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© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2019
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Enfermería y niño politraumatizado, trabajo fin de grado de Nazma HussainTabassam, dirigido por Basilio Teja Ruiz (publicado por la Universidad de La Rioja), se
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ENFERMERÍA Y NIÑO POLITRAUMATIZADO POLYTRAUMATIZED CHILD AND NURSING
Tutor: Basilio Teja Ruiz
Curso académico: 2018-2019
Convocatoria: junio 2019
Escuela Universitaria de Enfermería
Autor: Nazma Hussain Tabassam
TRABAJO FIN DE GRADO
1
ÍNDICE
1. RESUMEN: ............................................................................................................................. 2
2. INTRODUCCIÓN: .................................................................................................................... 4
2.1. Justificación: .................................................................................................................. 5
2.2. Objetivos: ...................................................................................................................... 5
3. DESARROLLO: ........................................................................................................................ 6
3.1. Metodología: ................................................................................................................. 6
3.2. Diferencias entre el niño y el adulto politraumatizado: ............................................... 7
3.3. Causas de traumatismos infantiles: .............................................................................. 8
3.4. Protocolo de actuación: .............................................................................................. 10
3.5. Fase prehospitalaria: ................................................................................................... 10
3.6. Evaluación primaria: .................................................................................................... 12
3.7. Evaluación secundaria: ................................................................................................ 16
3.8. Inmovilización del niño politraumatizado: .................................................................. 20
3.9. Lesiones específicas: ................................................................................................... 26
3.10. Plan de cuidados de enfermería en el paciente pediátrico politraumatizado: ........... 33
4. CONCLUSIONES: .................................................................................................................. 39
5. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 40
6. SIGLAS .................................................................................................................................. 43
2
1. RESUMEN:
Introducción: Las lesiones traumáticas son una importante causa de mortalidad y
discapacidad en niños. Para reducir el riesgo de secuelas de estas lesiones y prevenir
las muertes que se producen en las horas siguientes al accidente es importante una
asistencia inicial rápida y adecuada al niño politraumatizado.
Objetivo: evidenciar el importante papel que desempeña la enfermera ante un niño
politraumatizado y explicar la asistencia inicial al politraumatismo pediátrico.
Metodología: revisión bibliográfica de la información publicada sobre este tema.
Desarrollo: El politraumatismo pediátrico se define como la existencia de múltiples
lesiones en el niño que pueden afectar a uno o varios de sus órganos, de los cuales, al
menos una, podría suponer una amenaza vital para éste. A la hora de atender a un niño
con múltiples lesiones se lleva a cabo una evaluación primaria y secundaria del estado
del niño para identificar las lesiones con riesgo de muerte inminente y poder tratarlas lo
antes posible. La inmovilización de un niño politraumatizado es una técnica importante
para tener en cuenta durante esta evaluación para evitar importantes lesiones de la
columna.
Para acabar con esta investigación se ha realizado un plan de cuidados con sus
diagnósticos (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) más relevantes para
tratar a estos pacientes.
Conclusiones: Para dar una correcta asistencia a un niño politraumatizado es
necesario conocer que un niño no es un adulto en pequeño y saber cómo tratarlo. El
niño politraumatizado es un paciente que debe ser atendido por unos profesionales
sanitarios que tengan conocimientos sobre este tema para poder manejarlo
correctamente dependiendo de sus lesiones. La enfermera que vaya a atender a un niño
con múltiples lesiones tiene que conocer las características propias del niño y, además,
saber aplicar de forma adecuada los cuidados necesarios para tratar esas lesiones.
Palabras clave: niño politraumatizado, enfermería, manejo inicial del trauma pediátrico,
múltiples lesiones.
3
Abstract:
Introduction: Traumatic injuries are an important cause of mortality and disability in
children. To reduce the risk of sequelae of these injuries and to prevent deaths that occur
in the following hours of the accident, a rapid and adequate initial assistance to the
polytraumatized child is important.
Objective: to demonstrate the important role played by the nurse before a
polytraumatized child and to explain the initial assistance to pediatric polytraumatism.
Methodology: bibliographic review of the information published on this topic.
Results: Pediatric polytraumatism is defined as the existence of multiple injuries in the
child that can affect one or several of its organs, at least one of them, could pose a vital
threat to this. When treating a child with multiple injuries, a primary and secondary
evaluation of the child's condition is carried out to identify the lesions with risk of imminent
death and to treat them as soon as possible. The immobilization of a polytraumatized
child is an important technique to be considered during this evaluation to avoid important
spinal injuries.
To end this investigation, a care plan has been made with its most relevant diagnoses
(NANDA), outcomes (NOC) and interventions (NIC) to treat these patients.
Conclusions: In order to give correct assistance to a polytraumatized child, it is
necessary to know that a child is not an adult and we should know how to treat it. The
polytraumatized child is a patient that must be attended by health professionals who
have knowledge on this subject to be able to handle it correctly depending on their
injuries. The nurse who attends a child with multiple injuries must know the
characteristics of the child and how to properly apply the necessary care to treat these
injuries.
Key words: polytraumatized child, nursing, initial management of pediatric trauma,
multiple injuries.
4
2. INTRODUCCIÓN:
Cuando hablamos de politraumatismo pediátrico nos referimos a la existencia de
múltiples lesiones en el niño que pueden afectar a uno o varios de sus órganos, de los
cuales, al menos una, podría suponer una amenaza vital para éste. Dentro de estas
lesiones se incluyen las de carácter intencional (violencia) y las lesiones de origen
accidental (accidentes) (1).
En España, las lesiones de origen traumático son una causa importante de mortalidad
y discapacidad en niños mayores de 1 año, sobre todo los que tienen entre 1 y 4 años.
Los traumatismos que tienen una alta incidencia de mortalidad en los niños son los que
se producen debido a accidentes de tráfico, los ahogamientos, las lesiones
intencionadas, las quemaduras y las caídas (2).
La Organización Mundial de Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) han llevado a cabo distintas contribuciones para proteger a los niños a través de
convenciones y formulando objetivos que tienen que asumir las naciones que
pertenecen a la OMS y a la ONU (3).
- Convención sobre los Derechos del Niño: que declara que todo niño tiene
derecho a disfrutar de un ambiente seguro protegido de las lesiones y de la
violencia.
- Resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud: recomendaciones sobre
prevención de los traumatismos causados por el tráfico.
- Objetivos de Desarrollo del Milenio: el objetivo numero 4 consistía en reducir dos
tercios la tasa de muerte de los niños menores de 5 años entre 1990 y 2015.
La mortalidad debida al traumatismo generalmente suele darse en tres fases (mortalidad
inmediata, precoz y tardía) pero en el niño se produce un patrón bifásico, es decir, que
la mayoría de las muertes ocurren durante los primeros minutos del accidente o en los
primeros 4 días (4).
Las muertes que ocurren durante los primeros minutos son debido a lesiones medulares,
cerebrales y de grandes vasos. Para evitar las lesiones de este tipo habría que educar
a la población sobre la prevención de accidentes. En el caso de que las muertes ocurran
unas horas después del accidente se deberán sobre todo a la hipoxia, hipovolemia y
hemorragias y son evitables con una intervención rápida y protocolizada (5). Debido a
esto como profesionales sanitarios debemos darnos prisa a la hora de atender a los
niños y ser profesionalmente capacitados para una asistencia inmediata y evitar muertes
durante esta fase.
Por eso, es fundamental tener noción del concepto “la hora de oro” que se define como
el tiempo que transcurre después de la lesión traumática en el que hay que atender al
paciente de forma correcta y lo antes posible para evitar secuelas importantes a largo
plazo y para que pueda tener un nivel de supervivencia alto.
