ΕΜΜΕΣΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣΣΥΝΘΕΤΗΣ ΡΗΤΙΝΗΣ

Αν δεν μπορείς

να το εξηγήσεις

σε ένα εξάχρονο,

δεν το καταλαβαίνεις

ο ίδιος.

Albert Einstein

i

Ο καλύτερος τρόπος να καταλάβεις κάτι είναι να προσπαθήσεις να το εξηγήσεις στους άλλους...

Ίσως έχοντας αυτό κατά νου, ξεκίνησα να γράφω σχετικά με τις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης το καλοκαίρι του 2008.

Με τον καιρό τα διάφορα κομμάτια του παζλ βρήκαν τη θέση τους, ταξινομήθηκαν καλύτερα στο μυαλό και σιγά σιγά το συγκεκριμένο εγχείρημα πήρε, αντί για σάρκα κι οστά, bits και pixels...

Εύχομαι να σας φανεί χρήσιμο.

Νιώθω ειλικρινή ευγνωμοσύνη στους ασθενείς, που μου εμπιστεύθηκαν τη φροντίδα της στοματικής τους κοιλότητας. Κάθε φορά η προσπάθειά μου ήταν να κάνω ότι καλύτερο μπορούσα.

Τα όποια λάθη έγιναν στην πορεία δεν ήταν ποτέ σκόπιμα και κάθε ένα από αυτά έγινε έναυσμα για να βρεθεί μία πιθανά καλύτερη λύση.

Επίσης θέλω να ευχαριστήσω όλους τους συναδέλφους που μέσα από τις συζητήσεις που είχαμε με βοήθησαν απεριόριστα να καταλάβω καλύτερα την ουσία των πραγμάτων.

Στη ζωή θεωρώ τον εαυτό μου πολύ τυχερό και είχα εξαιρετικούς δασκάλους που πάντα μου πρόσφεραν απλόχερα τη γνώση τους. Αποτελούν πάντα στη σκέψη μου φάρους που δείχνουν το σωστό δρόμο. Προκειμένου να μην παραλείψω κάποιον από αυτούς, θα αποφύγω τον πειρασμό να ονοματίσω κάποιους και απλά με ένα όνομα θα πω ταπεινά...

Δάσκαλε, σ’ ευχαριστώ...

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

ii

Στην εξελικτική πορεία της οδοντιατρικής είναι πολύ συχνό το φαινόμενο νεότερα υλικά να αντικαθιστούν τα παλαιότερα. Κάποιες όμως φορές, η βελτίωση των υλικών δεν είναι από μόνη της αρκετή. Στις περιπτώσεις αυτές, είναι απαραίτητο να εξελιχθούν οι κλινικές τεχνικές και να αλλάξει ο τρόπος σκέψης και εργασίας του κλινικού οδοντιάτρου.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

1

ΕΙΣΑΓΩΓΗΗ χρήση νέων υλικών είναι λογική και θεμιτή, με την προϋπόθεση ότι τα καινούργια υλικά έχουν καλύτερη κλινική συμπεριφορά από τα παλαιότερα. Αυτό είναι σχετικά εύκολο να προβλεφθεί, εκ των προτέρων, όταν τα νέα υλικά δρουν με παρεμφερή τρόπο με τα παλιά, με αποτέλεσμα οι βελτιωμένες τους ιδιότητές να προσφέρουν καλύτερα κλινικά αποτελέσματα σε βάθος χρόνου. Ένα τέτοιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι σύνθετες ρητίνες υβριδικού τύπου, που χάρη στις βελτιωμένες φυσικές τους ιδιότητες αντικατέστησαν με επιτυχία τις μακρόκοκκες και μικρόκοκκες σύνθετες ρητίνες που χρησιμοποιούνταν πριν από αυτές.

Κάποιες όμως φορές, νέα υλικά προτιμώνται επειδή έχουν κάποια ιδιότητα που προτιμά ο οδοντίατρος ή ο ασθενής, όπως π.χ. η αισθητική, πριν ακόμη τεκμηριωθεί η κλινική τους συμπεριφορά. Όταν τα νέα υλικά δεν δρουν με παρεμφερή τρόπο με τα προηγούμενα, είναι σαφώς δυσκολότερο να προβλεφθεί η κλινική τους συμπεριφορά, καθώς τα νέα υλικά μπορεί να έχουν κάποιες ιδιότητες που μπορεί να δημιουργούν μεγαλύτερα προβλήματα σε άλλους τομείς, όπως χαρακτηριστικά έγινε με την χρήση αρχικά των συνθέτων ρητινών σε οπίσθια δόντια, αντί του αμαλγάματος. Οι  σύνθετες ρητίνες είναι αισθητικά υλικά, αλλά δεν έχουν αντιμικροβιακή δράση, όπως το αμάλγαμα. Επίσης, δεν μπορούν να

4

Η άγνοια γεννά συχνότερα την εμπιστοσύνη από ό,τι η γνώσηCharles Darwin

χρησιμοποιηθούν με ουδέτερα στρώματα που έχουν ισχυρή αντιμικροβιακή δράση, όπως οι κονίες οξειδίου του ψευδαργύρου και ευγενόλης, οι οποίες χρησιμοποιούνται με εξαιρετικά αποτελέσματα κάτω από εμφράξεις αμαλγάματος (παρ.1.1).

Επίσης, ο πολυμερισμός των συνθέτων ρητινών συνοδεύεται από συστολή πολυμερισμού, που μπορεί να δημιουργήσει σημαντικό περιεμφρακτικό χώρο, ο οποίος δε γεμίζει, όπως στην περίπτωση του αμαλγάματος, από τα προϊόντα οξείδωσης αυτού. Ο συνδυασμός της

ύπαρξης περιεμφρακτικού χώρου σε ένα υλικό χωρίς αντιμικροβιακή δράση έχει, δυστυχώς, καταστρεπτικές συνέπειες, όπως αποχρωματισμό των ορίων, μικροδιείσδυση, δευτερογενή τερηδόνα κ .α . (παρ .1.2). Το αποτέλεσμα των παραπάνω είναι να δημιουργούνται προβλήματα στην μακρόχρονη κλινική συμπεριφορά των εμφράξεων σύνθετης ρητίνης σε οπίσθια δόντια, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τα όρια των κοιλοτήτων βρίσκονταν σε οδοντίνη.

5

Έμφραξή αμαλγάματος με περιεμφρακτικό χώρο, μετά από εικοσαετία στη στοματική κοιλότητα του ασθενή.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.1 Κλινική συμπεριφορά έμφραξης με εμφρακτικά υλικά με αντιτερηδονογόνο δράση.

Αποχρωματισμός των ορίων της έμφραξης.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.2 Προβληματική κλινική συμπεριφορά εμφράξεων σύνθετης ρητίνης.

Απαρα ίτητη λο ιπόν προϋπόθεση γ ια την επ ι τυχ ία των αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης είναι η τέλεια προσαρμογή του εμφρακτικού υλικού, τόσο στα εξωτερικά όρια όσο και στα εσωτερικά τοιχώματα της κοιλότητας. Τα πρώτα λοιπόν χρόνια, πριν εξελιχθούν συγκολλητικοί παράγοντες ικανοί να παρέχουν αποτελεσματική συγκόλληση με την οδοντίνη, η χρήση συνθέτων ρητινών σε άμεσες αποκαταστάσεις σε οπίσθια δόντια είχε απογοητευτικά ποσοστά επιτυχίας. Οι μόνες κοιλότητες με σχετικά ικανοποιητική κλινική συμπεριφορά ήταν μικρές κοιλότητες πρώτης και δεύτερης ομάδας, με εξωτερικά όρια σε αδαμαντίνη, όπου μπορούσε να συγκολληθεί η σύνθετη ρητίνη μέσω της διαδικασίας της αδροποίησης της αδαμαντίνης, με εξαιρετική αποτελεσματικότητα, χωρίς τη διαμεσολάβηση ενός συγκολλητικού παράγοντα οδοντίνης (παρ.1.3). Μεγαλύτερες κοιλότητες πρώτης ομάδας και μικρές κοιλότητες δεύτερης ομάδας, με όρια στο όμορο κιβωτίδιο σε οδοντίνη, είχαν χειρότερα αποτελέσματα, ενώ σε μεγάλες κοιλότητες δεύτερης ομάδας τα αποτελέσματα ήταν τόσο απογοητευτικά, που ακόμα και οι κατασκευαστές θεωρούσαν αντένδειξη τη χρήση συνθέτων ρητινών σε τέτοιες περιπτώσεις. Αυτό οφείλονταν στο γεγονός ότι η σύνθετη ρητίνη δεν μπορούσε να συγκολληθεί στην οδοντίνη, με αποτέλεσμα σε υποουλικά όμορα κιβωτίδια να υπάρχει γοργή εξέλιξη δευτερογενών τερηδόνων στον περιεμφρακτικό χώρο που δημιουργούνταν εξαιτίας της συστολής πολυμερισμού.

Αυτό λοιπόν που σκέφτηκαν οι οδοντίατροι της εποχής ήταν να χρησιμοποιήσουν τις σύνθετες ρητίνες με τη μορφή των έμμεσων αποκαταστάσεων, εκμεταλλευόμενοι το γεγονός ότι καθώς ο πολυμερισμός τους γινόταν εκτός στόματος, η συστολή πολυμερισμού δεν θα δημιουργούσε πλέον πρόβλημα και το κενό που θα υπήρχε γύρω από την έμμεση αποκατάσταση θα γέμιζε με την κονία συγκόλλησης. Δυστυχώς όμως, αν και η βασική ιδέα ήταν

σωστή, οι πρώτες φιλόδοξες προσπάθειες δεν είχαν τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Αιτία της αποτυχίας ήταν ότι τα πρώτα σκευάσματα

εργαστηριακών συνθέτων ρητινών που χρησιμοποιήθηκαν ήταν μη ομογενείς μικρόκοκκες σύνθετες ρητίνες, οι οποίες είχαν εξελιχθεί σαν υλικά για τη δημιουργία όψεων σε μεταλλοακρυλικές αποκαταστάσεις. Οι όψεις αυτές υπερείχαν σημαντικά των κοινών ακρυλικών από πλευράς σκληρότητας, αποτριβής και αισθητικής απόδοσης και στη συνέχεια υλικά, όπως το Isosit, προτάθηκαν για

Έμφραξη σύνθετης ρητίνης Ιης ομάδας με μασητικά όρια στην αδαμαντίνη (15+ χρόνια).

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.3 Εμφράξεις σύνθετης ρητίνης πριν την εξέλιξη των συγκολλητικών παραγόντων οδοντίνης.

6

χρήση σε οπίσθια δόντια. Δυστυχώς όμως, το υλικό έχοντας μικρό ποσοστό ενισχυτικών ουσιών (προπολυμερισμένα συμπλέγματα SiO2 69% κ.β.), δεν είχε τις απαιτούμενες μηχανικές ιδιότητες, με αποτέλεσμα να μην αντέχει τις αυξημένες μασητικές πιέσεις στα οπίσθια δόντια και να παρατηρούνται πολύ συχνά σπασίματα στα όρια ή κατάγματα των έμμεσων αποκαταστάσεων.

Στα επόμενα χρόνια ήρθαν σημαντικές εξελίξεις στο μέτωπο της συγκόλλησης με την οδοντίνη. Η δημιουργία των συγκολλητικών παραγόντων τέταρτης γενιάς, οι οποίοι παρείχαν ικανοποιητική συγκόλληση τόσο σε

αδαμαντίνη όσο και σε οδοντίνη, είχε σαν αποτέλεσμα την εκπληκτική βελτίωση της κλινικής συμπεριφοράς των συνθέτων ρητινών στα οπίσθια δόντια. Έτσι, με την πάροδο του χρόνου, οι ενδείξεις χρήσης συνθέτων ρητινών επεκτάθηκαν σε όλο και μεγαλύτερες κοιλότητες πρώτης και δεύτερης ομάδας, καθώς οι οδοντίατροι, με την κατάλληλη χρήση ουδετέρων στρωμάτων κα ι τεχν ικών διαστρωμάτωσης περιόριζαν σε σημαντικό βαθμό τις αρνητικές επιπτώσεις της συστολής πολυμερισμού.

Η ευρεία όμως χρήση συνθέτων ρητινών σε μεγάλες κοιλότητες δεύτερης ομάδας ανέδειξε δύο άλλα κλινικά προβλήματα, τα οποία υφίστανται ακόμη και στις μέρες μας· την επίτευξη σωστού σημείου επαφής και την απόδοση ορθής μασητικής ανατομίας (παρ.1.4). H χρήση του αμαλγάματος είναι σαφώς ευκολότερη, καθώς κατά τη συμπύκνωση του πιέζεται το τεχνητό τοίχωμα προς τα παρακείμενα δόντια και μπορεί να επιτευχθεί σχετικά εύκολα σημείο επαφής. Επίσης, η αργή πήξη του υλικού επιτρέπει στον οδοντίατρο να αποδώσει σχετικά εύκολα τη μασητική ανατομία, σκαλίζοντας το αμάλγαμα για διάστημα αρκετών λεπτών, ανάλογα με το ρυθμό κρυστάλλωσης. Οι σύνθετες ρητίνες, δυστυχώς, δεν μπορούν να

πιέσουν το τεχνητό τοίχωμα προς τα παρακείμενα δόντια. Απαραίτητη λοιπόν προϋπόθεση για τη σωστή επίτευξη σημείου επαφής είναι η σωστή επιλογή και τοποθέτηση του τεχνητού τοιχώματος, κάτι το οποίο είναι συχνά δύσκολο και κάποιες φορές κλινικά ανέφικτο.

Η  δυσκολία στην απόδοση μασητικής μορφολογίας σχετίζεται με το γεγονός ότι η σύνθετη ρητίνη σκληραίνει στιγμιαία κατά τον πολυμερισμό της. Έτσι, καθώς δεν υπάρχει η δυνατότητα, όπως στο αμάλγαμα, να αποδοθεί σταδιακά η σύγκλειση με εργαλεία χειρός, ο οδοντίατρος είναι αναγκασμένος να τροχίσει τη σκληρή,

7

Προβληματικό σημείο επαφής.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.4 Προβλήματα μεγάλων άμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

πολυμερισμένη σύνθετη ρητίνη. Κατά συνέπεια η απόδοση της μασητικής ανατομίας στις άμεσες αποκαταστάσεις οπισθίων δοντιών είναι σαφώς μια διαδικασία πιο απαιτητική για τον οδοντίατρο και λιγότερο ευχάριστη για τον ασθενή, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που δεν έχει δοθεί η απαιτούμενη προσοχή κατά την τοποθέτηση της σύνθετης ρητίνης πριν τον πολυμερισμό και υπάρχουν πολλές περίσσειες.

Το κύριο όμως πρόβλημα των συνθέτων ρητινών σχετίζεται με τη συστολή πολυμερισμού, που σε συνδυασμό με την αποτελεσματική συγκόλληση που παρέχουν οι σύγχρονοι συγκολλητικοί παράγοντες, μπορεί να δημιουργήσει ανυπέρβλητα προβλήματα σε πολύ μεγάλες κοιλότητες. Η συστολή πολυμερισμού δημιουργεί τάσεις προς το κέντρο της μάζας της σύνθετης ρητίνης (παρ.1.5), με αποτέλεσμα αυτή να προσπαθεί να ξεκολλήσει από τα τοιχώματα της κοιλότητας. Τα κενά στα εξωτερικά όρια σχετίζονται με μικροδιείσδυση και αποχρωματισμό των ορίων ενώ η ατελής προσαρμογή στα εσωτερικά τοιχώματα οδοντίνης προκαλεί μετεμφρακτική ευαισθησία και δευτερογενή τερηδόνα.

Όταν η συγκόλληση με τους οδοντικούς ιστούς είναι πολύ ισχυρή, η σύνθετη ρητίνη δεν μπορεί να ξεκολλήσει και μένοντας προσκολλημένη σε αυτούς προκαλεί την μικροσκοπική μετακίνηση των εξωτερικών τοιχωμάτων του δοντιού προς το εσωτερικό της κοιλότητας. Το αποτέλεσμα είναι η παραμόρφωση του δοντιού, που μπορεί σε πολύ μεγάλες κοιλότητες να έχει τέτοια ένταση, ώστε να προκληθεί ρωγμώδες κάταγμα των εξωτερικών τοιχωμάτων του, ιδιαίτερα εκείνων που αποτελούνται μόνο από λεπτό πάχος αδαμαντίνης.

Τα παραπάνω προβλήματα είναι οι βασικές αιτίες που ακόμα και στη σύγχρονη εποχή, παρά τις όποιες εξελίξεις σε υλικά και τεχνικές, οι άμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης σε οπίσθια δόντια έχουν κάποιους κλινικούς περιορισμούς και πέρα από κάποιο μέγεθος κοιλοτήτων παρατηρούνται αρκετά συχνά προβλήματα, ανεξάρτητα από την κλινική επιδεξιότητα και φροντίδα του οδοντιάτρου. Αυτό έγινε γρήγορα αντιληπτό σε χώρες που για διάφορους λόγους περιορίστηκε δραματικά η χρήση του αμαλγάματος και οι οδοντίατροι χρησιμοποιούσαν αποκλειστικά τις σύνθετες ρητίνες για την

8

Η σύνθετη ρητίνη συρρικνώνεται κατά τον πολυμερισμό της και παρουσιάζει συστολή πολυμερισμού.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.5 Προβλήματα στη συγκόλληση σε αδαμαντίνη και οδοντίνη εξαιτίας της συστολής πολυμερισμού.

αποκατάσταση οπισθίων δοντιών. Καθώς λοιπόν οι σύνθετες ρητίνες δεν μπορούσαν να εξασφαλίσουν το προσδοκώμενο κλινικό αποτέλεσμα με τη μορφή των άμεσων αποκαταστάσεων, οι οδοντίατροι ήταν αναγκασμένοι να προσφύγουν σε έμμεσες αποκαταστάσεις για την αποκατάσταση οπισθίων δοντιών με μεγάλη απώλεια οδοντικών ιστών (παρ.1.6).

Το αισθητικό υλικό έμμεσων αποκαταστάσεων που κυριαρχεί ακόμα και σήμερα στις προτιμήσεις των κλινικών οδοντιάτρων είναι η πορσελάνη, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αποκαταστάσεις ολικής και μερικής κάλυψης. Η κατασκευή μεταλλοκεραμικών ή ολοκεραμικών στεφανών ολικής κάλυψης απαιτεί μεγάλη αφαίρεση υγιών οδοντικών ιστών, κάτι που είναι αντίθετο με τη σύγχρονη προσέγγιση της επανορθωτικής οδοντιατρικής, η οποία πρεσβεύει την ελάχιστη δυνατή αφαίρεση οδοντικών ιστών. Η κατασκευή ολοκεραμικών αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης, με τη μορφή ενθέτων, επενθέτων και υπερενθέτων είναι μία καλά τεκμηριωμένη τεχνική, η οποία προσφέρει ικανοποιητική λύση για τη συντηρητική αποκατάσταση οπισθίων δοντιών με εκτεταμένες βλάβες. Τα προβλήματα της συγκεκριμένης τεχνικής σχετίζονται με την μεγάλη ακρίβεια που απαιτούν τα επιμέρους στάδια στην εφαρμογή τους. Η παρασκευή των δοντιών χαρακτηρίζεται από αυστηρούς κανόνες, καθώς η πορσελάνη είναι ψαθυρό υλικό και πρέπει να εξασφαλίζεται ένα ελάχιστο πάχος δύο χιλιοστών σε όλες τις περιοχές και ευθεία, χωρίς λοξοτομές, όρια. Επίσης, το εργαστήριο πρέπει να δημιουργεί αποκαταστάσεις με τέλεια οριακή προσαρμογή, καθώς το ιδανικό είναι μετά τη συγκόλλησή των αποκαταστάσεων στο δόντι, να απαιτείται απλά λείανση των ελάχιστων περισσειών της συγκολλητικής κονίας. Ακόμη, πρέπει να προβλεφθεί ιδανικό και ομοιόμορφο πάχος της κονίας συγκόλλησης σε όλη την εσωτερική επιφάνεια, καθώς το πάχος της κονίας επηρεάζει την αντοχή των αποκαταστάσεων στις μασητικές πιέσεις. Τέλος, η ακρίβεια από το εργαστήριο στην απόδοση της σύγκλεισης είναι πρωταρχικής σημασίας, καθώς αφενός δεν μπορεί να ελεγχθεί η σύγκλειση πριν τη συγκόλληση, αφού οι αποκαταστάσεις είναι ψαθυρές και κινδυνεύουν να σπάσουν, αφετέρου δε, είναι προτιμότερο να μην τροχίζεται η πορσελάνη μετά τη συγκόλλησή στο δόντι. Αν τροχιστεί η πορσελάνη, στη συνέχεια γίνεται γυάλισμα με ειδικά λειαντικά μέσα που δημιουργούν ναι μεν

9

Ρωγμές αδαμαντίνης εξαιτίας της συστολής πολυμερισμού.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.6 Προβλήματα συστολής πολυμερισμού σε μεγάλες κοιλότητες με λεπτά τοιχώματα αδαμαντίνης.

λεία επιφάνεια, αλλά δεν είναι σε θέση να κλείσουν κάποιες μικροσκοπικές ρωγμές που δημιουργούνται στην επιφάνεια της πορσελάνης κατά τον τροχισμό της. Οι μικροσκοπικές αυτές ρωγμές είναι πιθανόν να εξελιχθούν και να προκαλέσουν κατάγματα στην πορσελάνη (παρ.1.7). Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να αποφευχθεί με τη διεργασία της τελικής εφυάλωσης σε φούρνο όπτησης πορσελάνης, η οποία εξαλείφει αυτές τις μικρορωγμές, αλλά δεν είναι εφικτή μετά τη συγκόλληση της έμμεσης ολοκεραμικής αποκατάστασης στο στόμα.

Τέλος, υπάρχουν προβλήματα στη συγκόλληση των έμμεσων ολοκεραμικών αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε οπίσθια δόντια, καθώς απαιτείται συγκόλληση όχι μόνο σε αδαμαντίνη - όπου επιτυγχάνεται εξαιρετική συγκόλληση, όπως στις προστομιακές ολοκεραμικές όψεις - αλλά και σε οδοντίνη και οι ρητινώδεις κονίες, που χρησιμοποιούνται συνήθως στη συγκόλληση, είναι δύσκολο να προσφέρουν ταυτόχρονα ιδανική συγκόλληση του κεραμικού υλικού σε αδαμαντίνη και οδοντίνη.

Η χρήση των συνθέτων ρητινών για έμμεσες αποκαταστάσεις δεν είχε μεγάλη απήχηση στους οδοντιάτρους, καθώς οι αρχικές προσπάθειες με τις εργαστηριακές σύνθετες ρητίνες πρώτης γενιάς είχαν αποτύχει παταγωδώς και οι οδοντίατροι, αλλά και οι οδοντοτεχνίτες, είχαν συνδέσει την αποτυχία με το γεγονός ότι οι αποκαταστάσεις ήταν από σύνθετη ρητίνη και όχι από πορσελάνη, χωρίς να κατανοούν τις αδυναμίες της μικρόκοκκης σύνθετης ρητίνης που είχε χρησιμοποιηθεί εκείνη την εποχή.

Στη διάρκεια των τελευταίων δύο τουλάχιστον δεκαετιών έχουν κάνει την εμφάνισή τους αρκετά ολοκεραμικά συστήματα, τα οποία παρουσ ίαζαν κάπο ια προβλήματα ή περ ιορ ισμούς κα ι αντικαταστάθηκαν σταδιακά από κάποια νεότερα. Το γεγονός όμως αυτό δεν δημιούργησε αντίστοιχη αρνητική αίσθηση για τις

10

Μικροατέλειες οριακής προσαρμογής σε περιοχές όπου η σύγκλειση εμπλέκεται στα όρια της αποκατάστασης.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.7 Προβλήματα έμμεσων ολοκεραμικών αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε οπίσθια δόντια.

Ολοκεραμικά συστήματα.

ολοκεραμικές αποκαταστάσεις συνολικά, καθώς συνεχώς έκαναν την εμφάνισή τους στην αγορά καινούργια πολλά υποσχόμενα ολοκεραμικά συστήματα.

Αντίθετα, χρειάστηκαν αρκετά χρόνια μέχρι να κάνουν την εμφάνισή τους οι εργαστηριακές σύνθετες ρητίνες δεύτερης γενιάς, οι οποίες είχαν βελτιωμένες μηχανικές ιδιότητες, ώστε να μπορούν να αντεπεξέλθουν στις αυξημένες μασητικές δυνάμεις στα οπίσθια δόντια.

Και  πάλι όμως, οι οδοντίατροι δεν έδειξαν μεγάλο ενθουσιασμό στη χρήση τους, καθώς δεν θεωρούσαν ότι οι έμμεσες σύνθετες ρητίνες μπορούσαν να δώσουν αξιόπιστη λύση σε εκτεταμένες αποκαταστάσεις οπισθίων δοντιών. Αυτό ήταν, σε κάποιο βαθμό αναμενόμενο, καθώς τα κλασσικά συγγράμματα ακίνητης προσθετικής αναφέρονται σχεδόν αποκλειστικά στην πορσελάνη. Τα ρητινώδη υλικά θεωρούνται υποδεέστερα αυτής και προτείνονται για χρήση περισσότερο σε μεταβατικές αποκαταστάσεις. Αυτή η άποψη επικρατεί και στους οδοντοτεχνίτες, οι οποίοι έχουν συνηθίσει να δουλεύουν σχεδόν αποκλειστικά με πορσελάνη και είναι λιγότερο πρόθυμοι να δουλέψουν με ένα, κατά τη γνώμη τους, κατώτερο υλικό.

Όταν όμως γίνεται σύγκριση μεταξύ δύο υλικών, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η κλινική τους συμπεριφορά και να μην γίνεται απλή αριθμητική σύγκριση φυσικών ιδιοτήτων. Η πορσελάνη έχει επιδείξει εξαιρετικά αποτελέσματα σε μεταλλοκεραμικές στεφάνες ολικής κάλυψης, αφού έχει ανάγκη από μεταλλικό σκελετό, που της εξασφαλίζει την απαιτούμενη αντοχή στις δυνάμεις εφελκυσμού. Το ίδιο συμβαίνει και με τις ολοκεραμικές στεφάνες, που έχουν έναν ενισχυμένο πυρήνα, όπως αλουμίνα ή ζιρκόνιο. Το πρόβλημα είναι ότι ο πυρήνας αυτός δεν μπορεί να αδροποιηθεί, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε αποκαταστάσεις μερικής κάλυψης, όπου οι παρασκευές δεν έχουν την απαιτούμενη μηχανική συγκράτηση και η συγκόλληση απαιτεί την αδροποίηση του κεραμικού υποστρώματος. Έτσι, τα ολοκεραμικά συστήματα που χρησιμοποιούνται για έμμεσες αποκαταστάσεις μερικής κάλυψης στερούνται πυρήνα, γεγονός που τις καθιστά λιγότερο ανθεκτικές. Τα μικροσπασίματα λοιπόν που παρατηρούνται σε αυτές τις έμμεσες αποκαταστάσεις μερικής κάλυψης είναι πιθανώς αναμενόμενα, καθώς τα ολοκεραμικά συστήματα που χρησιμοποιούνται έχουν μειωμένη αντοχή και είναι ψαθυρά.

Ένα άλλο σημείο, που προβληματίζει τους κλινικούς οδοντιάτρους με τη χρήση της πορσελάνης σε οπίσθια δόντια, είναι ότι η πορσελάνη είναι σκληρότερη της αδαμαντίνης, με αποτέλεσμα να προκαλεί αποτριβή των ανταγωνιστών. Αντίθετα, οι εργαστηριακές σύνθετες ρητίνες δεύτερης γενιάς αποτρίβονται με ρυθμό παρεμφερή με την αδαμαντίνη και ως εκ τούτου δεν δημιουργούν πρόβλημα στους ανταγωνιστές. Η αποτριβή των έμμεσων συνθέτων ρητινών με τρόπο που πλησιάζει αυτόν του φυσικού φραγμού, κάνει τις αποκαταστάσεις αυτές να συμπεριφέρονται ικανοποιητικά και σε ασθενείς με παραλειτουργικές έξεις, σε αντίθεση με την πορσελάνη, η οποία παρουσιάζει αρκετά προβλήματα στους βρουξιστές.

11

Συστήματα εμμέσων συνθέτων ρητινών.

Ένα ακόμα πλεονέκτημα των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης είναι η δυνατότητα επιδιόρθωσης. Στις έμμεσες ολοκεραμικές αποκαταστάσεις δεν υπάρχει η δυνατότητα προσθήκης πορσελάνης και τα πρωτόκολλα ενδοστοματικών επιδιορθώσεων είναι αρκετά πολύπλοκα και με σχετικά αμφίβολη πρόγνωση. Αντίθετα, στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης είναι σαφώς ευκολότερη η ενδοστοματική παρέμβαση και επιδιόρθωση τους (παρ.1.8).

Τέλος, η εξαιρετική αισθητική της πορσελάνης, που την κάνει αναντικατάστατο υλικό για έμμεσες αποκαταστάσεις σε πρόσθια δόντια, δεν είναι πρωταρχικής σημασίας για αποκαταστάσεις οπισθίων δοντιών, όπου το κύριο μέλημα των ασθενών είναι απλά να μην υπάρχει το σκούρο χρώμα των εμφράξεων αμαλγάματος.

Είναι προφανές λοιπόν, ότι οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης είναι στη χρυσή τομή μεταξύ διαφόρων τεχνικών, καθώς παρουσιάζουν αρκετά κλινικά πλεονεκτήματα, τόσο ως προς τις άμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης, όσο και ως προς τις έμμεσες ολοκεραμικές αποκαταστάσεις· ενώ ταυτόχρονα συνδυάζουν την αισθητική, που είναι το κύριο πρόβλημα των αποκαταστάσεων αμαλγάματος, με τη συντηρητική αφαίρεση σκληρών οδοντικών ιστών, που είναι το βασικό μειονέκτημα των στεφανών ολικής κάλυψης.

Κατά συνέπεια, οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης αποτελούν την προτεινόμενη κλινική επιλογή για αισθητικές αποκαταστάσεις σε οπίσθια δόντια, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με σημαντική απώλεια οδοντικών ιστών, όπου οι άμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης δεν μπορούν να αποδώσουν το επιθυμητό κλινικό αποτέλεσμα. Η εφαρμογή όμως της συγκεκριμένης τεχνικής απαιτεί θεωρητική ενημέρωση και κλινική εξοικείωση με τα επιμέρους κλινικά και εργαστηριακά στάδια, στοιχεία τα οποία αποτελούν και τους στόχους αυτού του ηλεκτρονικού βιβλίου.

12

Μετά από 7 χρόνια λειτουργίας έγινε επανάληψη προϋπάρχουσας ενδοδοντικής θεραπείας...

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 1.8 Οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης επιδιορθώνονται σχετικά εύκολα ενδοστοματικά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑDietschi D, Spreafico R. "Adhesive metal-free restorations. Current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth." Quintessence Publishing Co, Inc. 1997; 12-99.

Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive ce-mentation of tooth-colored posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998; 10(1): 47-56.

Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for posterior teeth. Int J Periodontics Re-storative Dent. 2002; 22(3): 241-9.

Lutz F, Krejci I. Resin composites in the post-amalgam age. Com-pend Contin Educ Dent. 1999; 20(12): 1138-48.

Magne P. Composite resins and bonded porcelain: the postamal-gam era?” J Calif Dent Assoc. 2006; 34(2): 135-47.

Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R. Buonocore Memorial Lec-ture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent. 2004; 29(5): 481-508.

13

Ἓν οἶδα ὅτι οὐδὲν οἶδαΣωκράτης

Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό το σύνολο των κλινικών κι εργαστηριακών σταδίων της τεχνικής, καθώς υπάρχουν αρκετές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αυτών. Ίσως το πιο σημαντικό στάδιο είναι η ανασύσταση του κολοβώματος με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη πριν την αποτύπωση, που είναι σε αντίθεση με την τεχνική των χρυσών έμμεσων αποκαταστάσεων, όπως αυτή περιγράφεται στην κλασσική προσθετική.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

2

ΕΙΣΑΓΩΓΗΟι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης σε οπίσθια δόντια έχουν υποστεί διάφορες αλλαγές στο πρωτόκολλο εφαρμογή τους στο πέρασμα του χρόνου, καθώς έχουν υπάρξει σημαντικές εξελίξεις σε υλικά και τεχνικές.

Σκοπός του συγκεκριμένου κεφαλαίου είναι να κάνει μια συνοπτική βήμα προς βήμα περιγραφή της τεχνικής, όπως αυτή προτείνεται στο παρόν.

Η τεχνική της κατασκευής εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης συνήθως απαιτεί δύο συνεδρίες.

Στην πρώτη συνεδρία γίνεται αφαίρεση τερηδόνας, προστασία πολφού, παρασκευή και λείανση των ορίων της κοιλότητας, αποτύπωση, λήψη διαγναθικών σχέσεων και τοποθέτηση μιας προσωρινής αποκατάστασης.

Στη συνέχεια κατασκευάζεται η έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο.

Στη δεύτερη συνεδρία γίνεται έλεγχος εφαρμογής, συγκόλληση, απόδοση της σύγκλεισης, λείανση και στίλβωση της έμμεσης αποκατάστασης.

15

Πρέπει να κατανοήσεις το σύνολο της ζωής κι όχι μόνο ένα μικρό μέρος αυτής

Jiddu Krishnamurti

ΠΡΩΤΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ Μετά την λήψη του ιστορικού και αφού συμφωνήσει ο ασθενής με το προτεινόμενο σχέδιο θεραπείας, γίνεται εφαρμογή τοπικού αναισθητικού, λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό ιστορικό του ασθενή. Σε περίπτωση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών, αν και δεν υπάρχει λόγος πολφικής αναισθησίας, συχνά γίνεται χρήση ήπιων τοπικών αναισθητικών για τους μαλακούς ιστούς.

Στη συνέχεια, στο χρονικό διάστημα που μεσολαβεί για να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο αναισθησίας, γίνεται επιλογή του χρώματος και πιθανή λήψη ενδοστοματικών φωτογραφιών για καλύτερη επικοινωνία με το εργαστήριο.

Καθώς η ύπαρξη μεταλλικών αποκαταστάσεων ή τερηδόνας μπορεί να έχουν αλλοιώσει το χρώμα του δοντιού, η επιλογή του χρώματος προτιμάται να γίνεται με βάση τα υγιή παρακείμενα δόντια, πριν την παρασκευή της κοιλότητας. Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν σημεία αναφοράς σε διπλανά δόντια ή σε ανταγωνιστές, η επιλογή του χρώματος μπορεί να γίνει μετά την παρασκευή της κοιλότητας, από τους εναπομείναντες υγιείς οδοντικούς ιστούς του δοντιού. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή του χρώματος πρέπει να γίνεται πριν την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, καθώς μετά την εφαρμογή του, τα δόντια αφυδατώνονται και αλλάζει το χρώμα τους.

16

Ένα ταξίδι χιλιάδων μιλίων ξεκινά με ένα και μόνο βήμαLaozi

Η επιλογή του χρώματος γίνεται με τη βοήθεια χρωματικών οδηγών και μπορεί να καταγραφεί με τη βοήθεια ψηφιακής φωτογραφίας, ώστε να βοηθήσει τον οδοντοτεχνίτη να αποδώσει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο την αισθητική, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που αποκαθίστανται προστομιακές επιφάνειες προγομφίων και γομφίων (παρ.2.1).

Επόμενο βήμα είναι ο έλεγχος της σύγκλεισης με χαρτί άρθρωσης, καθώς τα όρια της αποκατάστασης είναι τα πιο ευαίσθητα σημεία αυτής και προτιμάται - όπου είναι εφικτό - να τοποθετούνται εκτός

των σημείων επαφής. Η προεγχειρητική μελέτη της σύγκλεισης (σημεία επαφών και ένταση αυτών σε μέγιστη συγγόμφωση, προολίσθηση και πλαγιολισθήσεις) είναι σημαντικό να καταγραφεί και να μεταφερθεί στον οδοντοτεχνίτη, προκειμένου να αποδοθεί - σε περίπτωση που δεν είναι επιθυμητό να αλλάξει - στην έμμεση αποκατάσταση και να ελεγχθεί από τον οδοντίατρο η σωστή απόδοσή της και μετά την αποπεράτωση της έμμεσης αποκατάστασης (παρ. 2.2).

17

Η καταγραφή του χρώματος πρέπει να γίνεται στην αρχή της πρώτης συνεδρίας, πριν αφυδατωθούν τα δόντια.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.1 Επιλογή χρώματος

Αρχική κατάσταση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.2 Έλεγχος & καταγραφή σύγκλεισης

Η παρασκευή της κοιλότητας που ακολουθεί πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο συντηρητική. Η αφαίρεση παλαιών αποκαταστάσεων διευκολύνεται με ειδικές εγγλυφίδες κοπής μετάλλων ή αδρόκοκκα διαμάντια, ενώ η αφαίρεση της τερηδόνας γίνεται με στρογγύλες εγγλυφίδες. Η πλήρης αφαίρεση της τερηδόνας μπορεί να διαπιστωθεί με τη χρήση κατάλληλων διαλυμάτων, τα οποία υποδεικνύουν την εναπομείνουσα τερηδόνα (παρ.2.3). Αυτό είναι σημαντικό καθώς οι συγκολλητικοί παράγοντες που θα εφαρμοστούν στη συνέχεια δεν δρουν ικανοποιητικά σε υπόστρωμα τερηδονισμένης οδοντίνης.

Η χρήση ελαστικού απομονωτήρα διευκολύνει τον έλεγχο υγρασίας και συνίσταται όλο και πιο επιτακτικά στις σύγχρονες συγκολλητικές τεχνικές (παρ.2.4). Στις σπάνιες περιπτώσεις που είναι αδύνατη η εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην απομόνωση του χειρουργικού πεδίου με οποιαδήποτε απαραίτητα μέσα. Ο κλινικός οδοντίατρος πρέπει να έχει πάντα κατά νου πως πιθανή μόλυνση με σάλιο ή αίμα έχει καταστρεπτικές συνέπειες στη συγκόλληση στους σκληρούς οδοντικούς ιστούς.

18

Αρχική αφαίρεση τερηδόνας.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.3 Παρασκευή κοιλότητας.

Η ύπαρξη αιμορραγίας στο εγγύς κιβωτίδιο μπορεί να δημιουργήσει πολλά προβλήματα στη συγκόλληση της σύνθετης ρητίνης στη συγκεκριμένη περιοχή.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.4 Απομόνωση με ελαστικό απομονωτήρα.

Μετά την σωστή απομόνωση της κοιλότητας, ακολουθεί η εφαρμογή ενός συγκολλητικού παράγοντα, ο οποίος καλύπτει όλη την οδοντίνη της παρασκευής. Στις μέρες μας υπάρχει μεγάλη ποικιλία συγκολλητικών παραγόντων διαφόρων γενεών και σταδίων εφαρμογής. Σε γενικές γραμμές προτιμώνται συγκολλητικοί παράγοντες οι οποίοι έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους σε βάθος χρόνου σε εργαστηριακές αλλά κυρίως σε κλινικές μελέτες. Η πλήρης κάλυψη της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό στάδιο για την αποφυγή μετεμφρακτικής ευαισθησίας.

Επόμενο βήμα είναι η εφαρμογή ενός λεπτού στρώματος σύνθετης ρητίνης, η οποία τοποθετείται επί του συγκολλητικού παράγοντα που καλύπτει την οδοντίνη. Τις τελευταίες δεκαετίες, έχει γίνει αρκετή συζήτηση για την προτεινόμενη χρήση ουδετέρων στρωμάτων κάτω από άμεσες και έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης. Η χρήση υδροξειδίου του ασβεστίου και υαλοϊονομερούς κονίας είναι μία προτεινόμενη λύση, η οποία αν και έχει εξαιρετικά αποτελέσματα ως προς τη βιολογική προστασία του πολφού, έχει το μειονέκτημα ότι τα υλικά αυτά δε συγκολλώνται τέλεια με την υποκείμενη οδοντίνη και την υπερκείμενη σύνθετη ρητίνη. Η εξέλιξη των υλικών έχει καθιερώσει την εφαρμογή σύγχρονων και αποτελεσματικών συγκολλητικών παραγόντων επί της οδοντίνης, χωρίς να είναι απαραίτητη η ενδιάμεση τοποθέτηση υδροξειδίου του ασβεστίου ή υαλοϊονομερούς κονίας. Ο συγκολλητικός παράγοντας καλύπτει την οδοντίνη και αποκλείει τη μικροδιείσδυση, ενώ η υπερκείμενη σύνθετη ρητίνη εξασφαλίζει την απαιτούμενη προστασία σε θερμικά και γαλβανικά ερεθίσματα.

Η εφαρμογή της σύνθετης ρητίνης βοηθάει να επιτευχθεί σωστό γεωμετρικό σχήμα της κοιλότητας, καθώς μπλοκάρονται πιθανές

υποσκαφές της παρασκευής, οι οποίες δεν πρέπει να υπάρχουν, καθώς θα δημιουργούσαν προβλήματα στη φορά ένθεσης της έμμεσης αποκατάστασης (παρ.2.5). Υπάρχει επίσης μεγάλη ποικιλία στις σύνθετες ρητίνες που μπορεί να χρησιμοποιηθούν (υβριδικές, μικροϋβριδικές, νανοϋβριδικές κ.α.). Αν και δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία από εργαστηριακές ή κλινικές έρευνες, η χρήση σκευασμάτων με μειωμένη συστολή πολυμερισμού προτιμάται, ενώ σε περιπτώσεις που απαιτείται πολύ λεπτό στρώμα υλικού στο εσωτερικό τμήμα της κοιλότητας, τότε η εφαρμογή συνθέτων ρητινών χαμηλού ιξώδους (flowable) φαίνεται να είναι κλινικά ευκολότερη.

19

Αφαίρεση τερηδόνας.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.5 Κάλυψη οδοντίνης - Ανασύσταση κολοβώματος.

Ο πολυμερισμός του συγκολλητικού παράγοντα και της σύνθετης ρητίνης γίνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Προκειμένου να εξαλειφθεί η επιφανειακή ζώνη αναστολής πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου, γίνεται εφαρμογή air-block gel, το οποίο είναι μία υδατοδιαλυτή γέλη γλυκερίνης που καλύπτει το δόντ ι . Στη συνέχε ια ακολουθε ί ένα χρόνος επ ιπλέον φωτοπολυμερισμού και έκπλυση του gel με σπρέι νερού και αέρα.

Τελευταίο βήμα της παρασκευής της κοιλότητας είναι η λείανση των ορίων με λεπτόκοκκα διαμάντια. Πριν τη λείανση των ορίων πρέπει να επαναλαμβάνεται ο έλεγχος της σύγκλεισης, ώστε τα όρια της αποκατάστασης να τοποθετούνται - όπου είναι εφικτό - εκτός των σημείων επαφής. Η λείανση των ορίων αδαμαντίνης απομακρύνει το συγκολλητικό παράγοντα από αυτή, έτσι ώστε η μετέπειτα συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης να γίνεται στα όρια επί καθαρής αδροποιημένης αδαμαντίνης, όπου επιτυγχάνεται άριστη συγκόλληση.

Σε περίπτωση ύπαρξης όμορων κιβωτιδίων με υποουλική κατάληξη του ορίου της παρασκευής σε υγιή οδοντίνη, τοποθετείται συγκολλητικός παράγοντας και σύνθετη ρητίνη στο όμορο κιβωτίδιο, μετά την εφαρμογή τεχνητού τοιχώματος και σφήνας. Σκοπός είναι, με την τοποθέτηση σύνθετης ρητίνης στο υποουλικό τμήμα της παρασκευής, να επαναπροσδιοριστεί το υποουλικό όριο της παρασκευής ισοουλικά ή ελαφρά υπερουλικά (παρ.2.6). Τα υποουλικά όρια των αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης είναι η “αχίλλειος πτέρνα” αυτών. Με την παραπάνω προτεινόμενη τεχνική, αποφεύγονται τα περισσότερα προβλήματα που σχετίζονται με την ύπαρξη υποουλικών ορίων και καθιστώνται πιο εύκολα και ελεγχόμενα όλα τα μετέπειτα κλινικά στάδια (αποτύπωση, έλεγχος εφαρμογής, συγκόλληση, λείανση και στίλβωση).

Στα όμορα όρια της παρασκευής όπου έχει επαναπροσδιοριστεί μυλικά το όριο και υπάρχει σύνθετη ρητίνη, επιλέγεται όριο βάθρου, καθώς η λοξοτόμηση αφενός δεν προσφέρει πλεονεκτήματα και αφετέρου η όμορη περιοχή είναι δύσκολα προσπελάσιμη τόσο στην παρασκευή, όσο και στα μετέπειτα κλινικά στάδια. Εργαλεία υπερήχων μπορούν να διευκολύνουν τη λείανση ορίων στις όμορες περιοχές αποφεύγοντας τον τραυματισμό των παρακείμενων δοντιών.

