1

萬芳醫院

金美雲營養師

99.10.17

認識管灌商業配方及適用疾病

2

Enteral nutrition

“Enteral”

Definition : ”Within or by the way

of the gastrointestinal tract “

narrow definition in this chapter :

“ =tube feeding”

3

營養供應的方法

腸道營養：由口進食 – 調整質地或稠度

軟食、細碎餐、磨泥餐，半流質、全流質

- 調整成分飲食

糖尿病(熱量)、腎臟病(蛋白質)、高血壓

(鈉)、便秘(高纖維)

管灌飲食 – 經鼻胃管

經鼻腸管

經瘻孔法(胃造瘻、腸造瘻、頸部食道造瘻)

非腸道營養：中央靜脈營養、周邊靜脈營養

4

管灌飲食(Tube Feeding Diet)

定義：將食物以液體或均質化之型態，

注入餵食管進入體內的飲食。

目的：提供吞嚥障礙、無法由口進食之

個案，營養均衡之液體

5

管灌餵食應用指標

身體損傷：吞嚥困難、中風、昏迷、

食道阻塞

上腸胃道問題：食道瘻管、食道幽門部分阻塞、上消化道、頸、上呼吸系統、口咽接受手術或放射治療。

精神不安：厭食、憂鬱

高代謝速率：燒傷、創傷、癌症….

6

Formula composition

選擇合適的商業配方，應考慮:1. 病人的腸胃道功能

2. 配方的物理特性

例如:滲透壓、黏稠度

3. 熱量及營養素含量

例如 : 三大營養素比例、fiber添加、熱量密度….

4. 病人的消化、吸收能力

5. 其它臨床上考量

例如:液體及電解質狀況及器官功能

6. 成本效應

7

Formula composition - Protein

佔熱量4%~32%.

1. 完整蛋白質(intact protein) ：

caseinate(酪蛋白)、lactalbumin (乳蛋白) 、 whey (乳清蛋白) 、

soy protein isolate(黃豆蛋白分離物) 、 beef 、 chicken.

2. 水解蛋白質 (hydrolyzed protein):

> peptides 、amino acid

(derived from the hydrolysis of intact protein)

>滲透壓高

腸道吸收功能差，可選用水解蛋白質配方

高蛋白配方會增加腎臟代謝氮的負擔，液體需要量提

高，特別注意無法表達口渴人的需求.

8

Formula composition-Carbohydrates

佔熱量30%~90%.

( lower in pulmonary/diabetic formula )

( higher in chemically defined formula)

來源:pureed fruits and vegetables, corn syrup solids , corn and tapioca starch hydrolysates , maltodextrins (麥芽糊精), sucrose, fructose, and glucose.

不含乳糖

(lactase deficiency is common in acutely ill patients)

醣類和蛋白質的水解程度會影響配方滲透壓.

9

葡萄糖聚合物 (Glucose polymer)

澱粉水解的產物-多醣類或寡醣類。

無色、無味粉末加在液體中，不影響味道但可增加熱量。

優點：

1. 分子比澱粉小，較易溶解。

2. 對配方造成的滲透壓僅有葡萄糖的1/5。

3. 在腸道中容易水解，快速吸收(同葡萄糖)。

10

Fiber

Digested by colonic microflora into short chain fatty acids

Classified as

1. water soluble (pectins,gums)

: produce SFA(protect mucoasa) ,

: improve hyperglycemia, hyperlipidemia

2. water insolube ( cellulose or hemicellulose)

: 增加糞便量， 縮短食麋通過腸道時間，預防便秘。

常見添加種類 :

1.黃豆多醣類 (soy polysaccharide)- IDF

2.阿拉伯膠、樹膠、果膠(gum arabic，guar gum，pectin)

3.果寡糖類 (fructooligosaccharides，FOSs)

調整腸內細菌叢(bifidobacteria )/改善便秘及血脂異常

11

Formula composition- Lipid

佔熱量 1.5%~55%，(一般為30%~40%)

來 源 : corn, soy, Sunflower,safflower or

canola oil, MCT, lecithin

1. 濃縮熱量來源

2. linoleic acid：佔熱量2%~4%,

預防必需脂肪酸缺乏

high dosage of linoleic acid may suppress immune

function

W-3 FA have been included in disease-specific formulas

because of their modulating effect on immune function.