Sin embargo, hay que recalcar que una asistencia inicial rápida y adecuada al niño
politraumatizado además de reducir el riesgo de secuelas, también es útil para prevenir
muertes que se producen en las horas siguientes al accidente (6).
5
El hecho de que existan numerosas lesiones traumáticas en la infancia y que además
sean graves nos lleva a pensar en que tenemos que desarrollar programas específicos
que ayuden a mejorar el manejo de éstas. Para ello se necesita un método de asistencia
primordial en el lugar del accidente y de medios de evacuación rápidos con personal
capacitado profesionalmente además de centros en los que tengamos profesionales
sanitarios expertos para atender este tipo de situaciones (7).
Por otra parte, además de desarrollar los diferentes tipos de lesiones que puede haber
en un niño politraumatizado, es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial del
niño con múltiples lesiones con el del maltrato infantil. Es importante saber diferenciar
entre estos dos diagnósticos ya que, además de que no son tratados de la misma forma,
tienen distintos efectos en el sujeto.
Para saber cómo actuar frente a un niño politraumatizado hay que tener unos
conocimientos básicos sobre ellos y además tener en claro que un niño no es un adulto
en pequeño. Esto hará que nos resulte más fácil evaluarles y, por lo tanto, administrarles
un tratamiento adecuado dependiendo de la situación en la que les encontremos.
2.1. Justificación:
Los traumatismos pediátricos (accidentes, maltrato infantil, ahogamientos, …) se han
convertido en un problema de salud significativo y por ello, han cobrado alto interés en
el ámbito sanitario. A causa de esto, cada vez se está formando a más profesionales
(enfermeras, pediatras, …) e incluso, a los padres, para atender a este tipo de
accidentes y para ayudar a manejarlos de forma correcta y rápida.
La asistencia inicial del niño politraumatizado tiene que realizarse de forma adecuada
teniendo en cuenta el reconocimiento primario y secundario además de la continua
reevaluación del estado del niño. Esto hará que se lleve un buen control de las lesiones,
que podrían poner en peligro su vida, para así poder proporcionar el tratamiento que
necesita en cada momento.
Debido a la alta mortalidad a causa de los traumatismos en los niños es importante
advertir de este tipo de accidentes a través de programas de prevención y educar a la
población para disminuir el alto porcentaje de mortalidad asociada al traumatismo
pediátrico.
2.2. Objetivos:
General:
- Explicar el papel que desempeña la enfermera ante un niño politraumatizado
Específicos:
- Definir las principales causas de traumatismo en el niño (diferenciar maltrato
infantil del politraumatismo pediátrico).
- Describir la evaluación primaria y secundaria del niño politraumatizado.
- Explicar el tratamiento a administrar en los primeros momentos de atención al
niño con múltiples lesiones.
6
3. DESARROLLO:
3.1. Metodología
Para realizar este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica. La búsqueda
de información se ha realizado a través de artículos y revistas científicas basadas en
fuentes fieles.
Además de eso se ha buscado documentación en Dialnet, que es la biblioteca de la
Universidad de la Rioja y en base de datos como Pubmed, Cuiden y Scielo. También se
ha buscado en la Asociación Española de Pediatría.
Para buscar en Pubmed se ha seguido la siguiente estrategia: primero se buscó con los
términos como “Pediatric emergency”, “((Pediatric) AND nurse) AND polytrauma”,
“((nurse) AND kid) AND politrauma” “pediatric and polytrauma” pero no se encontró
mucha información relacionada con los objetivos que se habían propuesto para este
trabajo. Es por eso por lo que para una búsqueda exacta se usó el buscador de MeSH:
en este buscador primero se escribió el siguiente término “nursing” para después
seleccionar “nursing care”; luego para seguir aumentando la búsqueda se buscó con
“multiple injuries” y “multiple trauma”. Una vez escritos estos términos y seleccionar otros
subtérminos la búsqueda se quedó como “((“Nursing care” [Mesh]) AND “Pediatric
Nursing” [Mesh]) AND (“multiple trauma/nursing” [Mesh] OR “multiple trauma/prevention
and control” [Mesh]). Tras realizar esta búsqueda se encontraron 11 artículos de los
cuales si cambiamos al filtro de “los publicados en los últimos 10 años” y de “texto
completo gratis” no nos sirve ninguno de estos artículos. Después se buscaron los
términos ((“Child” [Mesh]) NOT “Adult” [Mesh]) AND “Multiple Trauma” [Mesh]) con los
mismos filtros anteriormente mencionados y se encontraron con un total de 42 artículos.
De estos 42 artículos, solo se seleccionaron dos para este trabajo.
Una vez buscado en Pubmed y al no encontrar mucha información que ayude con los
objetivos propuestos, se cambia el método de búsqueda; se empieza a buscar en
Google académico en los que se encuentran artículos que son de Scielo y que nos
sirven para esta investigación. Para esta búsqueda se usaron los términos como
“enfermería y niño politraumatizado”, “manejo inicial del trauma pediátrico” y “niño
politraumatizado”.
También se buscó en Trip database, IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias
de la Salud) y sobre todo se buscaron las referencias de otros artículos ya encontrados
para profundizar más en esta investigación.
Mucha de la información encontrada es de los libros “Soporte vital en la edad
pediátrica” y “Tratado de cuidados intensivos pediátricos”
Las artículos científicos que se han usado son principalmente de las siguientes fuentes:
“Revista Pediatría Electrónica” “Anales Españoles de Pediatría” “Enfermería Integral”
“Pediatría Integral” “Boletín de Pediatría”
7
Para empezar, lo primero de todo hay que explicar las diferencias entre el niño y el
adulto politraumatizado, ya que no son tratados de la misma forma y tampoco sufren las
mismas lesiones.
3.2. Diferencias entre el niño y el adulto politraumatizado:
Su menor tamaño corporal les hace propenso a sufrir más lesiones graves y extensas
porque la energía del impacto es absorbida por una masa corporal más pequeña (8).
Los niños, debido a su tamaño y peso, tienen mayor riesgo de sufrir posibles lesiones
cervicales al ser fáciles de mover. (6)
Vía respiratoria de un niño:
- Al tener la lengua grande en relación con la bucofaringe se puede obstruir la vía
aérea fácilmente (8).
- La epiglotis es menos rígida pudiendo entorpecer la intubación (8). Por ello hay
que usar laringoscopios de hoja recta en caso de intubarles (9).
- La laringe está más hacia arriba y adelante (8) lo que dificulta la visualización de
las cuerdas vocales (9).
- El cartílago cricoides es la parte más estrecha y de mayor estenosis. Para evitar
la necrosis por presión, en niños menores de 8 años se usan los tubos
endotraqueales sin manguito (8).
- Su tráquea es corta, hay que tener mucha precaución a la hora de intubar ya que
por error se puede producir intubación o lesión de un bronquio.
Su cabeza es proporcionalmente mayor a la superficie corporal, el cerebro está menos
mielinizado y los huesos craneales son más delgados lo que favorece lesiones del
encéfalo (9).
El esqueleto de un niño no está completamente osificado, por lo que es más blando y
flexible. De esta forma se observan importantes lesiones en pulmones, corazón o
mediastino. Los cartílagos de crecimiento cuando se lesionan dejan importantes
secuelas en el crecimiento de la extremidad (9).
