انزالق المشاش العلوي للفخذSlipped Capital Femoral

Epiphysisأ�حمد. شادي د

هو تغير العالقة الطبيعية لمشاش الرأس نسبة للعنق، •لكن عمليا يحافظ مشاش الرأس على عالقته

الطبيعية مع الجوف الحقي و الذي يتبدل هو جسم الفخذ و العنق نسبة للمشاش.

التشوه في معظم الحاالت يتكون من تبدل علوي و •أمامي للعنق نسبة للمشاش و هذا يعني انزالق خلفي للمشاش , في بعض الحاالت يكون الإلنزالق أمامي أو

وحشي في وضعية فحج نسبة للعنق .

نسبة الحدوث :تختلف حسب العرق و الجنس و التوضع الجغرافي .

من السكان حسب العرق و 100,000 % لكل 7- 1المناطق الجغرافية.

الذكور < اإلناث ، األيسر < األيمن )هذا الرجحان في انخفاض مستمر (

بعض الدراسات : األطفال القرويين < المدنيين.بشكل عام ال يوجد ميل إلصابات عائلية محددة.

ترتفع النسبة عند بعض األعراق : األسود < القوقازي

Polynesian النسبة األعلى Indo-Mediterraneanالنسبة األقل

لكن من غير الواضح دور العرق في حدوث اإلختالطات المرافقة .

البدء بشكله النموذجي في سن المراهقة ) سن النمو •الهيكلي األقصى (

سنة13- 11 سنة إناث : 15- 13ذكور : •نادر عند اإلناث بعد بدء الطمث . • سنوات أو 10عندما يحدث عند اليفعان بعمر أقل من •

سنة مع مشاش مفتوح فيجب اإلنتباه 16أكثر من إلمكان وجود اعتالل غدي مرافق

% )سواء بدئية أو 25 – 20نسبة اإلصابة ثنائية الجانب • الحاالت بدئية ثنائية الجانب .2\1متالحقة ( و

% من الحاالت المزدوجة المتالحقة يصاب الورك 80• شهر من إصاية األول .18الثاني خالل

األطفال األصغر أو اعتالل غدي أو استقالبي معرضين •أكثر لخطر إصابة ثنائية الجانب .

التصنيف :•

زمني : حاد _ مزمن _ حاد على مزمن .• وظيفي : حسب قدرة المريض على حمل الوزن •

) ثابت _ غير ثابت ( شكلي : حسب درجة تبدل المشاش نسبة للعنق•

) خفيف _ متوسط _ شديد (

التصنيف الزمني : % للحاد ) حاد صرف أو حاد على 15 % للمزمن و 85

مزمن ( :- الحاد الصرف1

أسابيع أو أقل ) ألم في المغبن أو 3 أعراض إنذارية منذ الفخذ أو الركبة (

الشكل النموذجي مفاجئ دراماتيكي يشبه ما يحدث في الكسر لكن بعد رض تافه جدا )لكن المريض يذكره

-Salterعادة مثل سقوط أو لوي ( كي يسبب انزالقHarris1 . لمشاش رأس الفخذ الرضي الصرف

الصورة الشعاعية ال تبدي تبدالت إعادة القولبة Remodeling .لعنق الفخذ النموذجية للشكل المزمن

:- المزمن2الغالب و األكثر حدوثا

ألم مبهم في المغبن أو أعلى أو أسفل الفخذ مع عرج منذ عدة أشهر

على الصورة الشعاعية الجانبية نالحظ مقدار متغير من للعنق Remodelingالهجرة الخلفية للمشاش مع

بنفس اإلتجاه ) انحناء العنق ( بحيث يتمركز المشاش على العنق المتكيف

:- الحاد على المزمن3 أسابيع مع تفاقم األلم 3أعراض إنذارية ألكثر من

للعنق مع تبدل أكثر للمشاش Remodelingشعاعيا إلى ما بعد نقطة قولبة العنق

التصنيف الوظيفي : •حسب قدرة المريض على حمل الوزن إلى ثابت و •

غير ثابت غير ثابت : تعني أن األلم شديد إلى درجة تشبه •

يض من وضع الوزن على الطرف لمرالكسر وتمنع احتى بمساعدة العكازات ) لكن ذلك غير نوعي ؟!!(

يضم اإلصطالح اإلنزالق الحاد و الحاد على المزمن•مالحظة : يفضل التصنيف الوظيفي على الزمني من •

الناحية السريرية ليس فقط من أجل اختالف العالج بل أكثر من أجل اختالف اإلنذار لإلنزالق غير الثابت

مقارنة مع الثابت

التصنيف الشكلي :Head-shaft angle حسب Southwick هي الزاوية :

بين محور الجسم مع العمود على قاعدة المشاش و يصنف التبدل إلى :

زاوية الفخذ الطبيعي عنخفيف إذا كان الفرق درجة30المقابل >

درجة60- 30متوسط درجة 60شديد <

أما إذا كان الفخذ المقابل مصابا أو لم تقاس زاويته فيمكن اإلعتماد على التقدير الوسطي الطبيعي لهذه الزاوية

: Southwickحسب درجات 10 درجة على الصورة األمامية الخلفية؟!! ، 145

خلفية على الصورة الجانبية بوضعية الضفدع

: Physisتشريح صفيحة النمو و Epiphysisترتبط صفيحة النمو ) خط المشاش ( إلى المشاش

Metaphysisالكردوس La Croixعبر منطقة رانفييه و الحلقة ما حول الغضروف

Zone of Ranvier مجموعة من الخاليا الجنينية : Germinal ذات الشكل اإلسفيني متمادية مع خط المشاش و مسؤولة عن نموه

أنواع من الخاليا : 3العرضي و المحيطي نشاهد فيها 1 -Osteoblasts البانية للعظم مشتقة من الجزء العظمي )من

الكردوس ( للحلقة ما حول الغضروف 2 -Chondrocytesخاليا غضروفية مسؤولة عن النمو العرضي 3 -Fibroblasts خاليا مصورة لليف تطوق المنطقة و تثبتها إلى الحلقة

ما حول الغضروف فوق و تحت صفيحة النمو The perichondrial ring of La Croix جزء أو مكونة ليفية :

و مع Ranvierمتمادية مع الخاليا المصورة لليف للمنطقة السابقة سمحاق الكردوس وهي تقدم دعم ميكانيكي للوصل العظمي

