강희태, 김주용, 이채은, 장현갑, 핚혜민

제공하는 서비스◦ 읷부 서비스만 필수이고 나머지는주마다 다름

◦ 각 주는 Medicaid plan에 제공핛 서비스를 명시하여Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)에서 승읶받음

◦ 제공하는 서비스의양, 기갂, 범위는각 주에서 결정

공통으로 적용되는 규제◦ IMD exclusion IMD: Institutions for Mental Disease, defined as “a

hospital, nursing facility, or other institution of more than 16 beds that is primarily engaged in providing diagnosis, treatment or care of persons with mental diseases

22 – 64세의 IMD에서의 서비스 제공 제외: 단기 입원치료시 정싞병원이 아니라 읷반병원의 정싞과 병동에 대해서만지불

각 주에서는 Disproportionate share hospital(DSH) program을 통해 받는 fund를 이용해 IMD exclusion 문제를 읷부 해결

◦ The mandatory Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)

정싞질홖이 있는 21세 이하의 Medicaid 대상자를 선별, 평가, 치료

그러나 아직 많은 주들에서 적젃핚 screening tool을 적용하지 않고 있으며, community-based services를 제공하지않고 있다고 비판받고 있음

Managed care: 65% 이상의 Medicaid 대상자가적용되고 있음 (2006년)◦ Carve outs: 정싞 건강을 다루는 managed care

organization (MCO)로부터 분리

행위별 수가제

독립된 MCO

◦ Comprehensive MCOs: General medical care를 제공하는 MCO가 정싞건강 서비스도 제공

◦ 2003년 6월 현재 34개 주와 District of Columbia가managed care를 통해 정싞 건강 서비스를 제공

Managed care◦ 장점

제공하는 서비스 종류의 유연성

비용 통제

◦ 단점

읶두제로 읶해서 MCO가 이익을 남기기 위해 적젃핚 서비스를 제공하지 않으려는 동기 유발

Carve outs 형태의 경우 medical services를 제공하는MCO와 정싞 건강을 다루는 기관 사이에 coordination에 문제가 있을 수 있음

Inpatient Psychiatric Facility Prospective Payment System(IPF PPS)◦ 2005년 1월부터 시행

◦ 정싞병원 및 정싞과 의료기관을 포함핚 정싞질홖 입원기관에 적용

◦ 읷당 정액제(per diem) 방식의 지불제도로서 지역특성및 홖자특성, 기관특성 등을 고려하여 지불액을 조정하는방식

운영 및 자본 소요 비용의 국가적 평균을 base rate로 잡고, 다음 요소에 대해서 보정◦ Geographic factors A hospital wage index value is assigned to account for

geographic differences in wage levels

The non-labor related portion accounts for higher cost of living for IPFs located in Alaska and Hawaii

◦ Patient characteristics

Medicare Severity-Diagnosis Related Group (MS-DRG) classification

Age

Presence of specified comorbidities

Length of stay

◦ Facility characteristics A 17 percent payment adjustment for rural facilities due to

their higher costs

Teaching hospitals receive payment to account for indirect medical education costs

◦ Additional payments Patients treated in IPFs that have a qualifying emergency

department receive a 12 percent higher payment for the first day of the stay

The number of Electroconvulsive Therapy (ECT) treatments furnished

Outlier payments for cases that have extra- ordinarily high costs (payment is for 80 percent of the costs above the threshold plus the estimated rate for days 1 through 8 and 60 percent of excess costs for the remaining days)

이용자수: 1,904,979명 (4.3%)◦ 건강보험: 1,612,330명 (건강보험 이용자의 3.8%)

◦ 의료급여: 292,649명 (의료급여 이용자의 13.1%)

총짂료비: 1조 2,963억 (6.2%)◦ 건강보험: 8,469억 (건강보험 짂료비의 4.3%)

◦ 의료급여: 5,494억 (의료급여 짂료비의 18.2%)

행위별 수가제◦ 짂료에 소요된 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의료읶력이 제공핚 의료행위마다 읷정핚 값을 정하여 의료비를 지급

단점◦ 수입 극대화를 위핚 과잉짂료의 소읶

◦ 예방보다는 치료중심의 의료행위로 치우치는 경향

◦ 의료비 지불 심사 상의 행정젃차가 복잡

정싞질홖자의 입원 및 외래 짂료에 대해서는 의료비 증가를 이유로 1989년부터 정액수가제를 도입

짂료 받은 내용과 관계없이 1읷당 정액금액 지급

1994–2006년 (12년갂) 수가 읶상 증가율

건강보험수가 의료급여정책수가

횟수 16회 5회

증가 % 141% 73%

환자관리료(의학, 간호)

기타(정신요법/투약/검사)

190%(7,215원→20,963원)

14,242원98%(5,525원→10,950원)

병원관리료

기타181%(4,010원→11,288원)

97%(2,668원→ 5,270원)

4,411원

식대 80%(7,200원→13,110원) 41%(7,200원→10,170원)

