非 ST 段抬高急性冠脉综合征诊治- 策略与选择

阜外心血管病医院 乔树宾

ACS 住院患者（ NSTE-ACS vs STEMI ）

National Center for Health Statistics. 2001.

ACS

2.3 million hospital admissions ACS ( 230 万 / 年 ACS 住院患者）

UA / NSTEMIUA / NSTEMI

1.43 million admissions per year

（ 143 万 / 年患者占 63% ）

STEMISTEMI

829,000 admissions per year

（ 82.9 万 / 年患者占 36% ）

ACS 主要发病机理

• 动脉粥样硬化斑块 -- 不稳定或破裂• 血栓形成

炎症炎症细胞细胞

少量平滑肌少量平滑肌细胞细胞

激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞

血栓

The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）

Non-vulnerable plaque ( 非易损斑块)

纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。

Vulnerable Plaque （易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。

ACS 的病理生理基础

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies

ACS 无持续 ST 段抬高 ACS 伴持续 ST 段抬高

ACS 的临床分型

ACS

ST 段持续抬高的 ACS 无 ST 段抬高的 ACS

cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L

或 CK-MB≥ 正常上限的 2 倍cTnT ( cTnI ) ＜ 0.1μg/L

或 CK-MB< 正常上限的 2 倍

STEMI NSTEMI UA

解决血管壁问题

— 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成

☆　减少急性心脏事件N

ST

E-A

CS

防治措施

解决血管腔问题

— 恢复正常管腔

— 再狭窄

☆　改善心肌供血

☆　提高生活质量

外 膜

lipid core脂肪核

血栓

延缓斑块发展稳定斑块

抗炎作用

减少血栓形成

改善内皮功能

非 ST 段抬高 ACS 的治疗

抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥

抗栓—不溶栓抗血小板、抗凝

PCI ？！

临床疑诊临床疑诊 ACSACS 时的治疗处理时的治疗处理 （（ ESC Guidelines 2002ESC Guidelines 2002 ））

Physical examination, EchocardiogramPhysical examination, EchocardiogramECG monitoring, Blood samplesECG monitoring, Blood samples

ThrombolysisPCI

ThrombolysisPCI

No persistent

Segment elevationNo persistent

Segment elevation

Gp2b/3a

CAG

Gp2b/3a

CAG

Low riskLow riskHigh riskHigh risk

PositivePositive Twice negativeTwice negative

Stress testStress test CAG

ASA, Clopidogrel, Heparin(s)Betablockers, Nitrates

ASA, Clopidogrel, Heparin(s)Betablockers, Nitrates

Persistent STSegment elevation

Persistent STSegment elevation

Second troponin measurementSecond troponin measurement

 

PCI or CABG or medical management depending upon clinical and angiographics features

最初评价

• 胸痛的性质、详细的查体• 确定 CAD 的可能性• ECG （ V3R-5R ， V7-9 ）

• 血化验（ TnT 或 I 、 CK 、 CK-MB 、 Cr 等）

诊 断• 常规血生化，特别包括 Tn T 或 I• 监测心电 ST 段的变化• 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做 MRI ； 排除肺栓塞行 CT 或核素检查• 观察对抗缺血治疗的效果• 评定危险记分• 评价出血的危险性

NSTE-ACS 危险分层

StableAngina

UnstableAngina

Non-QWave MI

Q-WaveMI

Non-STElevation ACS

ST ElevationMI

Positive markers identify high-risk patients

CRP

Troponin

CK-MB

ECG-ST

ECG-ST

NSTE-ACS 危险分层

• 临床因素– 年龄– 原有基础的左室功能– 冠脉解剖– 糖尿病

• 心绞痛的病史特点

• 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和 T 波改变

• 肌钙蛋白• Ｃ反应蛋白• 纤维蛋白肽Ａ• BNP  或 NTproBNP 

NSTE-ACS危险分层方法 ---- 早期 CAG的意义 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。

早期冠脉造影 ------ 一种有创的危险分层方法 ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是制定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------ 发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人

