急性 st 段抬高心肌梗死的现代治疗

Company

LOGO

急性 ST 段抬高心肌梗死的现代治疗阜外心血管病医院胡奉环

Company Logo

www.themegallery.com

动脉粥样硬化——伴随一生的病理生理变化

泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变 / 破裂

内皮功能失调10 岁开始 30 岁开始 40 岁开始

脂质沉积为主斑块形成斑块破裂

Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

Company Logo


动脉粥样硬化斑块形成 --多种危险因素长期共存的结果

高胆固醇

高 LDL-C 氧化应激反应炎症反应

长期共存作用

Company Logo


慢性动脉粥样硬化和 ACS 的血管损伤特征

慢性动脉粥样硬化慢性动脉粥样硬化

大的脂质核，薄的纤维帽，脂质核中大量的巨嗜细胞和炎症介质 .

稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征

血栓形成血栓形成

血栓形成血栓形成

斑块破裂斑块破裂

脂质核减少，平脂质核减少，平滑肌细胞增加使滑肌细胞增加使纤维帽增厚纤维帽增厚

脂质核减少，平脂质核减少，平滑肌细胞增加使滑肌细胞增加使纤维帽增厚纤维帽增厚

Company Logo


ST 抬高心肌梗死不稳定性心绞痛 / 非 ST 段抬高心肌梗死

CK- MB 或肌钙蛋白升高－STEMI

肌钙蛋白升高－ NSTEMI

或者不升高－ UAP

Company Logo


STEMI 诊疗措施

1

诊断 + 一般急救

2

再灌注急救

3

二级预防

Company Logo


急性心肌梗塞诊断及时诊断是正确治疗的基础诊断：典型的临床表现 ECG 动态演变有任何 2 个均可确诊心肌酶异常

持续胸痛 >30 ’, 伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2 ＃不缓解

ECG 前壁（ V1-6 ）、下、后壁（ II 、 III 、 AVF 、 V7-9 ）导联 ST 或 CLBBB

只有临床症状不典型，或 ECG 改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。

Company Logo


STEMI的再灌注治疗

再灌注治疗（ Reperfusion Therapy） , 始于 1959年

－理论基础： STE AMI是在冠脉急剧狭窄或闭塞的基础上，致冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死

－关键措施：尽快开通 RICA，使心肌再灌注－作用：恢复和维持心肌组织的正常血液灌流挽救濒死心肌减少梗死范围预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构降低严重并发症和死亡率、致残率

Company Logo


STEMI 的再灌注治疗

溶栓

急诊 PCI

急诊 CABG

获益最大获益最大

Company Logo


溶栓治疗

优点－宜于普及再灌注治疗方法－操作方便，不需要特殊器械和设备－不需要经过特殊训练（指介入治疗培训）的专业人员－有经验的内科医师即可胜任，在基层医院可得到广泛开展－疗效肯定 AMI的病死率下降 30％再通率可达 60％～ 80％－ ISIS-2 (International Study of Infarct Surivival-2)临床试验显示：溶栓组和安慰剂组的 5 周病死率分别为

9.2％和 12.0％溶栓减少 AMI病死率 25％ (P<0.00001)

Company Logo


溶栓治疗

缺点：－疗效与溶栓开始时间直接相关－疗效与溶栓药物类别有关－仅 30 ％的 AMI 能及时接受溶栓治疗－相关梗死血管再开通率低，再闭塞与缺血事件复发率高－出血并发症发生率高

Company Logo


介入治疗

包括直接 PCI、补救 PCI、易化 PCI和择期（回复期） PCI

直接 PCI与溶栓治疗相比：－不能提高长期生存率－梗死相关冠脉再通率超过 95％－残余狭窄轻，病死率、再梗死率以及出血并发症发生率低

－特别是对 AMI高危病人（年龄 >70岁，前壁AMI, 心率 >100次 / 分，收缩压 <100mmHg，心功能＞ Killip 1级，既往有 MI病史），降低病死率作用更为显著。

