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> RESTAURATIVA RESTORATIVE Approccio restaurativo post-ortodontico per pazienti giovani con denti anteriori mancanti: tecniche senza preparazione e ultraconservative La perdita precoce dei denti permanenti può essere corretta nei pazienti giovani mediante misure ortodontiche e protesiche e, in rari casi, con una terapia implantologica. Le modalità restaurative moderne, come il rimodellamento gengivale e dello smalto, lo sbiancamento e l'applicazione di resina composita possono migliorare il risultato clinico finale dopo la chiusura ortodontica degli spazi. Dldler Dletschl, D.M.D, PhD, Privat-Docent Senior lecturer, Department of Cariology&Endodontics. School of Dentistry. University of Geneva. Switzerland Adjunct Professor, Department of Comprehensive Dentistry. Case Westem University. Cleveland. Ohio Private Education Genter, The Geneva Smile Genter, Geneva. Switzerland • Corrispondenza/Correspondence Didier Dietschi [email protected] & [email protected] L a perdita precoce dei denti permanenti in seguito a trauma o aplasia congenita può essere corretta mediante misure ortodon- tiche o implantoprotesiche. La scelta tra le due opzioni di trattamento è normalmente guidata da una diagnosi adeguata delle condizioni dentali e scheletriche':'. La necessità di manutenzione a lungo termine del- le riabilitazioni protesiche e la loro influenza po- tenzialmente negativa sulla salute parodontale' so- no sempre statf condizionamenti pesanti che hanno favorito la soluzione ortodontìca'>. Tuttavia, dall'approccio orto don tic o possono de- rivare varie anomalie anatomiche, funzionali ed estetiche. L'interesse crescente dei pazienti per l'e- stetica ha costretto i dentisti restaurativi ad affron- tare queste carenze e a proporre soluzioni appro- priate. Modalità di trattamento ben note, come lo Post-orthodontic restorative approach for young patients with missing anterior teeth: no-prep and ultraconservative techniques Theear/y /oss of permanent teeth may be corrected in young patients by orthodontics, prosthetic means and rare/y with imp/ant therapy. Modern restorative modalities such as ename/ and gingiva/ recontouring, b/eaching and composite resin bonding may improve the fina/ clinica/ resu/t after orthodontic space c/osure. T he early loss of permanent teeth following trauma or congenital aplasia may be corrected by orthodontic or prosthetic-implant means. The proper dìagnosis of dental and skeletal conditions normally guides the choice between both treatment optlons'>. The need for long term maintenance of prosthetic rehabilitations and their potentially negative influence on periodontal health" has always been considered as a main shortcoming favoring the orthodontic solutìorr". However, different anatomical, functional and esthetic anomalies may result from the orthodontic approach. The increasing concem of our patients for esthetics obllged restorative dentists to consider these deficiencies and to propose appropriate solutions. Well known treatment modalities such as bleachings and composite resin bonding have gained popularity as they improved in practicability, efficiency and predictabilityH. The aim of the present paper is to review and outline the interest of direct restorative modalities aimed to correct functional, anatomica I and esthetic anomalies found in patients with missing anterior teeth after orthodontics. The implication of this current therapeutic means in a comprehensive treatment planning will be discussed. TREATMENT DECISION RATIONALE There are different decisional levels for the treatment of young patients with mlssìng anterior teeth (Table I). Each of them should be carefully weighted during treatment planning as both orthodontic or prosthodontic treatment options are in principle irreversible. Essentlals of orthodontic treatment strategy Initial skeletal conditions as well as inter-arch and intra-arch dental relationships will determine the opportunity of an orthodontic space 110 ildentistamoderno settembre 2016

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Page 1: > RESTAURATIVA RESTORATIVE … · > RESTAURATIVA RESTORATIVE Approcciorestaurativo post-ortodontico perpazientigiovanicondentianteriori mancanti: tecniche senzapreparazione eultraconservative

> RESTAURATIVA RESTORATIVE

Approccio restaurativo post-ortodonticoper pazienti giovani con denti anteriorimancanti: tecniche senza preparazionee ultraconservativeLa perdita precoce dei denti permanenti può esserecorretta nei pazienti giovani mediante misureortodontiche e protesiche e, in rari casi, con una terapiaimplantologica. Le modalità restaurative moderne,come il rimodellamento gengivale e dello smalto, losbiancamento e l'applicazione di resina compositapossono migliorare il risultato clinico finale dopo lachiusura ortodontica degli spazi.