12

中鏈三酸甘油酯(Medium-Chain Triglyceride ， MCT)

MCT是由椰子油分餾出來的一種油脂，主要含6-12個碳原子的脂肪酸，其中以8-10個碳原子的脂肪酸最多。

MCT 1公克=8.3大卡 1毫升=7.7大卡

優點：在腸道中比長鏈脂肪(LCT)容易水解

直接進入門靜脈血液循環

缺點：不含必需脂肪酸(linoleic acid)

應用：脂肪吸收不良

13

MCT oil

Odorless, colorless,

tasteless oil

Used as a means of

improving the palatability

of the ketogenic diet

注意：1.請用玻璃、陶瓷器皿或湯匙盛裝及食用，不可用塑膠容器盛裝。

2.請置於陰涼乾燥處，不可置於日光，避免氧化變性。

規 格：950g/罐

14

含MCT之粉末油脂

成份:

Fat 66% of calorie

(中鏈脂肪酸 100%)

CHO 34 % of calorie

100 g 粉中 含蛋白質、脂肪、醣類

5 : 40 : 49

一克的粉有5.76 kcal

1匙 7公克規 格：300g/罐

成份:

中鏈脂肪酸:黃豆油 = 6 : 1

100 g 粉中 含蛋白質、脂肪、醣類

2.2 : 71.2 : 25

一克的粉有7.08kcal（卡）1匙 3公克規 格：300g/罐

成份:Fat 66% of calorie(中鏈脂肪酸 100%)CHO 34 % of calorie100 g 粉中 含蛋白質、脂肪、醣類4.7 : 70.4 : 22.6

一克的粉有7.08 kcal

1匙 6公克規 格：1000g/鋁袋

15

Formula composition-Vitamins,Minerals and Electrolytes

Vitamins、minerals

均衡配方設計，在適當熱量下，即可達DRIs

(針對重症患者應多加考量).

Electrolytes

腹瀉、引流量多時，應補充.

心肺、腎、肝功能異常者，需視狀況限制.

Disease-specific formulas: supplemented with

antioxidant with the intention of improving

immune function and accelerating wound

healing

16

Formula composition - Fluid

成人水分需要量：

1ml/kcal或30-35 CC/kg usual body weight

含水量:

標準配方(1 kcal/ml)-85% water by volume

濃縮配方(2 kcal/ml)-70% water by volume

使用濃縮配方，應注意水分攝取充足否.

評估 I/O

計算intake量：應包括沖管水、藥物、靜脈輸液

17

管灌飲食之型態 (Types of enteral feeding)

混合攪拌的管灌食(blended tube feeding)

聚合配方飲食(polymeric formula)

單體配方飲食(monomeric formula)

單素配方(modular formula)

特殊配方飲食(special formula)

18

混合攪拌的管灌食 (Blended tube feeding)

正常的自然食物經由攪拌器混合均勻成流質型態。

Protein、Fat、CHO的比例與正常飲食相類似。

腸胃道功能正常。

優點：便宜、變化多、味道佳(對清醒者而言) 。

缺點：分子面積較不均質化

混合物可能過大或濃稠，易塞管

衛生條件不易掌控

組成成分不易固定

19

聚合配方飲食 (Polymeric formula)

商業產品(管灌食或是口飲補充)

含有完整的營養素。

腸胃道功能正常。

大部分產品不含乳糖(lactose free) 。

優點：方便、衛生安全、濃度均勻、低滲透壓。

缺點：價錢高、(低渣)。蛋白質 醣類 脂肪

酪蛋白

黃豆蛋白

乳清蛋白

麥芽糊精

(maltodextrin)

葡萄糖聚合物

(glucose polymer)

蔗糖

黃豆油

玉米油

紅花子油MCT

粉末型態

液體型態成人

小孩

20

21

單體配方飲食 ( Monomeric formula)

又稱元素飲食(Elemental diet)或

化學限制配方(Chemically defined formula)

小分子營養素。

Protein：dipeptide、tripeptide、crystaline

amino acid。

Fat：MCT、LCT。

CHO：glucose、dextrin、glucose polymer

含有足夠的電解質、維生素、礦物質及稀有元素。

22

成人

小孩

23

單體配方飲食 ( Monomeric formula)

