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Eigener Schwerpunkt in der Inneren Medizin seit 1995
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55 Jähriger Informatiker mit Schwächegefühl im linken Arm geht zum Sportmediziner/ Angiologen:
Riecht nach Rauch und hat gelbe Finger rechts; sagt: er selbst treibe wenig Sport und denkt jetzt an eine Herzerkrankung.
EKG, Echo, Fahrradergometrie: Abbruch bei peripherer Erschöpfung (Beinschmerzen)
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Anamnese:
� Seit wann?
� Risikofaktoren?
� Trauma?
� Herzerkrankungen?
� Von Armhaltung abhängig?
� Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust?
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� Linker Arm nicht geschwollen
� Herztöne rein, kein path. Strömungsgeräusch
� HF 68/min, regelmäßig
� A. brachialis und A. radialis bds. seitengleich schwach tastbar, ulnaris bds. nicht sicher tastbar
� Carotispuls rechts schwächer als links
� Fußpulse bds. nicht sicher tastbar, A. popliteanicht tastbar, Leistenpulse bds. sehr schwach tastbar
� RR bds. 95/60 mmHg
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Patient erzählt, dass er seit längerem auch Schmerzen bei Belastung gluteal vor allem links,sowie im Oberschenkel bds. hat. Dies sei bislang auf die Wirbelsäule zurückgeführt worden wegen der vorwiegend sitzenden Tätigkeit.
Wie geht es weiter?
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W.R. Hiatt, NEJM 2002, 344:1608pAVK und Diagnostik
Knöchel-Arm-Index:
Knöcheldruck
Brachialisdruck
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Doppler-Untersuchung:
� Monophasische Signale an allen Extremitätenarterien
� Dopplerdrucke:
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0,90,9KAI8590ATP9085ADP9095A. brach.
linksrechtsGefäß
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3,2 km/h (entsprechend 2 Meilen/h) bei einer Steigung von 12%
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LAUFBANDERGOMETRIE
• 55 jähriger Patient
• vor Therapie
STOP148 m12%3,2 km/h
Schmerzzunahme jetzt auch rechter OS
112 m12%3,2 km/h
Schmerzzunahme li OS und gluteal98 m12%3,2 km/h
Bds. Wadenschmerz77 m12%3,2 km/h
BESCHWERDENDISTANZSTEIGUNGTEMPO
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� A. iliaca communis-Verschluß links, sowie A. iliaca externaVerschluß bds.
=> Ihre Erklärung für die erhobenen Dopplerdrucke???
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� peripher arterielle Verschlusskrankheit
� Aortenerkrankungen (Stenosen/ Aneurysma/ Dissektion)
� Stenosen der Becken-Beinarterien
� Stenosen der Armarterien
� Digitalarterienverschlüsse/ Raynaud-Syndrom/ Vaskulitis
� Carotis- und Vertebralisstenosen
� Nierenarterienstenosen
� Stenosen der Mesenterialgefäße
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Peripher arterielleVerschlußkrankheit
• Epidemiologie• Ätiologie
• Schweregrad
• Dringlichkeit
• Lokalisation
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Diehm C, Atherosclerosis 2004; 172: 95pAVK, Klinik und kardiovaskuläre Co-Morbidität
Prävalenz, Klinik und Häufigkeit kardiovaskulärer Begleiterkrankungen - getABI-Studie
ABI < 0,9 keine pAVK
19,8 %
symptomatisch asymptomatisch
11,1 %
KHK Cerebral keine
28,9 %
15 %
� n=6880; Alter > 65 Jahre
� 344 Allgemeinarztpraxen
� ABI od. bek. pAVK
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� RR “after multivariate adjustment for age, sex, and other risk factors for cardiovascular disease”
� n=67 von 565, 10-J-Follow up, mittleres Alter 66 Jahre
01234567
KHK KV- Erkr. Letalität
6,65,9
3,1
M.H. Criqui, NEJM 1992; 326:381-386pAVK und Prognose
Mortalität bei einem Knöchel-Arm-Index < 0,9
RR
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5 Jahres Risiko für Amputation bei Stadium II = 2 % /TASC J Vasc Surg 2000
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Peripher arterielleVerschlußkrankheit
• Epidemiologie• Ätiologie
• Schweregrad
• Dringlichkeit
• Lokalisation
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� Atherosklerose
� Arterielle Kompressions-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
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Nikotinabusus:
� Die Inzidenz einer pAVK ist bei Rauchern gegenüber Nichtrauchern um ca. das 3-fache erhöht .
� Dabei besteht eine klare Abhängigkeit von der Höhe des Nikotinkonsums: die 9-Jahresinzidenz beträgt 1,4% bei bis 10 Zigaretten/die, 2,0% bei bis zu 20 Zigaretten/die und 2,3 % bei über 20 Zigaretten/die.
� Nach Gefäss-OP: Die Verschlussrate von Bypässen der unteren Extremität ist bei fortgeführtem Rauchen 3mal höher als bei Patienten die das Rauchen aufgeben.
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Diabetes mellitus:
� Bei einer Diabetesdauer von über 10 Jahren sind bis zu 60 % der Diabetiker betroffen.
