肺内筛查发现肺内筛查发现 SPNSPN 的处理 的处理

上海长征医院影像科 刘士远邮编：２００００３

www.czyxk.comcjr.liushiyuan@vip.163.com

一、为何要筛查？一、为何要筛查？

流行病学：癌症首位，占死亡癌症的流行病学：癌症首位，占死亡癌症的 28.6%;28.6%;

肺癌早期、晚期预后差别大：肺癌早期、晚期预后差别大： 90% vs <10%;90% vs <10%;

筛查发现的肺癌筛查发现的肺癌 88%88% 是是ⅠⅠ aa 期，预后良好期，预后良好 ;;

筛查的阳性率筛查的阳性率 0.09%0.09%23%23% 。。

Lung cancer screening using LDCTLung cancer screening using LDCT–– observational studies observational studies

StudyStudy Number of patients Number of patients screened and age screened and age

% stage I% stage I % cancer% cancer

Sone, JapanSone, Japan

(1998)(1998)

5,483 (40–74 years)5,483 (40–74 years) 8484 0.480.48

Henschke, USAHenschke, USA

(1999)(1999)

1,000 (>60 years)1,000 (>60 years) 8585 2.72.7

Kaneko, JapanKaneko, Japan

(2000)(2000)

16691669 9393 0.430.43

Diederich, GermanyDiederich, Germany

(2002)(2002)

817 (40–78 years)817 (40–78 years) 7373 1.21.2

Swenson, USA Swenson, USA

(2003)(2003)

1,520 (>50 years)1,520 (>50 years) 6161 1.51.5

Improved survival vs improved mortalityImproved survival vs improved mortality

Improved survival

Improved mortality

Detectable by test

Signs or

symptoms Death

Death

Onset of

disease Scr

een

二、判断结节的良恶性几率二、判断结节的良恶性几率

低恶性概率结节低恶性概率结节 小于小于 3535 岁岁 不具备其它高危因素不具备其它高危因素

高恶性概率结节高恶性概率结节 大于大于 3535 岁岁 吸烟史吸烟史 有家族史有家族史 接触过石棉等高危因接触过石棉等高危因

素素 CTCT 表现形态学可疑表现形态学可疑影像科医生

的责任

提示恶性的形态学征象提示恶性的形态学征象

结节分叶状；结节分叶状； 毛糙边缘，早期病灶毛刺率低；毛糙边缘，早期病灶毛刺率低； 混杂密度结节；有强化；混杂密度结节；有强化； 动态随访结节增大或动态随访结节增大或 GGOGGO 变实；变实； 结节内部有空泡和细支气管征。 结节内部有空泡和细支气管征。

乳头状腺癌

M75，粘液分泌型 BAC

6 月 4 号

7 月 21 号

肺泡细胞癌

提示良性的形态特征提示良性的形态特征

体积较小，不规则形态；体积较小，不规则形态； 边缘光滑；边缘光滑； 密度均匀，没有或轻微强化；密度均匀，没有或轻微强化； 病灶内有钙化，尤其爆米花样钙化；病灶内有钙化，尤其爆米花样钙化； 动态观察病灶缩小或两年内稳定。动态观察病灶缩小或两年内稳定。

错构瘤

AAH

良性良性 fGGOfGGO 首次首次 CTCT ：边缘欠清晰的：边缘欠清晰的fGGOfGGO 结节；结节；

随访随访 :2:2 月后病灶吸收 月后病灶吸收

三、在此基础上如何处理？三、在此基础上如何处理？

1.1. 何时随访？何时手术？何时随访？何时手术？

采用何种方法处理采用何种方法处理 SPNSPN ，必须建立在对其恶性概，必须建立在对其恶性概

率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟

史、结节体积以及史、结节体积以及 CTCT 征象的差异而有所不同。征象的差异而有所不同。

当恶性可能较小时当恶性可能较小时，应使用，应使用 CTCT 对结节随访观察。对结节随访观察。

当恶性可能较大时当恶性可能较大时，应在风险可以接受的前提下，应在风险可以接受的前提下

行穿刺或手术切除。 行穿刺或手术切除。

Nodule size Nodule size (mm)(mm)

Low-risk patientsLow-risk patients

≤ ≤ 44 No f.u. neededNo f.u. needed

>4–6>4–6 f.u. @ 12m; if unchanged, no further f.u. neededf.u. @ 12m; if unchanged, no further f.u. needed

>6–8>6–8 f.u. @ 6–12m, then @ 18–24m if no changef.u. @ 6–12m, then @ 18–24m if no change

>8>8 f.u. @ 3, 9 and 24m, CECT, PET, Bxf.u. @ 3, 9 and 24m, CECT, PET, Bx

Fleischner Society guidelines 2005Fleischner Society guidelines 2005

Fleischner Society guidelines Fleischner Society guidelines 20052005

Nodule size Nodule size (mm)(mm)

