心血管危险因素概述和控制 Nathan D. Wong. Ph D, FACC 副教授和课题负责人 ,心脏病预防课题组 ,加洲大学欧文分校

心血管疾病：心血管疾病： 19951995 年美国妇女首要死年美国妇女首要死因因

COPD= 慢性阻塞性肺病引自 Anderson RN et al. Monthly Vital Statistics Report.Vol 45[suppl 2] June 12,1997.

美国 CHD 现状 CHD 是人类最大杀手 —1390 万人曾患过心肌梗塞（ MI ）和 / 或心绞痛 每年 110 万人患 MI —37 万人死于 MI ； 25 万人死于 1 小时内 到 60 岁，有 1/5 的男性和 1/17 的女性患 CHD 1998 年，心脏病上直接和间接的花费大约为 956 亿美元 5330 万成年人 LDL-C 偏高，需要干预治疗（ 1994 年

NHANES 数据） —2230 万人符合药物治疗条件， 550 万人接受治疗 AHA. 1998 Heart and Stroke Statistical Update;1997.National Center for Health Statistics. National Health and NutritionExamination Survey( );Ⅲ 1994.(Data collected 1991-1994)

男性和女性心血管疾病 (CVD) 死亡率趋势图*

美国： 1979-1996年的疾病死亡率AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical Update ； 1998

PDAY ：早期动脉硬化中发生于右冠状动脉内膜所占比例

PDAY= 年轻人群动脉硬化的病理决定因子Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735

不只是胆固醇： 21 世纪心血管危险因素心血管 危险因素

脂类HTN糖尿病 行为性的 止血的致血栓的 炎症性的 遗传性的

有患心血管疾病危险的病人连续群

初级预防

次级预防

低危险性 多危险因子

亚临床动脉粥样硬化症 其他动脉粥样硬化表现

Post MI/ 心绞痛

CD Furberg 授权

胆固醇分布合计：胆固醇分布合计：患冠心病患冠心病 vsvs 无冠心病人群无冠心病人群

35% 的冠心病发生在 TC<200mg/dL的人群中

Framingham Heart Study—26 年跟踪调查

总胆固醇 (mg/dL)

Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9 1996 年 Elsevier Science 授权重印

即使 Total-C 正常 , 低水平的 HDL-C也会增加患冠心病的危险

Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels;aged 48-83Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838

在各种实验中与在各种实验中与 HDL-CHDL-C 水平水平相关的冠心病发病率相关的冠心病发病率

调整后比例风险回归系数位于 95% 置信区间内 Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8-15

胆固醇降低的临床益处胆固醇降低的临床益处 • 最近的一项 38 个实验后的分析表明 TC 每降低 10% — 冠心病死亡率降低 15% （ P<0.001 ） — 总死亡率降低 11% （ P<0.001 ）• 各种治疗形式都有降低效应• 胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率

Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952

根据根据 NCEP ATP-ⅢNCEP ATP-Ⅲ除除 LDL-CLDL-C 外的主要冠心病危险因子外的主要冠心病危险因子

正危险因子 负危险因子 • 年龄 — 男性≥ 45 — 女性≥ 55 • 冠心病家族史：与 MI 和心脏猝死首要相关 — 男性相关 :<55

— 女性相关 :<65 • 吸烟近况• 高血压 :BP≥140/90mmhg 或处于抗高血 压治疗• 低 HDL-C:<40mg/dL• 作为高危险因子糖尿病是一种与冠心病相当的 identifying PT

• 高 HDL-C 水平：≥ 60mg/dL

其他公认的危险因子• 肥胖：传统上定义体重指标 >30kg/m2 为肥 胖， 25-30 kg/m2 为超重 • 腹部肥胖包括男性腰围≥ 40in ，女性腰围

≥ 35• 物理静止：定义不同

JNCⅥ ：危险分层及对策 A 组

简单 HTN B 组

HTN w/ 危险因子 C 组

TOD/CCD/ 糖尿病 高 -普通治疗方案‡（ 130-139/85-89 ） 生活方式调整 生活方式调整 药物治疗

第一阶段治疗方案（ 140-159/90-99 ） 生活方式调整 (一直到 12mo)

生活方式调整†

(一直到 6mo) 药物治疗 第二和第三阶段治疗方案（≥ 160/≥100 ） 药物治疗 药物治疗 药物治疗

JNC . 1997Ⅵ 年 11 月 :NIH出版物第 2 章 98-4080

有 NIDDM 和无糖尿病病人以及有和无MI 病史的病人死于冠心病的机率

Kaplan-Meier estimatesHaffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234

