感染性休克(septic shock)

定 义感染性休克：

细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由 SIRS 、严重败血症发展为 MO

DS 过 程的急性循环衰竭，病死率 40 ％。

多脏器功能不全 (multiple organ dysfunction)

G －杆菌：临床最为多见 (LPS) ，冷休克

G ＋球菌：暖休克

常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染

主要原因

机制微循环障碍免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质

机制－免疫炎症失控

INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10

IL-1IL-1IL-1IL-1 PAFPAFPAFPAFTh-2Th-2Th-2Th-2Th-1Th-1Th-1Th-1IL-6IL-6IL-6IL-6TNFTNFTNFTNF 花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸

血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常

败血症综合征败血症综合征

感染性休克感染性休克

MacrophageMacrophageMacrophageMacrophage T cellT cellT cellT cell

LPSLPS LPSLPS

PathogensPathogensPathogensPathogens

PolyneuclearPolyneuclearPolyneuclearPolyneuclear

EndothelineEndothelineEndothelineEndotheline

NONO synthasesynthaseNONO synthasesynthase

肾血管收缩肾血管收缩

机制－神经－内分泌－体液交感 -肾上腺素

交感 -肾上腺素

回心血量增加回心血量增加

冠状血管收缩冠状血管收缩

花生四烯酸花生四烯酸

内脏血管收缩内脏血管收缩

ET －NOET －NO

血管收缩血管收缩 应激激素应激激素

垂体 -肾上腺轴

垂体 -肾上腺轴

前列腺素前列腺素

血管血管

- 内啡肽- 内啡肽

内皮细胞内皮细胞

其他其他

儿茶酚胺

肠血管收缩肠血管收缩TXA2

PGI2

临床表现休克代偿期：脏器低灌注

神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤

实验室：高乳酸血症、低氧血症

休克失代偿期：脏器功能不全皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、SBP/DBP 下降

难治性休克：多脏器功能衰竭治疗困难

临床表现多脏器功能不全综合征 (MODS)

速发型：原发性，直接导致迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、

继发感染等

临床表现－ MODS 诊断标准

心血管系统 :1. 血压 ( 收缩压 ) ：

婴儿 <40mmHg ，儿童 <50mmHg 或需持续静脉输入药物 如多巴胺 >5μg/kg.min 维持上述血压。2. 心率：

体温正常，安静状态，连续测定 1 分钟，婴儿： <60 次 / 分或 >200 次 / 分儿童： <50 次 / 分或 >180次 / 分。3. 心搏骤停。4. 血清 pH ：

<7.2(PaCO2 不高于正常值 )

临床表现－ MODS 诊断标准

呼吸系统 :1. 呼吸频率 : 体温正常，安静状态，连续测定 1 分钟。

婴儿 <15 次 / 分或 >90 次 / 分儿童 <10 次 / 分或>70 次 / 分2. PaCO2 ： >65mmHg3. PaO2 <40mmHg( 不吸氧 , 除外青紫型心脏病 )4. 需机械通气 ( 不包括手术后 24小时内的患儿 )5. PaO2 / FiO2 ：〈 200mmHg(除外青紫型心脏病 )

临床表现－ MODS 诊断标准

神经系统：1.Glasgow评分：昏迷评分 72.瞳孔：固定，散大 (除外药物影响 ) 血液系统 :1. 急性贫血危象： Hb<50g/L2.白细胞计数： 2×109/L3. 血小板计数： 20×109/L

临床表现－ MODS 诊断标准

肾脏系统 :1. 血清 BUN： 35.7mnul/L(100mg/dl) 2. 血清Cr ： 176.8mol/L(2.Omg/dl)3. 因肾功能不良需透析者胃肠系统：1. 应激溃疡出血：需输血2. 中毒性肠麻痹，高度腹胀肝脏系统：1.总胆红素： >85.5mol/L(5mg/ml2.SGOT或 LDH ：正常的 2倍以上

