ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ ΜΕΣΩ VATS -ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑΘεόδωρος Καραΐσκος

Επιμελητής Α΄Καρδιο-Θωρακοχειρουγική Κλινική

Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ‘‘Γ. Παπανικολάου’’

21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος Θεσσαλονίκη, 1- 4 Νοεμβρίου, 2012

ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία του

αρχικού σταδίου του καρκίνου του πνεύμονα

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ – ΤΝΜ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Kirby T.J., Rice T.W.: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg  1993; 56:784-786

Walker W.S., Carnochan F.M., Pugh G.C.: Thoracoscopic pulmonary lobectomy: early operative experience and preliminary clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg  1993; 106:1111-1117

Society of Thoracic SurgeonsΒάση Δεδομένων μέχρι το 2007

VATS ΛOBEKTOMH – OΡΙΣΜΟΣCancer and Leukemia Group B trial

Βιντεοσκοπική καθοδήγηση

4-8 cm κανάλι πρόσβασης

2 (3), 0.5 cm πύλες εισόδου

Χωρίς την χρήση διαστολέα πλευρών

Μεμονωμένη αναγνώριση, παρασκευή και διατομή των αγγείων και του βρόγχου

Πλήρη λεμφαδενικός καθαρισμός ή δειγματοληψία

Swanson SJ, Herndon II JE, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802—a prospective,multi-institution feasibility study. J Clin Oncol 2007; 25:4993–4997.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αυτές της ανοικτής θωρακοτομής Κλινικό στάδιο I καρκίνου του

πνεύμονα Περιφερικοί όγκοι μεγαλύτερης

διαμέτρου ~ 4 cm• Yim A.P.C., Izzat M.B., Liu H.P., Ma C.C.: Thoracoscopic major lung resections: an Asian

perspective. Semin Thorac Cardiovasc Surg  1998; 10:326-331.

• Daniels L.J., Balderson S.S., Onaitis M.W., D’Amico T.A.: Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg  2002; 74:860-864

Παθολογοανατομική Ανάλυση 500 VATS Λοβεκτομών – Onaitis, Ann Surg. 2006

Μη-μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα 416 ( 83.3 % ) Μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα 2 ( 0.4 % ) Μεταστατικός Καρκίνος στον/του Πνεύμονα 37 ( 7.5 % )

Παχέος Εντέρου 16 (3.2) Σάρκωμα 7 (1.4) Λέμφωμα 6 (1.2) Μελάνωμα 4 (0.8) Νεφρικός 3 (0.6) Μαστού 1 (0.2)

Καλοήθεις Παθήσεις 45 ( 9 % ) Κοκκίωμα 12 (2.4) Βρογχεκτασίες 5 (1) Ασπεργίλλωμα 4 (0.8) Καλοήθεις Όζοι 4 (0.8) Εμφυσηματική Νόσος 4 (0.8) Αμάρτωμα 3 (0.6) Αποφρακτική Βρογχιολίτιδα 3 (0.6) Πνευμονία (Απόστημα) 3 (0.6) Πνευμονοκονίαση 2 (0.4) Βρογχογενής κύστη 2 (0.4) Πνευμονικό Απόλιμμα 1 (0.2) Σύνδρομο Δεξιού Μέσου Λοβού 1 (0.2) Ιστοπλάσμωση 1 (0.2)

Αντενδείξεις

Αδυναμία αερισμού του ετερόπλευρου πνεύμονα Κεντρικοί όγκοι και όγκοι > 6 cm Ν2 ή Ν3 νόσος Ν1 νόσος με αποτιτανωμένους λεμφαδένες (tbc ή άλλη

λοίμωξη) ή διογκωμένοι πυλαίοι Ενδοβρογχικοί όγκοι κοντά στην έκφυση του λοβαίου βρόγχου Διήθηση του θωρακικού τοιχώματος (Τ3) ή μεσοθωρακίου Προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία Επανεγχείρηση Συμβιβασμοί στην χειρουργική ασφάλεια και την ογκολογική

ριζικότητα της επέμβασης

VATS Λοβεκτομή - Τεχνική & Αρχές Αερισμός του ετερόπλευρου πνεύμονα Θέση ασθενή όπως και για θωρακοτομή 30ο θωρακοσκόπιο Συμβατικά εργαλεία μεγαλύτερου μήκους (30

cm) 4-6 cm κανάλι εργασίας και 2-3 πύλες εισόδου Παρασκευή και διατομή των δομών της πύλης

από εμπρός προς τα πίσω Δεν χρησιμοποιείται διαστολέας πλευρών Πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός ή

δειγματοληψία Ο λοβός απομακρύνεται σε ειδικό σάκο

περισυλλογής Park BJ. Is surgical morbidity decreased with minimally invasive lobectomy? Cancer J. 2011;17(1):18-22.