الغضروفي لصفيحة النمو

: Physisخط المشاش Matrixيتكون من خاليا غضروفية ضمن مادة خاللية

تنتظم بشكل مميز حسب المحور الطوالني للعظام طبقات :4الطويلة وهو يقسم إلى

أو منطقة الراحة Germinalطبقة الخاليا الجنينية - 1Resting Zone

Proliferative Zoneطبقة التكاثر - 2 The Zone of Hypertrophyطبقة فرط النمو - 3طبقة التعظم داخل الغضروفي - 4

The Zone of Enchondral Ossification

تملكان كمية غزيرة من المادة ما بين 2-1الطبقتين •الخاليا و بالتالي مقاومة عالية ميكانيكيا و خاصة ضد قوى

Shear forcesالقص تملك كمية قليلة من المادة الخاللية لذلك فهي 3الطبقة •

أضعف® و على الجانب الكردوسي لهذه الطبقة هناك طبقة و هذا التكلس® 4التكلس® المؤقت التي تؤدي إلى الطبقة

في هذه المناطق )® طبقة التكلس المؤقت و طبقة يضيف مقاومة أخرى لقوى التعظم داخل الغضروفي (

shearالقص لذلك فإن طبقة فرط النمو أعلى تماما طبقة التكلس •

المؤقت هي األضعف في خط المشاش و عبرها تحدث معظم األذيات و هذا يعني أنه في معظم األذيات فإن

طبقة الخاليا الجنينية تبقى سليمة و متصلة إلى المشاش epiphysis

التروية الدموية لخط المشاش :إن بقاء التروية الدموية لطبقة الخاليا الجنينية بعد األذية هو الذي يحدد سالمة هذه الطبقة و بالتالي إعادة التشكل العظمي عبر

المشاش المتأذي و بالتالي بقاء النمو الطبيعي للمشاش هناك نمطين لتوعية المشاش :

Type A المشاش مغطى بالكامل تقريبا بالغضروف : المفصلي و هنا فإن التروية الدموية تدخل المشاش عبر

محيطه من الجانب الكردوس®ي بعد أن تقطع المنطقة ما حول الغضروف و بالتالي فهي® عرضة لألذية في حال انفصال

المشاش عن الكردوس )لهذا النمط موقعان فقط مشاش رأس الفخذ و رأس الكعبرة (

Type B المشاش مغطى جزئيا فقط بالغضروف المفصلي و : التروية الدموية تدخل عبر الجانب المشاش®ي وهي محمية من

األذية خالل االنفصال

التغيرات المرضية في االنزالق :

في االنزالق التدريجي الخلفي النموذجي عيانيا :- 1يتعرى السمحاق من الوجه األمامي و السفلي للعنق

و تمتلئ المسافة بين السمحاق الخلفي و عنق الفخذ األصلي بدشبذ و الذي يتعظم و يصبح تدريجيا أكثر

كثافة الجزء األمامي العلوي للعنق يشكل حدبة أو حرف

عظمي يمكن أن يرتطم بحافة الجوف الحقي لكنه يتحول إلى سطح أملس أكثر

في االنزالق الحاد يتمزق السمحاق على الوجه األمامي و يحدث انصباب دموي ضمن المفصل

:- مجهريا2 في مرحلة ما قبل االنزالق يحدث ازدياد بعرض المشاش •

نسيجيا )و شعاعيا ( دون تبدل حقيقي للمشاش يتوذم الغشاء الزليل و المحفظة و السمحاق إلى درجة محددة•طبقة الراحة )الجنينية ( طبيعية مجهريا لكنها تشكل نسبة أقل •

من الثخانة الكلية للمشاش بسبب االزدياد النسبي في ثخانة طبقتي التكاثر و فرط النمو

في طبقتي التكاثر و فرط النمو تحدث التغيرات التالية الهامة :انخفاض في عدد ألياف الكوالجين بشكل عام مع تغير الحجم •

وانتظام عشوائي مع مناطق بؤرية لزيادة األلياف نقص إجمالي في عدد الخاليا الغضروفية مع تعطل التراصف •

العمودي الطبيعي و ميلها للتجمع و التكتل و أحيانا تنكس و موت في بعض البؤر

إذا التبدل الفعلي للمشاش على العنق يحدث بشكل كبير خالل طبقة فرط النمو لكن بعض التبدل يحدث عبر طبقة التكلس

المؤقت

اآللية اإلمراضية :السبب غير معروف في معظم الحاالت .

هناك عدد من الصفات الخاصة :- العوامل الميكانيكية1 بشكل SCFEبالورك عند المراهقين بشكل عام و مرضى

خاص يمكن أن تكون مسؤولة على األقل جزئيا :.a ترققPerichondrial Ring Complex مع النضج العظمي

يكون متسارعا في مرحلة المراهقة ويصبح اإلعتماد على تزايد قوة اإلستطاالت الحليمية المتداخلة بين العظم و الغضروفب- تغير زاوية ميالن مشاش الفخذ العلوي نسبة لعنق و جسم

درجة 11 وحيد الجانب SCFEالفخذ حيث يزيد عند مرضى درجات عن 5عن الطبيعي في الجانب المصاب و حوالي

الطبيعي في الجانب السليم ج- وجود انقالب خلفي نسبي أو حقيقي لعنق الفخذ مما يؤدي إلى زيادة تعريض المشاش لقوى الضغط أو القص األمامية الخلفية

Shearing Forces

- العوامل الهرمونية :2اقترح دور العوامل الهرمونية لعدة أسباب :

آ- التشارك الشائع مع المتالزمة الشحمية التناسلية ) سمنة ، قصور أقناد (

ب- غالبا ما تتظاهر في ثورة النمو أثناء المراهقة ج- حدوثها في مرضى مص®ابين باضطرابات غدية أو استقالبية أشيعها

:قص®ور الدرق ، نقص هرمون النمو ، القص®ور الكلوي المزمن

سنة وفقط مرضى 35- 7يتظاهر اإلنزالق عند هؤالء المرضى بعمر 10قصور الدرق و نقص هرمون النمو يتظاهرون بعمر أقل من

سنوات وكل المرضى باإلعتالالت األخرى يتظاهرون بعمر مثالي سنة 16أو أكبر من

% من اإلعتالالت الغدية تكون اإلصابة ثنائية الجانب )بدئية أو 61في متالحقة ( لذلك يجب األخذ بعين اإلعتبار ضرورة تثبيت مشاش

الفخذ المقابل

بالنسبة لإلنزالق المرافق للقصور الكلوي المزمن :ثانوي لفرط نشاط جارات الدرق غير المسيطر عليه • % ثنائي الجانب و معظمها متواقتة في الوركين عند 95•