诊断早认识、早诊断、早治疗脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧

血症、难于解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速

失代偿： 血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细数、呼吸浅速

晚期： 多脏器功能衰竭

液体复苏：快速扩容： 2:1含钠等张液， 1～ 1.5h， 10～ 20ml/kg

低右继续输液： 1/2～ 3/4张， 6 ～ 8h， 30～60ml/kg维持输液： 50～ 80ml/kg纠正酸中毒： PH<7.25

治 疗

感染性休克均存在 血容量不足。晶体 (林格 ) 、胶体 ( 血制品、低右 ) 、水分与血管活性药物相辅相成

治 疗CVP

血容量

早期休克、脏器低灌注早期休克、脏器低灌注早期休克、脏器低灌注早期休克、脏器低灌注

治 疗

SVR>800SVR>800SVR>800SVR>800

CXRCXR 心影小心影小 CCVPVP10mmHg10mmHgCXRCXR 心影小心影小 CCVPVP10mmHg10mmHg

休克未纠正休克未纠正 CXRCXR 、、 EE

CHOCHO 、、 CVP CVP 多巴多巴胺胺 5~10ug/kg.min 5~10ug/kg.min 血血液动力学监测液动力学监测

休克未纠正休克未纠正 CXRCXR 、、 EE

CHOCHO 、、 CVP CVP 多巴多巴胺胺 5~10ug/kg.min 5~10ug/kg.min 血血液动力学监测液动力学监测

继续扩容继续扩容继续扩容继续扩容

多巴酚丁胺多巴酚丁胺 5~5~2020g/kg.ming/kg.min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 5~5~2020g/kg.ming/kg.min

SVR<800SVR<800SVR<800SVR<800

休克纠正 休克纠正 减低输液 减低输液速度速度

休克纠正 休克纠正 减低输液 减低输液速度速度

容量复苏容量复苏 10~20ml/kg.h Hct>3010~20ml/kg.h Hct>30%% 晶体，晶体， 4%Alb4%Alb ，， Dextr Hct>30%Dextr Hct>30% 晶晶体，体， 4%Alb4%Alb ，， DextrDextr

容量复苏容量复苏 10~20ml/kg.h Hct>3010~20ml/kg.h Hct>30%% 晶体，晶体， 4%Alb4%Alb ，， Dextr Hct>30%Dextr Hct>30% 晶晶体，体， 4%Alb4%Alb ，， DextrDextr

CXRCXR 丰满或大丰满或大CVP>10mmHgCVP>10mmHgCXRCXR 丰满或大丰满或大CVP>10mmHgCVP>10mmHg

PCWPPCWP 监测 监测 >10mmHg>10mmHgPCWPPCWP 监测 监测 >10mmHg>10mmHg

肾上腺素 肾上腺素 0.2~20.2~2gg/kg.min/kg.min

肾上腺素 肾上腺素 0.2~20.2~2gg/kg.min/kg.min

感染性休克的血液动力学支持程序感染性休克的血液动力学支持程序感染性休克的血液动力学支持程序感染性休克的血液动力学支持程序

血管活性药物：交感－肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂血管收缩剂不主张：具动静脉短路血容量充足剂量要足，减量要慢？多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱

治 疗

心功能的保护：感染性休克后期均存在心功能不全根据CVP ＋ PCWP ＋ ABP处理大量吸氧、氨茶碱强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农利尿剂激素吗啡禁用

治 疗

治疗肾上腺皮质激素呼吸支持积极控制感染

改善机体状态、增强机体抵抗力：热量、维 生素、球蛋白及时处理原发病，外科病人必要时应及时手 术处理抗生素的应用：早、足、快、敏，静滴

治疗降温 (34~37oC)与低温疗法 (32～ 34oC ， 3～ 7d)

葡萄糖使用钠洛酮应用； 10～ 40g/kg. 次

预后年幼治疗过晚或不恰当G －杆菌感染深昏迷呼吸窘迫难以纠正的高乳酸血症多脏器功能衰竭