Abdomen: el escaso desarrollo de la musculatura a nivel abdominal aumenta el riesgo
de lesión intraabdominal (10). Además, tienen más lesiones porque sus vísceras sólidas
son de mayor tamaño proporcional a la forma del cuerpo del niño y están más próximas
por estar en un hueco más pequeño (8).
Los mecanismos de compensación hemodinámica en el niño se definen por el aumento
de la frecuencia cardiaca y las resistencias periféricas, lo que hace que mantengan cifras
normales de tensión arterial en las fases iniciales del shock. Por lo tanto, la presencia
de hipotensión en un niño es un signo de shock descompensado (2)
El volumen sanguíneo normal en un niño es de 80ml/kg (7 a 8% del peso corporal). Este
dato es importante saberlo porque una pérdida de volumen de sangre en un niño con
bajo peso, que resultaría insignificante en un adulto, puede dar lugar a un shock
profundo. Debido a eso, la administración de fluidos hay que calcularla con el peso del
niño (8).
8
Al tener el mediastino más móvil tienen pocas lesiones de grandes vasos y de la vía
aérea, pero si su desviación es severa (neumotórax a tensión), el deterioro respiratorio
y cardiovascular se produce rápidamente (8).
Su mayor superficie corporal en proporción al peso le expone a un mayor peligro de
hipotermia debido a la elevada pérdida de calor corporal (8).
Los niños no enfrentan el estrés y el dolor de la misma forma que los adultos (9) por lo
que hay que intentar tranquilizarlos y formar una buena relación enfermera-paciente.
3.3. Causas de traumatismos infantiles:
Caídas (11):
Son la causa más frecuente de lesiones en los niños, pero suelen recibir poca atención
(comparada con otros tipos de lesiones) a la hora de prevenirlos ya que sus
consecuencias no suelen ser tan graves. Son la primera causa de ingreso por lesión
accidental.
Estas lesiones son más usuales en varones y aunque se pueden dar en cualquier edad
es más habitual en niños pequeños y en chicos adolescentes.
Las causas de las caídas suelen ser diferentes dependiendo de la edad en la que se
produzcan:
- En menores de dos años: pueden caerse de muebles, de escaleras o de los
brazos de la persona que les está cuidando.
- Los niños entre 1 y 4 años: caídas por las escaleras, ventanas, balcones o en
ámbito deportivo.
- Los niños mayores y adolescentes: ámbito deportivo, desde alturas más tipo
tejado, muros…
Quemaduras (12):
En Europa son la cuarta causa de muerte
violenta en la infancia y se suele dar
frecuentemente en niños entre 1 y 2 años
(Fig. 1).
La quemadura más frecuente es la que se
produce por contacto con un líquido
caliente.
Cuando el niño va creciendo, va
aumentado la frecuencia de accidentes
por tener cada vez más autonomía. La
mayoría ocurren en la casa y sobre todo
durante la preparación de comida y el
aseo del niño pequeño. Figura 1. Incidencia quemaduras (12)
9
Este tipo de accidentes suelen provocar secuelas importantes tanto a nivel psicológico
como estético y a veces hasta puede producir la muerte del niño.
Es importante saber que la piel de los niños no es igual que la de los adultos, es 15
veces más fina por lo que se quema a temperaturas más bajas y con mayor profundidad.
Cuanto más profundas y más zonas se afecten del niño peor es el pronóstico y requiere
de un tratamiento de forma precoz.
Los accidentes de tráfico:
Son considerados la primera causa de mortalidad en la gente joven y se encuentran
entre las cuatro causas principales de muerte en niños mayores de 5 años globalmente
(13).
Los niños al igual que los ancianos son una parte de la población que tienen riesgo de
sufrir atropellos por vehículos (14).
Las consecuencias que puede tener un atropello en un niño son diferentes a las de un
adulto (14). Por ejemplo, cuando un vehículo atropella a un niño por su altura va a afectar
a su tórax o su cabeza; en cambio, ese mismo atropello en un adulto le afectaría a sus
miembros inferiores.
Los niños también pueden sufrir lesiones estando ellos como ocupantes en el vehículo,
en este caso es importante la seguridad pasiva (cinturón de seguridad y buena fijación
de éste dentro del coche).
Las lesiones más asociadas a estos accidentes son: lesiones intraabdominales, lesión
pulmonar, fractura pélvica, fractura de miembros, traumatismo craneoencefálico, lesión
cardiaca y rotura diafragmática (14).
Los traumatismos por este tipo de accidentes son prevenibles con un correcto uso de
las medidas de seguridad: correcto uso de la sillita, cinturón de seguridad, descender
del coche por el lado de la acera, si va en la bicicleta, llevar casco…
Maltrato infantil (15):
El maltrato infantil de forma física es cualquier acción no accidental por parte de los
padres o cuidadores, que provoque daño físico o enfermedad y que puede manifestarse
a través de golpes, sacudidas, quemaduras, heridas, hematomas…
Los más susceptibles de este tipo de abuso son los varones y menores de 5 años.
Para sospechar de una situación como ésta en la anamnesis se ve:
• Retardo inexplicable en la consulta médica.
• Discrepancias sobre lo que cuentan ambos progenitores, entre lo que cuentan y
las características de las lesiones.
• Explicaciones excesivas incoherentes (fracturas que no corresponden con su
explicación familiar).
• Actitudes defensivas.
10
• Antecedentes de lesiones anteriores sin explicación alguna.
En el maltrato físico se observan lesiones cutáneas (contusiones, hematomas, heridas,
quemaduras de cigarros, plancha) que suelen repetirse mucho y en diferentes estados
lo que apunta hacia un hecho voluntario y repetido.
También son frecuentes las lesiones esqueléticas tales como fracturas múltiples
localizados sobre todo en huesos largos (fémur, tibia), costillas y cráneo.
Otro tipo de lesiones son las viscerales que corresponden a las producidas por
maniobras violentas graves (fuertes sacudidas de hombros, cuello y tronco, empujones
fuertes que provocan rotura de órganos internos como el hígado, el riñón o el bazo).
Por otra parte, también se encuentra el trauma abdominal (30% del total de traumas de
este tipo) con o sin hemorragia producido por golpes, o al ser pegados con objetos.
Y, por último, en este tipo de abuso se encuentran los traumatismos craneoencefálicos
que son las de mayor gravedad y la causa más frecuente de mortalidad en el niño
maltratado. Las manifestaciones de este tipo del trauma son la hemorragia retiniana,
subdural y subaracnoidea.
Es por eso muy importante la prevención de este tipo de sucesos en la que tienen que
participar todos los ciudadanos para que haya menos situaciones como éstas y por lo
tanto evitar que se desarrollen circunstancias desencadenantes
3.4. Protocolo de actuación:
La base de la resucitación de un niño (5) es la estabilización de la vía aérea y de la
respiración para evitar hipoxia, la prevención y el tratamiento intensivo de la hipovolemia
(16) y el de las hemorragias.
Las medidas que tenemos que aplicar de forma urgente para tratar a un niño
politraumatizado (5) son:
• Estabilización de la vía aérea
• Reposición de la volemia
• Monitorización
• Realización de ecografía abdominal y de radiología simple con aparato portátil
• Tratamiento de cualquier trastorno agudo
• Identificación de cualquier lesión que requiera tratamiento quirúrgico urgente
• Reevaluación para descartar otras lesiones nuevas con riesgo de muerte e
instaurar tratamiento apropiado.
3.5. Fase prehospitalaria:
Esta fase consiste en atender al niño politraumatizado en el lugar del accidente. Se
caracteriza por realizar una evaluación primaria siguiendo el algoritmo ABCDE y
secundaria y una reevaluación continua hasta que el niño sea trasladado a un hospital.