الحدوث % من الحاالت تع®الج محافظا بالمعالجة الدوائية للداء 50•

% جراحيا لإلنزالق50الكلوي بما في ذلك الزرع و الذكور أكثر ميال لتقدم اإلنزالق و الحاجة للتثبيت الجراحي •هدف المعالجة المحافظة هو تحقيق سيطرة على فرط •

نشاط جارات الدرق خالل شهرين من بدء أعراض اإلنزالق

هناك نسبة حدوث عالية لتطور اإلنزالق بعد المعالجة •الجراحية لذلك يجب مراقبة الوركين بشكل دائم حتى

نضج الهيكل العظمي

بشكل عام فإن معظم المرضى ليس لديهم مرض •غدي أو استقالبي و البحث عن سبب غدي لإلنزالق

غير مجدي إلى حد كبيرإن النمو و النضج عند هؤالء المرضى ال يختلف عن •

المرضى الطبيعيين بالرغم من ميلهم المتالك وزن زائد )الذكور ( و طرفين سفليين طويلين نسبيا ) كال

الجنسين (

الصورة السريرية :تختلف األعراض و الموجودات السريرية حسب كون االنزالق •

ثابت أو غير ثابت و بشدة التشوه الناتج و بوجود اختالطات أخرى مرافقة مثل النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي .

االنزالق المزمن الثابت :- 1 األمامي األنسي للفخذ أو الركبة ، الوجهألم في المغبن أو•

مبهم كليل غير واضح مستمر أو متقطع يتفاقم بالفعاليات أسابيع .3الفيزيائية كالجري و الرياضة ، بدايته منذ أكثر من

يجب تجنب الطلب من المريض إجراء مناورات أو حركات •عنيفة كالركض و القفز على قدم واحدة و القرفصاء ألن

ذلك يمكن أن يحدث من الناحية النظرية تبدل حاد لالنزالق الثابت

قد يوجد إيالم موضع فوق الورك المصاب .•

يمكن مالحظة ضمور واضح في الفخذالمصاب ) و ذلك •صعب في حال وجود بدانة (

سم2-1يمكن أن يوجد قصر في الطرف •يتخذ الطرف وضعية دوران وحشي زائد.•يتحدد الدوران الداخلي و التبعيد و العطف ) يمثل ذلك •

في الواقع تغير في موقع قوس الحركة المتبقي نسبيا أكثر من فقدان هذه الحركة ( مع زيادة البسط و الدوران

الخارجي و التقريب ويعتمد ذلك على شدة االنزالق .من الشائع مالحظة ميل الفخذ للدوران بشكل تدريجي •

أكثر للخارج أثناء عطف الوركإن فقدان الدوران الداخلي مع حدوث ألم عند الوصول •

لنهاية هذا الدوران هو مفتاح أو مؤشر يدل على انزالق ثابت .

النمط غير الثابت الحاد :- 2بداية مفاجئة ألم شديد يشبه الكسر والمريض يرفض •

تحريك الطرف ، بوضعية االستلقاء و الطرف مدار وحشيا مع قصر خفيف بالطرف

شدة األعراض تمنع المريض من حمل الوزن على •الطرف لكن أحيانا يمكن أن يسترد المريض القدرة على ذلك في حال التأخر في المجيء للطبيب )غير

نوعي ( لذلك يجب دائما أخذ قصة دقيقة لهذا الحادث الحاد لكن المنتهي ) رض خفيف عادة ( ألن محاوالت رد المشاش في الحالة األخيرة يمكن أن تزيد بشكل

خطر احتمال تطوير نخرة جافة .

االنزالق المختلط بانحالل غضروفي :- 3ألم مستمر مع زيادة العائق في الفعاليات اليومية ، •

يتخذ الطرف في حالة الراحة دورانا وحشيا مع تقفع عطف للورك و تحدد شامل في حركات الورك و

المالحظ أن المريض يشكو من ألم خالل قوس الحركة أكثر من طرفي هذه القوس .

مالحظة : يجب دائما إجراء تقييم للورك اآلخر ألن • %من كل 20- 10نسبة اإلصابة البدئية ثنائية الجانب

الحاالت .

الدراسة الشعاعية :I -: الصورة الشعاعية البسيطة

يجب دائما إجراء صورة أمامية خلفية و جانبيةفي بداية التقييم الشعاعي

العالمة الشعاعية األبكر هي ازدياد عرض و عدم انتظام صفيحة مع تخلخل )نقص كثافة ( جزئه المجاور Physisالنمو

و تسمى هذه المرحلة ما قبل االنزالق Epiphysisللمشاش ألن التبدل الفعلي يمكن أال يكون واضحا على الصورة الشعاعية

العالمات الشعاعية على الصورة األمامية الخلفية :1 -Tre thowan sign : في الورك الطبيعي فإن الخط

يقطع جزء Klein’s lineالمماس للحافة العلوية لعنق الفخذ صغير من مشاش الرأس الوحشي و عند حدوث تبدل خلفي لمشاش الرأس فإن هذا الخط يقطع جزءا أصغر أو ال يقطع

المشاش أبدا

2 -Steel sign ( Metaphyseal blanch sign ) أو عالمة تبييض المشاش و هي منطقة :

هاللية الشكل من ازدياد الكثافة تشكل طبقة على الكردوس المجاور للمشاش و هي ناجمة عن تراكب

العنق مع مشاش الرأس المتبدل خلفيا3 -Scham sign في الورك الطبيعي عند اليافعين :

فإن جزء من العنق السفلي األنسي يتوضع ضمن المفصل و يغطي الجدار الخلفي للجوف الحقي

مشكال مظهرا مثلثيا كثيفا وفي معظم حاالت االنزالق يغيب هذا المثلث ألن هذا الجزء من العنق يصبح

وحشي الجوف الحقي

عند وجود شك سريري بالقصة أو بالفحص أو شعاعي )أي من العالمات السابقة ( يجب إجراء صورة جانبية بوضعية الضفدع :

جراء عطف و تبعيد للورك ، تخفف من حجب إ : سهلة بميزاتهااألنسجة الرخوة للبنية العظمية ، و يمكن الحصول على جانبية

للوركين على نفس الفلم : اختالف الوضغية و عدم تناسق الصور المجراة يمكن سيئاتها

أن يعرض قياس زاوية الرأس الجسم لخطأ هام و بالتالي عدم الدقة في تقييم شدة االنزالق

و هي غير كافية لتقييم إمكانية اختراق عناصر اإلستجدال للمفصل األدق هي الصورة الجانبية الحقيقية و الوضعيات الجانبية المعدلة