20

Αρχική κατάσταση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.6 Μυλικός επαναπροσδιορισμός αυχενικού ορίου.

Κατά το στάδιο της λείανσης της παρασκευής, μπορεί να απαιτείται να τροχιστεί το εσωτερικό της παρασκευής, προκειμένου να αποδοθεί καλύτερα το γεωμετρικό της σχήμα, να λειανθεί η επιφάνεια ή να δημιουργηθούν εντυπώματα που διευκολύνουν τη σωστή ένθεση επενθέτων και υπερενθέτων κατά τη συγκόλληση (παρ.2.7).

Η λείανση της παρασκευής είναι προτιμότερο να γίνεται με τον ελαστικό απομονωτήρα στη θέση του. Κατά τη λείανση, είναι πιθανό να απομακρυνθεί η σύνθετη ρητίνη και ο συγκολλητικός παράγοντας από την οδοντίνη. Στην περίπτωση αυτή, πρέπει να επανατοποθετηθεί

συγκολλητικός παράγοντας και σύνθετη ρητίνη, διαδικασία που είναι ευκολότερη αν ο ελαστικός απομονωτήρας είναι στη θέση του. Περιοχές που προτείνονται να λειαίνονται μετά την απομάκρυνση του ελαστικού απομονωτήρα είναι όμορες περιοχές όπου έχει τοποθετηθε ί σύνθετη ρητ ίνη υποουλ ικά , έτσ ι ώστε να επαναπροσδιοριστεί το όριο ισοουλικά ή ελαφρά υπερουλικά. Όταν ο ελαστικός απομονωτήρας είναι στη θέση του, οι μαλακοί ιστοί πιέζονται και δεν είναι ορατοί. Έτσι, ο τροχισμός των ορίων στην περιοχή αυτή είναι προτιμότερο να γίνεται μετά την απομάκρυνση του ελαστικού απομονωτήρα, όταν τα ούλα έχουν πάει στη θέση τους και είναι ορατά.

Σε περίπτωση επενθέτων και υπερενθέτων αποκαταστάσεων, πρέπει να αφαιρεθεί τουλάχιστον 1,5 χιλιοστό από τη μασητική επιφάνεια του δοντιού. Η ύπαρξη αναγκαίου χώρου πρέπει να ελέγχεται τόσο σε θέση μέγιστης συγγόμφωσης όσο και στις πλαγιές κινήσεις και επιβεβαιώνεται κλινικά με χρήση εξειδικευμένων μέσων (spacer) με το ζητούμενο πάχος ή με παχυμέτρηση υλικού καταγραφής - συνηθέστερα κερί.

Η αποτύπωση γίνεται με τις συνήθεις τεχνικές της κλασσικής ακίνητης προσθετικής. Τις περισσότερες φορές απαιτείται κάποια τεχνική απώθησης των ούλων, προκειμένου να είναι προσβάσιμη η προς αποτύπωση υγιής οδοντική ουσία 0,5-1 χιλ. πέρα του ορίου της παρασκευής. Καθώς πρόκειται για μία ή περισσότερες μονήρεις αποκαταστάσεις, ικανοποιητικά αποτελέσματα μπορούν να δώσουν τόσο οι σιλικόνες όσο και οι πολυαιθέρες με σχεδόν οποιαδήποτε τεχνική αποτύπωσης. Για το λόγο αυτό, η επιλογή του υλικού βασίζεται κυρίως στις συνήθειες και προτιμήσεις του επεμβαίνοντα οδοντιάτρου.

21

1 of 16

Αρχική κατάσταση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.7 Τελική διαμόρφωση της κοιλότητας.

Σε μονήρη δόντια και απλά περιστατικά, προτείνεται η χρήση της τεχνικής της ταυτόχρονη διπλής μίξης με ταχύπηκτη παχύρρευστη σιλικόνη (heavy, rigid, extra rigid) σε δισκάριο εμπορίου μερικής κάλυψης, που καλύπτει μόνο τα οπίσθια δόντια (triple tray posterior ή quadrant) και ταχύπηκτο λεπτόρρευστο υλικό στο δόντι. Η τεχνική αυτή παρέχει το πλεονέκτημα ότι σε ένα στάδιο λαμβάνεται το αποτύπωμα του παρασκευασμένου δοντιού, των ανταγωνιστών και η διαγναθική σχέση (παρ.2.8).

Η εφαρμογή προσωρινής αποκατάστασης για τις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης είναι μια σχετικά απλή διαδικασία. Ο ρόλος της αποκατάστασης αυτής περιορίζεται απλά στην αποφυγή μετακίνησης των παρακείμενων δοντιών και των ανταγωνιστών και στο «γέμισμα» της κοιλότητας, ώστε αφενός τα όρια να μην ενοχλούν τη γλώσσα και τις παρειές και αφετέρου κατά τη διάρκεια της μάσησης να μην κινδυνεύει να μπει κάτι σκληρό μεταξύ των φυμάτων και προκληθεί πιθανό κάταγμα του δοντιού. Το δόντι, ακόμη και χωρίς προσωρινή αποκατάσταση, δεν αντιμετωπίζει ευαισθησία, όπως τα παρασκευασμένα δόντια στην κλασσική ακίνητη προσθετική, γιατί δεν υπάρχει εκτεθειμένη οδοντίνη, καθώς έχει καλυφθεί με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη σε προηγούμενο κλινικό στάδιο.

Η κατασκευή προσωρινών αποκαταστάσεων με αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη με τις κλασσικές τεχνικές της ακίνητης προσθετικής δεν θεωρούνται απαραίτητες, καθώς τις περισσότερες φορές υπάρχουν κάποια τοιχώματα στο κολόβωμα που μπορεί να συγκρατήσουν την προσωρινή αποκατάσταση. Εκτός από το πολύ μεγαλύτερο χρόνο που απαιτεί η κατασκευή τους, υπάρχει και το πρόβλημα της κονίας που χρησιμοποιείται για τη συγκόλλησή τους, η οποία πρέπει να αφαιρεθεί πλήρως πριν από την τελική συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης και γι’ αυτό αποφεύγεται η συγκεκριμένη τεχνική.

Αντ’ αυτού, προτείνεται η χρήση φωτοπολυμεριζόμενων μαλακών συνθέτων ρητινών που τοποθετούνται στην κοιλότητα, η οποία έχει καλυφθεί με κάποια διαχωριστική γέλη γλυκερίνης, ώστε να μην κολλήσει στην υποκείμενη ρητίνη. Μετά την τοποθέτηση της μαλακής ρητίνης στην κοιλότητα, ο ασθενής κλείνει σε θέση μέγιστης συγγόμφωσης και κάνει λειτουργικές κινήσεις, ώστε να αποδοθεί η σύγκλειση. Στη συνέχεια, αφαιρούνται οι περίσσειες γύρω από τα

22

Τελειωμένη παρασκευή, έτοιμη προς αποτύπωση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.8 Αποτύπωση - Λήψη διαγνωθικών σχέσεων.

εντυπώματα των ανταγωνιστών και τα όρια της αποκατάστασης και ακολουθεί ο φωτοπολυμερισμός του υλικού, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (παρ.2.9).

Η εφαρμογή οδοντικού νήματος στις όμορες επιφάνειες του δοντιού μπορεί να προκαλέσει την απομάκρυνση της προσωρινής αποκατάστασης και κατά συνέπεια ο ασθενής συμβουλεύεται να αποφεύγει τη χρήση του νήματος, μέχρι την επόμενη συνεδρία. Για τον καθαρισμό μεταξύ των δοντιών προτείνεται η χρήση μεσοδόντιων βουρτσακίων ή οδοντικού νήματος τύπου super floss και αν δεν είναι

εφικτή η εφαρμογή αυτών, συνιστάται η τοπική εφαρμογή αντιμικροβιακών διαλυμάτων. Επίσης, συμβουλεύεται ο ασθενής να ενημερώσει τον οδοντίατρο σε περίπτωση που αποκολληθεί η προσωρινή αποκατάσταση, καθώς θα πρέπει να επανατοποθετηθεί, διαφορετικά είναι πιθανή η μετακίνηση των δοντιών, γεγονός το οποίο θα δυσχεραίνει την εφαρμογή και συγκόλληση της τελικής αποκατάστασης στην επόμενη συνεδρία.

Τέλος, ενημερώνεται ο ασθενής για την επικείμενη διάρκεια της αναισθησίας καθώς και για τον πιθανό κίνδυνο τραυματισμού - κυρίως του κάτω χείλους - μέχρι να επανέλθει η αισθητικότητα των μαλακών μορίων.

Ρητινώδες «μαλακό» φωτοπολυμεριζόμενο προσωρινό υλικό.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.9 Προσωρινή αποκατάσταση.

23

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΣτο χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ πρώτης και δεύτερης συνεδρίας , ο οδοντοτεχνίτης κατασκευάζει την έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης σε εκμαγείο εργασίας, που προκύπτει από το αποτύπωμα που λαμβάνεται από το στόμα του ασθενή.

Πρώτο βήμα είναι η απολύμανση του αποτυπώματος, ανάλογα με το αποτυπωτικό υλικό και στη συνέχεια η δημιουργία εκμαγείων εργασίας με κινητά κολοβώματα και η ανάρτησή τους σε αρθρωτήρα, ανάλογα με τις ανάγκες του περιστατικού. Είναι σημαντικό να επιβεβαιωθεί η ορθότητα της ανάρτησης σύμφωνα με τη καταγραφή της σύγκλεισης.

Στη συνέχεια, εφαρμόζεται ένα υλικό δημιουργίας χώρου στο εσωτερικό της παρασκευής, το οποίο μπλοκάρει πιθανές υποσκαφές και καταλαμβάνει το χώρο του υλικού συγκόλλησης και σημειώνονται τα όρια της αποκατάστασης. Η προετοιμασία των κολοβωμάτων εργασίας ολοκληρώνεται με επάλειψη με κατάλληλο σκληρυντικό βερνίκι, ώστε να αυξηθεί η επιφανειακή σκληρότητα και να αποφευχθούν μικροσπασίματα των ορίων των κολοβωμάτων.

Η επιλογή του χρώματος της σύνθετης ρητίνης γίνεται ανάλογα με τις υποδείξεις του οδοντιάτρου και τις ενδοστοματικές φωτογραφίες, χρησιμοποιώντας συνήθως διαφορετικά υλικά για την περιοχή της οδοντίνης και της αδαμαντίνης.

24

Η δύναμη της ομάδας είναι κάθε ξεχωριστό μέλοςΗ δύναμη κάθε μέλους είναι η ομάδα

Phil Jackson

Καθώς η έμμεση αποκατάσταση κατασκευάζεται εκτός στόματος, είναι πολύ πιο εύκολη η απόδοση της μασητικής μορφολογίας και των σημείων επαφής. Επίσης, το υλικό έχει καλύτερες μηχανικές ιδιότητες, καθώς πολυμερίζεται κάτω από καλύτερες συνθήκες (μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, δυνατότερο φως, υψηλή θερμοκρασία, πίεση ή σε περιβάλλον με απουσία οξυγόνου).

Η απόδοση της σύγκλεισης γίνεται εύκολα, καθώς, κατά τη δημιουργία της έμμεσης αποκατάστασης, οι ανταγωνιστές έρχονται εύκολα σε επαφή με αυτή. Το ίδιο ισχύει και για τη λείανση και στίλβωση της αποκατάστασης, καθώς οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης φτιάχνονται απευθείας και σε επαφή με το εκμαγείο εργασίας, χωρίς να υπάρχουν πολύπλοκες τεχνικές κατά τη διάρκεια των οποίων έχουμε σημαντική αλλαγή των διαστάσεων, όπως συμβαίνει με την όπτηση της πορσελάνης.

Μετά από την αποκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης από το κολόβωμα εργασίας, ακολουθεί καθαρισμός της εσωτερικής επιφάνειας, έλεγχος της οριακής εφαρμογής, της σύγκλεισης και των σημείων επαφής. Σε περίπτωση που υπάρχουν προβλήματα, είναι εφικτή η προσθήκη σύνθετης ρητίνης κι η επιδιόρθωση της έμμεσης αποκατάστασης. Τελευταίο στάδιο είναι η αμμοβολή της εσωτερικής επιφάνειας με κόκκους Al2O3 (παρ.2.10).

25

1 of 27

Επιβεβαίωση ορθότητας αποτυπώματος, ιδιάιτερα στην κρίσιμη αυχενική περιοχή.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.10 Εργαστηριακά στάδια κατασκευής έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ Πρώτο βήμα είναι ο έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης που έχει κατασκευαστεί στο εργαστήριο, ως προς την μορφολογία, τα σημεία επαφής, την οριακή και παθητική εφαρμογή στο εκμαγείο εργασίας.

Στη συνέχεια, αφαιρείται η προσωρινή αποκατάσταση με τη βοήθεια ενός ανιχνευτήρα και γίνεται η δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης στο στόμα του ασθενή. Σε γενικές γραμμές, όσο καλύτερη είναι η εφαρμογή στο στόμα, τόσο ευκολότερη θα είναι η αφαίρεση των περισσειών κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης.

Ο απόλυτος έλεγχος της αισθητικής είναι σχετικά δύσκολος σε αυτή τη φάση, αλλά συνάμα δεν είναι και απολύτως απαραίτητος, καθώς η αισθητική απόδοση στα οπίσθια δόντια δεν είναι και το κύριο ζητούμενο. Το πρόβλημα οφείλεται στην ύπαρξη κενού μεταξύ της έμμεσης αποκατάστασης και του δοντού και η χρήση υδατοδιαλυτής γέλης γλυκερίνης - όπως γίνεται στις προστομιακές όψεις - δεν βοηθάει αντίστοιχα. Σε γενικές γραμμές, κατά τον έλεγχο της εφαρμογής και της χρωματικής απόδοσης, μπορεί να γίνουν μικρές διορθώσεις από πλευράς του οδοντιάτρου, με τη χρήση ανάλογου χρώματος υλικού συγκόλλησης . Αν απαιτούνται μεγάλες

26

Είναι λάθος να θεωρείς υποχρεωτικά λάθος αυτό που δεν καταλαβαίνειςMahatma Gandhi

παρεμβάσεις, τότε η έμμεση αποκατάσταση επιστρέφεται για σχετική τροποποίηση στο εργαστήριο.

Σε περίπτωση που η έμμεση αποκατάσταση εφαρμόζει τέλεια στο εκμαγείο εργασίας αλλά όχι στο στόμα, αυτό σημαίνει ότι για κάποιο λόγο το εκμαγείο εργασίας δεν είναι πιστό αντίγραφο του στόματος, γεγονός που επιβάλλει την εκ νέου λήψη αποτυπώματος (παρ.2.11).

Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι σε αυτό το στάδιο δεν ελέγχεται η σύγκλειση της αποκατάστασης. Η έμμεση αποκατάσταση είναι πολύ εύθραυστη πριν συγκολληθεί στο δόντι και υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να σπάσει κατά τη δοκιμή της σύγκλεισης. Αφού έχει γίνει η καταγραφή της σύγκλεισης με χαρτιά άρθρωσης στην πρώτη συνεδρία, απλά επανελέγχεται η ένταση των μασητικών επαφών στα παρακείμενα δόντια, η οποία πρέπει να είναι η ίδια και μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης (παρ.2.12).

27

1 of 17

Κόπωση της προσωρινής αποκατάστασης.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.11 Δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Έλεγχος με shimstock της έντασης της μασητικής επαφής άπω του δοντιού με την επικείμενη έμμεση αποκατάσταση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.12 Έλεγχος σύγκλεισης πριν τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Επόμενο βήμα, είναι η εφαρμογή τοπικής αναισθησίας. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν θεωρείται απαραίτητη από τον ασθενή, καθώς η οδοντίνη είναι καλυμμένη με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη και ο ασθενής δεν αισθάνεται ενόχληση με την εφαρμογή αέρα ή νερού πάνω στο δόντι. Παρόλα αυτά, καθώς θα γίνει εφαρμογή ελαστικού απομονωτήρα, γίνεται δοκιμή της αρπάγης και αν υπάρχει μη ανεκτή ενόχληση, εφαρμόζεται ελαφρά τοπική αναισθησία για την αναισθητοποίηση των μαλακών ιστών.

Η εφαρμογή ελαστικού απομονωτήρα θεωρείται επίσης απαραίτητη κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης της έμμεσης αποκατάστασης, ιδιαίτερα εάν ο οδοντίατρος δουλεύει μόνος, χωρίς βοηθό και είναι αναγκασμένος κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης να αφήνει από την άμεση προσοχή του το δόντι για σημαντικά χρονικά διαστήματα, καθώς θα προετοιμάζει την έμμεση αποκατάσταση για τη συγκόλληση. Στο χρονικό αυτό διάστημα, όταν ο έλεγχος του χειρουργικού πεδίου γίνεται μόνο με τολύπια βάμβακος, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να μολυνθεί το δόντι με σάλιο ή να ακουμπήσει σε αυτό η γλώσσα ή η παρειά του ασθενή (παρ.2.13).

Κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης πρέπει να γίνει η ανάλογη προετοιμασία των προς συγκόλληση επιφανειών πριν την εφαρμογή του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης. Η συγκόλληση με ρητινώδη υλικά είναι μια ουσιαστικά απλή διαδικασία, αν γίνουν κατανοητά τα βασικά στάδια που εμπλέκονται σε αυτή. Έτσι, ανεξάρτητα σε ποιο υπόστρωμα γίνεται συγκόλληση, υπάρχουν τρία βασικά στάδια. Πρώτο είναι το στάδιο της τροποποίησης του υποστρώματος, που ουσιαστικά καθαρίζεται το υπόστρωμα και γίνεται πιο αδρή η επιφάνειά του. Δεύτερο είναι το στάδιο της ενεργοποίησης, που τοποθετείται στο υπόστρωμα ένα διάλυμα που κάνει την επιφάνεια πιο δεκτική στη ρητινώδη ουσία που θα ακολουθήσει στο επόμενο στάδιο. Τρίτο είναι το στάδιο της εφαρμογής της συγκολλητικής ρητίνης, η οποία θα έρθει να καλύψει όλη την επιφάνεια. Αν και τα πράγματα είναι σχετικά απλά στη θεωρία, αυτό που συχνά μπερδεύει τον οδοντίατρο είναι το είδος των διαφορετικών διαλυμάτων και η διαδοχική σειρά εφαρμογής τους, ανάλογα με τα διαφορετικά υποστρώματα.

28

Έλεγχος οριακής προσαρμογής στο εκμαγείο εργασίας.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.13 Προετοιμασία για συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Στην περίπτωση της συγκόλλησης έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης τα πράγματα είναι σχετικά απλά, καθώς υπάρχουν μόνο δύο είδη επιφανειών. Στη μεριά της έμμεσης αποκατάστασης υπάρχει σύνθετη ρητίνη και στη μεριά του δοντιού υπάρχει αδαμαντίνη και σύνθετη ρητίνη, αφού στην πρώτη συνεδρία είχε καλυφθεί η οδοντίνη από σύνθετη ρητίνη.

Όσον αφορά τη σύνθετη ρητίνη (της έμμεσης αποκατάστασης και του κολοβώματος), τα τρία στάδια της συγκόλλησης γίνονται με:

• τροποποίηση με αεροαποτριβή

• ενεργοποίηση με σιλάνιο

• εφαρμογή συγκολλητικής υγρής ρητίνης

Όσον αφορά την αδαμαντίνη του κολοβώματος, τα τρία στάδια της συγκόλλησης γίνονται με:

• τροποποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ

• ενεργοποίηση με primer (προαιρετικά)

• εφαρμογή συγκολλητικής υγρής ρητίνης

Η συγκολλητική υγρή ρητίνη είναι απλή υδρόφοβη υγρή ρητίνη και όχι υδρόφιλη συγκολλητική ρητίνη, όπως αυτή των συγκολλητικών παραγόντων οδοντίνης. Οι συγκολλητικοί παράγοντες οδοντίνης είναι ιδανικοί για συγκόλληση στην οδοντίνη, αλλά τα υδρόφιλα στοιχεία τους αφενός δεν είναι απαραίτητα στη συγκόλληση σε σύνθετη ρητίνη κι αδαμαντίνη, και αφετέρου σε βάθος χρόνο είναι περισσότερο επιρρεπή σε υδρόλυση και είναι προτιμότερο να αποφεύγονται στη συγκόλληση έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης με την προτεινόμενη τεχνική.

Πριν αρχίσει η διαδικασία της συγκόλλησης, είναι απαραίτητο να προστατεύσουμε τα παρακείμενα δόντια με μεταλλικά ελάσματα ή με τεχνητά τοιχώματα κελλουλοΐτη, που σταθεροποιούνται στη θέση τους με τη βοήθεια σφηνών, ή με ταινίες teflon. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει οι παρακείμενες οδοντικές επιφάνειες να γίνουν δεκτικές στη συγκόλληση, καθώς σε περίπτωση που οι περίσσειες του υλικού συγκόλλησης κολλήσουν στα παρακείμενα δόντια, τότε είναι εξαιρετικά δύσκολη η απομάκρυνσή τους.

Κατά τη διαδικασία της συγκόλλησης, η αρχή γίνεται από την επιφάνεια σύνθετης ρητίνης της έμμεσης αποκατάστασης που «αδροποιείται» με αεροαποτριβή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 25-50 μm υπό πίεση 2-3 bar και καθαρίζεται με οινόπνευμα σε λουτρό υπερήχων. Στη συνέχεια, εφαρμόζεται σιλάνιο για ένα λεπτό, το οποίο στεγνώνεται με ρεύμα αέρος. Η θέρμανση του σιλανίου, σε ειδικό φούρνο ή με ζεστό ρεύμα αέρα, προτείνεται για βελτίωση της συγκόλλησης. Τελευταίο βήμα είναι η εφαρμογή της συγκολλητικής υγρής ρητίνης σε λεπτό στρώμα και η προστασία της έμμεσης αποκατάστασης από το φως, ώστε να μη φωτοπολυμεριστεί αυτή στο διάστημα που ακολουθεί, κατά τη διάρκεια του οποίου θα γίνει η κατάλληλη προετοιμασία του δοντιού.

Η σύνθετη ρητίνη που καλύπτει την οδοντίνη «αδροποιείται» και αυτή με αεροαποτριβή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 25-50  μm υπό πίεση 2-3 bar και καθαρίζεται με έντονο σπρέι νερού και αέρα. Σημαντική θεωρείται η προστασία των ματιών του ασθενή με γυαλιά κατά τη διάρκεια της ενδοστοματικής εφαρμογής της αεροαποτριβής. Στη συνέχεια, γίνεται αδροποίηση της αδαμαντίνης με διάλυμα ορθοφωσφορικού οξέος 30-40% για 30 δευτερόλεπτα, έκπλυση με νερό για 15 δευτερόλεπτα και εντατικό στέγνωμα. Επόμενο βήμα είναι η εφαρμογή σιλανίου για ένα λεπτό στη επιφάνεια της σύνθετης

29

ρητίνης και το στέγνωμα της επιφάνειας. Στο ίδιο διάστημα, μπορεί να εφαρμοστεί ένα primer στην αδροποιημένη αδαμαντίνη, αν και αυτό το στάδιο δεν θεωρείται απαραίτητο, καθώς η αδροποιημένη αδαμαντίνη έχει πολύ υψηλή επιφανειακή τάση και θα “ρουφήξει σαν σφουγγάρι” τη συγκολλητική υγρή ρητίνη που θα ακολουθήσει στη συνέχεια. Μετά από στέγνωμα της επιφάνειας, εφαρμόζεται η συγκολλητική υγρή ρητίνη σε όλη την επιφάνεια του δοντιού (σύνθετη ρητίνη και αδαμαντίνη) για ένα λεπτό, λεπτύνεται με ελαφρό ρεύμα αέρος και δεν πολυμερίζεται (παρ.2.14).

Επόμενο βήμα είναι η τοποθέτηση φωτοπολυμεριζόμενης σύνθετης ρητίνης, που θα χρησιμοποιηθεί σαν υλικό συγκόλλησης της έμμεσης αποκατάστασης, στην εσωτερική επιφάνεια αυτής ή στα εσωτερικά τοιχώματα της. Αν και στο άκουσμα ακούγεται κάπως παράξενο, οι “κανονικές” σύνθετες ρητίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με εξαιρετικά αποτελέσματα για τη συγκόλληση ημιδιαφανών έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης. Προτιμώνται οι συσκευασίες σύνθετης ρητίνης σε μονές δόσεις (compules) καθώς είναι ευκολότερη η τοποθέτηση του υλικού χωρίς τον εγκλωβισμό φυσαλίδων. Προκειμένου να μειωθεί ακόμη περισσότερο το ιξώδες, προτείνεται η προθέρμανση της σύνθετης ρητίνης σε ειδικές συσκευές. Η θέρμανση της ρητίνης συνεισφέρει επίσης στον καλύτερο μετέπειτα πολυμερισμό της, καθώς τα μόρια έχουν μεγαλύτερη ενέργεια και μετά τον φωτοπολυμερισμό υπάρχουν λιγότεροι υπολειπόμενοι διπλοί δεσμοί άνθρακα.

Το υλικό συγκόλλησης μπορεί να τοποθετηθεί τόσο στην κοιλότητα, όσο στην έμμεση αποκατάσταση. Η επιλογή εξαρτάται από τις προτιμήσεις του επεμβαίνοντα οδοντιάτρου και βασίζεται ίσως περισσότερο στη συνήθεια, χωρίς να υπάρχουν σαφείς κανόνες. Η  τοποθέτηση στην κοιλότητα συνίσταται στις περιπτώσεις που η θερμή ρητίνη συγκόλλησης δεν παραμένει ρευστή για μεγάλο χρονικό διάστημα, οπότε προτιμάται να τοποθετείται στην κοιλότητα και γρήγορα να ακολουθεί η έδραση της έμμεσης αποκατάστασης. Η  τοποθέτηση στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης συνίσταται όταν το ζητούμενο είναι να τοποθετηθεί μικρή ποσότητα του υλικού συγκόλλησης στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης, στοιχείο όμως που προϋποθέτει η θερμή ρητίνη να διατηρεί τη ρευστότητά της για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς το “στρώσιμο” του υλικού είναι σχετικά χρονοβόρα διαδικασία.

30

1 of 11

Η οδοντική παρασκευή μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.14 Τροποποίηση - Ενεργοποίηση - Εφαρμογή Συγκολλητικής Ρητίνης.

Η έμμεση αποκατάσταση τοποθετείται προσεκτικά στην κοιλότητα που έχει πληρωθεί με σύνθετη ρητίνη και πιέζεται στη θέση της με ένα ευμέγεθες εργαλείο, κατά προτίμηση με κάλυψη από σιλικόνη ή teflon και συνιστάται η αποφυγή χρήσης μεταλλικών εργαλείων (π.χ. αμαλγαματοφόρου ή βαμβακολαβίδας) προκειμένου να αποφευχθεί πιθανό κάταγμα της προς συγκόλληση αποκατάστασης. Σε αυτό το στάδιο, αφαιρούνται οι σφήνες και τα τεχνητά τοιχώματα που προστατεύουν τα παρακείμενα δόντια. Η έμμεση αποκατάσταση «κάθεται» στη θέση της με ελαφρές διαδοχικές πιέσεις, στο

ενδιάμεσο των οποίων αφαιρούνται οι περίσσειες της σύνθετης ρητίνης από τα όρια των αποκαταστάσεων. Είναι επίσης δυνατή η χρήση ενός εργαλείου υπερήχων με πλαστικό άκρο χωρίς νερό, το οποίο μπορεί να βοηθήσει στο τελικό «κάθισμα» της έμμεσης αποκατάστασης. Τέλος, η έμμεση αποκατάσταση σταθεροποιείται στη θέση της με εργαλεία χειρός και αφαιρούνται προσεκτικά οι περίσσειες σύνθετης ρητίνης από τις όμορες περιοχές με τη βοήθεια μεσοδοντίου νήματος, ταινίας ή superfloss. Για ευκολότερη αφαίρεση των περισσειών από τις δυσπρόσιτες όμορες περιοχές, είναι δυνατό το “πάγωμα” της συγκολλητικής ρητίνης στη μασητική περιοχή με σύντομο πολυμερισμό 3 δευτερολέπτων, ώστε στη συνέχεια να αφαιρούνται οι περίσσειες, χωρίς να είναι ανάγκη να συγκρατείται η έμμεση αποκατάσταση στη θέση της με εργαλεία χειρός (παρ.2.15). Ένα βασικό πλεονέκτημα της χρήσης φωτοπολυμεριζόμενης σύνθετης ρητίνης για τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης είναι ότι υπάρχει άπλετος χρόνος για τη τοποθέτηση της αποκατάστασης και την αφαίρεση των περισσειών, καθώς ο πολυμερισμός της ρητίνης δεν θα αρχίσει πριν από την έναρξη του φωτοπολυμερισμού.

Ο φωτοπολυμερισμός της αποκατάστασης πρέπει να γίνει με ισχυρή λυχνία πολυμερισμού, τουλάχιστον για ένα λεπτό από κάθε επιφάνεια του δοντιού που είναι προσπελάσιμη στο φως, δηλαδή μασητικά, γλωσσικά και παρειακά (και από τις όμορες επιφάνειες εάν λείπει το παρακείμενο δόντι). Επίσης, γίνεται τελικός πολυμερισμός με την εφαρμογή υδατοδιαλυτής γέλης γλυκερίνης και φωτοπολυμερισμός διαμέσω αυτής, προκειμένου να μην υπάρχει στρώμα αναστολής πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου. Είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί πως όταν χρησιμοποιούνται για τη συγκόλληση αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά, είναι εξαιρετικά σημαντικός ο σωστός πολυμερισμός τους για την καλή πρόγνωση των αποκαταστάσεων.

31

Τοποθέτηση λεπτού στρώματος σύνθετης ρητίνης στο εσωτερικό της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.15 Συγκόλληση έμμεσης αποκατάστασης.

Μετά τον φωτοπολυμερισμό ακολουθεί αφαίρεση των περισσειών από τα όρια της αποκατάστασης με λεπτόκοκκα διαμάντια, λάστιχα σιλικόνης και δίσκους υαλοχάρτου. Σημαντικό είναι να έχουν αφαιρεθεί όσο το δυνατόν περισσότερες περίσσειες πριν από το φωτοπολυμερισμό της σύνθετης ρητίνης, γιατί μετά είναι πολύ πιο δύσκολο, ιδιαίτερα από τις όμορες περιοχές. Στη συνέχεια, αφαιρείται ο ελαστικός απομονωτήρας και γίνεται έλεγχος σύγκλεισης, λείανση και στίλβωση των αποκαταστάσεων (παρ.2.16).

Η έμμεση αποκατάσταση μετά την αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 2.16 Τελείωση, λείανση και στίλβωση.

32

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑDietschi D, Spreafico R. "Adhesive metal-free restorations. Current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth." Quintessence Publishing Co, Inc. 1997; 138-212.

Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations for posterior teeth: from cavity preparation to provisionalization. Quintessence Int. 2007; 38(5): 371-9.

Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations for posterior teeth: the luting appointment. Quintessence Int. 2007; 38(7): 543-53.

Terry DA, Leinfelder KF, Maragos C. Developing form, function, and natural aesthetics with laboratory-processed composite resin--Part I. Pract Proced Aesthet Dent. 2005; 17(5): 313-20.

Terry DA, Leinfelder KF, Maragos C. Developing form, function, and natural aesthetics with laboratory-processed composite resin--Part II. Pract Proced Aesthet Dent. 2005; 17(7): 449-56.

33

Ἓν οἶδα ὅτι οὐδὲν οἶδαΣωκράτης

Η συγκόλληση στους σκληρούς οδοντικούς ιστούς έχει αλλάξει - ίσως περισσότερο απ’ οτιδήποτε άλλο - τη σύγχρονη οδοντιατρική. Για το λόγο αυτό, είναι εξαιρετικά σημαντικό ο σύγχρονος οδοντίατρος να κατανοήσει τις βασικές αρχές συγκόλλησης και τα κλινικά πρωτόκολλα που εφαρμόζει σε κάθε κλινικό στάδιο κατασκευής των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ

3

ΕΙΣΑΓΩΓΗΗ ορθή χρήση της γλώσσας σε θέματα ορολογίας είναι συχνά ένα αρκετά πολύπλοκο πρόβλημα. Ο όρος συγκόλληση - εκτός οδοντιατρικής - αναφέρεται σε κολλήσεις, συνήθως μεταξύ μετάλλων, και παραπέμπει περισσότερο στους αγγλικούς όρους welding και soldering κι όχι στους οδοντιατρικούς όρους bond και adhesion, οι οποίοι μεταφράζονται καλύτερα με τους ελληνικούς όρους συνοχή και συνάφεια, αντίστοιχα.

Στη φυσική, ο όρος συνοχή αναφέρεται, σε ελκτικές δυνάμεις που αναπτύσσονται μεταξύ των μορίων ίδιας ουσίας (bond) ενώ η συνάφεια σε διαμοριακές ελκτικές δυνάμεις που αναπτύσσονται μεταξύ προσκείμενων μορίων διαφορετικών ουσιών (adhesion).

Στη χημεία, τα πράγματα γίνονται ακόμη πιο πολύπλοκα καθώς τίθενται ζητήματα αναζήτησης του είδους των δεσμών μεταξύ των ουσιών (ομοιοπολικοί και ετεροπολικοί χημικοί δεσμοί, ενδομοριακοί και διαμοριακοί δεσμοί, δυνάμεις Van der Waals, δεσμοί υδρογόνου κ.α.).

Στην οδοντιατρική υπάρχει περισσότερο μηχανική συγκράτηση και το ζητούμενο είναι οι συγκολλημένες ουσίες να παραμείνουν σε επαφή μεταξύ τους σε βάθος χρόνου, χωρίς τη δημιουργία μικροσκοπικών κενών, όπου θα εισχωρήσουν με την πάροδο του χρόνου χρωστικές (αποχρωματισμός ορίων) και μικρόβια (μικροδιείσδυση και δευτερογενής τερηδόνα).

35

Ἐν ἀρχῇ ἦν ὁ Λόγος, καὶ ὁ Λόγος ἦν πρὸς τὸν Θεόν, καὶ Θεὸς ἦν ὁ ΛόγοςΚατὰ Ἰωάννην Εὐαγγέλιον 1.1

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣΗ συγκόλληση διέπεται από κάποιες βασικές αρχές, οι οποίες είναι ανεξάρτητες από το υπόστρωμα στο οποίο θα γίνει η συγκόλληση.

Για να κατανοήσουμε ευκολότερα τη συγκόλληση, ίσως θα ήταν χρήσιμος ο παραλληλισμός με τα στάδια του βαψίματος. Αρχικά γίνεται ο καθαρισμός κι η αδροποίηση σε μικροσκοπικό επίπεδο του υποστρώματος με τη βοήθεια υαλοχάρτου (τροποποίηση). Στη συνέχεια εφαρμόζεται το αστάρι (primer), που θα βοηθήσει να διεισδύσει καλύτερα η μπογιά στην επιφάνεια βαφής (ενεργοποίηση). Τέλος η μπογιά (συγκολλητική ρητίνη) έρχεται να κολλήσει στο τροποποιημένο κι ενεργοποιημένο υπόστρωμα (παρ.3.1).

36

Η απλότητα είναι η απόλυτη επιτήδευσηLeonardo da Vinci

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.1 Απλοποίηση σταδίων συγκόλλησης.

Το πρώτο στάδιο είναι η τροποποίηση του υποστρώματος. Στόχος είναι αφενός ο καθαρισμός της επιφάνειας από ξένα σώματα και αφετέρου - και βασικότερα - η αδροποίηση της επιφάνειας, έτσι ώστε να αυξηθεί δραστικά το εμβαδό της επιφάνειας συγκόλλησης, που παίζει κυρίαρχο ρόλο στην αποτελεσματικότητα αυτής. Το δεύτερο στάδιο είναι η ενεργοποίηση του τροποποιημένου υποστρώματος. Στόχος είναι να γίνει το υπόστρωμα πιο ενεργό, ώστε να μπορέσει στη συνέχεια να εισχωρήσει η συγκολλητική ρητίνη ευκολότερα σε αυτό. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι αμφίφιλοι ενεργοποιητές που

χρησιμοποιούνται στην οδοντίνη, η οποία περιέχει νερό, το οποίο χωρίς τους ενεργοποιητές εμποδίζει την διείσδυση της υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης. Το τρίτο στάδιο είναι η εφαρμογή της συγκολλητικής ρητίνης στο τροποποιημένο κι ενεργοποιημένο υπόστρωμα. Η συγκολλητική ρητίνη διεισδύει σε όλες τις μικροεσοχές που έχουν δημιουργηθεί από την τροποποίηση του υποστρώματος, υποβοηθούμενη από τη χημική συγγένεια που παρουσιάζει με τον ενεργοποιητή και επίσης έχει συγγένεια με τα υλικά που θα έρθουν να κολλήσουν εύκολα πάνω στη λεία ελεύθερη επιφάνειά της (παρ.3.2).

37

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.2 Τροποποίηση - Ενεργοποίηση - Συγκολλητική Ρητίνη.

Στην οδοντιατρική πράξη, αποτελεσματική λύση στην προβληματική συγκόλληση στην οδοντίνη ήρθαν να δώσουν οι συγκολλητικοί παράγοντες 4ης γενιάς, οι οποίοι χρησιμοποιούν ορθοφωσφορικό οξύ για την τροποποίηση της οδοντίνης, στη συνέχεια, primer για την ενεργοποίηση αυτής και τέλος, συγκολλητική ρητίνη (adhesive ή bonding resin) που εισχωρεί στην τροποποιημένη κι ενεργοποιημένη οδοντίνη. Μετά τον πολυμερισμό της συγκολλητικής ρητίνης επιτυγχάνεται η απαιτούμενη συγκόλληση με τη ρητίνη που θα ακολουθήσει (παρ.3.3).

Οι συγκολλητικοί παράγοντες 4ης γενιάς περιέχουν αμφίφιλα μονομερή τόσο στον ενεργοποιητή (primer) όσο και στη συγκολλητική ρητίνη (bond ή adhesive) και με τον τρόπο αυτό ξεπεράστηκε το πρόβλημα της ύπαρξης νερού στην οδοντίνη, το οποίο απωθούσε τη συγκολλητική ρητίνη, η οποία στη χημική της σύνθεση περιέχει υδρόφοβα μονομερή και δεν μπορούσε να εισέλθει στην τροποποιημένη από ορθοφωσφορικό οξύ οδοντίνη. Στη συνέχεια ήταν απλά θέμα χρόνου οι κατασκευαστές να εισάγουν στην αγορά συγκολλητικούς παράγοντες με λιγότερα κλινικά στάδια.

38

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.3 Συγκολλητικοί παράγοντες οδοντίνης.

Στους συγκολλητικούς παράγοντες 5ης γενιάς, η τροποποίηση γίνεται με ορθοφωσφορικό οξύ και μετά σε ένα “μπουκαλάκι” περιέχεται ένα μίγμα ενεργοποιητή και συγκολλητικής ρητίνης, το οποίο εφαρμόζεται σε ένα στάδιο. Στους συγκολλητικούς παράγοντες 6ης γενιάς γίνεται ταυτόχρονα τροποποίηση και ενεργοποίηση με τη χρήση αυτο-αδροποιούμενων primer και ακολουθεί σε ξεχωριστό στάδιο η συγκολλητική ρητίνη. Τέλος, στους συγκολλητικούς παράγοντες 7ης γενιάς χημικές ουσίες που επιτυγχάνουν και τα τρία στάδια της συγκόλλησης (τροποποίηση, ενεργοποίηση και συγκολλητική ρητίνη)

συνδυάζονται ταυτόχρονα σε ένα στάδιο. Οι γενιές των συγκολλητικών παραγόντων διαχωρίζονται από πολλές παραμέτρους. Αυτοί της 4ης και 5ης γενιάς χρησιμοποιούν ορθοφωσφορικό οξύ για την τροποποίηση του υποστρώματος (συχνά ξεχνιέται στον υπολογισμό των απαιτούμενων σταδίων), ενώ της 6ης και 7ης γενιάς χρησιμοποιούν ασθενέστερα οξέα (self-etching primers). Ένας άλλος διαχωρισμός στηρίζεται στα απαιτούμενα ξεχωριστά στάδια, καθώς αυτοί της 4ης γενιάς απαιτούν 3 στάδια, της 5ης και 6ης γενιάς 2 στάδια, ενώ της 7ης γενιάς μόνον ένα στάδιο εφαρμογής (παρ.3.4)

39

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.4 Γενιές συγκολλητικών παραγόντων.

Ο έλεγχος του χειρουργικού πεδίου είναι απαραίτητος και επιτυγχάνεται με τη χρήση του ελαστικού απομονωτήρα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου υπάρχει έντονη σιελόρροια ή και αιμορραγία, εξαιτίας φλεγμονής. Αίμα, σάλιο ή ακόμα και υγρό της ουλοδοντικής σχισμής, αν έρθουν σε επαφή με τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς, δρουν αρνητικά στη συγκόλληση με αυτούς, καθώς εμποδίζουν την αλληλεπίδραση των υλικών των συγκολλητικών συστημάτων με την προς συγκόλληση επιφάνεια (παρ.3.5.1).

Ο ελαστικός απομονωτήρας είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε οπίσθια δόντια της κάτω γνάθου, προκειμένου να ελεγχθεί το χειρουργικό πεδίο, απομακρύνοντας τη γλώσσα και την παρειά. Προκειμένου να επιτευχθεί απόλυτος έλεγχος της υγρασίας, χρησιμοποιούνται περιδέσεις στην περιοχή του αυχένα ή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη με μαλακή-ελαστική υφή, προκειμένου να κλείσουν πλήρως τα πιθανά μικροκενά (παρ.3.5.2). Επίσης, ο ελαστικός απομονωτήρας απομακρύνοντας τα ούλα επιτρέπει τον έλεγχο των δυσπρόσιτων όμορων κιβωτιδίων (παρ.3.5.3).

40

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.5 Χρήση ελαστικού απομονωτήρα.

Μία ακόμη σημαντική προϋπόθεση για την αποτελεσματική δράση των συγκολλητικών παραγόντων είναι αυτοί να εφαρμόζονται σε καθαρές επιφάνειες. Για το λόγο αυτό, συνήθως προτείνεται ο καθαρισμός των επιφανειών, με πάστα στίλβωσης ελεύθερης φθορίου ή φύραμα ελαφρόπετρας. Συχνά όμως, με τις τεχνικές αυτές, παραμένει οδοντική μικροβιακή πλάκα και οργανικά υπολείμματα στο βάθος μασητικών βοθρίων και αυλάκων, που κάνουν αδύνατη την επαφή του ορθοφωσφορικού οξέος με την αδαμαντίνη, καθιστώντας ανέφικτη την αδροποίηση και τη συγκόλληση στη συγκεκριμένη περιοχή. Τα

περιστροφικά εργαλεία, λόγω του μεγάλου μεγέθους τους, δεν μπορούν να επεκταθούν σε όλες τις δευτερογενείς μασητικές αύλακες, προκειμένου να αφαιρέσουν πιθανά οργανικά υπολείμματα. Οι μασητικές αύλακες, λοιπόν, καθαρίζονται αποτελεσματικά με αεροαποτριβή με κόκκους Al2O3 50μm. Ο καθαρισμός αυτός επιβεβαιώνει, σε μικροσκοπικό επίπεδο, την αφαίρεση οδοντικής μικροβιακής πλάκας και οργανικών υπολειμμάτων, που διαφορετικά εμποδίζουν την αδροποίηση της αδαμαντίνης και τη συγκόλληση σε αυτή (παρ.3.6).

41

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.6 Καθαρισμός επιφάνειας.

ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΗΗ συγκόλληση στην αδαμαντίνη είναι εξαιρετική και η τεχνική της αδροποίησης αυτής επέτρεψε στη χρήση των συνθέτων ρητινών να αλλάξουν ριζικά την καθημερινή οδοντιατρική πράξη.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της αδαμαντίνης, ως προς τη συγκόλληση, είναι ότι η αδαμαντίνη αποτελείται κυρίως από ανόργανους κρυστάλλους υδροξυαπατίτη και το οργανικό της μέρος (πρωτεΐνες και νερό) καταλαμβάνει ένα πολύ μικρό μέρος της μάζας της (έως 5%). Όντας ουσιαστικά λοιπόν ανόργανη ουσία, είναι σχετικά εύκολο να συγκολληθούν σε αυτή ανόργανα υλικά, όπως οι σύνθετες ρητίνες, με εξαιρετική αποτελεσματικότητα σε βάθος χρόνου.

Η τροποποίηση γίνεται με αρκετά ισχυρά οξέα, όπως το ορθοφωσφορικό, που διαλύει εκλεκτικά μέρος των πρισμάτων   του υδροξυαπατίτη, με αποτέλεσμα την τεράστια αύξηση της επιφάνειας που θα έρθει σε επαφή με τη συγκολλητική ρητίνη και ως εκ τούτου την πολύ μεγάλη αύξηση της προσφερόμενης συγκόλλησης. Συγκεντρώσεις ορθοφωσφορικού οξέος 30-40%, χρόνοι εφαρμογής 30-60 δευτερολέπτων, καλό ξέπλυμα και συνέχεια στέγνωμα, μέχρι να διαπιστωθεί η χαρακτηριστική κιμωλιώδης όψη, φαίνονται να προσφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα. Η σωστή τροποποίηση είναι θεμελιώδους σημασίας, γιατί διαφορετικά δεν μπορούν να δράσουν αποτελεσματικά τα επακόλουθα στάδια.