Swanson SJ, Herndon JE, D'Amico TA, Demmy TL, McKenna RJ, Green MR. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: Report of CALGB 39802. A Prospective, Multi-Institution Feasibility Study. Journal of Clinical Oncology. 2007 Nov. 1;25(31):4993-4997.

Παρουσίαση Βίντεο

Είναι όμως η VATS λοβεκτομή εξίσου αποτελεσματική με εκείνη της

ανοικτής θωρακοτομής;

Μετεγχειρητική πορεία ( πόνος, επιπλοκές, διάρκεια νοσηλείας)

Ογκολογικό αποτέλεσμα ( ριζικότητα, επιβίωση

Demmy T. L. et al.; Ann Thorac Surg 1999;68:194-200

Πόνος μετά από Λοβεκτομή

Μειωμένος Μετεγχειρητικός Πόνος μετά από VATS

Nomori 2001 66 Prospective/randomized

Naghiro 2001 22 prospectiveCraig 2001 32 Prospective/

randomizedYim 2000 36 Prospective/

randomizedΧρόνιος Πόνος

• 53% (n=173) - ασήμαντο πόνο 2 εβδομάδες μτχ • 75% καθόλου πόνο - 6 μήνες μτχ • 4% ελάχιστη ή μέτρια δυσφορία στα 2 years

Stammberger U., Steinacher C., Hillinger S., et al: Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg  2000; 18:7-11.

Επιπλοκές Χαμηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικών

επιπλοκών για την VATS - 17.2% έναντι 27.9% 

Whitson B.A., Andrade R.S., Boettcher A., et al: Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007; 83:1965-1970.

Μικρότερη συχνότητα μτχ ατελεκτασίας, πνευμονίας, κολπικής μαρμαρυγής, μεταγγίσεων και θνητότητας

Villamizar NR, Darrabie MD, Burfeind WR, Petersen RP, Onaitis MW, Toloza E, Harpole DH, D'Amico TA. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Aug; 138(2): 419-25.

Διεγχειρητικά ΑποτελέσματαVATS / Ανοικτής Λοβεκτομής

Μετεγχειρητική Αναπνευστική Λειτουργία

Καλύτερη Οξυγόνωση την 1η μτχ εβδομάδα Nakata M., Saeki H., Yokoyama N., et al: Pulmonary function after lobectomy: video-

assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg  2000; 70:938-941.

Καλύτερη άμεσα μτχ FEV1 και FVC Kaseda S., Aoki T., Hangai N., Shimizu K.: Better pulmonary function and prognosis with

video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy. Ann Thorac Surg  2000; 70:1644-1646.

Χωρίς σημαντικές διαφορές 1 χρόνο μετά την επέμβαση Nakata M., Saeki H., Yokoyama N., et al: Pulmonary function after

lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg  2000; 70:938-941.

VATS Λοβεκτομή προτιμότερη σε ασθενείς με κακή αναπνευστική

λειτουργία 12,970 ασθενείς - λοβεκτομή (8439 με

θωρακοτομή, 4531 - VATS) Η κακή αναπνευστική λειτουργία είναι κακός

προγνωστικός παράγοντας για αναπνευστικές επιπλοκές ανεξάρτητα από τη χειρ. προσπέλαση

Οι αναπνευστικές επιπλοκές αυξάνουν σε σημαντικότερο βαθμό στους ασθενείς με λοβεκτομή και κακή αναπνευστική λειτουργία (FEV1, DLCO <60%) μετά από λοβεκτομή με ανοικτή θωρακοτομή σε σύγκριση με VATS. Ceppa DP, Kosinski AS, Berry MF, Tong BC, Harpole DH, Mitchell JD, D'Amico

TA, Onaitis MW. Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonaryf unction: a Society of Thoracic Surgeons Database analysis. Ann Surg. 2012 Sep;256(3):487-93.

Μειωμένη Συστηματική Φλεγμονώδης Αντίδραση

Μειωμένη παραγωγή προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτοκινών

Yim A.P.C., Wan S., Lee T.W., Arifi A.A.: VATS lobectomy reduced cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg  2000; 70:243-247.

Μειωμένη παραγωγή Λεμφοκυττάρων → Λεμφοκυτταρική Οξείδωση → Μειωμένη Ανοσοκατστολή

Leaver H.A., Craig S.R., Yap P.L., Walker W.S.: Lymphocyte responses following open and minimally invasive thoracic surgery. Eur J Clin Invest  2000; 30:320-328.

