retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico 50% de los eventos...
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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA
ENRIQUE ANAYARESIDENTE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD CES
TERAPIA ANTITROMBOTICA
Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico
50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP.
Embolia
Sangrado
TERAPIA ANTITROMBOTICA
TROMBOEMBOLICAS ECV:
› > Discapacidad› Muerte 70%
Trombosis Válvula› Fatal 15-30%
IAM › riesgo muerte 2-4
veces
SANGRADO riesgos asociados
a transfusión Qx urgente Hematoma –
absceso Largo plazo
› Cicatrices› Dolor crónico
James D. Douketis; Perioperative management of antithrombotic therapy; Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208Dunn AS et al. Bridging therapy in patients on long‑term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri‑operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT).
J Thromb Haemost. 2007; 5: 2211.
INDICACIONES TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Antagonistas Vitamina K› Prevención tromboembolismo arterial y
venoso Prótesis valvulares mecánicas Fibrilación auricular Trombosis venosa Enf arterial coronaria y periférica Cardiomiopatía dilatada, HTP 1ria
Anti plaquetarios› Enfermedad coronaria
APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
RIESGO ↓ DE SANGRADO Procedimientos Dentales →
› Coadministrar agente prohemostático oral Faquectomias Px Dermatológicos
› Carcinomas (basales y escamosos), queratosis actínicas, nevus
Ptes con stent no medicado continuar ASA y Clopidogrel por 6 sem de puesto el stent (1c)
Ptes con stent medicado continuar ASA y clopidogrel por 12 meses (1c)
Continuar warfarina y ASA (1c)
APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
RIESGO ALTO DE SANGRADO
Qx Intracraneales o espinales
Qx Vascular >
∆ valvular
Qx Ortopédica >
› Prótesis cadera o rodilla
Qx Plástica reconstructiva
Incluyeron ptes con:› Plaquetas ↓› TPT prolongado› TP prolongado
Ninguno presento: › Sangrado intratoracico, inexplicada del
hematocrito Sangrado sitio inserción catéter (6.5%) Hematomas periosteos de la clavícula
(2 pacientes)
Conclusión: El acceso venoso central puede ser seguro
en ptes con desordenes de hemostasis, si es realizado x médicos expertos que realicen frecuente/ este procedimiento.
Los ptes que + frecuente/ experimentan sangrado son los que tienen trombocitopenia severa.
En este estudio solo un pte con plaquetas de 6000 requirió adm. terapéutica de producto sanguíneo
CHADS2
ICC
IPERTENSION
EDAD > 75
IABETES
TROKE
VÁLVULA MECÁNICA
FIBRILACIÓN AURICULAR TEV
ALTOV. Mitral
V. Ao viejasECV reciente (6 m)
ó ICT
CHADS2 5 ECV ó ICT reciente (3m)Enf. Valvular reumática
TEV reciente (3m)Trombofilia severa
Def. prot C, S o antitrombina
MEDIOP. Ao Bivalva +
FA óAlgun criterio CHADS2
CHADS2 3 - 4
TEV 3- 12 mTEV Recurrente
Ca activoCondiciones no severas
Mutación Fac V LeydenMutación Fac II
BAJO P. Ao Bivalva sin FA ni otros FR para ECV
CHADS2 0 – 2Ausencia del criterio S
TEV episodio único hace > 12m sin más
factores riesgo
APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
ALTO RIESGO: › Siempre terapia puente a dosis
terapéuticas RIESGO MEDIO:
› Siempre terapia puente a dosis terapéuticas
› Dosis↓solo en ptes con TEV de riesgo moderado o↓
RIESGO BAJO: › Dosis ↓ o no terapia puente.
APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
STENT MEDICADO < 12 meses:
continuar ASA y clopidogrel (1c)
> 12 meses: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.
STENT NO MEDICADO
< 6 semanas: continuar ASA y clopidogrel (1c)
> 6 semanas: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.