11
Durante la atención prehospitalaria debemos clasificar al paciente con múltiples traumas
teniendo en cuenta tres aspectos importantes (1):
- Extensión: nos fijaremos en la cantidad de áreas corporales afectadas teniendo
en cuenta que, al ir apareciendo más lesiones, se van a encontrar más zonas
dañadas.
- Tipo: si las heridas son abiertas o cerradas (no penetrantes).
- Gravedad: para evaluar este aspecto es necesario que la enfermera tenga
conocimiento del índice de trauma pediátrico cuyo resultado permite ver el nivel
de atención que necesita el niño.
Como enfermeras es nuestra labor conocer y saber aplicar correctamente el índice de
trauma pediátrico (ITP) (Tabla 1) ya que es un elemento importante en la atención al
niño politraumatizado y de ello dependerá el pronóstico de los niños.
El ITP fue diseñado en 1984 por J.J Tepas y colaboradores y es un instrumento que
sirve para evaluar y categorizar a los niños que han sido víctimas de traumatismo
importantes cuando son atendidos la primera vez ya sea en el lugar que haya ocurrido
el incidente o en un hospital y su finalidad es, una vez que el niño esté estabilizado
correctamente, derivarlo al centro adecuado para el tratamiento de sus traumatismos
(17).
Este índice de trauma valora seis parámetros: el peso, la vía aérea, la presión arterial
sistólica, el sistema nervioso central, las heridas y las fracturas, siendo la puntuación
mínima de – 6 y la máxima de +12 (si lo calculamos más de una vez siempre hay que
tomar como referencia el que tenga la calificación más baja ya que el niño es evaluado
constantemente) (17).
Los niños que tienen una puntuación igual o mayor de 9 sobreviven con una adecuada
asistencia, pero si tienen menos de 8 puntos habría que trasladarlos a un centro de alta
complejidad pediátrica (tabla 2) (18).
Tabla 1. Índice de trauma pediátrico (18)
12
3.6. Evaluación primaria:
Esta evaluación consiste en realizar una exploración clínica rápida del niño para detectar
lesiones con riesgo vital y tratarlas con técnicas rápidas y sencillas (5).
A. Vía aérea permeable y estabilización cervical simultánea
La obstrucción de la vía aérea es una de las causas de mortalidad evitable del
politraumatismo (5). Suele producirse por la caída de lengua hacia atrás en el niño
inconsciente o debido a la presencia de objetos extraños en la cavidad bucal.
Si nos encontramos frente a un niño inconsciente con respiración irregular haremos lo
siguiente:
- Apertura de la vía aérea con tracción mandibular sin hiperextender el cuello. Está
contraindicada la maniobra frente-mentón.
- Si la vía aérea se encuentra obstruida por sangre, secreciones o objetos
extraños, desobstruiremos ésta. En caso de secreciones, las aspiraremos con
sondas de Yankauer y si son objetos extraños, los extraeremos con unas pinzas
Magill.
- Mantener la vía aérea permeable:
o Cánulas orofaríngeas (tubos de Guedel): hay que tener en cuenta que se
usan solo en pacientes inconscientes ya que en caso contrario podrían
producir laringoespasmo o vómitos con riesgo de broncoaspiración.
o Intubación orotraqueal (IOT) (Tabla 3): sin hiperextender la cabeza, es
un método que permite una oxigenación y ventilación adecuadas de
forma definitiva. La IOT es sustituible por la mascarilla facial o bolsa auto
inflable. Esta alternativa es menos complicada y permite el traslado del
paciente politraumatizado de corta duración. Si por cualquier razón no se
consigue la IOT, se procederá a colocar la mascarilla laríngea. Y en
última medida, si no funciona la mascarilla laríngea, ya sea por
traumatismo facial o por edema laríngeo, la alternativa será la realización
de una punción cricotiroidea o una cricotiroidotomía.
Tabla 2. Riesgo de mortalidad estimado según la puntuación ITP (18)
13
- Estabilización cervical:
o Si no hay necesidad de intubación, se colocará un collarín cervical.
o Si es necesario intubar al paciente, inmovilizaremos al paciente con las
dos manos y una vez estabilizada la vía aérea se colocará el collarín
cervical semirrígido que va desde la parte alta de los hombros hasta el
mentón. En los niños es fundamental el uso de dispositivos de sujeción
laterales.
B. Respiración
Una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea e inmovilizado el cuello, la
enfermera se encargará de valorar la oxigenación y la ventilación del niño.
- Oxígeno a la concentración más elevada posible. Su aporte hará que el trabajo
respiratorio y del miocardio sea menor. Si no necesita intubación, el oxígeno será
administrado a través de una mascarilla Venturi o con reservorio dependiendo
de la necesidad del niño politraumatizado.
- Descartar signos de insuficiencia respiratoria grave. Para ello observaremos la
existencia de cianosis, la posición de tráquea, la ingurgitación yugular, la
frecuencia respiratoria, expansión torácica del niño, trabajo respiratorio y la
entrada de aire en la auscultación.
Si se ve que hay estos signos junto a la hipoxemia y/o hipercapnia, habrá que
intubar y ventilar al paciente.
- Detectar lesiones torácicas potencialmente letales: neumotórax a tensión, tórax
abierto, tórax inestable o hemotórax masivo.
Tabla 3. Indicaciones de IOT en el niño
politraumatizado (5)
14
C. Circulación
Tras asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación y oxigenación adecuadas,
la enfermera realizará el control del estado circulatorio.
La taquicardia es el primer signo de hipovolemia en los niños (19). La valoración del
estado circulatorio en un paciente politraumatizado pediátrico consta de dos elementos
principales (5):
1. Valorar la perfusión
2. Control de la hemorragia
Para valorar la perfusión compararemos el pulso central y periférico. En niños menores
de un año el pulso central se obtiene en la cara interna del brazo y en niños mayores se
palpa el pulso carotídeo. El pulso periférico se determina a partir del pulso radial.
La pérdida o ausencia del pulso periférico en presencia del pulso central correcto es un
signo de shock descompensado precoz. La pérdida del pulso central nos indicará sobre
una parada cardiorrespiratoria.
Después de valorar los pulsos, debe valorarse la frecuencia cardiaca. Además de eso
observaremos el color y el estado de la piel del niño. El relleno capilar mayor de dos
segundos es otro signo de hipoperfusión.
Las hemorragias externas las intentaremos controlar con presión directa. Si aun así
persiste elevaremos la extremidad y presionaremos sobre la arteria proximal al punto de
la hemorragia. Si el niño sigue mostrando signos de shock a pesar de haberle
administrado oxígeno y en ausencia de hemorragia externas, hemos de sospechar
sobre una hemorragia interna (19).
Tratamiento del shock y monitorización hemodinámica: si hay signos de shock, habría
que administrar líquidos por vía intravenosa en bolos de 20ml/kg en 10-15 minutos. Los
líquidos a administrar al principio serán los cristaloides (suero salino o Ringer). Después
se podrán usar los coloides y, si aún persiste el shock, se transfundirá un concentrado
de hematíes a 10-15 ml/kg. Para transfundir sangre siempre que se pueda la enfermera
intentará sacar las pruebas cruzadas (5).
Tenemos que estar reevaluando al mismo tiempo los signos del shock, si han
desaparecido, volveremos a infundir los líquidos a necesidades basales (5).
Suele ser frecuente que persista el shock hipovolémico que nos hará sospechar de
hemorragias no controladas en abdomen, pelvis, tórax o retroperitoneo (5).
