心电图心电图 STST 段抬高的鉴别诊段抬高的鉴别诊断断

首都医科大学宣武医院急诊科首都医科大学宣武医院急诊科

急诊急诊 ++ 心电图心电图 STST 段抬高段抬高 == ？？ 急性心肌梗死急性心肌梗死 变异性心绞痛变异性心绞痛 急性心包炎急性心包炎 肺栓塞与肺梗死 室壁瘤 高钾血症 室壁瘤 低温 其它：如心室肥大、预激综合征、肥厚梗阻性心

肌病等 ,

正常 ST 段 正常 ST 段多呈

略上斜形 , 终末部分与 T 波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.12s 以内，一般不超过 0.14s ，

ST 段压低＜0.05mV ， ST段抬高≤ 0.1mV 。但V1-V3 导联 R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV 。

STST 段抬高 与 急性心肌梗死段抬高 与 急性心肌梗死

是是 STST 段抬高心肌梗死的标志性病变，也是段抬高心肌梗死的标志性病变，也是STEMISTEMI 诊断的必要条件。诊断的必要条件。

ACSACS 分为分为 STE STE 和 和 NSTE NSTE 两类，前者是时间窗两类，前者是时间窗急症，是社区和急救医师必须能够识别的最重要急症，是社区和急救医师必须能够识别的最重要急症之一。急症之一。

STEMISTEMI 心电图改变的特点心电图改变的特点 动态变化动态变化 持续时间持续时间 定位定位 演变演变 病理性病理性 QQ 波及波及 TT 波改变波改变 典型的临床症状典型的临床症状 不典型的临床症状不典型的临床症状 心肌酶学和心肌标记物心肌酶学和心肌标记物

STEMI---STEMI--- 经典的诊断要求经典的诊断要求 心电图改变心电图改变 心肌缺血性症状心肌缺血性症状 心肌酶学或心肌标记物升高心肌酶学或心肌标记物升高

以上三项如有两项得到证实，以上三项如有两项得到证实， STEAMISTEAMI 诊诊断就可以成立断就可以成立

如果心电图和症状都不典型，至少应有心如果心电图和症状都不典型，至少应有心肌酶学或心肌标记物升高肌酶学或心肌标记物升高

心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemiasubendomyocardial ischemia

由于缺血部分心肌的复极较正常时更为由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与分突出，在面向缺血区的导联出现与 QRSQRS 主波一主波一致的，高耸的对称性致的，高耸的对称性 TT 波。波。

缺缺血血区区

透壁心肌缺血透壁心肌缺血transmural myocardial ischemiatransmural myocardial ischemia

由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与缺血区的导联出现与 QRSQRS 主波方向相反的，对主波方向相反的，对称性的称性的 TT 波。 波。

缺缺血血区区

心肌缺血 的心电图表现心肌缺血 的心电图表现

心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生 TT 波改变外，还主波改变外，还主要表现为要表现为 STST 段的改变或段的改变或 TT 波和波和 STST 段的同时改变。段的同时改变。

心电图特征心电图特征 STST 段呈水平型段呈水平型①①或下垂型下移或下垂型下移②②和和 JJ 点下移点下移③③，下移的，下移的 STST 段与段与 RR 波的夹角波的夹角 >90>90oo

① ② ③ ① ② ③

JJ

心肌损伤心肌损伤

随着缺血时间进一步延长，缺血程度随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。相应的改变。 心电图特征主要为心电图特征主要为 STST 段的偏移。段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的区导联的 S-TS-T 段平直压低段平直压低①①；心外膜面心肌损伤；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的时，面向损伤区导联的 S-TS-T 段抬高段抬高②②。。

① ② ① ②

心肌梗死 心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction

更进一步的缺血可导致心肌细胞的变更进一步的缺血可导致心肌细胞的变

性、坏死，并影响其一系列的修复过程。性、坏死，并影响其一系列的修复过程。

坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生

动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其

正向量减少或消失。正向量减少或消失。

心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction

心电图特征心电图特征1. 1. 对应于梗死区的导联对应于梗死区的导联 RR 波减小。在波减小。在 RR 波向量本来波向量本来就偏小的导联（如就偏小的导联（如 VV11 、 、 VV22 、、 VV33 ），呈），呈 QSQS 波；波；