糖尿病的定义和弱化的空腹时血糖水平（ Impaired Fasting Glucose ）

• 根据 ADA 的新定义（ 1998 ），空腹时血糖水平≥ 126mg/dl 即为糖尿病，正常血糖水平≥ 200mg/dl。

弱化的空腹时血糖水平为 110-125mg/dl • HgbAlc ＜ 8%称为对糖尿病的控制• 建议BP ＜ 130/80mmHg,LDL-C目标为＜

100mg/dl

女性中继发性冠心病的预防：由 CARE 实验得到的结果

• CARE 是 5 年中在 4159名通常血脂水平的男性和女性受试者身上进行的有对照的 pravastatin 疗法的继发性预防实验

• 将 576名更年期后的女性随机分组，平均年龄为 61 岁；10%on HRT

• 平均血脂基准： TC215mg/dL ， LDL-C140mg/dL ， HDL45mg/dL

• 5 年的治疗结果：所有冠脉事件降低 46% ， PTCA 降低48% ， CABG 降低 40% ，中风降低 56%

JACC 1998;32:140-146

心脏和雌激素 /孕酮替换研究（ HERS ）：女性中 CHD 的继发性预防

• 在 2763名患有 CHD ，平均年龄 67 岁的女性中进行的随机化安慰剂对照的 E/P 疗法与安慰剂效果对比的实验。• 治疗方案是 4 年中每天服用 0.625mgCEE 和

2.5mg甲孕酮• 初级终点：非死亡心肌梗塞和 CHD 死亡• 次级终点： CABG ， PTCA ，不稳定的心绞痛， CHF ， PVD ， TIA

JAMA 1998;280:605-613

HERS结果 • 非死亡心肌梗塞 HRT116 安慰剂 129 • CHD 死亡 HRT71 安慰剂 58 • 第一年末 CHD事件（ HRT ） 42.5/1000 女性 ·年

CHD事件（安慰剂） 28/1000 女性 ·年 • 第 4-5 年 CHD事件（ HRT ） 23/1000 女性 · 年

CHD事件（ HRT ） 34.3/1000 女性 ·年 • HVT/PE 胆石病

HRT6.3 vs. 安慰剂 2.2

HRT84 vs. 安慰剂 62 JAMA 1998;280:605-613

HERS结果• 4 年后，无论是对于初级终点还是次级终点 HRT和安慰剂在统计学意义上都没有重要的差别• 在第一年里， HRT 组的 CHD事件发病率更高。在第 3 和 4 年，与安慰剂组相比， HRT 组 CHD事件发病率更低。• 与安慰剂相比， HRT 使 LDL 降低了 11% ， HDL升高了 10%。• 大约 50%随机化的女性都服用了降脂药• HRT 组的 VTE 和胆石病发病率更高

JAMA 1998;280:605-613

是否有临床证据表明炎症标志物可以用来预示以后的冠脉事件，如果可以，他们是否提供了传统的危险因素之外的预示性信息？

明显健康男性的 hs-CRP和将来患 MI 的危险

Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979

明显健康女性的 hs-CRP和将来患 MI 的危险

Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-733

动脉粥样化形成过程中的 Lp （ a ）：另一个罪犯？• 除去增加了 apo(a) ，其余与 LDL微粒相似• 虽然不是所有，但从大多数流行病学研究看来，血浆浓度的异常可以作为动脉粥样硬化疾病的前兆。• 在动脉粥样硬化斑处累积• 与含 apo B 的脂蛋白和蛋白多糖结合• 被泡沫细胞前体吸收• 可能作用于血栓溶解过程Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774 Stein JH. Rosenson RS. Arc Intern Med. 1997;157:1170-1176

Lp(a) ： Framingham Offspring队列中男性的一个独立的 CHD 危险因素

RR= 相对危险性； HT= 高血压； GI=葡萄糖耐受不良 Bostom AG et al. JAMA. 1996;276:544-548

高半胱氨酸：动脉粥样化形成过程中的作用• 1969 年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来• CVD 病人的血浆高半胱氨酸水平偏高• 可能对血管内膜细胞造成损害• 水平偏高与下列因素有关： — 遗传缺陷 — 受毒素侵害 —饮食• 饮食中多摄入叶酸和维生素 B6可以降低 CVD 的发病率和死亡率

对危险因素的干涉 建议 吸烟： 目标 彻底戒除

作为例行评定的一部分，询问吸烟状态。增强不吸烟的状态。强烈建议病人及其家属戒烟。提供咨询服务和尼古丁替代，合适的话拟订正式的戒烟计划

血压控制： 目标 < 140/90mmHg； 心力衰竭，肾机能不全和糖尿病状况下 < 130/85mmHg

每两年在成人中普测血压。倡导生活方式的调整：控制体重，身体活动，适度饮酒以及适量约束钠的摄入如果在调整生活方式 3 个月后血压仍大于 140/90mmHg 或者一开始血压

