•SE DEFINE ESTERILIDAD COMO LA AUSENCIA

DE CONCEPCIÓN , LUEGO DE UN AÑO DE

RELACIONES SEXUALES REGULARES SIN

MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS

* Primaria

* Secundaria

-AFECTA AL 20 % DE LAS PAREJAS EN EDAD

REPRODUCTIVA

-SE DENOMINA INFÉRTIL, A LA PAREJA QUE

LOGRA LA CONCEPCIÓN, PERO NO PUEDE

LLEVAR A FELIZ TÉRMINO SU EMBARAZO

CONSULTAS

AUMENTAN

Aumento edad promedio pacientes.

Aumenta formación de nuevas parejas.

Alteraciones mas frecuentes en calidad del

semen.

Cambios en conducta sexual. Aumento ETS

Eliminación de tabúes sobre esterilidad y mayor difusión.

FECUNDABILIDAD: -Es la probabilidad de concebir en un ciclo menstrual -25 % en parejas normales

EDAD DE LA MUJER Y

FERTILIDAD

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

25 30 35 38 42 45

EDAD

IND

ICE

RESERVA OVARICA

ENVEJECIMIENTO DEL OVARIO

MEDICIONES HORMONALES

PRUEBAS DE PROVOCACION

ESTUDIOS MORFOLOGICOS

RESERVA OVARICA MEDICIONES HORMONALES

Disminución de Inhibina B ovárica

Aumento FSH en fase folicular precoz

Aumento de E2 y acortamiento de fase folicular

Aumento prematuro de Progesterona

Aumento de LH y ovulación precoz

Mala calidad de Cuerpo Luteo. Acortamiento

fase lutea

Relación FSH/LH

Hormona Antimulleriana

RESERVA OVARICA

PRUEBAS DE PROVOCACION

Test de Clomifeno.

FSH día 3-Clomifeno-FSH día 10

Normal FSH igual a la basal

Test Análogo de Gn. Rh.

E2-Análogo-aumento E2 24 hs. despues

Test de Estimulación con FSH

E2-fsh 300 u-aumento E2 24 hs. despues

RESERVA OVARICA

ESTUDIOS MORFOLOGICOS

Evaluación Ecográfica del volumen

ovárico

Evaluación Ecográfica del número de

folículos antrales

OTROS CAMBIOS CON LA

EDAD Aumenta la incidencia de aborto espontáneo

Aumenta la incidencia de enfermedades que disminuyen la fertilidad: Endometriosis, ETS con sus consecuencias tubarias

Aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas

Aumenta la tasa de mortalidad materna

Disminuye la tasa de embarazos con técnicas de ART

En protocolos de donación de ovocitos, la tasa de embarazos esta acorde con la edad de la donante, y no con la del utero receptor

CAUSAS DE ESTERILIDAD

EN LA PAREJA

9

44

47

F. Femenino

F. Masculino

Inexplicada

CAUSAS DE ESTERILIDAD EN LA MUJER

6

22

7

22

47

F. Hormonal

F.T.P.

F. Cerv.

EDT

Uterino

FACTOR HORMONAL- 47%

62%

38%

PCO

Otros

ANOVULACION

Alteración del desarrollo y

rotura folicular

INSUFICIENCIA INTRINSECA DEL OVARIO

HIPERPROLACTINEMIA

HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTROFICO

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

ANOVULACION

INSUFICIENCIA INTRINSECA DEL

OVARIO –Genética, tóxica, Qt.)

HIPERPROLACTINEMIA

Medicamentos

Adenomas hipófisis

Hipotiroidismo

Alteración de los pulsos de Gn Rh

ANOVULACION

HIPOGONADISMO

HIPOGONADOTROFICO

E2 bajo. FSH y LH bajas

Trastornos del peso

Ejercicio excesivo

Disfunción hipotalámica hipofisaria

Idiopática

ANOVULACION

HIPOGONADISMO

HIPERGONADOTROFICO

Falla Ovárica Prematura

Ovarios Resistentes

Trastornos Genéticos

POLIQUISTOSIS OVARICA

Hiperandrogenismo (hirsutismo, acné,

grasitud)

Obesidad

Anovulación Crónica

Adiposidad Central

Insulino Resistencia. Acantosis Nigricans

Inversión FSH/LH

Alteraciones Ecográficas

FACTOR TUBOPERITONEAL

OBSTRUCCIÓN TUBARIA

62

38

Unilareral

Bilateral

IV

45%

III

29%

II

7%

I

19%

ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS

FACTOR UTERINO-Patologías

733

60

Miomatosis

Malformaciones

Sinequias

FACTOR MASCULINO

Grado de Afectación

10

35

55

Leve

Moderado

Severo

ESPERMOGRAMA

VARIABILIDAD TEMPORAL EN EL MISMO PACIENTE

ESCASA CORRELACION ENTRE ESPERMOGRAMA Y CAPACIDAD FERTILIZANTE

ESTERILIDAD PROBLEMA DE 2

ESCASA PRECISION DEL ESPERMOGRAMA

ESPERMOGRAMA

Número de espermatozoides

Forma de espermatozoides

Motilidad de espermatozoides

Células redondas. (Peroxidasas positivas

o negativas)

Swim Up.

FACTOR MASCULINO

52 % DE LOS CASOS ASOCIACIADO A

TRASTORNOS FEMENINOS

0

5

10

15

Po

rcen

taje

de p

tes.