42

Τα απλά πράγματα φέρνουν τη μεγαλύτερη ευτυχίαBuddha

Στην εξωτερική επιφάνεια των δοντιών υπάρχει ένα στρώμα απρισματικής αδαμαντίνης, η οποία απαιτεί αδροποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, προκειμένου να αφαλατωθεί πλήρως και να προχωρήσει η αδροποίηση στην κρυσταλλική μορφή της αδαμαντίνης, που βρίσκεται κάτω από το στρώμα της απρισματικής αδαμαντίνης. Για το λόγο αυτό πρέπει να επιβεβαιώνεται κλινικά η σωστή αδροποίηση της αδαμαντίνης, με τη χαρακτηριστική κιμωλιώδη όψη. Σε περίπτωση που δεν επιτευχθεί σωστή αδροποίηση, τότε επαναλαμβάνεται ένας επιπλέον κύκλος αδροποίησης (30 δευτερολέπτων), ξεπλύματος (15 δευτερολέπτων)

και στεγνώματος, μέχρι να διαπιστωθεί η επαρκής αδροποίηση. Είναι σημαντικό να τονιστεί πως η σωστή τροποποίηση οποιουδήποτε υποστρώματος είναι εξαιρετικής σημασίας, καθώς σε διαφορετική περίπτωση δεν θα έχει αυξηθεί αποτελεσματικά σε μικροσκοπικό επίπεδο το εμβαδόν της επιφάνειας αλληλεπίδρασης του υποστρώματος με τη συγκολλητική ρητίνη και δεν θα είναι εφικτή η επιθυμητή συγκόλληση. Η αδαμαντίνη προσφέρει το εξαιρετικό πλεονέκτημα πως δίνει την δυνατότητα στον κλινικό οδοντίατρο - με τη χαρακτηριστική κιμωλιώδη όψη της - να διαπιστώσει την επαρκή τροποποίηση αυτής (παρ.3.7).

43

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.7 Τροποποίηση αδαμαντίνης.

Η ενεργοποίηση δεν είναι απολύτως απαραίτητη, καθώς η στεγνή αδροποιημένη αδαμαντίνη έχει τέτοια επιφανειακή τάση που “ρουφάει σαν σφουγγάρι” τη συγκολλητική ρητίνη.

Η συγκολλητική ρητίνη, που εφαρμόζεται στη συνέχεια, μπορεί να είναι απλή υγρή υδρόφοβη συγκολλητική ρητίνη, η οποία έχει το πλεονέκτημα πως είναι λιγότερο επιρρεπής σε υδρόλυση σε βάθος χρόνου, καθώς δεν περιέχει αμφίφιλα μονομερή, που περιέχονται στους συγκολλητικούς παράγοντες οδοντίνης. Το γεγονός πως η αδαμαντίνη περιέχει ελάχιστη ποσότητα νερού παίζει εξαιρετικά

σημαντικό ρόλο, καθώς δεν απωθεί τα υδρόφοβα μονομερή που υπάρχουν στη σύνθεση της συγκολλητικής ρητίνης.

Για το λόγο αυτό, όταν το ζητούμενο είναι συγκόλληση αποκλειστικά σε αδαμαντίνη (καλύψεις οπών και σχισμών, προληπτικές εμφράξεις σύνθετης ρητίνης κ.α.), επιλέγεται υδρόφοβη συγκολλητική ρητίνη. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή της υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης είναι ο απόλυτος έλεγχος του χειρουργικού πεδίου, καθώς μόλυνση της προς συγκόλληση αδαμαντίνης με σάλιο θα έχει καταστρεπτικές συνέπειες (παρ.3.8).

44

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.8 Ενεργοποίηση κι εφαρμογή συγκολλητικής ρητίνης σε αδαμαντίνη.

Όταν δεν είναι εφικτός ο πλήρης έλεγχος της υγρασίας, όπως σε καλύψεις οπών και σχισμών ή μικοροσυντηρητικές αποκαταστάσεις, όταν δεν έχει ανατείλει πλήρως η μύλη και καλύπτεται από ούλα, τότε είναι προτιμότερο να αποφευχθεί η χρήση υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης, καθώς αυτή θα απωθηθεί από την υγρασία και δεν θα επιτευχθεί ικανοποιητική συγκόλληση. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο, μετά την τροποποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ, να γίνεται εφαρμογή συγκολλητικών παραγόντων οδοντίνης, καθώς τόσο στον ενεργοποιητή (primer) όσο και στη συγκολλητική ρητίνη (bond ή

adhesive resin) υπάρχουν αμφίφιλα μονομερή, τα οποία δρουν αποτελεσματικά παρουσία υγρασίας, αφού προορίζονται για να δρουν σε οδοντίνη, η οποία περιέχει νερό σε σημαντικό ποσοστό. Στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης εφαρμόζονται συγκολλητικοί παράγοντες οδοντίνης όταν κάποιες σπάνιες φορές είναι αδύνατη η εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα εξαιτίας, κωνικού σχήματος μύλης τελευταίου γομφίου σε συνδυασμό με έντονη πρόσθια μετακίνηση της κορωνοειδούς απόφυσης του κλάδου κατά τη διάνοιξη, η οποία απωθεί την αρπάγη (παρ.3.9).

45

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.9 Ανάγκη ενεργοποίησης και εφαρμογή συγκολλητικής ρητίνης με αμφίφιλα μονομερή.

Ένα άλλο επίσης πολύ σημαντικό στοιχείο που πρέπει να τονιστεί για τη συγκόλληση στην αδαμαντίνη είναι πως η συγκολλητική ρητίνη μπορεί να πολυμεριστεί ταυτόχρονα με την ρητίνη που ακολουθεί. Στις άμεσες αποκαταστάσεις είναι σημαντικό να πολυμεριστεί η συγκολλητική ρητίνη, τόσο στην αδαμαντίνη όσο και στην οδοντίνη, πριν την εφαρμογή της σύνθετης ρητίνης. Αντιθέτως, στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης, η συγκόλληση στην οδοντίνη γίνεται στην πρώτη συνεδρία, ενώ η συγκόλληση στην αδαμαντίνη γίνεται στη δεύτερη συνεδρία. Έχοντας καλύψει την οδοντίνη με

συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη στην πρώτη συνεδρία δεν υπάρχει εκτεθειμένη οδοντίνη και έτσι μετά την αδροποίηση μπορεί να γίνει πολύ καλό στέγνωμα της αδαμαντίνης κι εφαρμογής υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης (παρ.3.10). Αντιθέτως, στις άμεσες αποκαταστάσεις, όταν γίνεται εφαρμογή ορθοφωσφορικό οξύ για την τροποποίηση αδαμαντίνης κι οδοντίνης, πρέπει να αποφευχθεί η ξήρανση της οδοντίνης και κατά συνέπεια μένει περισσότερη υγρασία στην αδαμαντίνη και δεν είναι ιδανική η χρήση υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης.

46

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.10 Η συγκόλληση στην αδαμαντίνη γίνεται στη δεύτερη συνεδρία μαζί με τη ρητίνη συγκόλλησης.

Τα εξαιρετικά αποτελέσματα συγκόλλησης σε αδαμαντίνη και η χαρακτηριστική κυψελοειδής μορφή που παρατηρείται στις εικόνες από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αναφέρονται σε περιοχές που έχει γίνει λοξοτόμηση της αδαμαντίνης και η αδροποίηση στη δεύτερη συνεδρία δρα σε πρίσματα όπου είχαν λοξοτομηθεί στην πρώτη συνεδρία. Αντίθετα η αδροποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ δεν φαίνεται να έχει τα ίδια ευεργετικά αποτελέσματα όταν δρα σε περιοχές παράλληλα (επιμήκεις τομές) ή κάθετα (οριζόντιες τομές) στα πρίσματα της αδαμαντίνης. Αυτή είναι κι η αιτία που στις περιοχές

όπου υπάρχει αδαμαντίνη με εύρος λιγότερο από 1 χιλιοστό, υπάρχει πρόβλημα στη συγκόλληση σε αυτή στη δεύτερη συνεδρία. Για το λόγο αυτό στις περιπτώσεις αυτές, όταν υπάρχει αδαμαντίνη σε μικρό εύρος και δεν είναι εφικτή η λοξοτόμηση, είναι καλό αυτή να υπολογίζεται ως οδοντίνη και να καλύπτεται στην πρώτη συνεδρία με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη, εφαρμόζοντας, στα πλαίσια της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος, το πρωτόκολλο επαναπροσδιορισμού του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση (παρ.3.11).

47

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.11 Διαχείριση ορίων αδαμαντίνης ανάλογα με την εντόπιση και το πάχος αυτής.

ΟΔΟΝΤΙΝΗΗ συγκόλληση στην οδοντίνη είναι ένα εξαιρετικά μελετημένο θέμα, καθώς, σε αντίθεση με την αδαμαντίνη, δεν επιτεύχθηκαν εξαρχής τα ίδια θεαματικά αποτελέσματα.

Το μεγάλο μειονέκτημα της οδοντίνης, ως προς τη συγκόλληση, είναι ότι έχει περιέχει πολύ περισσότερο νερό (έως 25%) από την αδαμαντίνη, που δημιουργεί προβλήματα στη διείσδυση της συγκολλητικής ρητίνης, η οποία περιέχει υδρόφοβα μονομερή. Επίσης, η οδοντίνη έχει πολύ μεγαλύτερο οργανικό τμήμα (έως 30%) που αποτελείται κυρίως από κολλαγόνο αλλά κι από άλλες πρωτεΐνες και αντίστοιχα μικρότερο ανόργανο τμήμα (έως 65%), που αποτελείται κυρίως από υδροξυαπατίτη, όπως και στην αδαμαντίνη.

Ένα επίσης ενδιαφέρον στοιχείο της οδοντίνης είναι πως σε αντίθεση με την αδαμαντίνη, που σταματάει η διάπλασή της με την ανατολή του δοντιού, η οδοντίνη συνεχίζει να διαπλάσσεται, όσο διατηρείται η ζωτικότητα του πολφού. Το αποτέλεσμα είναι να υπάρχει μεγαλύτερη ποικιλομορφία στις διάφορες περιοχές του δοντιού ως προς το δίκτυο των οδοντινοσωληναρίων, τη διαφορετικού βαθμού ενασβεστίωση ανάλογα με τις θέσεις, την παρουσία του οδοντινικού υγρού και την ενδοπολφ ική π ί εση , γεγονός που τροποπο ι ε ί κα ι την αποτελεσματικότητα της συγκόλλησης, ανάλογα με τις συνθήκες που επικρατούν σε κάθε περιοχή της οδοντίνης (παρ.3.12,1-2).

48

Να τα κάνεις όλα όσο πιο απλά μπορείς, αλλά όχι απλούστεραAlbert Einstein

Συνέπεια όλων των παραπάνω είναι να περιπλέκεται το θέμα της συγκόλλησης στην οδοντίνη, καθώς το ζητούμενο είναι να κολλήσει η ανόργανη συγκολλητική ρητίνη σε έναν “περισσότερο ζωντανό” ιστό. Επίσης, μετά τον τροχισμό με κοπτικά εργαλεία, δημιουργείται στην επιφάνεια της οδοντίνης το στρώμα ξεσμάτων, το οποίο είναι χαλαρά προσκολλημένο στην επιφάνεια της οδοντίνης. Η διαχείριση του στρώματος ξεσμάτων αποτελεί ένα από τα κύρια σημεία στη συγκόλληση με την οδοντίνη. Η μία προσέγγιση είναι η τροποποίηση της οδοντίνης να γίνεται με ισχυρά οξέα, όπως το ορθοφωσφορικό

της 4ης και 5ης γενιάς συγκολλητικών παραγόντων και να απομακρύνεται πλήρως η ζώνη των ξεσμάτων, ώστε να παραμένει καθαρή η επιφάνεια της οδοντίνης για να αλληλεπιδράσει στη συνέχεια με τους συγκολλητικούς παράγοντες (3.12.3). Η άλλη προσέγγιση είναι η τροποποίηση να γίνεται με ασθενέστερα οξέα, όπως αυτά που περιέχονται στα αυτο-αδροποιούμενα primer της 6ης και 7ης γενιάς συγκολλητικών παραγόντων, ώστε να παραμένει η μερικώς τροποποιημένη ζώνη ξεσμάτων και να ενσωματώνεται μέσα στη συγκολλητική ρητίνη (παρ.3.12.4).

49

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.12 Ανατομικές ιδιαιτερότητες οδοντίνης, οι οποίες επηρεάζουν τη συγκόλληση.

Το ζητούμενο και στις δύο περιπτώσεις είναι να υπάρχει καλή διαβροχή της επιφάνειας της τροποποιημένης οδοντίνης από τα μονομερή της συγκολλητικής ρητίνης, ώστε να δημιουργηθεί η υβριδική ζώνη, η οποία είναι μια περιοχή που αποτελείται από οδοντίνη και συγκολλητική ρητίνη. Η συγκολλητική ρητίνη διεισδύει σε όλο το βάθος της τροποποιημένης μεσοϊνικής και περιινικής οδοντίνης κα ι περ ιβάλλε ι το δ ίκτυο του εκτεθε ιμένου , από την απομεταλλικοποίηση, κολλαγόνου. Το βασικό πρόβλημα προκύπτει από την υδρόφιλη φύση της οδοντίνης, που εμποδίζει τη διείσδυση της συγκολλητικής ρητίνης, η οποία περιέχει υδρόφοβα μονομερή.

Λύση στο συγκεκριμένο, πολύ βασικό, πρόβλημα δίνουν αμφίφιλα μονομερή (όπως το HEMA), τα οποία περιέχονται τόσο στις ουσίες που ενεργοποιούν την τροποποιημένη οδοντίνη (primers), όσο και στη συγκολλητική ρητίνη (bonding ή adhesive resin), η οποία στη συνέχεια εισέρχεται στην ενεργοποιημένη-τροποποιημένη οδοντίνη. Τα υδρόφιλα τμήματα των αμφίφιλων μονομερών είναι κατάλληλα για σύνδεση με την οδοντίνη, ενώ τα υδρόφοβα τμήματά τους είναι κατάλληλα για σύνδεση με τα υπόλοιπα υδρόφοβα μονομερή της συγκολλητικής ρητίνης, τα οποία με τη σειρά τους θα συνδεθούν με τα υδρόφοβα μονομερή των συνθέτων ρητινών (παρ.3.13).

50

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.13 Τροποποίηση, ενεργοποίηση και εφαρμογή συγκολλητικής ρητίνης σε οδοντίνη.

Ένα άλλο πολύ σημαντικό στοιχείο στη συγκόλληση με την οδοντίνη σχετίζεται με την υγρασία την τροποποιημένης με ορθοφωσφορικό οξύ οδοντίνης, καθώς το το κολλαγόνο της απομεταλλικοποιημένης οδοντίνης, που παραμένει ανυποστήρικτο, υφίσταται καθίζηση κατά το έντονο στέγνωμα με αέρα, με αποτέλεσμα να περιορίζεται η διείσδυση των μονομερών των συγκολλητικών παραγόντων ανάμεσα στα ινίδια του κολλαγόνου. Η ύπαρξη απομεταλλικοποιημένης οδοντίνης, στην οποία δεν έχει στη συνέχεια διεισδύσει συγκολλητική ρητίνη, δημιουργεί προβλήματα στη συγκόλληση, καθώς η ύπαρξη

αυτών των μικροκενών έχει ως συνέπεια τη διείσδυση σε μικροσκοπικό επίπεδο (νανοδιείσδυση) και τις πιθανές μελλοντικές αποκολλήσεις του συγκολλητικού παράγοντα και αποτυχίας του δεσμού σε αυτά τα σημεία της οδοντίνης, στο βάθος της υβριδικής ζώνης. Το πρόβλημα αυτό είναι λιγότερο συχνό στους συγκολλητικούς παράγοντες 6ης κι 7ης γενιάς, που χρησιμοποιούν λιγότερo ισχυρά οξέα για την τροποποίηση της οδοντίνης και περισσότερο έντονο στους συγκολλητικούς παράγοντες 4ης και 5ης γενιάς, όπου χρησιμοποιείται ορθοφωσφορικό οξύ (παρ.3.14).

51

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.14 Διαχείρηση κολλαγόνου απομεταλλικοποιημένης οδοντίνης.

Η οδοντίνη, είναι ένας ιστός με μεγάλη ποικιλομορφία, όπου τροποποιείται η ικανότητα συγκόλλησης σε διαφορετικές περιοχές του δοντιού (μύλης, ρίζας, επιφανειακή, εν τω βάθει κ.α.). Η  αποτελεσματικότητα των συγκολλητικών παραγόντων που χρησιμοποιούν αυτο-αδροποιούμενα primers φαίνεται να εξαρτάται λιγότερο από την ανατομική εντόπιση της οδοντίνης και επιτυγχάνουν ικανοποιητικό επίπεδο συγκόλλησης σε όλες τις περιοχές υγιούς οδοντίνης. Όσον αφορά στους διαφορετικούς ιστολογικούς τύπους οδοντίνης (τερηδονισμένη, σκληρωτική, νεαρή, ηλικιωμένη κ.α.), ο

κλινικός οδοντίατρος είναι σχεδόν αδύνατο να διαπιστώσει κλινικά τον ιστολογικό τύπο της οδοντίνης στην οποία επιθυμεί να συγκολλήσει. Παρόλα αυτά, πρέπει να έχει κατά νου πως στη σκληρωτική οδοντίνη προτείνεται η χρήση ισχυρότερου ορθοφωσφρορικού οξέος ή η απομάκρυνση του επιφανειακού στρώματος με τροχισμό ή αεροαποτριβή, πριν την εφαρμογή του αυτο-αδροποιούμενου primer. Αντίθετα, στην εν τω βάθει οδοντίνη, όπου είναι μεγαλύτερος ο αριθμός και το εύρος των οδοντινοσωληναρίων προτείνεται η χρήση self-etching primers (παρ.3.15).

52

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.15 Η αποτελεσματικότητα συγκόλλησης στην οδοντίνη εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή συγκολλητικού παράγοντα οδοντίνης. Κυριότεροι από αυτούς είναι ο αριθμός των κλινικών σταδίων εφαρμογής (3, 2 ή 1), το είδος του τροποποιητή (ορθοφωσφορικό οξύ ή αυτο-αδροποιούμενα primer), η μορφή της υβριδικής ζώνης και τέλος το πάχος της συγκολλητικής ρητίνης. Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας παραπέμπει σε χιλιάδες άρθρα, η ανάλυση των οποίων οδηγεί σε κάποια γενικά συμπεράσματα. Καταρχήν, οι συγκολλητικοί παράγοντες με λιγότερα στάδια δεν δίνουν καλύτερα αποτελέσματα. Επίσης, τα αυτο-

αδροποιούμενα primer προκαλούν λιγότερη μετεμφρακτική ευαισθησία, από το ορθοφωσφορικό οξύ. Αντίθετα, ο συσχετισμός του πάχους ή της μορφολογίας της υβριδικής ζώνης δεν οδηγεί σε σαφή συμπεράσματα. Το επιθυμητό πάχος της συγκολλητικής ρητίνης επιτυγχάνεται με μία εφαρμογή στους συγκολλητικούς παράγοντες 4ης κι 6ης γενιάς, όπου η συγκολλητική ρητίνη εφαρμόζεται σε διαφορετικό στάδιο. Τέλος, σε αυτούς της 5ης κι 7ης γενιάς προτείνεται τουλάχιστον μία επιπλέον εφαρμογή συγκολλητικού παράγοντα ή υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης (παρ.3.16).

53

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.16 Επιλογή συγκολλητικού παράγοντα.

ΣΥΝΘΕΤΗ ΡΗΤΙΝΗΗ συγκόλληση στη σύνθετη ρητίνη είναι σχετικά απλή και προβλέψιμη, καθώς αφενός δεν υπάρχει η ποικιλομορφία π.χ. της οδοντίνης, αφού σε κάθε υλικό είναι γνωστή η σύνθεση και τα επιμέρους τεχνικά χαρακτηριστικά (ρητινώδη μονομερή, είδος, κατανομή και ποσοστό ενισχυτικών ουσιών) και αφετέρου πρόκειται για ανόργανες ουσίες, που παρουσιάζουν χημική συγγένεια με τα ρητινώδη υλικά, με τα οποία επιτυγχάνεται η συγκόλληση.

Παρόλα αυτά επικρατεί συχνά σύγχυση στο μυαλό των οδοντιάτρων και γίνεται εφαρμογή συγκολλητικών παραγόντων οδοντίνης στη σύνθετη ρητίνη, με συνέπεια τα αποτελέσματα να είναι σαφώς κατώτερα του επιθυμητού. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός πως

η συγκόλληση στην οδοντίνη είναι μία πρόκληση και όταν κάποιος οδοντίατρος βρει το συγκολλητικό παράγοντα που του δίνει τα επιθυμητά αποτελέσματα σε αυτή, αρκετά συχνά κάνει το λάθος να εφαρμόζει τον παράγοντα αυτό και σε ουσίες που δεν έχουν καθόλου νερό, όπως η σύνθετη ρητίνη, η πορσελάνη ή το μέταλλο.

Στην περίπτωση αυτή το πρόβλημα είναι πως η αστοχία στην επιλογή του συγκολλητικού συστήματος δε θα φανεί αμέσως, αλλά, δυστυχώς, με την πάροδο του χρόνου, με αποτέλεσμα να μην καταλαβαίνει ο οδοντίατρος το λάθος του και συχνά να νομίζει πως δεν είναι δυνατή και προβλέψιμη η συγκόλληση στη σύνθετη ρητίνη.

54

Let’s get together and feel all rightBob Marley

Η τροποποίηση της σύνθετης ρητίνης γίνεται με αεροαποτριβή και κόκκους Al2O3 συνήθως 50μm. Η ασκούμενη πίεση είναι 2-6 bar, ανάλογα αν η συσκευή της αεροαποτριβής έχει συνδεθεί στη γραμμή του αερότορ (2-3 bar) ή απευθείας στο δίκτυο του αεροσυμπιεστή (έως 6 bar). Η αεροαπτριβή στο στόμα είναι προτιμότερο να γίνεται μετά την τοποθέτηση του ελαστικού απομονωτήρα και μετά ξεπλένεται με έντονο σπρέι νερού κι αέρα. Η έμμεση αποκατάσταση είναι προτιμότερο να ξεπλένεται σε οινόπνευμα στο λουτρό υπερήχων.

Η ενεργοποίηση γίνεται με εφαρμογή σιλανίου για ένα λεπτό. Στο στόμα μπορεί να θερμανθεί με ισχυρή συσκευή πολυμερισμού, ενώ στην έμμεση αποκατάσταση μπορεί να θερμανθεί σε ειδικό φούρνο ή με θερμό ρεύμα αέρα (όπως από σεσουάρ μαλλιών).

Η συγκολλητική ρητίνη, που επιλέγεται, είναι υδρόφοβη υγρή ρητίνη κι εφαρμόζεται και στην έμμεση αποκατάσταση και στο δόντι για ένα λεπτό. Ο πολυμερισμός της γίνεται μαζί με το ρητινώδες υλικό συγκόλλησης σε μετέπειτα κλινικό στάδιο (παρ.3.17).

55

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 3.17 Τροποποίηση, ενεργοποίηση κι εφαρμογή συγκολλητικής ρητίνης σε σύνθετη ρητίνη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΒασικές αρχές.

de Almeida Neves A, Coutinho E, Cardoso MV, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Current concepts and techniques for caries excavation and adhesion to residual dentin. J Adhes Dent. 2011; 13(1): 7-22.

Krejci I, Stavridakis M. New perspectives on dentin adhesion--differing methods of bonding. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12(8): 727-34.

Van Meerbeek B, Perdigão J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. J Dent. 1998; 26(1): 1-20.

Αδαμαντίνη

Carvalho RM, Santiago SL, Fernandes CA, Suh BI, Pashley DH. Effects of prism orientation on tensile strength of enamel. J Adhes Dent. 2000; 2(4): 251-7.

Kanemura N, Sano H, Tagami J. Tensile bond strength to and SEM evaluation of ground and intact enamel surfaces. J Dent. 1999; 27(7): 523-30.

Nazari A, Shimada Y, Sadr A, Tagami J. Pre-etching vs. grinding in promotion of adhesion to intact enamel using self-etch adhesives. Dent Mater J. 2012; 31(3): 394-400.

56

Ἓν οἶδα ὅτι οὐδὲν οἶδαΣωκράτης

Οδοντίνη

Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Ste-fano Dorigo E. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater. 2008; 24(1): 90-101.

Cardoso MV, de Almeida Neves A, Mine A, Coutinho E, Van Landuyt K, De Munck J, Van Meerbeek B. Current aspects on bonding effec-tiveness and stability in adhesive dentistry. Aust Dent J. 2011;56 Suppl 1: 31-44.

De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B. A critical review of the durability of adhe-sion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005; 84(2): 118-32.

Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Peumans M, Yoshida Y, Poitevin A, Coutinho E, Suzuki K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Systematic review of the chemical composition of contemporary den-tal adhesives. Biomaterials. 2007; 28(26): 3757-85.

Van Meerbeek B, Peumans M, Poitevin A, Mine A, Van Ende A, Ne-ves A, De Munck J. Relationship between bond-strength tests and clinical outcomes. Dent Mater. 2010; 26(2):100-21.

Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, Van Landuyt K, Lambrechts P, Vanherle G. Buonocore memorial lec-ture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future chal-lenges. Oper Dent. 2003; 28(3): 215-35.

Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater. 2011; 27(1): 17-28.

Σύνθετες ρητίνες

Soares CJ, Soares PV, Pereira JC, Fonseca RB. Surface treatment protocols in the cementation process of ceramic and laboratory-processed composite restorations: a literature review. J Esthet Restor Dent. 2005; 17(4): 224-35.

57

Το μυστικό της επιτυχίας στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης βρίσκεται στην πρώτη συνεδρία με τη σωστή προετοιμασία του κολοβώματος με τέτοιο τρόπο, ώστε αφενός να διευκολύνονται τα μετέπειτα κλινικά στάδια και αφετέρου να επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή συγκόλληση στη δεύτερη συνεδρία, προκειμένου να διασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή μακροβιότητα των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

ΠΡΩΤΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

4

ΕΙΣΑΓΩΓΗΣτην πρώτη συνεδρία πρέπει να γίνει η σωστή προετοιμασία του κολοβώματος με τον κατάλληλο τρόπο, ώστε να είναι εφικτή η καλύτερη δυνατή συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης σε αυτό στη δεύτερη συνεδρία. Για το λόγο αυτό, η αξιολόγηση των διαφόρων εναλλακτικών τεχνικών, που έχουν δοκιμαστεί στο πέρασμα του χρόνου, πρέπει να γίνεται υπό αυτό το πρίσμα, ώστε να επιλεχθεί η τεχνική που θα δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα στο απώτερο μέλλον.

Η τεχνική αποτύπωσης που θα επιλέξει ο κάθε οδοντίατρος είναι λιγότερο σημαντική, καθώς οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης αφορούν μία ή περισσότερες μονήρεις αποκαταστάσεις,

οπότε η αποτύπωσή τους είναι σχετικά εύκολη. Το γεγονός αυτό διευκολύνεται αρκετά από το ότι κατά την προετοιμασία του κολοβώματος πιθανά υποουλικά όρια επαναπροσδιορίζονται σε μυλική κατεύθυνση.

Η λήψη διαγναθικών σχέσεων είναι, συνήθως, σχετικά απλή καθώς η επιλεγμένη θέση εργασίας είναι, τις περισσότερες φορές, η μέγιστη συγγόμφωση, και μπορεί να γίνει ταυτόχρονα με την αποτύπωση.

Τέλος, επιλέγονται μαλακές φωτοπολυμεριζόμες σύνθετες ρητίνες για τη δημιουργία “εύκολων και γρήγορων” προσωρινών αποκαταστάσεων

59

Τα λάθη είναι οι πύλες της ανακάλυψηςJames Joyce

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣΗ προετοιμασία της κοιλότητας για έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης είναι ίσως το σημαντικότερο στάδιο όλης της τεχνικής, όπου πρέπει να ληφθούν υπόψη πάρα πολλοί παράγοντες, που σχετίζονται με αυτή καθ’ αυτή την παρασκευή της κοιλότητας (όπως αφαίρεση τερηδόνας, οικονομία αφαίρεσης και προστασία οδοντικών ιστών, αποφυγή τραυματισμού παρακειμένων δοντιών, προστασία πολφού, οριοθέτηση και λείανση των ορίων κ.α.) αλλά και με μετέπειτα στάδια της τεχνικής κατασκευής έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης (όπως αποτύπωση, συγκόλληση, έλεγχο σύγκλεισης, λείανση, στίλβωση κ.α.). Οι έμμεσες αισθητικές αποκαταστάσεις, αρχικά, ακολουθούσαν τους κανόνες παρασκευής

κοιλοτήτων των χρυσών ενθέτων κι επενθέτων αποκαταστάσεων. Η τεχνική των χρυσών στεφανών μερικής κάλυψης ακολουθεί σε γενικές γραμμές τα στάδια της κλασσικής ακίνητης προσθετικής: αφαίρεση τερηδόνας, προστασία πολφού (όπου ήταν απαραίτητη), παρασκευή, αποτύπωση, δοκιμή και συγκόλληση. Στη συγκεκριμένη τεχνική, είναι σημαντικό η παρασκευή των δοντιών να ακολουθεί σαφείς γεωμετρικούς κανόνες, καθώς η χρυσή αποκατάσταση πρέπει να έχει συγκράτηση και ευστάθεια, αφού συγκολλάται με κονίες που στηρίζονται σε μηχανική συγκράτηση. Η προστασία του πολφού γίνεται με τα υλικά που χρησιμοποιούνται και στο αμάλγαμα (υδροξείδιο του ασβεστίου, κονίες οξειδίου του ψευδαργύρου και

60

Παράνοια είναι να κάνεις το ίδιο πράγμα ξανά και ξανά και να περιμένεις να έχεις διαφορετικά αποτελέσματαAlbert Einstein

ευγενόλης, υαλοϊονομερείς και οξυφωσφορικές κονίες). Τα ουδέτερα στρώματα χρησιμοποιούνται και για να κλειστούν πιθανές υποσκαφές στο εσωτερικό της κοιλότητας και να επιτευχθεί το ιδανικό σχήμα, με αποκλίνοντα τοιχώματα με κλίση, ιδανικά, 6 μοιρών. Οι χρυσές έμμεσες αποκαταστάσεις στερούνται αισθητικής κι η ιδέα αντικατάστασης του χρυσού με ένα αισθητικό υλικό, όπως η πορσελάνη, είναι σίγουρα δελεαστική. Επιπλέον, τα κεραμικά υλικά παρέχουν, με τη βοήθεια των ρητινωδών κονιών, την ικανότητα συγκόλλησης με τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς.

Δυστυχώς όμως οι προσδοκίες αυτές δεν ευοδώθηκαν και η απλή αντικατάσταση των υλικών (χρυσό με πορσελάνη και οξυφωσφορικής με ρητινώδη κονία) δεν έχει τα προσδοκώμενα αποτελέσματα και παρατηρούνται συχνά αποκολλήσεις και κατάγματα των ολοκεραμικών αποκαταστάσεων (παρ.4.1). Η χρήση της σύνθετης ρητίνης στις αποκαταστάσεις μερικής κάλυψης προσφέρει το πλεονέκτημα της εύκολης συγκόλλησης της έμμεσης αποκατάστασης με τη ρητινώδη κονία, αλλά η απλή αντικατάσταση του υλικού της αποκατάστασης και πάλι δεν έδωσε την προσδοκώμενη λύση.

61

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.1 Πρωτόκολλο κλασσικής ακίνητης προσθετικής στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης.

Το πρόβλημα οφείλεται στο γεγονός ότι στην κλασσική ακίνητη προσθετική, και ιδιαίτερα στις στεφάνες ολικής κάλυψης, επικρατεί η μηχανική θεώρηση των πραγμάτων. Έτσι, όταν πρόκειται για τη συγκόλληση, προτιμώνται υλικά με αντοχή στις μηχανικές καταπονήσεις, αντίσταση στην υδρόλυση και ευκολία χειρισμών (όπως η οξυφωσορική και οι υαλοϊονομερείς κονίες), ενώ η ικανότητα συγκόλλησης με τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς περνάει σε δεύτερη μοίρα, καθώς οι αποκαταστάσεις ολικής κάλυψης έχουν συνήθως επαρκές σχήμα συγκράτησης κι ευστάθειας.

Επιπλέον, η αποτύπωση και στη συνέχεια η συγκόλληση γίνεται επί αδαμαντίνης, οδοντίνης και πιθανών υλικών προστασίας πολφού. Το  γεγονός αυτό προκαλεί προβλήματα, καθώς υπάρχουν πολλές μεσοφάσεις (παρ.4.2) και είναι δύσκολο για τη ρητινώδη κονία να προσφέρει ιδανική συγκόλληση ταυτόχρονα με όλα τα παραπάνω υλικά . Το αποτέλεσμα είναι να προκύπτουν αρνητικές επιπτώσεις στη συγκόλληση με την οδοντίνη και να παρατηρούνται κλινικά προβλήματα, όπως αποκόλληση, μετεμφρακτική ευαισθησία, δευτερογενή τερηδόνα κ.α..

62

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.2 “Κλασσικό” πρωτόκολλο συγκόλλησης έμμεσων αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε οπίσθια δόντια.

Οι ρητινώδεις κονίες έχουν εξαιρετική συμπεριφορά στη συγκόλληση προστομιακών όψεων σε αδαμαντίνη, όταν υπάρχει καθόλου ή ελάχιστη οδοντίνη κι η ρητινώδης κονία πρέπει βασικά να κολλήσει μόνο σε αδαμαντίνη και πορσελάνη, που είναι αρκετά όμοια μεταξύ τους (φυσικές ιδιότητες, ποσοστό ανόργανων ουσιών, απουσία νερού) και είναι σχετικά εύκολη η συγκόλλησης σε αυτά. Αντίθετα, όταν υπάρχει οδοντίνη σε μεγάλη έκταση και ιδιαίτερα στα όρια, τότε η συγκόλληση των κεραμικών όψεων είναι αρκετά πιο προβληματική, και δεν υπάρχουν τα ίδια καλά αποτελέσματα (παρ.4.3).

Οι συγκολλητικοί παράγοντες οδοντίνης είναι πολύ πιο αποτελεσματικοί στη συγκόλληση σε αυτή. Η εφαρμογή τους μπορεί να συνδυαστεί με τη χρήση ρητινωδών κονιών, αλλά και πάλι δεν επιτυγχάνονται τα βέλτιστα αποτελέσματα, καθώς η συστολή πολυμερισμού συνήθως προκαλεί την αποκόλληση του συγκολλητικού παράγοντα από την οδοντίνη. Λύση δίνει ο προ-πολυμερισμός του συγκολλητικού παράγοντα της οδοντίνης πριν την αποτύπωση, καθώς αν γίνει πριν τη συγκόλληση μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα στην έδραση της έμμεσης αποκατάστασης.

63

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.3 “Κλασσικό” πρωτόκολλο συγκόλλησης έμμεσων αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε πρόσθια δόντια.

Η τεχνική αυτή έχει καταγραφεί αρχικά με τους όρους dual bonding και cavity sealing, όπου ο συγκολλητικός παράγοντας εφαρμόζεται στην πρώτη συνεδρία τόσο σε οδοντίνη όσο και σε αδαμαντίνη και καλύπτει εσωτερικά όλη την επιφάνεια της κοιλότητας. Στην δεύτερη συνεδρία η έμμεση αποκατάσταση δεν συγκολλάται απευθείας σε σκληρούς οδοντικούς ιστούς, όπως προτείνεται στο πρωτόκολλο της κλασσικής ακίνητης προσθετικής, αλλά πάνω στο στρώμα του συγκολλητικού παράγοντα που έχει καλύψει τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς στην πρώτη συνεδρία (παρ.4.4).

Η πρόταση αυτή δίνει λύση στο πρόβλημα της προβληματικής συγκόλλησης με την οδοντίνη στη δεύτερη συνεδρία, αλλά δημιουργεί δύο μικρότερους προβληματισμούς. Ο πρώτος εξ αυτών σχετίζεται με πιθανή “μόλυνση” του συγκολλητικού παράγοντα στα όρια της αποκατάστασης, στο χρονικό διάστημα μεταξύ των συνεδριών. Ο  δεύτερος προβληματισμός σχετίζεται με την προστασία του πολφού, καθώς το πάχος μόνο του συγκολλητικού παράγοντα μπορεί μεν να εμποδίζει τη μικροδιείσδυση, αλλά δεν προστατεύει ικανοποιητικά από θερμικά και άλλα ερεθίσματα.

64

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.4 Πρωτόκολλο κάλυψης της κοιλότητας με συγκολλητικό παράγοντα (dual bonding ή cavity sealing).

Η τεχνική immediate dentin sealing προτείνει στην πρώτη συνεδρία την άμεση κάλυψη μόνο της οδοντίνης κι όχι της αδαμαντίνης, καθώς η προβληματική συγκόλληση στη δεύτερη συνεδρία αφορά μόνο στην οδοντίνη κι όχι στην αδαμαντίνη, όπου μπορεί να επιτευχθεί εξαιρετική συγκόλληση στη δεύτερη συνεδρία. Με απλά λόγια ξεχωρίζεται η συγκόλληση στην οδοντίνη στην πρώτη συνεδρία και η συγκόλληση στην αδαμαντίνη στη δεύτερη. Έτσι, είναι δυνατή η χρήση των καταλληλότερων - συνήθως διαφορετικών - υλικών για τη συγκόλληση σε κάθε ιστό, καθώς η εφαρμογή τους γίνεται χρονικά σε διαφορετικά κλινικά στάδια (παρ.4.5).

Με τον τρόπο αυτό δίνεται λύση και στην πιθανή μόλυνση του συγκολλητικού παράγοντα στα όρια της αποκατάστασης, καθώς αφαιρείται στην πρώτη συνεδρία και τα όρια της αποκατάστασης έχουν καθαρή αδαμαντίνη, όπου επιτυγχάνεται συγκόλληση στη δεύτερη συνεδρία. Αν και προτείνεται η χρήση σύνθετης ρητίνης για την κάλυψη πιθανών υποσκαφών, παραμένει ο προβληματισμός της προστασίας του πολφού από ερεθίσματα σε περιοχές όπου η οδοντίνη καλύπτεται μόνο από συγκολλητικό παράγοντα, καθώς και η πιθανότητα αφαίρεσης αυτού και αποκάλυψης της οδοντίνης κατά τον αναγκαίο καθαρισμό, πριν την τελική συγκόλληση.

65

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.5 Πρωτόκολλο κάλυψης μόνο της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα (immediate dentin sealing).

Η τεχνική resin coating προτείνει την κάλυψη του συγκολλητικού παράγοντα (που καλύπτει την οδοντίνη κι αδαμαντίνη της κοιλότητας, όπως περιγράφεται στην τεχνική cavity sealing) με ένα λεπτό στρώμα ρητίνης χαμηλού ιξώδους (flowable composite). Το λεπτό στρώμα σύνθετης ρητίνης σταθεροποιεί την υβριδική ζώνη και προστατεύει το συγκολλητικό παράγοντα, που καλύπτει την οδοντίνη, ο οποίος είναι πιθανό να αφαιρεθεί κατά τον καθαρισμό της κοιλότητας, πριν τη τελική συγκόλληση. Επίσης, προφυλάσσει τον πολφό από θερμικά κι άλλα ερεθίσματα μεταξύ των συνεδριών και με αυτό τον τρόπο επιτρέπει ευκολότερα να γίνει η τελική συγκόλληση της έμμεσης

αποκατάστασης στη δεύτερη συνεδρία, χωρίς την ανάγκη εφαρμογής τοπικής αναισθησίας (παρ.4.6). Παρόλα αυτά, η παρουσία της ρητίνης χαμηλού ιξώδους στα όρια της αποκατάστασης προβληματίζει, καθώς οι flowable ρητίνες, έχοντας μικρότερο ποσοστό ενισχυτικών ουσιών, είναι λιγότερο ανθεκτικές στις δυνάμεις που ασκούνται στις μασητικές επιφάνειες των οπισθίων δοντιών. Επίσης, η συγκόλληση σε προϋπάρχουσα σύνθετη ρητίνη στα όρια της αποκατάστασης στη δεύτερη συνεδρία είναι υποδεέστερη από αυτή που μπορεί να επιτευχθεί με την τεχνική της αδροποίησης σε καθαρή και λοξοτομημένη αδαμαντίνη.

66

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.6 Πρωτόκολλο κάλυψης της κοιλότητας με συγκολλητικό παράγοντα και flowable ρητίνη (resin coating).

Η τεχνική του adhesive abutment reconstruction προτείνει τη συγκολλητική ανασύσταση του κολοβώματος σε επίπεδο οδοντίνης και καθαρά όρια στην αδαμαντίνη. Σύμφωνα με αυτό, γίνεται άμεση κάλυψη της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα, εφαρμογή flowable ρητίνης για την προστασία του συγκολλητικού παράγοντα, χρήση “κανονικής” σύνθετης ρητίνης για μπλοκάρισμα των υποσκαφών και ενίσχυση των υποσκαμμένων φυμάτων και τέλος αφαίρεση όλων των ρητινωδών υλικών (συγκολλητικού παράγοντα και σύνθετης ρητίνης) από τα όρια της κοιλότητας, προκειμένου να υπάρχει καθαρή αδαμαντίνη στα όρια (παρ.4.7).

Η κάλυψη της οδοντίνης, με συγκολλητικό παράγοντα, εξασφαλίζει την προστασία τη υβριδικής ζώνης. Το λεπτό στρώμα flowable ρητίνης προστατεύει τον πολφό από θερμικά κι άλλα ερεθίσματα και η “κανονική” σύνθετη ρητίνη κλείνει τις υποσκαφές κι βοηθάει στην ενίσχυση των υποσκαμμένων φυμάτων. Με τον τρόπο αυτό, αποφεύγεται η πιθανή αφαίρεση του λεπτού στρώματος συγκολλητικού παράγοντα κατά τον καθαρισμό της κοιλότητας πριν την τελική συγκόλληση κι επιπλέον, τις περισσότερες φορές, δεν υπάρχει ανάγκη τοπικής αναισθησίας στη συνεδρία της συγκόλλησης.

67

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.7 Πρωτόκολλο συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος (adhesive abutment reconstruction).

Ένας από τους κύριους λόγους στην επιλογής της σύνθετης ρητίνης, ως υλικό κατασκευής των έμμεσων αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε οπίσθια δόντια είναι ότι απλοποιεί ακόμα περισσότερο το “γρίφο” της συγκόλλησης, καθώς υπάρχει “ευκολότερη” συγκόλληση της ρητινώδους κονίας στο πολυμερές, σε σχέση με το κεραμικό υλικό. Σε αρχικές έρευνες όπου γινόταν καταμέτρηση της μεσόφασης της ρητινώδους κονίας με την έμμεση αποκατάσταση, αλλά όταν το υλικό της κατασκευής ήταν πολυμερές, το ποσοστό επαφής ήταν 100% εκτός από τις περιοχές όπου υπήρχαν φυσαλίδες, γεγονός που πιστοποιεί την τέλεια συγκόλληση με το πολυμερές υλικό.

Προκειμένου όμως να απλοποιηθούν ακόμη περισσότερο τα πράγματα, μπορεί να επιλεχθεί φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη , στη θέση της ρητινώδους κονίας, για τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης. Κατ’ αυτό τον τρόπο, όταν επιλεχθεί σύνθετη ρητίνη ως υλικό συγκόλλησης μίας έμμεσης αποκατάστασης από σύνθετη ρητίνη, σε ένα κολόβωμα όπου υπάρχει σύνθετη ρητίνη (που καλύπτει την οδοντίνη) και αδαμαντίνη, τα πράγματα είναι πάρα πολύ απλά, καθώς η μόνη μεσόφαση μεταξύ ετερογενών υλικών είναι μεταξύ σύνθετης ρητίνης και αδαμαντίνης, όπου μπορεί εύκολα να επιτευχθεί εξαιρετική συγκόλληση (παρ.4.8).

68

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.8 Προτεινόμενο πρωτόκολλο έμμεσων αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε οπίσθια δόντια.

Η τεχνική της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος είναι εξαιρετικά χρήσιμη σε περιπτώσεις που τα όρια της κοιλότητας βρίσκονται σε οδοντίνη, κάτω από τον ανατομικό αυχένα. Στις περιπτώσεις αυτές, η σύνθετη ρητίνη, που τοποθετείται πάνω στο συγκολλητικό παράγοντα που καλύπτει την οδοντίνη, έχει τέτοιο πάχος, ώστε μετά την εφαρμογή της το όριο της παρασκευής να βρίσκεται στο ύψος του κλινικού αυχένα. Η  κλινική αυτή διαδικασία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε δυσπρόσιτες περιοχές, προκειμένου να μεταφερθούν τα υποουλικά όρια των αποκαταστάσεων σε μυλική κατεύθυνση, γεγονός που διευκολύνει όλα τα επόμενα κλινικά στάδια.