• Dldler Dletschl, D.M.D, PhD,Privat-DocentSenior lecturer, Department of Cariology&Endodontics. School of Dentistry. University of Geneva. SwitzerlandAdjunct Professor, Department of Comprehensive Dentistry. Case Westem University. Cleveland. OhioPrivate Education Genter, The Geneva Smile Genter, Geneva. Switzerland

• Corrispondenza/CorrespondenceDidier [email protected] & [email protected]

La perdita precoce dei denti permanenti inseguito a trauma o aplasia congenita puòessere corretta mediante misure ortodon-tiche o implantoprotesiche. La scelta tra le

due opzioni di trattamento è normalmente guidatada una diagnosi adeguata delle condizioni dentalie scheletriche':'.La necessità di manutenzione a lungo termine del-le riabilitazioni protesiche e la loro influenza po-tenzialmente negativa sulla salute parodontale' so-no sempre statf condizionamenti pesanti che hannofavorito la soluzione ortodontìca'>.Tuttavia, dall'approccio orto don tic o possono de-rivare varie anomalie anatomiche, funzionali edestetiche. L'interesse crescente dei pazienti per l'e-stetica ha costretto i dentisti restaurativi ad affron-tare queste carenze e a proporre soluzioni appro-priate. Modalità di trattamento ben note, come lo

Post-orthodontic restorative approach for young patients with missing anterior teeth: no-prepand ultraconservative techniques

Theear/y /oss of permanent teeth may be corrected in youngpatients by orthodontics, prosthetic means and rare/y withimp/ant therapy. Modern restorative modalities such asename/ and gingiva/ recontouring, b/eaching and compositeresin bonding may improve the fina/ clinica/ resu/t afterorthodontic space c/osure.

The early loss of permanent teeth following trauma or congenitalaplasia may be corrected by orthodontic or prosthetic-implant means.

The proper dìagnosis of dental and skeletal conditions normally guidesthe choice between both treatment optlons'>. The need for long termmaintenance of prosthetic rehabilitations and their potentially negativeinfluence on periodontal health" has always been considered as a mainshortcoming favoring the orthodontic solutìorr". However, differentanatomical, functional and esthetic anomalies may result from theorthodontic approach. The increasing concem of our patients for estheticsobllged restorative dentists to consider these deficiencies and to propose

appropriate solutions. Well known treatment modalities such as bleachingsand composite resin bonding have gained popularity as they improved inpracticability, efficiency and predictabilityH.The aim of the present paper is to review and outline the interest of directrestorative modalities aimed to correct functional, anatomica I and estheticanomalies found in patients with missing anterior teeth after orthodontics.The implication of this current therapeutic means in a comprehensivetreatment planning will be discussed.

TREATMENT DECISION RATIONALEThere are different decisional levels for the treatment of young patients withmlssìng anterior teeth (Table I). Each of them should be carefully weightedduring treatment planning as both orthodontic or prosthodontic treatmentoptions are in principle irreversible.

Essentlals of orthodontic treatment strategyInitial skeletal conditions as well as inter-arch and intra-arch dentalrelationships will determine the opportunity of an orthodontic space

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1. Riquadro in alto: canini mancanti oimpattati. rt'opzione migliore rimane ilmantenimento o l'apertura degli spazicon restauri supportati da impianti.Durante la chirurgia è necessarioripristinare un'adeguata anatomia deitessuti molli.Riquadro al centro: incisivo lateralemancante.Una chiusura dello spazio è un'opzionedi trattamento frequente che producele seguenti discrepanze anatomicheed estetiche: i diametri coronale ecervicale del canino sono eccessivi(freccia blu) - il profilo incisale delcanino è carente (cerchio) - lo zenithgengivale è spostato apicalmente(freccia rossa) - il premolare alcontrario è troppo corto, sia in sensocervicale che incisa le (frecce rosse emarroni).Riquadro in basso: incisivo centralemancante.La chiusura dello spazio è un'opzionescelta meno frequentemente mache produce le seguenti discrepanzeanatomiche ed estetiche: l'incisivolaterale è troppo stretto e corto insenso cervicale e incisa le (freccerosse, blu e marroni) - le papillemesiale e distale attorno all'incisivolaterale sono piatte (cerchi) - il caninoe il premolare presentano le stesse

