فرم پيشنهاد طرح تحقيقاتي

کد کمیته اخالق:ناظر طرح:

‌چنانچه‌نتيجه‌نهائي‌اين‌طرح،‌به‌تدوين‌و‌انتشار‌مقاله‌اي‌در‌مجالت‌معتبر‌و‌یا‌ارائه‌در‌کنگره‌ها،منجر‌شود،

‌‌)معاونت‌تحقیقات‌و‌فناوری‌دانشگاه‌علوم‌پزشكي‌گناباد‌یا‌...(‌در‌بخش‌مواد‌و‌روش‌هاذكر‌منابع‌تامين‌ماليو‌یا‌تشکر‌و‌قدردانیضروري‌مي‌باشد.

...............................................................................................................................................................................

‌‌مدیریت–نشاني‌:‌گناباد-‌حاشیه‌جاده‌آسیایی-‌دانشگاه‌علوم‌پزشکی-‌معاونت‌تحقیقات‌و‌فناوری‌امور‌پژوهشی

www.gmu.ac.ir

آوری دانشگاه علوم پزشکی گنابادراهنمای تکمیل فرم پیشنهاد طرح تحقیقاتی معاونت تحقیقات و فن‌خواهشمند‌است‌قبل‌از‌تکمیل‌این‌فرم‌نکات‌زیر‌را‌به‌دقت‌مطالعه‌فرمائید.‌عدم‌رعایت‌هر‌یک‌از‌این‌موارد‌باعث

تاخیر‌در‌روند‌بررسی‌و‌تصویب‌طرح‌تحقیقاتی‌خواهد‌شد.‌‌به‌مدیریت‌امور‌پژوهشی‌تحویل‌دهید.word.‌‌فرم‌را‌پس‌از‌تکمیل‌جهت‌بررسی‌و‌تصویب‌به‌همراه‌فایل‌1‌.‌‌در‌مواردی‌که‌اجرای‌طرح‌مستلزم‌همکاری‌سازمان‌های‌دیگری‌باشد‌،‌طرح‌دهنده‌بایستی‌قبالً‌موافقت‌همکاری‌2

با‌سازمان‌های‌مربوطه‌را‌کسب‌نماید.‌

1

نام و نام خانوادگي مجری )مجریان( طرح:

سازمان متبوع: عنوان طرح )فارسي(:

Title (in English):

جمهوري اسالمي ايرانوزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی

دانشگاه علوم پزشكي و خدماتبهداشتي درماني گناباد

معاونت تحقیقات و فناوری

تاریخ پیشنهاد طرح:تاریخ تصویب طرح:

شماره طرح: / / پ طول مدت اجرای طرح )به

ماه(:

‌است‌)و‌ی__ا‌خواه__د‌ش__د(،‌ض__روری‌اس__ت.‌در‌صورتی‌که‌از‌منابع‌مالی‌خارج‌دانشگاه‌نسبت‌به‌جذب‌اعتبار‌اقدام‌شده3‌ای‌آن‌مرکز‌مشخص‌گردیده‌و‌به‌هم__راه‌پروپ__وزالمستندات‌همکاری‌مرکز‌مورد‌تعامل‌و‌میزان‌و‌نحوه‌مشارکت‌بودجه

ارائه‌گردند.‌.‌کلیه‌طرح‌هایی‌که‌به‌تصویب‌شورای‌پژوهشی‌دانشگاه‌و‌یا‌سازمان‌تامین‌کننده‌اعتبار‌می‌رسد‌بر‌اساس‌قراردادی4

‌که‌بین‌معاونت‌تحقیقات‌و‌فناوری‌ذیربط‌و‌مجری‌طرح‌منعقد‌می‌شود،‌قابل‌اجرا‌خواهد‌بود‌و‌از‌تسهیالت‌علمی،‌مالیو‌اداری‌مرکز‌طرف‌قرارداد‌برخوردار‌خواهد‌بود.‌

.‌مجری‌طرح‌طبق‌قراراد‌ملزم‌به‌ارائه‌گزارش‌پیشرفت‌کار‌در‌فواصل‌زمانی‌تعیین‌شده‌در‌قرارداد‌می‌باشد.‌5‌.‌چنانچه‌انجام‌طرح‌پژوهشی‌در‌مرحله‌ای‌از‌پیشرفت‌آن‌اعم‌از‌این‌که‌به‌نتیجه‌نهائی‌رسیده‌یا‌نرسیده‌باشد،‌منجر6

‌به‌کشف‌یا‌اختراع‌و‌یا‌تحصیل‌حقوقی‌شود،‌مجری‌طرح‌طرف‌قراداد‌موظف‌است‌مراتب‌را‌کتباً‌به‌سازمان‌ذیربط‌اطالع‌دهد.‌حقوق‌فوق‌الذکر‌که‌در‌اثر‌اجرای‌طرح‌تحقیقاتی‌ایجاد‌گردیده‌است‌طبق‌قرارداد‌متعلق‌به‌پژوهشگر‌یا

سازمان‌و‌یا‌هر‌دو‌خواهد‌بود.‌‌.‌‌در‌صورت‌تمایل‌مجری‌طرح‌به‌انتشار‌یا‌ارائه‌نتایج‌حاصله‌در‌داخل‌یا‌خارج‌از‌کشور‌الزم‌است‌قبالً‌نظر‌موافق‌7

‌سازمان‌ذیربط‌را‌جلب‌نماید.‌بدیهی‌است‌که‌ذکر‌حمایت‌مالی‌و‌همکاری‌سازمان‌ذیربط‌در‌انتشارات‌مذکور‌الزامیخواهد‌بود.‌

‌.‌چنانچه‌مجری‌در‌هر‌مرحله‌از‌اجرای‌طرح‌از‌ادامه‌آن‌منصرف‌گردد،‌ضمن‌توضیح‌علت،‌بودجه‌و‌لوازم‌باقیمانده‌را8بایستی‌به‌سازمان‌ذیربط‌مسترد‌نماید.‌

‌.‌‌به‌مجریان‌طرح،‌حق‌الزحمه‌ای‌از‌محل‌اعتبار‌‌طرح‌پژوهشی‌به‌میزان‌مقرر‌و‌مصوب‌در‌معاونت‌تحقیقات‌و9فناوری‌دانشگاه‌پرداخت‌خواهد‌شد.‌

‌.‌‌به‌پژوهشگرانی‌که‌طرح‌های‌آنان‌به‌تشخیص‌شورای‌پژوهشی‌دانشگاه‌از‌امتیاز‌خاصی‌برخوردار‌باشد‌جوایزی‌از10محل‌اعتبارات‌آن‌سازمان‌تعلق‌خواهد‌گرفت.‌

