精神分裂症 schizophrenia

精神分裂症schizophrenia

昆明医学院第一附属医院精神科昆明医学院第一附属医院精神科

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概念

精神分裂症 (schizophrenia) 是一种常见的病因未明的精神病。常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境不协调。通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。多起病于青壮年。病程多迁延，转归有较大差异。


流行病学

刘秀芬等刘秀芬等 (1998)(1998) 综述认为，早年有关精神分综述认为，早年有关精神分裂症的流行病学研究是粗略的和欠科学的，裂症的流行病学研究是粗略的和欠科学的，存在方法学上的问题存在方法学上的问题 ;;

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近十年的研究重点在：比较不同人群不同时近十年的研究重点在：比较不同人群不同时间的发病率、患病率和结局；精神病前驱期间的发病率、患病率和结局；精神病前驱期的作用和性别的影响；遗传和环境危险因素的作用和性别的影响；遗传和环境危险因素等；等；

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流行病学—患病率

Torry(1987)Torry(1987) 对对 7070 个有关精神分裂症患病率个有关精神分裂症患病率调查结果分析后指出：即使去除诊断和设计调查结果分析后指出：即使去除诊断和设计的影响，人群间该率也会相差的影响，人群间该率也会相差 1010 倍以上；倍以上；

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Goldner 等（ 2002 ）综述了 1980 年 1 月至2000 年 12 月有关精神分裂症患病率的研究资料，表明 18 岁以上人群一年的患病率为 0.34%，终身患病率为 0.55% ；

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流行病学—发病率

Goldner 等（ 2002 ）综述了 1980 年 1 月至2000 年 12 月有关精神分裂症发病率的研究资料，表明 15 岁以上人群一年内的发病率为11.1/10 万，不同研究结果差异达到 2-5 倍；

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Goldner 等（ 2002 ）综述了 1980 年 1 月至2000 年 12 月有关精神分裂症患病率的研究资料，表明 18 岁以上人群一年的患病率为 0.34%，终身患病率为 0.55% ；

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病因学

遗传学研究1

神经发育异常的研究2

神经生化研究3

脑电生理与神经心理研究4

心理、社会环境因素5


病因学—遗传学研究

临床遗传学研究；临床遗传学研究；1

试验室遗传研究；2


临床遗传学研究临床遗传学研究

遗传风险度双生子研究寄养子研究其他

与患者血缘关系越近，患病的风险度越高；

患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大；排除伴性遗传；

单卵双生子的同病率约为双卵双生子的 3倍，为普通人群的 35-60 倍；

双生子本身的患病率并不比一般人高；一

寄养子研究表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。

脑外伤或癫痫后出现的分裂样精神病者，其家族中精神分裂症的患病率并不增高；


试验室遗传学研究试验室遗传学研究

DA 受体 5-HT 受体 COMT 基因其他

阴性结果居多，但也有阳性发现；D2 受体与精分症状有关；D3 受体与精分关联；D4 多态性 D4.2-D4.8 ；DA 转运体 VNTR与精分有关

位于 13q14-q21;新型抗精神病药作用于此受体；重复性较多的集中在 5TH2A 受体基因；5HT2A 102T/C5HT 转运体VNTR

一

COMT 因催化氧位甲基化而受到关注；位于 22q11.2 ，是不同基因扫描研究阳性发现最多的地方；软腭 - 心 - 面综合症

GABA ；NT-3 ；HLA ：ApoE;


病因学—神经发育异常

根据组织病理学研究的发现，根据组织病理学研究的发现， StefanStefan 和和MurrayMurray 于于 19971997 年提出了精神分裂症神经年提出了精神分裂症神经发育异常的假说；发育异常的假说；

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研究发现患者在出现明显症状之前就已研究发现患者在出现明显症状之前就已存在某些病理和临床的轻度异常，其异常存在某些病理和临床的轻度异常，其异常可能源于胚胎期的神经发育障碍。一方面可能源于胚胎期的神经发育障碍。一方面与母孕期及婴幼儿期暴露于某些神经发育与母孕期及婴幼儿期暴露于某些神经发育危险因素有关；一方面与遗传因素有关；危险因素有关；一方面与遗传因素有关；