臨床使用時機

maldigestion, or malabsorption

例如：Pancreatitis,short bowel syndromes,

HIV/AIDS related gastrointestinal

pathology ,radiation colitis

需將糞便減到最低量

例如：開刀前後、嚴重腹瀉

全靜脈營養進展至腸道營養時

優點：營養素在近端小腸快速直接被吸收，

減少對胰液、膽汁、小腸消化液之分泌，

糞便含渣量產生減至最低

缺點：價格昂貴、口感差、高滲透壓。

24

滲透效應(osmotic effect)

滲透壓高385-630 mOsm/kg H2O

進入腸道中，稀釋作用

脹氣、噁心、腹瀉、脫水等現象出現

初次使用會以稀釋方式供應

再依照腸道之耐受度，逐一增加

¼ ½ 1 kcal/cc。

25

單素配方 (Modular formula)

單獨的蛋白質、脂肪、醣類來源，依病患的需要可自行組合，如：低蛋白、高熱量限水配方。

蛋白質：酪蛋白或黃豆蛋白。

脂肪：黃豆油、菜籽油、橄欖油、MCT (中鏈三酸甘油

酯)，LCT+MCT

醣類： 葡萄糖聚合物(glucose polymer)

無色無味，加入液體中不影響味道，

可增加熱量

自行組合，彌補聚合配方成分固定不變之缺點

非均衡營養配方

醣類 中鏈脂肪

蛋白質纖維

•價格考量

•購買之方便性

•會誤用為均衡營養配方

26

27

特殊配方飲食 (special formula)

針對特殊疾病設計的商業配方，

例如：糖尿病-- Glucerna、

佳膳糖尿病、

Resource Diabetic

腎臟病-- Suplena、Nepro、DialyCal、

三多低蛋白配方

慢性阻塞性肺部疾病--保肺壯、

Pulmocare益肺佳、

Oxepa愛肺佳

高蛋白—TraumaCal促多康

因應疾病需求調整三大營養素比例配方

腎臟病 糖尿病

慢性阻塞性肺部疾病 濃縮配方

注意脂肪之耐受度

注意洗腎前或洗腎後使用

28

29

濃縮配方

1.5 kcal/cc or 2 kcal/cc

限水(心臟衰竭、renal hepatic failure洗腎之個案)或是

想增加灌食熱量

須注意蛋白質供應量

天然食物攪拌配方

牛肉 雞肉

30

選擇商業配方注意事項

1.價格變化

2.配方成分更改

3.產地更換

4.外包裝變動

5.商品名變更

6.申請衛生署核准的特殊營養食品證明

7.達到RDA建議量的熱量

纖維粉

注意脹氣

計算添加量

會誤用為均衡營養配方

注意水分要充足

酵母粉每100公克

蛋白質50公克、脂肪6公克

碳水化合物31公克(28公克膳食纖維）

維生素B1 45毫克

維生素B2 4.5毫克

磷 1300 mg

鉀 2500 mg

31

32

灌食途徑

鼻胃管(nasogastric tube)

鼻十二指腸管(nasoduodenal tube)

、鼻空腸管(nasojejunum tube)

食道造口(esophagostomy)

胃造口(gastrostomy)

空腸造口(jejunostomy)

33

34

路徑 適應症 優點 缺點

鼻胃管

(NG)

具有正常的腸胃道功能

及反射。

可以使用批式灌

食。

可能有吸入性肺

炎的危險性。

鼻十二指腸

(ND)

用於有吸入性肺炎、胃

食道逆流或胃輕癱的患

者。

減少吸入性肺炎

的危險性。

可能需要連續性

灌食。

鼻空腸

(NJ)

用於有吸入性肺炎、胃

食道逆流或胃輕癱的患

者。

1. 可用於術後早

期或創傷後的

灌食。

2. 減少吸入性肺

炎的危險性。

1. 可能需要連續

性灌食。

2. 不適用於長期

灌食。

胃造口

(GT)

1.可用於需要長期灌食

者。

2.需要有正常的胃功能

及反射。

1 經皮下內視鏡胃

造口 (PEG)不

需手術。

2 可以使用批式灌

食。

1. 有吸入性肺炎

的危險。

2. 需要造口護

理。

空腸造口

(JT)

1. 可用於需要長期灌

食者。

2. 當胃部功能障礙或

病人有吸入性肺炎

的危險或空腸以上

的手術時可用此路

徑。

1. 經皮下內視鏡

空腸造口(PEJ)

不需手術。

2. 術後或創傷早

期即可開始灌

食。

1.需要造口護理。

2.可能需要連續

性灌食。

35

灌食方法

批式灌食(bolus feeding)