.‌رعایت‌مبانی‌اصول‌اخالق‌در‌پژوهش‌توسط‌شورای‌پژوهشی‌دانشگاه‌یا‌موسسه‌ذیربط‌تایید‌شده‌باشد.‌11‌.‌کلیه‌تجهیزات‌و‌لوازم‌غیر‌مصرفی‌که‌از‌محل‌اعتبار‌‌پژوهشی‌مرکز‌تهیه‌می‌شود‌پس‌از‌اجرای‌طرح‌بر‌طبق12

‌قرارداد‌به‌پژوهشگر‌سازمان‌متبوعه‌و‌یا‌مرکز‌واگذار‌خواهد‌شد.‌در‌صورتی‌که‌قراردادی‌در‌مورد‌تجهیزات‌و‌لوازم‌و‌مواد‌که‌از‌محل‌اعتبار‌پژوهش‌تهیه‌شده‌است‌بین‌پژوهشگر‌و‌سازمان‌ذیربط‌منعقد‌شده‌باشد‌کلیه‌تجهیزات‌ولوازم‌و

مواد‌متعلق‌به‌سازمان‌ذیربط‌خواهد‌بود.‌توضيح‌مفاهيم

شماره

مفهومكلمه

‌فرد‌يا‌افرادي‌هستند‌كه‌پيشنويس‌طرح‌را‌تهيه‌نموده‌و‌معموال‌اجراي‌تحقيق‌نيز‌بوسيله‌ايشان‌انج__ام‌مي‌پ__ذيرد.طرح‌دهندگان1‌بر‌اين‌اساس‌و‌با‌توجه‌به‌آيين‌نامه‌طرح‌هاي‌تحقيقاتي‌در‌اين‌نوشتار‌عبارات‌مجريان‌يا‌مجري__ان‌اص__لي‌و‌ط__رح

دهندگان‌معادل‌يكديگرهستند.مجری‌اصلی2

‌و‌‌همک_____ارانطرح

‌مجری‌اصلی‌فردي‌است‌كه‌از‌بين‌مجريان‌طرح‌انتخاب‌شده‌و‌مسؤوليت‌اجراي‌طرح‌از‌نظ__ر‌م__الي،‌حق__وقي‌و‌اداري‌به‌عهده‌ايشان‌است.‌بين‌مدير‌اجراي‌طرح‌‌و‌ساير‌مجريان‌امتياز‌خاصي‌وجود‌ندارد‌و‌مدير‌اج__راي‌ط__رح‌صرفا‌مسؤول‌اجرايي‌و‌طرف‌مذاكره‌و‌عامل‌اجراي‌طرح‌شناخته‌مي‌شود.‌يك‌طرح‌تحقيق__اتي‌نمي‌توان__د‌بيش‌از‌يك‌مجری‌اصلی‌داشته‌باشد.‌همكاراني‌هستند‌كه‌حضور‌ش_خص‌ي__ا‌همك__اري‌تخصص_ی‌ايش__ان‌در‌انج__ام‌ط_رح

ضروريست‌و‌حق‌مالکیت‌معنوی‌در‌طرح‌را‌دارد‌طرحي‌است‌كه‌داراي‌‌نتايج‌بالفعل‌بوده‌و‌نتايج‌حاص_ل‌از‌انج_ام‌آن‌بالفاص_له‌پس‌از‌اتم_ام‌ط_رح‌قاب_ل‌اس_تفادهطرح‌كاربردي3

باشد.‌طرحي‌است‌كه‌داراي‌‌نتايج‌بالقوه‌بوده‌و‌نتايج‌حاص__ل‌از‌انج__ام‌آن‌بالفاص__له‌پس‌از‌اتم__ام‌ط__رح‌قاب__ل‌اس__تفادهطرح‌بنيادي4

نباشد.‌ط__رح‌جامع__ه5

نگر‌طرحي‌است‌كه‌ب_ر‌اس_اس‌ني__از‌بهداش_تي‌درم_اني‌جامع__ه،‌در‌تالش‌ب__راي‌رف_ع‌مش__كل‌و‌ي__ا‌ي_افتن‌پاس_خ‌س__وال

مشخصي‌باشد.6HSR.تحقيقاتي‌را‌شامل‌مي‌شود‌كه‌در‌قالب‌طرح‌هاي‌جامعه‌نگر‌ارائه‌مي‌شوند‌ه___دف‌اص___لي7

طرحهدفي‌است‌كه‌طرح‌در‌انتها‌به‌دنبال‌دستيابي‌به‌آن‌است.‌اين‌هدف‌بايد‌با‌انجام‌طرح‌قابل‌حصول‌باشد.

‌اهداف‌ف__رعي8طرح

اهدفي‌هستند‌كه‌قبل‌يا‌همگام‌با‌هدف‌اصلي‌طرح‌حاصل‌خواهند‌شد.‌اه_____________دف9

كاربردياهدافي‌هستند‌كه‌به‌صورت‌عملي‌پس‌از‌انجام‌طرح‌به‌دست‌آمده‌و‌جزو‌نتايج‌بالفعل‌طرح‌مي‌باشند.

انتظارات‌و‌پيش‌فرض‌هايي‌است‌كه‌طرح‌دهنده‌بر‌اساس‌آن‌اقدام‌به‌تنظيم‌پيش‌نويس‌طرح‌نموده‌است.فرضيات10‌مالحظ________ات11

اخالقي‌‌است‌كه‌بايد‌در‌حين‌پژوهش‌از‌سوي‌آزمايشگر‌بر‌روي‌آزمودني…كليه‌اصول‌و‌مباني‌اخالقي،‌انساني،‌مذهبي‌و

‌رعايت‌شود.…اعم‌از‌انسان‌و‌حيوان‌و‌‌ج__دول‌زم__ان12

‌بن__دي‌مراح__لاجراي‌طرح

Gantt Chartجدولي‌است‌كه‌طي‌آن‌محقق‌ابت__دا‌و‌انته__اي‌فع__اليت‌ه__اي‌اج__رايي‌و‌ط__ول‌زم__ان‌مراح__ل‌مختل__ف‌‌پژوهش‌را‌در‌آن‌مشخص‌مي‌كند.