Company Logo


介入治疗

显著降低 AMI并发心原性休克的病死率和机械并发症的发生率

AMI并发心原性休克时内科治疗的病死率高达 80％～ 90％，静脉溶栓治疗不能显著降低病死率

直接 PCI可使其病死率降至 50％以下SHOCK临床试验表明 AMI并发心源性休克接受急

诊 PCI治疗 6 个月后的死亡率明显低于保守治疗组（ 53％ vs 63.1％， P ＝ 0.027）

2004年美国 ACC/AHA ST段抬高型 AMI指南示直接 PCI作为治疗 AMI的 IA类适应证，并将AMI并心源性休克或心衰列为 IA类适应证。

Company Logo


介入治疗—直接 PCI

GUSTO －Ⅱ b 试验：对比直接 PTCA 和溶栓对 AMI 的临床疗效

－ 1138 例 12 小时内的 AMI 患者，－随机分为直接 PTCA 组和 rt － PA 溶栓治

疗组－观察 30 天内死亡、再次心梗和致残性卒

中的联合发生率－结果 PTCA 组显著低于溶栓组（ 9.6 ％ vs 12.7 ％， P ＝ 0.033 ）

Company Logo



Weaver对 1985.1 ～ 1996.3， 10 个单中心和

多中心的直接 PTCA 与溶栓治疗的随机对照试验

进行了汇总分析

－共 2606 例患者，其中，直接 PTCA 组 1290

例，溶栓治疗组 1316 例

Company Logo



结果： PTCA组：

30 天病死率↓（ 4.4 ％ vs 6.5 ％）

死亡危险↓ 34 ％

死亡或非致死性再梗死发生率↓ （ 7.2 ％ vs 11.9 ％ ,

P<0.01 ）

脑卒中的总发生率↓ （ 0.7 ％ vs 2.0 ％， P ＝ 0.007 ）

出血性脑卒中的发生率↓ （ 0.1 ％ vs 1.1 ％， P<0.00

1 ）

该汇总试验表明：对 AMI 患者直接 PTCA 的效果优于溶栓治疗

Company Logo


原发 PCI 优于溶栓治疗（ meta-analysis n=7739 ）

急性期预后（ 4-6 Ws ）死亡率： 9.3% VS 7.0% P=0.0002 非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P ＜ 0.0001 脑卒中： 2.0% VS 1.0% P=0.0004 总终点： 14.5% VS 8.2% P ＜ 0.0001 缺血复发： 21% VS 6% P ＜ 0.0001 远期预后（ 6-18Ms ）死亡率： 12.8% VS 9.6% 非致命心梗： 10% VS 4.8% 联合终点（加卒中）： 19% VS 12% 缺血复发： 39% VS 22% P ＜ 0.0001

Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20

Company Logo


再灌注治疗

STEMI患者就诊于有能力进行PCI的医院应在就诊 90分钟内（系统目标）接受直接 PCI

STEMI患者就诊于没有能力进行PCI的医院，又不能被转运至有能力进行 PCI且能在 90分钟内进行直接 PCI的医院，应于就诊30分钟内（系统目标）应用溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

B→A

A→B

Company Logo


OAT 研究结果的思考

AMI 恢复期 PCI 疗效值？

AMI 恢复期 PCI 时机？

PCI 指证？

Company Logo


PCI“ 副作用”明显－ GPIIb/IIIa 拮抗剂： 72%

－ TIMI III 级血流率：仅 82% （应当 >95% ）－慢血流率高达 18% （？）原因：－ PCI过早（非最佳时机）平均第 8 天（ 3-28 天） ¼ 在 5 天内（ 0.25位数， 5 天）

OAT 试验： PCI 的“副作用”

Company Logo


AMI (ACS) 过早 PCI 的风险

患者病情（躯体 + 心理）不稳定心功能不稳定（梗死区心肌未完全恢复）血管病变不稳定：刚破裂，未“痊愈” PCI ：易血栓形成易远端栓塞（ EMERALD ）易无再流（ 18%！）易再灌注损伤