間歇重力灌食(intermittent gravity drip)

連續灌食 (continuous feeding)

36

灌食方法及其注意事項

批式灌食法 (Bolus Feeding)

(1)初次灌食以少量開始，約50~100毫升，灌食速度不宜過快，逐次增加至目標灌食量，若胃排空正常者最大量可至500毫升/次。

(2)以2~4小時灌食一次，依情況調整灌食時間與容量，灌食前以空針反抽檢查胃餘容積( residual volume )，連續二次灌食前反抽，胃殘留量大於200毫升時，則暫停灌食直到病人的胃排空改善，仍未改善則考慮改變灌食方式或插管位置。

(3)每次灌食後以30~50毫升的溫開水沖洗管子，使管子通暢及防止食物殘留管內。

(4)每次灌食前後需先洗淨灌食器。

(5)不要將製備好的灌食配方放在室溫下超過4小時。

(6)灌食時及灌食後1小時內，將病人頭頸部抬高30~45度，以防止灌食的食物倒吸入呼吸道造成吸入性肺炎，清醒者儘量採坐姿灌食。

臨床營養工作手冊 95年12月

37

灌食方法及其注意事項

連續式灌食 (Continuous Feeding)

(1)連續式灌食法可分二種，一是採重力式滴注法，另一是使用定量灌食機(pump)維持固定的灌食速度。

(2)初灌食時可由每小時10~20毫升開始。

--灌食至胃的患者可依情況每2~8小時檢查胃餘容積，若反抽量小於1.5小時量或 總量50%，則可以依病人的情況每4~8小時累進約20~50毫升，再逐漸調整至所需要量。

--直接灌食至小腸的患者，初灌食時依患者的臨床表徵，如:腹脹、噁心、腹瀉等來判斷是否調整濃度及速度。

灌食至胃，一般商業配方不需加以稀釋，滲透壓較高者，可以較慢速度開始，並視病人耐受度而增加灌食速度。若有需要改變濃度應先改變至所需濃度，再增加速度。

(3)避免同時改變速度和濃度。如採胃灌食時先調整濃度，採腸灌食時先調整容積(即灌食速度)。

(4)連續灌食袋以附有冰袋裝置者為佳，可使灌食溶液保持足夠低溫;若無冰袋裝置，灌食容量一次不宜超過4~6小時。

(5)注意灌食溶液的容器及設備衛生安全，避免污染。

(6)病人灌食姿勢建議維持頭頸部抬高30~45度。臨床營養工作手冊 95年12月

類別 常見症狀 可能原因 治療與預防方法

＊鼻咽部不適感

＊刺激皮膚破皮

＊嘎聲

＊鼻肉糜爛或壞死

＊急性鼻竇炎

＊急性中耳炎

＊管徑大小

＊管子的質料

＊插管技術

＊置管時間過長

＊ 選用小管徑 PU

(polyurethane)材質之鼻胃管

＊管子阻塞 ＊藥物阻塞

＊飲食泡製不均質

＊灌食完畢未洗淨

＊藥物完全磨碎

＊避免藥物與配方同時灌食

＊配方要攪拌混合均勻，且應注意配

製濃度

＊灌藥前後應以 20~30cc 開水沖洗

管子

＊每次灌食完畢以約 20~30cc 的溫

開水沖洗

＊食物反吸入氣管 ＊胃排空過慢

＊頭頸部未抬高

＊插管位置錯誤

＊昏迷

＊採用連續性灌食方式

＊灌食時頭頸部抬高 30。~45

。

＊注意插管位置

＊改用鼻腸管灌食

＊避免夜間灌食

機

械

性

合

併

症

＊咳嗽或嘔吐 ＊插管技術錯誤 ＊以 X-光確定插管住置

管灌飲食常見的併發症及其治療和預防方法

臨床營養工作手冊 95年12月

38

類別 常見症狀 可能原因 治療與預防方法

＊ 水份過多

(Overhydration)

＊嚴重營養不良的患者，

開始復餐時，給予過多

的水份及鈉

＊易發生於罹患心、肝、

腎病者

＊清洗管子用水過量

＊ 小心監測攝入量、排出量及觀

察臨床表徵

＊先降低灌食速度，並適量調整濃

度

＊對心、肝、腎患者可適度的使用

利尿劑

＊ 高張性脫水

(Hypertonic

dehydration)