� Jeder Anstieg des HbA1c um 1% erhöht das pAVK-Risiko um 26% (95% CI 12-46) (Selvin 2004).
� bereits bei einer prädiabetischen Insulinresistenz steigt das Risiko für eine pAVK um 40 - 50 % (Muntner 2004)
� Aufgrund der häufig mit Diabetes mellitus vergesellschafteten sensiblen Neuropathie und der schlechteren Infektabwehr sind Patienten mit einer pAVK und Diabetes mellitus 5 bis 10 mal häufiger von einer Amputation betroffen
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pAVK und Diabetes mellitus
Inzidenz der pAVK bei Diabetes mellitus in Abhängigkeit von der Blutzuckereinstellung
Adler AI, Diabetes Care 2002; 25: 894
UKPDS
Zuwachs um 1 % im HbA1c-Wert ist mit einer Risikosteigerung um 26 % verbunden
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Bevorzugt befallen:femoro-popliteales und crurales Segment bei Diabetikern
aus Ludwig: Angiologie in Klinik und Praxis
pAVK Gefäßbefallsmuster bei Diabetes mellitus
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Arterielle Hypertonie:
� In der Framingham-Heart-Studie wiesen Patienten abhängig von der Höhe der Blutdruckwerte ein um das 2,5 - 4 fache Risiko einer pAVK auf (Kannel 1985)
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Hyperlipidämie/ Dyslipoproteinämie:
� Erhöhte Gesamt- und LDL-Cholesterinwerte, ein erhöhtes Lipoprotein(a), Apolipoprotein A-1 und B100 sowie niedrige HDL-Cholesterinwerte sind mit einem erhöhten pAVK-Risiko verbunden.
� Den stärksten Prädiktor für die Entwicklung einer pAVKstellt der Quotient von Gesamtcholesterin/ HDL-Cholesterin dar (Ridker 2001).
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pAVK und Statintherapie
Verbesserung der pAVK-Symptomatik unter Atorvastatin 80 mg (randomisiert, prospektiv, doppel-blind)
80 mg; p= 0.025
10 mg; n.s.
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Kontrollgruppe
Mohler ER, Circulation 2003; 108: 1481
n=354; mittleres Alter 68 Jahre, alle Stadium II seit > 6 Monaten
� Gleiches Ergebnis für Simvastatin (40mg/die): Schmerzfreie Gehstrecke nach 6 Monaten um 90 m verlängert [CI 64 – 116 m] – Mondillo et al., Am J Med 2003; 114: 359
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Hyperhomozysteinämie:
� Über die vermehrte Bildung reaktiver Sauerstoffspezies/ oxidativer Stress resultieren Störungen der Endothelfunktion (NO-Bioverfügbarkeit) sowie ein prokoagulatorischer Status (Reduktion von Thrombomodulin und Protein-C-Aktivität, Induktion der Plättchenaggregation und –adhäsionsneigung).
� Ein weiterer Mechanismus sind proliferationssteigernde Effekte auf die glatte Gefäßmuskulatur und die Aktivierung redoxsensitiver Matrix-Metalloproteinasen.
� Patienten mit Hyperhomozysteinämie weisen einen bevorzugten Befall der aorto-iliacalen Gefäßabschnitte auf.
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� Atherosklerose
� Arterielle Kompressions-Syndrome (knöchern, muskulär, ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
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pAVK - Differentialdiagnosen �������� ��� � � ��
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Entrapment-Syndrom = Kompressionssyndrom der A. poplitea
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Insua IWhelan I
Insua IIWhelan IV
Insua IIWhelan III
Insua IaWhelan II
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Thoracic Outlet Syndrom:• Kompression des Gefäß-Nervenbündels in der oberen
Thoraxapertur
• Manifestationsalter: 20-50 LJ• Männer : Frauen - 2:1
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Halsrippe
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� Atherosklerose
� Entrapment-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
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� Atherosklerose
� Entrapment-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis/ Raynaud-S.)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
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Arteriitis temporalis
BB 2002Universität Tübingen
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Duplexsonographie bei Vaskulitis ����� ��� � � ��� ��� �� �� �� � � ��� ��
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Raynaud Phänomen
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� Atherosklerose
� Entrapment-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
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30 jähriger männlicher Patient, Nikotinabusus
pAVK Stadium IV
Flußrichtungs-wechsel bei Korkenzieher-Kollateralen
Duplexsonographie Beinarterien - Differentialdiagnosen ����� ��� � � ��� ��� �� �� �� � � ��� ��
Thrombangitis obliterans
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� Atherosklerose
� Entrapment-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis/ Raynaud-Syndrom)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
