Β Προπαιδευτική Παθολογική ΚλινικήΓ.Ν.Θ Ιπποκράτειο

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ«Ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενή με

σακχαρώδη διαβήτη τύπου II»

ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Γ. ΣΑΧΙΝΙΔΗΣΕιδικευόμενος Παθολογίας

Παρούσα νόσος

Άνδρας 58 ετών προσήλθε στα ΤΕΠ αιτιώμενος :

1. Αιμωδίες ΑΡ άνω και κάτω άκρου από ώρας

2. Πόνο στο επιγάστριο :

▪ Συνεχής

▪ Αιφνίδιας έναρξης

▪ Χωρίς αντανακλάσεις

Ατομικό αναμνηστικό

▪ Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου II από

2ετίας

▪ Στεφανιαία Νόσος – PTCA προ 2

ετών – Νόσος 2 αγγείων

▪ Αρτηριακή υπέρταση

▪ BMI = 27 kg/m2

▪ Καπνιστής

▪ Αλκοόλ (-)

▪ Αλλεργίες (-)

Φαρμακευτική αγωγή

▪ Μετφορμίνη 850 mg 1x2

▪ Ατορβαστατίνη 20 mg 1x1

▪ Ασπιρίνη 100 mg 1x1

▪ Καρβεδιλόλη 12,5 mg ½ x2

▪ Αμλοδιπίνη 5 mg 1x2

Κλινική εξέταση▪ Α/Ψ: υποτρίζοντες ΔΕ βάσης

▪ S1,S2: ρυθμικοί, ευκρινείς

▪ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ήπια ευαισθησία στο

επιγάστριο και ΑΡ πλάγια κοιλιακή χώρα -

φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι

▪ Ήπαρ(-) / Σπλήνας(-)

▪ Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές

▪ Καρωτίδες: απουσία φυσήματος

▪ Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων

▪ G.C.S.: 15

▪ Α.Π. : 168/86 mmHg

▪ HR : 86/min

▪ SpO2 :95% στον ατμοσφαιρικό αέρα

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

▪ Barre (+) AP άνω και κάτω άκρου

▪ Υπαισθησία ΑΡ άνω και κάτω άκρου

▪ Πέλματα καμπτικά

ΗΚΓ

▪ Φλεβοκομβικός

ρυθμός

▪ Φυσιολογικός

άξονας

Παρακλινικός έλεγχος (1)

Παρακλινικός έλεγχος (2)

Ακτινογραφία θώρακος ΤΕΠ

▪ Αύξηση ορίων καρδιακής

σκιάς

▪ Επίταση βρογχοαγγειακού

δικτύου πνευμόνων

▪ Σκίαση στη ΔΕ κορυφή με

ασαφοποίηση της πύλης

Παρακλινικός έλεγχος (3)

Ακτινογραφία κοιλίας ΤΕΠ

▪ Αεροπλήθεια

▪ Παθολογικά

υγραερικά επίπεδα

Παρακλινικός έλεγχος (4)

ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ

PT 14,3

PTT 31,3

INR 1

Ινωδογόνο 449,1

Παρακλινικός έλεγχος (5)

CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

▪ Μικρή υπόπυκνη εστία 1 cm

στην περιοχή του θαλάμου που

συνηγορεί υπέρ ισχαιμικού

ΑΕΕ

▪ Απουσία ευρημάτων από το

υπόλοιπο εγκεφαλικό

παρέγχυμα

Συχνότητα – Θνητότητα ισχαιμικών & αιμορραγικών ΑΕΕ

Η πλειοψηφία των ΑΕΕ είναι ισχαιμικά

Συχνότητα Θνητότητα

Ισχαιμικά ΑΕΕ Αιμορραγικά ΑΕΕ

Θνητότητα 1

ου μ

ηνός

%

Αιτιολογική ταξινόμηση ισχαιμικών ΑΕΕ

TOAST classification

Causative Classification System

for ischemic Stroke:

1. Cardio-aortic embolism

2. Large artery atherosclerosis

3. Small artery occlusion

4. Other causes

5. Undetermined causes

Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Θρόμβωση:

στένωση ή

απόφραξη

αρτηρίας

Εμβολή:

καρδιοεμβολικ

ή, αρτηριακή,

φλεβική

Αιματολογικές

διαταραχές

Μείωση

συστηματικής

πίεσης

διήθησεως

Ειδικοί παράγοντες κινδύνου

ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

▪ ΥπέρτασηSeshadri et al. 2001

▪ Υπερλιπιδαιμία και ειδικότερα η υπερχοληστερολαιμία

▪ Καρδιακές παθήσεις (κολπική μαρμαρυγή, έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαίανόσος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, βαλβιδοπάθειες)

▪ Σακχαρώδης διαβήτης

▪ Παράγοντες αιμορρεολογικοί που αυξάνουν τη γλοιότητα του αίματος (αύξησησυγκολλητικότητας αιμοπεταλίων, αύξηση ινωδογόνου, συσσώρευσηερυθροκυττάρων)

▪ Κάπνισμα

▪ Χρήση αντισυλληπτικών

▪ Αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ

▪ Καθιστική ζωή

▪ Αυξημένο στρες

▪ Μεταβολικό σύνδρομοMcGrath et al. 2012

Tziomalos et al. 2009

Ogunrin and Unuigbe 2009

Bruno et al. 2004

Ninomiya et al. 2004

How to treat?