D. Control neurológico
En el traumatismo pediátrico en ocasiones podemos encontrarnos ante un traumatismo
craneal de grado variable con un daño encefálico primario que puede ser difícil de
revertir. Por eso es importante evitar daño cerebral secundario a hipoxia, hipercapnia,
hipovolemia o hipotensión (5).
15
- Se llevará a cabo una exploración neurológica rápida y clínica para descartar
signos de daño cerebral.
o Nivel de conciencia (coma, obnubilado, consciente)
o Pupilas (simetría, tamaño y reactividad) que orientan la función tronco
encefálica.
o Escala de coma de Glasgow (ECG) (Tabla 4): sirve para la valoración
neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico (18). Una
puntuación de la ECG <9 puntos nos indicará sobre intubar al paciente si
no se ha hecho ya antes.
- Buscar signos de hipertensión intracraneal: si existe riesgo de herniación
inminente (descerebración, anisocoria, signos de lesión focal, descenso rápido
de la ECG) se iniciará tratamiento empírico con hiperventilación moderada.
E. Exposición:
En esta fase se desnudará al paciente para realizar un examen rápido de lesiones que
no pueden esperar al segundo examen para su diagnóstico, como pueden ser las
amputaciones o evisceraciones (5).
Un aspecto importante en esta fase es la prevención y el tratamiento de la hipotermia.
Mantendremos al niño en una temperatura entre 36 y 37ºC tapándolo con mantas o
aplicando dispositivos externos de calentamiento (5).
Tabla 4. ECG modificada para niños (20)
16
Monitorización continua: hay que mantener monitorizado al niño en todo el momento
con: electrocardiograma, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial,
pulsioximetría, temperatura y diuresis.
La evaluación secundaria no se realiza hasta que no estemos seguros de que el niño
ya no está en condiciones de peligro importante y de que no tiene riesgo vital importante.
Por eso es importante la reevaluación continua.
3.7. Evaluación secundaria (5):
En este segundo examen físico después de haber estabilizado al paciente
politraumatizado realizaremos una exploración exhaustiva y sistemática del niño desde
la cabeza hasta los pies a través del esquema clásico de inspección, palpación,
percusión y auscultación (tabla 5).
Esta exploración tiene como objetivo obtener una aproximación diagnóstica exacta de
las lesiones existentes con la ayuda de las pruebas complementarias sugeridas por la
exploración clínica y elaborar un plan terapéutico según un orden de prioridades.
Cabeza y cara
Identificaremos fracturas craneales con hundimiento además de detectar signos de
fractura de base de cráneo (tabla 6).
Las funciones de enfermera en esta fase
son: cubrir heridas con apósitos
húmedos, realizar lavados oculares con
suero salino, aspiración de secreciones si
fuera necesario, fijar correctamente el
tubo endotraqueal y ponerle el sondaje
nasogástrico. Si hay sospecha de fractura
de base de cráneo se realizará
sondaje orogástrico.
Tabla 5. Secuencia de exploración sistemática en la
evaluación secundaria (23)
Tabla 6. Signos de fractura de base de
cráneo (23)
18
Pelvis, periné y recto
Durante su exploración inspeccionaremos hematomas, laceraciones o sangre en el
meato urinario. Se debe realizar un tacto rectal ya que la presencia de rectorragia puede
orientar a una lesión en el colon, en cambio, una pérdida del tono de esfínter anal nos
orienta hacia una lesión medular. También es importante realizar un examen vaginal.
Las fracturas pélvicas asociadas con lesiones
abdominales son causa de shock
hipovolémico refractario a líquidos. Es
obligatoria en esta fase solicitar una
radiografía de pelvis postero anterior para
confirmar el diagnóstico de la fractura pélvica
(Fig. 2) (23). Si se sospecha de lesión uretral
(sangre en el meato, hematoma perineal o
escrotal) no debe realizarse sondaje vesical.
Miembros
Se valorarán si hay heridas, tumefacción, deformidades o crepitaciones a la palpación.
En fracturas de fémur vigilaremos si aparece shock hipovolémico. Por otra parte, hay
que observar especialmente las lesiones que puedan producir isquemia o daño nervioso
de los miembros. Las lesiones vásculo-nerviosas se caracterizan por la presencia de
dolor, palidez, parestesias o parálisis. Por eso se deben palpar los pulsos y explorar la
sensibilidad de los miembros.
Tras la exploración, la enfermera realizará una tracción suave e inmovilización precoz
de las fracturas con férulas para disminuir el dolor y la hemorragia. Los pulsos serán
comprobados antes y después de la tracción e inmovilización.
Tabla 8. Signos sugestivos de lesión
intraabdominal (23)
Figura 2. Radiografía postero
anterior de pelvis (23)
19
Espalda
Una vez realizada toda la exploración de cabeza a pies, voltearemos al paciente en
bloque con 3 personas, si se trata de niños, y dos personas, si es un lactante (Fig. 3)
para explorar el dorso y buscar heridas contusas, erosiones o hematomas. Es necesario
palpar todas las apófisis espinosas para ver si hay dolor o desproporción.
Exploración neurológica completa: Aquí se vuelve a evaluar la exploración
neurológica que se ha realizado al principio de la evaluación: nivel de consciencia,
estado de las pupilas, ECG. Además, se explorarán los pares craneales, movilidad,
fuerza y tonos musculares, reflejos osteotendinosos y sensibilidad.
Figura 3. Movilización lateral en bloque. A. Lactante B. Niño (23)
Tabla 9. Evaluación secundaria del politraumatismo pediátrico (14)
20
3.8. Inmovilización del niño politraumatizado (24)
El objetivo principal de la inmovilización del politraumatizado es disminuir los efectos
que pueda tener una lesión primaria (en el momento del accidente) o evitar que
produzcan lesiones secundarias.
Antes de inmovilizar al paciente hay que identificar y tratar posibles lesiones de riesgo
vital: obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, shock hipovolémico, etc.
Dispositivos de inmovilización:
Estos dispositivos tienen que cumplir unos requisitos que se muestran en la tabla 10.
Los materiales para usar serán exclusivamente pediátricos y tendrán las siguientes
funciones: limitar movimientos y estabilizar, corregir deformidades, descargar la zona
lesionada y prevenir la hipotermia.
Inmovilización cervical bimanual (6):
Es el método fundamental para el control cervical básico y continuado hasta que no se
pueda colocar el collarín cervical.
Técnica Inmovilización cervical bimanual (Fig. 4):
• Colocarse a un lado del niño accidentado
• Situar cada una de las manos a cada lado del cuello con los pulgares sobre la
mandíbula y el resto de los dedos en el occipucio asegurando de esta forma la
alineación del eje corporal.
- Fácil aplicación
- Dejar libre acceso a la vía aérea y a la
realización de técnicas de soporte vital
- Adaptable a cualquier paciente (pediátricos,
obesos, embarazadas) y que inmovilice
correctamente
- No efectos secundarios ni iatrogenia
- Cómodo para el paciente
- Asequible económicamente
Tabla 10. Requisitos de dispositivos de inmovilización
21
Collarín cervical:
Es el elemento más importante en la inmovilización espinal y el primero que se coloca
mientras se maneja la vía aérea. Inmoviliza la columna cervical y evita lesiones a nivel
de la médula espinal. Sustituye a la inmovilización cervical bimanual.
Por si solos son poco efectivos por lo que tienen que ser complementados por
inmovilizadores laterales, el tablero espinal o la férula de Kendrick.
