類風濕性關節炎 衛教slide
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臨床表現 診斷與檢查 治療進展
類風濕性關節炎• 破壞力最強的關節炎，首推類風濕性關節炎，也是國人常見的慢性關節疾病。• 類風濕性關節炎為全民健保重大傷病之一種，以全身對稱性之週邊關節慢性發炎為主要症狀，但也會有內臟器官之發炎或侵犯。• 若未好好治療，病患嚴重可能會造成殘廢，內臟病變影響所及，也使其平均壽命較短。
流行病學• 國人盛行率約 0.4% ，比白種人的 1% 稍少。• 台灣約有 10 萬人患有類風濕性關節炎。• 男女比例約為 1 ： 3~4 。• 中年婦女較容易發病，但是任何年紀皆有可能。
為什麼會得類風濕性關節炎？
基因 環境（感染、抽菸）
免疫系統
賀爾蒙
類風濕性關節炎不再無藥可救• 類風濕性關節炎在三十年前幾乎無藥可治，依據當時之研究，約三分之二類風濕性關節炎病人，週邊關節到處受破壞，注定殘廢。• 時隔三十年後，目前類風濕性關節炎能早期診斷，使用疾病調節抗風濕藥物 (DMARDs)以及生物製劑 (biologic agents) 的治療，此為類風濕性關節炎病患之曙光。
類風濕性關節炎藥物治療演進史
關節症狀• 典型的侵犯關節是在手腕，近端手指關節。• 早期的手肘侵犯會引起伸屈不良，膝關節侵犯則易引起慢性關節積液，或造成貝克氏囊腫。腳部、腳踝也會受侵犯• 以上肢為主的多發性、對稱性發炎性關節炎
關節症狀
91%
78 %
64 %
65 %
50 %
43 %
38 %
17 %
類風濕性關節炎 : 手部變形
晚期 RA 手關節嚴重變形破壞
RA 手腕關節炎併伸側肌腱斷裂
晚期類風濕性關節炎 : 足部變形
足部變形 , 導致穿鞋困難及容易受傷姆趾外翻 Hallus vulgus鎚狀趾 Hammer toes
RA 膝關節
關節以外的侵犯
皮膚
心臟–心包膜炎、心血管疾病肺部–肺纖維化、肋膜積水
神經系統–神經炎、中風
血管–血管炎
眼睛–鞏膜炎、乾眼症
類風濕性關節炎併鞏膜炎
類風濕性關節炎肺部侵犯
肋膜積水 肺部節結 肺部纖維化
類風濕性關節炎併血管炎
類風濕性關節炎之診斷 美國風濕病學會 1987 年的建議作標準，若符合下列四個以上條件便達成診斷
1. 晨醒關節僵硬，而且僵硬不適的感覺超過一小時以上。2. 三個或以上關節區發炎，且持續六週以上。3. 手指關節發炎，且持續六週以上。4. 對稱性關節發炎，且持續六週以上。5. 類風濕結節。6. 血清類風濕因子呈陽性反應。7. 關節的 X 光有典型表現。
2010 類風濕性關節炎診斷新標準
新舊診斷標準的差異• 新的診斷標準強調早期診斷。• 不需要有 6個星期的等待。 (提早診斷 )• 不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。
(提早診斷 )• 更強調小關節的症狀。• 加入 CCP 抗體檢查做為參考依據。 (某些病人的
RF 檢查數值不高 )
抗環瓜氨酸抗體（ Anti-CCP ）抽血檢查除了類風濕因子，抗環瓜氨酸抗體（ Anti-CCP ）提供更早期和精確的診斷。
1.原因不明之關節炎且 RF 為陰性。2.RF陽性，但仍未符合類風濕診斷，需區分鑑別是否為其他原因。3.每位患者僅給付一次，疑似 RA者，每年最多檢驗 1次。4.限風濕病專科醫師。 (Anti-CCP由 101 年 2月起同意健保給付 )
嚴重度
(arb
itrar
y un
its)
0 發病時間 ( 年 )5 10 15 20 25 30
早期 中期 晚期 類風濕性關節炎
Adapted from Kirwan. J Rheumatol 1999;26:720–725
發炎反應患者失能骨頭關節破壞
早期診斷、早期治療
早期治療以防止關節變形
不要錯過治療黃金期 ! 發病後六個月內是類風濕性關節炎的治療黃金期，越早治療效果越好，只要積極就醫，配合達標治療的觀念，患者同時能夠重拾生活品質。
Treat-to-Target (T2T) 達標治療• 類風濕性關節炎的達標治療，其重點在於 藉著訂定治療的目標以及發展治療的策略，希望能 早期達到治療的目標，而且要繼續維持，以避免骨骼破壞和失能。• 目前，許多國家都在推動類風濕性關節炎
T2T (Treat-to-Target) 的概念， T2T也就是達標治療。29