NSTE-ACS 治疗策略选择（保守策略 vs 介入策略）

保守策略：

先药物干预使病情稳定，所谓 冷却期（ cooling-off phase) ， 对药物控制不满意者考虑行 CAG

早期介入干预策略：

对 ACS 患者常规进行早期 CAG 检查， 然后决定血运重建方式

ACC/AHA ：治疗的选择（一）

• 有创治疗：1. 尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；2.TnT 或 TnI 升高；3. 新出现的 ST 压低；4.HF 体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；5. 无创检查有高危的证据；6. 持续性室速；7. 六个月内曾 PCI ；8. 先前 CABG ；9. 危险积分属高危（ TIMI ， GRACE ）；10. 左心室功能降低（ LVEF<40% ）

ACC/AHA ：治疗的选择（二）

• 保守治疗：计分属低危险（ TIMI ， GRACE ）无高危特征的患者或医生选择

2007-ESC 介入治疗紧急（ Urgent ）

1. 患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有 ST 改变（≥ 2mm ）或深的倒置 T波，抗缺血治疗效果不好

2. 出现心衰临床症状或血流动力学不稳定3. 致命性心律失常（ VF 、 VT ）

早期 <72 小时1.Tn T 或 I↑ 2. 动态 ST 或 T 改变（有症状或无症状）3. 糖尿病 4. 肾功能异常（ GFR<60ml/min/1.73m2 ）5. 左心室功能降低（ LVEF<40% ）6. 梗塞后心绞痛7. 有 MI 病史8.6 个月内行 PCI , 有 CABG 史9. 中高 GRACE 危险记分

不做或择期做• 无再发胸痛• 无心衰的体征• 无新的 ECG 改变（就诊 6-12 小时）• TnT 或 I 正常（就诊 6-12 小时）

ESC 血运重建• 造影没有显著病变—药物治疗• 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；

多支： PCI 或 CABG 的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科• 提倡介入术前应用 GPIIb/IIIa 拮抗剂• 如计划搭桥，波立维应停用 5 天

0.2 0.5 1 2 5

Favors Invasive Favors Conservative

Odds Ratio Death or MI

OR 0.82, P=0.001

Trial

TIMI 3B

VANQWISH

MATE

FRISC II

TACTICS

RITA 3

TOTAL

Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17

5.1% 8.1%

27.2% 28.0%

12.0% 8.9%

4.3% 11.4%

4.0% 5.3%

7.4% 10.9%

VINO 4.8% 14.8%

Inv Cons

7.4% 11.0%

Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: Death/MI at 17 mo. F/U

StudyMortality during hospitalization

Mortality after discharge

Cons (%)Inv (%) Odds Ratio, 95% CI

TIMI 3B 3.32.8

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favors Routine Favors Selective

VANQWISH 11.713.4MATE 6.910.0FRISC II 3.01.2TACTICS 2.81.9VINO 9.41.6RITA 3 7.35.2

Subtotal 1.11.8

TIMI 3B 1.92.2VANQWISH 1.34.5MATE 3.30.9FRISC II 0.91.1TACTICS 0.71.4VINO 4.51.6RITA 3 0.71.6

Subtotal 3.8 4.9

Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17

OR 1.60, P=0.007

OR 0.76, P=0.01

Invasive Rx in ACS: Early and Late Mortality

Overall 12.2 14.4

Trials < 1999* 19.3 19.6Trials > 1999† 9.4 12.4

Troponin +ve 10.0 14.0Troponin –ve 6.7 7.4

Any Marker +ve 14.7 17.4Any Marker -ve 7.7 8.5

Favors Invasive Favors Conservative

0.5 1 2

Trial Inv(%)

Cons(%)

Odds Ratio P value

0.0010.82

0.400.900.0120.82

0.420.890.0010.69

0.00010.730.920.99

*TIMI 3B, VANQWISH and MATE† FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3Data by troponin status available only in FRISC II, TACTICS, RITA 3

Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: Subgroups

Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17

Death or MI at Followup

36018090300

Pro

bab

ility

of

Pro

bab

ility

of

DDe

ath

eat

h

.04

.03

.02

.01

0

Non-Invasive (n = 1235)Non-Invasive (n = 1235)

Invasive (n = 1222)Invasive (n = 1222)

InvasiveInvasive Noninvasive Noninvasive RR (95 % CI) RR (95 % CI) 2.2 %2.2 % 4.0 %4.0 % 0.56 (0.35 - 0.89) p = 0.018 0.56 (0.35 - 0.89) p = 0.018

Wallentin, Lancet 2000Wallentin, Lancet 2000Wallentin, Lancet 2000Wallentin, Lancet 2000

FRISC-II Mortality at One-Year

Invasive Vs. Conservative Management Strategies

FRISC II: 5 Year Outcomes

End pointInvasive

strategy (%)Noninvasive strategy (%)

Relative risk (95% CI)

Death or MI 19.9 24.50.81

(0.69–0.95)

All-cause

mortality9.7 10.1

0.95 (0.75–1.21)

MI 12.9 17.70.73

(0.60–0.89)

Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.

