ANAMNESE DIETETIQUE de CONTRÔLEConsultation de contrôle de Nutrition, projet Excellence de la Région Wallonne, FOOD4GUT

*Obligatoire

1.  NUMÉRO du patient: *Consignes: "F4G ­" + "S" pour les cliniques Saint­Luc, ou "E" pour l'hôpital Erasme, ou "C" pour CHUde Liège + "numéro" (Ex: F4G ­ S024, 24èmepatient des cliniques Saint­Luc)

2.   *Une seule réponse possible.

 Femme 

 Homme

3.  Date de naissance: * Exemple : 15 décembre 2012

4.  NOM de la diététicienne: *

5.  Date de la consultation: * Exemple : 15 décembre 2012

6.  Quelle consultation intermédiaire? *Une seule réponse possible.

 M1 mois

 M2 mois

 M4 mois

 M5 mois

 M6 mois

>>> LE MATIN ­ LE PETIT DEJEUNER

7.  Heure du matin (lever):au moins 1 jour sur 2 Exemple : 8 h 30

8.  Prenez­vous tous les jours un petit déjeuner le matin?Une seule réponse possible.

 oui

 jamais (passez à la page suivante)

9.  Heure du petit déjeuner:au moins 1 jour sur 2 Exemple : 8 h 30

Pain

10.  Une seule réponse possible.

 Carré

 Rond

11.  Nombre de tranches:Autre unité de mesure: précisez

12.  Remarques:

Matières grasses

13.  Plusieurs réponses possibles.

 Beurre

 Margarine

 Autre

14.  Poids en gramme de matières grasses:Autre unité de mesure: précisez

15.  Remarques:

Garniture

16.  Plusieurs réponses possibles.

 Fromage

 Choco

 Confiture

 Viande

 Oeufs

17.  Poids en gramme de "Fromage":Autre unité de mesure: précisez

18.  Nombre de cuillères à café de "Choco":Autre unité de mesure: précisez

19.  Nombre de cuillères à café de "Confiture":Autre unité de mesure: précisez

20.  Poids en gramme de "Viande":Autre unité de mesure: précisez

21.  Nombre d'"Oeufs":Une seule réponse possible.

1 2 3 4 5

22.  Remarques:

Boisson

23.  Plusieurs réponses possibles.

 Café

 Café au lait

 Thé

 Thé au lait

 Lait aromatisé (cacao, fraise...)

 Jus

24.  Nombre de tasses:

25.  Type d'accompagnement sucré:Une seule réponse possible.

 Sucre

 Edulcorant

 Stévia

 Rien

26.  Nombre de cuillères à café d'accompagnementsucré par tasse:

27.  Remarques:

>>> L'AVANT­MIDI

28.  Une seule réponse possible.

 oui

 jamais (passez à la page suivante)

Fruit

29.  Type de fruits:

30.  Nombre de fruits:Autre unité de mesure: précisez

31.  Remarques:

Boisson

32.  Type de boisson:

33.  Nombre de verres:

34.  Remarques:

Yaourt ou autre laitage

35.  Plusieurs réponses possibles.

 Yaourt

 Fromage

 Autre

36.  Nombre de cuillères à soupe:

37.  Remarques:

Autres collations

38.  Type des autres collations:

39.  Quantité:Précisez l'unité

40.  Remarques:

LE REPAS SECONDAIRE / LE REPAS FROID

41.  Une seule réponse possible.

 oui

 jamais (passez à la page suivante)

42.  Heure du midi:au moins 1 jour sur 2 Exemple : 8 h 30

43.  et/ou Heure du soir:au moins 1 jour sur 2 Exemple : 8 h 30

Pain ou autres féculents

44.  Plusieurs réponses possibles.

 Pain

 Pomme de terre

 Autres féculents

45.  Mode de cuisson:

46.  Nombre de tranches de "Pain":Autre unité de mesure: précisez

47.  Nombre de "Pommes de terre" de la taille d'unoeuf:

48.  Poids en gramme d'"Autres féculents":

49.  Précision (type + quantité (g)) sur les matières grasses: 

 

 

 

 

Garniture

50.  Plusieurs réponses possibles.

 Viande

 Charcuterie

 Fromage

 Oeufs

 Poisson

 Confiture

 Choco

51.  Poids en grammes de "Viande":

52.  Poids en grammes de "Charcuterie":

53.  Poids en grammes de "Fromage":Autre unité de mesure:précisez

54.  Nombre d'"Oeufs":Une seule réponse possible.

1 2 3 4 5

55.  Poids en grammes de "Poisson":Autre unité de mesure:précisez

56.  Nombre de cuillère à café de "Confiture":

57.  Nombre de cuillère à café de "Choco":Autre unité de mesure: précisez

Légumes

58.  Type de légume:au moins 1 jour sur 2

59.  Nombre de cuillères à soupe de légumesCUITS:

60.  Nombre de pièces de légumes CRUS:

61.  Remarques:

Boisson

62.  Quelle marque d'eau prenez­vous?

63.  Nombre de verres:

64.  Autres boissons:Plusieurs réponses possibles.

 Bière

 Vin

65.  Plusieurs réponses possibles.

 Lait aromatisé (cacao, fraise...)