Dunlap _ Billings Billings: صورة أمامية خلفية للورك مع الطرف موضوع

درجة 90ي وضعية عطف ورك فبوضعية راحة على حافة درجة تبعيد و اعتدال دوراني 65وتقريبا

II- C.T.scan : - مفيد ف®ي تقييم نقص االنقالب® األمامي أو وجود انقالب® خلفي حق®يقي 1

للعنق - أكثر دق®ة في حساب زاوية العنق الرأس® 2- إثبات® اخ®تراق مواد االستج®دا®ل أم ال للمفصل3- إثبات® انغالق المشاش® : يمكن أن يكون صعبا على الصورة البسيطة 4

لكنه هام في تحري األلم المستمر أو الناكس ف®ي ورك® معالج® سابقا بسبب االنزالق

- التصوير ال®طبقي المحوري ثالثي األبعاد ف®ي تقييم شدة التشوه المتبقي 5خاصة عند دراسة ف®ائدة اإلجراءات التصحيحية ) الخزوع (

III- Technetium 99 Bone scan : - زيادة قنص في مشاش® رأس® الفخذ المصاب® 1- زيادة قنص في المسافة الفصلية ) أو على ج®انبي المفصل® ( ف®ي حال 2

وجود انحالل غضروفي - نقص قنص في ح®ال وجود نخرة ج®افة )® ذو ح®ساسية عالية للتشخ®يص (3

IV- Ultrasonography : عتماد عليه للكشف عن االنزالق المبكر من خالل اليمكن ا

إثبات وجود انصباب داخل المفصل ) في حالة االنزالق بين عنق الفخذ و المشاش stepالحاد ( أو وجود

Kallio مم مقارنة مع 2مم أو أكثر من 6 : أي تبدل مطلقالطرف السليم يعتبر مشخصا

stepكما يمكن تقدير شدة االنزالق بدقة من خالل تحديد محيط المشاش األمامي

V- MRI : ذو دقة عالية في تحري النخرة الجافة لكن وجود مواد

استجدال معدنية يمكن أن يقلل بشدة من نوعية التصوير و يمنع التشخيص الدقيق

المعالجة :حيث • انزالق بوجود السريري الشك لحظة من المعالجة تبدأ

السير ) ( من منعه نقالة على المريض وضع الضروري منغير ) و الثابت الشكلين كال في األشع®ة قسم إلى مرافقته و

؟؟ ( المتعاون المريض عند حتى الثابتجلدي • تمديد وضع يجب الثابت غير باالنزالق الشك وعند

األلم)) (( تخفيف ناحيتين من مفيد هو و للطرف لطيفبالشد ) ( البدء و المناسبة المسكنات إعطاء مع النقل أثناء

للجراحة تحضيرا التمهيديغير ) ( • االنزالق في ضفدع الجانبية الصورة تجرى أال يجب

تحدثه الذي الضروري غير الشديد األلم بسبب الثابتالتصوير وضعية

بعد • حاد انزالق حدوث إمكانية إلى بشدة االنتباه يجب وبشكل اإلنذار يغير ذلك ألن خفيف مزمن انزالق تشخيص

دراماتيكي

هوتثبيت المشاش إلى عنق الفخذ لمنع حدوث الهدف الرئيسيانزالق لدرجة أكبر ومن األهداف األخرى إيثاق المشاش و رد

تبدل المشاش

أشكال المعالجة المتاحة : In situ pinningالتثبيت الداخلي

إيثاق المشاش بطعم عظمي سبايكا جبسية

الخزوعات التصحيحية

و يعتمد خيار المعالجة ع®لى : - نمط االنزالق 1- شدته 2- المعالجة المفض®لة من قبل الجراح3

: االنزالق الثابت : In situ pinning- البراغي داخل العنق 1 fracture tableتجرى بطريقتين إما باستخدام طاولة الشد •

أو بوضع المريض على طاولة شفافة لألشعة دون شد على الطرف ) للشكل الثابت فقط (

•Percutaneous In Situ fixation with fracture table:

تستخدم للشكلين الثابت و غبر الثابت •يجرى الشد على الطرفين السفليين و الطرف المصاب بوضعية •

) يجب تجنب بسط مع اعتدال دوراني أو دوران داخلي بسيط فرط الدوران الداخلي خاصة في الشكل غير الثابت ( لحماية

السمحاق الخلفي السليم لعنق الفخذ من التمزق في االنزالق غير الثابت يجب مالحظة م®دى الرد الذي نصل إليه •

بهذه الوضعية مع تجنب القيام بمناورات رد أكثر

إن الوضع المثالي لبرغي التثبيت يجب أن يكون أقرب •ما يمكن لمركز المشاش و عمودي قدر اإلمكان عليه

لذلك فإن نقطة الدخول يجب أن تكون على الوجه األمامي لقاعدة العنق و أن يوجه البرغي نحو الخلف

باتجاه مركز مشاش الرأس مع ازدياد شدة االنزالق فإن نقطة الدخول ستكون علوية •

أكثر على العنق و فقط في الحاالت الخفيفة يمكن أن تكون على القشر الوحشي للفخذ و تسمح بتثبيت كاف .

تعين نقطة الدخول على سطح الجلد باستخدام سيخ •دليل يطبق على الجلد و يوجه باتجاه مركز المشاش

تحت التنظير الشعاعي على الوضعيتين األمامية الخلفية و الجانبية و يعلم مساره على الجلد ونحصل بتقاطعهما

على نقطة الدخول األمثل

في الحاالت الشديدة إذا لم يوضع البرغي أماميا •بشكل كاف على العنق فإنه يمكن أن يخرج من الوجه الخلفي للعنق ثم يعود ويدخل المشاش ، يجب تجنب هذا التوضع ألنه ال يمنع استمرار االنزالق ) تثبيت غير

كاف ( و قد ينكسر البرغي بسبب استمرار حركة المشاش على العنق ، كما يمكن أن تتأذى التروية

الدموية للمشاش بعد انتهاء التثبيت نحرر الطرف و نجري حركات •

المدى الكامل لمفصل الورك للتأكد من عدم اختراق البراغي للمفصل

: مالحظات و تساؤالت

هل تحدث مواد االستجدال أو يجب أن تحدث التحام •مبكر للمشاش ؟

إلى أية درجة يجب تثبيت مشاش الرأس و كم مدة •إبقاء هذا التثبيت ؟

عبر خط compressionهل يجب أن تحدث •المشاش ؟

هل سيحدث إيثاق المشاش فرق في الطول بين •الطرفين ؟

من المسلم به أنه كلما زاد اختراق صفيحة النمو ) خط •المشاش ( أكثر كلما أدى ذلك إلى إيثاق محتمل للمشاش أكثر