Η τεχνική αυτή περιγράφεται με τους αγγλικούς όρους margin relocation ή deep margin elevation και είναι η τεχνική με τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα, σε περιπτώσεις που τα όρια βρίσκονται υποουλικά, όπου είναι δύσκολη η αποτύπωση, η απομόνωση κι η συγκόλληση (παρ.4.9). Σε περίπτωση που στα αυχενικά όρια υπάρχει λεπτό πάχος αδαμαντίνης (λιγότερο από 1  χιλιοστό) και δεν είναι εφικτή η λοξοτόμηση της αδαμαντίνης, προτείνεται το όριο να καλύπτεται με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη, σαν να ήταν δηλαδή οδοντίνη, αφού σε αυτό το λεπτό πάχος αδαμαντίνης δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητική συγκόλληση στη δεύτερη συνεδρία.

69

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.9 Συγκολλητική ανασύσταση κολοβώματος σε υποουλικά όρια (margin relocation ή deep margin elevation).

Το κοινό σε όλες τις προαναφερθείσες τεχνικές είναι πως καλύπτεται η οδοντίνη πριν την αποτύπωση, τουλάχιστον με συγκολλητικό παράγοντα, σε αντίθεση με την κλασσική ακίνητη προσθετική. Η κάλυψη της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα προσφέρει σαφή πλεονεκτήματα τόσο στον επεμβαίνοντα οδοντίατρο όσο και στον ασθενή. Το βασικότερο, ίσως, πλεονέκτημα είναι ότι σταθεροποιείται η υβριδική ζώνη και καθίσταται ευκολότερη και αποτελεσματικότερη στη δεύτερη συνεδρία η συγκόλληση με υδρόφοβα υλικά και φωτοπολυμεριζόμενες σύνθετες ρητίνες, καθώς οι επιφάνειες συγκόλλησης αποτελούνται μόνο από αδαμαντίνη και σύνθετη ρητίνη.

Επιπλέον, στην πρώτη συνεδρία, όταν η συγκόλληση επικεντρώνεται αποκλειστικά στην οδοντίνη, είναι ευκολότερο για τον κλινικό οδοντίατρο να επιλέξει τον πιο κατάλληλο συγκολλητικό παράγοντα για αποτελεσματική δράση σε αυτή, αφού δεν απαιτείται ταυτόχρονα αποτελεσματική δράση και στην αδαμαντίνη (παρ.4.10).

Η εφαρμογή του συγκολλητικού παράγοντα μόνο σε οδοντίνη είναι ευκολότερη, καθώς δεν υπάρχει ο κίνδυνος να αδροποιηθεί η οδοντίνη περισσότερο απ’ όσο πρέπει, όπως όταν γίνεται αδροποίηση και της αδαμαντίνης με ορθοφωσφορικό οξύ.

70

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.10 Εφαρμογή συγκολλητικού παράγοντα οδοντίνης.

Προτιμώνται συγκολλητικοί παράγοντες που έχουν ξεχωριστό στάδιο εφαρμογής συγκολλητικής ρητίνης, όπως αυτοί της 4ης γενιάς (3 σταδίων: ορθοφωσφορικό οξύ, primer, bond) και της 6ης γενιάς (2 σταδίων: αυτο-αδροποιούμενο primer, bond). Σε περίπτωση που ο οδοντίατρος προτιμά τη χρήση συγκολλητικών παραγόντων με λιγότερα στάδια, που δεν έχουν ξεχωριστό στάδιο εφαρμογής συγκολλητικής ρητίνης, όπως της 5ης γενιάς (2 σταδίων: ορθοφωσφορικό οξύ, συγκολλητικός παράγοντας μίγμα primer & bond) και της 7ης γενιάς (1 σταδίου: συγκολλητικός παράγοντας μίγμα αυτο-αδροποιούμενου primer & bond), τότε πρέπει να επιμείνει σε επιπλέον εφαρμογές του συγκολλητικού παράγοντα ή μία κάλυψη με ένα στρώμα απλή υδρόφοβης συγκολλητικής υγρής ρητίνης. Αυτό είναι απαραίτητο, ιδιαίτερα σε περίπτωση που δεν καλυφθεί ο συγκολλητικός παράγοντας με σύνθετη ρητίνη, καθώς μία εφαρμογή συγκολλητικού παράγοντα 5ης κι 7ης γενιάς συνήθως δεν εξασφαλίζει την επαρκή κάλυψη της οδοντίνης με ικανοποιητικό πάχος συγκολλητικής ρητίνης και αυτή μπορεί να αφαιρεθεί κατά τον καθαρισμό της επιφάνειας, πριν την τελική συγκόλληση.

Οι συγκολλητικοί παράγοντες 6ης γενιάς, που χρησιμοποιούν αυτο-αδροποιούμενα primers, έχουν εξαιρετικά μειωμένα ποσοστά μετεμφρακτικής ευαισθησίας, καθώς αφενός δεν αφαιρούν αλλά ενσωματώνουν στη μάζα τους το στρώμα ξεσμάτων, αφετέρου καλύπτουν την οδοντίνη με ένα σαφές στρώμα συγκολλητικής ρητίνης. Ένα επίσης σημαντικό πλεονέκτημά τους είναι πως δεν είναι είναι τόσο ευαίσθητοι σε πιθανή μόλυνση από υγρασία, οπότε παρουσιάζουν λιγότερα προβλήματα όταν η εφαρμογή τους γίνεται σε λιγότερο από ιδανικές συνθήκες απομόνωσης του χειρουργικού πεδίου. Κατά συνέπεια, οι συγκολλητικοί παράγοντες 6ης γενιάς έχουν σχεδόν απόλυτη ένδειξη στις λιγοστές περιπτώσεις όπου είναι αδύνατη η εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα.

Η εφαρμογή συγκολλητικών παραγόντων 4ης γενιάς είναι επίσης αποτελεσματική. Στους παράγοντες 4ης γενιάς, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή, ώστε η εφαρμογή του ορθοφωσφορικού οξέος να μην ξεπερνά τα 10-15 δευτερόλεπτα, ώστε να μην αδροποιηθεί πέραν του δέοντος η οδοντίνη και να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα μετεμφρακτικής ευαισθησίας. Επίσης, στους συγκολλητικούς παράγοντες 4ης γενιάς πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή, προκειμένου να μην ξηραίνεται η αδροποιημένη οδοντίνη, και για το λόγο αυτό προτείνεται η απομάκρυνση της υγρασίας μετά το ξέπλυμα του ορθοφωσφορικού οξέος με χειρουργική αναρρόφηση ή με ελαφρό φύσημα αέρα με την αεροσύριγγα. Τέλος, ο κλινικός οδοντίατρος πρέπει να έχει κατά νου πως οι συγκολλητικοί παράγοντες 4ης γενιάς είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην υγρασία και κατά συνέπεια η σωστή χρήση του ελαστικού απομονωτήρα είναι περισσότερο επιβεβλημένη, σε σύγκριση με τους συγκολλητικούς παράγοντες 6ης γενιάς.

Ένα εξαιρετικά σημαντικό πλεονέκτημα της άμεσης εφαρμογής του συγκολλητικού παράγοντα στην οδοντίνη στην πρώτη συνεδρία είναι ότι η εφαρμογή του γίνεται σε “καθαρή” οδοντίνη. Κατ’ αυτό τον τρόπο αποφεύγονται όλα τα προβλήματα της εφαρμογής του στη δεύτερη συνεδρία σε οδοντίνη που θα είχε “μολυνθεί” από την κονία συγκόλλησης της προσωρινής αποκατάστασης. Αρχικά είχε ενοχοποιηθεί η ευγενόλη που υπήρχε στις προσωρινές κονίες, αλλά ερευνητικές εργασίες έδειξαν πως ακόμα και προσωρινές κονίες χωρίς ευγενόλη προκαλούσαν επίσης προβλήματα. Το γεγονός αυτό έδειξε πως είναι η ύπαρξη υπολειμμάτων προσωρινής κονίας, ακόμη και σε μικροσκοπικό επίπεδο, δημιουργεί προβλήματα στη μελλοντική συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης, ανεξάρτητα από τη χημική σύνθεση της κονίας.

71

H εφαρμογή σύνθετης ρητίνης χαμηλού ιξώδους (flowable) προστατεύει το συγκολλητικό παράγοντα και εφαρμόζεται στις περιοχές που με την παραδοσιακή προσέγγιση της Οδοντικής Χειρουργικής τοποθετούνται ουδέτερα στρώματα με τη μορφή επιχρίσματος (παρ.4.11). Η flowable ρητίνη επιτρέπει την εφαρμογή αεροαποτριβής, για τον καθαρισμό της κοιλότητας πριν την τελική συγκόλληση, χωρίς να υπάρχει κίνδυνος αφαίρεσης όλου του πάχους της συγκολλητικής ρητίνης και “μόλυνσης” της επιφάνειας της οδοντίνης από τα υλικά της αμμοβολής.

Προτείνεται η χρήση σχετικά παχύρρευστων flowable ρητινών με υψηλό ποσοστό ενισχυτικών ουσιών κι όχι εξαιρετικά λεπρόρρευστων, σαν κι αυτές που χρησιμοποιούνται για κάλυψη οπών και σχισμών. Επίσης, είναι προτιμότερο οι flowable ρητίνες που χρησιμοποιούνται, όπως κι ο συγκολλητικός παράγοντας, να είναι ακτινοσκιερές, προκειμένου να μπορεί να αξιολογηθεί ακτινογραφικά η ποιότητα προσαρμογής τους στα τοιχώματα της κοιλότητας, καθώς και η πιθανή εξέλιξη δευτερογενούς τερηδόνας σε βάθος χρόνου. Η εφαρμογή τους μπορεί να γίνει σε περισσότερα στάδια, ανάλογα με τη γεωμετρία της κοιλότητας.

72

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.11 Εφαρμογή σύνθετης ρητίνης χαμηλού ιξώδους (flowable).

Η εφαρμογή σύνθετης ρητίνης «μπλοκάρει» τις υποσκαφές, επιτρέποντας κατ’ αυτό τον τρόπο να γίνεται οικονομία στην αφαίρεση οδοντικής ουσίας, καθώς διαφορετικά, προκειμένου να υπάρχει φορά ένθεσης, θα έπρεπε να αφαιρεθεί η οδοντική ουσία μασητικά της υποσκαφής (παρ.4.12).

Η εφαρμογή σύνθετης ρητίνης σε βαθιά τμήματα της κοιλότητας μειώνει το πάχος της έμμεσης αποκατάστασης, διευκολύνοντας τη χρήση αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενων υλικών για τη συγκόλληση της. Η εφαρμογή της σύνθετης ρητίνης σε πιο επιφανειακά τμήματα της

κοιλότητας πρέπει να αφήνει επαρκή χώρο, τουλάχιστον 1,5 χιλιοστό, προκειμένου η έμμεση αποκατάσταση να έχει ικανοποιητικές διαστάσεις, καθώς αν είναι πολύ λεπτή κινδυνεύει να σπάσει κατά τη διάρκεια της τελικής συγκόλλησης. Η εφαρμογή της σύνθετης ρητίνης δεν είναι απολύτως απαραίτητη και δεν πρέπει να τοποθετείται αν δεν υπάρχει ο αναγκαίος χώρος, γιατί διαφορετικά δεν υπάρχει ο απαραίτητος χώρος για την έμμεση αποκατάσταση και στην περίπτωση αυτή είναι πολύ πιθανό το κάταγμα μίας πολύ λεπτής έμμεσης αποκατάστασης κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης.

73

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.12 Εφαρμογή σύνθετης ρητίνης.

Ο συγκολλητικός παράγοντας και σύνθετη ρητίνη, που είναι πάνω σε αδαμαντίνη, πρέπει να αφαιρεθούν, καθώς είναι προτιμότερο να υπάρχει καθαρή αδαμαντίνη στα όρια. Κατά τη λοξοτόμηση των ορίων της αδαμαντίνης το κύριο μέλημα είναι να αφαιρούνται τα ανυποστήρικτα πρίσματα αδαμαντίνης. Επίσης, προτιμάται να δημιουργείται μια επιφάνεια στην οποία τα πρίσματα της αδαμαντίνης είναι κομμένα λοξά ως προς τον επιμήκη άξονά τους, καθώς το γεγονός αυτό επιτρέπει καλύτερη συγκόλληση σε αυτή, σε σχέση με περιπτώσεις όπου η φορά κοπής είναι παράλληλη ή κάθετη ως προς τα πρίσματα της αδαμαντίνης.

Για το λόγο αυτό, προτείνεται η λοξοτόμηση των ορίων της αδαμαντίνης να μην εκτείνεται εκτός των ορίων της κοιλότητας, όπως στα πρόσθια δόντια, αλλά απλά “φαλτσάρει” τα όρια με μία μικρή κλίση. Η γεωμετρία της λοξοτόμησης εξαρτάται από την εντόπιση τους. Στη μασητική επιφάνεια έχει μία κλίση 5-10 μοιρών, αφού κύριο μέλημα είναι απλά η αφαίρεση ανυποστήρικτων πρισμάτων της αδαμαντίνης. Στις παρειακές και γλωσσικές επιφάνειες του δοντιού η κλίση μπορεί να είναι μεγαλύτερη, καθώς εκτός από από τη συγκόλληση, η λοξοτόμηση των ορίων βοηθάει και στην αισθητική απόδοση της έμμεσης αποκατάστασης (παρ.4.13).

74

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.13 Λείανση ορίων.

Η εφαρμογή της σύνθετης ρητίνης σε υποουλικές περιοχές, προκειμένου να έρθει ισοουλικά το όριο της έμμεσης αποκατάστασης διευκολύνει σημαντικά τα μετέπειτα κλινικά στάδια (λείανση ορίων, αποτύπωση, δοκιμή, συγκόλληση κ.α.) και εφαρμόζεται όταν στην περιοχή των αυχενικών ορίων υπάρχει οδοντίνη ή λεπτό πάχος αδαμαντίνης (μικρότερο από 1 χιλιοστό). Η τοποθέτηση σύνθετης ρητίνης στα υποουλικά όρια της κοιλότητας γίνεται μετά την εφαρμογή τεχνητού τοιχώματος και σφήνας (παρ.4.14). Η εφαρμογή της σύνθετης ρητίνης μπορεί να γίνει σε ένα ή και περισσότερα στρώματα. Είναι καλό να αποφεύγεται η εφαρμογή λεπτόρρευστων

συνθέτων ρητινών χαμηλού ιξώδους (flowable) καθώς έχουν μεγαλύτερη συστολή πολυμερισμού και την τάση να εισχωρούν σε μικροατέλειες της εφαρμογής του τεχνητού τοιχώματος και να δημιουργούν περίσσειες στην ευαίσθητη για το περιοδόντιο υποουλική περιοχή. Ο επαναπροσδιορισμός του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση είναι μία τεχνική που προσφέρει εξαιρετικά πλεονεκτήματα στην κλινική διεκπεραίωση έμμεσων αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης με υποουλικά όρια. Αν και δεν έχει μελετηθεί σε βάθος, έχει φανατικούς υποστηρικτές καθώς συνδυάζει απλότητα με εξαιρετικά κλινικά αποτελέσματα σε βάθος χρόνου.

75

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.14 Επαναπροσδιορισμός αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση.

Σε περίπτωση όπου έχει καλυφθεί το αυχενικό όριο της αποκατάστασης με σύνθετη ρητίνη, στην περιοχή αυτή δεν υπάρχει λόγος λοξοτόμησης για καλύτερη συγκόλληση και για το λόγο αυτό, ιδιαίτερα σε δυσπρόσιτες όμορες περιοχές, αποφεύγεται η λοξοτόμηση με περιστροφικά εργαλεία και γίνεται μόνο εφαρμογή εργαλείων λείανσης με τη χρήση υπερήχων. Τα εργαλεία υπερήχων είναι εξαιρετικά εύχρηστα και για τη λείανση των παρειακών και γλωσσικών τοιχωμάτων των όμορων κιβωτιδίων και συνιστάται έντονα η χρήση τους, καθώς είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την αποφυγή τραυματισμού των παρακειμένων δοντιών. Αν δεν είναι διαθέσιμα και χρησιμοποιηθούν περιστροφικά εργαλεία για τη λείανση των όμορων κιβωτιδίων, τότε είναι εξαιρετικά σημαντική η προστασία των παρακειμένων δοντιών με ένα μεταλλικό έλασμα.

Η λείανση των ορίων της κοιλότητας είναι ένα σημαντικό στάδιο της παρασκευής της κοιλότητας, στο οποίο και παρουσιάζονται αρκετές διαφορές μεταξύ ολοκεραμικών και πολυμερών αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης. Τα ολοκεραμικά υλικά είναι ψαθυρά κι έχουν ανάγκη μεγαλύτερο πάχος στα όρια των αποκαταστάσεων. Για το λόγο αυτό, τα όρια στις ολοκεραμικές αποκαταστάσεις μερικής κάλυψης έχουν υποχρεωτικά σχήμα βάθρου, αφού τα λεπτά λοξοτομημένα όρια είναι επιρρεπή σε μικροσπασίματα κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης. Αντίθετα, οι πολυμερείς έμμεσες αποκαταστάσεις προτιμάται να έχουν λοξοτομημένα όρια, καθώς σε αυτά υπάρχει καλύτερη συγκόλληση με την αδαμαντίνη και δεν υπάρχει πρόβλημα στη διάρκεια της συγκόλλησης.

Ένα άλλο πολυσυζητημένο θέμα σχετικά με τη λοξοτόμηση των ορίων είναι ο εντοπισμός τους. Στις ολοκεραμικές αποκαταστάσεις προτείνεται η οριοθέτηση των ορίων να βρίσκεται τουλάχιστον 1-1.5 χιλιοστό μακριά από τα σημεία επαφής σε μέγιστη συγγόμφωση,

καθώς η πορσελάνη είναι ψαθυρό υλικό και σε διαφορετική περίπτωση παρατηρούνται αρκετά συχνά σπασίματα στα όρια. Η σύνθετη ρητίνη, ως προς το συγκεκριμένο θέμα, έχει αρκετά καλύτερη συμπεριφορά και παρατηρούνται πολύ λιγότερα προβλήματα.

Η εφαρμογή flowable ή “κανονικής” σύνθετης ρητίνη, μειώνει εξαιρετικά την ευαισθησία κατά τη διάρκεια εφαρμογής της προσωρινής αποκατάστασης. Το γεγονός αυτό διευκολύνει τον ασθενή, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που, λόγω του ανεπαρκούς σχήματος συγκράτησης κι ευστάθειας, αποκολληθεί η προσωρινή αποκατάσταση στο χρονικό διάστημα μεταξύ πρώτης και δεύτερης συνεδρίας. Επίσης, ο οδοντίατρος μπορεί να χρησιμοποιήσει μαλακές φωτοπολυμεριζόμες σύνθετες ρητίνες για τη δημιουργία “εύκολων και γρήγορων” προσωρινών αποκαταστάσεων. Τα υλικά αυτά δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να χρησιμοποιούνται σε ακάλυπτη οδοντίνη, καθώς αφού δεν διαμεσολαβεί κονία και τα υλικά αυτά από μόνα τους δεν είναι σε θέση να καλύψουν την οδοντίνη, θα υπάρχει ευαισθησία. Το γεγονός αυτό όχι μόνο θα είναι δυσάρεστο στον ασθενή, όσο φέρει τις προσωρινές αποκαταστάσεις, αλλά η ευαισθησία στα ερεθίσματα κι η παρατηρούμενη μικροδιείσδυση μπορούν να προκαλέσουν μελλοντικά προβλήματα στον πολφό.

Τα προσωρινά αυτά υλικά δεν εφαρμόζονται σε συνδυασμό με προσωρινή κονία συγκόλλησης, της οποίας τα υπολείμματα σε μικροσκοπικό επίπεδο δημιουργούν προβλήματα στην τελική συγκόλληση. Παρόλα αυτά, εξακολουθεί να υπάρχει μικροδιείσδυση μεταξύ της προσωρινής αποκατάστασης και του κολοβώματος, γεγονός που καθιστά απαραίτητο τον καθαρισμό του κολοβώματος, κατά προτίμηση με αμμοβολή, πριν την τελική συγκόλληση.

76

Είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί πως είναι απαραίτητος ο τελικός πολυμερισμός της σύνθετης ρητίνης, με φωτοπολυμερισμό για 20  δευτερόλεπτα, αφού έχει καλυφθεί η παρασκευή με διάλυμα γλυκερίνης, ώστε να μην υπάρχει το επιφανειακό στρώμα αναστολής πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου (παρ.4.15.6). Αν παραληφθεί το στάδιο αυτό, τότε η απολυμέριστη επιφανειακή σύνθετη ρητίνη μπορεί να δημιουργήσει διάφορα προβλήματα σε μετέπειτα κλινικά στάδια. Ένα  από αυτά είναι η αναστολή πολυμερισμού του πολυαιθέρα, αν επιλεχθεί αυτός σαν αποτυπωτικό υλικό (δεν παρατηρείται αντίστοιχο πρόβλημα στις πολυβινυλσιλοξάνες).

Επίσης, η απολυμέριστη σύνθετη ρητίνη είναι είναι περισσότερο επιρρεπής στην επιμόλυνση μέχρι την τελική συγκόλληση και είναι αδύνατος ο καθαρισμός της με αμμοβολή, καθώς οι κόκκοι Al2O3 παγιδεύονται και κολλάνε σε αυτή, αντί να καθαρίσουν την επιφάνειά της. Σε περίπτωση που δεν γίνει τελικός πολυμερισμός, τότε είναι απαραίτητη η αφαίρεση του επιφανειακού απολυμέριστου στρώματος της απολυμέριστης σύνθετης ρητίνης με τροχισμό, προκειμένου να αποφευχθούν τα παραπάνω προβλήματα. Ο τροχισμός γίνεται με λεπτόκοκκα διαμάντια, προσεκτικά, ώστε να μην ακουμπήσει το διαμάντι τα όρια της παρασκευής.

77

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.15 Κλινικά στάδια προετοιμασίας οδοντικών κολοβωμάτων.

ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΗ αποτύπωση έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης σε οπίσθια δόντια είναι μία σχετικά εύκολη διαδικασία, καθώς με την προετοιμασία του δοντιού, που έχει προηγηθεί, δεν υπάρχουν υπουλικά όρια, τα οποία είναι τα κατεξοχήν ευαίσθητα και δύσκολα σημεία στην αποτύπωση. Όλες λοιπόν οι τεχνικές αποτύπωσης που χρησιμοποιούνται στην κλασσική ακίνητη προσθετική έχουν εφαρμογή. Η επιλογή της όποιας τεχνικής πρέπει εκτός από τις κλινικές απαιτήσεις να λαμβάνει υπόψη και την άνεση του ασθενή. Έτσι όταν π.χ. αποτυπώνεται μικρός αριθμός δοντιών προτείνεται η χρήση ταχύπηκτων υλικών, των οποίων η χρονική διάρκεια παραμονής τους στο στόμα είναι η ελάχιστη δυνατή.

Οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση μονήρων δοντιών και δεν ενδείκνυνται για στηρίγματα σε γέφυρες. Αυτός είναι ένας ακόμη παράγοντας που απλουστεύει την αποτύπωση καθώς δεν πρέπει να αντιμετωπισθούν όλα τα προβλήματα της αποτύπωσης σε γέφυρες με μεγάλες νωδές ακρολοφίες και αποκλίνοντα στηρίγματα, στοιχεία που κάνουν επιτακτική τη σωστή επιλογή αποτυπωτικού υλικού, δισκαρίου και τεχνικής αποτύπωσης. Το γεγονός ότι η αποτύπωση για τις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνη είναι μια σχετικά απλή και γρήγορη διαδικασία, δεν σημαίνει ότι πρέπει να γίνεται απρόσεκτα ή βιαστικά.

78

Από λάθος σε λάθος, ανακαλύπτει κανείς ολόκληρη την αλήθειαSigmund Freud

Υπάρχουν λοιπόν κάποιες βασικές αρχές που πρέπει να τηρούνται όπως:

• τα δόντια πρέπει να είναι καθαρά από ξένα σώματα.

• πρέπει να υπάρχει έλεγχος υγρασίας (που επιτυγχάνεται με τολύπια βάμβακος παρειακά στα άνω δόντια και παρειο-γλωσσικά στα κάτω δόντια), ώστε τα δόντια να είναι στεγνά.

• το όριο του παρασκευασμένου δοντιού πρέπει να είναι ευκρινές σε όλη την περιφέρεια της παρασκευής.

• τα ούλα πρέπει να έχουν απωθηθεί κατάλληλα στην αυχενική περιοχή, ώστε να είναι προσβάσιμη προς αποτύπωση υγιής οδοντική ουσία 0,5-1 χιλ. πέραν του ορίου της παρασκευής.

• δεν πρέπει να υπάρχει αιμορραγία από την ουλοδοντική σχισμή μετά την απομάκρυνση του νήματος απώθησης των ούλων.

• στο αποτύπωμα δεν θα πρέπει να υπάρχουν φυσαλίδες, κενά ή σχισίματα του αποτυπωτικού υλικού.

• αν χρησιμοποιούνται υλικά διαφορετικής ρευστότητας πρέπει να υπάρχει ομαλή συνένωση μεταξύ αυτών και το λεπτόρρευστο υλικό να καλύπτει την περιφέρεια του ορίου.

• πρέπει να μπλοκάρονται έντονες υποσκαφές σε παρακείμενα δόντια ή κάτω από γεφυρώματα, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται σχετικά άκαμπτα, όπως οι πολυαιθέρες, αποτυπωτικά υλικά.

• σε περίπτωση που διαπιστωθεί κάποια ατέλεια στο αποτύπωμα, τότε η διαδικασία πρέπει να επαναληφθεί, καθώς από ένα λάθος αποτύπωμα θα δημιουργηθεί ένα ελαττωματικό εκμαγείο εργασίας, από το οποίο θα προκύψει μία έμμεση αποκατάσταση που θα έχει ατελή εφαρμογή στο στόμα.

Κάποιες εταιρείες υποστηρίζουν ότι με την πρόοδο της τεχνολογίας η χρήση αποτυπωτικών υλικών δεν θα γίνεται στο μέλλον, καθώς οι τεχνικές οπτικής αποτύπωσης στο στόμα, που ήδη χρησιμοποιούνται εδώ και τρεις δεκαετίες σε συστήματα CAD-CAM, θα κυριαρχήσουν στην κλινική πράξη. Παρόλα αυτά, προς το παρόν, οι συγκεκριμένες τεχνικές δεν έχουν εξαπλωθεί, λόγω του αυξημένου τους κόστους και η πλειονότητα των οδοντιάτρων χρησιμοποιεί τα κλασσικά υλικά αποτύπωσης. Σχετικά λοιπόν με τα υλικά που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, οι συνήθεις επιλογές έχουν ως εξής:

• το αλγινικό χρησιμοποιείται για αποτύπωση των ανταγωνιστών.

• η μερκαπτάνη δεν χρησιμοποιείται, λόγω του μεγάλου χρόνου πολυμερισμού, της δυσάρεστης οσμής και γεύσης, της ανάγκης ατομικού δισκάρια κ.α..

• ο πολυαιθέρας χρησιμοποιείται συνήθως ως μονοφασικό υλικό, αν και έχει τα μειονεκτήματα του μεγάλου κόστους και του αυξημένου χρόνου πολυμερισμού.

• οι σιλικόνες χρησιμοποιούνται συνήθως με το συνδυασμό δύο ρευστοτήτων και παρουσιάζουν εξαιρετική ικανότητα αποτύπωσης με λογικό κόστος.

Όλα τα σύγχρονα αποτυπωτικά υλικά και οι προτεινόμενες τεχνικές αποτύπωσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία για την αποτύπωση ενθέτων, επενθέτων και υπερενθέτων. Η διαδικασία της αποτύπωσης για έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης είναι σχετικά εύκολη, όπως κατ’ αντιστοιχία στην ακίνητη προσθετική είναι πιο εύκολη η αποτύπωση μονήρων στεφανών. Το πρόβλημα λοιπόν που προκύπτει για τον κλινικό οδοντίατρο είναι να επιλέξει την απλούστερη, γρηγορότερη και φθηνότερη τεχνική ανάμεσα στην πληθώρα που είναι διαθέσιμες.

79

Σε γενικές γραμμές, η χρήση της τεχνικής με την οποία είναι εξοικειωμένος ο κάθε οδοντίατρος και τα υλικά που χρησιμοποιεί σε καθημερινή βάση είναι συνήθως η καλύτερη συνταγή επιτυχίας. Παρόλα αυτά, καθώς τα υλικά και οι τεχνικές εξελίσσονται, δεν θα πρέπει να απορρίπτει καθετί καινούργιο, καθώς μπορεί να του είναι χρήσιμο σε κάποιες περιπτώσεις. Το ιδανικό λοιπόν είναι σε κάθε περίπτωση να βρίσκεται η χρυσή τομή μεταξύ αποτυπωτικής ακρίβειας, ταχύτητας, κόστους και άνεσης για τον ασθενή.

Η πρώτη απόφαση που πρέπει να πάρει ο οδοντίατρος είναι αν θα αποτυπώσει ξεχωριστά το φραγμό με το παρασκευασμένο δόντι και τους ανταγωνιστές ή αν θα γίνουν και τα δύο μαζί σε ένα στάδιο.

Σε περίπτωση που αποτυπωθούν ξεχωριστά οι φραγμοί, τότε για την πλευρά της παρασκευής μπορεί να χρησιμοποιηθούν πληθώρα υλικών και τεχνικών:

• του διορθωτικού αποτυπώματος με στοκώδη (putty) και λεπτόρρευστη (light body) πολυβινυλσιλοξάνη σε δισκάριο εμπορίου.

• της ταυτόχρονης διπλής μίξης με στοκώδη και λεπτόρρευστη πολυβινυλσιλοξάνη σε δισκάριο εμπορίου.

• της ταυτόχρονης διπλής μίξης με πολυβινυλσιλοξάνη μέσης (medium) ρευστότητας και λεπτόρρευστη με ατομικό δισκάριο.

• της αποτύπωσης σε ένα χρόνο με μονοφασικό (monophase) υλικό.

Για τους ανταγωνιστές συνηθέστερα γίνεται χρήση (παρ. 4.16):

• αλγινικού.

• σιλικονούχου υποκατάστατου αλγινικού (alginate substitute).

• μονοφασικής πολυβινυλσιλοξάνης.

• παχύρρευστης πολυβινυλσιλοξάνης (heavy body).

• στοκώδους πολυβινυλσιλοξάνης.

80

Αλγινικό.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.16 Ξεχωριστή αποτύπωση φραγμού παρασκευών και ανταγωνιστών.

Η αποτύπωση στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης προτείνεται να γίνεται με την τεχνική της ταυτόχρονης διπλής μίξης με ταχύπηκτη παχύρρευστη (heavy body) και λεπτόρρευστη (light body) πολυβινυλσιλοξάνη και τη χρήση δισκαρίων που επιτρέπουν σε ένα στάδιο την ταυτόχρονη αποτύπωση και των δύο φραγμών και τη λήψη διαγναθικής σχέσης σε μέγιστη συγγόμφωση. Η τεχνική αυτή είναι “βολική” για τον ασθενή κι αναλυτικά έχει ως εξής (παρ.4.17).

• τοποθέτηση πρώτου και δεύτερου νήματος απώθησης των ούλων.

• καθαρισμός των δοντιών από ξένα σώματα, σάλια κλπ.

• έλεγχος υγρασίας με κατάλληλη τοποθέτηση τολυπίων βάμβακος.

• πολύ καλό στέγνωμα των δοντιών με ρεύμα αέρος.

• έλεγχος δισκαρίου, δίνοντας ιδιαίτερα προσοχή, ώστε ο ασθενής να κλείνει σε μέγιστη συγγόμφωση.

• αφαίρεση δεύτερου νήματος κι έλεγχος απουσίας αιμορραγίας.

• τοποθέτηση λεπτόρρευστης (light body) σιλικόνης στο παρασκευασμένο δόντι και στη μασητική αύλακα των μασητικών επιφανειών όλων των δοντιών, τόσο του φραγμού της ή των παρασκευών όσο και των ανταγωνιστών (προτιμώνται ταχύπηκτα υλικά και συστήματα αυτόματης ανάμειξης σε πιστόλια στο χέρι).

• τοποθέτηση παχύρρευστης (heavy body) σιλικόνης στο δισκάριο τύπου triple tray στην πλευρά και των δύο φραγμών (προτιμώνται ταχύπηκτα υλικά και συστήματα αυτόματης ανάμειξης σε μηχάνημα ή σε πιστόλια στο χέρι).

• τοποθέτηση δισκαρίου με παχύρρευστη σιλικόνη στο στόμα, στον προς αποτύπωση φραγμό.

• προσεκτικό κλείσιμο του στόματος σε θέση μέγιστης συγγόμφωσης.

• αφαίρεση αποτυπώματος μετά την πήξη της παχύρρευστης και λεπτόρρευστης σιλικόνης.

• αφαίρεση πρώτου νήματος από την ουλοδοντική σχισμή.

• έλεγχος αποτυπώματος.

• απολύμανση αποτυπώματος.

811 of 13

Δόντι έτοιμο προς αποτύπωση.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.17 Προτεινόμενη τεχνική αποτύπωσης με ταυτόχρονη διπλή μίξη και δισκάριο δήξεως (triple tray).

ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΗ κλασσική ακίνητη προσθετική προτείνει, συνήθως, τη χρήση μεταβατικών αποκαταστάσεων από πολυμερή υλικά, που συγκολλώνται στα κολοβώματα με προσωρινές κονίες συγκόλλησης. Η συμβολή των μεταβατικών αυτών αποκαταστάσεων είναι πολλαπλή:

• προστασία από εξωτερικά ερεθίσματα (χημικά, θερμικά, μηχανικά, γαλβανικά κ.α.).

• προστασία από κατάγματα των κολοβωμάτων κατά την μάσηση.

• προστασία από μετακίνηση των κολοβωμάτων και των διπλανών ή ανταγωνιστών δοντιών (εγγύς-άπω μετακίνηση, υπερέκφυση).

• προστασία και διευθέτηση των περιοδοντικών ιστών.

• διαμόρφωση μαλακών ιστών κάτω από γεφυρώματα.

• ικανότητα μάσησης.

• αισθητική αξιολόγηση της τελικής αποκατάστασης.

• άριστο μέσο επικοινωνίας με το οδοντοτεχνικό εργαστήριο.

• αξιολόγηση φώνησης και σύγκλεισης σε περιπτώσεις σημαντικών αλλαγών (ανύψωση κάθετης διάστασης, αλλαγές παραμέτρων σύγκλεισης κτλ).

82

Να μαθαίνεις από τα λάθη των άλλωνΔεν μπορείς να ζήσεις τόσο πολύ ώστε να τα κάνεις όλα μόνος σου

Eleanor Roosevelt

Οι παραπάνω παράμετροι είναι σημαντικές, ιδιαίτερα σε εκτεταμένες προσθετικές αποκαταστάσεις, και επιβεβλημένες σε στεφάνες ολικής κάλυψης, ειδικά σε κολοβώματα όπου έχουν εκτεθειμένη οδοντίνη στο μεγαλύτερο μέρος των οδοντικών παρασκευών.

Οι έμμεσες αποκαταστάσεις μερικής κάλυψης παρουσιάζουν αρκετές διαφορές, καθώς κατ’ ουσία είναι στεφάνες μερικής κάλυψης, στις οποίες αφενός υπάρχει η δυνατότητα συγκράτησης των προσωρινών αποκαταστάσεων χωρίς τη διαμεσολάβηση κονίας συγκόλλησης, αφετέρου έχει γίνει καλύψη της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη και δεν είναι τόσο επιτακτική η προστασία του πολφού από τα διάφορα ερεθίσματα.

Για το λόγο αυτό μπορεί να γίνει χρήση απλούστερων τεχνικών δημιουργίας, ουσιαστικά προσωρινών κι όχι μεταβατικών αποκαταστάσεων, με τη βοήθεια εύχρηστων υλικών που χρησιμοποιούνται συχνότερα στην ενδοδοντία και την οδοντική χειρουργική. Πρόκειται για εύπλαστα υλικά, τα οποία τοποθετούνται επί των κολοβωμάτων και διαμορφώνεται η σύγκλειση άμεσα με το δάγκωμα του ασθενή και στη συνέχεια προσαρμόζεται το σχήμα τους με τη βοήθεια εργαλείων χειρός.

Τα υλικά (τύπου Cavit), που σκληραίνουν με την πάροδο του χρόνου, είναι συνήθως δυσκολότερο να αφαιρεθούν στη δεύτερη συνεδρία. Για το λόγο αυτό προτείνεται η χρήση φωτοπολυμεριζόμενων μαλακών συνθέτων ρητινών, που συνδυάζουν αισθητική κι ευκολία τοποθέτησης κι αφαίρεσης (παρ.4.18.1). Στην κατηγορία αυτών των υλικών υπάρχουν υλικά με διαφορετική σκληρότητα, ανάλογα με την προτεινόμενη χρήση. Τα πιο μαλακά υλικά προορίζονται για πιο κλειστές κοιλότητες και συνήθως έχουν το χαρακτηρισμό inlay (ένθετο), ενώ τα πιο σκληρά υλικά, που προορίζονται για μεγαλύτερου μεγέθους κοιλότητες, έχουν το χαρακτηρισμό onlay (επένθετο).

Ο βασικός σκοπός των προσωρινών αποκαταστάσεων (παρ.4.18.2-4) αυτής της μορφής είναι :

• η ακινητοποιήση του κολοβώματος, ώστε να αποφευχθεί η μετακίνηση αυτού, των διπλανών δοντιών και των ανταγωνιστών.

• η πλήρωση της κοιλότητας, ώστε να αποφευχθεί πιθανή ενσφήνωση σκληρών τροφών στην μασητική επιφάνεια, που μπορεί να προκαλέσουν κατάγματα σε κάποιο πλευρικό τοίχωμα του κολοβώματος.

• η επίτευξη σημείου επαφής με τα παρακείμενα δόντια, ώστε να αποφευχθεί η πιθανή ενσφήνωση τροφών στην ευαίσθητη μεσοδόντια περιοχή.

• η διευκόλυνση της μάσησης.

• η αποφυγή τραυματισμού της γλώσσας ή της παρειάς από κάποιο αιχμηρό σημείο του κολοβώματος.

• η πλήρωση ελλειμμάτων σε αισθητικά ευαίσθητες περιοχές.

Η παραμονή των προσωρινών αυτών αποκαταστάσεων είναι για λίγες μόνο ημέρες και κατά συνέπεια οι απαιτήσεις από αυτές είναι σαφώς περιορισμένες. Σε περίπτωση που υπάρχουν παρακείμενα κολοβώματα με γειτονικά όμορα κιβωτίδια, τότε γίνεται μία προσωρινή αποκατάσταση που ενώνει και σταθεροποιεί όλες τις παρασκευές.

Προκειμένου να αποφευχθεί να κολλήσει η προσωρινή αποκατάσταση με την υποκείμενη ρητινώδη ανασύσταση του κολοβώματος (και να μείνουν πιθανά υπολλείματα που θα εμποδίσουν την έδραση της τελικής αποκατάστασης), συνίσταται η εφαρμογή γέλης γλυκερίνης στην κοιλότητα, πριν την εφαρμογή του προσωρινού υλικού. Μετά την διαμόρφωση και τον πολυμερισμό της προσωρινής έμφραξης, μπορεί

83

επίσης να εφαρμοστεί γέλη γλυκερίνης στην εξωτερική επιφάνεια της προσωρινής αποκατάστασης και να γίνει τελικός φωτοπολυμερισμός, προκειμένου να αποφευχθεί το επιφανειακό στρώμα αναστολής του πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου (παρ.4.18.5).

Προκειμένου να αποφευχθεί η συγκόλληση της προσωρινής έμφραξης στο κολόβωμα, αν δεν υπάρχει διαθέσιμη γλυκερίνη, μπορεί να γίνει εφαρμογή νερού. Η παρουσία σάλιου επίσης θα αποτρέψει την πιθανή συγκόλληση του υλικού της προσωρινής αποκατάστασης, αλλά η ύπαρξη μικροβίων στο εσωτερικό της κοιλότητας πριν την τοποθέτηση της προσωρινής αποκατάστασης θα συμβάλλει σε μεγαλύτερη μικροδιείσδυση μεταξύ των συνεδριών και για το λόγο αυτό είναι προτιμότερο να αποφεύγεται. Επίσης, είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η χρήση βαζελίνης, ως διαχωριστικό, καθώς αυτή δεν είναι υδατοδιαλυτή και η μελλοντική αφαίρεσή της είναι πιθανά δυσχερέστερη. Με τα παραπάνω είναι εύκολη η αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης στη δεύτερη συνεδρία με τη χρήση ενός οδοντικού ανιχνευτήρα (παρ.4.18.6).

Στη χρονική διάρκεια μεταξύ πρώτης και δεύτερης συνεδρίας, ο ασθενής συμβουλεύεται να αποφεύγει τη χρήση τροφών που “κολλάνε” στα δόντια, όπως μαστίχα, μαλακές καραμέλες, λουκούμια και άλλες παρόμοιες τροφές. Σε κάθε περίπτωση η παραμονή των προσωρινών αυτών αποκαταστάσεων κρίνεται σκόπιμη κι ο ασθενής συμβουλεύεται να επανέλθει στο οδοντιατρείο για αντικατάστασή τους, σε περίπτωση που αυτές αποκολληθούν. Επίσης, ο ασθενής συμβουλεύεται να είναι προσεκτικός με τη χρήση του οδοντικού νήματος στις όμορες επιφάνειες, όπου έχει τοποθετηθεί προσωρινή αποκατάσταση αυτής της μορφής. Η χρήση μεσοδόντιων βουρτσακίων είναι ασφαλέστερη, καθώς αποφεύγεται η πιθανή αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης με λάθος χρήση του

οδοντικού νήματος. Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η χρήση οδοντικού νήματος και μεσοδοντίων, τότε προτείνεται ο έλεγχος της φλεγμονής των μεσοδοντίων περιοχών με την τοπική χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων, με τη μορφή διαλυμάτων ή γέλης. Τα μαλακά αυτά φωτοπολυμεριζόμενα ρητινώδη υλικά μένουν στη θέση τους, χωρίς την ανάγκη προσωρινής κονίας συγκόλλησης, υπολείμματα της οποίας μπορεί πιθανά να μολύνουν την επιφάνεια συγκόλλησης στη δεύτερη συνεδρία. Κάτω όμως από τα υλικά αυτά υπάρχει μικροδιείσδυση, γεγονός που και πάλι επιβάλλει τον καθαρισμό της εσωτερικής επιφάνειας του κολοβώματος πριν την τελική συγκόλληση (παρ.4.18.7).

Σε περίπτωση που οι προσωρινές αποκαταστάσεις πρέπει να παραμείνουν για μεγαλύτερο διάστημα, ή σε πιο πολύπλοκες περιπτώσεις, όπως όταν π.χ. γίνεται αύξηση της κάθετης διάστασης, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι συνήθεις στην ακίνητη προσθετική μεταβατικές αποκαταστάσεις από σκληρή ακρυλική ρητίνη, οι οποίες συγκολλώνται με προσωρινή κονία. Σε περίπτωση που οι παρασκευές δεν έχουν μηχανική συγκράτηση και δεν είναι εφικτή η συγκόλληση “κλασσικών” μεταβατικών αποκαταστάσεων με προσωρινή κονία συγκόλλησης, υπάρχουν φωτοπολυμεριζόμενα υλικά με αυξημένη σκληρότητα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις υπερενθέτων αποκαταστάσεων και που συγκρατώνται στις παρασκευές εξαιτίας της συστολής πολυμερισμού. Τα σκληρά αυτά υλικά πρέπει να αποφεύγονται σε ένθετες αποκαταστάσεις, ειδικά σε παρακείμενα δόντια, καθώς πιθανές υποσκαφές που σχετίζονται με την κλίση των δοντιών μπορεί να εμποδίζουν την εύκολη αφαίρεσή τους (παρ.4.18.8). Επίσης, πρέπει να αποφεύγεται η χρήση σκληρών προσωρινών υλικών που “σφηνώνονται για συγκράτηση¨ στις μεσοδόντιες περιοχές, καθώς η παρουσία τους βλάπτει το περιοδόντιο (παρ.4.18.9,10).

84

85

Εφαρμογή “μαλακής” φωτοπολυμεριζόμενης σύνθετης ρητίνης.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 4.18 Προτεινόμενη χρήση προσωρινών αποκαστάσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΠροετοιμασία κοιλότητας

Bertschinger C, Paul SJ, Lüthy H, Schärer P. Dual application of dentin bonding agents: effect on bond strength. Am J Dent. 1996; 9(3): 115-9.

de Lourdes Rodrigues Accorinte M, Reis A, Dourado Loguercio A, Cavalcanti de Araujo V, Muench A. Quintessence Int. 2006; 37(3): 205-12.

