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全民健保資源配置Resource allocation in the National Health Insurance

台大醫療機構管理研究所 楊銘欽2006-2-16

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大綱 全民健保的隱憂與現況 為什麼需要重視健保給付範圍 何謂醫療資源配置 各國經驗的省思 二代健保規劃目標 政策建議

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全民健保的隱憂與現況

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全民健保的隱憂 近幾年全民健保民眾滿意度雖高達七成，但仍有以下隱憂：

醫療資源有限，健保支出已超過保費收入 人口持續老化，對醫療服務的需求將快速增加 高科技醫療的引進，快速增加健保醫療費用的支出 隨著醫療技術的研發進步，有些既有的給付項目，已不符合成本效益

問題：如何在保費成長有限的條件下，提供保險對象所需的醫療服務？

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全民健保給付範圍現行規定 全民健保給付設計

醫療給付（ service ）為主 緊急傷病及分娩之境外就醫：現金核退 （ reimbursement ）【健保法 43 條】 給付之保險事故：生育、疾病、傷害、預防【健保法 31 、 32 條】 服務內容：門急診、住診、居家、預防保健 不給付 / 限制給付之保險事故：

十二項負面表列【健保法 39 條】 限制性給付【健保法 40 、 41 條】 事前審查規定【健保法 41 、 42 條】

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健保現行給付問題 給付範圍過廣，民眾付費能力長期無法負擔 新增給付決策未必將付費能力納入考量 給付範圍規定不明確 尚未建立公正與透明的健保資源配置機制，以評估新項目之優先順序，致使給付之公平性及配置效率待加強 對民眾之醫療利用少有規範

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為什麼需要重視健保給付範圍

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為什麼需要重視健保給付範圍？ 資源有限欲望無窮

沒有國家負擔得起無窮盡的科技發展 人口快速老化社會負擔增加 低經濟成長、高失業率、付費能力降低，期望增加

期望之衝突 民眾希望：保費低、給付多、部分負擔少 醫界希望：擴大大餅、高支付標準、新科技多多益善、維持專業自主

問題：付費意願與或負擔能力 < 醫界期望提供之服務民眾願意花多少錢？買什麼服務？

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何謂醫療資源配置

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何謂醫療資源配置？ 醫療資源配置就是決定給付優先順序（ priority setting ），也就是在資源有限的情況下，決定給付範圍的機制。 資源配置的過程需要經過多方面的專業考量，包括流行病學、健康經濟學、健康科技評估、政治、法律與倫理等學門， 並且需要蒐集民眾意見。

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醫療資源配置國際經驗

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各國經驗 1 澳洲

位階：中央衛生主管機關 運作組織： MSAC(Medicare Services Advisory

Committee) 運作機制：申請→評估→建議→決策→執行 相關功能：

MSAC針對新科技進行評估與訂定符合給付條件的指引，並向部長建議是否納入給付範圍 MBAC針對給付條件有爭議之案件進行評估 MBCC 為非常設性組織，處理給付價格的變動或對於既有之給付項目重新評估

其他：強調運用實證醫學及經濟評估的觀念

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各國經驗 2

紐西蘭 位階：中央衛生主管機關 運作組織：

1991 ： Core Service Committee 1996 ： National Health Committee

運作機制：訂定 guidelines、新科技評估 相關功能：

NHC針對許多非必要性的醫療處置訂出 guidelines ，專科醫師根據各疾病 guidelines 評估每個病患是否符合給付條件 NHC 也評估與決定新醫療科技之給付與否

其他： priority setting的重點主要為需求面評估及新科技納入與否

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各國經驗 3 瑞典

位階：中央 (非常設 )＆地方民意機關 運作組織：

中央： National Priority Commission(1992-5) 地方： Country Councils(由倫理委員會或另設資源配置委員會負責 )

運作機制：政黨代表為主（ 7 人，具決定權），專家學者為輔（ 9 人，包括臨床、健康經濟、醫管、法律、倫理等領域，為幕僚性質） 相關功能：

中央：決定 priority setting原則 (似挪威 ) 地方：決定實際執行方式，方次多元化：仿 Oregon模式、實證醫學模式、資源耗用模式

其他： 因區域不同而有多元化資源配置模式 考量政治因素 / 政治可行性

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各國經驗 4 挪威

位階：國會民意機關 (非常設 ) 運作組織： Lönning I (1985-7) & Lönnig II(1997--) 運作機制：全部是健康照護專家，沒有政治代表加入 決定原則：