ة أسياخ ناعمة يسمح باستمرار نمو المشاش فاستخدام عد أكثر من األسياخ المحلزنة لكن هل يعطي ثباتية جيدة ؟؟

استخدام برغي وحيد ) مركزي أو سفلي خلفي ( يعطي ثباتية •جيدة لكن مع وجود احتمال لنمو مشاش الرأس فوق نهاية

البرغي و استمرار االنزالق يجب عدم إجراء الحفر و إدخال البرغي قبل وضع سيخ آخر •

للمشاش على العنق distractionلمنع حدوث الدوران أو ) هذا يحمل خطر أذية التروية الدموية بآلية الفتل (ويمكن

استخدامه كدليل لبرغي آخر ) إضافة برغي ثاني تزيد الثباتية % لكن مع زيادة أكبر في نسبة االختالطات ( طبعا يجب أن 33

يكون سفلي نسبة لألول و نتجنب الربع العلوي األمامي

االختالطات المتعلقة بالبراغي : اختراق المسافة المفصلية )ألم ، تحدد حركة ، تخرب •

المفصل ، االنحالل الغضروفي(كسور عنق الفخذ و منطقة المدورين ناجمة عن القوة •

المتركزة على نقطة دخول البرغي أو نقاط الدخول األخرى غير المستخدمة

التبارز غير المالئم للبرغي عند المدخل يمكن أن يحدث •تخريش لألنسجة الرخوة و أحيانا فقدان التثبيت

خروج البرغي من القشر الخلفي ال يعطي تثبيت جيد و •يؤذي التروية الدموية للمشاش و قد يؤدي إلى كسره

صعوبة أو عدم القدرة على نزع مواد االستجدال في •وقت متأخر

بعد الجراحة :نسمح بحمل الوزن الجزئي بمساعدة عكازات حالما •

ساعة 24يكون المريض مرتاحا ) الثابت ( عادة خالل أسابيع 6من الجراحة ، يستمر استعمال العكازات مدة

خاللها يجب أن يكون األلم قد زال تماما أشهر 3يسمح بالفعاليات الرياضية بعد •طبعا سيختلف ذلك في حالة االنزالق غير الثابت أو •

في حال كان االنزالق بدئيا ثنائي الجانب يراقب المريض من ناحية االختالطات أو انزالق •

الطرف اآلخر و من ناحية حدوث انغالق للمشاش بسبب االستجدال المستخدم سريريا و شعاعيا بشكل

دوري حتى نضج الهيكل العظمي

2 -Bone graft Epiphysiodesis : يتضمن إزالة جزء من المشاش بواسطة الحفر و •

التجريف ثم دك طعم عظمي ذاتي ) يؤخذ من الوجه الوحشي للعرف الحرقفي الموافق ( عبر عنق الفخذ

إلى داخل المشاش يمكن استخدامه لكال الشكلين الثابت و غير الثابت •يمكن أن يشارك مع رد مفتوح للمشاش • في االنزالق غير الثابت ينصح بالمشاركة مع : •

إما تثبيت داخلي إضافي ، تمديد بعد الجراحة أو سبايكا جبسية

أسابيع حتى حدوث ثباتية جيدة 8- 3لمدة

التكنيك الجراحي :المدخل األمامي ) سميث بيترسون ( أو األمامي الوحشي •

واطسون جونس ( و يفضل األخير إلمكانية دمجه أو استخدامه )في عمليات التعديل أو يبديل مفصل الورك

مع االنتباه ) خاصة أثناء استخدام H أو Tتشق المحفظة بشكل •المبعدات ( كيال نؤذي سمحاق العنق الخلفي حيث تمر التروية

الدموية المتبقية نقطة الدخول على الوجه األمامي للعنق و الطعم يؤخذ بشكل •

أسطواني أو شرائط بعد الجراحة :

-Toe الثابت : يسمح بالحركة بمساعدة عكازات مع حمل وزن •touch أسبوع حتى ظهور دليل شعاعي على التحام 12- 6 خالل

المشاش أسابيع ثم 6- 3غير الثابت : سبايكا جبسية أو تمديد في السرير •

يسمح بحمل الوزن كما في الثابت

النتائج ما بعد الجراحة :سرعة قد يكون له إيجابيات :

انغالق المشاش ؟؟؟ ) قد تكون سلبية ( غياب خطر اختراق مواد االستجدال للمفصل ؟؟؟ و عدم الحاجة إلى إعادة نزعها

سلبياته كثيرة : - النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي1- التعظم الهاجر في الورك 2- احتمال امتصاص أو تحرك أو كسر الطعم بعد الجراحة 3- طول مدة العمل الجراحي و الكشف الواسع نسبة للتكنيك السابق4

لذلك ال ينصح بهذا اإلجراء كعالج بدئي لالنزالق الثابت و يحتفظ به لحاالت االنزالق المزمن الشديد التي تجعل الجراح غير مرتاح لمالئمة التكنيك السابق ، أو االنزالقات التي تستمر رغم التثبيت الكافي بسبب وجود

ترقق عظمي و الذي يؤدي إلى فقدان هذا التثبيت

3 -Primary Osteotomy:

الهدف® منها هو منع استمرار االنزالق إما بتجريف® ص®فيحة النمو و تثبيت مشاش الرأس إل®ى العنق أو بشكل غير

مباشر بتغيير توجيه مستوى المشا®ش إلى وض®عية أفقية أكثر و بالتال®ي تعريضه ل®قوى االنضغا®ط و تس®ريع التحامه و

القصد من ذ®لك :تصحيح الجزء ال®مفقود® من الحركة خاص®ة ال®عطف® و •

الدوران الداخلي إحداث بيئة ميكا®نيكية تؤدي إلى التحام ال®مش®اش و ذلك •

بإنقاص أو إلغاء قوى القص زيادة عمر مفصل ال®ورك مع األخذ بعين االعتبار إمكانية •

تطور التهاب مفصل تنكسي

المشكلة األكبر في هذه اإلجراءات هي تحقيق توازن بين معضلة توجيه التشوه من ذروته )عند الوصل

metaphyseal-epiphyseal أو قريبا منها و بين ) إنقاص النسبة العالية من االختالطات الشديدة

المرافقة والتي تزداد كلما اقترب قطع العظم من ذروة التشوه

بالمقابل كلما زاد البعد بين القطع التصحيحي وبين ذروة التشوه كلما كانت شدة التشوه الباقي أكثر و

