浙医一院 郑临

抗菌药物是指具有杀菌和抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和磺胺、异烟肼等化学药物。

抗菌药物作用于微生物的某一代谢环节，从而引起微生物的生长或致死。

抗菌药物的作用机制 临床常用的抗菌药物 血脑屏障与抗菌药物 抗菌药物与耐药 抗菌药物的临床应用

干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖 损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用 影响细菌细胞蛋白质合成，使细菌丧生长繁殖

的物质基础 破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制 抑制细菌叶酸代谢，如磺胺类

抑制依赖于DNA的 RNA多聚酶

氨基糖苷类

DNA

RNA

5030

5030

5030

核糖体

THFA

DHFA

PABA

抑制 DNA 旋转酶喹诺酮类

利福平类

细胞壁

蛋白合成（ 50S 抑制

剂）大环内酯类氯霉素类克林霉素类氯霉素类

蛋白合成（ 30S 抑制

剂）影响细胞膜通透性

β- 内酰胺类万古霉素类环丝氨酸杆菌肽磷霉素

影响叶酸代谢甲氧苄啶

磺胺类药

四环素类细菌模式图 (Bacteria Ideograph)

抑制膜蛋白合成

抑制细胞壁合成

多粘菌素类

制霉菌素

二性霉素 B

细胞膜

浓度依赖性抗菌药物 (concentration dependent

antimicrobial agents) 时间依赖性抗菌药物 ( time dependent

antimicrobial agents)

即其杀菌效能随浓度增加而提高 ,即取决于峰浓度（ Cmax)与MIC的比值，越大杀菌效力越高；

代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星，妥布霉素），喹诺酮类，大环内酯类（四环素，克拉霉素，阿奇霉素），多希类（两性霉素 B) ，甲硝唑等

即在药物浓度达到某一浓度以上时，其杀菌效能与药物和细菌接触时间成正比，即时间愈长杀菌效能愈高。（即 T 大于 MIC 的时间）

代表药物： β- 内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；

尿排泄：多数药物经肾脏排泄，除外大环内酯类、林可霉素类、利福平等；

胆汁排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨基糖苷类、氨苄西林等在胆道浓度高，多粘菌素、万古霉素、氯霉素在胆汁中浓度低；

粪便排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平及口服不吸收的氨基糖苷类和万古霉素；

抗菌药物的作用机制 临床常见抗菌药物 血脑屏障与抗菌药物 抗菌药物与耐药

青霉素 G

青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代 : 头孢唑啉- 内酰胺类 头孢菌素 二代 : 头孢呋辛 三代 : 头孢噻肟、曲松、他啶 四代 : 头孢吡肟(The Beta-Lactams) 头霉素类 : 头孢西丁 非典型 碳青霉烯类 : 亚胺培南、美罗培南等 - 内酰胺类 单环类 : 氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢，对厌氧菌好。

青霉素 G ：主要用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及革兰阴性菌大多耐药

半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌

半合成广谱青霉素： 抗菌谱除 G+ 菌外，对部分肠杆菌科细菌有抗菌

活性者如氨苄西林、阿莫西林，对多数 G-杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性者如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林

因对各种 β- 内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少

第一代头孢菌素 : 头孢唑林、头孢拉定，主要用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌， 对 G- 菌作用差

第二代头孢菌素：对 β内酰胺酶稳定性增加 , 抗菌谱较第一代广 ,对G- 细菌的作用较第一代强 ,但对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、 MRSA 、肠球菌等无效 , 主要有头孢呋辛

第三代头孢菌素：对多数 β内酰胺酶较稳定，对G- 细菌的抗菌活性强，有头孢噻肟（凯福隆）、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮等

第四代头孢菌素：对金葡菌等 G+ 球菌活性增强，对 β- 内酰胺酶尤其对超广谱质粒酶和染色体酶稳定，主要品种有头孢吡肟 ( 马斯平）、头孢匹罗等

G+菌 G-菌 绿脓 肾毒性 酶稳定

一代 ++++ + —— ++ +

二代 ++ ++ —— + ++

三代 + +++ +++/+ —— +++

四代 ++ ++++ +++ —— ++++

克拉维酸（棒酸） (Clavulanic acid) 、舒巴坦（青霉烷砜） [Sulbactam (penicillanic sulfone] 和他唑巴坦(Tazobactam)

对 A 型与 D 型 β- 内酰胺酶都有很强抑制作用；仅他唑巴坦对 C 型 (AmpC酶 ) 有效；对 B 型（金属 β- 内酰胺酶）均无效

舒巴坦对不动杆菌有内源性的抗菌活性 临床常用的酶复合制剂

阿莫西林 - 克拉维酸（安灭菌） 替卡西林 - 克拉维酸（特美汀） 氨苄西林 -舒巴坦 ( 优力新 ) 哌拉西林 - 他唑巴坦 ( 特治星 ) 头孢哌酮 -舒巴坦 ( 舒普深 ) 哌拉西林 -舒巴坦 ( 新特灭，益坦）