Ceyhan JA, Johnson GH, Lepe X. The effect of tray selection, viscosity of impression material, and sequence of pour on the

accuracy of dies made from dual-arch impressions. J Prosthet Dent. 2003; 90(2): 143-9.

Dietschi D, Olsburgh S, Krejci I, Davidson C. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases. Eur J Oral Sci. 2003; 111(1): 73-80.

Jayasooriya PR, Pereira PN, Nikaido T, Burrow MF, Tagami J. The effect of a "resin coating" on the interfacial adaptation of composite inlays. Oper Dent. 2003; 28(1): 28-35.

86

Ἓν οἶδα ὅτι οὐδὲν οἶδαΣωκράτης

Knight GT, Berry TG, Barghi N, Burns TR. Effects of two methods of moisture control on marginal microleakage between resin composite and etched enamel: a clinical study. Int J Prosthodont. 1993; 6(5): 475-9.

Lefever D, Gregor L, Bortolotto T, Krejci I. Supragingival relocation of subgingivally located margins for adhesive inlays/onlays with differ-ent materials. J Adhes Dent. 2012; 14(6): 561-7.

Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for in-direct bonded restorations. J Esthet Restor Dent. 2005;17(3):144-55.

Magne P, Kim TH, Cascione D, Donovan TE. Immediate dentin seal-ing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent. 2005; 94(6): 511-9.

Magne P, Spreafico R. Deep Margin Elevation: A Paradigm Shift. Am J Esthet Dent. 1012; 2(2): 89-96.

Paul SJ, Schärer P. The dual bonding technique: a modified method to improve adhesive luting procedures. Int J Periodontics Restora-tive Dent. 1997; 17(6): 536-45.

Peixoto RT, Poletto LT, Lanza MD, Buono VT. The influence of occlu-sal finish line configuration on microleakage of indirect composite inlays. J Adhes Dent. 2002; 4(2): 145-50.

Roggendorf MJ, Krämer N, Dippold C, Vosen VE, Naumann M, Jablonski-Momeni A, Frankenberger R. Effect of proximal box eleva-tion with resin composite on marginal quality of resin composite in-lays in vitro. J Dent. 2012; 40(12): 1068-73.

Αποτύπωση

Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materi-als and techniques. Dent Clin North Am. 2004; 48(2): 445-70.

Schoenrock GA. The laminar impression technique. J Prosthet Dent. 1989; 62(4): 392-5.

Werrin SR. The 30th anniversary of the triple tray! Interview by Da-mon Adams.Dent Today. 2010; 29(7): 104-7.

Προσωρινή αποκατάσταση

Strassler HE, Lowe RA. Chairside resin-based provisional restorative materials for fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent. 2011; 32(9): 10-20.

87

Τα περισσότερα από τα προβλήματα των έμμεσων αποκαταστάσεων μερικής κάλυψης σε οπίσθια δόντια προκύπτουν από την αδυναμία της ρητινώδους κονίας να προσφέρει την απαιτούμενη συγκόλληση στην οδοντίνη σε βάθος χρόνου. Η σωστή προετοιμασία του κολοβώματος στην πρώτη συνεδρία και η κατάλληλη τεχνική συγκόλλησης στη δεύτερη, διασφαλίζουν τα καλύτερα δυνατά μακροχρόνια κλινικά αποτελέσματα.

ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

5

ΕΙΣΑΓΩΓΗΗ συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης μπορεί να γίνει με πληθώρα υλικών και τεχνικών. Η μία προσέγγιση προτείνει τη χρήση υλικών διπλού πολυμερισμού, ενώ η άλλη προσέγγιση προτείνει τη χρήση αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενων υλικών. Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι πως δεν υπάρχει σωστό και λάθος, καθώς και οι δύο προσεγγίσεις έχουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Οι ρητινώδεις κονίες, όταν χρησιμοποιούνται με το κλασσικό πρωτόκολλο της ακίνητης προσθετικής, προκειμένου να συγκολλήσουν την έμμεση αποκατάσταση σε αδαμαντίνη κι οδοντίνη, δυστυχώς δεν ήταν σε θέση να επιτύχουν τα επιθυμητά αποτελέσματα. Όταν όμως έχει γίνει συγκολλητική ανασύσταση του

κολοβώματος στην πρώτη συνεδρία κι έχει καλυφθεί η οδοντίνη με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη, τότε οι ρητινώδεις κονίες διπλού πολυμερισμού μπορούν να προσφέρουν ικανοποιητική συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων . Τα αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά προσφέρουν το επιπλέον πλεονέκτημα της άνεσης του χρόνου κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης.

Οι παράγοντες λοιπόν που πρέπει να συνυπολογίσει ο σύγχρονος οδοντίατρος εκτός από την ποιότητα της συγκόλλησης σε βάθος χρόνου είναι η αντοχή στις μασητικές δυνάμεις, η χρωματική απόδοση αλλά κι η ευκολία στη διαδικασία της συγκόλλησης, προκειμένου να αποφευχθούν πιθανά λάθη.

89

Δεν υπάρχουν λάθη ή αποτυχίες, μόνο μαθήματαDenis Waitley

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑΠριν τη συγκόλληση οποιασδήποτε έμμεσης αποκατάστασης πρέπει να προηγηθεί στο εκμαγείο εργασίας ο έλεγχος (παρ.5.1.1-3):

• της εφαρμογής των ορίων (απουσία μικροκενών ή υπερκάλυψης των ορίων).

• των σημείων επαφής (ένταση, μορφολογία από μασητική, παρειακή και γλωσσική ή υπερώια πλευρά).

• της μορφολογίας της αποκατάστασης (σχήμα μασητικής τράπεζας, παρειακών και γλωσσικών τοιχωμάτων).

• της μασητικής μορφολογίας (ύψος και κλίση φυμάτων, πρωτογενείς και δευτερογενείς μασητικές αύλακες).

• της σωστής χρωματικής απόδοσης (απόδοση ημιδιαφάνειας και ιδιαίτερων χαρακτηριστικών σύμφωνα με τη χρωματοληψία).

Κάποιες φορές μπορεί να διαπιστωθούν πιθανά μικροπροβλήματα, όπως μικροατέλειες στα όρια, που μπορεί να διορθωθούν κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης των αποκαταστάσεων, με την κατάλληλη επιλογή υλικού συγκόλλησης. Άλλες φορές μπορεί να απαιτούνται μικρές αλλαγές στο σχήμα, που μπορεί επίσης να διορθωθούν με τροχισμό μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

90

Αποτυγχάνοντας να προετοιμαστείς, προετοιμάζεσαι να αποτύχειςBenjamin Franklin

Σε περίπτωση όμως που διαπιστωθούν μεγαλύτερα προβλήματα, όπως σημαντικά προβλήματα της μορφολογίας της αποκατάστασης, μεγάλες ατέλειες στα σημεία επαφής κ.α. τότε είναι προτιμότερο να επιστραφεί η έμμεση αποκατάσταση στο εργαστήριο για διόρθωση των προβλημάτων, πριν τη δοκιμή στο στόμα του ασθενή.

Για την ενδοστοματική δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης, απαραίτητη είναι προηγουμένως η αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης (παρ.5.1.4-6). Όταν έχει χρησιμοποιηθεί μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη ρητίνη, ως υλικό κατασκευής αυτής, τότε η

αφαίρεσή της γίνεται εύκολα με τη χρήση ενός οδοντικού ανιχνευτήρα. Υπολείμματα της προσωρινής αποκατάστασης εμποδίσουν την έδραση της έμμεσης αποκατάστασης και είναι το πρώτο πράγμα που πρέπει να ελεγχθεί σε περίπτωση που η έμμεση αποκατάσταση ¨δεν κάθεται” σωστά στο κολόβωμα.

Είναι σημαντικό να τονιστεί σε αυτό το σημείο πως δεν γίνεται δομική της σύγκλεισης, καθώς πριν τη συγκόλληση η έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης είναι αρκετά εύθραυστη και είναι πολύ πιθανό να προκληθεί κάταγμα αυτής.

91

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.1 Δοκιμή εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

Κατά την ενδοστοματική δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης γίνεται έλεγχος των ίδιων παραμέτρων που έχουν προηγουμένως ελεγχθεί και στο εκμαγείο εργασίας (εφαρμογή ορίων, σημεία επαφής, μορφολογία αποκατάστασης και μασητικής ανατομίας) και επιβεβαιώνεται η χρωματική απόδοση της αποκατάστασης.

Αν τοποθετηθεί η έμμεση αποκατάσταση στο κολόβωμα χωρίς τη διαμεσολάβηση κάποιου υλικού (όπως γέλης γλυκερίνης ή γέλης προσομοίωσης της ρητινώδους κονίας) τότε η αποκατάσταση φαίνεται πιο λευκή, καθώς δεν υπάρχει συνέχεια μεταξύ της έμμεσης

αποκατάστασης και του κολοβώματος και ο αέρας που υπάρχει στο μεταξύ τους μικροκενό προκαλεί διαφορετική διάθλαση του φωτός, καθώς περνάει μέσα από αυτό, με αποτέλεσμα να αλλάζει το χρώμα της έμμεσης αποκατάστασης (παρ.5.2.1-2). Εφόσον ο κλινικός οδοντίατρος γνωρίζει αυτό το φαινόμενο, μπορεί σχετικά εύκολα να προχωρήσει στη συγκόλληση (παρ.5.2.3) όταν υπάρχει σχετικά μικρές αποκλίσεις στη χρωματική απόδοση της έμμεσης αποκατάστασης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για εγγύς-άπω-μασητικές αποκαταστάσεις, όπου οι αισθητικές απαιτήσεις των ασθενών είναι συνήθως σχετικά περιορισμένες .

92

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.2 Χρωματική δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Στις περιπτώσεις όμως όπου αποκαθίστανται μέρος ή ολόκληρα παρειακά φύματα σε αισθητικά ευαίσθητες περιοχές και σε ασθενείς με υψηλές αισθητικές απαιτήσεις, τότε είναι πιθανά χρήσιμη η δοκιμή του χρώματος με την ίδια μεθοδολογία που ακολουθείται στη επιλογή του χρώματος της ρητινώδους κονίας κατά τη συγκόλληση των ολοκεραμικών προστομιακών όψεων, όπου η έμμεση αποκατάσταση τοποθετείται στο κολόβωμα με μεσολάβηση γέλης που προσομοιάζει τη χρωματική απόδοση του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης. Η εφαρμογή της κλινικής αυτής διαδικασίας, αν και είναι εφικτή, είναι εξαιρετικά σπάνια στην συνήθη κλινική πράξη.

Η αφαίρεση των προσωρινών αποκαταστάσεων από μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη ρητίνη είναι συνήθως εύκολη και γίνεται με τη χρήση του οδοντικού ανιχνευτήρα, χωρίς να μένουν υπολείμματα. Στην περίπτωση που δεν έχει χρησιμοποιηθεί διαχωριστικό πριν την τοποθέτηση του προσωρινού υλικού, είναι πιθανό να μείνουν μικρά υπολείμματα της προσωρινής αποκατάστασης προσκολλημένα στο κολόβωμα, τα οποία τις περισσότερες φορές είναι αρκετά δύσκολο να διαπιστωθεί η ύπαρξή τους, καθώς είναι ημιδιαφανή και δεν ξεχωρίζουν εύκολα από τη σύνθετη ρητίνη της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος (παρ.5.3).

93

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.3 Απομάκρυνση της προσωρινής αποκατάστασης.

Σε κάποια προσωρινά υλικά τα πιθανά υπολείμματα διακρίνονται πολύ εύκολα (παρ.5.4.1), ιδιαίτερα όταν έχουν διαφορετικό χρώμα από τους σκληρούς οδοντικούς ιστούς. Η χρήση της ενδοστοματικής αμμοβολής για τον καθαρισμό της επιφάνειας συγκόλλησης διευκολύνει τον εντοπισμό υπολειμμάτων της προσωρινής αποκατάστασης από μαλακή ρητίνη, η οποία απορροφά την ενέργεια από την πρόσκρουση των κόκκων Al2O3 με αποτέλεσμα να μην γίνεται ¨ματ¨, όπως η παρακείμενη σύνθετη ρητίνη, μετά το πέρασμα της ενδοστοματικής αμμοβολής (παρ.5.4.2).

Η χρήση των προσωρινών αποκαταστάσεων από μαλακή σύνθετη ρητίνη δεν απαιτεί τη χρήση προσωρινών κονιών που μολύνουν την επιφάνεια συγκόλλησης και συχνά δημιουργείται η λανθασμένη εντύπωση πως το κολόβωμα είναι καθαρό από ξένα σώματα. Όταν δεν υπάρχει προσωρινή κονία συγκόλλησης, μεταξύ της προσωρινής αποκατάστασης και του κολοβώματος υπάρχει ένα μικροσκοπικό κενό, στο οποίο αναπτύσεται μικροδιείσδυση. Τα προϊόντα της μικροδιείσδυσης μπορεί να είναι δύσκολα ορατά με γυμνό μάτι αλλά πρέπει σίγουρα να αφαιρεθούν πλήρως, διαφορετικά θα δράσουν αρνητικά στη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

94

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.4 Υπολείμματα προσωρινής αποκατάστασης.

Η  αφαίρεση των προϊόντων μικροδιείσδυσης μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους, όπως ο τροχισμός με λεπτόκοκκα διαμάντια ή με χρήση φυράματος ελαφρόπετρας με βουρτάκι με νάυλον τρίχες σε χαμηλές στροφές. Η προτεινόμενη τεχνική για τον καθαρισμό της επιφάνειας συγκόλλησης από τα προϊόντα μικροδιείσδυσης είναι η χρήση ενδοστοματικής αμμοβολής (παρ.5.5.1-3) με κόκκους Al2O3

μεγέθους 50μm. Εκτός από τον καθαρισμό επιτυγχάνεται ταυτόχρονα και η τροποποίηση της σύνθετης ρητίνης που υπάρχει στο κολόβωμα κατά την κάλυψη της οδοντίνης στην πρώτη συνεδρία.

Η εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα είναι εξαιρετικά χρήσιμη κατά τη συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων και είναι προτιμότερο να γίνεται πριν την εφαρμογή της ενδοστοματικής αμμοβολής. Η ενδοστοματική αμμοβολή μπορεί να γίνει και χωρίς την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, για περιορισμένο χρόνο, προσέχοντας πολύ να μην γίνει τραυματισμός των μαλακών ιστών (παρ.5.5.4). Επίσης, είναι πολύ σημαντική η προστασία των παρακείμενων δοντιών, που επιτυγχάνεται με τη χρήση μεταλλικών τοιχωμάτων στις μεσοδόντιες περιοχές (παρ.5.5.5).

95

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.5 Καθαρισμός προϊόντων μικροδιείσδυσης με τη χρήση ενδοστοματικής αμμοβολής.

ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗΌπως έχει τονιστεί επανειλημμένα το μυστικό της επιτυχίας της συγκόλλησης των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης βρίσκεται στην κάλυψη της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα και σύνθετη ρητίνη στην πρώτη συνεδρία. Η επιλογή του υλικού και της τεχνικής συγκόλλησης στη δεύτερη συνεδρία είναι λιγότερη σημαντική απ’ ότι φαίνεται. Παρόλα αυτά υπάρχουν σίγουρα επιλογές που μπορεί να διευκολύνουν τον οδοντίατρο και να διασφαλίσουν καλύτερη μακροβιότητα στις αποκαταστάσεις σε βάθος χρόνου.

Η συγκόλληση με ρητινώδη υλικά έχει τρία στάδια: την τροποποίηση, την ενεργοποίηση και την εφαρμογή συγκολλητικής ρητίνης.

Η τροποποίηση (παρ.5.6) γίνεται με:

• αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 30-50 μm και πίεση 2-6 bars στη σύνθετη ρητίνη της έμμεσης αποκατάστασης. Η επιφάνεια ξεπλένεται με έντονο σπρέι νερού κι αέρα για 15 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια καθαρίζεται σε καθαρό οινόπνευμα σε λουτρό υπερήχων για τουλάχιστον 1 λεπτό.

• αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 30-50 μm και πίεση 2-6 bars στη σύνθετη ρητίνη του κολοβώματος. Η επιφάνεια ξεπλένεται με έντονο σπρέι νερού κι αέρα για τουλάχιστον 15 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια στεγνώνεται για να διαπιστωθεί πως δεν έχουν μείνει

96

Καλύτερα να σφάλλεις τολμώντας παρά να σφάλλεις όντας προσεκτικόςAlvin Toffler

κόκκοι Al2O3. Σε περίπτωση που δεν έχει γίνει τελικός πολυμερισμός της σύνθετης ρητίνης στην πρώτη συνεδρία, τότε το εξωτερικό στρώμα αυτής παραμένει απολυμέριστο εξαιτίας στης αναστολής του πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου και η αμμοβολή όχι μόνο δεν καθαρίζει και αδροποιεί τη σύνθετη ρητίνη του κολοβώματος αλλά αντίθετα ενσωματώνεται στην απολυμέριστη κολλώδη εξωτερική επιφάνεια της σύνθετης ρητίνης και μολύνει την επιφάνεια συγκόλλησης. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να αφαιρεθεί η απολυμέριστη ρητίνη με τροχισμό ή με έντονο τρίψιμο με καθαρό οινόπνευμα και μετά να γίνει η αμμοβολή της σύνθετης ρητίνης.

• ορθοφωσφορικό οξύ στην αδαμαντίνη του κολοβώματος (εφαρμογή gel 30-40% για 30 δευτερόλεπτα, ξέπλυμα για 15 δευτερόλεπτα και εντατικό στέγνωμα μέχρι να διαπιστωθεί η χαρακτηριστική κιμωλιώδης όψη). Το ορθοφωσφορικό οξύ εφαρμόζεται και στην αμμοβολημένη σύνθετη ρητίνη του κολοβώματος, όχι για να την αδροποιήσει αλλά για να την καθαρίζει πλήρως από κόκκους Al2O3.

Η τροποποίηση του υποστρώματος είναι εξαιρετικής σημασίας, και αν δεν γίνει με την ενδεδειγμένη μέθοδο, αυτό έχει καταστροφικές συνέπειες για τη πρόγνωση της συγκόλλησης σε βάθος χρόνου.

97

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.6 Τροποποίηση.

Η ενεργοποίηση (παρ.5.7):

• της αμμμοβολημένης έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης γίνεται με σιλάνιο (εφαρμογή για ένα λεπτό και στέγνωμα με θερμό ρεύμα αέρα ή σε ειδικό φούρνο).

• της σύνθετης ρητίνης του κολοβώματος γίνεται με σιλάνιο (εφαρμογή για ένα λεπτό, στέγνωμα με ρεύμα αέρα και θέρμανση με ισχυρή λάμπα πολυμερισμού).

• δεν είναι απαραίτητη για την στεγνή αδροποιημένη αδαμαντίνη του κολοβώματος, καθώς η επιφανειακή της τάση είναι τέτοια που η συγκολλητική ρητίνη που θα εφαρμοστεί στη συνέχεια θα προσροφηθεί εύκολα “σαν σφουγγάρι” σε αυτή.

Η ενεργοποίηση της σύνθετης ρητίνης της έμμεσης ανασύστασης και του κολοβώματος είναι επιτακτική όταν μεσολαβεί μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ της συγκόλλησης μεταξύ τους. Αν η όλη διαδικασία ολοκληρωθεί εντός 1-2 ημερών τότε δεν είναι αναγκαία αφού η σύνθετη ρητίνη είναι ενεργή, καθώς συνεχίζεται ο πολυμερισμός της.

98

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.7 Ενεργοποίηση.

Η εφαρμογή συγκολλητικής υγρής ρητίνης (παρ.5.8) εξαρτάται από το αν η συγκόλληση θα γίνει με κονίες διπλού πολυμερισμού ή με αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά. Σε περίπτωση που επιλεχθούν ρητινώδεις κονίες διπλού πολυμερισμού, τότε αυτές παίζουν το ρόλο της συγκολλητικής ρητίνης και δεν υπάρχει ξεχωριστό στάδιο εφαρμογής. Σε περίπτωση που για τη συγκόλληση επιλεχθούν αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά τότε γίνεται εφαρμογή υδρόφοβης συγκολλητικής ρητίνης (αυτό που παλαιότερα αποκαλούνταν υγρή ρητίνη) τόσο στην αμμοβολημένη κι ενεργοποιημένη με σιλάνιο εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης σύνθετης ρητίνης, όσο και στην

επιφάνεια του κολοβώματος, που αποτελείται από στεγνή αδροποιημένη αδαμαντίνη και από αμμοβολημένη κι ενεργοποιημένη με σιλάνιο σύνθετη ρητίνη.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να τονιστεί πως η συγκολλητική υγρή ρητίνη δεν πολυμερίζεται σε αυτό το σημείο, καθώς το πάχος αυτής μπορεί να εμποδίσει την πλήρη έδραση της έμμεσης αποκατάστασης. Ο πολυμερισμός θα γίνει στο τέλος μαζί με το ρητινώδες υλικό που θα χρησιμοποιηθεί για τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

99

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.8 Εφαρμογή συγκολλητικής ρητίνης.

Για την τελική συγκόλληση προτιμώνται αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά προκειμένου να υπάρχει άπλετος χρόνος για την αφαίρεση των περισσειών, καθώς η κατά το δυνατόν πλήρης αφαίρεση των περισσειών είναι ευκολότερο να γίνει πριν τον πολυμερισμό του υλικού συγκόλλησης (παρ.5.9.1-6). Ο μόνος περιορισμός είναι το πάχος της έμμεσης αποκατάστασης να επιτρέπει τον φωτοπολυμερισμό διά μέσω αυτής. Με τη συγκολλητική ανασύσταση του κολοβώματος στην πρώτη συνεδρία μειώνεται το πάχος της έμμεσης αποκατάστασης και είναι σχεδόν πάντα εφικτή η συγκόλληση με αμιγώς φωτοπολυμερι-ζόμενα υλικά με τη χρήση ισχυρών συσκευών πολυμερισμού.

Η επιλογή αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενων υλικών επίσης αποτρέπει το φαινόμενο της αλλαγής του χρώματός σε βάθος χρόνου, που έχει παρατηρηθεί σε κάποια υλικά διπλού πολυμερισμού. Το φαινόμενο αυτό δεν προκαλεί την αλλαγή του χρώματος αποκαταστάσεων με αδιαφανή πυρήνα (όπως π.χ. μεταλλοκεραμικών αποκαταστάσεων), αλλά δημιουργεί προβλήματα στην αισθητική απόδοση ημιδιαφανών αποκαταστάσεων, όπως είναι οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης. Σε οπίσθια δόντια, οι ασθενείς σπάνια παραπονούνται για την αλλαγή χρώματος, εκτός αν είναι αυξημένο το πάχος της δυσχρωμικής κονίας συγκόλλησης (παρ.5.9.7).

100

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.9 Η χρήση αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενων υλικών για τη συγκόλληση εμμέσων αποκαταστάσεων.

Η ποιότητα της εφαρμογής της έμμεσης αποκατάστασης είναι ένας από τους καθοριστικούς παράγοντες που θα καθορίσουν την επιλογή του ιξώδους του υλικού συγκόλλησης. Όσο καλύτερη είναι η εφαρμογή στα όρια, τόσο πιο επιτακτική είναι η ανάγκη συγκόλλησης με λεπτόρρευστα υλικά, προκειμένου να διαφεύγουν εύκολα οι περίσσειες του υλικού συγκόλλησης από τα στενά όρια (παρ.5.10.1). Έτσι, χρησιμοποιούνται flowable ρητίνες ή ρητινώδεις αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενες κονίες, που χρησιμοποιούνται για τη συγκόλληση ολοκεραμικών όψεων, οι οποίες είναι ουσιαστικά flowable ρητίνες, που συνοδεύονται από υλικά χρησιμοποιούνται κατά τη χρωματική δοκιμή του τελικού χρώματος της ολοκεραμικής όψης.

Αντίθετα, όταν υπάρχουν ανακρίβειες στα όρια, τότε προτιμώνται πιο ανθεκτικά και παχύρρευστα υλικά (παρ.5.10.2-4) . Οι  “κανονικές” σύνθετες ρητίνες προτιμώνται κι όταν το ζητούμενο είναι η καλύτερη χρωματική προσαρμογή των έμμεσων αποκαταστάσεων, οπότε γίνεται συγκόλληση με υλικά που προσομοιάζουν στην αδαμαντίνη του φυσικού δοντιού (παρ.5.10.5-6). Όταν υπάρχει καλή οριακή εφαρμογή κι επιλεγούν “κανονικές” σύνθετες ρητίνες, ακόμα κι αν θερμανθούν, προκειμένου να μειωθεί το ιξώδες τους, είναι πιθανό, να μην μπορούν να διαφύγουν όλες οι περίσσειες με επανειλημμένη πίεση με το χέρι και πρέπει να γίνει χρήση εργαλείων υπερήχων προκειμένου να διασφαλιστεί η σωστή έδραση της αποκατάστασης. Όταν υπάρχουν

101

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.10 Κλινικοί παράγοντες που επηρρεάζουν την επιλογή του ιξώδους του υλικού συγκόλλησης.

κενά στα όρια, είναι ευκολότερη η διαφυγή των περισσειών από τα όρια και με αυτό τον τρόπο είναι εφικτή η σωστή έδραση της έμμεσης αποκατάστασης με επανειλημμένη πίεση με το χέρι, ακόμα και χωρίς τη χρήση ειδικών εργαλείων υπερήχων.

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας για την επιλογή του υλικού συγκόλλησης είναι η εντόπιση των ορίων της αποκατάστασης σε σχέση με τα σημεία μασητικών επαφών. Η χρήση ανθεκτικών υλικών με υψηλό ποσοστό ενισχυτικών ουσιών ενδείκνυται στις περιπτώσεις που τα όρια των εμμέσων αποκαταστάσεων βρίσκονται κοντά ή

ακόμη και πάνω στα σημεία των μασητικών επαφών. Στις περιπτώσεις αυτές, όταν επιλέγεται να μην επεκταθούν τα όρια της κοιλότητας 1-2 χιλιοστά από τα σημεία μασητικών επαφών σε μέγιστη συγγόμφωση, τότε είναι σημαντικό να γίνει η συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων με κανονική σύνθετη ρητίνη που έχει μεγαλύτερη αντοχή από τις flowable ρητίνες και έχει θερμανθεί ώστε να είναι εύκολη η διαφυγή των περισσειών από τα όρια. Οι έμμεσες αποκαταστάσεις αυτές συμπεριφέρονται πολύ καλά σε ασθενείς με αυξημένες μασητικές δυνάμεις και ίσως αποτελούν μία από τις ελάχιστες θεραπευτικές λύσεις σε βρυγμομανείς (παρ.5.11).

102

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.11 Επιλογή του υλικού συγκόλλησης ανάλογα με την εντόπιση των ορίων της έμμεσης αποκατάστασης.

Ανεξαρτήτως του τι υλικό θα χρησιμοποιηθεί για την τελική συγκόλληση (ρητινώδης κονία, flowable ή κανονική σύνθετη ρητίνη) είναι προτιμότερο αυτό να ζεσταθεί με τη χρήση κατάλληλων συσκευών προκειμένου αφενός να μειωθεί το ιξώδες, ώστε να είναι ευκολότερη η διαφυγή των περισσειών, αφετέρου να είναι πιο ενεργό το ρητινώδες υλικό και να επιτυγχάνεται καλύτερος πολυμερισμός αυτού. Ο κλινικός οδοντίατρος πρέπει να έχει κατά νου πως ο φωτοπολυμερισμός διά μέσου εμμέσων αποκαταστάσεων είναι λιγότερο αποτελεσματικός, καθώς το φως απορροφάται από αυτές και μικρότερη ποσότητα αυτού φτάνει στο ρητινώδες υλικό συγκόλλησης. Προκειμένου λοιπόν να γίνεται επαρκής πολυμερισμός, όταν χρησιμοποιούνται αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά, είναι προτιμότερο αυτά να είναι ζεσταμένα, ώστε τα μόριά τους να έχουν μεγαλύτερη ενέργεια και με την ίδια ποσότητα φωτός να επιτυγχάνεται πληρέστερος φωτοπολυμεριμός.

Επίσης, είναι εξαιρετικής σημασίας να ελέγχεται σε τακτά χρονικά διαστήματα η ένταση της συσκευής πολυμερισμού, ώστε να επιβεβαιώνεται πως υπερβαίνει τα 800mW/cm2, ανεξάρτητα από τη θεωρητική ισχύ της συσκευής, αφού είναι πιθανό να υπάρξει πτώση της ισχύος με την πάροδο του χρόνου ή εξαιτίας “βρωμιάς” στο ρύγχος πολυμερισμού. Ένα κλινικό κριτήριο είναι κατά τον πολυμερισμό του δοντιού από την μία πλευρά του δοντιού (π.χ. παρειακή) το φως να διαπερνά όλη τη μύλη του δοντιού και να διέρχεται από την άλλη πλευρά (π.χ. γλωσσική αντίστοιχα). Για τον ακριβή έλεγχο της έντασης της συσκευής πολυμερισμού υπάρχουν υπάρχουν κατάλληλοι μετρητές, οι οποίοι μπορεί να είναι ενσωματωμένοι στη συσκευή πολυμερισμού ή να είναι ξεχωριστά. Όταν επιλέγεται η μέτρηση με ξεχωριστή συσκευή, ο οδοντίατρος πρέπει να χρησιμοποιεί την κατάλληλη, καθώς οι συσκευές μέτρησης είναι διαφορετικές για συσκευές αλογόνου και για συσκευές LED.

Σε περίπτωση που δεν είναι εφικτή η εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα κι ο κλινικός οδοντίατρος δεν είναι σίγουρος για τον απόλυτο έλεγχο της υγρασίας κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης, τότε γίνεται μια μικρή τροποποίηση στο παραπάνω πρωτόκολλο και στις συγκολλητικές επιφάνειες του κολοβώματος αποφεύγεται η χρήση της υδρόφοβης συγκολλητικής υγρής ρητίνης. Στη θέση αυτής επιλέγεται ένας συγκολλητικός παράγοντας 4ης ή 6ης γενιάς. Το primer εφαρμόζεται στην αδροποιημένη αδαμαντίνη και στην ενεργοποιημένη με σιλάνιο σύνθετη ρητίνη του κολοβώματος και το adhesive/bond εφαρμόζεται σε όλη τη συγκολλητική επιφάνεια του κολοβώματος (αδαμαντίνη και σύνθετη ρητίνη). Οι συγκολλητικοί παράγοντες 4ης ή 6ης γενιάς προορίζονται για τη συγκόλληση σε οδοντίνη και δεν έχουν πρόβλημα με μικρή ποσότητα υγρασίας. Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί, για άλλη μία φορά, πως συγκόλληση δεν μπορεί να γίνει παρουσία αιμορραγίας ή μόλυνσης της επιφάνειας συγκόλλησης του κολοβώματος σε σάλια. Στην έμμεση αποκατάσταση, όπου η εφαρμογή του σιλανίου και της συγκολλητικής ρητίνης γίνεται εκτός στόματος, δεν υπάρχει πρόβλημα με την υγρασία και γίνεται εφαρμογή σιλανίου κι υδρόφοβης συγκολλητικής υγρής ρητίνης.

Η χρήση ρητινωδών υλικών διπλού πολυμερισμού επιλέγεται στις περιπτώσεις όπου δεν είναι εφικτός ο σωστός πολυμερισμός αμιγώς φωτοπολυμερ ι ζόμενων υλ ι κών δ ιά μέσω της έμμεσης αποκατάστασης. Αυτό συμβαίνει όταν το πάχος των αποκαταστάσεων είναι πολύ μεγάλο ή όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη συσκευή πολυμερισμού έντασης μεγαλύτερης των 800mW/cm2. Η χρήση ρητινωδών κονιών διπλού πολυμερισμού έχει το πλεονέκτημα πως ο οδοντίατρος είναι συνηθισμένος στη χρήση τους, καθώς χρησιμοποιούνται συχνά στη συγκόλληση στεφανών ολικής κάλυψης και το μειονέκτημα πως πρέπει να έχει ολοκληρωθεί η αφαίρεση των

103

περισσειών πριν προχωρήσει το χημικό σκέλος του πολυμερισμού, πράγμα το οποίο κάποιες φορές δεν είναι τόσο εύκολο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που γίνεται ταυτόχρονη συγκόλληση περισσότερων από δύο έμμεσων αποκαταστάσεων.

Κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης των έμμεσων αποκαταστάσεων υπάρχουν διαδικαστικές διαφορές στα πρωτόκολλα συγκόλλησης, που σχετίζονται περισσότερο με τις προτιμήσεις του οδοντιάτρου ή αν δουλεύει με εξειδικευμένη βοηθό, παρά με την αποτελεσματικότητα της συγκόλλησης. Έτσι, σύμφωνα με τη μία εκδοχή ολοκληρώνεται η τροποποίηση, ενεργοποίηση και εφαρμογή της συγκολλητικής ρητίνης στην έμμεση αποκατάσταση (η οποία στη συνέχεια προφυλάσσεται από το φως, ώστε να μην γίνεται ο φωτοπολυμερμός της υδρόφοβης συγκολλητικής υγρής ρητίνης) και στη συνέχεια γίνονται τα αντίστοιχα στάδια στο προς συγκόλληση οδοντικό κολόβωμα. Η διαδικασία αυτή προτείνεται όταν όταν ο οδοντίατρος δεν είναι καλά εξοικειωμένος με τα στάδια της συγκόλλησης και προτιμά να ολοκληρώσει την προετοιμασία της έμμεσης αποκατάστασης πριν προχωρήσει στο στόμα ή όταν συγκολλώνται ταυτόχρονα περισσότερες της μίας αποκαταστάσεις. Επίσης, σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει βοηθός ή όταν δεν έχει γίνει εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, κι υπάρχει η πιθανότητα όταν ο οδοντίατρος αφήσει από την προσοχή του το προς συγκόλληση δόντι, προκειμένου να δουλέψει στην έμμεση αποκατάσταση, ο ασθενής κατά λάθος με κίνηση της γλώσσας ή της παρειάς μπορεί να προκαλέσει μόλυνση της προς συγκόλλησης επιφάνειας με σάλια. Σύμφωνα με την άλλη εκδοχή, για συντομία χρόνου, το κάθε στάδιο να γίνεται παράλληλα στην έμμεση αποκατάσταση και στο δόντι. Προϋπόθεση γι’ αυτό είναι να υπάρχει σχετική εξοικείωση του βοηθού με την εφαρμογή των σχετικών σταδίων στην έμμεση αποκατάσταση ή έχει γίνει σωστή εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα κι ο οδοντίατρος μπορεί να αφήσει από την

άμεση προσοχή του το προς συγκόλληση κολόβωμα, χωρίς τα φοβάται την πιθανή μόλυνση της προς συγκόλληση επιφάνειας του δοντιού.

Μία άλλη σχετικά επουσιώδης διχογνωμία σχετίζεται με το αν το ρητινώδες υλικό συγκόλλησης θα τοποθετηθεί στην έμμεση αποκατάσταση ή στο οδοντικό κολόβωμα. Κάποιοι κλινικοί οδοντίατροι προτιμούν να τοποθετούν το ρητινώδες υλικό στο δόντι, με το επιχείρημα πως με αυτό τον τρόπο αποφεύγεται ο εγκλωβισμός φυσαλίδων μεταξύ του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης και του οδοντικού κολοβώματος. Επίσης, με αυτόν τον τρόπο, ιδιαίτερα σε κλειστού τύπου κοιλότητες (τύπου ενθέτων), μπορεί να διαμορφωθεί σχετικά γρήγορα το παχύρρευστο ρητινώδες υλικό και να τοποθετηθεί ταχύτατα η έμμεση αποκατάσταση, γεγονός που εξυπηρετεί πολύ όταν το ζεσταμένο ρητινώδες υλικό συγκόλλησης χάνει σχετικά γρήγορα τη θερμότητά του και δεν υπάρχει πάρα πολύς διαθέσιμος χρόνος για την εύκολη αφαίρεση των περισσειών και τη σωστή έδραση της έμμεσης αποκατάστασης. Η τοποθέτηση του ρητινώδους υλικού στην έμμεση αποκατάσταση βολεύει περισσότερο όταν χρησιμοποιούνται λεπτόρρευστα υλικά (ρητινώδεις κονίες ή flowable σύνθετες ρητίνες) ή όταν χρησιμοποιούνται ζεσταμένες κανονικές ρητίνες που διατηρούν το χαμηλό ιξώδες τους για ικανοποιητικό χρόνο. Στις περιπτώσεις αυτές, τοποθετώντας την κατάλληλη ποσότητα ρευστού υλικού ή “στρώνοντας” το σχετικά παχύρρευστο υλικό στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης μπορεί να ελεγχθεί καλύτερα η ποσότητα του υλικού και κατά συνέπεια να υπάρχουν λιγότερες περίσσειες, γεγονός που σε γενικές γραμμές διευκολύνει την συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης. Ένας άλλος παράγοντας που επηρεάζει την πλευρά στην οποία θα τοποθετηθεί το ρητινώδες υλικό συγκόλλησης είναι το πάχος της έμμεσης αποκατάστασης. Σε περίπτωση πολύ

104

λεπτών αποκαταστάσεων προτείνεται το υλικό να τοποθετείται στην έμμεση αποκατάσταση, προκειμένου να μην υπάρχουν πολλές περίσσειες και στη συνέχεια να γίνεται πολύ προσεκτικά η πίεση της λεπτής έμμεσης αποκατάστασης στο οδοντικό κολόβωμα, προκειμένου να αποφευχθεί πιθανό κάταγμα αυτής. Αντίθετα, όταν πρόκειται για αποκαταστάσεις με αυξημένο πάχος μπορεί να τοποθετηθεί το ρητινώδες υλικό στο δόντι και στη συνέχεια αυτή πιέζεται άφοβα προς το δόντι, προκειμένου να φύγουν όλες οι περίσσειες και να επιτευχθεί πλήρης έδραση της έμμεσης αποκατάστασης, καθώς δεν υπάρχει πρόβλημα πιθανού κατάγματος αυτής.

Η τελική επιλογή που πρέπει να γίνει η επιλογή του χρώματος του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης. Όταν συνδυάζονται δύσκολες κλινικές καταστάσεις, όπως δυσχρωμικά κολοβώματα σε ασθενείς με υψηλές αισθητικές απαιτήσεις, προτείνεται να γίνεται συγκόλληση με υλικά που χρησιμοποιούνται στη συγκόλληση ολοκεραμικών όψεων, όπου αφενός υπάρχουν υλικά διαφορετικών αποχρώσεων και διαφορετικής διαφάνειας και αδιαφάνειας, αφετέρου υπάρχουν υλικά που προσομοιάζουν το τελικό χρωματικό αποτέλεσμα και με τα οποία μπορεί να γίνει δοκιμή της χρωματικής απόδοσης προκειμένου να επιλεχθεί η κατάλληλη απόχρωση ή το ενδεδειγμένο επίπεδο διαφάνειας ή αδιαφάνειας του υλικού συγκόλλησης. Σε περίπτωση που χρησιμοποιηθούν ρητινώδεις κονίες διπλού πολυμερισμού, σε κάποια σκευάσματα υπάρχουν αρκετές αποχρώσεις, μεταξύ των οποίων ο κλινικός οδοντίατρος καλείται να διαλέξει ανάλογα με την κλινική του εμπειρία. Σε περίπτωση που χρησιμοποιηθούν flowable σύνθετες ρητίνες, στην πλειονότητα των περιπτώσεων τα υλικά αυτά έχουν αυξημένη διαφάνεια γεγονός που προσδίδει εξαιρετική αισθητική σε μικρό πάχος, αλλά που πρέπει να προσεχθεί να μην εφαρμόζονται σε μεγάλο πάχος γιατί τότε τις διαπερνά το φως και το

όριο φαίνεται ελαφρά να “γκριζάρει”. Στην πλειονότητα των κλινικών περιστατικών, όταν δεν υπάρχουν δυσχρωμικά κολοβώματα, η συγκόλληση γίνεται με ζεσταμένες σύνθετες ρητίνες, που προσομοιάζουν τη διαφάνεια της αδαμαντίνης, ώστε να υπάρχει ιδανικό χρωματικό ταίριασμα στα όρια των αποκαταστάσεων. Σε περίπτωση που υπάρχει μικρή χρωματική ατέλεια, η συγκόλληση της έμμεσης αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης με “κανονική” σύνθετη ρητίνη μπορεί να συνδυαστεί με κάλυψη της αδαμαντίνης πέραν του ορίου, σαν μία όψη μερικής κάλυψης, προκειμένου να βελτιωθεί το αισθητικό αποτέλεσμα (παρ.5.12).

105

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.12 Επιδιόρθωση της χρωματικής ατέλειας με εφαρμογή όψης μερικής κάλυψης κατά τη συγκόλληση.

Είναι φανερό, λοιπόν, πως ο κλινικός οδοντίατρος έχει να συνυπολογίσει αρκετούς παράγοντες προκειμένου να καταλήξει στο πρωτόκολλο συγκόλλησης και δεν υπάρχει μία “μαγική” συνταγή επιτυχίας σε όλες τις κλινικές περιπτώσεις. Προκειμένου να περιοριστεί η πολυπλοκότητα των επιλογών προτείνονται τα παρακάτω τρία πρωτόκολλα:

• Η συνηθέστερη επιλογή προτείνει τη χρήση “κανονικών” ρητινών σε χρώματα αδαμαντίνης, οι οποίες έχουν προηγουμένως θερμανθεί, προκειμένου να υπάρχει ευκολότερη διαφυγή περισσειών και υψη λ ό τ ε ρ ο ποσοσ τ ό πο λ υ μ ε ρ ι σ μ ο ύ , κ α ι ο ι οπο ί ε ς φωτοπολυμερίζονται με τη βοήθεια ισχυρών συσκευών πολυμερισμού (κατά προτίμηση άνω των 1000mW/cm2).

• Σε περίπτωση που υπάρχει τέλεια προσαρμογή στα όρια, που θα δυσχεράνει τη διαφυγή των περισσειών, προτείνεται η συγκόλληση με flowable σύνθετες ρητίνες, προκειμένου να υπάρχει εύκολη διαφυγή των περισσειών. Οι flowable σύνθετες ρητίνες προτείνονται και για τη συγκόλληση πολύ λεπτών αποκαταστάσεων, προκειμένου να αποφευχθεί πιθανό κάταγμα, που θα μπορούσε να προκληθεί κατά την εξάσκηση αυξημένων πιέσεων, προκειμένου να φύγουν περίσσειες ρητινώδους υλικού με υψηλό ιξώδες.

• Σε περίπτωση που συγκολλώνται έμμεσες αποκαταστάσεις με αυξημένο πάχος κι ο οδοντίατρος δεν έχει στη διάθεσή του ισχυρή συσκευή πολυμερισμού, τότε προτείνεται η συγκόλληση με ρητινώδεις κονίες διπλού πολυμερισμού. Σε αυτή την περίπτωση προτιμάται να αποφεύγονται σκευάσματα στο οποία έχει παρατηρηθεί η αλλαγή του χρώματός τους σε βάθος χρόνου, προκειμένου να αποφευχθούν αισθητικά προβλήματα.

Κατά τη συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων, όπως και στην πλειονότητα των οδοντιατρικών πράξεων, είναι σημαντικό να αποφεύγονται απότομες κινήσεις. Για το λόγο αυτό προτείνεται η έδραση των αποκαταστάσεων να γίνεται με ήπιες και ελεγχόμενες κινήσεις, χρησιμοποιώντας εργαλεία που έχουν στο άκρο τους μαλακή σιλικόνη ή τεφλόν, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα πρόκλησης κατάγματος της έμμεσης αποκατάστασης.

Η χρήση εργαλείων υπερήχων προκειμένου να βεβαιωθεί η σωστή έδραση των αποκαταστάσεων είναι κάτι επίσης εξαιρετικά χρήσιμο. Οι περισσότερες εταιρείες υπερήχων έχουν ανάλογο εργαλεία τα οποία μπορεί εύκολα να προμηθευτεί ο κάθε οδοντίατρος. Στις λιγοστές περιπτώσεις που δεν υπάρχει ανάλογο εργαλείο για κάποιο σύστημα υπερήχων, τότε μπορεί να τυλιχτεί τεφλόν σε κάποιο παλιό εργαλείο αποτρύγωσης, στο οποίο θα έχουν δημιουργηθεί εγκοπές, προκειμένου να σταθεροποιείται η ταινία τεφλόν.