Company Logo


AMI PCI ：最高 11.5%

斑块旋磨： 7.7%

斑块旋切： 4.5%

SVG 血管： 4.0%

常规 PCI ： 1-2%

No-reflow 发生率

Piana etal. Circulatin 1994;89:2514-2518Abbo etal. Am J Cardiol 1995;75:778-782

Company Logo


严重心肌缺血：低血压

休克心血管崩溃

完全AVB （ CV Collapse ）死亡

处理棘手：非机械措施所能及，措手不及

预后差：住院死亡 15%

再梗率高 31%

心室扩大和心衰多（ Ito等）

No-reflow 后果严重

Abb et al. Am J Cardiol 1995;75:778-782

Company Logo


基层医院的 STEMI再灌注治疗策略

PRAGUE临床试验 : 比较三种再灌注治疗策略的效果 :－静脉溶栓治疗－转院行直接 PTCA－转院行 PTCA，途中用链激酶溶栓，－共 300例患者－结果：发病均在 6 小时内直接 PTCA组 30天病死率（ 7 ％），再梗死的发生率（ 1 ％）溶栓治疗组（ 14％），（ 10％）溶栓加 PTCA组的病死率为 12％；溶栓加 PTCA组（ 7 ％）。直接 PTCA组无脑卒中发生溶栓组为 1 ％溶栓加 PTCA组为 3 ％－亚组分析显示：发病时间少于３ h ，当地溶栓与转院 PCI的结果没有差异发病时间在３～１２ h 之间，溶栓与 PCI组３０天死亡率有显著差异，因此，在转诊条件下行直接 PTCA疗效优于溶栓治疗

Company Logo


AMI绿色通道

对 AMI的再灌注治疗而言，“时间就是心肌，时间就是生命”，

发病 12h内为溶栓治疗的“时间窗”，

AMI症状发作1 ～ 2 小时内为溶栓治疗的“黄金时间”

Chareson等按溶栓治疗开始时间将 AMI患者分为不同的亚组：

溶拴开始时间：＜ 2h ＜ 2 ～ 4h ＜ 4 ～ 6h ＜

6h

对应梗死面积： 15％ 18.5％ 22％

18.5％

对应射血分数： 51.5％ 48.3％ 48.2％ 46.2

％

该试验充分论证：获益来自于 AMI后的第 1 个 2h内

Company Logo


AMI绿色通道

心血管病医生 24小时“全天候”应诊各项检查立即进行不必预交全部费用 , 先救命后补费将病人直接从急诊送入抢救现场——心导管室先开通血管，后补办其它手续急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战实践证明 AMI绿色通道的建立可有效缩短患者入院到再灌注治疗的时间间隔，最大程度降低 AMI患者的死亡率

Company Logo


ACS 的巩固治疗（二级预防）

E: Exercise Education

D: Diabetes Control Diet

B: B-blocker BP –control

A: Aspirin ACEI

C: Cholesterol Cigarette quitting

Company Logo


中国高脂血症患者防治指南

危险等级 TLC 开始 (mg) 药物治疗开始 (mg) 治疗目标值 (mg)

低危 : （ 10年危险<5% ）

TC>240

LDL-C>160

TC>280

LDL-C>190

TC<240

LDL-C<160

中危 : （ 10年危险性5%-10% ）

TC>200

LDL-C>130

TC > 240

LDL-C > 160

TC<200

LDL-C<130

高危 : 冠心病或其等危症 ,或 10年危险性 10-15%

TC > 160

LDL-C > 100

TC > 160

LDL-C > 100

TC<160

LDL-C<100

极高危 : 急性冠脉综合征或缺血性心血管病加糖尿病

TC>160

LDL-C>100

TC >160

LDL-C >100

TC<120

LDL-C<80

*极高危病人＝缺血性心血管疾病 (CHD)+ 1) 急性冠脉综合征； 2)糖尿病

Company

LOGO


急性 st 段抬高心肌梗死的现代治疗

Documents