Está indicado en los siguientes casos: lesión supraclavicular evidente (heridas,
equimosis…), trauma de alta velocidad, accidentes de motocicleta, precipitaciones,
ahogados y en politraumatizado inconsciente.
Para colocar el collarín cervical (Fig. 5):
1. Poner la columna cervical en posición neutra.
2. Después una persona experta colocará las palmas de su mano sobre el cráneo
del niño y traccionará suavemente de forma longitudinal.
3. Otra persona deslizará el collarín por debajo del cuello, ajustándolo bien por
delante y comprobando al finalizar que ha quedado bien fijado. Y, por último,
cerrará el collarín.
Figura 4. Inmovilización cervical bimanual (21)
Figura 5. Colocación de collarín cervical. A) Medición de la distancia mandíbula-
clavícula. B) Elección del tamaño del collarín. C) Mantener tracción bimanual en todo
momento. D) Deslizar solapa. E) Ajustar apoyo mentoniano y apoyo esternal (21)
22
Inmovilizador de cabeza (Fig. 6)
Se usa para evitar movimientos de lateralización que no pueden ser controlados por el
collarín cervical. Está formado de tal forma que se queda fijado a la tabla espinal o
camilla de cuchara a través de velcros y cintas. Además, a la altura de las orejas tiene
unos orificios para vigilar si hay otorragia y para que el paciente pueda escucharnos.
Está indicado en casos de movilizar a un politraumatizado que tenga indicación de
collarín cervical.
Camilla de cuchara (Fig. 7)
Es el dispositivo que más se utiliza ya que
permite adaptarse a diferentes longitudes.
Está indicado en casos de
politraumatizados encontrados en
posición horizontal y de movilización de
cualquier paciente politraumatizado.
Está contraindicado para traslados en
ambulancia o helicóptero ya que las
molestias que produce pueden
confundirse con las producidas por el
accidente.
Tableros espinales (Fig. 8)
Tabla espinal: sirve tanto para la movilización como para inmovilización de un paciente
politraumatizado.
Se usa en pacientes de los que se sospecha una lesión en la columna vertebral.
Este dispositivo tiene las mismas ventajas tanto para los niños como para los adultos,
solo que en caso de niño es más pequeño y también tiene una pequeña depresión a
nivel occipital para evitar hiperflexión del cuello manteniendo su columna cervical en
posición neutra.
Figura 6. Inmovilizador lateral acoplado a la tabla espinal (24)
Figura 7. Camilla de cuchara (24)
23
Es relevante recordar que una tabla sin acolchar puede ser incómodo para el paciente
y puede producir lesiones por presión en zonas óseas. Por eso hay que estar pendiente
de trasladarlo a una superficie acolchada lo antes posible.
Férulas espinales: sirve para rescatar a los atrapados en vehículos para evitar la
movilización de la columna vertebral.
Férula de Kendrick (Fig. 9): formado por varias tiras de madera unidas entre si por una
lona impermeable que permite adaptar las tiras a la posición del paciente. También tiene
5 cinturones para sujetar muslo, tórax y abdomen además de la zona frontal y la cara.
Se usa para sacar al politraumatizado sentado en casos de dolor de cabeza, cuello o
espalda, déficit neurológico, inconsciencia, trauma craneal o facial…
Cualquier paciente que tenga indicación de ser sacado con este dispositivo también la
tiene de collarín cervical, por lo que tienen que ser utilizados simultáneamente.
Tras sacarle del coche y ponerle en decúbito supino se debe quitar la férula porque no
deja evaluar al paciente correctamente además de que puede producir alteraciones
ventilatorias.
Figura 8. Tablero espinal (24)
Figura 9. Férula de Kendrick (24)
24
Férulas de inmovilización de miembros
Son los que permiten una correcta sujeción de las fracturas de los miembros evitando
lesiones secundarias y disminuyendo dolor.
Antes y después de colocar la férula hay que comprobar pulsos, temperatura y
sensibilidad distales a la fractura.
Si se trata de fracturas abiertas, antes de poner la férula hay que cubrir las heridas con
apósitos estériles.
En caso de colocar la férula en miembros superiores hay que tener en cuenta que hay
que elevar la extremidad lesionada mediante un cabestrillo para disminuir el edema. Y
si se trata de extremidades inferiores hay que elevarlas mediante mantas o sábanas.
Hay varios tipos:
Férulas rígidas:
No deformables: la extremidad afectada debe ajustarse al contorno y forma de la férula.
Las hay de varios tamaños y formas.
Deformables ((Fig. 10): son adaptables a cualquier miembro por lo que sirven para
inmovilizaciones más funcionales. Se usan para inmovilizar lesiones osteoarticulares de
ambas extremidades de forma temporal o en casos en los que no se puede poner el
miembro fracturado en posición anatómica y hay que adoptar una angulación especial.
Férulas flexibles:
Neumáticas (Fig. 11): las más utilizadas. Son cómodas para fracturas distales y además
son capaces de realizar hemostasia por compresión, útiles en heridas sangrantes. Se
colocan sin hincharse y abiertas, se inflan una vez cerradas por la cremallera que tienen.
Hay que asegurarse que el inflado no es excesivo para no comprimir la circulación ni
tampoco escaso para evitar una inmovilización incorrecta.
Figura10. Férulas rígidas deformables de distintos tamaños (24)
25
De vacío (Fig.12): aporta un soporte rígido a la extremidad fracturada después de
realizar el vacío a través de una válvula conectada a una bomba de vacío. Existen tallas
pediátricas específicas.
Férulas de tracción (Fig. 13):
Indicadas en fracturas distales de fémur y proximales de tibia. Realizan tracción
mecánica lineal para realinear las fracturas. Siempre antes de colocarlas hay que
comprobarse los pulsos periféricos y la sensibilidad.
Figura 11. Férula flexible neumática (24)
Figura 12. Férula flexible de vacío (24)
Figura 13. Férula de tracción (24)
26
Colchón de vacío (Fig. 14):
A través del relleno de vacío del material sintético con una bomba se consigue un
soporte rígido que se adapta a la forma del paciente impidiendo desplazamientos
siempre que esté bien sujeto con cinturones al colchón.
Al tener ventajas como inmovilizar, prevenir hipotermia y la comodidad para el paciente
es considerado de primera elección en el traslado del politraumatizado.
3.9. Lesiones específicas:
Traumatismo craneoencefálico (TCE) (25):
Se define como cualquier golpe súbito en la cabeza que afecta al cuero cabelludo, la
bóveda craneana y su contenido, con o sin pérdida de consciencia.
Este tipo de traumatismo suele estar producido por caídas desde su propia altura,
accidentes de tráfico, actos de violencia y el síndrome de maltrato infantil en lactantes o
preescolares (síndrome del niño zarandeado).
Clasificación del TCE: la clasificación se realiza con la Escala de Coma de Glasgow (ver
tabla 4) en la que se observan 3 características importantes: apertura ocular, respuesta
motora y respuesta verbal. La puntuación total oscila entre 3 y 15 puntos, pero permite
clasificar a estos paciente en subgrupos: si tienen entre 14-15 puntos se trata de un TCE
leve, si tienen entre 9-13 puntos, TCE moderado y si tienen menos de 8 puntos, TCE
grave (18).
El tratamiento está dirigido a controlar las condiciones que amenazan la vida del niño.
Un cerebro lesionado es sensible a la hipoxia por lo que es fundamental para controlar
los daños mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno para mantener una
respiración regular.