FRISC II: 5 Year OutcomesDeath or MI at 5 years in high-, medium-, and low-risk patientsDeath or MI at 5 years in high-, medium-, and low-risk patients

End pointInvasive

strategy (%)Noninvasive strategy (%)

Relative risk (95% CI)

Death or MI in high-risk patients

(FRISC 4–7)32.7 41.6

0.79 (0.64–0.97)

Death or MI in

medium-risk

patients

(FRISC 2–3)

14.6 20.4 0.72 (0.55–1.13)

Death or MI in low-riskpatients (FRISC 0–1) 10.3 8.2 1.26 (0.66–2.40)Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.

ECG and Outcome in TACTICS/TIMI 18Death / MI / Rehospitalization at 6 Death / MI / Rehospitalization at 6

MonthsMonths

26.3

15.316.4 15.6

0

5

10

15

20

25

30 Conservati veInvasi ve

ST Segment s(n=852)

Non-ST Segment s(n=1368)

Cannon et al. Cannon et al. N Engl J Med N Engl J Med 2001;344:1879-87.2001;344:1879-87.

Troponin and Outcome in TACTICS/TIMI 186 6 MonthsMonths

16.2

10.67.9

5.3

0369

121518212427

Death/MI/Hosp Death/MI

Cannon et al. Cannon et al. N Engl J Med N Engl J Med 2001;344:1879-87.2001;344:1879-87.

30 30 DaysDays

TnT >0.01 ng/mlTnT >0.01 ng/ml

5.63.1

6.02.9

0369

121518212427

Death/MI/Hosp Death/MI

TnT TnT <<0.01 ng/ml0.01 ng/mlConservative

Invasive

24.2

12.314.8

8.9

0369

121518212427

Death/MI/Hosp Death/MI

TnT >0.01 ng/mlTnT >0.01 ng/ml

14.8

5.2

16.7

4.3

0369

121518212427

Death/MI/Hosp Death/MI

TnT TnT <<0.01 ng/ml0.01 ng/ml

早期介入治疗优于保守治疗

Number of Deah/MIs within 1 year

Invasive Conservative

RITA 3 68/895(7.6%) 76/915(8.3%)

VINO 4/64(6.3%) 15/67(22.4%)

TACTICS-TIMI18

81/1114(7.3%) 105/1106(9.5%)

TRUCS 6/76(7.6%) 12/72(16.7%)

FRISC II 127/1219(10.4%) 174/1234(14.1%)

MATE 11/111(9.9%) 6/90(6.7%)

VANQWISH 111/462(24.0%) 85/458(18.6%)

TIMI IIIB 52/484(10.8%) 62/509(12.2%)

Combined risk ratio 0.88(95%CI 0.78-0.99)

0.1 0.5 1.0 2.0

Death, MI, Rehospitalization for ACSResults

10%

20%

30%

100 200 300

Early invasive

Selective invasive21.7%

20.4%

Relative Risk: 1.0695% CI: 0.85 – 1.32

P = 0.59

Time (days)

De Winter R., et al. N Engl J Med 2005;353: 1095-104

Routine vs Selective InvasiveStrategies in ACS

Adapted from Mehta S, et al. Adapted from Mehta S, et al. JAMA. JAMA. 2005;293;2908-2917.2005;293;2908-2917.