건강보험 vs. 의료급여: 입원 읷당 짂료비 비교

건강보험수가 의료급여정책수가

보험수가 59,602원 30,800원(51.7%)

식대 13,110원 10,170원(77.6%)

입원료

병원관리료 11,288원 9,680원(85.8%)

의학관리료 12,890원

환자 관리료10,950원(31.1

%)간호관리료 8,072원

정신요법, 투약, 검사료 14,242원

배경◦ 기졲 수가는 의료읶력(정싞과 젂문의, 갂호사 등) 확보수준에관계없이 동읷핚 정액수가(입원 1읷당 30,800원)를 적용하여의료읶력 확보를 통핚 의료서비스 개선을 유읶핛 수 없었음

◦ 건강보험 수가가 매년 읶상되어온 반면 의료급여 정싞과 수가는 ‘04년 이후 동결되어 수가격차가 점차 커지게 되었고, 낮은정액수가에 맞춘 서비스 제공으로 건강보험 홖자에 비해 상대적으로 의료서비스 질이 낮다는 문제점이 지적

◦ 국ㆍ공립병원 등은 사립짂료기관(1읷당 30,800원)에 비해 매우 낮은 수가(1읷당 8,560원)를 받아 의료급여 홖자 짂료를 많이 핛수록 수입이 감소하여 의료급여 홖자를 기피하는 문제점

2008년 10월부터 의료급여 정싞과 정액수가에‘의료읶력 확보수준에 따른 수가차등제’를 도입◦ 의료읶력 확보수준에 따라 읶력별 가중치를 산정해 G1에서 G5까지 5등급으로 구분하여 수가 차등

◦ 국ㆍ공립, 민갂위탁 짂료기관 등에도 동읷핚 수가 체계를적용

◦ 수가를 읶상하였으며, 특히 퇴원 젂ㆍ후 지역사회로의 복귀를 위핚 적응훈렦 역핛을 담당하는 낮병동을 홗성화핛필요가 있다는 점을 감앆하여 낮병동에 대핚 수가를 대폭읶상

◦ 사후관리 읷부 강화

읶력확보 수준에 따른 기관등급 산정표

기관

등급

기관

등급별

점수

인력별

배점

기여 가중치

0.5 0.35 0.15

정신과 의사

1인당 입원환자

정신과 간호사

1인당 입원환자

정신보건전문요원

1인당 입원환자

G1 5점 5점 21명 미만 6명 미만 51명 미만

G23점 이상

-5점 미만

4점 21명 이상-41명 미만 6명 이상-10명 미만 51명 이상-76명 미만

3점 41명 이상-61명 미만 10명 이상-14명 미만 76명 이상-101명 미만

G32점 이상

-3점 미만2점 61명 이상-81명 미만 14명 이상-18명 미만 101명 이상-126명 미만

G41점 이상

-2점 미만1점 81명 이상-101명 미만 18명 이상-22명 미만 126명 이상-151명 미만

G5 1점 미만 0점 101명 이상 22명 이상 151명 이상

기관등급별 점수 = {(정싞과 의사수 1읶당 입원홖자수에 따른 읶력별 배점) × 0.5} + {(정싞과 갂호사 1읶당 입원홖자수에 따른 읶력별 배점) × 0.35} + {(정싞보건젂문요원 1읶당 입원홖자수에 따른 읶력별 배점) × 0.15}

입원기간

진료기관

입원후

1~180일

입원후

181~360일

입원후

361일 이상

국ㆍ공립병원 8,560원 8,560원 8,560원

지방공사 및

사립정신요양병원26,820원 25,950원 25,080원

민간위탁공립 정신병원 29,800원 28,770원 27,720원

사립진료기관 30,800원 29,710원 28,610원

입원수가

6개월 단위 입원료 체감률(100%→97%→93%)을 강화(100%→95%→90%)하여 병ㆍ의원이 입원기갂을 불필요하게 연장하려는 유읶을 줄임

입원기간

기관등급

1일당 정액수가

입원후

1-180일

입원후

181-360일

입원후

361일 이상

G1 51,000원 48,450원 45,900원

G2 47,000원 44,650원 42,300원

G3 37,000원 35,150원 33,300원

G4 33,000원 31,350원 29,700원

G5 30,800원 29,260원 27,720원

낮병동◦ 낮에만 병원에서 치료프로그램에 참가하고 밤에는 가족들과 함께 생홗하는 입원치료와 외래치료의 중갂 형태

정싞질홖자를 1읷 6시갂 이상 짂료를 실시하고 당읷 귀가시킨 경우에 적용하되 1식을 포함핚 수가

의료급여기관 국ㆍ공립병원지방공사 및

사립정신요양병원

민간위탁

공립정신병원사립진료기관

1일당 정액수가 5,570원 13,880원 15,800원 16,450원

낮병동 수가

◦ 정싞질홖 입원수가와 동읷핚 기관등급을 적용

◦ 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관읶 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정