2. 2. 在原来呈在原来呈 qRqR 波的导联，波的导联， qq 波增宽（波增宽（ >0.04se>0.04secc ）或者成为）或者成为 QQ 波波 ; Q≥ ; Q≥ 11//4 4 RR

Q≥Q≥11//4 4 RR

Q≥0.04secQ≥0.04sec

心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程

心肌损伤心肌损伤 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死心肌梗死

近期近期 陈旧陈旧急性急性 急性急性

心肌缺血心肌缺血

请结合下列请结合下列心电图观察心电图观察演变过程演变过程

STEMISTEMI 的心电图演变的心电图演变QrQr型型

A. A. 梗死前 梗死前 B. B. 梗死梗死发生发生 （ min-h ）

QSQS型型

C. C. 梗死发生 梗死发生 D. D. 梗死发生梗死发生（（ h-1dayh-1day ） ） （（ 1week1week ））

急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionacute anterior wall infarction

VV44

VV66

VV11

VV22

VV11 －－ VV66 均可见病理性均可见病理性 QQ 波，以及波，以及STST 段和段和 TT 波的改变，提示有广泛前壁心肌波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。梗死。

急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction

A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后 1h1h

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVF aVF

VV11

VV22

VV33

VV55

急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction

B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 24h24h

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVF aVF

VV11

VV22

VV33

VV55

急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarctionacute post-inferior wall infarction

C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 3w3w

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVF aVF

VV11

VV22

VV33

VV55

急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction

A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后 1h1h

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVF aVF

VV11

VV22

VV33

VV55

急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction

B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 24h24h

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVF aVF

VV11

VV22

VV33

VV55

急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction

C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 3w3w

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVF aVF

VV11

VV22

VV33

VV55

急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall

infarctioninfarction

A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后 1h1h

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

VV11

VV22

VV33

VV55

急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall

infarctioninfarction

B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 24h24h

VV11

VV22

VV33

VV55

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall

infarctioninfarction

C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 10d10d

VV11

VV22

VV33

VV55

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 病理性病理性 QQ 波永久存在，有可能略高于急性期波永久存在，有可能略高于急性期

或出现“胚胎 或出现“胚胎 rr 波”波” TT 波逐渐恢复直立，也可能低平或永久倒置波逐渐恢复直立，也可能低平或永久倒置 STST 段恢复到等电位线或长期抬高段恢复到等电位线或长期抬高 STST 段长期抬高的原因：室壁瘤（心室壁膨出段长期抬高的原因：室壁瘤（心室壁膨出

，局部矛盾运动，局部复极受阻），局部矛盾运动，局部复极受阻） 在没有新的缺血在没有新的缺血 // 梗死病变出现时一般不出梗死病变出现时一般不出

现动态的现动态的 STST 改变（动态变化提示新的缺血改变（动态变化提示新的缺血或梗死，诊断应结合临床和酶学）或梗死，诊断应结合临床和酶学）

室壁瘤室壁瘤

要证实或确诊室壁瘤，需要影像学检查资料，如超声心动图、 MRI

室壁瘤室壁瘤

由于心室壁运动不正常， 导致 ST 段持续抬高。一般认为心肌梗死后 ST 段抬高≥ 0 ． 3 mV ， 持续半个月以上， 可以诊断为室壁瘤。其中广泛前壁心肌梗死患者发生室壁瘤占 66 ． 7% ， 其他部位心肌梗死占 33 ． 3% 。超声心动图或左心室造影可明确。

心梗后心梗后 STST 再次抬高再次抬高1.1. 梗死延展或再梗死梗死延展或再梗死

2.2. 急性心包炎急性心包炎

3.3. 室壁瘤（前壁多见）室壁瘤（前壁多见）

4.4. 室壁运动异常室壁运动异常

5.5. 冠脉痉挛（变异性心绞痛）冠脉痉挛（变异性心绞痛）

STST 段抬高：可能的其它诊断段抬高：可能的其它诊断

变异性心绞痛变异性心绞痛急性心包炎急性心包炎早期复极综合征早期复极综合征高钾血症高钾血症

急性心包炎急性心包炎

急性心包炎急性心包炎

ST 段抬高1. 是由于心外膜下心肌炎症(损伤 ) 造成

2. 呈弓背向下，而不是向上3. 没有清楚的定位4. 在 avR导联上看不出5. 通常也不表现在 V1导联

变异性心绞痛变异性心绞痛

变异性心绞痛变异性心绞痛 变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种。 1959 年， Prinzmetal 等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异性心绞痛”，指出此心绞痛的发作与活动无关。多发生于休息时和日常活动时，较一般心绞痛重，时间长，时间从几十秒到 30min 不等；有的表现一系列短阵发作，每次持续 1 ～ 2min ，变异性心绞痛间隔数分钟后又出现，呈周期性，常在每天一定时间发生，尤以半夜或凌晨多见，患者发作时血压升高，少数发作时血压下降，与劳累，精神紧张无关，无明显诱因，也不因卧床而缓解。