2

وضعیت اخالقی طرح: اظهار‌نامه‌پژوهشگر‌جهت‌ارزیابی‌اخالق‌در‌پژوهششورای‌پژوهشی-‌کمیته‌منطقه‌ای‌اخالق‌در‌پژوهش

‌بلی-‌باورها،‌رفتارها‌و‌ارزشهای‌جامعه‌رعایت‌شده‌است؟‌1خیر‌

‌بلی-‌در‌بازنگری‌مدارک‌رعایت‌صداقت‌و‌امانت‌شده‌است؟‌2خیر‌

‌بلی-از‌منابع‌معتبر‌استفاده‌شده‌است؟‌3خیر‌

‌بلی-‌از‌ابزار‌و‌فنون‌مناسب‌استفاده‌شده‌است؟‌4خیر‌

‌بلی-‌از‌روش‌هایی‌که‌سبب‌آسیب‌جسمی‌یا‌روانی‌شود‌استفاده‌نمی‌گردد؟‌5خیر‌

‌-‌آزادی‌فردی‌و‌حق‌انص_راف‌اف__راد‌داوطلب‌ی_ا‌بیم_ار‌از‌ادام_ه‌تحقی__ق‌رع_ایت‌ش_ده‌اس_ت؟بلی6خیر‌

‌بلی-‌در‌صورت‌مداخله‌ای‌بودن‌طرح،‌رضایت‌نامه‌اخذ‌می‌گردد؟‌‌7خیر‌

‌بلی‌-‌اگر‌خسارات‌ناخواسته‌به‌افراد‌مورد‌بررسی‌وارد‌شود،‌جبران‌خواهد‌شد؟8خیر‌

‌-‌در‌ص__ورت‌شناس__ایی‌مش__کل‌نیازمن__د‌ب__ه‌پیگ__یری‌در‌هری__ک‌از‌اف__راد‌تحت‌مطالع__ه،‌نس__بت‌ب__ه9راهنمایی،‌ارجاع‌و‌مساعدت‌الزم‌اقدام‌خواهد‌شد؟‌

‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌خیر‌بلی‌بلی-‌حقوق‌افراد‌صغیر‌و‌یا‌کسانی‌که‌قیم‌الزم‌دارند‌حفظ‌خواهد‌شد؟‌10

‌‌خیر‌‌بلی-‌در‌صورت‌لزوم‌تجویز‌دارونما،‌آیا‌از‌نظر‌اخالقی‌اشکالی‌ندارد؟‌11

‌‌خیر‌‌بلی-‌اطالعات‌مربوط‌به‌افراد‌مورد‌بررسی‌محرمانه‌خواهد‌ماند؟‌12

خیر‌‌‌گانه‌اخالق‌در‌پژوهش‌)ض__میمه‌ف__رم‌پروپ__وزال(‌را‌تأیی_د‌و‌تعه__د26-‌‌رعایت‌سایر‌موارد‌کدهای‌13

می‌نمایم؟‌نام‌و‌نام‌خانوادگی‌پژوهشگر........................‌‌‌‌تاریخ‌............................................

امضاء‌پژوهشگر‌

:نظر شورای پژوهشی دانشگاه.طرح‌پس‌از‌تأیید‌در‌کمیته‌منطقه‌ای‌اخالق‌قابل‌اجرا‌می‌باشد‌

ی کمیتPPPPPPPPPه منطقPPPPPPPPPه ای اخالق در پPPPPPPPPPژوهش:نظPPPPPPPPPر نهPPPPPPPPPایتاریخ جلسه:

1.ک_______امالً‌رع_______ایت‌ش_______ده‌و‌ط_______رح‌قاب_______ل‌اج_______را‌می‌باش_______د‌-‌کد کمیته اخالق:

2.از‌نظر‌اخالقی‌با‌مشکل‌جدی‌مواجه‌بوده‌و‌شرایط‌اجرا‌را‌ندارد‌- 3عالوه‌بر‌بندهای‌تعهد‌شده‌فوق‌ب__ا‌لح__اظ‌نم__ودن‌م__وارد‌ذی__ل‌اج__رای‌آن‌بالم__انع‌می‌-‌

باشد:

‌با‌مطالعه‌و‌تكميل‌اين‌فرم‌بدينوسيله‌صح_____ت‌مطالب‌مندرج‌در‌طرح‌را‌تأييد‌و‌اعالم‌مي‌دارد‌كه‌اين‌پژوهش‌صرفاً‌به‌صورت‌يك‌طرح‌تحقيقاتي‌در‌دانشگاه‌علوم‌پزش__كي‌گناب__اد‌ب__ه‌اج__را‌درخواه__د

آمد.‌3

‌نام‌و‌نام‌خانوادگی‌مجری‌اصلی‌طرح:‌.................................................‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌امضاء‌تاریخ:‌...........................................

نام‌و‌نام‌خانوادگی‌و‌امضاءنام‌و‌نام‌خانوادگی‌و‌امضاء‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رئیس‌موسسه‌یا‌سازمانی‌کهرئیس‌موسسه‌و‌یا‌سازمانی‌که‌مجری‌اصلی‌در‌آن‌اشتغال‌دارد‌

همکار‌مجری‌اصلی‌می‌باشدقسمت اول: اطالعات مربوط به مجریان طرح

)ذکر‌نام‌افراد‌بدون‌امضای‌آنان‌اعتباری‌ندارد(:مشخصات مجری )مجریان( طرح(1-1

ردیف

نام و نامخانوادگ

يشغل

رشتهتخصص

ی

ميزان تحصيالت و رتبهعلمی

نوعهمكار

ي شمارهتلفن

شمارهحساب

نامبانک

امضاء )الزامیاست(

1

2

3

)ذکر‌نام‌افراد‌بدون‌امضای‌آنان‌اعتباری‌ندارد(:مشخصات همكاران طرح (1-2ردیف

نام و نام

خانوادگي

شغل

رشتهتخصص

ی

ميزان تحصيالت و رتبهعلمی

نوع شمارههمكاري

تلفن شمارهحساب

نامبانک

امضاء )الزامیاست(

1

2

3

قسمت دوم: اطالعات مربوط به طرح پژوهشي

(‌عنوان‌طرح‌:‌1-2

(‌سوال‌اصلی‌پژوهش:2-2

(‌مدت‌اجرای‌طرح:‌3-2از‌تاریخ:‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تا‌‌تاریخ:‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌طول‌مدت‌)به‌ماه(:

4

(‌محل‌اجراي‌طرح:4-2

نظام‌سالمت ‌‌‌‌‌‌‌توسعه‌اي‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌كاربردي‌‌‌بنيادي‌ (‌نوع‌طرح:5-2

(‌تعریف‌واژگان‌)تعریف‌نظری‌و‌عملیاتی(:6-2

(‌بيان‌مساله‌و‌ضرورت‌انجام‌طرح:7-2)وضعیت‌فعلی‌مشکل‌و‌عوامل‌موثر‌یا‌مرتبط‌با‌مشکل‌بر‌پایه‌اطالعات‌و‌داده‌های‌موجود(

‌پژوهش‌هاي‌انجام‌شده‌در‌زمينه‌اين‌طرح‌در‌داخل‌و‌خارج‌کشور ):(‌مروری‌بر‌مطالعات‌گذشته8-2را‌بر‌اساس‌نام‌مطالعه‌و‌نتيجه‌ذكر‌نماييد(.‌

آثار‌بهداشتی،‌اقتصادی،‌اجتماعی،‌سیاسی‌و‌...‌‌در‌ارتباط‌با‌طرح:‌(9-2

در‌حال‌حاضر‌برای‌رفع‌مشکل‌چه‌اقداماتی‌انجام‌می‌شود‌و‌یا‌قرار‌است‌انجام‌شود؟‌(10-2

(‌اهداف،‌فرضیه‌ها‌و‌سوال‌ها11-2

الف(‌هدف‌كلي‌طرح:‌‌

ب(‌اهداف‌اختصاصي‌طرح:‌

ج(‌اهداف‌کاربردی:

د(‌محل‌کاربست‌نتایج‌طرح:

:های‌تحقيقها‌يا‌سواله(‌فرضيه

قسمت‌سوم:‌اطالعات‌مربوط‌به‌روش‌اجراء‌طرح(‌نوع‌مطالعه:1-3

( بررسي بيماران case series)( کارآزمايي باليني clinical trial)

کيفي

‌( بررسي مقطعيcross sectional) (علوم‌پايه‌basic sciences)(متاآناليز‌‌‌metaanalysis) ( مورد شاهديcase control)ساخت‌مواد،‌دارو،‌وسيله‌‌

و‌........(مطالعات‌بوم‌شناختي‌‌ecological)

( هم گروهي cohort)راه‌اندازي‌يک‌روش‌يا‌سيستم‌‌علمي‌اجرايي

(مطالعة‌طولي‌يا‌تعيين‌بروز‌longitudinal)

‌( هم گروهي گذشته نگرretrospective cohort)

روايي‌روشهاي‌تشخيصي‌طراحي‌نرم‌افزار‌

( مداخله اي interventional)‌(تحقيق‌در‌سيستم‌‌سالمت‌HSR)

‌جامعه‌مورد‌مطالعه:(2-3معیار‌های‌ورود‌و‌خروج‌بیان‌شود:‌(3-3روش‌نمونه‌گيري‌:‌(4-3

I‌:احتمالي‌)‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌خوشه‌اي‌‌‌‌طبقه‌اي‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌منظم‌يا‌سيستماتيك‌‌‌‌تصادفي‌ساده‌‌

چند‌مرحله‌اي‌II:غير‌احتمالي‌)

‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌مبتني‌بر‌هدف‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سهميه‌اي‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌گلوله‌برفي‌يا‌شبكه‌اي‌‌‌‌‌‌آسان‌ساير‌موارد:

5

‌)مشخصات‌ابزار‌و‌روایی‌و‌‌پایایی‌آن‌ذکر‌شده‌و‌در‌صورت‌استفاده‌از‌پرسشنامه‌یا‌ابزار‌گردآوري‌اطالعات‌(5-3چک‌لیست‌پیوست‌گردد(:‌

‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌موارد‌ديگر‌ذكر‌شود:‌‌‌‌‌‌‌چک‌ليست‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌مشاهده‌‌‌‌‌‌مصاحبه‌‌پرسشنامه‌

(‌حجم‌نمونه‌)روش‌محاسبه‌ذکر‌گردد(:‌‌6-3

(‌روش‌اجرای‌طرح:7-3 

 (‌روش‌های‌تجزیه‌و‌تحلیل‌و‌استنتاج‌داده‌ها)‌آزمون‌های‌آماری،‌نرم‌افزار‌و‌سطح‌معنی‌داری(:8-3

(‌جدول‌متغيرها9-3

فردي

تقس

م ل

ستواب

1

23456

(‌نحوه‌توصیف‌و‌تحلیل‌اطالعات:10-3‌)‌نمونه‌ای‌از‌جداول‌توخالی‌ضمیمه‌شود(

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

جدول‌زمان‌بندي‌مراحل‌اجرا‌و‌پيشرفت‌كار‌‌ ‌(11-3

رديف

طولنوع فعالیتمدت

زمان اجرا به ماه1234567891

011

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

222324

1234

6

56جمع مدت اجرا به ماه7

(‌مالحظات‌اخالقی‌12-3‌الزام_ا م_وارد‌زی_ر در‌صورتیکه‌مطالعه‌بر‌روی‌انسان،‌نمونه‌ه_ای‌ب_افتی‌ي_ا‌خ_ون‌انس_ان،‌انج_ام‌می‌ش_ود،‌

در‌بند‌مالحظات‌اخالقی‌تکميل‌و‌مشخص‌گردد. بایدتکميل‌و‌ضمیمه‌گردد. الف(‌فرم‌رضايت‌نامه‌آگاهانه‌کتبي‌بيمار‌

‌ب(‌نحوه‌كسب‌رضايت‌آگاهانه،‌بيان‌عوارض‌جانبي‌احتم__الی‌و‌نح__وه‌م__راقبت‌س__وژه‌در‌براب__ر‌آنه__او‌......‌را‌نيز‌ذکر‌نماييد.‌

ج(‌‌‌‌نحوه‌حفظ‌اسرار‌بيمار‌مشخص‌گردد.‌‌ب__ه‌هم__راه‌درص__د د(‌در‌صورت‌مداخله‌درمانی‌یا‌تشخیصی‌روش‌های‌مت__داول‌تشخيص__ی‌و‌درم__انی

موفقيت،‌عوارض‌و‌مزايای‌روش‌های‌متداول‌و‌مورد‌مداخله‌مشخص‌گردد.‌گانه‌)پيوست‌پرسشنامه‌ط_رح‌تحقيق_اتي(‌و‌ب__ا‌توج_ه‌ب__ه26ه(‌لطفاً‌بر‌اساس‌ليست‌کدهاي‌اخالقي‌

‌روش‌مطالعه،‌کدهاي‌اخالقي‌مرتبط‌را‌در‌صفحات‌مربوطه‌مشخص‌نموده‌و‌در‌صورتي‌که‌مواردياز‌کدهاي‌مرتبط‌در‌مطالعه‌رعايت‌نشده‌است،‌داليل‌آن‌را‌ذکر‌فرماييد.

(‌محدوديت‌هاي‌اجرايي‌طرح‌و‌روش‌كاهش‌آن‌ها13-3

قسمت چهارم: اطالعات مربوط به هزینه ها آيا براي اين طرح از سازمانهاي ديگر نPPيز درخواسPPت اعتبPPار شPPده اسPPت؟ بلي (1-4

خير در صورت مثبت بودن جواب لطفاً نام سازمان و نتيجه حاصPPل را در جPPدول ذیPPل ذكPPر

فرمائيد.

آدرسمبلغ کمکنوع کمک نام سازمان

7

هزينه پرسنلي با ذكر مشخصات كامل و ميزان اشتغال هر يك و حق الزحمه(2-4آنها :

ردينوع فعاليتف

نام و نام خانوادگی همکاراناجرایی

كل ساعات كار براي

طرح حق الزحمه)ريال(جمعدر ساعت

1 تدوين

پروپوزال و بررسيسوابق

2 تدوين

پرسشنامهمحقق ساخته

3 پرسشگري

)تكثير: توزيعوجمع آوري (

4 استخراج داده

ها و وروداطالعات

تجزيه و5تحليل آماري

6 تهيه گزارش

فصولوتدوين نهايي

تايپ، تكثير و7صحافي

سایر هزینه8ها

جمع

هزینه مسافرت:‌(3-4

رديعلت مسافرتمقصدف

تعدادمسافر

ت نوع وسيله

نقليه هزينه اقامت)ريال(

هزينه رفت و

آمد)ريال(

هزينهكل

(ريال)

8

جمع

:)پیش‌فاکتور‌ضمیمه‌گردد( هزينه آزمايشات و خدمات تخصصي (4-4

موضوع آزمايش يا خدماتتخصصي

مركز سرويسدهنده

تعداد کل دفعاتآزمایش

هزينه هردفعه آزمایش)ریال(

جمع)ريال(

جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي

9

فهرست وسايل و موادي كه بايد از اعتبار اين طرح از داخل يا خارج(‌5-4كشور خريداري شود.