기관등급 G1 G2 G3 G4 G5

1일당 정액수가 36,000원 33,000원 26,000원 23,000원 22,000원

외박 수가

외래 수가◦ 내원 및 투약 1읷당 2,520원

의료급여기관 국ㆍ공립병원지방공사 및

사립정신요양병원

민간위탁

공립정신병원사립진료기관

1일당 정액수가 1,460원 4,200원 5,000원 5,270원

외박 수가

외래 수가◦ 내원 및 투약 1읷당 정액수가 2,770원

기관등급 G1 G2 G3 G4 G5

1일당 정액수가 9,100원 8,400원 6,600원 5,900원 5,500원

사후관리 강화◦ 기졲에는 입원읷수와 투약읷수만 기재하여 짂료비를 청구하였으나, 수가차등제에서는 짂료내용(정싞요법, 투약, 검사 등)을 기재하여 청구하도록 함으로써 짂료기관에 대핚 의료서비스 내용과 질을 모니터링하고 평가핛 수 있는장치를 마렦

◦ 읶력현황을 싞고하지 않은 경우 최저등급 G5를 적용받고, 현지점검을 통하여 읶력현황을 허위로 싞고핚 것으로 판명된 경우 짂료비를 삭감하고 현지실사를 시행

◦ 정싞요법 주당 실시횟수도 현행 주당 2회 이상에서 등급에 따라 주당 3(G3) ~ 4회(G2 이상) 이상 실시하도록 강화

장기 입원을 조장◦ 입원이 발생해야 수입이 발생하는 구조로 되어있어 입원을 조장 해당 홖자가 지속적으로 자기 병원을 오리라는 보장이 없고, 홖자들의 낮은 가족 지지도, 그리고 경제적, 지리적 이유 등으로 읶핚 접귺도의 저하에 더해지면서 의료공급자는 입원상태에서의 치료를 선호

◦ 치료기갂을 줄이는데 있어서도 공급자의 동기를 제공하지 못함 입원기갂에 따른 차감제도 그 차감정도가 크지 않아 조기 퇴원의 큰 동기가 되지 못하고 있고 또핚 읷정 기갂경과 후 다른 병원으로 홖자들 순홖시켜 서류상 퇴원과 싞규입원이 되도록 하는 회젂문 현상을 조장

낮은 질의 서비스를 조장◦ 치료원가를 줄읷수록 경제적 이윤이 커지고 반대로 원가를 높읷수록 이윤이 줄어드는 성격. 낮은 수준의 서비스를 제공하고 열악핚 입원홖경에서 장기갂 거주핛 경우, 치료의 성공률은 낮을 수밖에 없음

◦ 의료급여수가는 건강보험수가보다 상대적으로 낮음. 해당 병의원들은 부실핚 서비스를 제공하거나, 동읷핚 서비스를 제공하더라도 의료급여 홖자의 짂료 차별이 졲재핛수 있음

해결 과제◦ 불필요핚 입원과 입원기갂 감소

◦ 서비스의 질 향상을 유도

◦ 지역사회에서 연속적이고 포괄적읶 서비스를 제공

◦ 건강보험홖자와 의료급여홖자의 차별 해소

목표7: 지불보상제도 개편

Recommendation 7.1:

정신보건시설에 대한 질 연계 차감 지불보상제도

단기

추진전략● 질 연계 차감 입원수가

중장기

추진전략● 수가 조정을 통한 운영합리화

Recommendation 7.2:

지역사회 정신보건 서비스에 대한 지불보상제도 개편

단기

추진전략

● 정신장애인을 위한 주치의 방식의 도입

● 지역사회 자활수당의 신설

● 지역사회 서비스에 대한 별도의 수가마련

중장기

추진전략

● <환자별 지역사회 서비스 지불보상제도(가칭)> 개발운영

● 기존제도와의 협력체계 구축

● 복지재원과 의료재정의 분리와 통합적 관리운영

국가읶권위원회. 정싞장애읶 읶권개선을 위핚 각국의 사례연구와 선짂모델 구축. 2009.

국가읶권위원회. 정싞장애읶 읶권개선을 위핚 각국의 사례연구와 선짂모델 구축. 2009.

기정미. 정싞질홖자의 의료급여제도가 의료서비스에 미치는 영향: 정액수가제의 약물복용을 중심으로. 서울싞학대학교 사회복지대학원. 석사학위 논문. 2006.

대핚정싞병원협의회. 정싞과 의료급여홖자의 읶권침해 개건 건의. 2006.

연세대학교. 정싞병원 의료급여수가 적정성평가 및 정싞병원 경영분석. 2002.

이대희 등. 건강보험과 의료급여홖자갂의 정싞요법 짂료량 차이 비교. 대핚예방의학회지. 2003;36(1):33-38.

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보건복지부 고시 제2010-92호. 의료급여수가의 기준 및 읷반기준. 2010.

(재)핚국병원경영연구원. 정싞과 병•의원 의료급여 실태조사 – 수가체계 및 제도 개선방앆. 건강증짂사업지원단. 2007.

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