TERAPIA PUENTE
La administración de anticoagulantes de vida ½ corta (HBPM SC o HNF IV) en dosis-terapéuticas(cuando se interrumpe la warfarina); mientras el INR no este en rango terapéutico
Objetivos› Minimizar tiempo sin anticoagulación› Minimizar riesgo sangrado
No recomendado con antiplaquetarios
EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA?
Suspender 5 días antes (1B)
Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes› Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO
Pacientes con indicaciones de anticoagulación con rangos terapéuticos mas altos → pueden requerir > 5 días para normalizar el INR.
EN QUE MOMENTO REINICIAR?
Iniciar 12 a 24 horas POP (1C)› A las 48 h → efecto anticoagulante parcial
(INR >1.5)› Rangos terapéuticos en 5 días aprox
SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico
WARFARINA
Control de INR a los 2 – 3 día luego del
reiniciar la warfarina
Suspensión de la terapia puente
› INR en rango terapéutico por 2 días con un
intervalo de 24 h entre los 2 días
HEPARINA
HBPM DOSIS TERAPEUTICAS:
› Enoxaparina → 1 mg / Kg c/12h o 1.5mg / Kg / 24h
› Dalteparina → 100 UI / Kg c/12h o 200 UI/ Kg / 24h
HBPM DOSIS BAJAS:
› Enoxaparina → 30 mg c/ 12 h
› Dalteparina → 5000 UI c/ día
HNF:
› Infusión dosis-ajustada ( TPT 1.5-2 veces el control )
TERAPIA PUENTE EN PTES DE ALTO RIESGO
HBPM o HNF a dosis terapéuticas › Ideal/ HBPM › Suspender infusión HNF 4 h antes de qx› Última dosis de HBPM
Esquema c/12 h → solo se aplica la dosis AM del día antes
Esquema c/24 h→ aplicar el 50% de la dosis diaria 24 horas antes
REINICIO DE TERAPIA PUENTE CON DOSIS TERAPEUTICAS
Siempre constatar adecuada hemostasia las últimas 12 h
Qx menor › 24 h después si adecuada hemostasia las ultimas 12 h
Qx mayor o de riesgo de sangrado› Retrase inicio de HBPM o HNF por 48-72 h POP
cuando la hemostasia este asegurada O inicie terapia con bajas dosis de HBPM O no administrar terapia puente
› INDIVIDUALIZAR según cx y riesgo de sangrado y si hay o no adecuada hemostasia POP.
MONITORIZACIÓN TERAPIA PUENTE
Monitorizar siempre la heparina IV (TPT)
Monitorizar HBPM (niveles anti FXa) en:
› Embarazadas anticoaguladas a dosis terapéuticas
TFG < 30 ml/mto o creatinina > de 2 g/dl
No uso rutinario test fxn plaquetaria para
ptes que reciben antiplaquetarios (ASA,
clopidogrel)
Qx Riesgo
SangradoNo Suspenda
WarfarinaProcedimientos Dentales Use Hemostático
Local
REQUIERE INTERRUPCIÓN DE LA WARFARINA?
NO
SI
CUAL ES EL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS?
SI
BAJOALTO o MEDIO
Suspender warfarina 5 días antes, INR 1 a 2 días antes de cx, si ≥1.5 → Vit K 1-2 mg VODependiendo del riesgo sangrado de Qx y hemostasia reinicie warfarina 12 a 24h POP
Suspender warfarina 5 días antes e iniciar HBPM.1 a 2 días antes INR, si ≥ 1.5 Vit K 1-2 mg VOÚltima dosis de HBPM 24h antes de cx Dependiendo de la hemostasia reinicie warfarina (12-24 h POP)Inicie HBPM según criterio a las 48 a 72hSuspenda HBPM si INR esta en rango
ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO
Retrasar aplicación de heparina hasta 1h luego de
punción
Suspender heparina 2 - 4 h antes de retirar catéter,
previas pruebas de coagulación
Monitoreo neurológico hasta 12 h luego de
punción/retiro
No se recomienda en caso de punción traumática
Evitar uso concomitante de antiPLT – HBPMHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.