Διάρκεια Μετεγχειρητικής Νοσηλείας

Συγγραφέας Έτος N Ημ. Νοσ

McKenna, et al 2006 1,100 3 McKenna, et al 2007 282 3Paul et al 2010 1,281 4Scott et al 2010 752 5Onaitis et al 2006 500 3

Επάρκεια Λεμφαδενικού Καθαρισμού

VATS / ThBoffa, 2012 4,394 - 7,137Lee, 2012 200D’Amico, 2011 199 - 189Denlinger, 2010 79 - 464Scott, 2010 66 - 686Watanabe, 2005 191 - 159

“….καμία διαφορά στον αριθμό των παρασκευασθέντων λεμφαδένων κατά το λεμφαδενικό καθαρισμό μεταξύ ανοικτής και VATS τεχνικής…….”

Η VATS Λοβεκτομή διευκολύνει τη Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία

Ανοικτή VATS P-valueΚαθυστερημένη έναρξη

58% 18% <.001

Μειωμένες δόσεις 49% 26% =.02

>75% των προγραμματισμένων δόσεων χωρίς καθυστερήσεις ή μειώσεις

40% 61%

Petersen et al, Ann

=.03

Thorac Surg 2007

• 100 ασθενής• 43 ανοικτά / 57 VATS• Εκτομή + Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία

5-ετής Επιβίωση μετά από VATS Λοβεκτομή για το Στάδιο Ι του

NSCLC McKenna 2006 212 70%Walker 2003 159 78%Roviaro 2004 193 70%Yamamoto 2010 192 85%Flores 2009 398

(vs.343)79%

International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, Pasmantier MW, Smith JP, Miettinen OS. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med, 2006 Oct 26;355(17):1763-71

412 ασθενείς, 10-ετής επιβίωση, 88%

- 2007-8, ~1000 Νοσοκομεία, 68,350 ασθενείς: 10,554 (15%) / 57,796 (85%)

Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomya comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Paul S, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jul 22.

• Μικρότερη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών• Μικρότερη πιθανότητα καρδιοαγγειακών επιπλοκών

(υπερκοιλιακών αρρυθμιών)• Σημαντικά χαμηλότερη αναπνευστική νοσηρότητα • Καμία διαφορά στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα • Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας• Χαμηλότερη νοσηρότητα σε μια μεγάλη πανεθνική

βάση δεδομένων• 15% όλων των λοβεκτομών στις USA διενεργούνται

θωρακοσκοπικά • 30.3% των θωρακοσκοπικών λοβεκτομών γίνονται

σε μη-εκπαιδευτικά κέντρα

Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomya comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Paul S, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jul 22.

Πλεονεκτήματα Λιγότερος τραυματισμός Μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος Μικρότερη διάρκεια παροχέτευσης του

ημιθωρακίου και νοσηλείας Ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις

καθημερινές δραστηριότητες Καλύτερη διατήρηση της αναπνευστικής

λειτουργίας Μικρότερης βαρύτητας φλεγμονώδης

αντίδραση Καλύτερη ανοχή στην χημειοθεραπεία

VATS ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ – ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Χαρακτηριστικά Ασθενών

Αριθμός ασθενών 16

Ηλικία (μέση τιμή) 57 (46-77)

Άνδρες / Γυναίκες 12 / 4

Παθολογοανατομική Διάγνωση

Πλακώδες Καρκίνος 9

Αδενοκαρκίνωμα 6

Μεταστατικός Καρκίνος 1

Ανατομική Κατανομή

Δεξιά Άνω Λοβεκτομή 3

Δεξιά Μέση Λοβεκτομή 1

Δεξιά Κάτω Λοβεκτομή 2

Αριστερή Άνω Λοβεκτομή 6

Αριστερή Κάτω Λοβεκτομή 4

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

Νοσηλεία στη ΜΕΘ (ασθενείς) 3

Ώρες μηχανικού αερισμού εύρος τιμών σε ώρες 0-7

Ημέρες νοσηλείας μτχ. (μέση τιμή) 4,8

Μετεγχειρητικές ΕπιπλοκέςΧειρουργική / Ενδονοσοκομειακή Θνητότητα 0 / 0

Κολπική Μαρμαρυγή 2

Διαφυγές αέρα > 5 ημέρες 0

Αναπνευστική Ανεπάρκεια 0

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ•δεν είναι εύκολη επέμβαση, απαιτεί αφοσίωση και δεν επιδέχεται συμβιβασμούς•ασφαλής και αποτελεσματική για τη χειρουργική αντιμετώπιση του αρχικού σταδίου του καρκίνου του πνεύμονα. •αντίστοιχα ογκολογικά αποτελέσματα εφόσον πραγματοποιείται με σεβασμό στις ογκολογικές αρχές•μικρότερου βαθμού νοσηρότητα •δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες που να συγκρίνουν τις δύο μεθόδους

VATS LobectomyIs it a Mission Impossible?

Ευχαριστώ για την υπομονή σας