carenze descritte per la chiusuradello spazio per un incisivo laterale.mancante1. Upper frame: missing or impactedcanines.The best option remains spacemaintenance or opening with implantsupported restorations. During surgery,proper soft tissue anatomy will need tobe re-established.Middle frame: missing lateral incisor.A space c/osure is a frequenttreatment option and result in thefollowing anatomical and aestheticdiscrepancies: the canine coronaI andcervical diameters are excessive (bluearrow) - the canine incisal profile isdeficient (circle) - the gingival zenithis displaced apically (red arrow) - thepremolar is on the contrary to short,both cervically and incisally (red andbrown arrows).Lower frame: missing centraI incisor.Space closure is less frequentlychosen. In case, it will result in thefollowing anatomical and estheticdiscrepancies: the lateral incisor is toonarrow and short both cervically andincisally (red, blue and brown arrows)- the mesial and distaI papilla aroundthe lateral incisor are nat (circles) - thecanine and premolar present the samedeficiencies as described for the spaceclosure for a missing lateral

Tabella 1 - Parametri decisionali per il trattamento di pazienticon denti anteriori mancantiTable l -Decisional parameters for the treatment of patients withmisslng anterior teeth

t-------j Parametri generaliGenerai parameters

Condizioni scheletricheSke/etal conditionsCondizioni dentaliDental conditionsProfilo dei tessuti molliSoft tissue profileEtà del pazientePatient's ageNumero e localiuazione di elementi mancantiNumber & localizations of missing e/ements

Parametri localiLocal parameters

Forme e dimensioni dei dentiTooth forms and dimensionsCondizioni della sezione «edentula»:Conditions of the «edentulous. section:. persistenza di denti da latte

persistance of lacteal tooth (teeth). difetti dei tessuti duri e molli

soft or hard tissue defectsParametri secondariSecondary parameters

Motivazione e comprensione del pazientePatient's motivation & understanding

Igiene oraleDental hygiene

Meui economici del pazientePatient's economical means

closure. In the absence of malocclusion evidence requiring mandibulartooth extractions, class I occlusion cases usually favors treatment ofthe edentulous sector(s) by space maintenance or opening, followed byprosthetic replacement of the missing unit(s). Conversely, the presenceof class 11Imalocclusion contraindicates orthodontic space closure ofupper missing anterior teeth. Upper anterior spaces should be closedorthodontically in class I extraction cases (severe crowding) or in someclass Il cases where alveolar and squeletal growth potential preclude anorthodontic correction of the class Il relationship. It should be stressed thatin any clìnlcal situation, a trial diagnostic set-up is mandatory to anticipatethe influence of the orthodontic treatment on occlusion, periodontal anddental conditions.Figure 1depict the most common clinical problems and their possiblerestorative solutions, as following orthodontic space closure.

Space malntenance or openlngDepending on the occlusion conditions and particularly on the patient's ageat the moment of treatment planning, the alternative option to orthodonticspace closure will be the space maintenance or opening, followed byprosthetic replacement of the missing teeth.

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sbiancamento e l'applicazione di resine compo-site, lfanno acquisito popolarità man mano chemiglioravano in praticabilità, efficienza e predi-cibilità 6·8.

Lo scopo del presente articolo è quello di rivederee delineare l'interesse delle modalità restaurativedirette, mirate a correggere le anomalie funzio-nali, anatomiche ed estetiche riscontrate in pa-zienti con denti anteriori mancanti dopo il trat-tamento ortodontico. Saranno discusse le impli-cazioni di questi strumenti terapeutici attuali inuna pianificazione globale del trattamento.

Fondamenti per la sceltadel trattamentoI livelli decisionali per il trattamento di pazienti gio-vani con denti anteriori mancanti sono diversi (Ta-bella 1). Ciascun livello deve essere accuratamentesoppesato durante la pianificazione del trattamentoperché entrambe le opzioni, ortodontica e protesica,sono irreversibili.

Fondamenti della strategia di trattamentoortodonticoL'opportunità di una chiusura ortodontica deglispazi è determinata sia dalle condizioni scheletri-che iniziali, sia da quelle intra- e interarcata. In as-senza di una malocclusione che richieda estrazionidi denti mandibolari, i casi di occlusione di 1° clas-se in genere fanno optare per il trattamento dei set-tori edentuli mediante mantenimento o apertura de-gli spazi, con successiva sostituzione protesica delleunità mancanti. La presenza di malocclusione di 3°classe è invece una controindicazione alla chiusuraortodontica degli spazi nel settore anteriore dell'ar-cata superiore. Gli spazi nel segmento anteriore su-periore devono essere chiusi ortodonticamente neicasi di estrazione di 1° classe (grave affollamentodentale) o in alcuni casi di 2° classe in cui il po-tenziale di crescita alveolare e scheletrica preclu-de una correzione ortodontica della relazione di2° classe. Va sottolineato il fatto che in qualsiasisituazione clinica un set-up diagnostico di prova è

The three major treatment options for anterior tooth replacement areimplant supported crowns, metal based of full ceramic adhesive bridges(rarely indicated in this context). Removable dentures are mostlyconsidered for provisonalization, especially in young patients whendefinitive treatment has to be postponed. Because implants will not followalveolar bone growth, fixture placement should not be used in youngpatients until full jaw growth is being attained, from 18-20 years and evenfurther'·lO.