属于不稳定心绞痛，因此属于 STEACS, 与心肌梗死的最主要区别是心肌标记物没有明显升高。

变异性心绞痛变异性心绞痛

早复极综合征早复极综合征早期复极综合征 (early repolarization syndrome, ERS) 是一种较常见的正常心电图变异。主要表现为以胸痛、胸闷、心悸为主，心电图上ST 段抬高，酷似变异型心绞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病。一般不需特殊治疗。若合并神经循环异常，可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制剂，若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗。

早复极综合征早复极综合征 早期复极综合征又称“提早复极综合征”，是心电复极异常疾病的一种，为生理性心电图变异，多数情况下为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性 Brugadar 综合征、预料不到的猝死综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血有相似之处，故对其良性的一面有新的认识，同时其临床表现呈非特异性改变，极易误诊为其他器质心脏疾病，故其鉴别诊断至关重要。

早期复极综合征的心电图特点早期复极综合征的心电图特点 1.1.STST 段抬高，胸导联常见段抬高，胸导联常见 2.2. 明显的明显的 JJ波波 3.3.QRSQRS 波群振幅增高和时限缩短波群振幅增高和时限缩短 4.4.QRSQRS 波群起始部缓慢、下降支快速波群起始部缓慢、下降支快速 5.5.STST 段抬高段抬高和和 JJ波波的的形态和分布区域不同形态和分布区域不同 6.6. 短期内较少动态改变等短期内较少动态改变等

J 波 -ST 段形态类型

早期复极综合征的发生机制早期复极综合征的发生机制 1.1. 心室除极不同步心室除极不同步 心室游离壁与乳头肌区域除极不同步心室游离壁与乳头肌区域除极不同步 2.2. 部分心肌提早复极部分心肌提早复极 以左室前壁等区域较明显以左室前壁等区域较明显 3.3. 心肌细胞离子流的区域性差异心肌细胞离子流的区域性差异 心外膜下心肌与心内膜下心肌不同心外膜下心肌与心内膜下心肌不同 4.4. 其他：其他：遗传、自主遗传、自主 NN 张力、运动等张力、运动等

少数少数 ERPVERPV 与心脏疾患等相关与心脏疾患等相关 A.A. 主诉胸痛患者占急诊病人约主诉胸痛患者占急诊病人约 2%2% ；； B.B. 经经 ECGECG 检者约检者约 22%22% 有有 STST 段抬高；段抬高； C.C. 其中其中确诊确诊 STEAMISTEAMI 约约 15%15% ；； D.D. 接受溶栓治疗者约接受溶栓治疗者约 11%11% ～ ～ 30%30% 并非并非 AMIAMI ；； E.E.STST 段抬高者中段抬高者中 ,ERPV,ERPV 、、 LVHLVH 和各种心室内和各种心室内 传导障碍者各占约传导障碍者各占约 30%30% ；； F.F. 少数少数 ERPVERPV 运动试验阳性者经冠脉造影确运动试验阳性者经冠脉造影确 诊为冠心病诊为冠心病 。。

必须特别关注的 必须特别关注的 ERPVERPV

1.1. 伴室速或心脏骤停史伴室速或心脏骤停史 2.2. 伴晕厥史伴晕厥史 3.3. 伴猝死家族史伴猝死家族史 4.4. 伴伴 QTQT 间期过长或过短者间期过长或过短者 5.5. 下壁导联型等下壁导联型等