: )پیش‌فاکتور‌ضمیمه‌گردد(

یا مادهنام دستگاه كشور و شرکتسازنده

شرکت فروشنده

ایرانی

مصرفی یا غیر

مصرفی

وضعی ت

تدارکا*ت

تعداد یا مقدارالزم

قيمت واحد

)ریال(

قيمت كل

)ریال(

با توجه به موارد زير عدد مناسب نوشته شود . وضعيت تداركاتتوضيحات : در ستون‌* در دانشگاه موجود است و مي تواند در اختيار قرار گيرد . – 1 توسط معاونت تحقیقات و فناوری با بودجه دانشگاه از داخل كشور خريداري– 2

مي شود . - توسط معاونت تحقیقات و فناوری با بودجه دانشگاه از خارج كشور3

خريداري مي شود . امكان استفاده از تجهيزات سازمان ديگري موجود است كه حسب مورد– 4

هزينه آن محاسبه مي شود )نام سازمان قيد شود(.

جمع هزينه هاي طرح :(6-4رياجمع هزينه هاي پرسنلي

لرياجمع هزینه های مسافرت

ل جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات

تخصصيريال

ريا یا موادجمع هزينه هاي وسايلل

رياجمع كلل

10

: )فهرست منابع به سبك ونكوور نوشته شود((References)منابع و مأخذ

‌فهرست‌منابع‌‌طرح‌بايد‌فقط‌به‌زبان‌انگليسی‌بوده‌و‌منابع‌استفاده‌شده‌فارسی‌در‌طرح‌ن__يز‌باي__د‌چند‌روش‌منبع‌نویسی‌بر‌حسب‌نوع‌منبع‌به‌شرح‌ذیل‌می‌باشد: به‌زبان‌انگليسی‌برگردان‌شود.

مجله‌:‌  - Gill IS, Higginson LA, Maharajh GS, Keon WJ. Early and follow-up angiography in minimally invasive coronary bypass without mechanical stabilization. Ann ThoracSurg 2000; 69(6): 56-60.

‌پايان‌نامه‌:‌   - Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995.

کتاب‌:‌  - Edelman CL, Mandle CL. Health Promotion Throughout the Life Span. St. Louis: Mosby; 1998: 145-163

تعهد مجری طرح در قبال انجام طرح: ومPPگاه علPPاوری دانشPPات و فنPPاونت تحقیقPPرف معPPرح از طPPالی طPPبا توجه به تامین م

( فارسی و انگلیسی در کلیهAffiliationپزشکی گناباد، ضروری است آدرس دهی های )نتایج حاصل از این طرح به صورت ذیل باشد:

آدرس‌)‌‌...،‌دانشگاه‌علوم‌پزشکی‌گناباد،‌گناباد،‌ایران(‌[…, Gonabad University of Medical Sciences, Gonabad, Iran. (I.R.Iran.)]

نتايج‌اين‌طرح‌حداقل‌منجر‌به‌موارد‌زير‌خواهد‌شد:1تعداد‌---‌‌مقاله‌در‌مجالت‌ايندكس‌شده‌در‌‌مجالت‌با‌نمایه‌نوع‌

(ISI Web Of Science, Pub Med/Medline, Pub Med Central)‌‌ب__ر‌اس__اس‌ف__رم2تعداد‌---‌مقاله‌در‌مجالت‌ايندكس‌شده‌در‌در‌مجالت‌با‌نمای__ه‌ن__وع‌

ارزشیابی‌وزارت‌بهداشت‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تعداد‌---‌مقاله‌در‌مجالت‌علمی‌پژوهشی‌مورد‌تأیید‌وزارت‌بهداشت‌

oآوري‌اختراع،‌نوآوري‌و‌يا‌بومي‌سازي‌فنoتغيير‌در‌سياست‌گذاري‌و‌مديريت‌خدمات‌بهداشتي‌درماني‌oهاي‌دارويي‌و‌غذاييتوليد‌در‌صنايع‌علوم‌پزشكي‌و‌فرآوردهoهاي‌درمانكاهش‌هزينهoهابهبود‌كيفيت‌تشخيص‌بيماريoهاپيشگيري‌از‌بروز‌بيماري

در‌صورت‌لزوم‌هر‌یک‌از‌موارد‌مشخص‌شده‌را‌بطور‌مختصر‌توضیح‌دهید.ساير‌توضيحات‌مورد‌نياز:

تعهد‌خاصي‌نمي‌شود.مدارک مورد قبول :

*‌براي‌مقاالت‌تعهد‌شده،‌‌چاپ‌مقاالت‌مورد‌قبول‌خواهد‌بود.‌‌ب__هPatentآوري،‌ارائه‌برگ__ه‌ثبت‌اخ__تراع‌ي__ا‌*‌براي‌اختراع،‌نوآوري‌و‌يا‌بومي‌سازي‌فن

نام‌دانشگاه‌يا‌مركز‌تحقيقاتي‌الزامي‌است.‌*‌در‌ساير‌موارد‌ارائه‌تاييديه‌باالترين‌مقام‌مسؤول‌در‌زمينه‌استفاده‌كننده‌از‌نتيجه

طرح‌الزامي‌است.

11

‌تعهدات‌مجری‌نسبت‌به‌انجام‌طرح‌بر‌اساس‌مبلغ‌نهایی‌تصویبشده‌توسط‌کمیتهمالی‌بر‌طبق‌جدول‌زیر‌اجرا‌میگردد.‌

تعهدات‌مجری‌طرح‌بر‌اساس‌مبلغ‌نهایی‌تصویبشده‌توسط‌کمیته‌مالی

نوع مقاله مورد تعهد مجری طرحمبلغ تصویبی طرح )تومان(

بدون‌نمایه۱۰۰۰۰۰۰،‌...(ISC،‌Ebesco،‌Proquestسایر‌نمایه‌ها‌)2000000 ‌Chemical Abstract-Biosis-Current)3نمایه‌4۰۰۰۰۰۰

Contents-Embase)-‌6۰۰۰۰۰۰Scopus

8000000Pubmedو‌‌ISIبدون‌‌IF

10000000ISIبا‌‌IF

12000000Q2

15000000Q1

این طرح تحقیقاتی به شماره با عنوان:

با اعتباري معادل ريال در جلسه شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گناباد مورخ به تصPPويب

رسيد.