High-risk patientsHigh-risk patients

≤≤44 f.u. @ 12m; if unchanged, no further f.u neededf.u. @ 12m; if unchanged, no further f.u needed

>4–6>4–6 f.u. @ 6–12m, then @ 18–24m if unchanged*f.u. @ 6–12m, then @ 18–24m if unchanged*

>6–8>6–8 f.u. @ 3–6m, then @ 9–12 m and 24m f.u. @ 3–6m, then @ 9–12 m and 24m

if no changeif no change

>8>8 f.u. @ 3, 9 and 24 m, CECT, PET, Bxf.u. @ 3, 9 and 24 m, CECT, PET, Bx

(same as for low-risk patients)(same as for low-risk patients)

* NS or PS nodules may need longer f.u. to exclude indolent adenocarcinoma

Ann leungAnn leung 的的 CTCT 随访方案随访方案 —— —— Stanford University Stanford University

低风险结节低风险结节 高风险结节高风险结节

≤≤4mm4mm nonenone 12m12m

＞＞ 4-6mm4-6mm 12m12m 6-12;18-24m6-12;18-24m

＞＞ 6-8mm6-8mm 6-12;18-24m6-12;18-24m 3-6;9-12;24m3-6;9-12;24m

＞＞ 8mm8mm 3;9;24m3;9;24m

PET/CT+PET/CT+

3;9;24m3;9;24m

PET/CT+PET/CT+

我们的做法：我们的做法：根据以下原则灵活掌握根据以下原则灵活掌握

参考国外的标准；参考国外的标准； 根据结节的大小和密度；根据结节的大小和密度；

根据病灶预判性质（个人把握度不同）根据病灶预判性质（个人把握度不同）

根据病人特殊情况（经济实力，社会地位，重视根据病人特殊情况（经济实力，社会地位，重视

程度等）程度等）

我们的随访方案我们的随访方案低风险结节低风险结节 高风险结节高风险结节

≤≤5mm5mm 6;12;none6;12;none 3;6;12m3;6;12m

5.1-10mm5.1-10mm 3;6;12m3;6;12m 1-3;3-6;9-12m1-3;3-6;9-12m

CT+ ,SurgeryCT+ ,Surgery

＞＞ 10mm10mm 3;6;12m3;6;12m

PET/CT+PET/CT+

1-3m1-3m

PET/CT+ ,SurgeryPET/CT+ ,Surgery

　　首选首选 MDHRCTMDHRCT 靶扫描靶扫描

两维图像信息观察形态学的变化，两维图像信息观察形态学的变化，

结合机器的容积配比随访软件看结节结合机器的容积配比随访软件看结节

体积的变化！体积的变化！

2.2. 随访手段随访手段

A 48-yr-old man with adenocarcinoma.

Dec 4 1996 Jan 9 1997

L’

2-D Comparison

Dec 4 1996

Area: 36.5 mm2

Perimeter: 22.7 mmLength: 8.27 mmWidth: 5.62 mm

Area: 36.6 mm2

Perimeter: 23.4 mmLength: 8.23 mmWidth: 5.66 mm

Jan 9 1997

Views Along Y-Axis: Growth within one month

3-D Comparison

3.3. 随访看什么随访看什么 ??

随访观察的内容：大小形态、边缘、内部结构等随访观察的内容：大小形态、边缘、内部结构等 提示恶性的演变提示恶性的演变 (( 变大变实变大变实 )) ：： ① ① 增大的增大的 fGGOfGGO ；②稳定并密度升高；③稳定；②稳定并密度升高；③稳定

或增大并出现实质性成分；④缩小并出现实质性或增大并出现实质性成分；④缩小并出现实质性成分增大。成分增大。

提示良性的提示良性的 fGGO:fGGO: ① ① 缩小或消失缩小或消失 ;②;② 长期稳定的长期稳定的fGGOfGGO

CASE 1

F/52

体检发现

2002

2006

反窗：清晰显示血管纹理

常规 5mm 层厚GGO ：边缘清楚，血管纹理

清晰可辨

Case 2

MPRMPR ：矢状位：矢状位形态：“三叶草形”形态：“三叶草形”

肺泡细胞癌

6 月 4 号

7 月 21 号

Case 3

肺泡细胞癌

随 访随 访 CT CT ：： 44 月后病灶无变化月后病灶无变化

Case 4 稳定的 GGO( 病理：局灶性纤维化 )

HRCT: 边界不清的 fGGO 结节

Case 5 Case 5 炎性结节炎性结节

首次首次 CTCT ：边缘欠清晰的：边缘欠清晰的 fGGOfGGO 结节；结节；随访随访 :2:2 月后病灶吸收月后病灶吸收

Case 6炎性结节

谢谢大家！