抑酶谱 抑酶强度 稳定性 诱导细菌产酶的作用

克拉维酸 ++ +++ ++ ++++

舒巴坦 +++ ++ +++ ++

他唑巴坦 +++ +++ ++++ +

王睿等， B-内酰胺酶抑制剂研究进展，中华临床医药， 2001； 2（ 1）； 8-10

抗菌谱最广，抗菌作用最强，对 G+和G- 菌、需氧菌、厌氧菌皆有很强的抗菌活性，对 β内酰胺酶稳定，对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差

亚胺培南 - 西司他丁，美罗培南等，亚胺培南抗G+ 菌活性优于美罗培南，但对 G- 菌不及美罗培南

通用名 缩写 商品名（销售公司） 注射

亚胺培南 /西司他丁 IPM/CS 泰能（MSD） ●

帕尼培南 /倍他米隆

PAPM／BP

克倍宁（三共） ●

美罗培南 MEPM 美平（住友） ●

厄他培南＊ 怡万之（MSD） ●

嗜麦芽窄食假单胞菌芳香黄杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌芳香黄杆菌((Stenotrophomonas maltophilia aromatic Flavobacterium)

脑膜炎败血症黄杆菌脑膜炎败血症黄杆菌 ((Flavobacterium meningitis and septicemia)

嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 ((Aeromonas hydrophila)

美罗培南通过其共价键与参与细胞壁合成的青霉素结合蛋白 (PBPs)结合，从而抑制细菌细胞壁的合成，起抗菌作用。美罗培南对革兰阳性菌、革兰阴性菌均敏感，尤其对革兰阴性菌有很强的抗菌活性；

MRSA 及嗜麦芽效果差； 美罗培南可抑制几乎全部的脆弱拟杆菌；厌氧菌如消化链球菌属、丙酸杆菌属、放线菌属等也对美罗培南敏感；

可以透过患者血 - 脑脊液屏障至脑脊液 ，对颅脑感染有效，不引起惊厥癫痫等不良反应；

铜绿假单胞菌属 (Pseudomonas aeruginosa) 1996

阴沟肠杆菌科 ( Enterobacter cloacae ) 1996 肺炎克雷伯 (Klebsiella pneumoniae) 1995 鲍曼不动杆菌 (Acinetobacter baumannii) 1991 粘质沙雷菌 (Serratia marcescens) 1990

目前出现的耐药菌株：目前出现的耐药菌株：

抗菌谱和抗菌活性亦与第二代头孢菌素类似 ,对厌氧菌作用强，适用于需氧、厌氧的混合感染。

有头孢西丁、头孢美唑等

抗菌作用与第三代头孢菌素类似，对绿脓杆菌作用弱

拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁） 对厌氧菌效果好

对G- 菌抗菌活性强 , 对质粒或染色体介导的β内酰胺酶稳定 , 与青霉素或头孢菌素交叉过敏发生率低，对 G+ 菌、厌氧菌无效

如氨曲南

对G- 菌有强效，对部分G+ 菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效，具有抗生素后效应

注意耳、肾毒性；每次用药不少于 1 小时，以防与钙离子竞争结合部位，使乙酰胆碱的释放受阻，神经肌肉接头阻滞，引起肌肉麻痹

庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星等

指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于 MIC 或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应

最佳杀菌活性取决于高的初始浓度，这样就有一个高而长的清洗期，所产生的后效应可以防止细菌的再生长，由于谷浓度降低而毒性减少

抗菌谱：需氧 G+ 菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌，主要使用在 β- 内酰胺类抗生素无效的非典型病原体

如红霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、罗红霉素等

对G+ 球菌有强大的抗菌活性，但肠球菌耐药，对厌氧菌有良好的抗菌活性，对支原体和衣原体均有效

在胆汁、骨和骨髓中浓度高

第三代：对 G- 菌抗菌活性明显增强，流感嗜血杆菌对此药高度敏感，但对不动杆菌作用仍差，有环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星等

第四代：对 G+ 菌、厌氧菌的抗菌活力明显增加，有加替沙星、拜复乐等

对革兰阳性菌的抗菌活性：拜复乐 > 左氟沙星 > 环丙沙星 > 氧氟沙星

对革兰阴性菌的抗菌活性：环丙沙星 > 拜复乐 = 左氟沙星 > 氧氟沙星

具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、沙雷菌等有较高的抗菌活性；抗菌活性较青霉素类和头孢菌素类弱