Ποια η αντιμετώπιση για

το ΣΔ II ?

▪ Δε φαίνεται να σχετίζεται η επιθετική μείωση της HBA1c με μείωση των

καρδιαγγειακών συμβαμάτων (ADVANCE, ACCORD, VADT)

Most Intensive Less Intensive Least Intensive

Patient Age

Disease Duration

40 45 50 55 60 65 70 75

5 10 15 20

Other Comorbidities

None Few/Mild Multiple/Severe

Hypoglycemia Risk

Low HighModerate

8.0%6.0% 7.0%

Established Vascular Complications

None Early Microvascular Advanced Microvascular

Psychosocioeconomic Considerations

Highly Motivated, Adherent, Knowledgeable, Excellent

Self-Care Capacities, Comprehensive Support Systems

Less Motivated, Nonadherent, Limited Insight, Poor

Self-Care Capacities, Weak Support Systems

Cardiovascular

Reprinted with permission from Ismail-Beigi F et al. Ann Intern Med 2011;154: 554-559. Copyright © 2011 American College of Physicians. All rights reserved.

Εξατομικεύουμε τους θεραπευτικούς στόχους

Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2017

Σακχαρώδης Διαβήτης και φάρμακα

Αποτελεσματικότητα φαρμάκων

Αναστ. DPP-4

Αναστολείς SGLT-2

Ανάλογα GLP-1

Πιογλιταζόνη

Σουλφονυλουρίες

Ινσουλίνη

Μετφορμίνη

0 -0,5 -1 -1,5 -2

Μείωση της ΗbA1c (%)

0

1

2

3

CV death All-cause

mortality

Ha

zard

ra

tio

(95

% C

I)

(dia

be

tes

vs

no

dia

be

tes)

Type 2 diabetes is increasingly prevalent

• Globally, 387 million people

are living with diabetes1

19

• At least 68% of people >65 years

with diabetes die of heart disease2

This will rise to 592

million by 20351

1. IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2014 http://www.idf.org/diabetesatlas; 2. Centers for Disease Control and

Prevention 2011; 3. Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41

Mortality risk associated with

diabetes (n=820,900)3

Diabetes is associated with significant loss of

life years

Seshasai et al. N Engl J Med 2011;364:829-41

20

.

0

7

6

5

4

3

2

1

040 50 60 70 80 90

Age (years)

Ye

ars

of

life

lost

Men7

6

5

4

3

2

1

040 50 60 70 80 900

Age (years)

Women

Non-vascular deaths

Vascular deaths

On average, a 50-year-old individual with diabetes and no history of vascular

disease will die 6 years earlier compared to someone without diabetes

Empagliflozin modulates several factors related

to CV risk

Adapted from Inzucchi SE,Zinman, B, Wanner, C et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:90-10021

BPArterial stiffness

GlucoseInsulin

Albuminuria

Uric acid

Other

↑LDL-C↑HDL-C

Triglycerides

Oxidative stress

Sympathetic

nervous system activity

WeightVisceral adiposity

CVD death

Empagliflozin 10 mg

HR 0.65

(95% CI 0.50, 0.85)

p=0.0016

Empagliflozin 25 mg

HR 0.59

(95% CI 0.45, 0.77)

p=0.0001

Hospitalisation for heart failure

Empagliflozin 10 mg

HR 0.62

(95% CI 0.45, 0.86)

p=0.0044

Empagliflozin 25 mg

HR 0.68

(95% CI 0.50, 0.93)

p=0.0166

CV death: subgroup analysesHR (95% CI)

Favours empagliflozin Favours placebo

24

For the test of homogeneity of the treatment group difference among subgroups with no adjustment for

multiple tests. eGFR, estimated glomerular filtration rate (according to Modification of Diet in Renal Disease

equation)