Odds Ratio (95% CI)0.1 1.0

OR - 0.82OR - 0.8295% CI, 0.72-0.9395% CI, 0.72-0.93

P < 0.001P < 0.001

OR - 0.82OR - 0.8295% CI, 0.72-0.9395% CI, 0.72-0.93

P < 0.001P < 0.001

Total Total 561/4608 (12.2) 561/4608 (12.2) 663/4604 (14.4)663/4604 (14.4)

Composite of Death or Myocardial InfarctionNo./Total (%)

FavorsRoutineInvasive

FavorsSelectiveInvasive

SourceSource RoutineRoutineInvasiveInvasive

SelectiveSelectiveInvasiveInvasive

TIMI IIIB TIMI IIIB 86/740 (11.6) 101/733 (13.8) 86/740 (11.6) 101/733 (13.8)

VANQWISH 152/462 (32.9) 139/458 (30.3)VANQWISH 152/462 (32.9) 139/458 (30.3)

MATE 16/111 (14.4) 11/90 (12.2)MATE 16/111 (14.4) 11/90 (12.2)

FRISC II 127/1222 (10.4) 174/1235 (14.1)FRISC II 127/1222 (10.4) 174/1235 (14.1)

TACTICS 81/1114 (7.3) 105/1106 (9.5)TACTICS 81/1114 (7.3) 105/1106 (9.5)

VINO 4/64 (6.3) 15/67 (22.4)VINO 4/64 (6.3) 15/67 (22.4)

RITA 3 95/895 (10.6) 118/915 (12.9)RITA 3 95/895 (10.6) 118/915 (12.9)

10

早期介入治疗 VS 择期介入策略（随机试验 荟萃分析结果）

7 个试验共入选 9212 例患者。

联合终点事件（死亡或心梗 ) : ( P = 0.001 ) – 择期介入组发生率 14.4% （ 663/ 4604 ） – 早期介入组发生率 11.2% （ 561/4608 ）

伴有心脏生化标记物水平升高的高危患者获益最大。对于心脏生化标记物不升高的低危患者无显著差异。

JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2908-17.

ISAR-COOL 结果

Neumann F-J, et al. JAMA. 2003;290:1593-1599.

Cumulative Incidence of Death and Myocardial Infarction at 30 Days

（ 30 天死亡和心梗发生率）

No. at Risk

Prolonged Antithrombotic Pretreatment

207 191 185 184 183 183 183

Early Intervention 203 192 191 191 191 191 191

15

10

5

0

0 5 10 15 20 25 30

Days After Randomization

Cu

mu

lati

ve I

nci

den

ce, %

Prolonged Antithrombotic Pretreatment

（抗栓预治疗）

Early Intervention （早期介入）

P=0.04

ISAR-COOL 结论

死亡和 MI 的发生率—早期介入治疗组 ( 平均 2.5 h) 比延迟介入治疗组下降了 50% ( 5.9 % VS 11.6 % , P < 0.05) .

PCI 后，心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。

抗血栓预治疗后，延迟 PCI 是没有必要的，不但不能改善NSTE-ACS 患者预后，且可增加风险。

Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599.

An International Randomized Trial ofEarly Versus Delayed Invasive Strategies

in Patients with Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes

FUNDED BY THE CANADIAN INSTITUTES OF HEALTH RESEARCH

Grant # 150904

TIMACS Timing of Intervention

in patients with Acute Coronary Syndromes

研究目的

TIMACS 随机对照非 ST 段抬高的 ACS

患者发病 24 小时内与 36 小时以后进行冠脉造影和干预治疗的疗效、安全性和花费

ESC 指南（一）• 对于伴有 ST 段动态改变顽固性或反复发作的

心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（ I-C ）

• 对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（ <72 小时），进行血运重建（ PCI 或CABG ）（ I-A ）

• 不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（ III-C ），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（ I-C ）

ESC 指南（二）• 不推荐对非显著病变进行 PCI （ III-C ）

• 选择 BMS 或 DES 时，应仔细认真评估风险 - 效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（ I-C ）

ESC 血运重建• 造影没有显著病变—药物治疗• 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；

多支： PCI 或 CABG 的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科• 提倡介入术前应用 GPIIb/IIIa 拮抗剂• 如计划搭桥，波立维应停用 5 天

出院及出院后的治疗• 强调危险因素的控制和生活方式的改善

NSTE － ACS 介入治疗选择

NSTE － ACS 患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。

介入治疗是 ACS 现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和 GPⅡb/Ⅲa 抑制剂）治疗高危患者。

辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。