Μετά την επιλογή των υλικών συγκόλλησης, είναι εξαιρετικής σημασίας η προστασία των παρακειμένων δοντιών κατά τα διάφορα στάδια της συγκόλλησης και ιδιαίτερα κατά την αδροποίηση της αδαμαντίνης με ορθοφωσφορικό οξύ, ιδιαίτερα όταν για τη συγκόλληση επιλέγονται “κανον ικές” σύνθετες ρητ ίνες . Ο οδοντίατρος πρέπει να έχει κατά νου πως οι ρητίνες μπορούν πολύ εύκολα να κολλήσουν σε παρακείμενο αδροποιημένο δόντι και αν δεν γίνει πολύ προσεκτική αφαίρεση των περισσειών του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης, τότε θα προκληθεί λανθασμένα μία ναρθηκοποίηση με το παρακείμενο δόντι καθώς μετά τον πολυμερισμό είναι σχεδόν αδύνατη η αφαίρεση των περισσειών που έχουν κολλήσει σε παρακείμενη αδροποιημένη αδαμαντίνη. Για το λόγο αυτό προστατεύονται τα παρακείμενα δόντια σε όλα τα στάδια της συγκόλλησης (αμμοβολή, αδροποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ,

106

εφαρμογή σιλανίου, υδρόφοβης ρητίνης, primer ή bond/adhesive) με μεταλλικά τεχνητά τοιχώματα, ταινίες κελουλοΐτη ή εφαρμογή τεφλόν (5.13.1-9). Η εφαρμογή βαζελίνης, για προστασία, στα παρακείμενα δόντια προτείνεται να αποφεύγεται, καθώς υπάρχει η πιθανότητα με κάποια απρόσεκτη κίνηση ενός μικρού πινέλου ή μικροεντριπτήρα να “πασαλειφτεί” η βαζελίνη στην προς συγκόλληση επιφάνεια του κολοβώματος και στην περίπτωση αυτή να πρέπει να ξαναρχίσει όλη η διαδικασία συγκόλλησης από την αρχή, καθώς η βαζελίνη είναι λιποδιαλυτή και δεν είναι εύκολο να φύγει με απλή εφαρμογή σπρέι αέρος νερού.

Επίσης ένα άλλο σημείο που πρέπει να προσεχθεί, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν πολλαπλές αποκαταστάσεις σε παρακείμενα κεκλιμένα δόντια, είναι πιθανό να πρέπει να ακολουθηθεί συγκεκριμένη ακολουθία τοποθέτησης των έμμεσων αποκαταστάσεων (παρ.5.13.10). Για το λόγο αυτό κάποιοι κλινικοί προτιμούν την έδραση όλων των εμμέσων αποκαταστάσεων μαζί και τον πολυμερισμό τους ξεχωριστά (παρ.5.13.11-12), προκειμένου να αποφευχθεί το παραπάνω πρόβλημα, δηλαδή να τοποθετηθεί και πολυμεριστεί μία αποκατάσταση, η οποία θα εμποδίζει την έδραση των υπολοίπων, γεγονός που θα οδηγούσε ίσως αξεπέραστο πρόβλημα.

107

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.13 Προστασία παρακειμένων δοντιών και σειρά ένθεση έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

Μετά την πλήρη έδραση των αποκαταστάσεων πρέπει να γίνει προσεκτική, κατά το δυνατόν πλήρης απομάκρυνση των περισσειών, πριν γίνει ο φωτοπολυμερισμός του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται για τη συγκόλληση “κανονικές” σύνθετες ρητίνες, οπότε μετά τον πολυμερισμό θα είναι εξαιρετικά δύσκολη η αφαίρεση περισσειών. Για το λόγο αυτό προτιμώνται αμιγώς φωτοπολυμεριζόμενα υλικά για τη συγκόλληση έμμεσων αποκαταστάσεων, καθώς προσφέρουν άπλετο χρόνο για την αφαίρεση των περισσειών. Προκειμένου να επιτευχθεί ο παραπάνω στόχος, μετά την αφαίρεση των μεταλλικών τοιχωμάτων,

σταθεροποιούνται οι αποκαταστάσεις με ένα εργαλείο στην μασητική τους επιφάνειας και στη συνέχεια με τη βοήθεια οδοντικού νήματος ή super floss αφαιρούνται όλες οι περίσσειες από τις ευαίσθητες μεσοδόντιες περιοχές. Η διαδικασία αυτή προϋποθέτει την παρουσία βοηθού, καθώς απαιτεί τουλάχιστον τρία χέρια. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει βοηθός, ο οδοντίατρος μπορεί να πολυμεριστεί για τρία δευτερόλεπτα τη μασητική επιφάνεια αποφεύγοντας τις μεσοδόντιες περιοχές (κλίση του ρύγχους της συσκευής πολυμερισμού από τα εγγύς προς τα άπω) (παρ.5.14.1-3). Με τον τρόπο αυτό η έμμεση αποκατάσταση “παγώνει” στη θέση της, καθώς πολυμερίζεται το

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.14 Αφαίρεση περισσειών πριν τον πολυμερισμό των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

108

ρητινώδες υλικό συγκόλλησης στη μασητική περιοχή, και στη συνέχεια είναι δυνατή η απομάκρυνση των περισσειών από τις δυσπρόσιτες όμορες περιοχές με την άνεση του χρόνου. Σκοπός είναι μετά τον πολυμερισμό να υπάρχουν ελάχιστες περίσσειες του υλικού συγκόλλησης στην εύκολα προσβάσιμη μασητική περιοχή (παρ.5.14.4-7).

Ο τελικός πολυμερισμός γίνεται με δυνατή συσκευή πολυμερισμού (τουλάχιστον 800mW/cm2 και κατά προτίμηση άνω των 1000mW/cm2) για τουλάχιστον ένα λεπτό από κάθε πλευρά (μασητικά, προστομιακά και γλωσσικά/υπερώια). Σε πολύ ισχυρές συσκευές (άνω των 1300mW/cm2) παρατηρείται αύξηση της θερμοκρασίας στο άκρο του ρύγχους πολυμερισμού και προκειμένου να αποφευχθεί η υπερθέρμανση του πολφού του δοντιού προτείνεται η αλλαγή επιφάνειας πολυμερισμού ανά 30 δευτερόλεπτα.

Όταν συγκολλώνται έμμεσες αποκαταστάσεις με αυξημένο πάχος (π.χ. endo-crowns όπου δεν έχει γίνει συγκολλητική ανασύσταση του κολοβώματος και η στεφάνη προεκτείνεται και συγκολλάται εντός του μυλικού θαλάμου ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών) τότε ο φωτοπολυμερισμός πρέπει να γίνεται για τουλάχιστον 90 δευτερόλεπτα ανά επιφάνεια.

Σε κάθε περίπτωση, ιδιαίτερα όταν γίνεται συγκόλληση πολλαπλών αποκαταστάσεων, είναι βολικό ο φωτοπολυμερισμός να γίνεται με περισσότερο από μία συσκευές, προκειμένου να γίνεται οικονομία χρόνου. Σε κάθε περίπτωση δεν πρέπει να λησμονείται ο τελικός φωτοπολυμερισμός για 20 δευτερόλεπτα ανά επιφάνεια, με κάλυψη του δοντιού με γέλη γλυκερίνης, προκειμένου να αποφευχθεί η δημιουργία του στρώματος αναστολής του πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου.

109

ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΥΓΚΛΕΙΣΗΣΗ σωστή απόδοση της σύγκλεισης κάθε αποκατάστασης είναι πρωταρχικής σημασίας, προκειμένου το δόντι που θα δεχθεί την αποκατάσταση να λειτουργεί αρμονικά στο στοματογναθικό σύστημα. Με τις στεφάνες ολικής κάλυψης, υπάρχει η δυνατότητα αρχικής συγκόλλησης με προσωρινή κονία, προκειμένου να ελεγχθεί εάν μπορεί να λειτουργήσει κανονικά ο ασθενής με την καινούργια αποκατάσταση. Με  τις στεφάνες μερικής κάλυψης κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό. Το  χειρότερο όμως είναι πως δεν είναι καν δυνατός ο έλεγχος της σύγκλεισης κατά τη δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης, καθώς είναι πολύ πιθανή η πρόκληση κατάγματος αυτής κατά την άσκηση μασητικής πίεσης πριν την τελική συγκόλληση.

Ο ευκολότερος τρόπος να μην ενοχλεί τον ασθενή μία καινούργια αποκατάσταση είναι αυτή να είναι εκτός σύγκλεισης. Αν και ακούγεται παράξενο, δυστυχώς είναι μια τακτική που ακολουθείται συχνά, σε μια προσπάθεια του οδοντιάτρου να αποφύγει ενοχλήσεις μετά την παρέλευση της αναισθησίας, καθώς υπάρχει η προοπτική με την πάροδο του χρόνου να ακολουθήσει ανατολή των ανταγωνιστών και τα δόντια θα επανέλθουν σε σύγκλειση. Ο κύριος λόγος που οδηγεί σε μία τέτοια λανθασμένη επιλογή είναι η αβεβαιότητα του κλινικού οδοντιάτρου για το τι θέλει να επιτύχει, για τη μέθοδο που πρέπει να ακολουθήσει αλλά και για το πως θα ελέγξει το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.

110

Αλίκη: «Θα μου πεις σε παρακαλώ, ποιό δρόμο να πάρω;» Γάτος: «Αυτό εξαρτάται άμεσα από το που θες να πας.» Αλίκη: «Δεν με πολυνοιάζει που θα πάω...» Γάτος: «Τότε, δεν έχει σημασία ποιό δρόμο θα πάρεις...»

Lewis Carroll (Αλίκη στη Χώρα των Θαυμάτων)

Όταν πρόκειται για απλά περιστατικά, όπως σε μονήρεις αποκαταστάσεις, το ζητούμενο είναι αυτές να εναρμονιστούν με την υπάρχουσα κατάσταση στο στόμα του ασθενή. Είναι λοιπόν απαραίτητο να γίνει μία γρήγορη ανάλυση της σύγκλεισης του τεταρτημορίου όπου θα ανήκει η μέλλουσα έμμεση αποκατάσταση στην πρώτη συνεδρία, πριν καν αρχίσει ο τροχισμός του προς αποκατάσταση δοντιού (παρ.5.15). Η μελέτης της σύγκλεισης σε αρχικά εκμαγεία που έχουν αναρτηθεί σε σωστά ρυθμισμένους ημιπροσαρμοζόμενους αρθρωτήρες δεν θεωρείται απαραίτητη.

Αντίθετα είναι απαραίτητο σε κάθε περιστατικό να καταγράφονται:

• οι μασητικές επαφές σε μέγιστη συγγόμφωση (με παχύ χαρτί άρθρωσης πάχους 100-200μm, σκούρου χρώματος - συνήθως μπλε ή μαύρο).

• οι μασητικές επαφές σε πλάγιες κινήσεις (με λεπτό χαρτί άρθρωσης πάχους 12-20μm, διαφορετικού χρώματος - συνήθως κόκκινου)

• οι εντάσεις των μασητικών επαφών σε μέγιστη συγγόμφωση στο αντίστοιχο ημιμόριου το ασθενούς (με shimstock, πάχους 8μm)

111

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.15 Η μελέτη της σύγκλεισης είναι το πρώτο κλινικό στάδιο της πρώτης αλλά και της δεύτερης συνεδρίας.

Ο έλεγχος της σύγκλεισης εκτελείται στην πρώτη συνεδρία και πριν την αποτύπωση, προκειμένου να διαπιστωθεί πως δεν υπάρχει λεπτό στρώμα συγκολλητικού παράγοντα ή σύνθετης ρητίνης σε κάποιο από τα παρακείμενα δόντια, γεγονός που θα τροποποιήσει τη σύγκλειση του ασθενή. Η καταγραφή της έντασης των μασητικών επαφών χρησιμοποιείται κι από τον οδοντοτεχνίτη προκειμένου να επιβεβαιώσει την ορθότητα της ανάρτησης των εκμαγείων στον αρθρωτήρα.

Η ουσιαστικότερη συμβολή της καταγραφής της σύγκλεισης γίνεται στη δεύτερη συνεδρία όταν ο οδοντίατρος καλείται να αποδώσει τη σωστή σύγκλειση μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης. Το ζητούμενο είναι να αποδοθεί η ίδια ένταση των μασητικών επαφών, τόσο στο δόντι που έχει δεχθεί την έμμεση αποκατάσταση, όσο και στα παρακείμενα δόντια αυτού. Μετά τη συγκόλληση το συχνότερο είναι η έμμεση αποκατάσταση να είναι λίγο “ψηλή” και το δόντι με αυτή να είναι το μόνο το οποίο συγκρατεί το shimstock σε μέγιστη συγγόμφωση. Η χρήση του παχιού χαρτιού άρθρωσης δείχνει τα σημεία της έμμεσης αποκατάστασης που πρέπει σταδιακά να τροχιστούν προκειμένου το δόντι με την έμμεση αποκατάσταση να έχει την ίδια ένταση μασητικών επαφών με τα παρακείμενα, δηλαδή να συγκρατείται το shimstock στο δόντι με την έμμεση αποκατάσταση και να παρατηρούνται οι ίδιες επαφές στα παρακείμενα δόντια, όπως και στον αρχικό έλεγχο της σύγκλεισης στην πρώτη συνεδρία. Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να τονιστεί πως αν έχει γίνει αναισθησία στη δεύτερη συνεδρία τότε συχνά οι ασθενείς, εξαιτίας του μουδιάσματος, “δεν έχουν καλή αίσθηση του δαγκώματός τους” και συχνά δεν μπορούν να καθοδηγήσουν σωστά τον οδοντίατρο για το πως “αισθάνονται το δάγκωμά τους”. Τα δόντια μπορούν να μετακινηθούν στα φατνία 25μm κατά την άσκηση μασητικών δυνάμεων. Κατά συνέπεια το μικρό πάχος (8μm) του

shimstock επιτρέπει στον οδοντίατρο να καταγράψει καλύτερα την ένταση των μασητικών επαφών ακόμα και σε ασθενείς που δεν “καταλαβαίνουν το δάγκωμά τους” εξαιτίας της αναισθησίας.

Μετά τη ρύθμιση της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση ακολουθεί η ρύθμιση σε πλάγιες δυνάμεις και σε προσθιολίσθηση. Το βασικό ζητούμενο, και στις δύο περιπτώσεις, είναι να μην υπάρχουν εμπόδια στην ομαλή κίνηση της κάτω γνάθου. Η χρήση λεπτών χαρτιών άρθρωσης επιτρέπει το σωστό εντοπισμό των σημείων της έμμεσης αποκατάστασης που δημιουργούν εμπόδια και τα οποία πρέπει να τροχιστούν, προκειμένου να υπάρχει ελευθερία στην κίνηση της κάτω γνάθου, όπως αυτή είχε καταγραφεί στον αρχικό έλεγχο της σύγκλεισης στην πρώτη συνεδρία. Επίσης, είναι σημαντικό να εξαλειφθούν οι ζημιογόνες παρεμβολές στην μη εργαζόμενη πλευρά.

Όταν πρόκειται για πολλαπλές αποκαταστάσεις ή για περιστατικά που θα γίνει αύξηση της κάθετης διάστασης, τότε τα πράγματα είναι σχετικά πολύπλοκα. Υπάρχουν αρκετές θεωρίες για τη σύγκλειση του στοματογναθικού συστήματος και ο κάθε οδοντίατρος συχνά επιλέγει ανάλογα με τις πεποιθήσεις του. Η ανάλυση όλων των θεωριών της σύγκλεισης κι οι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τις επιλογές, ανάλογα με τις ανάγκες κάθε περιστατικού, είναι εκτός του αντικειμένου αυτού του κεφαλαίου. Επιγραμματικά μπορεί να αναφερθεί πως επιδιώκονται αμφίπλευρα σταθερές επαφές σε μέγιστη συγγόμφωση σε όλα τα οπίσθια δόντια και ολική ή μερική αποσυναρμογή στις πλάγιες κινήσεις, ανάλογα αν επιλεγεί κυνοδοντική προστασία, μερική ή ολική συνέργεια. Επίσης, είναι πολύ σημαντικό να αποφεύγονται παρεμβολές στη μη εργαζόμενη πλευρά και στις προσθιολισθήσεις. Τέλος, σε βρουξιστές πρέπει να δίνεται μια μικρή ελευθερία σε οριζόντια και πρόσθια κίνηση, γύρω από τα σημεία επαφής της μέγιστης συγγόμφωσης.

112

Τα χαρτιά άρθρωσης αφήνουν το χρώμα που είναι ενσωματωμένα σε αυτά στα σημεία των δοντιών όπου υπάρχουν επαφές κατά το κλείσιμο ή τις πλάγιες κινήσεις. Υπάρχουν σε αρκετά σχήματα και πάχη, προκειμένου να ικανοποιήσουν τις προτιμήσεις των οδοντιάτρων. Η χρήση σχετικά παχιών χαρτιών άρθρωσης για την ρύθμιση των μασητικών επαφών σε μέγιστη συγγόμφωση έχει το πλεονέκτημα ότι εκτός από την εντόπιση καταγράφεται κι η έκταση των σημείων επαφής και με τον τρόπο αυτό γίνεται πιο εύκολα και γρήγορα η ρύθμιση της σύγκλεισης. Τα παχιά χαρτιά άρθρωση παρουσιάζουν το πλεονέκτημα πως “γράφουν” εύκολα στα δόντια, σε

αντίθετα με τα λεπτότερα, που κάποιες φορές “γράφουν δύσκολα” και ο κλινικός οδοντίατρος εφαρμόζει βαζελίνη στα δόντια, προκειμένου να “γράψει ευκολότερα” το λεπτό χαρτί άρθρωσης στα δόντια. Σε πλάγιες κινήσεις είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται λεπτά χαρτιά άρθρωσης, καθώς πολύ παχιά χαρτιά (π.χ. πάχους 200μm) μπορεί να “γράψουν” σε σημεία που ουσιαστικά υπάρχει αποσυναρμογή των δοντιών (π.χ. υπάρχει κενό πάχους 100μm). Η χρήση χαρτιών διαφορετικού χρώματος διευκολύνει τον οδοντίατρο να διαχωρίσει εύκολα ποιες επαφές γίνονται σε μέγιστη συγγόμφωση και ποιες σε πλάγιες κινήσεις (παρ.5.16).

113

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.16 Ανάγκη διαφορετικού πάχους χαρτιών άρθρωσης.

Το shimstock είναι ένα εξαιρετικά λεπτό φύλλο μετάλλου, το οποίο τοποθετείται μεταξύ των οδοντικών φραγμών και στη συνέχεια ο ασθενής κλείνει το στόμα του με κανονική δύναμη. Όταν το shimstock συγκρατείται μεταξύ των ανταγωνιστών, τότε ο οδοντίατρος δεν μπορεί να το τραβήξει όταν ο ασθενής έχει τα δόντια του σε επαφή και αν επιμένει να ασκεί δύναμη τότε θα σχιστεί το shim stock. Όταν το shimstock δεν συγκρατείται μεταξύ των ανταγωνιστών, τότε ο οδοντίατρος μπορεί να το τραβήξει εύκολα μεταξύ των δοντιών, παρά το γεγονός πως ο ασθενής κρατά το στόμα του κλειστό.

Τέλος, είναι πιθανό να συγκρατείται το shimstock κάπως χαλαρά μεταξύ των δοντιών, οπότε είναι δυνατή η αφαίρεση του, αλλά κατά τη διάρκεια αυτής δίνεται η αίσθηση πως το shimstock συγκρατείται ελαφρά μεταξύ των δοντιών και δεν διέρχεται ελεύθερα μεταξύ των οδοντικών φραγμών. Στην περίπτωση αυτή ζητείται από τον ασθενή να κλείσει με δύναμη τα δόντια του και καταγράφεται αν παρατηρείται δυνατότερη συγκράτηση του shimstock σε δυνατή σύσπαση των μυών ή αν αυτή παραμένει ίδια. Η διπλή αυτή καταγραφή των μασητικών επαφών, δηλαδή σε κανονική και σε ι σ χ υρή κατάσπαση των μυών , γ ί ν ε τα ι συχνό τερα σε επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις κι οφείλεται στο γεγονός πως τα δόντια έχουν μικρή κινητικότητα μέσα στο φατνίο, εξαιτίας της ύπαρξης του περιοδοντικού συνδέσμου. Έτσι, στην περίπτωση όπου το shimstock συγκρατείται ελαφρά μεταξύ δύο ανταγωνιστών, το ζητούμενο είναι να διαπιστωθεί αν κατά την άσκηση ισχυρότερων δυνάμεων τα παρακείμενα δόντια θα συμπιεστούν στα φατνία τόσο ώστε να υπάρχει μεγαλύτερη ένταση της μασητικής επαφής μεταξύ των ανταγωνιστών όπου υπήρχε ελαφρά επαφή ή αν η αυξημένη πίεση δεν θα προκαλέσει αλλαγή στην ένταση της μασητικής επαφής.

Ένα σημείο που πρέπει να προσέχει ο κλινικός οδοντίατρος κατά τον έλεγχο της σύγκλεισης με shimstock σχετίζεται με το εύρος αυτού που στις περισσότερες εταιρείες είναι 8mm κι είναι κατάλληλο για γομφίους, όπου η εγγύς άπω διάστασή τους είναι πάντα μεγαλύτερη από 8mm. Όταν ελέγχονται προγόμφιοι με μικρότερο εύρος (συνήθως 7mm), τότε είναι προτιμότερο να μειώνεται το εύρος του shimstock στα 5-6mm, ώστε να μην έρχεται σε επαφή σε κάποιο παρακείμενο δόντι. Το μικρότερο εύρος του shimstock είναι προτιμότερο όταν το ζητούμενο είναι να διαπιστωθεί αν έρχεται σε επαφή το εγγύς ή το άπω φύμα ενός γομφίου (παρ.5.17).

114

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.17 Ανάγκη διαφορετικού εύρους shimstock.

Είναι σημαντικό, τόσο για τον οδοντοτεχνίτη, όσο και για τον οδοντίατρο, να είναι σε θέση να “διαβάζει” τη σύγκλειση παρατηρώντας την κλίση και τη διαμόρφωση των φυμάτων των δοντιών του τεταρτημορίου όπου γίνεται η έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης. Ιδιαίτερα όταν ο φραγμός έχει φυσικά δόντια, η αρχική ανατομία των δοντιών σε συνδυασμό με τη φθορά που έχει συντελεστεί στο πέρασμα των χρόνων, δημιουργεί μία γενική μορφολογία, η οποία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη τόσο κατά την κατασκευή, όσο και κατά τη ρύθμιση της σύγκλεισης της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν η κατασκευή των έμμεσων αποκαταστάσεων γίνεται με σε εκμαγεία όπου έχει αποτυπωθεί το ένα ημιμόριο και όχι το σύνολο του άνω και κάτω φραγμού.

Κάποιες φορές γίνεται αποτύπωση του τεταρτημορίου πριν από τον τροχισμό των δοντιών, ώστε να έχει ο οδοντοτεχνίτης στη διάθεσή του την αρχική κατάσταση. Σε περίπτωση που ο κλινικός οδοντίατρος αντιμετωπίζει συχνά δυσκολίες στη ρύθμιση της σύγκλεισης κι ο οδοντοτεχνίτης δυσκολεύεται από το γεγονός ότι δεν έχει το σύνολο των φραγμών, τότε είναι προτιμότερο να γίνεται αποτύπωση ολόκληρη της άνω και κάτω γνάθου, λήψης διαγναθικών σχέσεων και καταγραφών σε πλάγιες κινήσεις ή σε προσθιολίσθηση προκειμένου να γίνει η σωστή ρύθμιση του ημιπροσαρμοζόμενου αρθρωτήρα, όπως αυτό περιγράφεται στα κλασσικά συγγράμματα της ακίνητης προσθετικής και το οποίο είναι εκτός των στόχων του συγκεκριμένου κεφαλαίου.

Επίσης, είναι σωστό να τονιστεί πως το πολυμερές υλικό κατασκευής των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης προσομοιάζει καλύτερα την φυσική αδαμαντίνη, σε σχέση με την πορσελάνη που είναι σκληρότερη αυτής. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με το

πρωτόκολλο καταγραφής, ρύθμισης και ελέγχου της σύγκλεισης, που καταγράφηκε στο συγκεκριμένο κεφάλαιο, έχει ως συνέπεια οι ασθενείς να είναι εξαιρετικά ικανοποιημένοι από τις καινούργιες τους αποκαταστάσεις, καθώς αυτές εύκολα εναρμονίζονται με τη λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος. Επίσης, το γεγονός πως η αντοχή του στην αποτριβή είναι επίσης πολύ παρόμοια με αυτή της αδαμαντίνης επιτρέπει στις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης να έχουν πολύ καλή συμπεριφορά σε βάθος χρόνου, ακόμα και σε ασθενείς που ασκούν παραλειτουργικές έξεις.

115

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.18 Έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης σε ασθενή με αυξημένες μασητικές δυνάμεις.

Όταν αποκαθίστανται περισσότερα δόντια, χωρίς να επιδιώκεται αλλαγή της κάθετης διάστασης, είναι πρωταρχικής σημασίας να διατηρείται τουλάχιστον ένα σημείο που να διατηρεί την κάθετη διάσταση στο τεταρτημόριο σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Αν αυτό είναι εφικτό, τότε μπορεί να αποκατασταθούν μαζί όλα τα δόντια του τεταρτημορίου (παρ.5.19.1-6).

Σε περίπτωση που η μορφή των παρασκευών είναι τέτοια, όπου δεν είναι δυνατή η διατήρηση τουλάχιστον μίας συγκλεισιακής επαφής από την αρχική κάθετη διάσταση, τότε είναι προτιμότερο να

αποκαθίσταται πρώτα ένα δόντι στην υπάρχουσα κάθετη διάσταση και στη συνέχεια να αποκαθίστανται τα υπόλοιπα σε δεύτερο χρόνο, δηλαδή μετά την ολοκλήρωση του πρώτου δοντιού. (παρ.5.19.7-8).

Όταν γίνεται ρύθμιση της σύγκλεισης σε πολυάριθμα δόντια, είναι σημαντικό να είναι ξεκάθαρο στο μυαλό του κλινικού οδοντιάτρου ποιες μασητικές επαφές πρέπει να αποδοθούν στη μέγιστη συγγόμφωση, στις πλάγιες κινήσεις και στην προσθιολίσθηση αλλά και το πρωτόκολλο που πρέπει να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να επιτευχθεί το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.19 Διαχείριση πολλαπλών αποκαταστάσεων με διατήρηση κάθετης διάστασης.

116

Τέλος, ίσως θα ήταν χρήσιμο να συζητηθεί μία σχετικά παραμελημένη παράμετρος της μελέτης της σύγκλεισης, που είναι ο ήχος που κάνουν τα δόντια όταν κλείνει ο ασθενής σε μέγιστη συγγόμφωση. Τα δόντια κάθε ασθενή έχουν ένα χαρακτηριστικό ήχο, όταν κλείνει, κάτι που αν κι είναι δύσκολο να περιγραφεί με λόγια, τις περισσότερες φορές σε μέγιστη συγγόμφωση είναι “οξύς”, σε αντίθεση με όταν υπάρχει μία πρόωρη επαφή της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, οπότε ο ήχος είναι πιο “αμβλύς”. Το ζητούμενο είναι μετά τη ρύθμιση της σύγκλεισης, τα δόντια του ασθενή να κάνουν στη μέγιστη συγγόμφωση τον ίδιο ήχο με αυτόν που έκαναν πριν τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης (παρ.5.20).

117

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.20 Σύγκλειση και ήχος.

ΤΕΛΕΙΩΣΗ - ΛΕΙΑΝΣΗ - ΣΤΙΛΒΩΣΗΜετά τη συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων, συνήθως υπάρχει μία μικρή περίσσεια υλικού συγκόλλησης στα μασητικά όρια των αποκαταστάσεων, ενώ επιδιώκεται να έχουν αφαιρεθεί πλήρως όλες οι περίσσειες από τις δυσπρόσιτες όμορες περιοχές. Ειδικότερα όταν έχουν χρησιμοποιηθεί για της συγκόλληση “κανονικές” σύνθετες ρητίνες, μετά τον πλήρη πολυμερισμό τους είναι σκληρές “σαν δόντι” και είναι πραγματικά δύσκολη η αφαίρεσή τους από τις όμορες επιφάνειες, όπου τα περιστροφικά εργαλεία είναι πολύ πιθανό να τραυματίσουν τα παρακείμενα δόντια. Αντίθετα, η ύπαρξη περισσειών στα μασητικά όρια των αποκαταστάσεων δεν προβληματίζει, καθώς είναι πολύ εύκολη η αφαίρεση αυτών.

Αυτονόητο είναι πως όσο καλύτερη είναι η εφαρμογή της έμμεσης αποκατάστασης και όσο λιγότερες περίσσειες υπάρχουν, τόσο ευκολότερη θα είναι η διαδικασία της τελείωσης της έμμεσης αποκατάστασης. Όταν η εφαρμογή είναι ιδανική, τότε με τη χρήση οδοντικού νήματος είναι εύκολο να αφαιρεθούν οι περίσσειες από τις δύσκολα προσβάσιμες όμορες επιφάνειες (παρ.5.21.1-2). Όταν υπάρχουν μικροατέλειες τότε είναι προτιμότερο να παραμείνει το τοίχωμα στη θέση του κατά τη διάρκεια του φωτοπολυμερισμού του υλικού συγκόλλησης, και να αποφευχθεί η χρήση οδοντικού νήματος, καθώς αυτό μπορεί να μπει στην περιοχή της ατελούς οριακής προσαρμογής και να αφαιρέσει το ρητινώδες υλικό συγκόλλησης.

118

Το που ξεκινάς δεν είναι τόσο σημαντικό όσο το που τερματίζειςJig Jiglar

Αν επιλεχθεί να παραμείνει το τεχνητό τοίχωμα κατά τη διάρκεια του πολυμερισμού το υλικού συγκόλλησης, τότε είναι ίσως προτιμότερο να αποφευχθεί η χρήση ευθέων τεχνητών τοιχωμάτων, καθώς κάποιες φορές παραμένουν περίσσειες στις όμορες επιφάνειες που είναι δύσκολο να αφαιρεθούν (5.21.3). Αντίθετα τα προκαμπυλωμένα τεχνητά τοιχώματα δίνουν μία σωστότερη μορφολογία στις όμορες επιφάνειες, γεγονός που σαφώς προτιμάται, καθώς παραμένουν λιγότερες περίσσειες, κι αυτές εντοπίζονται περισσότερο στις παρειακές και γλωσσικές επιφάνειες και λιγότερο βαθιά στα σημεία επαφής μεταξύ των παρακειμένων δοντιών (5.21.2-4-8).

Ανάλογα με την εταιρεία στην οποία ανήκουν τα διαμάντια, οι πλαστικοί δίσκοι λείανσης ή υαλοχάρτου, τα ελαστικά λείανσης, οι ταινίες μεσοδοντίων και οι λάμες για τη χειρολαβή EVA, υπάρχουν υπάρχουν διαφορές ως προς το ποια θεωρούνται αδρόκοκκα, μέσης αδρότητας, λεπτόκοκκα ή υπέρλεπτόκοκκα. Σε γενικές γραμμές η τελείωση γίνεται με αδρόκοκκα και κανονικής αδρότητας κι η λείανση γίνεται με λεπτόκοκκα και υπέρλεπτόκοκκα μέσα. Το κοπτικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την τελείωση εξαρτώνται βασικά από την μορφολογία της κάθε περιοχής. H  τελείωση της μασητικής επιφάνειας γίνεται με εγγλυφίδες ή συνηθέστερα διαμάντια κανονικής

119

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.21 Οι ανάγκες τελείωσης στις όμορες επιφάνειες εξαρτώνται άμεσα από την τεχνική συγκόλλησης.

αδρότητας (σπανίως και με αδρόκοκκα), σχήματος ανάλογα με τη μορφολογία της περιοχής (συνηθέστερα σφαιρικού ή ατρακτοειδούς). Στις όμορες περιοχές χρησιμοποιούνται δίσκοι πλαστικοί ή υαλοχάρτου, καθώς και αδρόκοκκα ελαστικά σιλικόνης, ανάλογα με τις προτιμήσεις του οδοντιάτρου. Στις υποουλικές όμορες περιοχές χρησιμοποιούνται αδρόκοκκες ταινίες μεσοδοντίων ή αδρόκοκκες λάμες που κινούνται με παλινδρομική κίνηση με την βοήθεια της χειρολαβής EVA. Στις δυσπρόσιτες όμορες περιοχές πρέπει να αποφεύγεται η χρήση περιστροφικών εργαλείων, καθώς είναι συχνός ο τραυματισμός των παρακειμένων δοντιών (παρ.5.22).

Καθώς ο κλινικός οδοντίατρος προχωρά σε κοπτικά μέσα που έχουν σταδιακά κόκκους μικρότερης αδρότητας ή εγγλυφίδες με περισσότερες λεπίδες (24 ή 36) είναι σχετικά δύσκολο να διαχωριστεί ποιες αδρότητες ανήκουν στα τελικά στάδια της τελείωσης και πότε αρχίζει το επόμενο στάδιο της λείανσης. Οι εγγλυφίδες είναι πολύ αποτελεσματικές στις πρώτες εφαρμογές τους και χρειάζεται προσοχή, ώστε να μη δημιουργηθούν εγκοπές, αλλά μετά από κάποιες αποστειρώσεις είναι σαφώς λιγότερο αποτελεσματικές. Στα  διαμάντια παρατηρείται μία σταδιακή μείωση της αποτελεσμα-τικότητάς τους και με τη χρήση δρουν σταδιακά σαν πιο λεπτόκοκκα.

120

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.22 Τελείωση και λείανση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Είναι πολύ σημαντικό να μην παραλείπεται η τελική στίλβωση των έμμεσων αποκαταστάσεων (παρ.5.23), καθώς όσο πιο στιλπνή είναι η επιφάνειά της σύνθετης ρητίνης, τόσο δυσκολότερη θα είναι η προσρόφηση ουσιών και η προσκόλληση βιοϋμενίου και μικροβίων σε αυτή. Σε γενικές γραμμές, όσο μικρότεροι είναι οι πόροι στην επιφάνεια ενός υλικού τόσο μειώνεται η φυσική προσρόφηση. Η στίλβωση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης γίνεται συνήθως με ειδικά ελαστικά ή πάστες στίλβωσης διαφορετικής αδρότητας, επίσης με διαφορετικά μέσα, ανάλογα με τη μορφολογία της περιοχής. Σε λείες επιφάνειες μπορεί να εφαρμοστούν δίσκοι που

έχουν ίνες πανιού κολλημένες σε αυτούς (συχνά αποκαλούμενα και “τσοχάκια”) ή εξολοκλήρου πάνινα στιλβωτικά μέσα, προσαρμοσμένα σε κατάλληλα μαντρέλ. Επίσης είναι δυνατή η χρήση περιστροφικών βουρτσών με τρίχες διαφορετικής σκληρότητας, ανάλογα με την αδρότητα της πάστας στίλβωσης (πιο σκληρές τρίχες για αδρόκοκκες πάστες και μαλακότερες τρίχες για τις πιο λεπτόκοκκες πάστες). Οι πάστες λείανσης συνηθέστερα περιέχουν κόκκους Al2O3 ή διαμαντόσκονης σε αδρότητες που μπορεί να είναι μικρότερες από 1μm. Τέλος, υπάρχουν βουρτσάκια με ελαστικές χοντρές τρίχες, οι οποίες εμπεριέχουν κόκκους στίλβωσης μέσα στη μάζα τους.

121

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.23 Στίλβωση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Επίσης, για τη στίλβωση των αποκαταστάσεων έχει προταθεί η τελική επικάλυψη, ειδικότερα των ορίων, αλλά και όλης της έμμεσης αποκατάστασης με λεπτόρρευστα ρητινώδη υλικά προκειμένου να επιτευχθεί καλύτερη “γυαλάδα”, η οποία σύμφωνα με κάποιες βιβλιογραφικές παραπομπές κρατάει καλύτερα σε βάθος χρόνου. Μετά την τελείωση της λείανσης με όποια τεχνική προτιμά ο κάθε οδοντίατρος, γίνεται με αδροποίηση της αποκατάστασης και των ορίων αυτής με ορθοφωσφορικό οξύ, ξέπλυμα και καλό στέγνωμα και στη συνέχεια εφαρμογή και μετέπειτα πολυμερισμός του λεπτόρρευστου ρητινώδους υλικού, που στόχο έχει να κλείσει τους μικροσκοπικούς πόρους που πιθανά υπάρχουν στην επιφάνεια της ρητίνης και στα όρια της αποκατάστασης. Η χρήση τέτοιων υλικών δεν θεωρείται υποχρεωτική, καθώς υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις στη διεθνή βιβλιογραφία ως προς την αποτελεσματικότητα υλικών που ανήκουν στην παραπάνω κατηγορία.

Ένας ακόμη παράγοντας που συνεισφέρει στην μειωμένη χημική προσρόφηση αλλά και στην προσκόλληση διάφορων ουσιών είναι πόσο υδρόφοβο είναι το υλικό από το οποίο έχει κατασκευαστεί η έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης. Συχνά δεν αναφέρεται η επιφανειακή τάση ή η γωνία επαφής του νερού με τα πολυμερή υλικά, στοιχεία που χαρακτηρίζουν πόσο υδρόφιλο ή υδρόφοβο είναι ένα υλικό. Τα υδρόφοβα υλικά διακρίνονται κλινικά από το γεγονός πως όταν εφαρμόζεται νερό στην επιφάνειά τους κατά τη διάρκεια π.χ. της λείανσης, όταν σταματάει η ροή νερού, τότε αυτό δεν καλύπτει ομοιόμορφα την επιφάνεια της αποκατάστασης αλλά συγκεντρώνεται σε μικρές σταγόνες στην επιφάνεια του πολυμερούς υλικού. Σε γενικές γραμμές προτιμώνται υδρόφοβά υλικά, καθώς προσροφούν λιγότερο νερό και έχουν καλύτερη συμπεριφορά σε βάθος χρόνου ως προς την απορρόφηση χρωστικών, αλλά και την υδρόλυση του.

Ως προς το αν ο οδοντίατρος θα επιλέξει λειαντικά μέσα με τρεις, δύο ή ακόμα και μία αδρότητα, πρέπει να έχει κατά νου πως λειαντικά μέσα με περισσότερα στάδια συνήθως εξασφαλίζουν καλύτερο αποτέλεσμα, καθώς τα λειαντικά μέσα κάθε ξεχωριστού σταδίου έχουν συγκεκριμένο ρόλο και σταδιακά γίνεται η μετάβαση σε όλο και πιο λείες επιφάνειες. Στο άλλο άκρο βρίσκονται λειαντικά μέσα ενός σταδίου, όπου λειαντικοί κόκκοι, τουλάχιστον δύο αδροτήτων εμπεριέχονται στο ίδιο εργαλείο, προκειμένου να επιτυγχάνεται εξοικονόμηση χρόνου. Σε γενικές γραμμές, όσο περισσότερα είναι τα στάδια, τόσο καλύτερη είναι η προσφερόμενη λείανση. Παρόλα αυτά αρκετοί οδοντίατροι προτιμούν λειαντικά μέσα ενός σταδίου, αν και δεν επιτυγχάνουν το ιδανικό αποτέλεσμα, προκειμένου να γίνεται εξοικονόμηση χρόνου.

Ένα άλλο στοιχείο που πρέπει να γίνει σαφές είναι πως καθώς προχωρά η λείανση, η επιφάνεια της ρητίνης αντανακλά όλο και περισσότερο το φως. Για το λόγο αυτό ο κλινικός οδοντίατρος, όταν χρησιμοποιεί μεγεθυντικά μέσα, όπως λούπες, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιεί και επιπλέον φωτισμό σε αυτές καθώς αφενός βλέπει καλύτερα, αφετέρου αξιολογεί καλύτερα τις επιφάνειες των δοντιών μέσω των αντανακλάσεων του φωτός, ιδιαίτερα στα τελικά στάδια της λείανσης.

Είναι φανερό λοιπόν, πως υπάρχουν αρκετά διαθέσιμα υλικά προκειμένου να επιτευχθεί το επιδιωκόμενο τελικό αποτέλεσμα. Σε γενικές γραμμές το κόστος των λειαντικών μέσων αυξάνεται όσο μειώνεται ο αριθμός των απαιτούμενων σταδίων και σε κάθε εταιρεία τα υλικά ενός σταδίου συνήθως έχουν το μεγαλύτερο κόστος. Είναι στην κρίση του κλινικού οδοντιάτρου να επιλέξει ένα πρωτόκολλο που συνδυάζει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο αποτελεσματικότητα, οικονομία χρόνου και χαμηλό κόστος.

122

Ο οδοντίατρος, ανάλογα με την εταιρεία και τα εργαλεία που επιλέγει σε κάθε περιοχή, πρέπει να χρησιμοποιήσει όλες τις προτεινόμενες διαθέσιμες αδρότητες, προκειμένου να εξασφαλίσει το ιδανικό αποτέλεσμα. Επίσης, είναι σημαντικό σε κάθε στάδιο να επιλέγεται η σωστή ταχύτητα των περιστροφικών εργαλείων, προκειμένου να αποφευχθεί η γρήγορη φθορά αυτών κι η υπερθέρμανση των δοντιών. Σε γενικές γραμμές η χρήση νερού είναι προτιμότερη καθώς απομακρύνει τα προϊόντα της λείανσης και συνεισφέρει στην ψύξη του δοντιού. Παρόλα αυτά η παρουσία νερού δυσκολεύει τον οδοντίατρο να βλέπει με απόλυτη ακρίβεια τι συμβαίνει στην περιοχή

που εφαρμόζεται το εργαλείο. Σε περίπτωση που σε κάποιο στάδιο επιλεγεί η χρήση των λειαντικών εργαλείων χωρίς νερό, τότε πρέπει να γίνεται διακοπτόμενη χρήση λίγων δευτερολέπτων (προκειμένου να αποφευχθεί η υπερθέρμανση) και σχετικά χαμηλές στροφές.

Πριν προχωρήσει στο επόμενο στάδιο πρέπει να ελέγχεται η αποτελεσματικότητα του κάθε σταδίου που έχει ολοκληρωθεί, καθώς πιο λεπτόκοκκα λειαντικά μέσα είναι σχεδόν αδύνατο, ή απαιτείται εξαιρετικά πολύς χρόνος, προκειμένου να διορθώσουν ατέλειες που έπρεπε να έχουν διορθωθεί σε προηγούμενο στάδιο (παρ.5.24).

123

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 5.24 Χαρακτηριστικά πρωτόκολλα τελείωσης, λείανσης & στίλβωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΠροετοιμασία

Fonseca RB, Martins LR, Quagliatto PS, Soares CJ. Influence of provisional cements on ultimate bond strength of indirect composite restorations to dentin. J Adhes Dent. 2005; 7(3): 225-30.

Stavridakis MM, Krejci I, Magne P. Immediate dentin sealing of onlay preparations: thickness of pre-cured Dentin Bonding Agent and effect of surface cleaning. Oper Dent. 2005; 30(6): 747-57.

Συγκόλληση

D'Arcangelo C, De Angelis F, Vadini M, Carluccio F, Vitalone LM, D'Amario M. Influence of curing time, overlay material and thickness on three light-curing composites used for luting indirect composite restorations. J Adhes Dent. 2012; 14(4): 377-84.

Gregor L, Bouillaguet S, Onisor I, Ardu S, Krejci I, Rocca GT. Microhardness of light- and dual-polymerizable luting resins polymerized through 7.5-mm-thick endocrowns. J Prosthet Dent. 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.prosdent.2014.02.008.

124

Ἓν οἶδα ὅτι οὐδὲν οἶδαΣωκράτης

Krejci I, Stavridakis M, Ardu S, Bortolotto T. Bonding of ceramic restorations - State of the art. State of the Art of CAD/CAM Restorations: 20 Years of CEREC. Quintessence Publ. 2006; 39-46.

Απόδοση Σύγκλεισης

Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodon-tics, 4th Edition. Mosby Inc. 2006; 110-144

Woda A, Vigneron P, Kay D. Nonfunctional and functional occlusal contacts: a review of the literature. J Prosthet Dent. 1979; 42(3): 335-41.

Τελείωση - Λείανση - Στίλβωση

Blank JT. Finishing and polishing today’s composites: Achieving outstanding results. The Academy of Dental Therapeutics and Sto-matology. 2007; 1-11.

Jefferies SR. The art and science of abrasive finishing and polishing in restorative dentistry. Dent Clin North Am. 1998; 42(4): 613-27.

Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry, 5th Edition. Mosby Inc. 2006; 548-50, 593-4.

Summitt JB; Robbins JW; Hilton TJ, Schwartz RS. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach, 3rd Edition. Quintes-sence Publ. 2006; 326-8.

125

Άρρεν ασθενής 20 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για ένα δόντι που έχει σπάσει λίγο και που πονούσε στη μάσηση”.

Η κλινική εξέταση έδειξε πρωτογενή τερηδόνα στο δεξιό πρώτο γομφίο της κάτω γνάθου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

6

127Αρχική κλινική εικόνα.

128

Αρχική αφαίρεση τερηδόνας. Στο σημείο όπου η τερηδονική βλάβη προχωρά βαθύτερα (βέλος) η αφαίρεση της τερηδόνας θα γίνει μετά την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, καθώς έχει δειχθεί πως σε περίπτωση πιθανής αποκάλυψης του πολφού, η άμεση κάλυψη αυτού έχει καλύτερη πρόγνωση όταν υπάρχει έλεγχος του χειρουργικού πεδίου με ελαστικό απομονωτήρα.