Figura 14. Técnica de colocación de
un paciente en un colchón de vacío
pediátrico (24)
27
Si es un TCE severo se requiere de una intubación orotraqueal ya que la hipercapnia
más la hipoventilación pueden generar vasodilatación con aumento de la presión
intracraneal.
Medidas generales:
- Examen físico al ingresar al paciente
- Mantener la cabeza elevada a 35º y en posición neutra
- Mantener la temperatura corporal controlada
- Administración de líquidos endovenosos tipo cristaloides
- Disminuir la presión intracraneal
- Prevención o manejo de las convulsiones
Traumatismo Torácico (26):
Este tipo de traumatismo representa la segunda causa de muerte infantil, tras los
traumatismos craneales. Su incidencia aumenta con la edad (8-9 años y 14-15 años).
Principalmente se producen por accidentes de tráfico, pero también pueden ser
causados por accidentes de bicicleta, atropellos, precipitaciones y agresiones.
Neumotórax a tensión:
Acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural a lo largo de la inspiración e
imposibilidad de salida en la espiración. Origina colapso del pulmón afectado y
desplazamiento mediastínico al lado contrario con compresión del otro pulmón
dificultando la ventilación.
Diagnóstico: clínico debido a la presencia de dificultad respiratoria grave, cianosis y
shock refractario a la sobrecarga de líquidos. También se observa ingurgitación yugular
y asimetría en la ventilación con timpanismo. No ruidos respiratorios en lado afectado
del tórax y los tonos cardiacos se encuentran desviados.
El tratamiento inmediato es la descompresión inmediata a través de toracocentesis en
segundo espacio intercostal línea medio clavicular con un angiocatéter de 14-16 G
conectado a un sello de agua o a una válvula de Heimlich.
El tratamiento definitivo consistirá en colocación de un tubo de drenaje torácico (Fig. 15)
Figura 15. Neumotórax a tensión
diagnosticado de forma tardía (26)
28
Fracturas costales:
Es la segunda lesión (32%) más frecuente del traumatismo torácico infantil después de
la contusión pulmonar. Las fracturas costales múltiples tienen peor pronóstico que una
única fractura costal y suelen ser las más frecuentes en un niño politraumatizado (27).
La localización de estas fracturas es un importante indicador de otras lesiones
específicas asociadas. Las fracturas de 1ª y 2ª costillas suelen asociarse al árbol
traqueobronquial y otros grandes vasos; las de 3ª a 7ª costillas suelen acompañar a
lesiones pleurales y parenquimatosas (contusión pulmonar, neumotórax y hemotórax);
y las últimas costillas pueden afectar al hígado, bazo y diafragma (27).
Diagnóstico: mediante palpación de puntos dolorosos de la parrilla costal. También se
puede realizar una radiografía simple para mayor confirmación, aunque puede pasar
desapercibido los primeros días (27).
Tratamiento: la enfermera administrará la analgesia pautada por orden médica. Se
deben inmovilizar las fracturas de clavícula.
Neumotórax abierto o aspirativo:
Se caracteriza por una herida penetrante en el tórax que permite la entrada de aire al
espacio pleural.
El diagnóstico es clínico ya que hay una herida penetrante en el tórax y traumatopnea,
(ruido soplante que se produce al pasar el aire por la herida en cada respiración).
El tratamiento inmediato es el sellado de la herida con una compresa estéril pegada a
la pared torácica por tres de sus lados dejando un lado libre para conseguir un efecto
valvular que permita la salida de aire en espiración e impida su entrada en la inspiración.
Posteriormente hay que colocar un tubo de drenaje torácico en el 5º espacio intercostal
y realizar el cierre quirúrgico de la lesión (Fig. 16).
Figura 16. Neumotórax abierto tras cierre quirúrgico urgente (26)
29
Volet costal o tórax inestable:
También es poco frecuente en los niños (1%) debido a la elasticidad de la caja torácica.
Se caracteriza por la existencia de un segmento de tórax separado del resto del tórax
dando lugar a un movimiento paradójico, se deprime en la inspiración y se expande en
la espiración. En la mayoría de los casos suele estar asociado a la contusión pulmonar
(27).
Tratamiento: en los casos leves se trata con analgesia correcta, pero en caso de haber
insuficiencia respiratoria grave hay que realizar la intubación y ventilación mecánica para
estabilizar el tórax. A veces requiere fijación quirúrgica (5).
Hemotórax masivo:
Es raro en niños. Se caracteriza por la presencia de sangre en cavidad pleural que
compromete su estado hemodinámico. Si la cantidad de sangre es superior a 20ml/kg o
el 25% de volemia, entonces es cuando se habla de hemotórax masivo.
El diagnóstico suele ser parecido al de neumotórax a tensión a excepción de la matidez
a la percusión en el hemitórax afectado y la presencia de shock casi constante.
Tratamiento: drenaje urgente con un tubo de toracostomía de gran calibre además de
reposición de volemia. Hay que considerar la necesidad de toracotomía urgente si el
drenaje inicial es superior a 20ml/kg de sangre, el ritmo es superior a 3ml/kg/hora,
supera el 20-30% de la volemia o si existen heridas penetrantes en el área
interescapular.
Contusión pulmonar:
Es la lesión más frecuente produciéndose en un total de 50% de niños con traumatismo
torácico.
La clínica suele ser: hemoptisis, insuficiencia respiratoria de grado variable y
disminución del murmullo vesicular con la presencia de estertores crepitantes (27).
El diagnóstico es radiológico, pero hay que tener en cuenta que, si existe una disociación
clínico-radiológica, es decir radiografía normal, pero tiene insuficiencia respiratoria, se
llevará a cabo una tomografía computarizada (TC) torácica (Fig. 17).
Las complicaciones más frecuentes suelen ser atelectasias, aparición de síndrome de
distrés respiratorio y sobreinfección (26).
El tratamiento en casos leves consistirá en la administración de oxígeno, analgesia y
fisioterapia. En casos graves con insuficiencia respiratoria es necesaria la ventilación
mecánica.
30
Taponamiento cardiaco:
Poco frecuente en niños y suele estar causado por heridas penetrantes. Consiste en
acumulación de sangre en el pericardio lo cual al alterar la función de la bomba de
miocardio produce disminución del llenado ventricular en diástole con descenso del
gasto cardiaco.
El tratamiento inmediato será realizar la pericardiocentesis. Si persiste el sangrado
activo habría que realizar cirugía.
Rotura traqueobronquial:
No es frecuente en los niños, pero si aparece suele ser muy grave. Suelen ser a causa
de los accidentes de tráfico (27).
La clínica puede ser asintomática o ser muy variable: disfonía, estridor, hemoptisis y
enfisema subcutáneo.
El diagnóstico será realizar una broncoscopia que consistirá en ver los bronquios y la
tráquea (27).
El tratamiento inicialmente será asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas:
tubos de drenaje o uso de ventilación selectiva en el árbol bronquial sano antes de la
cirugía urgente.
Traumatismo abdominal:
En los niños este tipo de traumatismos suponen entre un 6 a 12% de los casos en total
(28).
Este tipo de traumatismos suelen ser una amenaza para la supervivencia del individuo
debido a la hemorragia como consecuencia de lesión de grandes vasos y a la peritonitis
como consecuencia de lesión de vísceras huecas (29,30). En los dos casos es
importante el tratamiento quirúrgico precoz para evitar sepsis y fallo multiorgánico.
Los órganos más lesionados suelen ser el hígado y el bazo, pero también pueden verse
lastimados el páncreas y en menor medida el aparato genitourinario (28).