11 6 5 4 3 2

PCO FTP F.Horm. F. Uterino F. Cerv. EDT

ESTERILIDAD PRIMARIA

0

5

10

15

20

25

Porcen

taje

de P

tes.

24 22 9 9 8 6 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1

F.

Masc.

F.

Horm.

PCO+

FMFTP PCO EDT

F.

Horm+

FM

F.

Cerv.+F

M

F.Uter.

+FMF. Cerv.

FTP +

FMF. Uter.

EDT +

PCO

F. Cerv

+ PCO

F.

Horm. +

FTP

EDT +

FM

ESTERILIDAD SECUNDARIA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Porc

en

taje

de p

tes.

15 6 5 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1

FTPF.

Horm.F M

FTP +

FM PCO EDT

PCO

+ FM

F.

Cerv.

F.Uter

.

F.

Cerv

+

F.

Uter.

+ FM

F.

Horm.

+ FM

EDT

+ FM

EDT

+ F.

Cerv.

CONSULTA POR ESTERILIDAD Debe consultar la pareja

Edad, tipo de trabajo

Frecuencia y

características del coito

Hábito de fumar

consumo de drogas,

alcohol y cafeína

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

(EIPA, peritonitis,

cirugías)

Historia obstétrica

Historia menstrual (95 %

de las mujeres con ciclos

regulares ovulan)

Edad y tipo de trabajo

Despistar problemas

sexuales

Hábito de fumar

Consumo de drogas, alcohol

y cafeína

Antecedentes personales:

criptorquidia, hernias

inguinales, varicocele,

paperas con orquitis,

infecciones genitales,

Intervenciones quirúrgicas

sobre los genitales

Hijos con la pareja actual y /

o con otras parejas

EXAMEN FÍSICO

Destacar:

Peso y talla

Pilificación y

distribución del vello

Descartar secreción

mamaria

Presencia de flujo

Inspección y palpación

minuciosa de vagina,

útero y anexos

Peso y talla

Pilificación

Inspección y palpación de

testículos, epidídimos y

conductos deferentes

PARACLÍNICA

Estudio del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal:

temperatura corporal basal

Score cervical

Determinaciones hormonales del ciclo

Estudio de hormonas tiroideas

Biopsia de endometrio

Ecografía ginecológica transvaginal

Exudado endocervical:Chlamydia, Micoplasma,

Gonococo

Histerosalpingografía, Histerosonografía

Histeroscopía

Laparoscopía, Faloposcopía, salpingoscopía

Test post-coital, anticuerpos antiespermáticos

Espermograma completo ,

con morfología estricta de

Kruger y Swim-up

Espermocultivo

Anticuerpos

antiespermáticos

Estudio hormonal del eje

hipotálamo-hipófiso-gonadal

cuando hay alteraciones

PARACLÍNICA

34

34.5

35

35.5

36

36.5

37

37.5

1 5 7 9 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

TRATAMIENTO

-Depende de la, o las causas de esterilidad

BAJA COMPLEJIDAD

Inducción de la ovulación y coito

programado

Tratamiento de endometriosis

Tratamiento de alteraciones

hormonales (hiperprolactinemia,etc)

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA:

IAC

IAD

ALTA COMPLEJIDAD

FECUNDACIÓN IN VITRO:

CLÁSICA

ICSI

ESTIMULACION OVARICA

CITRATO DE CLOMIFENO

GONADOTROFINA MENOPAUSICA

HUMANA

HMG PURIFICADA

GONADOTROFINAS

RECOMBINANTES

ESTIMULACION OVARICA

CITRATO DE CLOMIFENO

Estrogeno similar al DES con efecto

antiestrogénico

Bloquea receptores de E2 hipotalámico

Aumenta liberación de GnRh

Aumenta liberación de FSH y LH

ESTIMULACION OVARICA

CITRATO DE CLOMIFENO

Indicado en pacientes normoestrogénicas

No indicado en hipoestrogénicas ni

hipergonadotróficas

CITRATO DE CLOMIFENO

Muy bueno como inductor de la ovulación

PERO

Altera moco cervical

Disminuye receptores de Progesterona

endometriales

Fase lutea inadecuada

POR TANTO

Menos embarazos y mas abortos que con otras

drogas

ESTIMULACION OVARICA

HMG

MEZCLA A PARTES IGUALES DE FSH Y LH

INDICACIONES: Inducir ovulación

Hipoestrogenismo

Espermatogénesis

INCONVENIENTES: No separa acción FSH

y LH

Tiene otras proteínas urinarias

Producto biológico

(enfermedades)

HMG PURIFICADA

ESTIMULACION OVARICA GONADOTROFINAS RECOMBINANTES

A partir de técnicas de DNA recombinante clonadas en ovocitos de hamster

VENTAJAS: Facil de conseguir en el laboratorio

No transmite enfermedades

Son puras 0% FSH o LH

Todos los lotes son biológicamente

exactos.

EN FIV: Mayor número de ovocitos recuperados

Mayor número de embriones transferidos

Mayor número de embarazos evolutivos

ESTIMULACION OVARICA

CONTROL:

Eco T.V. 3er. Día

Seguimiento ecográfico transvaginal

E2. Diario

RIESGOS:

Embarazo Múltiple

Sindrome hiperestimulación

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA

FIV – Aspiración folicular