Λάθος τοποθέτηση ελαστικού απομονωτήρα. Δεν υπάρχει σωστή εφαρμόγή σε όλη την περιφέρεια του προς απομόνωση δοντιού, καθώς υπάρχουν κενά στην άπω επιφάνεια (βέλη). Επίσης στη γλωσσική πλευρά (πάνω βέλος) υπάρχουν υπολείμματα από το οδοντικό νήμα, το οποίο χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να περάσει ο ελαστικός απομονωτήρας από τη μεσοδόντια περιοχή.

129

130

Η τοποθέτηση του ελαστικού απομονωτήρα δεν είναι ιδανική καθώς υπάρχουν κενά εγγύς του δεύτερου γομφίου (βέλη). Παρόλα αυτά, θεωρείται αποδεκτή καθώς το ελαστικό εφαρμόζει σωστά γύρω από τον πρώτο γομφίο σε όλη την περιφέρεια αυτού και στην άπω επιφάνεια τα καθαρά όρια της κοιλότητας βρίσκονται υπερουλικά. Η αρτιότητα του ελέγχου του χειρουργικού πεδίου θα επαναξιολογηθεί και σε ακόλουθο κλινικό στάδιο.

131

Η τελική αφαίρεση της τερηδόνας γίνεται με στρογγύλες φρέζες σε πολύ χαμηλές στροφές (<1000 rpm). Αν και σε μία φωτογραφία είναι συχνά δύσκολο να αξιολογηθεί σωστά το βάθος της κοιλοτητας, στο κέντρο της κοιλότητας (βέλος) η τερηδονική βλάβη πλησιάζει περισσότερο στον πολφό.

132

Τοποθετείται μεταλλικό τοίχωμα με συγκρατητήρα τύπου Tofflemire και σταθεροποιείται με τη βοήθεια ξύλινων σφηνών, τόσο εγγύς όσο και άπω. Επίσης, επαναξιολογείται η αρτιότητα της εφάρμογής του, ιδιαίτερα στο άπω αυχενικό κιβωτίδιο (βέλος), όπου δεν είχε εξασφαλιστεί ιδανική απομόνωση με τον ελαστικό απομονωτήρα.

133

Τοποθετήθηκε συγκολλητικός παράγοντας 6ης γενιάς (τρίψιμο αυτο-αδροποιούμενου primer για 30 δευτερόλεπτα, στέγνωμα με αναρρόφηση ή πολύ ελαφρό φύσημα αέρα, τρίψιμο adhesive για 30 δευτερόλεπτα, αφαίρεση περισσειών με αναρρόφηση ή πολύ ελαφρό φύσημα αέρα και τέλος φωτοπολυμερισμό για 30 δευτερόλεπτα. Ο συγκολλητικός παράοντας καλύπτει όλη την κοιλότητα και αντανακλά πολύ χαρακτηριστικά το φως.

134

Γίνεται εφαρμογή ενός λεπτού στρώματος λεπτόρρευστης σύνθετης ρητίνης (flowable) στην περιοχή που είναι είναι πλησιέστερα στον πολφό (βέλος), το οποίο και φωτοπολυμερίζεται για 20 δευτερόλεπτα, πριν την εφαρμογή των ακολούθων στρωμάτων.

135

Γίνεται εφαρμογή ενός λεπτού στρώματος σύνθετης ρητίνης χαμηλού ιξώδους (flowable) σε όλη την οδοντίνη στα εσωτερικά τοιχώματα της κοιλότητας, χωρίς να γίνεται επέκταση στην αδαμαντίνη των εξωτερικών ορίων, το οποίο φωτοπολυμερίζεται για 20 δευτερόλεπτα.

136

Γίνεται εφαρμογή “κανονικής” ρητίνης στην περιοχή του άπω γλωσσικού φύματος (βέλος), προκειμένου αφενός να κλείσει η έντονη υποσκαφή και αφετέρου να ενισχυθεί το υποσκαμμένο φύμα. Ο φωτοπολυμερισμός και αυτού του στρώματος σύνθετης ρητίνης γίνεται για 20 δευτερόλεπτα.

137

Ο τελικός πολυμερισμός του εξωτερικού στρώματος σύνθετης ρητίνης, γίνεται με κάλυψη του δοντιού με γέλη γλυκερίνης και φωτοπολυμερισμό για 30 δευτερόλεπτα, προκειμένου να εξαληφθεί το επιφανειακό στρώμα αναστολής του πολυμερισμού εξαιτίας του οξυγόνου.

138Αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα μετά την ολοκλήρωση της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος.

139

Τελευταίο στάδιο είναι η λείανση των ορίων, προκειμένου να αφαιρεθεί συγκολλητικός παράγοντας ή και σύνθετη ρητίνη που καλύπτουν την αδαμαντίνη. Κατά τη λείανση του αυχενικού ορίου του άπω κιβωτιδίου με λεπτόκοκκο διαμάντι, αφαιρέθηκε και η σύνθετη ρητίνη από το αξονικό τοίχωμα (βέλη). Στην περιοχή έπρεπε να επανατοποθετηθεί συγκολλητικός παράγοντας, κάτι όμως που δεν έγινε κάθως το πρόβλημα διέφυγε της προσοχής του επεμβαίνοντα.

140

Το μικρό μέγεθος της αποκαλυμένης οδοντίνης δεν δημιούρησε μετέπειτα προβλήματα στη συγκόλληση.Παρόλα αυτά, για τη λείανση των αυχενικών ορίων συνίσταται η χρήση εργαλείων υπερήχων που αφαιρούν εύκολα το συγκολλητικό παράγοντα των ορίων και αρκετά δύσκολα την σύνθετη ρητίνη του αξονικού τοιχώματος.

141Πριν την αποτύπωση γίνεται η απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος.

142

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη.

143

Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση. Το δισκάριο τροποποιήθηκε στην άπω πλευρά (βέλος), ώστε να μην παρεμβάλεται μεταξύ του οπισθογόμφιου τριγώνου και του γναθιαίου κυρτώματος και να εμποδίζει τον ασθενή κατά τη διάρκεια του κλεισίματος του στόματος.

144

Η πλευρά των ανταγωνιστών, όπου η ύπαρξη τρίτου γομφίου προκαλούσε πρόβλημα στην ανεμπόδιστη τοποθέτηση του δισκαρίου δήξεως (triple tray) κατά το κλείσιμο του στόματος του ασθενή.

145Τα όρια της παρασκευής έχουν σημειωθεί με κέρινο μολύβι στο κινητό κολόβωμα του εκμαγείου εργασίας.

146Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη μασητική πλευρά.

147Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την παρειακή πλευρά.

148Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά.

149

Δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης στο στόμα, όπου διαπιστώνεται η ικανοποιητική οριακή προσαρμογή. Σε αυτό το στάδιο ΔΕΝ ΕΛΕΓΧΕΤΑΙ Η ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ, καθώς το πιθανότερο είναι να προκληθεί κάταγμα της εύθραυστης έμμεσης αποκατάστασης.

150

Στην εσωτερική επιφάνεια της παρασκευής δεν υπάρχουν υπολείμματα κονίας, καθώς είχε χρησιμοποιηθεί μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη σαν προσωρινή αποκατάσταση. Παρόλα αυτά υπάρχουν προϊοντα μικροδιείσδυσης μεταξύ της προσωρινής αποκατάστασης και της παρασκευής που πρέπει να αφαιρεθούν.

151

Η εσωτερική επιφάνεια καθαρίζεται από τα προϊόντα της μικροδιείσδυσης με τη βοήθεια αεροαποτριβής με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm. Η ενδοστοματική αυτή αμμοβολή χρησιμεύει και για την τροποποίηση της ρητίνης.

152

Η τροποποίηση της αδαμαντίνης θα γίνει με ορθοφωσφορικό οξύ. Προκειμένου να αποφευχθεί η αδροποίηση των παρακειμένων δοντιών, τοποθετούνται μεταλλικά τοιχώματα στο εγγύς και άπω μεσοδόντιο διάστημα.

153

Η εφαρμογή ορθοφωσφορικού οξέος για 30 δευτερόλεπτα χρησιμεύει για την αδροποίηση της αδαμαντίνης και για τον καθαρισμό της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης.

154

Μετά το ξέπλυμα του ορθοφωσφορικού οξέος και στέγνωμα έγινε εμφανής η εκτεθειμένη οδοντίνη στο αξονικό τοίχωμα του άπω κιβωτιδίου (βέλος). Εξαιτίας της μικρής έκτασης της εκτεθειμένης οδοντίνης (ο ασθενής δεν ένιωθε καν ευαισθησία, αν κι η συγκόλληση γινόνταν χωρίς αναισθησία) η μόνη τροποποίηση που έγινε στη συγκόλληση ήταν η χρήση primer και adhesive συγκολλητικού παράγοντα οδοντίνης 6ης γενιάς αντί της υδρόφοβης υγρής ρητίνης.

155

Η συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης έγινε με θερμή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη, παρέχοντας άπλετο χρόνο για την πλήρη αφαίρεση των περισσειών, πριν γίνει ο τελικός φωτοπολυμερισμός με ισχυρή λάμπα για 1 λεπτό την παρειακή, τη γλωσσική και τη μασητική επιφάνεια.

156

Η πλήρης αφαίρεση των περισσειών της θερμής σύνθετης ρητίνης που χρησιμοποιήθηκε για τη συγκόλληση φαίνεται και στη γλωσσική άποψη της συγκολλημένης έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

157

Παρειακή άποψη της συγκολλημένης έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, όπου είναι εμφανής η ύπαρξη ελάχιστων περισσειών στα μασητικά όρια (μαύρα βέλη) της έμμεσης αποκατάστασης, τα οποία είναι πολύ εύκολο να αφαιρεθούν κατά τη τελείωση των ορίων, καθώς είναι εύκολα προσιτά με τα περιστροφικά εργαλεία.

158

Τελευταίο στάδιο της συγκόλλησης είναι ο τελικός πολυμερισμός, που γίνεται για 20 δευτερόλεπτα από κάθε πλευρά, αφού έχουν καλυφθεί τα όρια της έμμεσης αποκατάστασης με γέλη γλυκερίνης (για ευκολία συνήθως καλύπτεται ολόκληρη η έμμεση αποκατάσταση).

159Η αφαίρεση των περισσειών στην μασητική περιοχή έγινε με λεπτόκοκκα διαμοντάκια και με λάστιχα λείανσης.

160

Ο έλεγχος της σύγκλεισης γίνεται με χαρτί άθρωσης, όπου είναι εμφανής η σωστή έδραση της έμμεσης αποκατάστασης καθώς πριν να τροχιστεί η μασητική επιφάνεια, υπάρχουν ελάχιστες πρόωρες επαφές.

161Τελική απόδοση της σύγκλεισης.

162Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Άρρεν ασθενής 40 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για ένα δόντι που έσπασε”.

Η κλινική εξέταση έδειξε πρωτογενή τερηδόνα στον αριστερό πρώτο προγόμφιο της άνω γνάθου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

7

164Αρχική κλινική εικόνα.

165

Αρχική αφαίρεση τερηδόνας. Η τελική αφαίρεση της τερηδόνας συνήθως γίνεται μετά την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, καθώς έχει δειχθεί πως σε περίπτωση πιθανής αποκάλυψης του πολφού, η άμεση κάλυψη αυτού έχει καλύτερη πρόγνωση όταν υπάρχει ο απόλυτος έλεγχος του χειρουργικού πεδίου, όπως επιτυγχάνεται με την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα.

166

Στους άνω προγομφίους συχνά η τερηδονική βλάβη να προχωρά αρκετά πριν δημιουργηθεί εμφανής κοιλότητα. Στην φωτογραφία αυτή είναι εμφανές πως το υπερώιο φύμα είναι έντονα υποσκαμένο (μαύρα βέλη).

167

Στη συγκεκριμένη περίπτωση, για λόγους έντονης δυσανεξίας του ασθενή, δεν έγινε εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα. Παρόλα αυτά, μετά την εφαρμογή του μεταλλικού τοιχώματος τύπου Tofflemire είναι εμφανής ο ικανονοποιητικός έλεγχος του χειρουργικού πεδίου.

168

Τοποθετήθηκε συγκολλητικός παράγοντας 6ης γενιάς (τρίψιμο αυτο-αδροποιούμενου primer για 30 δευτερόλεπτα, στέγνωμα με αναρρόφηση ή πολύ ελαφρό φύσημα αέρα, τρίψιμο adhesive για 30 δευτερόλεπτα, αφαίρεση περισσειών με αναρρόφηση ή πολύ ελαφρό φύσημα αέρα και τέλος φωτοπολυμερισμό για 30 δευτερόλεπτα. Ο συγκολλητικός παράοντας καλύπτει όλη την κοιλότητα και αντανακλά πολύ χαρακτηριστικά το φως.

169

Το πρώτο στρώμα σύνθετης ρητίνης τοποθετήθηκε στο άπω όμορο κιβωτίδιο (μάυρα βέλη), προκειμένου να αποφευχθεί η πιθανότητα μόλυνσης της κοιλότητας εξαιτίας της μη ιδανικής απομόνωσης. Στη συνέχεια, στο βαθύτερο σημείο της κοιλότητας τοποθετείται σύνθετη ρητίνη χαμηλού ιξώδους (flowable) άσπρου χρώματος (κοκκινο βέλος) , προκειμένου να είναι διακριτό, σε περίπτωση που χρειαστεί να επαναληφθεί η αποκατάσταση.

170

Γίνεται εφαρμογή ενός λεπτού στρώματος σύνθετης ρητίνης χαμηλού ιξώδους (flowable) σε όλη την οδοντίνη στα εσωτερικά τοιχώματα της κοιλότητας, χωρίς να γίνεται επέκταση στην αδαμαντίνη των εξωτερικών ορίων, το οποίο φωτοπολυμερίζεται για 20 δευτερόλεπτα.

171

Γίνεται εφαρμογή “κανονικής” ρητίνης, αρχικά στην περιοχή του υπερώιου φύματος (μαύρα βέλη), προκειμένου αφενός να κλείσει η έντονη υποσκαφή και αφετέρου να ενισχυθεί το υποσκαμμένο φύμα και στη συνέχεια στην υπόλοιπη κοιλότητα. Ο φωτοπολυμερισμός κάθε στρώματος σύνθετης ρητίνης γίνεται για 20 δευτερόλεπτα.

172Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος μετά την αφαίρεση του τεχνητού τοιχώματος.

173

Ακολουθεί λείανση των ορίων και δημιουργία εντυπώματος στο κέντρο της κοιλότητας (μαύρο βέλος), το οποίο θα διευκολύνει την τοποθέτηση της έμμεσης αποκατάστασης στο στάδιο της συγκόλλησης. Επίσης γίνεται έλεγχος της σύγκλεισης, προκειμένου να αξιολογηθεί ο εντοπισμός των ορίων σε σχέση με τα σημεία επαφής σε μέγιστη συγγόμφωση.

174Πριν την αποτύπωση γίνεται η απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος.

175

Η προσωρινή αποκατάσταση, αν και μάλλον έγινε βιαστικά, παρόλα αυτά καλύπτει τις λειτουργικές ανάγκες της προστασίας και ακινητοποίησης του κολοβώματος.

176

Καταγραφή της χρωματοληψίας με ενδοστοματική φωτογραφία για διευκόλυνση της συνεννόησης με τον οδοντοτεχνίτη. Καθώς δεν είχε τοποθετηθεί ελαστικός απομονωτήρα δεν υπήρχε πρόβλημα με έντονη αφυδάτωση των δοντιών.

177

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και μέσης ρευστότητας (μωβ) πολύβινύλσιλοξάνη.

178Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη μασητική πλευρά στο άκοπο εκμαγείο.

179Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την υπερώια πλευρά στο άκοπο εκμαγείο.

180Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την παρειακή πλευρά στο άκοπο εκμαγείο.

181

Παρατηρείται κόπωση της προσωρινής αποκατάστασης πριν την αφαίρεσή της στην αρχή της δεύτερη συνεδρίας. Η συγκεκριμένη προσωρινή αποκατάσταση, αν και δεν ήταν ιδανική, επιτέλεσε το έργο της στο χρονικό διάστημα μέχρι να κατασκευαστεί η έμμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης στο εργαστήριο.

182

Μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης είναι εμφανής η μικροδιείδυση που έχει μολύνει την επιφάνεια συγκόλλησης.

183

Αν και ήταν δύσκολο στον ασθενή να δεχθεί την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, τελικά έγινε η εφαρμογή του για το στάδιο της συγκόλλησης της έμμεσης αποκατάστασης, καθώς ο έλεγχος του χειρουργικού πεδίου είναι απαραίτητος για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, και δεν είναι εύκολο να επιτευχθεί απλά με τολύπια βάμβακος.

184

Κλινική εικόνα της επιφάνειας του οδοντικού κολοβώματος πριν την τελική συγκόλληση. Έχει προηγηθεί ενδοστοματική αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm και αδροποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ.

185

Η χρήση προκαμπυλωμένου διαφανούς τεχνητού τοιχώματος στη διάρκεια της συγκλόλλησης είναι μία εναλλακτική λύση με την οποία αποφεύγεται κάθε επαφή του υλικού συγκόλλησης με το παρακείμενο δόντι. Επίσης, αποδίδεται καλύτερη ανατομία στην όμορη επιφάνεια, σε σχέση με τα ευθεία τεχνητά τοιχώματα

186

Με τη χρήση του προκαμπυλωμένου διαφανούς τεχνητού τοιχώματος αποδίδεται εύκολα σωστή ανατομία και αποφεύγεται η δημιουργία περισσειών του υλικού συγκόλλησης στην όμορη επιφάνεια, από όπου είναι δύσκολη η αφαίρεση αυτών.

187

Παρειακή όψη της έμμεσης αποκατάστσης πριν το φωτοπολυμερισμό του υλικού συγκόλλησης. Στην περιοχή ένωσης της έμμεσης αποκατάστασης με το δόντι είναι ορατό το όριο (κόκκινα βέλη). Προκειμένου να επιτευχθεί καλύτερη αισθητική απόδοση θα προστεθεί σύνθετη ρητίνη στην περιόχη πέραν του ορίου, σαν μία μικρής έκταση όψη (μαύρα βέλη).

188

Κλινική εικόνα μετά το φωτοπολυμερισμό και την αφαίρεση του τεχνητού τοιχώματος. Η φυσαλίδα που διακρίνεται (μαύρο βέλος) είναι από τη γέλη γλυκερίνης (κόκκινα βέλη) που χρησιμοποιήθηκε στον τελικό φωτοπολυμερισμό.

189

Παρειακή κλινική άποψη μετά την τελείωση της διαμόρφωσης της παρειακής επιφάνειας, όπου επιβεβαιώνεται η ικανοποιητική αισθητική απόδοση της έμμεσης αποκατάστασης. Τα μπλε στίγματα (κόκκινα βέλη) οφείλονται στις χρωστικές στις άκρες του προκαμπυλωμένου τεχνητού τοιχώματος και οι οποίες θα αφαιρεθούν στη συνέχεια κατά τη διάρκεια της στίλβωσης και λείανσης της έμμεσης αποκατάστασης.

190Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

191

Υπερώια άποψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης. Είναι εμφανής η σωστή απόδοση της μορφολογίας στην άπω επιφάνεια, γεγονός στο οποίο βοήθησε η χρήση του προκαμπυλωμένου διαφανούς τεχνητού τοιχώματος.

Άρρεν ασθενής 30 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για ένα δόντι που τον ενοχλούσε αισθητικά”.

Η κλινική εξέταση έδειξε μία έμφραξη αμαλγάματος με ρωγμή στη μασητική επιφάνεια, στην οποία είχε προστεθεί ρητίνη προστομιακά, προκειμένου να διορθωθεί η αλλαγή του χρώματος.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

8

193Αρχική κλινική εικόνα.

194Κλινική εικόνα της όψης της σύνθετης ρητίνης που εκτείνεται στην εγγύς προστομιακή επιφάνεια

195

Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση της τερηδόντα και την τοποθέτηση μεταλλικού τεχνητού τοιχώματος τύπου Tofflemire, το οποίο έχει σταθεροποιηθεί με τη βοήθεια ξύλινων σφηνών. Στην εγγύς επιφάνεια τοποθετήθηκε σφήνα τόσο προστομιακά όσο και γλωσσικά, προκειμένου να υπάρξει ιδανική εφαρμογή. Η παρατηρούμενη αιμορραγία είχε ελεγχθεί πλήρως πριν την τοποθέτηση του συγκολλητικού παράγοντα και της σύνθετης ρητίνης.

196Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης της μύλης πριν τη λείανση των ορίων.

197

Τελικό αποτώμα του κολοβώματος με την τεχνική της ταυτόχρονης διπλής μίξης με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Είναι σαφής η αποτύπωση στην εγγύς επιφάνεια 0,5 ως 1 χιλιοστό εντός της ουλοδοντικής σχισμής (μαύρα βέλη).

198Στην άπω επιφάνεια είναι επίσης σαφής η αποτύπωση 0,5 χιλιοστό εντός της ουλοδοντικής σχισμής (μαύρα βέλη).

199

Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray) για όλο το τεταρτημόριο (quadrant), καθώς με τα δισκάρια για τα πίσω δόντια (posterior) δεν θα αποτυπώνονταν καλά ο κυνόδοντας κι ο πλάγιος τομέας. Τα δισκάρια αυτά είναι μικρότερα σε εύρος και ακούμπησαν γλωσσικά (μαύρα βέλη), αλλά όχι παρειακά, οπότε το αποτύπωμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

200Η πλευρά των ανταγωνιστών.

201Κλινική εικόνα της προσωρινής αποκατάστασης.

202

Καταγραφή της χρωματοληψίας με ενδοστοματική φωτογραφία για διευκόλυνση της συνεννόησης με τον οδοντοτεχνίτη. Καθώς δεν είχε τοποθετηθεί ελαστικός απομονωτήρα δεν υπήρχε πρόβλημα με έντονη αφυδάτωση των δοντιών.

203

Στη δεύτερη συνεδρία παρατηρείται μικρή φλεγμονή στην εγγύς μεσοδόντια θηλή, καθώς ο ασθενής αδυνατούσε να εφαρμόσει μεσοδόντιο καθαρισμό με οδοντικό νήμα ή μεσοδόντιο βουρτσάκι και δεν έκανε χρήση στοματικού διαλύτματος.

204

Η δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης κάνει εμφανή αρκετά προβλήματα στην οριακή εφαρμογή. Παρόλα αυτά αποφασίστηκε να γίνει η συγκόλληση με χρήση θερμής σύνθετης ρητίνης.

205

Κλινική εικόνα του κολοβώματος πριν τη συγκόλληση, όπου έχει γίνει αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm και αδροποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ.

206

Η συγκόλληση έγινε με σύνθετη ρητίνη, ώστε να επιτευχθεί καλή χρωματική προσαρμογή και γέμισμα των κενών στα όρια της αποκατάστασης. Η θερμανση της σύνθετης ρητίνης βοηθάει πρωταρχικά στην εύκολη αφαίρεση των περισσειών αλλά και στον καλύτερο πολυμερισμό της.

207

Κλινική εικόνα μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης, όπου έχουν μείνει σκόπιμα λίγες περίσσειες στα προστομιακά όρια της έμμεσης αποκατάστασης (μαύρα βέλη).

208Η διαμόρφωση των ορίων της αποκατάστασης γίνεται πριν τη αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα.

209

Η εσωτερική επιφάνεια καθαρίζεται από τα προϊόντα της μικροδιείσδυσης με τη βοήθεια αεροαποτριβής με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm. Η ενδοστοματική αυτή αμμοβολή χρησιμεύει και για την τροποποίηση της ρητίνης.

210Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

211Η έμμεση αποκατάσταση έχει αποδόσει ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Θήλυ ασθενής 16 ετών παραπέμφθηκε στο οδοντιατρείο προκειμένου “να γίνει η τελική αποκατάσταση του δοντιού”.

Η κλινική εξέταση έδειξε δευτερογενή τερηδόνα στον δεξιό πρώτο γομφίο της κάτω γνάθου, ο οποίος είχε υποπλαστική κι υπενασβεστιωμένη αδαμαντίνη.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

9

213Αρχική κλινική εικόνα.

214

Στα περιστατικά με προβλήματα στη διάπλαση κι ενασβεστίωση της αδαμαντίνης είναι συχνά πόσο περιορισμένη είναι η βλάβη στα επιφανειακά στρώματα. Εξαιτίας αυτού, η αφαίρεση της τερηδονικής βλάβης είναι τις περισσότερες φορές αρκετά ευκολότερη απ’ ότι εκτιμάται από την κλινική εικόνα.

215

Συγκολλητική ανασήσταησ του κολοβώματος με κάλυψη της οδοντίνης με συγκολλητικό παράγοντα και flowable σύνθετη ρητίνη.

216Λείανση των ορίων, ώστε να υπάρχει καθαρή αδαμαντίνη στα όρια της παρασκευής.

217

Η προσωρινή αποκατάσταση έχει ως κυρίαρχο στόχο να καλύψει τις ανωμαλίες της μασητικής επιφάνειας, καθώς το δόντι δεν μπορεί να μετακινηθεί, καθώς δεν έχουν διαταραχθεί οι επιφάνειες επαφής με τα παρακείμενα δόντια και διατηρούνται ακόμη σημείο επαφής με τους ανταγωνιστές (μαύρο βέλος).

218

Η επιφάνεια συγκόλλησης, στη δεύτερη συνεδρία, μετά τον καθαρισμό με ενδοστοματική αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm.

219

Μασητική άποψη αμέσως μετά τον τελικό πολυμερισμό. Εκ παραδρομής δεν δόθηκε η απαιτούμενη προσοχή κι υπάρχουν μικρές περίσσειες στην άπω μεσοδόντια περιοχή (κόκκινα βέλη), οι οποίες ευτυχώς είναι εύκολο να αφαιρεθούν, καθώς τα όρια της έμμεσης αποκατάστασης είναι στη μασητική (μαύρα βέλη) κι όχι στην άπω περιοχή. Στην εγγύς περιοχή δόθηκε η ανάλογη προσοχή και δεν υπάρχουν τέτοιες περίσσειες (κίτρινα βέλη).

220

Παρακειακή άποψη που είναι εύκολα διακριτή η αφαίρεση των περισσειών από την εγγύς περιοχή (κίτρινα βέλη), όπου τα όρια της έμμεσης αποκατάστασης βρίσκονται στη μεσοδόντια περιοχή. Στη παρειακή κι άπω επιφάνεια υπάρχουν περίσσειες (κόκκινα βέλη), οι οποίες μπορούν πολύ εύκολα να αφαιρεθούν.

221Κλινική εικόνα μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

Άρρεν ασθενής 25 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για ένα χαλασμένο δόντι”.

Η κλινική εξέταση έδειξε τερηδόνα στην άπω και την παρειακή επιφάνεια του δεξιού πρώτου γομφίου της κάτω γνάθου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

10

223

Αρχική κλινική εικόνα από παρειακή άποψη. Διακρίνονται υπολείμματα εμφρακτικών υλικών από προηγούμενη έμφραξη, η οποία έχει αποπέσει εξαιτίας δευτερογενούς τερηδόνας.

224Αρχική κλινική εικόνα από μασητική άποψη.

225

Η συγκολλητική ανασύσταση του κολοβώματος περιλαμβάνει την αποκατάσταση της τερηδονικής βλάβης τόσο στην άπω επιφάνεια όσο και στην αυχενική περιοχή της παρειακής επιφάνειας του δοντιού (μαύρα βέλη). Με τον τρόπο αυτό η έμμεση αποκατάσταση εκτείνεται στην άπω και τη μασητική επιφάνεια του δοντιού κι όχι στην παρειακή επιφάνεια. Με αυτό τον τρόπο διασώζονται τα παρειακά φύματα.

226

Κατά την αδροποίηση της αδαμαντίνης, πριν τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης, είναι ευκολότερα διακριτή η έκταση της συγκολλητικής ανασύστασης και η διατήρηση των παρειακών φυμάτων, όπου διακρίνεται η αδροποιημένη αδαμαντίνη.

227

Η χρήση προκαμπυλωμένου διαφανούς τεχνητού τοιχώματος στη διάρκεια της συγκλόλλησης είναι μια εναλλακτική λύση, που μερικές φορές διευκολύνει, καθώς προσδίδει στη σύνθετη ρητίνη που χρησιμοποιείται για τη συγκόλληση εξαιρετικά λεία επιφάνεια στις όμορες επιφάνειες.

228

Η χρήση του προκαμπυλωμένου διαφανούς τεχνητού τοιχώματος διευκολύνει ώστε να μην υπάρχουν περίσσειες του υλικού συγκόλλησης στη μεσοδόντια περιοχή, όπου είναι ιδιαίτερα δύσκολη η αφαίρεσή τους.

229

Το προκαμπυλωμένο διαφανές τεχνητό τοίχωμα εφαρμόζει στο άπω μεσοδόντιο διάστημα μεταξύ του ελαστικού απομονωτήρα και του κολοβώματος. Για επιπλέον σταθεροποίηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και μία ξύλινη σφήνα, η οποία θα αφαιρεθεί κατά τη συγκόλληση, καθώς συνήθως εμποδίζει τη σωστή έδραση της έμμεσης αποκατάστασης.

230

Με τη χρήση του προκαμπυλωμένου διαφανούς τοιχώματος έχει επιτευχθεί απόλυτα λεία επιφάνεια στην άπω μεσοδόντια περιοχή (μαύρα βέλη). Η φυδαλίδα που παρατηρείται στην παρειακή επιφάνεια (κόκκινο βέλος) είναι σε περιοχή περισσειών, εκτός των ορίων, και αφαιρείται εύκολα κατά την διαμόρφωση της αποκατάστασης.

231

Μετά την αφαίρεση του προκαμπυλωμένου διαφανούς τεχντητού τοιχώματος είναι εμφανής η ύπαρχη μικρής ποσότητας περισσειών σε εύκολα προσβάσιμες περιοχές παρειακά και γλωσσικά (μαύρα βέλη).

232Τελείωση της αποκατάστασης, πριν την τελική λείανση και στίλβωση.

233Κλινική εικόνα αμέσως μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

Θήλυ ασθενής 37 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενη: “για ένα χαλασμένο σφράγισμα”.

Η κλινική εξέταση έδειξε κάταγμα της έμφραξης αμαλγάματος και δευτερογενή τερηδόνα και στο δεξιό πρώτο γομφίο της κάτω γνάθου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

11

235Αρχική κλινική εικόνα.

236

Μετά την αφαίρεση της έμφραξης αμαλγάματος, γίνεται ευκολότερα διακριτή η έκταση της δευτερογενούς τερηδόνας.

237

Case 7.004

Αρχική αφαίρεση τερηδόνας.Η τελική αφαίρεση της τερηδόνας θα γίνει μετά την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα, καθώς έχει δειχθεί πως σε περίπτωση πιθανής αποκάλυψης του πολφού, η άμεση κάλυψη αυτού έχει καλύτερη πρόγνωση όταν υπάρχει έλεγχος του χειρουργικού πεδίου με ελαστικό απομονωτήρα.

238

Μετά την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα και την τελική αφαίρεση της τερηδόνας, τοποθετείται μεταλλικό τοίχωμα με συγκρατητήρα τύπου Tofflemire. Η εφαρμογή του τεχνητού τοιχώματος στο άπω κιβωτίδιο είναι εξαιρετική, με αποτέλεσμα να μην κριθεί αναγκαία η σταθεροποίηση με τη βοήθεια ξύλινης σφήνας.

239

Κατά την τοποθέτηση του συγκολλητικού παράγοντα δεν έγινε σωστά η αφαίρεση της περίσσειας του adhesive, με αποτέλεσμα να έχουμε συσσώρευση στα όρια και φυσαλλίδες (κόκκινα βέλη). Το στοιχείο αυτό δεν δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα, καθώς έχει χρησιμοποιηθεί συγκολλητικός παράγοντας με ενισχυτικές ουσίες στο αdhesive. Παρόλα αυτά, είναι προτιμότερο να γίνεται σωστά η αφαίρεση των περισσειών του συγκολλητικού παράγοντα.

240

Γίνεται εφαρμογή ενός λεπτού στρώματος σύνθετης ρητίνης χαμηλού ιξώδους (flowable) στο υπεροπολφικό τοίχωμα (βέλος), το οποίο και φωτοπολυμερίζεται για 20 δευτερόλεπτα, πριν την εφαρμογή των ακολούθων στρωμάτων.

241

Η ολοκλήρωση της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος γίνεται με “κανονική” σύνθετη ρητίνη, η οποία τοποθετήθηκε σε ένα στρώμα, φωτοπολυμερίστηκε για 20 δευτερόλεπτα.

242

Μετά την αφαίρεση του τεχνητού τοιχώματος, είναι διακριτές οι περίσσειες του συγκολλητικού παράγοντα (μαύρα βέλη), οι οποίες όμως είναι εύκολο να αφαιρεθούν, καθώς βρίσκονται σε εύκολα προσβάσιμες περιοχές.

243

Μετά την αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα, είναι εύκολα διακριτός ο επαναπροσδιορισμός του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση στην άπω και γλωσσική επιφάνεια, όπου τα όρια της κοιλότητας είναι σαφώς υπερουλικά. Στη συνέχεια θα ακολουθήσει η λείανση των ορίων, προκειμένου τα όρια στις περιοχές αυτές να είναι ισοουλικά αλλά και να αφαιρεθεί ο συγκολλητικός παράγοντας από τα όρια της αδαμαντίνης.

244Μετά την λείανση των ορίων, γίνεται απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος.

245

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και υπέρ-παχύρρευστη (ανοικτό πράσινο) πολύβινύλσιλοξάνη.

246

Η ανοικτή πράσινη πολύβινύλσιλοξάνη που χρησιμοποιήθηκε ανήκει στην κατηγορία rigid και είναι ακόμα πιο άκαμπτη από την κατηγορία heavy. Η επιλογή της έγινε καθώς είχε τροχιστεί το δισκάριο στην άπω πλευρά, χωρίς όμως να διαχωριστεί πλήρως το παρειακό από το γλωσσικό τμήμα του δισκαρίου δήξεως (triple tray).

247Η πλευρά των ανταγωνιστών, όπου έχει γίνει πλήρης αποτύπωση όλου του τεταρτημορίου.

248Η προσωρινή αποκατάσταση αποτελείται από μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη.

249

Μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης στη δεύτερη συνεδρία είναι εμφανής η εξαιρετική υγιεινή των μαλακών ιστών γύρω από την περιοχή του επαναπροσδιορισμού των αυχενικών ορίων, αν κι η ασθενής δεν καθάριζε την άπω μεσοδόντια περιοχή με μεσοδόντιο νήμα, προκειμένου να μην αποκολλήσει την προσωρινή αποκατάσταση.

250

Στη δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης ελέγχεται η εφαρμογή στα όρια του κολοβώματος, αλλά όχι η σύγκλειση.

251

Η επιφάνεια συγκόλλησης καθαρίζεται από τα προϊόντα της μικροδιείσδυσης με τη βοήθεια αεροαποτριβής με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm. Η ενδοστοματική αυτή αμμοβολή χρησιμεύει και για την τροποποίηση της ρητίνης.

252

Η εφαρμογή ορθοφωσφορικού οξέος για 30 δευτερόλεπτα χρησιμεύει για την αδροποίηση της αδαμαντίνης και για τον καθαρισμό της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης. Προκειμένου να αποφευχθεί η αδροποίηση των παρακειμένων δοντιών, τοποθετούνται μεταλλικά τοιχώματα στο εγγύς και άπω μεσοδόντιο διάστημα.

253

Μετά το ξέπλυμα του ορθοφωσφορικού οξέος και στέγνωμα έγινε διακριτή εκτεθειμένη οδοντίνη (μαύρα βέλη) και περιοχή της αδαμαντίνης που καλύπτεται από συγκολλητικό παράγοντα (κόκκινο βέλος). Καθώς η έκταση των συγκεκριμένων περιοχών ήταν σημειακή, ακολουθήθηκε το σύνηθες πρωτόκολλο συγκόλλησης.

254

Η συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης έγινε με θερμή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη, παρέχοντας άπλετο χρόνο για την πλήρη αφαίρεση των περισσειών, πριν γίνει ο τελικός φωτοπολυμερισμός με ισχυρή λάμπα για 1 λεπτό την παρειακή, τη γλωσσική και τη μασητική επιφάνεια.

255

Η πλήρης αφαίρεση των περισσειών της θερμής σύνθετης ρητίνης που χρησιμοποιήθηκε για τη συγκόλληση φαίνεται και στη γλωσσική άποψη της συγκολλημένης έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

256Παρειακή άποψη της συγκολλημένης έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

257

Η τελείωση των ορίων γίνεται σε χαμηλές στροφές, χωρίς καταιονισμό νερού, κατά προτίμηση πριν την αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα. Με τον τρόπο αυτό, στην περίπτωση που υπάρξει κάποια μικρή φυσαλίδα στο όριο, είναι ευκολότερη η συμπλήρωση σύνθετης ρητίνης, καθώς η επιφάνεια δεν έχει ¨μολυνθεί” με νερό.

258

Ο έλεγχος της σύγκλεισης γίνεται με χαρτί άθρωσης, όπου είναι εμφανής η σωστή έδραση της έμμεσης αποκατάστασης καθώς πριν να τροχιστεί η μασητική επιφάνεια, υπάρχουν ελάχιστες πρόωρες επαφές.

259Κλινική άποψη της συγκολλημένης έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά.

260Κλινική άποψη της συγκολλημένης έμμεσης αποκατάστασης από την παρειακή πλευρά.

261Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Θήλυ ασθενής 33 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενη: “για ένα ένα δόντι που έχει σπάσει και που πονούσε στο κρύο”.

Η κλινική εξέταση έδειξε κάταγμα στο εγγύς γλωσσικό φύμα του δεξιού πρώτου γομφίου της κάτω γνάθου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

12

263Αρχική κλινική εικόνα, όπου παρατηρείται κάταγμα του εγγύς γλωσσικού φύματος (μαύρα βέλη).

264

Με την αφαίρεση του μασητικού τμήματος της προηγούμενης έμφραξης είναι φανετό πως στο συγκεκριμένο τμήμα είχε γίνει επέκταση σύμφωνα με το παραδοσιακή αρχή της επέκτασης προς πρόληψη και δεν υπήρχε πρωτογενής τερηδόνα.

265Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση όλων των εμφρακτικών υλικών και της δευτερογενούς τερηδόνας.

266Τοποθέτηση του ελαστικού απομονωτήρα.

267

Τοποθετείται μεταλλικό τοίχωμα με συγκρατητήρα τύπου Tofflemire και σταθεροποιείται με τη βοήθεια ξύλινης σφήνας εγγύς. Στο γλωσσικό τμήμα του κιβωτιδίου υπάρχει μικρό κενό (κόκκινο βέλος), το οποίο θα πληρωθεί με τη σύνθετη ρητίνη της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος και στη συνέχεια θα λειανεί με ταινίες λείανσης.

268

Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος μετά την αφαίρεση του μεταλλικού τοιχώματος. Υπάρχουν περίσσειες γλωσσικά (μάυρα βέλη), εξαιτίας της μη ιδανικής προσαρμογής του τεχνητού τοιχώματος στην οδοντική επιφάνεια, οι οποίες είναι εύκολο να αφαιρεθούν. Επίσης είναι σημαντικό να μειωθεί το ύψος στο εγγύς κιβωτίδιο, προκειμένου να αποδοθεί σωστότερη μορφολογία στην όμορη περιοχή.

269Κλινική μορφή του κολοβώματος μετα τη λείανση των ορίων. Το εγγύς κιβωτίο βρίσκεται ισοουλικά.

270

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη.

271Το κινητό κολόβωμα του εκμαγείου εργασίας, όπου έχουν σημειωθεί με κέρινο μολύβι τα όρια της παρασκευής.

272Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη μασητική πλευρά.

273Γλωσσική άποψη του εκμαγείου εργασίας.

274Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά.

275Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας.

276Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την παρειακή πλευρά.

277Επιφάνεια συγκόλλησης μετά από καθαρισμό με ενδοστοματική αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm.

278

Η εφαρμογή ορθοφωσφορικού οξέος για 30 δευτερόλεπτα χρησιμεύει για την αδροποίηση της αδαμαντίνης και για τον καθαρισμό της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης. Προκειμένου να αποφευχθεί η αδροποίηση των παρακειμένων δοντιών, τοποθετούνται μεταλλικά τοιχώματα στο εγγύς και άπω μεσοδόντιο διάστημα.

279Κλινική εικόνα μετά το ξέπλυμα του ορθοφωσφορικού οξέος και στέγνωμα .

280Εφαρμογή σιλανίου στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

281Εφαρμογή της υδρόφοβης υγρής ρητίνης στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

282Εφαρμογή σιλανίου στην επιφάνεια της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης του κολοβώματος.

283

Η εφαρμογή της υδρόφοβης υγρής ρητίνης στην επιφάνεια της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης του κολοβώματος γίνεται με τρίψιμο.

284Η εφαρμογή της υδρόφοβης υγρής ρητίνης στην επιφάνεια της αδροποιημένης αδαμαντίνης γίνεται χωρίς πίεση.

285Κλινική εικόνα μετά τον πολυμερισμό της σύνθετης ρητίνης συγκόλλησης.

286Έλεγχος της απόδοσης της σύγκλεισης.

287Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Θήλυ ασθενής 41 ετών παρουσιάστηκε στο οδοντιατρείο παραπονούμενη “για ένα δόντι που πονάει στη μάσηση και στο κρύο”.

Η κλινική εξέταση έδειξε ρωγμή στην έμφραξη αμαλγάματος.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

13

289Αρχική κλινική εικόνα.

290Μετά την αφαίρεση της έμφραξης είναι εμφανής η ύπαρξη ρωγμής κατά μήκος του δοντιού.

291Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση της τερηδόνας και της ταπείνωσης των φυμάτων κατά 1,5 - 2 χιλιοστά.

292

Μετά την εφαρμογή ενδοστοματικής αμμοβολής με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm γίνεται καλύτερα διακριτή η πορεία της ρωγμής (κόκκινα βέλη).

293

Εφαρμόζονται προκαμπυλωμένα μεταλλικά τοιχώματα στο εγγύς κι άπω όμορο αυχενικό κιβωτίδιο, τα οποία σταθεροποιούνται με τη βοήθεια ξύλινης σφήνας. Διακρίνεται υπόλειμμα εμφρακτικού υλικού (κόκκινο βέλος).

294

Η εφαρμογή του αυτο-αδροποιούμενου (self-etching0 primer γίνεται με μικροεντριπτήρα και ενεργό τρίψιμο για 30 δευτερόλεπτα σε όλα τα εσωτερικά τοιχώματα της κοιλότητας. Το υλικό εφαρμόζεται παραπάνω από μία φορά, προκειμένου να ανανεώνεται η τροποποιητική δράση των ασθενών οξέων που περιέχονται στα self-etching primer. Ακολουθεί στέγνωμα με αναρρόφηση ή πολύ ελαφρό φύσημα αέρα.

295

Η εφαρμογή του adhesive γίνεται με μικροεντριπτήρα και ενεργό τρίψιμο για 30 δευτερόλεπτα σε όλα τα εσωτερικά τοιχώματα της κοιλότητας.

296Η αφαίρεση περισσειών του adhesive γίνεται με αναρρόφηση.

297

Γίνεται επιβεβαίωση πως δεν υπάρχει περίσσεια adhesive με εφαρμογή ελαφρού ρεύματος αέρα, πριν το φωτοπολυμερισμό του συγκολλητικού παράγοντα για 30 δευτερόλεπτα.

298Ο συγκολλητικός παράοντας καλύπτει όλη την κοιλότητα και αντανακλά πολύ χαρακτηριστικά το φως.

299

Εφαρμόζεται, με τη βοήθεια ενός λεπτού ρύγχους 23G ή 25G, ένα λεπτό στρώμα flowable σύνθετης ρητίνης κατά μήκος της ρωγμής του δοντιού, το οποίο φωτοπολυμερίζεται για 20 δευτερόλεπτα.

300

Στη συνέχεια, εφαρμόζεται, με τη βοήθεια ενός λεπτού ρύγχους 20G ή 22G, ένα στρώμα flowable σύνθετης ρητίνης σε όλη την εσωτερική επιφάνεια της οδοντίνης, το οποίο φωτοπολυμερίζεται για 20 δευτερόλεπτα.

301Κλινική εικόνα της κάλυψης της οδοντίνης με flowable σύνθετη ρητίνη.

302

Στη συνέχεια γίνεται εφαρμογή “κανονικής” σύνθετης ρητίνης σε όλη την εσωτερική επιφάνεια της κοιλότητας, σε περιοχές που αντιστοιχεί υποκείμενη οδοντίνη.

303Το κολόβωμα καλύπτεται με γέλη γλυκερίνης και γίνεται τελικός φωτοπολυμερισμός για 20 δευτερόλεπτα.