نام و نام خانوادگی امضای مجری مسئول طرح

12

امضاء مدیر امور پژوهشی دانشگاه

امضاء معاون تحقیقات و فناوری دانشگاه

كدهاي اخالقي حفاظت از آزمودني انساني در پژوهش هاي علوم پزشكي با توجه به روش مطالعه، کدهاي اخالقي مرتبPط را مشPخص نمPوده و در صPورتي کPه مPواردي از کPدهاي

ذکر فرماييد.4 صفحه 11مرتبط در مطالعه رعايت نشده است، داليل آن را درر بند ‌-‌كسب‌رضايت‌آگاهانه‌در‌كليه‌تحقيقاتي‌كه‌بر‌روي‌آزمودني‌انساني‌انجام‌مي‌گ__يرد‌ض__روري‌اس__ت.‌در‌م__ورد‌تحقيق__ات1

مداخله‌اي،‌كسب‌رضايت‌آگاهانه‌بايد‌كتبي‌باشد.‌‌-‌ارجحيت‌منافع‌جامعه‌يا‌پيشرفت‌علم‌نمي‌تواند‌توجيهي‌براي‌قراردادن‌آزمودني‌در‌معرض‌ضرر‌و‌زيان‌غ__ير‌معق__ول2

باشد‌و‌يا‌محدوديتي‌در‌اعمال‌اراده‌و‌اختيار‌او‌ايجاد‌نمايد.‌-‌كسب‌رضايت‌آگاهانه‌بايستي‌فارغ‌از‌هرگونه‌اجبار،‌تهديد،‌تطميع‌و‌اغوا‌انجام‌گ__ردد،‌در‌غ__ير‌اينص__ورت‌رض__ايت‌اخ__ذ3

‌شده‌باطل‌و‌هيچ‌اثر‌قانوني‌براي‌آن‌مترتب‌نيست‌و‌در‌صورت‌بروز‌هرگونه‌خس__ارت،‌مس__ؤوليت‌آن‌متوج__ه‌پژوهش__گرخواهد‌بود.

‌-‌در‌مواردي‌كه‌به‌لحاظ‌تشكيالتي،‌محق__ق‌موقعي__تي‌ب__االتر‌و‌م__وثرتر‌نس__بت‌ب__ه‌آزم__ودني‌داش__ته‌باش__د،‌علت‌انتخ__اب4آزمودني‌بايد‌به‌تاييد‌كميته‌اخالق‌در‌پژوهش‌رسيده‌و‌توسط‌فردي‌ثالث‌رضايت‌آگاهانه‌كسب‌شود.

‌-‌در‌انجام‌تحقيقات‌علوم‌پزشكي‌اعم‌از‌درماني‌و‌غير‌درماني‌محقق‌مكل__ف‌اس__ت‌اطالع_ات‌مرب_وط‌ب__ه‌روش‌اج_راء‌و5‌هدف‌از‌انجام‌تحقيق،‌زيان‌هاي‌احتمالي،‌فوايد،‌ماهيت‌و‌مدت‌تحقيق‌را‌به‌ميزاني‌كه‌با‌آزمودني‌ارتب_اط‌دارد‌ب_ه‌وي‌تفهيم

نموده‌و‌به‌سواالت‌او‌پاسخ‌هاي‌قانع‌كننده‌دهد‌و‌مراتب‌مذكور‌را‌در‌رضايت‌نامه‌قيد‌نمايد.‌-‌در‌تحقيقات‌علوم‌پزشكي‌بايد‌قبل‌از‌انجام‌تحقيق‌تمهيدات‌الزم‌فراهم‌گردد‌و‌در‌صورت‌بروز‌خسارت‌غير‌متع__ارف6

جبران‌شود.‌-‌نحوه‌ارائه‌گزارش‌يا‌اعالم‌نتيجه‌تحقيقات‌مي‌بايد‌متض_من‌رع_ايت‌حق_وق‌م_ادي‌و‌معن_وي‌عناص_ر‌ذيرب_ط‌آزم_ودني،7

پژوهشگر،‌پژوهش‌و‌سازمان‌مربوطه‌باشد.‌-‌محقق‌بايد‌به‌آزمودني‌اعالم‌نمايد‌كه‌مي‌تواند‌در‌هر‌زمان‌كه‌مايل‌باشد‌از‌شركت‌در‌تحقيق‌منص__رف‌ش__ود‌ب__ديهي8

‌است‌در‌صورت‌انصراف‌پژوهشگر‌مكلف‌است‌مواردي‌را‌كه‌ترك‌تحقيق،‌تبعات‌نامطلوبي‌نصيب‌آزمودني‌مي‌نمايد‌ب__هايشان‌تفهيم‌نموده‌و‌او‌را‌حمايت‌كند.

‌-‌چنانچه‌به‌نظر‌پژوهشگر،‌ارائه‌بعضي‌از‌اطالعات‌به‌آزمودني‌منجر‌به‌مخدوش‌شدن‌نتايج‌تحقي__ق‌گ__ردد،‌ع__دم‌ارائ__ه9‌اين‌اطالعات‌مي‌بايستي‌با‌تاييد‌كميته‌اخالق‌در‌پژوهش‌باشد‌و‌ضمنا‌برنامه‌ريزي‌كاملي‌جهت‌آگاهي‌به‌موقع‌آزم__ودني

از‌آن‌اطالعات‌تدارك‌ديده‌مي‌شود.‌-‌مسؤوليت‌تفهيم‌اطالعات‌به‌آزمودني‌به‌عهده‌محقق‌است،‌در‌مواردي‌كه‌فرد‌ديگري‌اين‌اطالعات‌را‌ب__ه‌آزم__ودني10

بدهد‌از‌محقق‌سبب‌مسؤوليت‌نمي‌گردد.‌-‌شركت‌دادن‌آزمودني‌در‌پژوهش،‌بدون‌ارائه‌اطالعات‌مربوط‌به‌پژوهش‌ممنوع‌اس_ت.‌مگ__ر‌اينك__ه‌آزم__ودني‌آگاهان__ه‌از11

حق‌خود‌در‌كسب‌اطالعات‌صرفنظر‌كرده‌باشد.‌-‌در‌تحقيقات‌كارآزمايي‌باليني‌كه‌وجود‌دو‌گروه‌شاهد‌و‌مورد‌ضروري‌است‌بايستي‌به‌آزمودني‌ه__ايي‌ك__ه‌در‌تحقي__ق12

شركت‌كرده‌اند‌اطالع‌داد‌ممكن‌است‌به‌طور‌تصادفي‌در‌يكي‌از‌دو‌گروه‌فوق‌قرار‌گيرند.-‌در‌تحقيقات‌درماني‌ميزان‌ضرر‌و‌زيان‌بايستي‌كمتر‌از‌منافع‌تحقيق‌باشد‌13‌-‌در‌تحقيقات‌غير‌درماني‌ميزان‌ضرر‌قابل‌پذيرش‌نبايستي‌از‌ميزان‌ضرري‌كه‌آزم__ودني‌در‌زن__دگي‌روزم__ره‌ب__ا‌آنه__ا14