ازدادت صعوبة اإلجراءات التعديلية

التروية الدموية لرأس الفخذ :تأتي هذه التروية من المصادر التالية :•الشريان المنعطف الفخذي األنسي ) من الفخذي •

.العميق (•Lateral epiphyseal system ) Trochanteric

Anastomosis ( تمر الشرايين المغذية على طول : عنق الفخذ تحت المحفظة و يساهم فيه الشريان

األليوي العلوي و السفلي ) من الحرقفي الباطن ( و الشريان المنعطف الفخذي األنسي و الوحشي) من

.الفخذي العميق (مقدار متغير و صغير نسبيا عبر الرباط المدور لرأس •

الفخذ ) من الشريان السدادي ( و األوعية الكردوسية .الثاقبة

Dunn Procedure (Subcapital Osteotomy ):

الفتح إما وحشي مع قطع للمدور الكبير ) و هو الموصوف من قبل •Dunn ( أو أمامي وحشي دون قطع للمدور ) واطسون جونس ( أو

أمامي ) سميث بيترسون ( قاعدته علوية وحشية للجزء wedgeيجرى تقصير للعنق بإجراء •

العلوي من العنق مع المشاش المتبقي مع حماية السمحاق و التروية على الوجه الخلفي للعنق سواء أثناء القطع أو أثناء الرد ) لذلك ال بد

من استئصال كامل للدشبذ أو التحدب األمامي للعنق مع تبارزه أو منقاره الخلفي (

يجرى الرد بتدوير داخلي لجلب العنق إلى الرأس و يثبت ببراغي أو •أسياخ

يعطي من الناحية النظرية إعادة البناء التشريحية األفضل للفخذ •القريب و لكن يملك الخطورة األعلى لحدوث اختالطات

يوضع المريض في سبايكا جبسية حتى ظهور عالمات شعاعية • لاللتحام

Kramer & Barmada (Base of neck Osteotomy ):

أحدهما خارج محفظة و اآلخر داخل محفظة •يمكن استخدامه لتصحيح التشوهات الناتجة عن •

)لكن ذلك غير االنزالق حتى بعد انغالق المشاش مستطب (

نظريا تملك خطرا أقل لقطع أو أذية التروية الدموية •للرأس من اإلجراء السابق طالما أن الوجه الخلفي

لقاعدة العنق يقع خارج المحفظة

•Kramer: ينصح به لالنزالق المزمن مع تشوه ) أي زاوية رأس •

درجة أو أكثر على أي من الوضعيتين 20جسم ( الجانبية أو األمامية الخلفية

تحدد كمية العظم الواجب إزالتها إما قبل الجراحة •بقياس زاوية الرأس العنق على الصورة األمامية الخلفية و الجانبية ، أو عيانيا أثناء الجراحة بتقدير

كمية الدشبذ المتكون على الوجه األمامي للعنق و عرض 3\2تكون قاعدة اإلسفين المستأصل مساوية

الدشبذ

التكنيك : فتح أمامي وحشي )واطسون جونس ( •قاعدة الخزع توجه علوية أكثر منها أمامية لتجنب فرط تصحيح •

االنقالب الخلفي و التصحيح غير الك®افي للروح نجري أوال القطع السفلي بشك®ل متعامد مع محور العنق على •

امتد®اد الخط بين المدورين و من األعلى إلى األسفل ثم القطع األعلى بشكل مائل إلكمال الخزع مع المحافظة على سالمة القشر

الخلفي حيث نجري على مستواه كسر غصن نضير عند الرد يجرى الرد بد®وران داخلي مع تبعيد للقطعة البعيدة و يثبت ببراغي •

عبر القشر الوحشي للفخذ مالحظة : يجب أن تعبر هذه البراغي خط المشاش في حال كان مازال •

مفتوحا ينصح بإجراء إيثاق لصفيحة نمو المدور الكبير لمنع فرط نموه ، •

سنة للذكور و تحت 14يجرى ذلك لألطفال األصغر نسبيا أي تحت سنة لإلناث12

•Barmada: ينصح به لالنزالق المزمن المتوسط إلى الشديد مع •

درجة على الصورة 30زاوية رأس جسم أكثر من الجانبية

• )خارج محفظة ( مشابه للسابق يجرى لألسفل قلياليجرى أوال القطع العلوي على طول الخط بين •

المدورين يشكل متعامد مع محور العنق ثم القطع األسفل بشكل مائل بزاوية تقدر قبل الجراحة على

الصورة الجانبية و األمامية الخلفية ) هنا ال يوجد فتح ذ ( بللمحفظة و بالتالي ال نشاهد الدش

Imhauser-Southwick ( Intertrochanteric Osteotomy ):

يجرى إما بمستوى المدور الصغير أو أعلى قليال بمنطقة •ما بين المدورين

مع تشوه healed slipsينصح به لالنزالق المزمن • درجة 60-30زاوية رأس جسم

يعطي تصحيح على مستوى العطف و التبعيد و الدوران •الداخلي

درجة من الميالن 60ال ينصح بإجراء تصحيح أكثر من •الخلفي ألن عطف القطعة البعيدة يمكن أن يؤدي إلى

قصر مفرط في الطرفالدوران الداخلي للقطعة البعيدة نادرا مل يكون ضروريا •

في حال أجري خزع قاعدته أمامية وحشية

ينصح بتثبيت مرافق للمشاش في حاالت االنزالق غير •الثابت أو إذا كان هناك نمو إضافي متوقع

يقدر التشوه قبل العمل الجراحي بقياس زاوية الرأس •الجسم على الوضعين

L-plateنستعمل للتثبيت صفيحة ضاغطة أو • D.H.S درجة أو أكثر أو 90

•Southwick ينصح بخزع أمامي وحشي بينما Imhauser وصف خزع قاعدته أمامية أكثر أو وحشية

أكثر مع دوران داخلي للقطعة البعيدة حسب الضرورة القطع البعيد يجب أن يكون عمودي على محور الفخذ •

للسماح بإجراء دوران داخلي للقطعة البعيدة على القريبة دون التأثير على مقدار العطف أو التفحيج

المرغوب

- المعالجة بالسبايكا الجبسية :4تستخدم عادة كعالج مساعد للرد المغلق أو التثبيت •

الداخلي أو الخزوعات التصحيحية لكن يمكن 16- 8استخدامها كعالج نهائي حيث تطبق لمدة أسبوع يمكن أن تسبق بتمديد جلدي أو ال

تزال عند اختفاء شفافية الكردوس المجاور للمشاش •على الصورة الشعاعية

االختالطات :•تطور االنزالق أو استمراره بعد نزع السبايكا - 12 - حدوث انزالق المشاش المقابل الحقاالنخرة الجافة و االنحالل الغضروفي- 3قرحات االضطجاع- 4

إذا استطباباتها قليلة في المعالجة الحديثة لالنزالق •ألن المرضى كثيرا ما يكونون بدينين و بالتالي فإن

.المعالجة التمريضية لهم تصبح مهمة صعبة

يحتفظ بها كمعالجة نهائية لالنزالق المزمن :• (very youngالمرضى األصغر ) 1.مرضى القصور الكلوي المزمن الذين يمكن 2.