接受適當醫療乃基本人性尊嚴 接受醫療服務應視其需要性，並以社會連帶責任為基礎 該服務對於提昇健康狀況與生活品質之成本效益高低

其他： 同時探討醫療資源應如何成長 以病人人權及公正性為出發 缺乏政治力背書，難以實際落實

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各國經驗 5 美國奧瑞岡州

位階：州政府 運作組織： Health Service Commission 運作機制：

CBA 經濟分析 相關功能：

擴大保險人口數，增加有限醫療資源的受益者 提高醫療資源使用效率

其他 僅用於Medicaid 技術面的評估缺乏共識，結果的貢獻不清楚 公民社會價值資料的收集、分析解讀及運用方式無交代

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各國經驗 6 荷蘭

位階：中央衛生主管機關 運作組織： Dunning Committee 運作機制：漏斗模式（ Funnel Model ） 相關功能：

刪除被列入 black list 的給付項目 開放私人保險及自費項目 專家學者、保險業、醫院和病患共統管理醫療使用量

其他： 公開詳盡的選擇並結合社會價值與學者專家意見 篩去 5％的服務項目 政府非獨權，私人及職業團體也有權力 原則：全民獲得必要醫療非部分人獲得全部醫療

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國際經驗的省思 已建構醫療資源配置制度的國家，通常有明確的專責單位職司優先順序的排定或建議。 國內全民健保目前尚無明確的專責單位。 我國除參酌國外施行經驗外，也應考量國內體制內外環境，做適度調整修正，使全民健保能有良好的運行制度。

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二代健保規劃目標

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規劃目標 辨識醫療資源配置優先順序之原則 辨識醫療資源配置蒐集資料時可採用之方法 建議醫療資源配置專責單位之組織架構及位階 研擬適用於國內運作之醫療資源配置模式

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我國醫療服務給付決策機制之問題我國醫療服務給付決策機制之問題體制內與體制外的環境問題體制內與體制外的環境問題

體制內體制內

體制外體制外

法律：現況對於給付範圍之定義過於廣泛行政：現況對於給付原則之訂定過於抽象， 細節未釐清

各界：缺乏有機制的參與管道

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全民健保給付內容決定之現況與問題分析 藥品品項與醫療服務內容之給付增減及調整，由健保局下設的藥事小組會議與全民健康保險醫療給付協議會議決議，位階較低。 給付項目之調整未定期公佈時間表，也未開放民眾參與，提供修改與討論空間。 給付項目調整實施後，無定期監測機制，未與健保財務收入扣連。

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藥事小組會議 任務：

決定藥品是否列入給付項目 是否限定藥品使用範圍 制訂藥品給付金額

組成代表 由醫藥相關代表組成

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全民健康保險醫療給付協議會議 任務：

給付項目新增或修訂 高科技項目的給付 支付標準、價格 其他法令授權或主管機關交議事項

組成代表 各部門總額受委託單位代表 醫事團體代表 衛生署、費協會委員、健保局代表

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理想的醫療資源配置機制 應能針對不同時機，進行不同幅度的適改革與調整。 給付制度的大幅修改或引進新科技前，應經專業機構，嚴格審慎的評估。 應考慮經濟與效益的影響，並與健保財務狀況相扣連。 應有完整而公開的運作及決策機制。 應定期檢討，定期公佈並討論給付項目內容。

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小幅度的調整 (Micro adjustment)

小範圍的給付改革，對已經有的給付項目增加一些規範

目的在限制給付，提升技術效率與公平性 包括部分負擔，差額負擔，訂定給付條件 可由健保局根據實際需要進行修正

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中度的調整 (Meso adjustment) 中度調整意指對給付項目的增刪，適用時機為新科技、新藥或新治療項目需納入健保給付，或不合時宜的給付項目需要剔除時 目的在調整給付內容，提升配置效率與技術效率，公平性 應藉由醫療科技評估機制 (HTA)客觀公正評估，並由衛生主管單位決策執行

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大幅度的調整 (Macro adjustment) 國家健保政策改變或健保財務面臨長期結構失衡時，需要對健保給付範圍與結構進行大幅度的改變 由國家政策面提升醫療資源配置效率或公平性 如不提供門診服務，不提供門診藥品等 需根據客觀評估與財務狀況，透過公開民眾參與機制，由國家層級決定

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醫療資源配置機制規劃內容 不論將來組織架構仍維持「行政機關」或改採「委員會」或「行政法人」的形式，皆需強調一個基本原則，即是擴大民眾參與決策的機會 主管機關在對給付相關提案做決策之前，得參考醫療科技評估（簡稱 HTA ）之相關研究結果。