高钾血症 高钾血症 hyperkalaemiahyperkalaemia

血钾血钾 >5.5mmol/L>5.5mmol/L时，时， TT 波高耸而尖，基底较窄。波高耸而尖，基底较窄。

VV55

VV66

VV33

VV44

VV11

VV22

Ⅰ Ⅰ

Ⅱ Ⅱ

Ⅲ Ⅲ

aVRaVR

aVLaVL

aVFaVF

高钾血症高钾血症

高钾血症 高钾血症 hyperkalaemiahyperkalaemia

血钾血钾 >7.5>7.5 －－ 8.0mmol/L8.0mmol/L 时，时， PP 波波消失，消失， QRSQRS 波变形；血钾达波变形；血钾达 10mmol/L10mmol/L时，时， QRSQRS 波增宽。波增宽。

室性心动过速 室性心动过速 ventricular ventricular tachycardiatachycardia

高钾血症 高钾血症 hyperkalaemiahyperkalaemia

血钾进一步升高，血钾进一步升高， SS －－ TT 段与段与 TT 波融合，波融合，TT 波增宽，与波增宽，与 QRSQRS 波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。

室性心动过速－心室纤颤室性心动过速－心室纤颤ventricular tachycardia ventricular tachycardia － － ventricular fibrillationventricular fibrillation

BrugadaBrugada 综合征综合征 Brugada Brugada 综合症是一种离子通道基因异常所致的综合症是一种离子通道基因异常所致的

原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。本病于严重。本病于 19921992 年由西班牙学者年由西班牙学者 Brugada PBrugada P和和 Brugada JBrugada J 两兄弟首先提出，两兄弟首先提出， 19961996 年日本年日本MiyazakiMiyazaki 等将此病症命名为等将此病症命名为 BrugadaBrugada 综合综合征。征。 BrugadaBrugada 综合征多见于男性。综合征多见于男性。 Brugada Brugada 综综合症在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预合症在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入立，立即植入 ICDICD 是防止患者猝死的唯一有效的是防止患者猝死的唯一有效的办法。办法。

BrugadaBrugada 综合征综合征 典型典型 BrugadaBrugada 波为右胸导联波为右胸导联 STSTV1-3V1-3 抬高、抬高、

不典型“右束支阻滞”伴有或不伴有不典型“右束支阻滞”伴有或不伴有 TT 波波倒置。倒置。

11 型为型为 STST 段起始部分显著抬高；形成穹窿段起始部分显著抬高；形成穹窿型型 STST 段继以倒置段继以倒置 TT 波，无明显的等电线。波，无明显的等电线。

BrugadaBrugada 综合征综合征 22 型：也是型：也是 STST 段起始部位显著抬高，抬高段起始部位显著抬高，抬高

的的 JJ 点点 (≥2mm)(≥2mm) 后为逐渐下降的抬高后为逐渐下降的抬高 STST段段 (( 比基线抬高比基线抬高 1mm)1mm) ，继以正向或双向，继以正向或双向的的 TT 波，这种波，这种 ST-TST-T 的改变成为马鞍形。的改变成为马鞍形。

BrugadaBrugada 综合征综合征 33 型：为穹窿型或马鞍形，型：为穹窿型或马鞍形， STST 段抬高段抬高

<1mm<1mm 。在一般人群中，。在一般人群中， 22 型及型及 33 型常见型常见，检出率是，检出率是 11 型的型的 55 倍。倍。

BrugadaBrugada 综合征的诊断综合征的诊断• 如果右胸导联如果右胸导联 (VI(VI ～～ V3)V3) 出现符合出现符合 11 型的型的 ECGECG ，，并出现以下任何一点时，可诊断并出现以下任何一点时，可诊断 BrugadaBrugada 综合综合症：症：

(1)(1) 记录到室颤；记录到室颤； (2)(2) 自行终止的多形性室速；自行终止的多形性室速； (3)(3) 心脏猝死家族史心脏猝死家族史 (<45(<45 岁岁 )) ；； (4)(4)家族成员有家族成员有 ll 型型 JJ点和点和 STST 段抬高；段抬高； (5)(5) 电生理诱发室颤；电生理诱发室颤； (6)(6)晕厥或夜间猝死状呼吸。晕厥或夜间猝死状呼吸。

总结：总结： STST 段抬高的鉴别要点段抬高的鉴别要点 引起心电图 ST 段抬高的其它临床因素很多，

如肺栓塞、气胸、 COPD 、心肌肥厚等，主要是与急性心肌梗死鉴别，鉴别要点是结合临床、动态观察及确定性指标（如心肌标记物）。

结合临床结合临床 动态观察动态观察 辅助检查（确定性指标）辅助检查（确定性指标）