HBPM Y NEUROEJE
Profilaxis: puncionar 10 - 12 h luego de la última
dosis
Anticoagulación: puncionar 24 h luego de la
última dosis
POP : dar 1era dosis a las 24 h POP
Retiro catéter : 12 h luego de última dosis
Siguiente dosis → 2 horas después del retiroHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Ptes de alto riesgo (con stent coronario o IAM en los
últimos 3 meses) → continuar ASA (1c)
Ptes NO alto riesgo (sin stent o prevención 1ria) → suspender ASA
ASA y Clopidogrel
› Suspender 7 – 10 días antes
› Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia
Pte con Stents al que se les suspendan los
antiplaquetarios NO se debe realizar terapia puente.
CLOPIDOGREL
Tienopiridina que px inhibición irreversible de la activación y agregación plaquetaria
Dosis de carga: inhibición de la función plaquetaria en 2 a 15 h
Si se inicia con dosis de sostenimiento (75 mg/día) → max. inhibición de la fxn plaquetaria en 5 – 10 días
Vida ½ 8 horas, pero igual que ASA → su efecto es la vida de las plaquetas(7 a 10 días).
Descontinuación abrupta de clopidogrel y ASA
Efecto de rebote: aumento del estado protrombotico, aumento deAdhesión y agregación plaquetaria y excesiva actividad de tromboxano A2
Intervención Qx: aumenta estado protrombotico e inflamatorio
Incompleta endotelialización del stent
Trombosis del stent IAM Muerte
Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90
TERAPIA PUENTE
Antagonistas Glycoproteina IIb/IIIa: tirofiban o eptifibatide› Vida½ 2h › Administración parenteral› Eliminación renal
↓ rata de infusión a la ½ en ptes con función renal ↓ Creatinina 2.0 mg/dL o DC 50mL/min
› La función plaquetaria retorna al 60 a 90% de lo normal despues de suspender la infusión por 6 a 8 h.
Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90
ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO
Recomendaciones:
› AINES (incluye ASA): No CI
› Clopidogrel: 7 días
› Ticlopidina: 10-14 días
› Abciximab: 24 - 48 horas
› Tirofiban o eptifibatide: 8 horasHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.
CX URGENTE EN PTE CON WARFARINA
Paciente cuya anticoagulación debe ser
revertida en menos de 12 h
› PFC o PCC o FVIIa + vit K 2.5 a 5 mg VO o IV
› Monitoreo con INR
REVERSA WARFARINA
Vitamina K › Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas
(VO)› Síntesis de nuevos factores› Altas dosis causan resistencia a la
warfarina› Asociada a rxns anafilactoides
Patogénesis no clara
REVERSA WARFARINA
Concentrados complejos de Protrombina› Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y
Heparina Ventajas
› 4 a 5 veces mas rápido que PFC para corrección de INR
› < or vol administrado (1-2ml/kg)› Mínimo riesgo de transmisión de infecciones y otras
complicaciones asociadas a transfusión como TRALI Desventajas:
› Alto costo › Riesgo asociado a eventos trombóticos
REVERSA WARFARINA
Factor Vlla› Pocos estudios en esta indicación› Estudio con pocos ptes con sangrado que
amenaza la vida El uso de FVIIa similares ventajas a PCC
› Estudios en animales mostraron que PCC = FVIIa en anticoagulación aguda, pero en anticoagulación sostenida los PCC es mejor.
Perioperative Hemostatic Management of Patients Treated with Vitamin K Antagonists Anesthesiology 2008; 109:918Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation Thrombosis Research (2007) 119, 643
CX URGENTE EN PTE CON ANTIPLAQUETARIOS
La transfusión de plaquetas se debe limitar al pte con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio
Otras alternativas → agentes prohemostáticos› Acido aminocaproico › Acido Tranexámico › Desmopresina
Aumenta F. coagulación y de Von Wille Brand
Evitan activación de plasmiogeno a plasmina → no se degrada la fibrina.
GRACIAS