� Phlegmasia coerulea dolens
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Sekundäre Hypertonie �������� ��� � � ��
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Fibromuskuläre Dysplasie46 jährige Patientin mit arterieller Hypertonie, 2-fach-Medikation
Vmax rechts mittleres Drittel 4,2 m/sek
Delta RI: rechts 10% niedriger als links
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� Atherosklerose
� Entrapment-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
� Phlegmasia coerulea dolens
![Page 63: ˘ ˇ ˆ˙˝ - uni-tuebingen.de€¦ · Aortenerkrankungen (Stenosen/ Aneurysma/ Dissektion) Stenosen der Becken-Beinarterien Stenosen der Armarterien Digitalarterienverschlüsse](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042217/5ec2953e10df662beb130990/html5/thumbnails/63.jpg)
Duplexsonographie Beinarterien – Differentialdiagnosen ����� ��� � � ��� ��� �� �� �� � � ��� ��
Zystische Adventitiadegeneration
![Page 64: ˘ ˇ ˆ˙˝ - uni-tuebingen.de€¦ · Aortenerkrankungen (Stenosen/ Aneurysma/ Dissektion) Stenosen der Becken-Beinarterien Stenosen der Armarterien Digitalarterienverschlüsse](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042217/5ec2953e10df662beb130990/html5/thumbnails/64.jpg)
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� Atherosklerose
� Entrapment-Syndrome (Knöchern, Muskulär, Ligamentär, Tumoren)
� Chronische Embolien bei dilatativer Angiopathie (Bsp. Popliteal-Arterienaneurysma)
� Trauma
� Vaskulitis (Riesenzellarteritis/ Takayasu-Arteriitis)
� Thrombangiitis obliterans
� Fibromuskuläre Dysplasie
� Zystische Adventitiadegeneration
� Phlegmasia coerulea dolens
![Page 65: ˘ ˇ ˆ˙˝ - uni-tuebingen.de€¦ · Aortenerkrankungen (Stenosen/ Aneurysma/ Dissektion) Stenosen der Becken-Beinarterien Stenosen der Armarterien Digitalarterienverschlüsse](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042217/5ec2953e10df662beb130990/html5/thumbnails/65.jpg)
Paraneo-plastischeThrombophiliebei diffus metastasiertemAdeno-Ca. der Lunge
(unter Voll-heparinisierungi.v.)
Verschluß der TBV bds. Einschl. VSM links
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• Ätiologie
• Schweregrad
• Dringlichkeit
• Lokalisation
Peripher arterielleVerschlußkrankheit
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pAVK
• Dringlichkeit
– chronisch – akut
• Schweregrad
– unter starker Belastung– unter geringer Belastung– in Ruhe– Gewebsuntergang
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Klinische Zeichen des akuten arteriellenVerschlusses“6-P-Regel”
���� PAIN���� PALLOR���� PARESTHESIA���� PARALYSIS���� PROSTRATION���� PULSELESSNESS
• SCHMERZ• BLÄSSE, KÄLTE• MISSEMPFINDUNG• LÄHMUNG• SCHOCK• PULSLOSIGKEIT
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URSACHEN AKUTER EXTREMITÄTENVERSCHLÜSSE
• EMBOLIE 70-80%
– KARDIAL 80-90%– ART-ART 10%– VEN-ART 1-2%
• THROMBOSE 20-30 %
– ART.SKL. 85-95%– ANEURYSMEN 5-15%
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![Page 72: ˘ ˇ ˆ˙˝ - uni-tuebingen.de€¦ · Aortenerkrankungen (Stenosen/ Aneurysma/ Dissektion) Stenosen der Becken-Beinarterien Stenosen der Armarterien Digitalarterienverschlüsse](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042217/5ec2953e10df662beb130990/html5/thumbnails/72.jpg)
DIAGNOSTIK BEI VERDACHT auf pAVK
• Ätiologie
• Schweregrad
• Dringlichkeit
• Lokalisation
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� Duplexsonographie
� Farbkodierte Duplexsonographie
� Magnet-Resonanz-Angiographie (MRA)
� CT-Angiographie
� Angiographie (intravenöse/ intraarteriell)
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pAVK
Mod. Nach W.R. Hiatt, NEJM 2002, 344:1608pAVK und Therapie
Stadium I Stadium II Stadium III und IV
� Ernährung
� körperliche Aktivität
� Gewichtsreduktion (BMI < 25 kg/m2)
� Nikotinentwöhnung
� LDL-Cholesterin < 100 mg/dl (NCEP)
� HbA1c < 6,5 %
� RR < 130/85 mmHg (ACE-Hemmer)
� Thrombozytenaggregation
Physiotherapeutischangeleitetes Gehtraining
Rheologika
Stenosenlokalisation:
Duplex-Sonographie
MR-Angiographie
i.a. DSA
Angioplastie
Gefäßchirurgie
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� Arterien-, Venen- und Lympherkrankungen
� Schwerpunkt der Inneren Medizin seit 1995
� Beinhaltet: Aortenerkrankungen, Halsgefäße, Extremitatengefäße, Intestinale Gefäße und Nierengefäße (Atherosklerose)
� klassisch: Peripher arterielle Verschlußkrankheit der Becken-Beingefäße/ Venenerkrankungen
� primäres diagnostisches Verfahren: Doppler- und Duplexsonographie
� Diagnostisch: Zusammenarbeit mit der Radiologie: MRT, CT und Angiographie
� Therapeutisch: Risikofaktorintervention; Enge Zusammenarbeit mit der interventionellen Radiologie und Gefäßchirurgie (Gefäßzentren)
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