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病因学—神经发育异常遗传负荷遗传负荷

神经发育大脑异常神经发育大脑异常

随后出现的大脑功能障碍及精神症状随后出现的大脑功能障碍及精神症状

神经退行性变及慢性病程神经退行性变及慢性病程

早期环境影响

后期环境影响

精神病理改变的继发作用


病因学—神经生化异常

DA 5HT 兴奋性氨基酸 M 受体

修正的 DA假说阳性症状可能与 DA亢进有关；阴性症状可能与 DA功能低下及脑结构异常有关；而具有分裂症基因的患者，症状可能与 DA无密切关系

分裂症可能与中枢 5HT功能异常有关，然而患者 CSF 和血中 5HT 前体和代谢产物的研究结果一致性不高，因而难于定论；热点 5HT2A

分裂症患者，许多谷氨酸调节过程有异常，异常的神经发育、神经可塑性及神经退化被认为是导致分裂症的因素

M 受体可调节部分突触功能；M 受体与阳性和阴性症状均有关；Bymaster(2002)提出 M1 受体激动剂改善认知，而M4 受体激动剂增强抗精神病效应


病因学—脑电生理、神经心理

脑电生理：脑电生理： EEGEEG 、视觉或听觉诱发电位、视觉或听觉诱发电位 P300P300 、睡眠研究、睡眠研究

1

神经心理学：神经心理测试的结果类似于神经心理学：神经心理测试的结果类似于脑器质性精神患者的结果，但程度较轻；脑器质性精神患者的结果，但程度较轻；WCSTWCST （额叶功能）（额叶功能）

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病因学—心理、社会环境因素

个性特征：分裂人格：主动性差、胆小、个性特征：分裂人格：主动性差、胆小、敏感、害羞、孤僻、思维缺乏逻辑性、好敏感、害羞、孤僻、思维缺乏逻辑性、好幻想等。幻想等。

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素质应激模式：个体易患素质素质应激模式：个体易患素质 ++ 环境因素环境因素（个体易患素质：遗传、神经发育、生活（个体易患素质：遗传、神经发育、生活应激、躯体易患性）应激、躯体易患性）

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临床症状

晚期阶段

发展阶段

早期症状

前驱症状


临床症状—早期症状

缓慢起病：变得迟钝、对人冷淡、独自呆坐、缓慢起病：变得迟钝、对人冷淡、独自呆坐、无目的漫游、生活懒散；无目的漫游、生活懒散；性格改变：无故发脾气、敏感多疑；性格改变：无故发脾气、敏感多疑；类神经症的症状；类神经症的症状；强迫症状：怕脏、怕病、怕说错话；强迫症状：怕脏、怕病、怕说错话；

可持续数年或数周可持续数年或数周

1



亚急性起病：抑郁、忧愁；亚急性起病：抑郁、忧愁；强迫症状；强迫症状；疑病；疑病；约经过约经过 22周到周到 33 个月个月

急性起病：明显刺激、躯体中毒、感染等急性起病：明显刺激、躯体中毒、感染等因素下起病，可出现意识障碍。因素下起病，可出现意识障碍。

2

2

3



二方面的症状为主：二方面的症状为主：

情感症状：抑郁、焦虑情感症状：抑郁、焦虑

阴性症状：迟钝、完成工作困难、社会退缩阴性症状：迟钝、完成工作困难、社会退缩


临床症状—发展阶段

思维连贯性障碍1

思维逻辑性障碍2

思维内容的障碍3

情感障碍4

意识行为障碍5

其它症状6



思维连贯性障碍

思维松弛、思维破裂思维中断、思维云集

1



思维逻辑性障碍

病理性象征性思维、词语新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维、

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思维内容的障碍

关系妄想、被害妄想、影响妄想最为常见。

特点：内容离奇；泛化趋势；不愿暴露；

3



情感障碍

最早涉及较细腻的情感；之后情感淡漠；爆发性情感反应；情感倒错；

4



意识行为障碍

意志活动减退、意向倒错、矛盾意向、违拗、蜡样屈曲、模仿言语、模仿动作、

5



其它症状

幻觉：幻听多见，言语性、评论性思维鸣响，假性幻觉

人格解体紧张性木僵

6


临床症状—晚期阶段

趋向晚期有三种情况1

迁延持续性病程1

间隙性发作性病程多次发作2

潜隐性慢性进行型3


临床类型单纯型1

青春型2

紧张型3

妄想型4

未定型或未分化型5

残留型6

Ⅰ和Ⅱ型7


预后

不良预后不良预后

年轻起病年轻起病潜隐起病潜隐起病无明显原因无明显原因有分裂症家族史有分裂症家族史性格不良性格不良不良支持系统不良支持系统发作时间长发作时间长阴性症状阴性症状

良好预后良好预后

发病年龄大发病年龄大急性起病急性起病有促发因素有促发因素有情感障碍家族史有情感障碍家族史病前性格良好病前性格良好有良好支持系统有良好支持系统发作时间短发作时间短阳性症状阳性症状


转归

4 个 1/4之说1

M. Bleuler (1941) 对 500 例 15 年随访的结局 1/4 病人痊愈，社会功能良好 1/4 病人少数症状残留，社会功能较好 1/4 病人多数症状残留，社会功能损害 1/4 病人恶化、衰退


诊断— CCMD3

1

诊断标准[ 症状标准 ] 至少下列2 项(1) 反复出现的言语性幻听(2) 明显思维松驰，思维破裂、言语不连贯，或思维缺乏或思维内容缺乏(3) 思想被插入，被夺，被播放，思维中断，或强制性思维 (4) 被动、被控制，或被洞悉