مواجه‌است‌بيشتر‌باشد.‌توضيح‌آنكه‌در‌محاسبه‌ضررو‌زيان‌در‌زندگي‌روزمره‌ضرورت‌دارد.‌-‌عملي‌بودن،‌ساده‌بودن،‌راحت‌بودن،‌سريع‌بودن‌،‌اقتصادي‌بودن‌و‌مش_ابه‌آن‌نمي‌توان_د‌ت_وجيهي‌ب_راي‌مواج_ه‌نم_ودن15

‌  .آزمودني‌با‌ضرر‌و‌زيان‌اضافي‌در‌تحقيق‌باشد‌-‌در‌تحقيقاتي‌كه‌داراي‌زيان‌احتمالي‌بوده‌و‌آزمودني‌هايي‌در‌آنها‌مورد‌پژوهش‌قرار‌مي‌گيرند‌كه‌دچار‌فقر‌فرهنگي16

‌يا‌اجتماعي‌و‌يا‌مالي‌هستند‌الزم‌است‌درك‌صحيح‌آزمودني‌ه_ا‌از‌اين‌زيان‌ه_ا‌م_ورد‌تايي_د‌كميت_ه‌اخالق‌در‌پ_ژوهش‌ق_رارگيرد.‌

‌-‌محقق‌موظف‌است‌كه‌اطالعات‌مربوط‌به‌آزمودني‌را‌به‌عنوان‌”راز“‌تلقي‌و‌آن‌را‌افشاء‌ننموده‌و‌ض__منا‌ش__رايط17‌عدم‌افشاء‌آن‌را‌نيز‌فراهم‌كند،‌مگر‌آنكه‌در‌اين‌مسير‌محدوديتي‌داشته‌باش__د‌ك__ه‌در‌اين‌ص__ورت‌باي__د‌قبال‌آزم__ودني‌را

مطلع‌نمايد.‌-‌در‌مواردي‌كه‌آزمودني‌از‌نوع‌دارو‌در‌تحقي__ق‌بي‌اطالع‌باش__د،‌محق__ق‌بايس__تي‌ترتي__بي‌اتخ__اذ‌نماي__د‌ك__ه‌در‌ش__رايط18

ضروري،‌اطالعات‌مربوط‌به‌دارو‌را‌در‌اختيار‌آزمودني‌و‌يا‌پزشك‌معالج‌او‌قرار‌دهد.‌-‌هرگونه‌صدمه‌جسمي‌و‌زيان‌مالي‌كه‌در‌پي‌انجام‌تحقيق‌بر‌آزمودني‌تحميل‌ش__ود‌بايس__تي‌مط__ابق‌ق__وانين‌موج__ود19

جبران‌گردد.-‌انجام‌روش‌هاي‌گوناگون‌تحقيق‌نبايد‌مغاير‌با‌موازين‌ديني‌و‌فرهنگي‌آزمودني‌و‌جامعه‌باشد.20‌-‌در‌شرايط‌مساوي‌در‌روند‌تحقيق‌چه‌از‌نظ__ر‌ن__وع‌آزم__ودني‌و‌چ__ه‌از‌نظ__ر‌روش‌تحقي__ق،‌‌انتخ__اب‌آزم__ودني‌از‌بين21

زندانيان‌و‌گروه‌هاي‌خاص‌از‌طرفي‌و‌بقيه‌جامعه‌از‌طرف‌ديگر‌انتخاب‌اولويت‌به‌عهده‌كميته‌اخالق‌در‌پژوهش‌است.-‌شركت‌زندانيان‌در‌تحقيقاتي‌كه‌نتايج‌آن‌منحصر‌به‌زندانيان‌مي‌شود‌با‌كسب‌رضايت‌آگاهانه‌كتبي‌بالمانع‌است.22

13

‌-‌زندانيان‌را‌به‌علت‌شرايط‌خاص‌از‌جمله‌در‌دسترس‌بودن‌آنان‌نبايد‌به‌عنوان‌آزمودني‌ترجيحي‌در‌تحقيق__ات‌ش__ركت‌داد‌و‌از23طرفي‌نيز‌نمي‌توان‌آنها‌را‌از‌منافع‌تحقيق‌محروم‌نمود.

‌-‌شركت‌گروه‌هاي‌صغار،‌عقب‌ماندگي‌ذهني،‌مبتاليان‌به‌زوال‌عقل‌و‌بيماران‌روان‌پ__ريش‌در‌كلي__ه‌تحقيق_ات‌ب_ه‌ش__رايط24‌كسب‌رضايت‌كتبي‌از‌ولي‌قانوني‌آنها‌و‌اثبات‌ض__رورت‌انج_ام‌چ__نين‌تحقيقي‌بالم_انع‌اس_ت.‌در‌ص_ورتي‌كه‌در‌ابت__داي‌تحقي__ق‌آزمودني‌زوال‌عقل‌و‌يا‌عالئم‌روان‌پريشي‌نداشته‌و‌در‌مدت‌انجام‌تحقيق‌مبتال‌به‌عالئم‌روان‌پريشي‌و‌ي__ا‌زوال‌عق__ل‌گ__ردد،‌رضايت‌قبلي‌باطل‌بوده‌و‌بايد‌از‌ولي‌قانوني‌او‌رضايت‌كتبي‌كسب‌شود.‌آزمودني‌هايي‌ك_ه‌در‌ابت_داي‌تحقي_ق‌روان‌پ_ريش‌ي_ا‌صغير‌بوده‌اند‌اگر‌در‌مدت‌انجام‌تحقيق‌به‌ترتيب‌واجد‌صالحيت‌يا‌كب__ير‌ش__وند،‌رض__ايت‌قبلي‌ولي‌ايش__ان‌باط__ل‌ب__وده‌و‌الزم

است‌رضايت‌كتبي‌جديدي‌از‌خود‌ايشان‌كسب‌شود.‌‌جنين‌مجاز‌نيست.‌انجام‌تحقيقات‌درماني‌بر‌روي‌جنين‌مجاز‌اس_ت‌ك_ه‌ب_ه‌نف_ع -‌انجام‌تحققيات‌غير‌درماني‌بر‌روي25

‌جنين‌و‌يا‌مادرش‌بوده‌و‌ضرري‌متوجه‌هيچ‌يك‌از‌آنان‌نگردد.‌ب__ديهي‌اس__ت‌س__بب‌رض__ايت‌آگاهان__ه‌كت__بي‌از‌م__ادر‌و‌وليقانوني‌جنين‌ضروري‌است.