Figura 17. Radiografía de tórax y TC torácico de paciente con contusión
pulmonar (26)
31
En España la mayor parte de traumatismos son cerrados (28). La gran parte de estas
lesiones son a consecuencia de accidentes de tráfico, atropellos, bicicleta (pancreatitis
traumática), maltrato infantil…
Se sospechará de posible traumatismo abdominal si hay contusiones cutáneas, lesiones
producidas por el cinturón de seguridad, heridas, peristaltismo no existente, roturas
óseas. Si no hay traumatismo craneoencefálico, el signo principal de traumatismo
abdominal es el dolor a la palpación (29).
Si hay dolor y posibles signos de shock se sospechara de rotura hepática o esplénica,
pero si es solo dolor, puede deberse a contusión abdominal, fracturas costales, etc. (29)
La distensión abdominal progresiva es un signo de hemorragia intraabdominal (29). Si
esta distensión es muy obvia y ocurre dentro de la primera hora tras la producción de la
lesión, sugiere sangrado masivo indicando cirugía inmediata.
Hay 3 aspectos importantes que hay que observar en caso de trauma abdominal: la
primera, la presencia de otras lesiones que puedan poner en riesgo la vida, la segunda,
la estabilidad hemodinámica (20ml/kg de Ringer Lactato o suero salino fisiológico) y por
último la sospecha de lesión intestinal (perforación intestinal) (28).
Traumatismo de columna (31):
La columna vertebral de los niños es más elástica que la de los adultos por lo que los
niños suelen tener menos lesiones raquimedulares. El esqueleto óseo tiene mayor
capacidad de absorción de energía ante un trauma que la médula espinal lo que da
lugar a lesiones medulares sin evidencia de lesión radiográfica.
La causa más común de lesión vertebral son los accidentes de tráfico (peatón o
pasajero). Un punto importante para tener en cuenta a la hora de explorar es que los
niños al tener el mayor tamaño proporcional de cabeza y la hipotonía muscular pueden
tener más lesiones en la región cervical.
Evaluación diagnostica: “Todo niño politraumatizado tiene una lesión vertebral mientras
no se demuestre lo contrario”. Siempre se debe inmovilizar la columna de un niño
politraumatizado y no quitar la inmovilización hasta que no se demuestre la existencia
de lesiones a través de la exploración clínica y pruebas de imagen.
En la evaluación secundaria se intentará voltear al niño en bloque para explorar la
columna. Durante esta exploración inspeccionaremos si hay heridas o hematomas,
también palparemos las apófisis espinosas y la musculatura paravertebral en busca de
hematomas, contracturas o inflamaciones. En la evaluación neurológica se realizará
examen motor y sensitivo (dermatomas).
Por lo tanto, en este tipo de traumatismo siempre tenemos que estar preparados para
una lesión medular alta que se caracteriza por tener una respiración descoordinada,
shock neurogénico (bradicardia, hipotensión y vasodilatación periférica), parálisis
fláccida arreflexica con movimientos faciales, relajación del esfínter anal o priapismo.
32
Para tratar esta lesión es necesario primero inmovilizar correctamente al niño. Después
se administrarán fluidos y vasopresores si existe shock neurogénico.
Lesiones pélvicas (31):
Estas lesiones son principalmente producidas por accidentes de circulación (atropellos).
La mayoría de las fracturas son únicas, pero en ocasiones se asocian con lesiones
abdominales o genitourinarias.
Evaluación diagnóstica: En la evaluación primaria se observa frecuentemente la
existencia de shock hemorrágico. Si la hemorragia es de origen externo, es fundamental
la compresión del punto sangrante.
En la evaluación secundaria se explorará si hay dolor localizado, crepitación, movilidad
anormal, acortamiento de la extremidad y situación en rotación externa.
Otros signos indicativos de este tipo de traumatismo son hematuria, hematoma en
región genital, sangrado vaginal y rectal.
Está totalmente contraindicado el sondaje vesical en este tipo de lesiones.
Tratamiento: en las fracturas pélvicas es necesario la compresión directa de la
hemorragia. Además, por pérdida de sangre puede ser necesario la transfusión de
hemoderivados.
Es importante inmovilizar correctamente la pelvis durante el traslado.
Traumatismo de miembros (31):
Lo primero de todo lo que hay que hacer en este tipo de lesiones es observar si hay
hemorragia activa externa. En caso de haberla, aplicaremos compresión directa para
controlar el sangrado o a través de un vendaje compresivo, si con eso no cesa
levantaremos el miembro lesionado y presionaremos sobre la arteria próxima para que
la sangre no llegue al sitio dañado. Realizaremos torniquete en caso de amputaciones
con hemorragia que no puede ser controlada con las técnicas anteriormente
mencionadas.
Hay que tener en cuenta que las fracturas
de huesos largos (fémur o tibia) pueden
dar lugar a un shock hipovolémico sin que
exista la hemorragia externa por lo que es
fundamental estabilizar al paciente con
administración de líquidos y concentrado
de hematíes.
Después del correcto control de las
hemorragias comprobaremos los pulsos
distales y la presencia de heridas,
deformidad (Fig. 18), contusión o
crepitación.
Figura 18. Deformidad en el muslo (31)
39
4. CONCLUSIONES:
Lo primero de todo hay que decir que no hay muchos datos escritos por las enfermeras
ya que casi toda la información encontrada está escrita por los médicos. En este trabajo
lo que se ha hecho es adaptar la información médica a lo que podría hacer una
enfermera en caso de encontrarse ante un niño politraumatizado.
Debido a la alta mortalidad a causa del politraumatismo infantil en los últimos años ya
sea en el hogar o en otros sitios (atropellos) es importante educar y concienciar a la
población para evitar este tipo de accidentes.
La atención inicial al trauma pediátrico tiene que ser rápida y efectiva para que haya las
menos secuelas posibles a largo plazo. Una asistencia inicial rápida y adecuada por lo
tanto previene las muertes que se producen a las horas del accidente.
A la hora de atender a un niño politraumatizado, el personal sanitario debe tener unos
conocimientos básicos sobre ello y nunca confundir a un niño con un adulto. Los niños
tienen sus diferencias anatómicas, fisiológicas y psicológicas con respecto al adulto. La
enfermera que vaya a atender a un niño con múltiples lesiones tiene que saber aplicar
de forma adecuada los cuidados necesarios para tratar esas lesiones
Es muy importante hacer una evaluación correcta y la reevaluación continua para evitar
posibles complicaciones. Seguir el algoritmo de ABCDE y hacer un examen exhaustivo
de cabeza a pies del niño para descartar lesiones con riesgo inminente.
Por último, como ya se ha mencionado antes es que la mayoría de los estudios que se
han hecho sobre este ámbito han sido realizados por personal médico, lo cual no refleja
totalmente el papel de enfermería en estas situaciones; por lo que habría que realizar
más estudios sobre este tema con mayor implicación por parte de enfermeras.
40
5. BIBLIOGRAFÍA
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6. SIGLAS
• ABCDE: Airway (vía aérea), Breathing (respiración), Circulation (circulación),
Disability (disfunción neurológica), Exposure (exposición)
• ECG: Escala de Coma de Glasgow
• IOT: Intubación Orotraqueal
• ITP: Índice de Trauma Pediátrico
• NANDA: North American Nursing Diagnosis Association (Asociación
Norteamericana de Diagnósticos Enfermeros)
• NIC: Nursing Interventions Classification (Clasificación de Intervenciones de
Enfermería)
• NOC: Nursing Outcomes Classification (Clasificación de Objetivos de
Enfermería)
• TCE: Traumatismo craneoencefálico.