Ultraconservative restorative procedures atter space closureoptionThe anatomical and esthetic anomalies that result trom spontaneous spaceclosure or following orthodontic procedures may be corrected by choosingthe appropriate restorative modalities, including often a multidisciplinaryapproach",

RecontouringRecontouring or enameloplasty may be performed during or following theorthodontics treatment. For instance, when cuspids have to be moved inposition of the lateral incisors, there is usually a space discrepancy. In thissituation, the carefull reduction of cuspid diameter will improve interarch

2. Sostituzione del canino

2. Canine replacement

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indispensabile per anticipare gli effetti del tratta-mento ortodontico sulle condizioni occlusali, pa-rodontali e dentali. La Figura l descrive i problemiclinici più comuni e le possibili soluzioni restaura-tive dopo la chiusura ortodontica degli spazi.

Mantenimento o apertura degli spaziA seconda delle condizioni occlusali e soprattuttodell'età del paziente al momento della pianificazio-ne del trattamento, l'opzione alternativa alla chiusuraortodontica degli spazi sarà il mantenimento o l'aper-tura degli spazi, con successiva sostituzione protesicadei denti mancanti. Le opzioni di trattamento princi-pali per la sostituzione dei denti anteriori sono tre: co-rone supportate da impianti, ponti adesivi su base me-tallica o ponti adesivi in ceramica integrale (raramenteindicati in questo contesto). Le protesi rimovibili sonoconsiderate prevalentemente come soluzione provvi-soria, soprattutto nei pazienti giovani, in cui il tratta-mento definitivo deve essere rimandato. Poiché gli im-pianti non si adattano alla crescita dell'osso alveolare,l'inserimento di fixture deve essere evitato nei pazien-ti giovani finché la crescita della mandibola non siacompletata, quindi fino a 18-20 anni o più9•1O•

Procedure restaurativeultraconservative dopo l'opzionedi chiusura degli spaziLe anomalie anatomiche ed estetiche derivanti dal-la chiusura degli spazi spontanea o successiva a

relationship as well as reconstructive procedures (Figure 4aand b). The ratio root diameter to crown diameter will dictatethe amount of tissue that can be removed interproximally,pending that corrections can be made entirely in enamel, toavoid dentin exposition or root proximity.

BleachlngA problem of tooth color often appears when cuspids arein a more mesial position. These teeth present a moresaturated colour (normally, similar hue but hìgher chroma)when compared with incisors (Figure 3c). After the requiredenameloplasty has been made, the colour correction shouldbe tried, using one of the available bleaching techniquesfor vital teeth, namely - chair-side bleaching or -homebleaching6-8.

Dlrect Composite BondingModem composite resin kits provide very performantrestorative materials. Besides the dramatic improvementsmade in their physico-chemical properties, moderncomposites have satisfactory color stability and esthetic

3. Incisivo laterale mancante e chiusura dello spazio - caso ideale3. Missing lateral incisor & space closure - ideai case

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4. Incisivi centrale e lateralemancanti - chiusura deglispazi4. Missing centraI & lateral -space c/osure

procedure ortodontiche possono essere correttescegliendo modalità restaurative appropriate, com-prendenti spesso un approccio multìdiscìplinare'.

RimodellamentoIl rimodellamento o la plastica dello smalto posso-no essere effettuati durante o dopo il trattamen-to ortodontico. Per esempio, quando i canini de-vono essere spostati nella posizione degli incisi-vi laterali, si verifica in genere una discrepanzadi spazio. In questa situazione, la riduzione at-tenta del diametro dei canini migliora la relazio-ne interarcata e facilita le procedure ricostrutti-ve (Figure 4a e b). Il rapporto tra diametro del-la radice e diametro della corona determina laquantità di tessuto che può essere rimosso dal-le superfici interprossimali, a condizione che lecorrezioni possano essere eseguite interamente insmalto, per evitare l'esposizione della dentina o laprossimità alla radice.