لمعالجتهم الدوائية أن تحسن فرط نشاط جارات الدرق المرافق فورا

المرضى الذين ال ينصح بالجراحة لديهم أو وجود مضاد 3.استطباب للجراحة

فشل طرق العالج األخرى و عدم وجود بدائل أخرى 4.

االنزالق غير الثابت :باستثناء مناسبة الرد المغلق سواء بالشد التمهيدي أو •

المناورة تحت التخدير فإن أشكال المعالجة هي نفسها بالضرورة لالنزالق الثابت

الشد الطوالني التمهيدي مع دوران أنسي آمن لكنه غير • مؤثر كثيرا

ساعة من لحظة 24يجب إجراء الرد خالل أقل من •التشخيص و هذا الرد يجب أن يكون لطيفا و ليس أكثر

من وضع المريض على طاولة الشد أذية التروية الدموية غالبا ما يسببها االنزالق نفسه لكن •

يمكن أن تحدث بالمناورات العنيفة المغلقة أو الرد المفتوح

يترافق بانصباب ضمن المفصل يكشف باإليكو ناجم •عن تمزق األوعية المغذية للرأس

عند القبول و Technetium 99يمكن إجراء ومضان •كشف وجود غياب تروية دموية للرأس منذ البدء لكن

ذلك ال يعني بالضرورة حدوث نخرة جافة فيما بعد بعد الجراحة يوضع تمديد جلدي للطرف أو سبايكا •

أسابيع حتى حدوث ثباتية جيدة ثم 8- 3جبسية لمدة يسمح بحمل الوزن التدريجي و الفعاليات الرياضية

كما في الشكل الثابت

التشوهات الباقية بعد انغالق المشاش :إن التأثير اإليجابي للخزوع التصحيحية بعد انغالق المش®اش •

على اإلنذار طويل األمد لتطور التهاب مفصل ورك تنكسي غير مؤكد

بعض المرضى سيصبحون معوقين أو غير راضين عن مجال •حركة الورك لديهم ألت التشوه الباقي سيؤثر على نضجهم

الهيكلي و على طبيعة® فعاليتهم الفيزيائية الشكاوى األشيع : فرط الدوران الخارجي ، تحدد العطف ، •

رنح تراندلبرغ أو اجتماع هذه الشكاوى معا الخزوع داخل المحفظة ال تستطب بش®كل خاص بعد انغالق •

المشاش طالما أنها تحمل نسبة عالية لتطور نخرة جافة® يمكن إجراء الخزوع في منط®قة المدورين لكن يجب األخذ •

بعين االعتبار الصعوبات التي ستواجه® تبديل مفصل الورك الكامل بسبب التغير الذي يحدثه® هذا الخزع

المعالجة الوقائية للورك المقابل : % و في نصف الحاالت 25- 20قلنا أن نسبة اإلصابة ثنائية الجانب •

تكون بدئيا متواقتة في الوركين 18 % من اإلصابات المتالحقة تحدث إصابة الورك اآلخر خالل 80•

شهرا من إصابة األول بينت الدراسات أن هناك نسبة أعلى النزالق مقابل غير مشخص •

) العديد من هؤالء المرضى غير عرضيين ( نسبة حدوث انزالق مقابل في مرضى االنزالق وحيد الجانب المعالج •

%37جراحيا نسبة حدوث انزالق مقابل في مرضى االنزالق وحيد الجانب المعالج •

%7بسبايكا جبسية الهدف من تثبيت الورك المقابل هو منع حدوث االنزالق الحاد لكن •

التثبيت الوقائي لكل الحاالت غير مقنع ألن االنزالق وحيد الجانب % 65فعليا و الذي ال يترافق بأية إصابة للورك المقابل يقدر

) بالمتابعة طويلة األمد ( و هذا يعني تثبيت غير ضروري لنسبة كبيرة

اعتبارات خاصة :% ثنائي الجان®ب )مع®ظمها 95مرضى القصور الكلوي المزمن 1.

متواقتة وقت الحدوث( في هؤالء يجب معالجة كال الوركين بشكل مناسب

% ثنائي 61مرضى االنزالق المتعلق ب®االضطرابات الغدية 2.الجانب إذا هناك اعتبار قوي إلجراء تثبيت وقائي

لديهم احتمال أعلى younger patientsالمرضى األصغر 3.لتطور انزالق مقابل

Modified Oxford bone النتائج التالية بحسب Stasikelisوجد age of the pelvis:

16% من المرضى الذين ي®سجلون 85يحدث انزالق مقابل في • 21% من المرضى الذين ي®سجلون 11يحدث انزالق مقابل في • أو أكثر22ال يحدث انزالق مقابل عند المرضى الذين يسجلون •

إذا :عند مريض االنزالق وحيد الجانب يجب تنبيه المريض و

األهل و تحذيرهم من خطر تطوير انزالق مقابل و ضرورة إخبار الجراح مباشرة عن أي تطور ألي أعراض

في الطرف المقابل باإلضافة لتقييم سريري شعاعي أشهر في حال غياب األعراض 6منتظم على األقل كل

و ذلك حتى النضج الهيكلي

االختالطات :

النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي اختالطين يترافقان بشكل خاص مع انزالق المشاش العلوي

للفخذ و ميزة هذه االختالطات أنها يمكن أن تحدث بشكل عفوي أو تكون مرتبطة بالمعالجة

:Chondrolysis- االنحالل الغضروفي 1

ا النخر الغضروفي الحاد نيسمى أحيا• قساوة مع ألم مستمر في المغبن أو أعلى الفخذ ، سريريا :•

الورك المصاب بوضعية عطف و تبعيد و دوران خارجي مع نقصان واضح في قوس الحركة في® جميع المستويات

يتأثر المشي و الفعاليات األخرى بسبب قساوة الورك و األلم•% من 50 المعيار الشعاعي هو فقدان أكثر من شعاعيا :•