Empagliflozin Placebo

All patients 4687 2333

Age, years 0.21

<65 2596 1297

≥65 2091 1036

Sex 0.32

Male 3336 1680

Female 1351 653

Race 0.43

White 3403 1678

Asian 1006 511

Black/African-American 237 120

HbA1c, % 0.51

<8.5 3212 1607

≥8.5 1475 726

Body mass index, kg/m2 0.05

<30 2279 1120

≥30 2408 1213

eGFR, mL/min/1.73m2 0.15

≥90 1050 488

60 to <90 2425 1238

<60 1212 607

0,25 0,50 1,00 2,00 4,00

p-value

for interaction

N Engl J Med 2016;375:311-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

LEADER trial: Results

N Engl J Med 2016;375:311-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

LEADER trial: Results

Empagliflozin and Liraglutide

New Recommendation: Pharmacologic Therapy For T2DM-ADA 2017

In patients with long-standing suboptimally controlled type 2

diabetes and established atherosclerotic cardiovascular

disease, empagliflozin or liraglutide should be considered as

they have been shown to reduce cardiovascular and all-cause

mortality when added to standard care. Ongoing studies are

investigating the cardiovascular benefits of other agents in these

drug classes. B

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S64-S74

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς ΕΔΕ, 2017

Σε ασθενείς με ΣΔ2 όχι καλά ρυθμισμένο, μακρά

διάρκεια νόσου και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο

η προσθήκη εμπαγλιφλοζίνης ή λιραγλουτίδης επιπρόσθετα

του προϋπάρχοντάς θεραπευτικού σχήματος μειώνει τα

καρδιαγγειακά επεισόδια.

How to treat?

Ποια η αντιμετώπιση για την

υπερλιπιδαιμία?

RCT data support a direct linear relationship between LDL-C levels and CHD event rates

Figure adapted from 1. O’Keefe JH, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(11):2142–2146. 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; AFCAPS, Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; ASCOT, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AT, atorvastatin arm; CARE, Cholesterol and Recurrent Events Trial; HPS, Heart Protection Study; LIPID, Long-term intervention with Pravastatin in ischaemic Disease Trial; P, placebo arm; PR, pravastatin arm; PROVE-IT, Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Trial; S, statin arm; WOSCOPS, West of Scotland Cardiac Outcomes Study

There is no clear lower ‘limit’ for LDL-C reduction and the related benefits to CHD reduction

Primary preventionMeta-analysis of 3 trials, N=23,505

LDL-C (mg/dL)

9555 75 115 135 155 175 195

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

CH

D E

vents

(%

)

ASCOT-P

ASCOT-S

AFCAPS-S

AFCAPS-P

WOSCOPS-S

WOSCOPS-Py=0.0599x-3.3952R2=0.9305p<0.0019

4S-P

30 50 70 90 110 130 150 170 210190

LDL-C (mg/dL)

CH

D E

vents

(%

)

5

0

10

15

20

25

30

PROVE-IT-AT

PROVE-IT-PR

HPS-P

HPS-S

CARE-S

LIPID-S

CARE-P

LIPID-P4S-S

y=0.1629x-4.6776R2=0.9029p<0.0001

Secondary preventionMeta-analysis of 5 trials, N=42,315

American Diabetes Association (ADA)

No safety signal with very low LDL-C in patients in alirocumab LONG-TERM trial: Specific AEs

% (n) of patients(all pts on background of maximal statin therapy ± other lipid-lowering therapy)

Alirocumab (n=1550)

Alirocumab 2 consecutive LDL-C <25 mg/dL (n=562)

Placebo

General allergic reaction events*

9.0 (140) 6.0 (34) 9.0 (71)

Treatment-emergent injection site reactions

5.8 (90) 3.7 (21) 4.3 (34)

Neurological events‡ 4.2 (65) 1.8 (10) 3.9 (31)

All cardiovascular events†

4.0 (62) 3.2 (18) 4.4 (35)

Ophthalmological events‡

2.5 (38) 1.8 (10) 1.9 (15)

Neurocognitive disorders‡

1.2 (18) 0.5 (3) 0.5 (4)

*1 alirocumab-treated patient was diagnosed with Miller Fisher Syndrome at week 27 after typical prodromal gastroenteritis, he had a complete recovery following treatment discontinuation; at week 24 the patient had low LDL-C, reaching 1.5 mg/dL

†Confirmed by adjudication. CHD death, non-fatal MI, fatal and non-fatal ischaemic stroke, unstable angina requiring hospitalisation, congestive heart failure requiring hospitalisation, ischaemia driven coronary revascularisation procedure. ‡Company MedDRAQueries (CMQ).

1. Robinson JG, et al. American Heart Association Scientific Sessions, Session CS.05 November 19, 2014, Chicago.

AACE, 2017

Αντιμετώπιση – Διερεύνηση (5)

CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Επιβεβαίωση ισχαιμικού

χαρακτήρα – αποκλεισμός

νέας εστίας

▪ Απουσία πρόσφατου

αιμορραγικού υλικού στον

ενδοκράνιο χώρο

▪ Υπόπυκνη περιοχή ΔΕ που

αποδίδεται το πιθανότερο σε

ισχαιμικό έμφρακτο

Παρουσίαση περιστατικού

▪ Προσθήκη λιραγλουτίδης 6 mg 1x1

▪ Αλλαγή ατορβαστατίνης σε 40 mg 1x1

▪ Επανέλεγχος

Ευχαριστώ…