SbiancamentoUn problema di COloredel dente si presenta spes-so quando i canini si trovano in posizione più me-siale. Questi denti presentano un colore più saturo(normalmente di tonalità simile ma con croma piùalto) se confrontati con gli incisivi (Figura 3c). Unavolta eseguita la plastica dello smalto richiesta, èopportuno provare la correzione del colore, utiliz-zando una delle tecniche di sbiancamento disponi-

potentlat":". Among the various layering options, the onegaining popularity is the Natural Layering Concept, whichcorresponds to a bilaminar, anatomical application of dentinand enamellike shades which closely emulate natural hardtissues", When forms or dimensions have to be only slightlymodified, a monolaminar approach can be followed, usingexclusively an enamel shade. For larger corrections, thebilaminar approach with dentin and enamel masses is to beapplied (Figure 3d and 4d - f) (Le: inspiro, EdelweissDR).

Glngival and perlodental recontourlngIn many circumstances, glngìval recontouring is indicatedto correct minor defects of soft tissue contours or to modifythe clinical crown lenght. This can be made by using electro-surgery or traditional surgery (Figure 4b), pending theprocedures respect the blological width and do not result inan eccesive loss of keratinized gingiva.

CONCLUSIONThe two basi c therapeutic attitudes for the replacementof anterior teeth in young patients are space closure or

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bili per i denti vitali, ovvero lo sbiancamento allapoltrona o lo sbianca mento casalìngo+".

Applicazione diretta del compositoImoderni kit di resina composita forniscono mate-riali restaurativi molto performanti.Oltre agli straordinari miglioramenti delle pro-prietà fisico-chimiche, i compositi moderni presen-tano una stabilità cromatica e un potenziale esteti-co soddisfacenti":".Tra le varie opzioni di stratificazione, quella che staacquisendo popolarità è il concetto di stratificazio-ne naturale, che corrisponde a un'applicazione ana-tomica bilaminare della dentina e di colori similiallo smalto che riproducono fedelmente i tessuti du-ri naturali".Quando le forme o le dimensioni devono essere mo-dificate solo leggermente, è possibile optare per unapproccio monolaminare, utilizzando esclusivamen-te una tonalità di smalto. Per correzioni più estese,è necessario applicare l'approccio bilaminare conmasse dentina e smalto (Figure 3d e 4d - f) (ad es.:inspiro, EdelweissDR).

Rimodellamento gengivale e parodontaleIn molti casi, il rimodellamento gengivale è indica-to per correggere difetti minori dei contorni dei tes-suti molli o per modificare la lunghezza della coro-na clinica. A questo scopo è possibile utilizzare l'e-

lettrochirurgia o la chirurgia tradizionale (Figuri4b), a condizione che le procedure rispettino l'ampiezza biologica e non determinino una perdita eccessiva di gengiva cheratinizzata.

ConclusioniI due approcci terapeutici di base per la sostituzio-ne dei denti anteriori nei pazienti giovani consisto-no nella chiusura o mantenimento degli spazi, cherichiedono, rispettivamente, l'applicazione di pro-cedure ortodontiche o protesiche. Per soddisfare lenuove esigenze in termini di conservazione dei tes-suti, funzione ed estetica, è necessario ridefinire iparametri decisionali del trattamento e tenere inconsiderazione un elenco più ampio di parametrigenerali, locali e secondari per sottoporre al pazien-te la migliore soluzione disponibile.I problemi più comuni correlati allo spostamentoortodontico degli elementi dentari riguardano leanomalie di funzione, forma, dimensione e coloreo la scarsa integrazione parodontale, oltre alla dif-ficile manutenzione a lungo termine dei denti man-canti sostituiti protesicamente, indipendentementedall'impiego o meno di restauri supportati da im-pianti. Questo articolo ha presentato gli esiti cliniciriassumendo i vantaggi e !'impatto positivo dell'ap-plicazione diretta di composito per migliorare l'e-stetica e la funzione dopo la chiusura ortodonticadegli spazi.

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maintenance, which respectively require orthodontic or prosthodonticprocedures to be applied. To satisfy new demands regarding tissueconservation, function and esthetics, treatment decisional parameters haveto be redefined.An extended list of generai, local and secondary parameters have now tobe taken into consideration to propose the patient the best availablesolution.

The most common problems following orthodontically transposed unitsare unusual function, shape, dimension and color or.deficient periodontalintegration as a problematic long term maintenance of prostheticallyreplaced missing teeth, using or not implant supported restorations.This article has presented clinical outcomes summarizing the benefists andpositive impact of direct composite application to improve esthetics andfunction following orthodotntic space closure.

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