?

EAA

终止逆传

心室刺激诱发

PJRT ？AVNRT ？AT ？

室早终止

PJRT ？AVNRT ？

病例 2 长 RP 心动过速

快速心室刺激未影响心房频率

房速

病例 3

PJRT ？AT ？AVNRT

R 波脱落

AT?AVNRT?

心室不能拖带心动过速

心房可拖带心动过速

病例 3

放电 心动过速终止

病例 4 患者，女， 22岁，阵发性

心悸 3 年，近日发作频繁

心房心室均可诱发

诊断： PJRT

室早可诱发

室早有逆传

小结窄 QRS 波心动过速鉴别的关键点

1.自发或诱发房室阻滞

2.QRS 交替

3.P 波位置

4.P 波的极性

5.心动过速的诱发和终止

小结 窄 QRS 波心动过速的鉴别 （ 1） P波位置 （ 2） P－ QRS 关系 （ 3）发作与终止形式 （ 4）心内电生理检查要细心 房室刺激的激动顺序、 重整与拖带 RS2 刺激

谢谢谢谢