類風濕性關節炎的治療目標(Treat RA to Target)
緩解 (remission): 關節沒有發炎症狀與徵候
或者低度疾病活動度 (low disease
activity): 對長期疾病而言，如果很難達到緩解，可將治療目標設定為低度疾病活動度。
如何評量疾病活動度？臨床上可以使用綜合性的評量工具（如 DAS-28 、 SDAI 、 CDAI等）來評估類風濕性關節炎疾病活動度。目前中央健康保險局要求在申請使用生物製劑時，必需檢附 DAS-28 指數。因此，大多數的醫師在門診時選擇的評估工具均為 DAS-28 。
DAS-28 如何定義疾病活動度？活動度 緩解 低 中 高DAS28 < 2.6 2.6-3.2 3.2-5.1 >5.1
> 5.1 ： 高度疾病活動度3.2 ～ 5.1 ： 中度疾病活動度2.6 ～ 3.2 ： 低度疾病活動度 < 2.6 ： 緩解
2011 年中華民國風濕病醫學會
1個月回診一次2個治療目標： -- 使疾病達到緩解 (or低疾病活動度 ) -- 使生活品質最佳化3個月後未達目標，需進一步討論是否調整用藥
評估「緩解」的４項指標： 1. 關節觸痛總數目≦ 1
2. 關節腫脹總數目≦ 1
3. 反應性蛋白 CRP 檢查≦ 1mg/dl 4. 整體健康狀態評估≦ 1
評估「 DAS28 」的４項指標： 1. 病人分佈於四肢的 28 個關節中關節觸 痛總數目 2. 關節腫脹總數目 3. 紅血球沉降率 ESR
4. 患者對自己整體健康狀態的評分。
達標治療 : 123 守則
影像超音波的應用控制關節的發炎反應是醫師治療最重要的目標
類風濕性關節炎治療藥物• 非類固醇消炎止痛藥• 疾病調節抗風濕藥物（免疫調節劑）• 類固醇• 生物製劑• 小分子口服藥
生物製劑抗腫瘤壞死因子 : Adalimumab （ HUMIRA, 復邁）、 Etanercept （ Enbrel, 恩博） 、 Golimumab （ Simponi, 欣普尼 )T細胞協同刺激抑制劑 (Abatacept 恩瑞舒 )IL-6 受體拮抗劑 (Tocilizumab 安挺樂 )B細胞 anti-CD20 受體拮抗劑 (Rituximab莫須瘤 )JAK抑制劑 (Xeljanz 捷抑炎 )
生物製劑介紹英文藥名 HUMIRA®
adalimumabEnbrel®
etanerceptSimponi®
golimumabOrencia®
abataceptMabthera®
rituximabActemra®
tocilizumab
中文商品名 復邁 恩博 欣普尼 恩瑞舒 莫須瘤 安挺樂廠商給藥方式 皮下注射 皮下或靜脈注射 皮下注射 靜脈注射 靜脈注射 靜脈注射藥物分子種類 Fully human
monoclonal antibody
Fully human fusion protein
Fully human monoclonal
antibody
Fully human fusion protein
Chimeric monoclonal
antibody
Humanized monoclonal
antibody
作用標的 TNF-α TNF-α TNF-α T cell B cell IL-6R
劑量 40 mg EOW(每隔一週一次 )
50 mg/mL 1QW or
25 mg/mL 2QW
50 mg Monthly
10 mg/kgMonthly
1000 mg IV 2QW
Subsequent infusions are repeated as necessary
8mg/kg Monthly
劑型 針筒裝注射劑(PFS)
針筒裝注射劑或
凍晶注射劑注射筆 凍晶注射劑 IV 注射劑 IV 注射劑
結語• 類風濕性關節炎過去診斷與治療方式不多，且病人往往尋求另類療法，而延誤治療時機。• 然而目前因醫療科技的進步，類風濕性關節炎的治療已有很大的突破，使用生物製劑標靶治療為類風濕性關節炎的 病人帶來了福音，病人的預後越來越好，緩解已經是一個可以達成的目標，而且最好維持持續的緩解。• 我們期待類風濕性關節炎病人都能夠在黃金關鍵期及早診斷，及早治療，而且治療達標，持續達標。
結語類風濕性關節炎需要長時間追蹤與用藥治療， 千萬別以為「不痛就沒事」。和醫師配合，與疾病和平共處，大多數病人都可以過有品質的生活，樂觀堅毅的戰勝病魔。