 Soda sucré

 Soda allégé

66.  Nombre de verres:

67.  Autres boissons (suite):Plusieurs réponses possibles.

 Café

 Café au lait

 Thé

 Thé au lait

68.  Nombre de tasses:

69.  Type d'accompagnement sucré:Plusieurs réponses possibles.

 Sucre

 Edulcorant

 Stévia

 Rien

70.  Nombre de cuillères à café d'accompagnementpar tasse:

Concentré sucré et desserts

71.  Plusieurs réponses possibles.

 Fruit

 Pâtisserie

 Sucrerie

 Crème

 Autres desserts lactés

72.  Nombre de "Fruits":

73.  Nombre de "Pâtisseries":Autre unité de mesure: précisez

74.  Poids en grammes de "Sucreries"

75.  Nombre de poids de 125 g de "Crèmes, Autresdesserts lactés":Autre unité de mesure: précisez

76.  Remarques:

LE REPAS PRINCIPAL / LE REPAS CHAUD

77.  Une seule réponse possible.

 oui

 jamais (passez à la page suivante)

78.  Heure du midi:au moins 1 jour sur 2 Exemple : 8 h 30

79.  et/ou Heure du soir:au moins 1 jour sur 2 Exemple : 8 h 30

Potage

80.  Plusieurs réponses possibles.

 lié

 non lié

 jus de légume

 autre

81.  Nombre de bols:

82.  Remarques:

Pain

83.  Type de pain:

84.  Nombre de tranches:Autre unité de mesure: précisez

85.  Remarques:

Pommes de terre

86.  Plusieurs réponses possibles.

 Nature, bouillie

 Purée

 Frites

 Chips

 Rissolées

87.  Nombre de pommes de terre de la taille d'unœuf:

88.  Remarques:

Autres féculents

89.  Plusieurs réponses possibles.

 Pâtes, cuisson sans matière grasse

 Pâtes, cuisson avec matières grasses

 Riz, cuisson sans matière grasse

 Riz, cuisson avec matières grasses

90.  Nombre de cuillères à soupe de pâtes cuites:

91.  Nombre de cuillères à soupe de riz cuit:

92.  Remarques:

Légumes

93.  Type de légume:au moins 1 jour sur 2

94.  Plusieurs réponses possibles.

 cuits à l'eau

 cuits avec matières grasses

 crus, vinaigrette

 crus, mayonnaise

 crus, nature

95.  Nombre de cuillères à soupe de légumes cuits:

96.  Nombre de pièces de légumes crus:

97.  Remarques:

Viande

98.  Plusieurs réponses possibles.

 Maigre

 Grasse

 Volaille

 Grillée

 Poêlée

 Avec sauce

 Sans sauce

99.  Poids en gramme:

100.  Remarques:

Poisson

101.  Plusieurs réponses possibles.

 Maigre

 Gras

 Court­bouillon

 Au four

 Frit

 Avec sauce

 Sans sauce

102.  Poids en gramme:

103.  Remarques:

Oeufs

104.  Nombre d’œufs:Une seule réponse possible.

1 2 3 4 5

Boisson

105.  Quel marque d'eau prenez­vous?

106.  Nombre de verres:

107.  Plusieurs réponses possibles.

 Bière

 Soda sucré

 Soda allégé

 Vin

108.  Nombre de verres:

109.  Plusieurs réponses possibles.

 Café

 Café au lait

 Thé

 Thé au lait

110.  Nombre de tasses:

111.  Type d'accompagnement sucré:Plusieurs réponses possibles.

 Sucre

 Edulcorant

 Stévia

 Rien

112.  Nombre de cuillères à café d'accompagnementpar tasse:

Concentré sucré et desserts

113.  Plusieurs réponses possibles.

 Fruit

 Pâtisserie

 Sucrerie

 Crème

 Autres desserts lactés

114.  Nombre de "Fruits":

115.  Nombre de "Pâtisseries":

116.  Poids de "Sucreries" en gramme:

117.  Nombre de pots de 125 g de "Crème, Autresdesserts lactés":

118.  Remarques:

L'APRES­MIDI

119.  Une seule réponse possible.

 oui

 jamais (passez à la page suivante)

Boisson

120.  Plusieurs réponses possibles.

 Café

 Café au lait

 Thé

 Thé au lait

 Lait aromatisé (cacao, fraise...)

 Lait

 Yaourt à boire

121.  Nombre de tasses:

122.  type d'accompagnement sucréUne seule réponse possible.

 Sucre

 Edulcorant

 Stévia

 Rien

123.  Nombre de cuillères à café d'accompagnementpar tasse:

Fruit

124.  Type de fruit:

125.  Nombre de fruits:

126.  Remarques:

Pain

127.  Type de pain:

128.  Nombre de tranches:Autre unité de mesure: précisez

129.  Type de matières grasses:

130.  Nombre de cuillères à café:Autre unité de mesure: précisez

131.  Type de garniture:

132.  Poids en gramme:Autre unité de mesure: précisez

133.  Remarques:

Autres

134.  Plusieurs réponses possibles.

 Biscuit

 Autres sucreries

 Pâtisserie

135.  Nombre de "Biscuits":

136.  Poids en gramme d'"Autres sucreries":

137.  Nombre de "Pâtisseries":

LA SOIREE

Boisson

138.  Type de boisson:

139.  Nombre de verres:

Sucreries

140.  Type de sucreries:

141.  Poids en grammes de "Sucreries":

REMARQUES GENERALES

142.  Matières grasses par jour: 

 

 

 

 

Remarques

143.  FRÉQUENCE des écarts: 

 

 

 

 

144.  FRUITS par jour: 

 

 

 

 

145.  PRODUITS de REGIME: 

 

 

 

 

146.  SODA par jour: 

 

 

 

 

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Pour toutes questions, n'hésitez pas à nous contacter:Pauline THEULIER, PhDGroupe de Recherche en Métabolisme et Nutrition (MNUT) du Prof. Nathalie DELZENNEpauline.theulier@uclouvain.be02 764 73 95

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