诊断— CCMD3

1(5) 原发性妄想，或其他荒谬的妄想(6) 思维逻辑倒错，病理性象征思维，或语词新作(7) 情感倒错或明显情感淡漠(8) 紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为(9) 明显的意志减退或缺乏


诊断 :CCMD–3

[ 严重标准 ] 自知力障碍，并有社会功能严重受损，及无法与人交谈。

[ 病程标准 ] 符合症状标准和严重标准至少持续一月。单纯型另有规定。当同时符合精神分裂症状和情感性精神症状标准。再加 2 周分裂症状，可诊断分裂症。

[ 排除标准 ]


DSM–Ⅳ 诊断标准

1 、特征性症状：下列2 项以上均应在一月内• 妄想• 幻觉• 言语系乱（思维破裂或思维不连贯）• 明显的精神活动分裂或紧张症• 阴性症状，情感平淡，言语贫乏，意志活力缺乏• 社交或职业功能障碍


6 个月病程（持续 6 个月，急性期至少 1 个月）排除情感性障碍和分裂情感障碍排除中毒障碍或一般躯体疾病如有广泛性发育障碍病史，只要明显的幻觉和妄想超过 1 个月就能诊断精神分裂症

DSM–Ⅳ 诊断标准


ICD–10 诊断标准

1. 有下列一项或多项特殊症状

•思维化声，思维插入或思维被夺及思维被广播•明确涉及躯体或四肢运动，特殊思维，行动感觉深被影响，被控制或被动妄想，妄想知觉•评论性幻听，或声音来自某部的幻觉•与文化不相称或完全不可能的持续妄想（如控制气候，或与另一个世界交往）


2.下列症状至少有二个任何形式的持续性幻觉，每天发生至少一个月，伴有妄想，或超价观念。

思维断裂，插入或语词新创，言语不连贯或无序的言语。

紧张行为阴性症状3.排除标准

ICD–10 诊断标准


鉴别诊断

躁狂症1

抑郁症2

反应性精神病3

器质性精神病4

神经症5


还注重患者社会功能强调精神症状改善

治疗

新旧观念对比

药物不能彻底消除症状

DA功能亢进

以阴性、阳性症状为主

进展性疾病，迁延不愈

传统观念

早期干预能很好“处理”

遗传、神经发育、 DA 和 5-HT

阴性、阳性、情感和认知

并非均为慢性

现代观念


精神分裂症的治疗药物

吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪奋乃近奋乃近三氟拉嗪三氟拉嗪

丁酰苯类丁酰苯类氟哌啶醇氟哌啶醇五氟利多五氟利多

硫杂蒽类硫杂蒽类–氟哌噻吨氟哌噻吨苯甲酰胺类苯甲酰胺类–舒必利舒必利

第一代抗精神病药 (主要是 D2受体阻断作用 )


11

氯氮平、奥氮平、奎硫平：与多种受体均有较强的亲和力。 5-HT 、 α1 、 M1 、 H1 、 α2 、 D4、 D2 、 D1 、 D3 。

225-HT/DA平衡拮抗剂（ SDAs ）：对D2 和 5-HT2 受体亲和力类似，对 α2受体也有显著亲和力。


新型（非典型）抗精神病药

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再普乐D1D2D45HT2A5HT2C毒蕈碱a1a2H1

抗精神病药的受体作用谱

氟哌啶醇 Sertindole Quetiapine

利培酮氯氮平


苯二氮卓苯二氮卓1

卡马西平卡马西平2

锂盐锂盐3

抗抑郁药抗抑郁药4


辅助药物

其他其他5


不良反应—高催乳素血症

详细了解病史1

确定可能的诱发或风险因素2

适当降低剂量3

尝试低剂量多巴胺激动剂或中药4

换用其他抗精神病药物5

处理：处理：


**Dwyer et al, Neuroscience Letters 1999.Dwyer et al, Neuroscience Letters 1999.**Dwyer et al, Neuroscience Letters 1999.Dwyer et al, Neuroscience Letters 1999.

不良反应—血糖调节异常

可能继发于体重增加，涉及 5-HT2C拮抗作用、瘦素（ leptin ）效应和 H1拮抗作用有的病人在没有体重增加的情况下也可以发生血糖调节功能异常或 II 型糖尿病

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5-5-HT1AHT1A 和 5-5-HT2HT2 受体均参与葡萄糖调节

2

机制：机制：


继续治疗

在急性期精神症状已得到控制后，宜继续用抗精神在急性期精神症状已得到控制后，宜继续用抗精神

病药物治疗剂量持续一个月左右，以期使病情获得病药物治疗剂量持续一个月左右，以期使病情获得

进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。

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