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醫療資源配置的組織運作與協調 1/3

定位 健保資源配置小組為健保決策機關下設的一個任

務性編組，性質為幕僚單位 主要任務

同時考量健保營運計畫、財務收支分析，顧及民眾的權益，及尊重專業團體的意見下，蒐集及統整各方資料

提供一個最適溝通平台

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醫療資源配置的組織運作與協調 2/3

組織成員及運作方式 健保決策機關代表、保險付費者、專家

學者、民間團體代表 召集人由健保決策機關首長指派，建議應以專家學者為佳

辦理各項如「綜合業務」及「溝通協調」等之工作

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醫療資源配置的組織運作與協調 3/3

功能 資料統整

健保業務執行單位提出給付項目增刪案件的分析報告、健保營運計畫、財務收支分析、民間團體意見與需求、以及醫療專業團體意見與需求 溝通

啟動公民參與機制以及與民間團體及醫療專業團體進行雙向意見溝通 教育

辦理審慎思辯民調、公民會議等 諮詢

專業知識與經驗

健保資源配置小組之組織架構

健保資源配置小組

綜合業務1蒐集健保財務收支分析、年度營運計 畫等資訊2彙整溝通協調組提供的資料3整理開會資料以供開會討論4定期主動的進行調查，了解需求面的情形5將討論後之建議送交健保決策機關

主要工作項目

1與民間團體或醫療專業團體進行意見溝通2針對爭議項目，邀請具代表性的醫療專家或民間團體代表至會議中報告或舉辦研討會3審慎思辯民調、公民會議等…與民眾進行教育及溝通4整理各方的意見，並提供資訊給綜合業務組彙總提供小組討論時的參考

任務功能

溝通協調業務

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健保決策機關收到健保給付項目增刪討論案移交健保資源配置小組

蒐集健保財務收支報告及年度營運計畫，經分析後依排定優先順序依序進行討論

評估是否需與醫療專業團體或民間團體溝通

健保決策機關議決是否修正給付規定

整理各方意見及彙整資料後，開會提出決策建議將決策建議提送至健保決策機關

健保業務執行單位受理給付項目申請案件，並進行評估

針對需求面的調查結果

啟動公民參與機制（如：研討會、審議式民調、公民會議等）與民間團體進行意見溝通與醫療專業團體進行意見溝通

健保資源配置作業流程圖

將決議告知健保業務執行單位

是否

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政策建議

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政策建議- 健保給付結構

衛生署應參考不同層次醫療給付配置改革方向、改革時機、及相關之技術分析與政治參與方式，定期檢討醫療給付是否需要進行改革 全民健保的給付內容如需作大幅度的結構性改變時，應由主管機關將建議方案陳報行政院裁決

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政策建議- 決策機制

決定醫療資源優先順序之原則為 安全、必需、有效

蒐集資料時可採用之方法 民意調查、實證醫學、公聽會

專責單位之定位 健保主管機關之幕僚單位

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政策建議- 決策機制 (續 1)

健保決策機關應設「健保資源配置小組」專責幕僚單位，對健保局所提報給付內容修正案件，進行系統性的評估

資源配置小組於評估給付內容是否納入或修正時，除應根據客觀評估資料、擴大民眾參與的機會之外，必須充分考量健保收支連動的影響

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政策建議- 決策機制 (續 2)

衛生署應定期檢討由包含勞工、病患、社福等民間團體及醫療專業團體參與健保資源配置之運作情形，以作為持續修法之參考 資源配置小組應訂定需要公布之資訊內容，至少應包含安全性及有效性的資訊，並且定期公佈 資源配置小組亦應協助建立有效溝通組織網絡，包括建立溝通網絡、提供可供一般人閱讀之資料、以及擴大參與機制，落實共同決定權

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政策建議- 健保局執行策略

負責醫療給付內容修正或增刪的單位，除有權力外，亦應負相對的責任（權責對等）。得視需要委託學術機構進行科技評估

健保局應定期公布服務內容之增刪或修正狀況，並對已調整的服務內容，定期監測其對於健保財務的衝擊，作為日後調整的參考

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政策建議- 健保局執行策略 (續 )

在二代健保規劃內容未完全落實之前，健保局及醫療費用協定委員會可先行會商，建立主動公佈醫療資源配置相關資訊之方式以及應公佈之內容

健保局可與衛生署共同合作，提高民間團體以及醫療專業團體對健保給付制度的瞭解程度，以便於將來參與討論時，能提供具有共識之意見