＊水份供應不足

＊配方濃度或蛋白質含量

過高

＊由灌食管及靜脈注射補充水分

＊小心監測攝入量、排出量及臨床

表徵

代

謝

性

合

併

症

＊高血糖症

(Hyperglycemia)

＊灌食過量

＊胰島素不足或抗性

＊調整總熱量

＊給予降血糖藥或注射胰島素控

制血糖

＊以較低的速度開始供應飲食，配

合降血糖藥逐漸增加流速

＊定期監測血糖

臨床營養工作手冊 95年12月39

類別 常見症狀 可能原因 治療與預防方法

高鉀血症

(Hyperkalemia)

＊代謝性酸中毒

＊腎功能不足

＊管灌食中含鉀量太高

＊改採用含鉀量低的配方

＊適度使用降血鉀藥物、胰島

素和葡萄糖的治療

＊低鉀血症

(Hypokalemia)

＊嚴重腹瀉

＊營養不良

＊注射胰島素時/接受胰島

素治療

＊利尿劑

＊再餵食症候群

(refeeding syndrome)

＊ 由灌食或靜脈注射申補充

鉀離子

＊ 改用保鉀利尿劑

＊高磷酸鹽血症

(Hyperphophatemia )

＊腎功能不足 ＊改採用低磷配方

＊低磷酸鹽血症

(Hypophophatemia)

＊嚴重的營養不良

＊注射胰島素

＊再餵食症候群

(refeeding syndrome)

＊由灌食或靜脈注射中補充磷

酸鹽

代

謝

性

合

併

症

＊低鈉血症

(Hyponatremia)

＊鈉供應不足

＊輸入過多水分

＊適量補充鈉

＊限制水分

當

流

速

增

加

時

，

需

同

時

注

意

血

糖

及

電

解

質

的

變

化

臨床營養工作手冊 95年12月

40

類別 常見症狀 可能原因 治療與預防方法

＊噁心/嘔心

＊絞痛

＊腹脹

＊配方的組成及味道不適

＊乳糖不耐症

＊灌食速度太快

＊配方溫度太低

＊配方滲透壓太高

＊藥物影響

＊改用合適的配方成份

＊使用不含乳糖的配方

＊適時調整灌食速度

＊配方灌食前回熱至室溫

＊選用適當滲透壓的配方或調整濃度

＊調整藥物

＊腹瀉 ＊滲透壓太高、灌食速度太

快、初灌食尚不能適應

＊藥物影響(如抗生素)

＊吸收不良症候群(如短腸

症、胰臟功能不全、放射線

治療合併症、手術後合併症

等)

＊脂肪吸收不良症

＊乳糖不耐症

＊低白蛋白血症

＊配方或灌食器具污染

＊調整灌食配方的濃度

＊調慢灌食的速度

＊改為連續性灌食的方式

＊調整藥物種類或改變投藥方式

＊使用元素配方飲食

＊採用連續性灌食方式

＊調整脂肪的比例

＊選擇含 MCT 的配方

＊使用不含乳糖的配方

＊調整灌食配方的種類、濃度及速度

＊控制配方製作的衛生條件，保持灌食器具的

清潔

胃

腸

性

合

併

症

＊便秘 ＊臥床、活動量不足、腸胃蠕

動減少

＊使用低渣配方

＊水份不足

＊增加活動量

＊調整配方

＊注意每日的水份攝取量

＊使用高纖配方

其他 高張性非酮

性昏迷

＊常發生於老年患者或血糖

控制不良者

＊注意灌食配方中碳水化合物的種類及比例

以及沖泡後的濃度

臨床營養工作手冊 95年12月

41

42

Monitoring the patient receiving

enteral nutrition

Weight (at least 3 times/wk)

Signs and symptoms of edema (daily)

Signs and symptoms of dehydration (daily)

Fluid intake and output (daily)

Adequacy of enteral intake (at least 2 times/wk)

Abdominal distention and discomfort

Gastric residuals (every 4 hr) if appropriate

Serum electrolyte, blood urea nitrogen , creatinine

(2-3 times/wk)

Serum glucose , calcium, ,magnesium , phosphorus

(weekly or as ordered)

stool output and consistency (daily)

Ref: Krause’ Food, Nutrition and Diet therapy.12th ed.

43謝謝聆 聽

敬祝大家健康快樂