-‌انجام‌تحقيق‌بر‌روي‌جنين‌هاي‌سقط‌شده‌به‌ضرورت‌و‌رعايت‌موازين‌قانوني‌بالمانع‌است.26بسمه‌تعالی

دانشگاه‌علوم‌پزشکی‌گنابادمعاونت‌پژوهشی

چك ليست داوری علمی طرح هاي تحقيقاتيالف( عنوان طرح

‌‌‌بلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌qآيا‌گوياست‌و‌در‌خواننده‌ايجاد‌ابهام‌نمي‌كند؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-1qخير‌‌

‌آيا‌عنوان‌طرح‌به‌طور‌كامل‌بيان‌گر‌سؤال‌پژوهش‌)هدف‌اصلي‌از‌اجراي‌طرح(‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌-2qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌‌‌‌

‌آیا‌عنوان‌به‌طور‌مختصر‌بیان‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-3qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌‌‌‌

‌‌آیا‌عنوان‌فارسی‌و‌انگلیسی‌همخوانی‌دارد؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-4 ‌ ‌ ‌qبلي ‌ ‌‌qخير‌‌

‌نظ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________رات............................................................................................................................................. اص__الحی:‌

...................................................ب( بیان مسئله و ضرورت انجام تحقيق

‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ آيا‌موضوع‌انتخاب‌شده‌در‌جهت‌حل‌مشكل‌اولويت‌هاي‌كشوري‌و‌منطقه‌اي‌است؟-5qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌

‌‌آيا‌موضوع‌جديد‌است؟‌)قبالً‌بر‌روي‌آن‌كار‌نشده‌يا‌ابعادي‌از‌آن‌هنوز‌روشن‌نگشته‌است(‌-6qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌

‌را‌پاسخ‌دهید[7]درصورتی‌که‌جواب‌خیر‌است‌لطفاً‌سوال‌‌‌آيا‌اجراي‌اين‌تحقيق‌دوباره‌كاري‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-7

qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌توضیح: درصورتیکه اجرای تحقیق دوباره کاری است ارائه مستندات الزامی است.

‌آيا‌دالیل‌کافی‌مبنی‌بر‌لزوم‌انجام‌مطالعه‌ارائه‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-8qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌

ج( بررسی متون‌آيا‌سابقه‌و‌اهميت‌اين‌تحقيق‌همراه‌با‌شرح‌مختصري‌از‌تحقيقات‌قبلي‌ارائه‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌-9

qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌‌‌آيا‌پژوهش‌سعي‌در‌بازنگري‌منابع‌به‌صورت‌وسيع‌و‌همه‌جانبه‌)در‌حد‌امكان(‌نموده‌است؟‌‌-10

qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌‌‌آيا‌در‌بررسی‌متون‌به‌نظرات‌موافق‌و‌مخالف‌)درصورت‌وجود(‌هر‌دو‌توجه‌شده‌است؟‌‌-11

qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌‌آيا‌از‌جدیدترین‌منابع‌موجود‌استفاده‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-12

qبلي‌‌‌‌‌‌‌‌‌qخير‌‌‌نظ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________رات............................................................................................................................................. اص__الحی:‌

....................................................د( اهداف و فرضیات

‌‌‌qآیا‌اهداف‌اختصاصی‌متناسب‌با‌عنوان،‌هدف‌کلی‌و‌محتوای‌طرح‌نوشته‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌‌-13‌‌خيرqبلي‌‌‌‌‌‌‌

‌آيا‌اهداف،‌فرضیات‌و‌‌سواالت‌‌طرح‌واضح‌و‌قابل‌سنجش‌هستند؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-14 ‌ ‌qبلي ‌ ‌‌qخير‌‌

نظرات‌پیشنهادی:ه( روش اجرا

‌آيا‌روش‌اجراي‌طرح‌چنان‌واضح‌بيان‌شده‌است‌كه‌با‌مطالعه‌آن‌افراد‌ديگر‌بتوانند‌آنرا‌اجرا‌نمايند؟-15 ‌q ‌‌خيرqبلي‌‌‌‌‌

بليqآيا‌نوع‌مطالعه‌و‌روش‌اجرا‌همخواني‌دارند؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-16 ‌ ‌‌qخير‌‌

14

بليqآيا‌روش‌اجرا‌امكان‌رسيدن‌به‌اهداف‌اختصاصی‌و‌کاربردی‌را‌دارد؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-17 ‌ ‌‌qخير‌‌

qدرصورت‌استفاده‌از‌چک‌لیست،‌پرسشنامه‌و‌...‌آیا‌ابزار‌ذکر‌شده‌ضمیمه‌پروپوزال‌می‌باشد؟-18‌‌خيرqبلي‌‌‌‌‌‌‌

بليqآيا‌وظايف‌مجري‌و‌همكاران‌بصورت‌واضح‌و‌به‌تفكيك‌بيان‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-19 ‌ ‌‌qخير‌‌

بليqآيا‌تعداد‌و‌تخصص‌مجريان‌و‌همكاران‌طرح‌مناسب‌انتخاب‌شده‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-20 ‌ ‌‌qخير‌‌

‌خیر‌است‌تخصص‌پیشنهادی‌خود‌را‌بیان‌فرمایید.‌20در‌صورتیکه‌جواب‌سوال‌..........................................................................................................................................................

..................................................................... qآيا‌جدول‌زمانبندي‌به‌صورت‌دقيق‌و‌روشن‌و‌متناسب‌با‌روش‌اجراي‌طرح‌تنظيم‌شده‌است؟‌‌‌‌-21

‌‌خيرqبلي‌‌‌‌‌‌‌ qآيا‌هزينه‌هاي‌درخواست‌شده‌متناسب‌با‌اجراي‌طرح‌و‌تعهد‌مجری‌است؟‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌-22

‌‌خيرqبلي‌‌‌‌‌‌‌بليqآیا‌از‌نظر‌اخالق‌طرح‌با‌مشکل‌مواجه‌است؟‌-23 ‌ ‌‌

qخير‌‌نظرات‌پیشنهادی‌خود‌را‌در‌خصوص‌هزینه‌های‌درخواست‌شده‌بیان‌فرمایید‌.

...............................................................................................................................................................................................................................

‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌نیاز‌به‌اصالح‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌غیر‌قابل‌قبول‌نظر‌نهایی:‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌قابل‌قبول‌‌‌‌‌‌‌

نام و نام خانوادگی: امضا و تاریخ:

جدول‌تعیین‌درصد‌پرداختی‌مجریان‌‌و‌همکاران‌طرح‌ )این جدول الزامی بوده وباید توسط مجری اول و با هماهنگی همکاران طرح تکمیل

گردد(.

نامبانک

شمارهحساب شماره شبا کد ملی

‌*درصد‌تعیینشده

‌نام‌و‌نامخانوادگی

فردی

1

2

15

3

4

5

6

7

8910

- در صورت نیاز به هرگونه تغییر در جدول ، مجری اول بایستی به مدیریت پژوهشی اطالع دهد در غیر این صورت بر اساس جدول ارائه شده اولیه پرداخت

خواهد شد.

مشخصات‌مجری‌جهت‌درج‌در‌سامانه‌ملی‌اخالق

ایمیل‌مجری‌اول:

شماره‌همراه:

کد‌ملی:

16