>160/100mmHg，心力衰竭，肾机能不全或糖尿病状况下>130/85mmHg ，则还需服用降压药。针对病人的年龄，种族，对各种特性药物的需要等采取个性化治疗。

心血管疾病原发性预防的指导

目标 干预建议吸烟：目标 彻底戒除 估计吸烟量。强烈建议病人及其家属戒烟和被动吸烟。提供咨询服务和药物治疗包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮，合适的话拟订正式的戒烟计划血压控制：目标 <140/90mmHg ，心力衰竭或肾机能不全状况下<130/85mmHg ，糖尿病状况下<130/80mmHg

对所有收缩压≥ 130mmHg 或舒张压≥ 80mmHg 的病人，先进行生活方式的调整（控制体重，身体活动，适度饮酒，适量约束钠的摄入和强调水果，蔬菜和低脂食品的益处。对于收缩压不低于 140mmHg 或舒张压不低于 90mmHg ，心力衰竭或肾机能不全状况下收缩压不低于 130mmHg 或舒张压不低于 85mmHg （糖尿病状况下不低于 80mmHg ）的病人，还需服用降压药，具体药剂方案根据病人其他需求和体征（如年龄，种族，对各种特性药物的需求）来调整。脂类控制：初级目标 LDL<100mg/dL

对所有病人（ <7%饱和脂肪， <200mg/d 胆固醇）采取饮食疗法并倡导身体活动和体重控制。鼓励增加 omega-3 脂肪酸的消耗。对于普通病人和那些发生急性事件后住院 24 小时以内的病人，应估计他们空腹时的脂类外形。对于已经住院的病人要考虑出院后继续给予药物治疗。给药遵循以下指导：LDL<100mg/dL(基线或治疗中 )不需要进一步的降LDL 疗法考虑 fibrate 或烟酸（如果偏 HDL 低或 TG偏高）

LDL100-129mg/dL(基线或治疗中 )治疗选项：强化降 LDL 疗法（ statin 或树脂）fibrate 或烟酸（弱 HDL 偏低或 TG 偏高）考虑联合用药治疗（statin+fibrate 或烟酸）（若 HDL 偏低或 TG 偏高 ）

LDL≥130mg/dL （基线或治疗中）强化降 LDL 疗法（ statin 或树脂）将药物疗法调整生活方式的疗法结合

AHA/ACC 患灌脉和其他血管性疾病病人的继发性预防： 2001 年更新

目标 干预建议脂类控制 次级目标 若 TG≥200mg/dL ，则应使非 LDL<130mg/dL

若 TG≥150mg/dL 或 HDL<40mg/dL ：强调体重控制和身体活动。建议戒烟。若 TG200-499mg/dL ：考虑在降 LDL 疗法后使用 fibrate 或烟酸若 TG≥500mg/dL ：考虑在降 LDL 疗法前使用 fibrate 或烟酸对于 TG 偏高，考虑使用 omega-3 脂肪酸作为辅助剂

身体活动：最低目标 每周 3 到 4天，每天 30 分钟 最好是每天保持

估计危险因素，最好再加上运动测试，来作为处方的指引。提倡最好每天至少 30-60min 的运动，或至少每周 3 到 4 次（散步，慢跑，骑车或其他有氧运动），并以增加每天生活方式中的身体活动（比如工作休息时散步，园艺，家务劳动）。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划体重控制：目标 BMI 18.5-24.9kg/m2

计算 BMI 并测量腰围作为评定的一部分。监测 BMI 和腰围随治疗发生的变化。适当进行体重控制和身体活动。理想的 BMI范围是 18.5-23.9kg/m2。若BMI≥25kg/m2 ，腰围的目标对于男性就是≤ 40英寸，对于女性就是≤ 35英寸

糖尿病控制：目标 HbA1c ＜ 7%

以 HbA1c 为指标，采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。其他危险因素的治疗（比如身体活动，体重控制，血压和胆固醇控制）抗血小板因子 / 抗凝血剂 如果没有禁忌，持续服用阿司匹林 75-325mg/d。反之，考虑 clopidogrel75mg/d或华法令。对心肌梗塞后或不能服用阿司匹林和 clopidogrel 的病人控制华法令在国际标准化比例为 2.0-3.0之间。ACE抑制剂 心肌梗塞后病人持续服用；病情稳定的高危险性病人及早开始服用（心肌梗塞前期，正处于心肌梗塞发病期， Killip class Ⅱ （ S3奔马律，肺罗音，射线照相 CHF ）。除非禁忌，对所有其他的冠脉或其余血管性疾病考虑采用慢性疗法。β- 阻滞剂 所有心肌梗塞后和急性缺血性综合症病人采用。持续服用。注意惯常禁忌。对其他病人按需用来控制心绞痛，节律和血压。

( 接上表 )