与 β- 内酰胺类、氨基糖甙类合用有协同作用；与万古霉素、利福平或大环内酯类联合可用于革兰阳性菌所致的严重感染

对G+ 球菌和杆菌有强大的抗菌活性， MRSA、MRSE 和肠球菌对本品非常敏感， G- 菌耐药

替考拉宁（壁霉素）、万古霉素、去甲万古霉素等

对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强 2-4倍 对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿，但

大约有 1/3 的溶血葡萄球菌对其耐药 对链球菌的抗菌活性优于万古霉素 对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强 4-8倍 肾毒性低

为一类新型化学合成抗菌药，作用机制为抑制细菌蛋白质合成

目前已获美国 FDA批准注册上市的为利奈唑胺 ,辉瑞公司生产叫斯沃。

利奈唑胺口服后吸收完全，生物利用度达 100% ，是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌（ VRE)的口服抗菌药

利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用优于万古霉素

抗菌药物的作用机制 临床常见抗菌药物 血脑屏障与抗菌药物 抗菌药物与耐药

血液与脑细胞、血液与脑脊液、脑脊液与脑细胞间的三种隔膜的总称

选用杀菌药 易透过血脑屏障 用最大治疗剂量静脉给药 疗程：肺炎球菌脑膜炎体温正常后继续用药

10-14天； G-杆菌脑膜炎不少于 4 周

血脑屏障之药物“屏障” 脂溶性高、分配系数大的药物易于透过血

脑屏障

分子量小、血浆蛋白结合率低的药物易于透过血脑屏障

分子量大于或近于 1000 的药物，不易穿透血脑屏障，如维

生素 B12 ，分子量 1315 ，不透血脑屏障

脑膜炎时易通过血脑屏障 氟喹诺酮、氯霉素、 SMZ 、甲硝唑（脑脊液 /血药物浓

度比率≥ 50% ） 阿米卡星、青霉素类（除阿莫西林）、美平、他唑巴坦、舒巴坦、二、三代头孢菌素（除头孢哌酮）和万古霉素（脑脊液 /血药物浓度比率 5%～ 50% ，可达治疗水平）

不易通过血脑屏障 一代头孢菌素、克林霉素类、泰能、克拉维酸、大环内酯

类、替考拉宁

拉氧头孢钠：脑膜有炎症的患者，脑脊液中的药物浓度为同期血药浓度的 19％－ 100％

头孢曲松钠：细菌性脑膜炎脑脊液中本品的弥散度占血浓度的 17％， 2 － 24 h保持脑脊液药物浓度高于 MIC 数倍

头孢他啶：脑膜炎症时，脑脊液内浓度为同期血药浓度的 20－ 40％

头孢吡肟：脑膜炎时，脑脊液浓度为血药浓度的 10％左右，超过大部分细菌的 MIC

抗菌药物的作用机制 临床常见抗菌药物 血脑屏障与抗菌药物 抗菌药物与耐药

测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长效力，称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验

为临床医师合理用药提供实验室依据 细菌耐药性监测，防止细菌耐药性发生和发展

为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考

当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感

即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌 MIC 的 5倍以上

当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌对该药呈中度敏感

常规用药时达到平均血浓度，一般相当于或略高于对细菌的 MIC

药物对某一细菌的 MIC 高于药物在血或体液中可能达到的浓度

有时细菌能灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC 值大小如何，仍应判定该菌为耐药

细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 β- 内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐

药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染

我国住院患者的抗生素使用率高达 80％

广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于 30％的国际水平

造成细菌耐药性的快速上升及播散 2010年腹腔感染指南不推荐使用三代

头孢 + 抗厌氧菌治疗，腹腔感染常见细菌为：大肠、肺克、肠球菌等

ESBL+(extended-spectrum beta-lactamase) 高比例

非发酵菌明显增加 碳氢霉稀类抗生素耐药增加

产生灭活酶或钝化酶 抗菌药物的渗透障碍：摄入减少或主动外运 药物作用靶位的改变 细菌代谢状态，营养缺陷等，细菌缺乏自溶酶（耐药菌的 MIC 高）

常见致病菌如下： 大肠、肺克、不动杆菌、铜绿、肠杆菌科、嗜麦芽

磷霉素：单用抗菌作用弱，需与糖肽类合用 氨基糖苷类：单用疗效不够，且易产生耐药，应与

糖肽类联用 利福平：单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确定，宜与糖肽类联合应用

磺胺类：单用疗效不够，需与糖肽类联合应用

氨苄西林或青霉素 氨苄西林或氨苄西林 /舒巴坦 耐药肠球菌株予以替考拉宁或万古霉素治疗 1981年发现第一例耐万古霉素肠球菌

(VRE, Vancomycin-resistant enterococci) ，目前中国耐万古霉素肠球菌＜ 5%, 可选用利奈唑胺 ,辉瑞公司生产叫斯沃。

碳氢霉稀类 含霉抑制剂的抗生素（舒普深、特治星） 头霉素类 氨基糖甙类

碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切，适用于重度感染患者

复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大， 10-20%病例无效，适用于轻、中度感染患者

头霉素也可应用，但有 30% 的菌株无效 环丙沙星 (80%R) 、阿米卡星应根据药敏结果进行选择

研究提示 , 正在使用抗生素 ( 包括二、三代头孢菌素、青霉素类等 ) 、过去用过任何抗菌药物 , 高龄、合并其他重要疾病 ( 糖尿病等 ) 以及男性均是危险因素。

由于肺克产 KPC 酶 可以在细菌之间传递 选用阿米卡星、复方新诺明、四环素，但敏感率在 50% 以下

替加环素

氨苄西林 + 舒巴坦 头孢呋辛 三代头孢 阿奇霉素 环丙沙星

肠杆菌属 (Enterobacter) 、柠檬酸杆菌(Citrobacter)

、摩根菌属 (Morgan sp) 、粘质沙雷菌 (Serratia marcescens ) 、变形杆菌 (Proteus)均对碳氢霉稀类、阿米卡星、含酶抑制剂抗生素、头孢吡圬敏感；

沙门氏菌 (Salmonella) 对舒普深、环丙沙星、头孢曲松、特治星、碳氢霉稀类敏感；

是指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌，常见的有： 假单胞菌属（铜绿假单胞菌 ,Pseudomonas aeruginosa ） 不动杆菌属（鲍曼不动杆菌 ,Acinetobacter baumannii ） 产碱杆菌属 (Alcaligenes spp) 伯克霍德尔菌（洋葱伯克霍尔德菌 , Burkholderia cepacia ） 黄杆菌属（脑膜炎黄杆菌 Flavobacterium meningitis ） 嗜麦芽窄食单胞菌 (Stenotrophomonas narrow food

Aeromonas)

阿米卡星 舒普深 头孢吡污 头孢他啶 环丙沙星 碳氢霉稀类耐药率大于 30% ，相对较高

增加药敏试验药物 替加环素 多粘菌素

舒巴坦对不动杆菌有直接抑菌作用，而他唑巴坦和克拉维酸没有，故使用舒普深等含舒巴坦的药物

使用多粘菌素 目前舒普深的耐药率为 30% ，多粘菌素 17% ，米

诺环素 60-70% 耐药，只有口服剂，亚胺培南50% 以上耐药，其他＞ 80% 。

基于舒巴坦的联合方案 基于多粘菌素的联合方案 增加剂量及给药次数

特美汀（替卡西林 + 克拉维酸） 舒普深 左旋氧氟沙星 SMZco 米诺环素

特美汀（替卡西林 + 克拉维酸） 舒普深 左旋氧氟沙星 SMZco 米诺环素 特治星 头孢他啶

NDM—1 ，意思是“新德里金属蛋白酶— 1” ，是一种超级抗药性基因。这种脱氧核糖核酸结构可以在同种甚至异种细菌之间“轻松”复制。

多在大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌等细菌内发现NDM—1 基因。

含这种基因的细菌对几乎所有抗生素具有免疫力 2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌

NDM-1 ，抗药性极强可全球蔓延。

抗菌药物的作用机制 临床常见抗菌药物 血脑屏障与抗菌药物 抗菌药物与耐药 抗菌药物的临床应用

未获知病原菌及药敏结果前未获知病原菌及药敏结果前对可能病原菌进行的评估对可能病原菌进行的评估

社区 / 医院获得性 原发病灶

基础疾病 推断最可能的病原菌 病人抗菌药物使用情况

结合当地细菌耐药状况 经验治疗经验治疗 获知细菌培养及药敏结果

目标治疗目标治疗

合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性 (抗菌特性、药动学特性、不良反应等 )

患者状况 (生理特点、肝肾功能、免疫状况 )

避免滥用 (预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药 )

正确的给药方案

病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内

膜炎和败血症； 需长期用药而细菌易产生耐药者，如结核病和慢性骨髓炎等；

用以减少药物毒性反应，如两性霉素 B 和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌病

抗菌药物一般用至体温正常、症状消退后 3-5天；

败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、结核、深部真菌病等除外

对于非典型病原体肺炎：主要退热慢，肺部病灶吸收慢，如阿奇霉素用 2-3周

常见药物的不良反应 毒性反应：肝、肾、胃肠道、神经系统、血液

系统、骨关节、心血管、 过敏反应：过敏性休克、药疹和药物热、血管

神经性水肿 二重感染