المسافة المفصلية مقارنة مع الطرف السليم أو قيمة مطلقة مم أو أقل3تقدر

نشاهد أحيانا ترقق عظمي معمم® في الورك المصاب • يظهر زيادة األخذ في المسافة Technetiumالومضان •

المفصلية لكن نادرا ما نحتاج لهذا اإلجراء إلثبات التشخيص®

اإلناث < الذكور •قد يكون واضحا عند أول قدوم للمريض و يمكن أن •

يحدث بشكل عفوي دون معالجة االنزالق يرتبط بأي من المعالجات الموصوفة لالنزالق لكن •

بشكل خاص باختراق مواد االستجدال للمفصل و بالخزوع بين المدورين

الدقيق غير معروف ويعتقد أنه ناتج عن السببإن •فشل في تغذية الغضروف المفصلي ناتج عن قلة أو

نقص تام في إنتاج السائل الزليل و يعتقد أن ذلك يعود إلى استجابة مناعية ذاتية يحدثها مستضد ينتجه االنزالق

وصف الترابط الهام بين اختراق مواد االستجدال •للمسافة المفصلية و االنحالل الغضروفي لكن هذا

الترابط غير تام

تغيرات التهابية غير نوعية في الغشاء الزليل ثم تحوالت نسيجيا :ليفية تدر®يجية مع ترقق السطوح الم®فصلية الغضروف®ية ثم

التصاقات ليفية بين المحفظة المتثخنة و® ر®أس ا®لفخذ و الجوف الحقي و®تنتهي® بتدمير الغضروف المفصلي و® التنكس التام في®

المرحلة المزمنة: تطور المرض

4 أس®ابيع إلى®6تتطور® ا®ألعراض® يشكل نموذجي® بعد •أشهر بعد المعالجة و أحيانا تتظاهر منذ التقييم األولي® للمريض

12-6 يصل تضيق المسافة ا®لمفصلية ا®لتدريجي® أ®قصاه خالل• إلى ( شهر و®يمكن أن يعاد تشكلها )و®كذلك تحسن األعراض®

أو® يتطور ) س®نوات بعد بدء المرض3مدى® متغير على مد®ى إلى® تنكس نهائي® (

ش®دة ا®النزالق عموما فإن إنذار المرض س®ليم و® يحدد بحسب•

المعالجة :

عرضية و داعمة •يجب نفي وجود خمج ) خاصة الدرجات المنخفضة ( و •

نفي اختراق مواد االستجدال للمسافة المفصلية الداعمة : تعديل الفعاليات الفيزيائية، استخدام •

العكازات ، تمارين لطيفة لمدى حركة المفصل كة ، األدوية المضادة لاللتهاب رللمحافظة على الح

المرضى الذين ال يستعيدون مدى حركة كافي أو •يستمر لديهم األلم الشديد يمكن أن يحتاجون تبديل

إيثاق مفصلي ؟؟؟؟؟؟؟؟ (أو مفصل كامل )

:Avascular Necrosis- النخرة الجافة 2

يمكن أن تحدث دون معالجة لكن غالبا ما تشاهد في •الحاالت المعالجة لالنزالق خاصة الرد المفتوح أو

المغلق مع مناورات عنيفة لالنزالق غير الثابتأقل نسبة بعد التثبيت بالبراغي عبر الجلد أو الخزوع •

بين المدورينيزداد احتمال الحدوث بشكل خاص في حال تأخر •

المعالجة للشكل غير الثابت مع وجود اندمال جزئيانقطاع التروية الدموية عن المشاش يمكن أن يكون •

كلي أو جزئي

شعاعيا :تزداد كثافة المشاش المصاب ) بشكل واضح ( خالل •

أسابيع قليلة من االنزالق و تقريبا كل الحاالت تكون شهر 18- 12واضحة خالل

بعد هذه المرحلة الباكرة نالحظ ارتشاف العظم •المتنخر مع انخماص الجزء المصاب

الوسائل المساعدة : كشف غياب الجريان الدموي •للمشاش باكرا بالومضان أو اإليكو دوبلر

•MRI وسيلة حساسة في حال لم تعط مواد االستجدال تشويش

هذه الوسائل تساعد بالتشخيص فقط لكنها ال تغير •من التطور ألنه ال توجد حتى اآلن معالجة فعالة

تطور المرض :

بعض المرضى يحدث لديهم انخماص متسارع و في 1.معظمهم فإن ذلك يتشارك مع ازدياد األلم و التشوه

و فقدان الحركة و هؤالء يحتاجون إلى إجراءات جراحية تصحيحية أكثر بينما البعض اآلخر يعاني من تشوه و تحدد حركة متقدمين لكن مع شدة ألم أقل

بحيث يسيطر عليه بالمعالجة العرضية بعض المرضى المحظوظين يحدث لديهم شفاء 2.

شعاعي مع االنخماص األقل مع سير سريري سليم جدا ولكن حتى عند هؤالء فإن اإلنذار طويل األمد

محتفظ به

لمعالجة :االمعالجة المتاحة هي منع حدوثها •يجب دائما إخبار األهل بهذا االحتمال منذ البداية و على الجراح •

أن يراقب ظهورها في كل متابعة ) طبعا مع مراقبة الطرف المقابل (

يجب التأكد من عدم حدوث اختراق لمواد االستجدال للمفصل •ثانويا لحدوث انخماص في مشاش الرأس و هل التحم

المشاش إلى العنق و هل هناك فرصة ألن يخدم مفصل الورك مفيدا في الحالتين (CTبشكل كاف ) يمكن أن يكون

في حال كون وظيفة الورك سيئة يمكن إجراء خزع بين •مدورين لتحسين مدى حركة الطرف لكن يفضل تأخير هذه

الخزوع حتى وجود دليل شعاعي على التئام المشاش الباقي و حتى إثبات وجود سير أكثر سالمة للحالة

األلم المقعد مع التغيرات الشعاعية المتسارعة تعالج بتبديل •المفصل الجزئي أو الكامل

MoKazem.com

من • تقديمها و إعدادها تم محاضرات سلسلة من هي المحاضرة هذه , دمشق مشفى في العظمية الجراحة شعبة في المقيمين األطباء قبل

. . ميرعلي بشار د إشراف تحت• . المحاضرة هذه في الواردة األخطاء عن مسؤول غير الموقع

•This lecture is one of a series of lectures were prepared and presented by residents in the department of orthopedics in Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali.

•This site is not responsible of any mistake may exist in this lecture.

كاظم. مؤيد Dr. Muayad Kadhimد