304

Κλινική εικόνα του κολοβώματος μετά τη λείανση των ορίων. Τα όρια της κοιλότας βρίσκονται σε αδαμαντίνη στο παρειακό και γλωσσικό τοίχωμα (μαύρα βέλη) και σε σύνθετη ρητίνη στα όμορα κιβωτίδια (κόκκινα βέλη).

305

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (πράσινη) πολύβινύλσιλοξάνη.

306

Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών, αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση.

307Η πλευρά των ανταγωνιστών.

308

Η προσωρινή αποκατάσταση γίνεται με μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη, με κύριο στόχο τη λειτουργική ακινητοποίηση του κολοβώματος.

309

Καταγραφή της χρωματοληψίας με ενδοστοματική φωτογραφία για διευκόλυνση της συνεννόησης με τον οδοντοτεχνίτη.

310

Η έμμεση αποκατάσταση έχει λάθος χρώμα, καθώς στη συνεννόηση με τον οδοντοτεχνίτη δεν έγινε σαφές το γεγονός πως στη φωτογραφία της καταγραφής του χρώματος είχαν αφυδατωθεί έντονα οι προγόμφιοι.

311Νέα καταγραφή της χρωματοληψίας με ενδοστοματική φωτογραφία.

312

Γίνεται εφαρμογή και φωτοπολυμερισμός σύνθετης ρητίνης, στο χρώμα της αδαμαντίνης, που θα κατασκευαστεί εκ νέου η έμμεση αποκατάσταση.

313

Κλινική εικόνα της έμμεσης αποκατάστασης μετά την συγκόλληση και την απόδοση της σύγκλεισης, όπου είναι εμφανής η καλύτερη χρωματική προσαρμογή της νέας αποκατάστασης.

314Μασητική άποψη της έμμεσης αποκατάστασης μετά την απόδοση της σύγκλεισης, πριν την τελική λείανση και στίλβωση.

Άρρεν ασθενής 39 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για ένα δόντι που έχει σπάσει και τον ενοχλεί στη γλώσσα”.

Η κλινική εξέταση έδειξε κάταγμα της έμφραξης αμαλγάματος και δευτερογενή τερηδόνα στο δεξιό πρώτο γομφίο της κάτω γνάθου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

14

316Αρχική κλινική εικόνα.

317

Αφαίρεση της έμφραξης αμαλγάματος. Η καρφίδα άπω γλωσσικά (κόκκινο βέλος) αποκολλήθηκε μαζί με την έμφραξη, σε αντίθεση με την καρφίδα εγγύς γλωσσικά που παρέμεινε στη θέση της. Είναι εμφανής η ύπαρξη δευτερογενούς τερηδόνας σε όλη σχεδόν την έκταση του δοντιού.

318

Με την αφαίρεση της τερηδόνας, αποσπάστηκε και τμήμα του δοντιού εγγύς γλωσσικά, πιθανότατα εξαιτίας δημιουργίας ρωγμών γύρω από την καρφίδα. Τα όρια της κοιλότητας είναι ελαφρά υποουλικά στο μέσο της παρειακής επιφάνειας (μαύρα βέλη) και περισσότερο υποουλικά στην εγγύς γλωσσική επιφάνεια (λευκά βέλη)

319

Τοποθετείται συγκολλητικός παράγοντας και flowable σύνθετη ρητίνη παρειακά, χωρίς τη χρήση τεχνητού τοιχώματος, αλλά χρησιμοποιώντας “σαν τεχνητό” τοίχωμα τα ούλα του ασθενή, καθώς η μορφολογία της κοιλότητας δεν επέτρεπε την τοποθέτηση τεχνητού τοιχώματος 360 μοίρες γύρω από το δόντι. Στη γλωσσική επιφάνεια ήταν αδύνατη η εφαρμογή συγκολλητικού παράγοντα, εξαιτίας της αιμορραγίας.

320

Ολοκλήρωση της εφαρμογής του συγκολλητικού παράγοντα μετά την τοποθέητηση του μεταλλικού τοιχώματος τύπου Tofflemire, το οποίο σταθεροποιείται με ξύλινες σφήνες εγγύς και άπω. Πριν την εφαρμογή του συγκολλητικού παράγοντα αξιολογήθηκε η αρτιότητα της εφάρμογής του, ιδιαίτερα στο εγγύς γλωσσικό τμήμα (λευκά βέλη), όπου τα όρια της κοιλότητας είναι βαθύτερα μέσα στα ούλα.

321

Συγκολλητική ανασύσταση του κολοβώματος με τη χρήση σύνθετης ρητίνης, η οποία τοποθετείται και στο εγγύς γλωσσικό τμήμα της κοιλότητας, όπου υπάρχουν υποουλικά όρια. Το τεχνητό τοίχωμα συντελεί ώστε να είναι λεία η επιφάνεια της σύνθετης ρητίνης που έρχεται σε επαφή με τα ούλα, στοιχείο που είναι πολύ σημαντικό όταν ακολουθείται η τεχνική του επαναπροσδιορισμού του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση.

322

Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος μετά την αφαίρεση του τεχνητού τοιχώματος. Εξαιτίας της ελαφράς αιμορραγίας στην γλωσσική επιφάνεια αποφασίστηκε να μην γίνει η λήψη του αποτυπώματος στην ίδια συνεδρία, αλλά μετά από αξιολόγηση της υγείας των μαλακών ιστών στην εγγύς γλωσσική περιοχή, όπου έγινε ο επαναπροσδιορισμός του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση.

323

Δύο μέρες μετά, είναι εμφανής η υγιής εικόνα των ούλων στην γλωσσική περιοχή. Πριν την αποτύπωση γίνεται λείανση των ορίων της κοιλότητας.

324

Πριν την αποτύπωση γίνεται απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος. Καθώς δεν έχουν ανοίξει τα σημεία επαφής με τα παρακείμενα δόντια, τοποθετούνται διάτρητα μεταλλικά ελάσματα στο εγγύς και άπω μεσοδόντιο διάστημα (κίτρινα βέλη), προκειμένου να εξασφαλιστεί ο εύκολος διαχωρισμός του κολοβώματος στο εκμαγείο εργασίας.

325

Τελικό αποτώμα του κολοβώματος με την τεχνική της ταυτόχρονης διπλής μίξης με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Τα διάτρητα μεταλλικά τοιχώματα έχουν εγκλωβιστεί στο αποτυπωτικό υλικό και με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται εύκολα ο διαχωρισμός μεταξύ των παρακειμένων δοντιών στο εκμαγείο εργασίας.

326

Η ύπαρξη τρίτων γομφίων εμπόδιζε την τοποθέτηση του δισκαρίου δήξεως (triple tray) και για το λόγο αυτό αφαιρέθηκε το πίσω τμήμα του δισκαρίου, προκειμένου να μπορέσει να φέρει ο ασθενής τα δόντια του σε μέγιστη συγγόμφωση, κατά τη λήψη του αποτυπώματος. Η αφαίρεση του τμήματος του δισκαρίου έχει ώς συνέπεια την αυξημένη ευκαμψία του αποτυπώματος, γεγονός που πρέπει να αντιμετωπιστεί πριν το ρίξιμο της γύψου.

327

Το γεγονός πως υπάρχει επαφή του δισκαρίου με τα ούλα του ασθενή στην υπερώια πλευρά (μαύρα βέλη) δεν δημιουργεί πρόβλημα. Αν αντιθέτως το δισκάριο είχε έρθει σε επαφή τόσο υπερώια όσο και παρειακά, τότε το δισκάριο θα είχε “ανοίξει” και μετά την αφαίρεση του από το στόμα θα “έκλεινε”, προκαλώντας την παραμόρφωση του αποτυπώματος.

328

Τοποθετείται πολυβινύλσιλοξάνη δήξεως στο άπω και το εγγύς τμήμα του δισκαρίου, προκειμένου να αποκατασταθεί η απαραίτητη ακαμψία του αποτυπώματος πριν από το ρίξιμο της γύψου.

329Η εφαρμογή της πολυβινυλσιλοξάνης δήξεως γίνεται και στην πλευρά των ανταγωνιστών.

330

Κλινική εικόνα του κολοβώματος στη δεύτερη συνεδρία (έξι μέρες μετά τη λήψη του αποτυπώματος). Είναι εμφανής η υγιής κλινική εικόνα των ούλων στην εγγύς γλωσσική πλευρά (μαύρα βέλη), όπου έγινε ο επαναπροσδιορισμός του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση.

331

Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την μασητική πλευρά. Σε αυτό το στάδιο ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ έλεγχος της σύγκλεισης, καθώς είναι πιθανό το κάταγμα της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

332

Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά. Είναι εμφανής τόσο η καλή υγιεινή των μαλακών ιστών, όσο και το μικρό ύψος της κλινικής μύλης, που θα έκανε δύσκολη την εφαρμογή του σχεδίου θεραπείας με ενδοδοντική θεραπεία, ανασύσταση μύλης με άξονα και ψευδοκολόβωμα και στεφάνη ολικής κάλυψης

333Καθαρισμός της επιφάνειας συγκόλλησης με χρήση ενδοστοματικής αμμοβολής και κόκκων Al2O3 μεγέθους 50μm.

334Κλινική εικόνα αμέσως μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

335

Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης. Τα μαλακά μόρια στην εγγύς γλωσσική περιοχή του επαναπροσδιορισμού του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση είναι κλινικά υγιή.

336Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης.

337

Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης. Υπάρχει μία μικρή υφίζηση των ούλων εγγύς παρειακά (άσπρα βέλη), όπου τα όρια της έμμεσης αποκατάστασης ήταν σαφώς υπερουλικά (μαύρα βέλη).

Θήλυ ασθενής 32 ετών προσήλθε παραπονούμενη: “για κάποια πίσω κάτω δόντια που πονάνε στο γλυκό και στο κρύο”.

Η κλινική εξέταση ατελή οριακή προσαρμογή και δευτερογενή τερηδόνα στον δεύτερο προγόμφιο και στον πρώτο και δεύτερο κάτω αριστερά γομφίο.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

15

339Αρχική κλινική εικόνα.

340Κλινική εικόνα μετά την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα και την τελική αφαίρεση της τερηδόνας.

341

Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση των τεχνητών τοιχωμάτων που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη συγκολλητική ανασύσταση των κολοβωμάτων. Είναι διακριτές οι περίσσειες συγκολλητικού παράγοντα και σύνθετης ρητίνης στο παρειακό και γλωσσικό τοίχωμα του πρώτου γομφίου (μαύρα βέλη), οι οποίες όμως είναι εύκολο να αφαιρεθούν, καθώς βρίσκονται σε εύκολα προσβάσιμες περιοχές.

342

Κλινική εικόνα των κολοβωμάτων μετά τη λείανση των ορίων. Τα υπερουλικά όμορα όρια βρίσκονται σε αδαμαντίνη (μαύρα βέλη), ενώ εκεί που έγινε επαναπροσδιορισμός των αυχενικών ορίων σε μυλική κατεύθυνση τα όρια βρίσκονται σε σύνθετη ρητίνη (κόκκινα βέλη).

343

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολυβινυλσιλοξάνη.

344

Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών, αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση.

345Η πλευρά των ανταγωνιστών.

346Κλινική εικόνα της ενιαίας προσωρινής αποκατάστασης από μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη.

347Έλεγχος των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης στο άκοπο εκμαγείο εργασίας από τη μασητική πλευρά.

348

Έλεγχος των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης στο εκμαγείο εργασίας με κινητά κολοβώματα από τη μασητική πλευρά.

349

Έλεγχος των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης στο εκμαγείο εργασίας με κινητά κολοβώματα από την παρειακή πλευρά.

350

Έλεγχος των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης στο εκμαγείο εργασίας με κινητά κολοβώματα από τη γλωσσική πλευρά.

351

Επιφάνειες συγκόλλησης των οδοντικών κολοβωμάτων μετά από καθαρισμό με ενδοστοματική αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm.

352Τελική δοκιμή των έμμεσων αποκαταστάσεων πριν τη συγκόλληση.

353Έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης, μετά την αμμοβολή της εσωτερικής επιφάνειας.

354

Κλινική εικόνα μετά το ξέπλυμα του ορθοφωσφορικού οξέος της αδροποίησης για 15 δευτερόλεπτα κι έντονο στέγνωμα .

Εφαρμογή σιλανίου στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

Εφαρμογή σιλανίου στην επιφάνεια της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης των κολοβωμάτων.

357Εφαρμογή της υδρόφοβης υγρής ρητίνης στην εσωτερική επιφάνεια της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης.

358

Η εφαρμογή της υδρόφοβης συγκολλητικής υγρής ρητίνης στην επιφάνεια της αμμοβολημένης σύνθετης ρητίνης των κολοβωμάτων γίνεται με τρίψιμο.

359

Η εφαρμογή της υδρόφοβης συγκολλητικής υγρής ρητίνης στην επιφάνεια της αδροποιημένης αδαμαντίνης γίνεται χωρίς πίεση.

360

Τοποθέτηση των έμμεσων αποκαταστάσεων σύμφωνα με τη φορά ένθεσης, όπως αυτή είχε δοθεί από τον οδοντοτεχνίτη. Μετά την έδραση κάθε έμμεσης αποκατάστασης και πριν την τοποθέτηση της επόμενης αφαιρούνται σε πρώτη φάση οι περίσσειες του ρητινώδους υλικού συγκόλλησης.

361

Προστασία των δύο εγγύς έμμεσων αποκαταστάσεων από το φως πολυμερισμού με φύλλο μολύβδου και αρχικός πολυμερισμός για 3 δευτερόλεπτα μόνο της ακραίας έμμεσης αποκατάστασης

362

Προστασία της εγγύς έμμεσης αποκατάστασης από το φως πολυμερισμού με φύλλο μολύβδου και αρχικός πολυμερισμός για 3 δευτερόλεπτα μόνο της μεσαίας έμμεσης αποκατάστασης

363

Κλινική εικόνα μετά τον πολυμερισμό της σύνθετης ρητίνης συγκόλλησης σε όλες τις έμμεσες αποκαταστάσεις, αφού είχε προηγηθεί η όσο το δυνατόν πληρέστερη αφαίρεση από τις όμορες επιφάνειες, έτσι ώστε να έχουν παραμείνει λίγες περίσσειες μόνο στις μασητικές επιφάνειες (μαύρα βέλη).

364

Κλινική όψη των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της τελείωσης και την αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα.

365Έλεγχος της απόδοσης της σύγκλεισης.

366Τελική όψη των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Άρρεν ασθενής 27 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για φαγητό που σφηνώνει στα πίσω δόντια”.

Η κλινική εξέταση έδειξε κάταγμα της έμφραξης ρητίνης στην άπω επιφάνεια του κάτω δεξιά πρώτου γομφίου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

16

368Αρχική κλινική εικόνα.

369Γλωσσική άποψη, όπου διακρίνονται εύκολα αρκετά προβλήματα στη μορφολογία των αποκατάστάσεων.

370Μετά την αφαίρεση των αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης είναι εμφανής η ύπαρξη δευτερογενούς τερηδόνας.

371Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση της τερηδόνας.

372Κλινική εικόνα των συγκολλητικών ανασυστάσεων της μύλης.

373Τα κινητά κολόβωμα του εκμαγείου εργασίας, όπου έχουν σημειωθεί με κέρινο μολύβι τα όρια της παρασκευής.

374Έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων από τη μασητική πλευρά.

375

Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι εμφανής η παντελής έλλειψη σχήματος συγκράτησης και ευστάθειας των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

376Έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων από την παρειακή πλευρά.

377

Γλωσσική άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι εμφανής η παντελής έλλειψη σχήματος συγκράτησης και ευστάθειας των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης, αλλά υπάρχει σχήμα που εξασφαλίζει σταθερή θέση κατά τη συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων.

378Έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων από τη γλωσσική πλευρά.

379

Στη δεύτερη συνεδρία παρατηρούνται έντονες εναποθέσεις οδοντικής μικροβιακής πλάκας στη μασητική επιφάνεια των κολοβωμάτων, καθώς δεν είχαν τοποθετηθεί προσωρινέςαποκαταστάσεις κι ο ασθενής δεν βούρτσιζε επιμελώς τα δόντια του στην περιοχή.

380

Καθαρισμός των κολοβωμάτων με χρήση ενδοστοματικής αμμοβολής με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm.

381

Τοποθέτηση του ελαστικού απομονωτήρα, προκειμένου να ελεγχθεί καλύτερα η υγρασία του χειρουργικού πεδίου πριν τη συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων. Άπω γλωσσικά του πρώτου γομφίου (κόκκινο βέλος) το νήμα περίδεσης πρέπει να τοποθετηθεί σωστότερα ενδοσχισμικά, διαφορετικά μπορεί να παγιδευτεί μεταξύ της έμμεσης αποκατάστασης και του οδοντικού κολοβώματος.

382Κλινική εικόνα μετά της συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων.

383Τελική όψη των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Άρρεν ασθενής 28 ετών παραπέμφθηκε για αποκατάσταση του κάτω δεξιά πρώτου γομφίου μετά από ενδοδοντική θεραπεία.

Η κλινική εξέταση έδειξε ένα ασυμπτωματικό δόντι με προσωρινή αποκατάσταση.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

17

385Αρχική κλινική εικόνα.

386Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση της προσωρινής έμφραξης και της υπολειπόμμενης τερηδόνας.

387Τοποθέτηση ελαστικού απομονωτήρα.

388Γίνεται ταπείνωση των παρειακών και γλωσσικών φυμάτων, ώστε το δοντι να δεχθεί επένθετη αποκατάσταση.

389

Τοποθετείται υαλοϊονομερής κονία, προκειμένου να απομονωθεί η ενδοδοντική θεραπεία, καθώς είχε χρησιμοποιηθεί ευγενολούχο φύραμα στην ενδοδοντική θεραπεία, που πιθανώς θα προκαλούσε πρόβλημα στον πολυμερισμό ρητινωδών υλικών.

390

Σταθεροποιούνται προκαμπυλωμένα μεταλλικά τεχνητά τοιχώματα με τη βοήθεια ξύλινων σφηνών, και στη συνέχεια εφαρμόζεται συγκολλητικός παράγοντας 6ης γενιάς.

391

Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης της μύλης μετά την αφαίρεση των μεταλλικών τεχνητών τοιχωμάτων.

392

Γίνεται λείανση των ορίων, προκειμένου να υπάρχει καθαρή αδαμαντίνη στα παρειακά και γλωσσικά φύματα (μαύρα βέλη) και ρητίνη ισοϋψώς με τα ούλα στα όμορα κιβωτίδια (κόκκινα βέλη).

393Πριν την αποτύπωση γίνεται η απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος.

394

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση.

395

Η προσωρινή αποκατάσταση αποτελείται από μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη και έχει κύριο στόχο να ακινητοποιήσει το οδοντικό κολόβωμα.

396Το κινητό κολόβωμα του εκμαγείου εργασίας, όπου έχουν σημειωθεί με κέρινο μολύβι τα όρια της παρασκευής.

397Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη μασητική πλευρά.

398

Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι εμφανής η παντελής έλλειψη σχήματος συγκράτησης και ευστάθειας της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, η επιτυχία της οποίας εξαρτάται αποκλειστικά στη συγκόληση.

399Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την παρειακή πλευρά.

400

Γλωσσική άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι εμφανές πως το κολόβωμα προσφέρει σταθερή τοποθέτηση στην έμμεση αποκατάσταση, κάτι που είναι εξαιρετικά χρήσιμο στη διαδικασία της συγκόλλησης.

401Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά.

402Παρατηρείται κόπωση της προσωρινής αποκατάστασης πριν την αφαίρεσή της στην αρχή της δεύτερη συνεδρίας.

403Η προσωρινή αποκατάσταση αφαιρείται εύκολα με τη χρήση ενός οδοντικού ανιχνευτήρα.

404Στη δοκιμή της έμμεσης αποκατάστασης ελέγχεται η οριακή προσαρμογή αλλά όχι η σύγκλειση.

405

Μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης είναι εμφανής η μικροδιείδυση που έχει μολύνει την επιφάνεια συγκόλλησης.

406

Κλινική εικόνα της επιφάνειας του οδοντικού κολοβώματος μετά από ενδοστοματική αμμοβολή με κόκκους Al2O3 μεγέθους 50μm. Στο κέντρο του κολοβώματος (μαύρα βέλη) υπάρχουν υπολείμματα προϊόντων μικροδιείσδυσης που διέφυγαν της προσοχής του επεμβαίνοντα.

407

Πριν την εφαρμογή ορθοφωσφορικού οξέος για την αδροποίηση της αδαμαντίνης, προστατεύονται τα παρακείμενα δόντια με τη χρήση προκαμπυλωμένων μεταλλικών τοιχωμάτων, τα οποία σταθεροποιούνται με την εφαρμογή ξύλινων σφηνών.

408

Η χρήση δύο συσκευών πολυμερισμού είναι πρακτική, προκειμένου να ολοκληρωθεί σε συντομότερο χρονικό διάστημα ο φωτοπολυμερισμός κι από τις τρεις πλευρές του δοντιού.

409

Κλινική εικόνα μετά το φωτοπολυμερισμό, όπου είναι φανερό πως έχουν αφαιρεθεί σχεδόν πλήρως οι περίσσειες του ρητινώδους υλικού που χρησιμοποιήθηκε για τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

410

Ακολουθεί η διαμόρφωση των ορίων της έμμεσης αποκατάστασης και στη συνέχεια η αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα.

411Έλεγχος της απόδοσης της σύγκλεισης.

412Παρειακή κλινική όψη της έμμεσης αποκατάστασης, όπου είναι εύκολα διακριτά τα όρια της έμμεσης αποκατάστασης.

413Γλωσσική κλινική όψη της έμμεσης αποκατάστασης, όπου είναι εύκολα διακριτά τα όρια της έμμεσης αποκατάστασης.

414Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Θήλυ ασθενής 35 ετών παραπέμφθηκε για αποκατάσταση ενός δοντιού μετά από επανάληψη ενδοδοντικής θεραπείας.

Η κλινική εξέταση έδειξε ένα ασυμπτωματικό δόντι με κάποιες ατέλειες στο σχήμα της προηγούμενης αποκατάστασης, κυρίως στην παρειακή επιφάνεια (εγγύς και αυχενικά).

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

18

416Αρχική κλινική εικόνα από παρειακή άποψη.

417Αρχική κλινική εικόνα από μασητική άποψη.

418

Στα δόντια με μόνο ένα υπερουλικό τοίχωμα (στη συγκεκριμένη περίπτωση το υπερώιο) είναι συχνά δύσκολη η ακινητοποίηση του ελαστικού απομονωτήρα. Καθώς δεν υπήρχε πρόβλημα με τη φλεγμονή των ούλων γίνεται απομόνωση του υγρού της ουλοδοντικής σχισμής με νήμα απώθησησης ούλων και τοποθετείται κυκλοτερές διαφανές προκαμπυλωμένο τεχνητό τοίχωμα, το οποίο σταθεροποιείται με τη βοήθεια διαφανών σφηνών.

419

Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης της μύλης, αμέσως μετά την αφαίρεση του τεχνητού τοιχώματος. Η αιμορραγία παρατηρείται μετά την αφαίρεση των σφηνών και του τεχνητού τοιχώματος και δεν υπήρχε κατά την εφαρμογή του συγκολλητικού παράγοντα και της σύνθετης ρητίνης.

420Απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος, πριν την αποτύπωση.

421

Καταγραφή της χρωματοληψίας με ενδοστοματική φωτογραφία για διευκόλυνση της συνεννόησης με τον οδοντοτεχνίτη.

422

Τελικό αποτώμα του κολοβώματος με την τεχνική της ταυτόχρονης διπλής μίξης με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Είναι σαφής η αποτύπωση 0,5 ως 1 χιλιοστό εντός της ουλοδοντικής σχισμής.

423

Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης στο εκμαγείο εργασίας, όπου διαπιστώνεται σχετικά μεγάλο μεσοδόντιο κενό στην εγγύς περιοχή.

424

Το κολόβωμα θυμίζει μια “κατηφορική πλαγιά”, όπου δεν υπάρχει σαφής φορά ένθεσης της έμμεσης αποκατάστασης.

425

Καινούργιο αποτύπωμα, αφού προηγήθηκε η δημιουργία ενός εντυπώματος το κέντρο του κολοβώματος, προκειμένου να υπάρχει σαφής και σταθερή τοποθέτηση της έμμεσης αποκατάστασης στο οδοντικό κολόβωμα.

426

Το κινητό κολόβωμα του εκμαγείου εργασίας, όπου έχουν σημειωθεί με κέρινο μολύβι τα όρια της παρασκευής. Είναι διακριτό το εντύπωμα στο μέσο της παρασκευής, το οποίο διευκολύνει τη σταθεροποίηση της έμμεσης αποκατάστασης κατά τη διάρκεια της συγκόλλησης.

427Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη μασητική πλευρά.

428Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι διακριτό το εντύπωμα στο μέσο του κολοβώματος.

429

Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη παρειακή πλευρά, όπου έχει προστεθεί υλικό στη εγγύς μεσοδόντια περιοχή.

430Γλωσσική άποψη του εκμαγείου εργασίας.

431Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά.

432

Μασητική άποψη του οδοντικού κολοβώματος. Μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης, είναι ορατές οι επιπτώσεις της μικροδιείσδυσης στην επιφάνεια του κολοβώματος.

433

Καθαρισμός της επιφάνειας συγκόλλησης με χρήση ενδοστοματικής αμμοβολής και κόκκων Al2O3 μεγέθους 50μm.Κόκκοι Al2O3 προσωρινά “κολλάνε” στον οδοντική μικροβιακή πλάκα (μαύρα βέλη), χωρίς να προκαλούν αιμορραγία στα ούλα.

434Κλινική εικόνα αμέσως μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

435

Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης στον 1 χρόνο. Είναι ορατή η αποτριβή ακριβώς στα όρια της έμμεσης αποκατάστασης (μαύρα βέλη), χωρίς να δημιουργείται πρόβλημα οριακής προσαρμογής.

436

Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης στα 3 χρόνια. Η αποτριβή ακριβώς στα όρια της έμμεσης αποκατάστασης συνεχίζεται (μαύρα βέλη), χωρίς να δημιουργείται πρόβλημα οριακής προσαρμογής.

437

Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης στα 5 χρόνια. Η αποτριβή της έμμεσης αποκατάστασης στα μασητικά όρια ακολουθεί την αποτριβή των οδοντικών ιστών, σε μιά ασθενή που είναι βρουξίστρια.

438Κλινική εικόνα αμέσως μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

439Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης στον 1 χρόνο.

440

Επανεξέταση της έμμεσης αποκατάστασης στα 3 χρόνια. Παρατηρείται κατακράτηση χρωστικών στην περιοχή του αυχένα, που δεν ενοχλούσαν την ασθενή και δεν έγινε στίλβωση των ορίων

Θήλυ ασθενής 34 ετών παραπέμφθηκε για αποκατάσταση του κάτω δεξιά δεύτερου γομφίου μετά από ενδοδοντική θεραπεία.

Η κλινική εξέταση έδειξε ένα ασυμπτωματικό δόντι με προσωρινή αποκατάσταση.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

19

442Αρχική κλινική εικόνα.

443

Μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης, είναι εμφανής η υποουλική επέκταση της κοιλότητας στη γλωσσικό τοίχωμα της κοιλότητας (μαύρα βέλη).

444

Τοποθετείται μεταλλικό τοίχωμα με συγκρατητήρα τύπου Tofflemire και σταθεροποιείται με τη βοήθεια ξύλινων σφηνών, τόσο εγγύς όσο και άπω. Το τοίχωμα σφίγγεται καλά έτσι ώστε να επιτευχθεί τέλεια προσαρμογή στο γλωσσικό αυχενικό όριο της κοιλότητας.

445

Τοποθετείται υαλοϊονομερής κονία, προκειμένου να απομονωθεί η ενδοδοντική θεραπεία, καθώς είχε χρησιμοποιηθεί ευγενολούχο φύραμα στην ενδοδοντική θεραπεία, που πιθανώς θα προκαλούσε πρόβλημα στον πολυμερισμό ρητινωδών υλικών.

446

Η τελική αφαίρεση της τερηδόνας γίνεται με στρογγύλες φρέζες σε πολύ χαμηλές στροφές (<1000 rpm). Αν και σε μία φωτογραφία είναι συχνά δύσκολο να αξιολογηθεί σωστά το βάθος της κοιλοτητας, στο κέντρο της κοιλότητας (βέλος) η τερηδονική βλάβη πλησιάζει περισσότερο στον πολφό.

447

Τρώτο στρώμα σύνθετης ρητίνης της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος τοποθετείται στο γλωσσικό τοίχωμα, προκειμένου να γίνει ο επαναπροσδιορισμός του αυχενικού ορίου σε μυλική κατεύθυνση (μαύρα βέλη).

448

Στη συνέχεια γίνεται η τοποθέτηση των υπολοίπων στρωμάτων σύνθετης ρητίνης, προκειμένου να ολοκληρωθεί η συγκολλητική ανασύσταση του κολοβώματος. Είναι σημαντικό να τονιστεί πως υπάρχει τέλειος έλεγχος του χειρουργικού πεδίου στην εσωτερική πλευρά του μεταλλικού τοιχώματος και δεν έχει εισχωρήσει η αιμορραγία που παρατηρείται στη εξωτερική επιφάνεια του μεταλλικού τοιχώματος.

449

Κλινική εικόνα της συγκολλητικής ανασύστασης του κολοβώματος μετά την αφαίρεση του μεταλλικού τοιχώματος, όπου δεν υπάρχουν πλέον υποουλικά όρια της κοιλότητας.

450

Γίνεται λείανση των ορίων αλλά και δημιουργία εντυπώματος στο κέντρο της κοιλότητας, προκειμένου να διευκολυνθεί η σταθερή τοποθέτηση της έμμεσης αποκατάστασης στη διάρκεια της συγκόλλησης.

451Πριν την αποτύπωση γίνεται η απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος.

452

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (πράσινο) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Αν κι έχει παρασυρθεί το νήμα μαζί με το αποτυπωτικό υλικό, έχει καταγραφεί σαφώς η τελική γραμμή της παρασκευής γλωσσικά (μαύρα βέλη).

453

Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση. Η ύπαρξη τρίτων γομφίων εμπόδιζε την τοποθέτηση του δισκαρίου και για το λόγο αυτό αφαιρέθηκε το πίσω τμήμα του δισκαρίου (μαύρο βέλος), προκειμένου να μπορέσει να φέρει ο ασθενής τα δόντια του σε μέγιστη συγγόμφωση.

454

Η πλευρά των ανταγωνιστών. Το γεγονός πως υπάρχει επαφή του δισκαρίου με τα ούλα του ασθενή στην υπερώια πλευρά (μαύρα βέλη) δεν δημιουργεί πρόβλημα. Αν αντιθέτως το δισκάριο είχε έρθει σε επαφή τόσο υπερώια όσο και παρειακά, τότε το δισκάριο θα είχε “ανοίξει” και μετά την αφαίρεση του από το στόμα θα “έκλεινε”, προκαλώντας την παραμόρφωση του αποτυπώματος.

455Η προσωρινή αποκατάσταση αποτελείται από μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη.

456Το κινητό κολόβωμα του εκμαγείου εργασίας, όπου έχουν σημειωθεί με κέρινο μολύβι τα όρια της παρασκευής.

457

Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη μασητική πλευρά. Κατά τον έλεγχο της σύγκλεισης έσπασε ένα μικρό τμήμα στο όριο της έμμεσης αποκατάστασης (μαύρο βέλος).

458Γλωσσική άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι διακριτό το εντύπωμα στο μέσο του κολοβώματος.

459Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από τη γλωσσική πλευρά.

460Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου ουσιαστικά δεν εκτείνεται καθόλου η έμμεση αποκατάσταση.

461Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης από την παρειακή πλευρά.

462

Μασητική άποψη του οδοντικού κολοβώματος στη δεύτερη συνεδρία, μετά την αφαίρεση της προσωρινής αποκατάστασης, όπου είναι ορατές οι επιπτώσεις της μικροδιείσδυσης στην επιφάνεια συγκόλλησης.

463

Η τοποθέτηση του ελαστικού απομονωτήρα είναι αποδεκτή αλλά όχι ιδανική, καθώς υπάρχει κενό στη γλωσσική επιφάνεια (μαύρα βέλη). Το σωστό θα ήτα να είχε τοποθετηθεί η αρπάγη στον τρίτο γομφίο και το ελαστικό να σταθεροποιούνταν με περίδεση γύρω από το δεύτερο γομφίο, αλλά αυτό δεν ήταν εφικτό εξαιτίας της έξω λοξής γραμμής και του κωνικού σχήματος της μύλης του τρίτου γομφίου.

464

Κλινική εικόνα μετά την αδροποίηση με ορθοφωσφορικό οξύ. Πριν την αδροποίηση είχε τοποθετηθεί μεταλλικό έλασμα εγγύς, προκειμένου να προστατευθεί το παρακείμενο δόντι.

465

Κατά τον πολυμερισμό της θερμής σύνθετης ρητίνης που χρησιμοποιήθηκε για συγκόλληση, δεν είχει αφαιρεθεί το μεταλλικό έλασμα που είχε χρησιμοποιηθεί για το διαχωρισμό με το παρακείμενο δόντι. Μετά την αφαίρεσή του διακρίνονται οι περίσσειες της υγρής συγκολλητικής ρητίνης (κόκκινα βέλη) που ήταν σε επαφή με το έλασμα αυτό. Αν κι η αφαίρεση των περισσειών αυτών δεν είναι κλινικά δύσκολη, είναι προτιμότερο κάτι τέτοιο να αποφεύγεται.

466Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Άρρεν ασθενής 27 ετών προσήλθε στο οδοντιατρείο παραπονούμενος: “για φαγητό που κολλάει στα πίσω δόντια”.

Η κλινική εξέταση έδειξε πρόβλημα στη μορφολογία του άνω δεξιά πρώτου γομφίου και πρωτογενή τερηδόνα άπω του δεύτερου προγομφίου.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

20

468Αρχική κλινική εικόνα.

469

Μετά την αφαίρεση της έμφραξης είναι εμφανής η ύπαρξη υποουλικής τερηδόνας στο εγγύς αυχενικό κιβωτίδιο (μαύρα βέλη).

470

Η αφαίρεση της τερηδόνας στο εγγύς αυχενικό κιβωτίδιο έγινε πολύ προσεκτικά, προκειμένου να αποφευχθεί η αιμορραγία στη μεσοδόντια περιοχή.

471

Κλινική εικόνα μετά την τοποθέτηση ελαστικού απομονωτήρα και προκαμπυλωμένου μεταλλικού τεχνητού τοιχώματος. Η ξύλινη σφήνα σταθεροποιεί το τεχνητό τοίχωμα κι εξασφαλίζει τη στενή επαφή με την οδοντική επιφάνεια.

472

Το μεταλικό τοίχωμα κάνει αυτόματα και εντοπισμένη ουλεκτομή. Είναι σημαντικό να μην υπάρχουν περίσσειες ούλου μεταξύ του μεταλλικού τοιχώματος και της οδοντικής επιφάνειας (κάτω βέλος). Σε περίπτωση που παραμένουν μετά την τοποθέτηση (πάνω βέλος), πρέπει να αφαιρεθούν πριν από την εφαρμογή συγκολλητικού παράγοντα και σύνθετης ρητίνης.

473

Τοποθετείται υαλοϊονομερής κονία, προκειμένου να απομονωθεί η ενδοδοντική θεραπεία, καθώς είχε χρησιμοποιηθεί ευγενολούχο φύραμα στην ενδοδοντική θεραπεία, που πιθανώς θα προκαλούσε πρόβλημα στον πολυμερισμό ρητινωδών υλικών.

474

Κλινική εικόνα μετά τη συγκολλητική ανασύσταση και τον επαναπροσδιορισμό του αυχενικού ορίου του εγγύς κιβωτιδίου σε μυλική κατεύθυνση. Καθώς το εγγύς αυχενικό όριο ήταν αρκετά υποουλικά, η αποτύπωση αναβλήθηκε για επόμενη συνεδρία, προκειμένου να εξακριβωθεί η υγιεινή των μαλακών ιστών.

475

Μετά την εξακρίβωση της βελτιωμένης υγιεινής των μαλακών ιστών στην εγγύς μεσοδόντια περιοχή (μαύρο βέλος) γίνεται λείανση των ορίων του κολοβώματος.

476

Καθώς δεν έχει ανοίξει το σημείο επαφής στην άπω μεσοδόντια περιοχή, κατά την αποτύπωση παγιδεύεται αποτυπωτικό υλικό στο αυχενικό μεσοδόντιο πρόβλημα, δημιουργώντας προβλήματα στην αποτύπωση. Προκειμένου να αποφευθχεί κάτι τέτοιο θα χρησιμοποιηθεί ένα διάτρητο μεταλλικό έλασμα, το οποίο θα τοποθετηθεί στην άπω μεσοδόντια περιοχή.

477

Πριν την αποτύπωση, γίνεται απώθηση των ούλων με την τεχνική του διπλού νήματος. Επίσης, τοποθετείται μεταλλικό έλασμα στο άπω σημείο επαφής.

478

Τελικό αποτώμα του κολοβώματος με την τεχνική της ταυτόχρονης διπλής μίξης με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Το διάτρητο μεταλλικό τοίχωμα έχει εγκλωβιστεί στο αποτυπωτικό υλικό (μαύρο βέλος) και με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται εύκολα ο διαχωρισμός με το παρακείμενο δόντι στο εκμαγείο εργασίας.

479

Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση. Είναι εμφανής η σωστή αποτύπωση της τελικής γραμμής της παρασκευής στο εγγύς κιβωτίδιο (μαύρα βέλη).

480Εικόνα των ανταγωνιστών.

481

Καταγραφή της χρωματοληψίας με ενδοστοματική φωτογραφία για διευκόλυνση της συνεννόησης με τον οδοντοτεχνίτη.

482

Μασητική άποψη του εκμαγείου εργασίας. Η χρήση του μεταλλικού ελάσματος επέτρεψε τον εύκολο διαχωρισμό με το παρακείμενο δόντι (μαύρα βέλη).

483Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης στο εκμαγείο εργασίας από μασητική άποψη.

484

Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας, όπου είναι εμφανής η παντελής έλλειψη σχήματος συγκράτησης και ευστάθειας της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, η επιτυχία της οποίας εξαρτάται αποκλειστικά στη συγκόληση. Επίσης, είναι εμφανές πως το κολόβωμα προσφέρει σταθερή τοποθέτηση στην έμμεση αποκατάσταση, κάτι που είναι εξαιρετικά χρήσιμο στη διαδικασία της συγκόλλησης.

485Έλεγχος της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης στο εκμαγείο εργασίας από παρειακή άποψη.

486

Κλινική εικόνα του οδοντικού κολοβώματος τη συνεδρία της συγκόλλησης της έμμεσης αποκατάστασης, όπου η υγιεινή των μαλακών ιστών στην εγγύς μεσοδόντια περιοχή έχει αποκατασταθεί πλήρως.

487Λάθος τοποθέτηση του νήματος περίδεσης στην εγγύς επιφάνεια του οδοντικού κολοβώματος (κόκκινα βέλη).

488

Καλύτερη τοποθέτηση του νήματος περίδεσης, το οποίο τοποθετήθηκε σωστότερα στην αναδίπλωση του ελαστικού απομονωτήρα.

489

Κλινική εικόνα πριν τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης, όπου προστατεύεται το παρακείμενο δόντι με τη χρήση μεταλλικού τοιχώματος (κόκκινα βέλη).

490Κλινική εικόνα μετά τη συγκόλληση της έμμεσης αποκατάστασης.

491

Ακολουθεί η διαμόρφωση των ορίων της έμμεσης αποκατάστασης και στη συνέχεια η αφαίρεση του ελαστικού απομονωτήρα.

492Έλεγχος της απόδοσης της σύγκλεισης.

493Τελική όψη της έμμεσης αποκατάστασης σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

494

Η επένθετη αποκατάσταση μερικής κάλυψης δεν κάλυψε την δυσχρωμία του δυσχρωμικού τμήματος της ρίζας του οδοντικού κολοβώματος (μαύρα βέλη). Η αυχενική περιοχή μπορεί να αποκατασταθεί αισθητικά με μία άμεση αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης.

495

Η αισθητική αποκατάστηση της αυχενική περιοχής του δοντιού δεν έγινε, καθώς δεν ήταν ιδιαίτερα εμφανής, ακόμα και σε πλατύ χαμόγελο του συγκεκριμένου ασθενή (μαύρο βέλος).

Θήλυ ασθενής 29 ετών παραπέμφθηκε για αποκατάσταση δύο δοντιών μετά από ενδοδοντική θεραπεία.

Η κλινική εξέταση έδειξε ασυμπτωματικά δόντια με προσωρινές εμφράξεις.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

21

Αρχική εικόνα.497

Αρχική κλινική εικόνα. Ο εντοπισμός των αυχενικών ορίων στα κιβωτίδια κάνει σχεδόν αδύνατη τη σωστή αποτύπωση.

498

Κλινική εικόνα των συγκολλητικών ανασυστάσεων των κολοβωμάτων, όπου έχει γίνει επαναπροσδιορισμός των αυχενικών ορίων σε μυλική κατεύθυνση, διεκολύντοντας όλα τα παρακάτω κλινικά στάδια.

499Έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης από μασητική άποψη.

500Έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης από γλωσσική άποψη.

501Έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης από παρεική άποψη.

502Ενδοστοματικός έλεγχος των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης.

503

Ο επαναπροσδιορισμός των αυχενικών ορίων σε μυλική κατεύθυνση κατέστησε εύκολα εφικτή την εφαρμογή του ελαστικού απομονωτήρα.

504Οι έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης πριν τη συγκόλληση.

505

Μετά το ξέπλυμα του ορθοφωσφορικού οξέος και στέγνωμα έγινε διακριτή εκτεθειμένη οδοντίνη (μαύρα βέλη). Καθώς η έκταση των συγκεκριμένων περιοχών ήταν σημειακή, ακολουθήθηκε το σύνηθες πρωτόκολλο συγκόλλησης.

506

Η συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσων σύνθετης ρητίνης έγινε με θερμή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη, παρέχοντας άπλετο χρόνο για την πλήρη αφαίρεση των περισσειών, πριν γίνει ο τελικός φωτοπολυμερισμός με ισχυρή λάμπα για 1 λεπτό την παρειακή, τη γλωσσική και τη μασητική επιφάνεια.

507

Λόγω της έξω λοξής γραμμής ήταν αδύνατη η τοποθέτηση της αρπάγης στον τρίτο γομφίο, με αποτέλεσμα να υπάρξουν περίσσειες άπω του δεύτερου γομφίου (μαύρα βέλη). Οι περίσσειες σε αυτή την περιοχή είναι εύκολο να αφαιρεθούν, καθώς είχε προσεχτεί να μην αδροποιηθεί η άπω επιφάνεια του δεύτερου γομφίου.

508Τελική όψη των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Θήλυ ασθενής 50 ετών παραπέμφθηκε για αποκατάσταση τεσσάρων δοντιών μετά από ενδοδοντική θεραπεία.

Η κλινική εξέταση έδειξε ασυμπτωματικά δόντια με προσωρινές αποκατάστασεις στις περιοχές διάνοιξης της μύλης.

ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΑΤΛΑΣ

22

510Αρχική κλινική εικόνα.

511

Κλινική εικόνα μετά την αφαίρεση εμφρακτικών υλικών. Ο πρώτος γομφίος έχει ένδειξη για έμμεση αποκατάσταση, ενώ τα υπόλοιπα δόντια θα μπορούσαν να αποκατασταθούν και με άμεσες αποκταστάσεις. Επιλέχθηκε η λύση των έμμεσων αποκαταστάσεων σε όλα τα δόντια, ως συντηρητικότερη προσέγγιση του αρχικού σχεδίου θεραπείας με ανασύστασεις μύλης με χυτούς άξονες και στεφάνες ολικής κάλυψης.

512Συγκολλητική ανασύσταση των κολοβωμάτων.

513

Η αποτύπωση γίνεται με ταυτόχρονη διπλή μίξη με ταχύπηκτη λεπτόρρευστη (κίτρινη) και παχύρρευστη (ροζ) πολύβινύλσιλοξάνη. Για την αποτύπωση χρησιμοποιήθηκε δισκάριο δήξεως (triple tray), έτσι ώστε να γίνει σε ένα στάδιο η αποτύπωση και των δύο φραγμών αλλά και η καταγραφής της σύγκλεισης σε μέγιστη συγγόμφωση.

514Η πλευρά των ανταγωνιστών.

515

Η προσωρινή αποκατάσταση με μαλακή φωτοπολυμεριζόμενη σύνθετη ρητίνη είναι συνεχόμενη στο δεύτερο προγόμφιο και τοςυ δύο γομφίους όπου λείπουν τα γειτονικά όμορα κιβωτίδια και μεμονωμένη στον πρώτο προγόμφιο.

516Μασητική άποψη του εκμαγείου εργασίας (πάνω) και των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης (κάτω).

517Παρειακή άποψη του εκμαγείου εργασίας (πάνω) και των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης (κάτω).

518Γλωσσική άποψη του εκμαγείου εργασίας (πάνω) και των εμμέσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης (κάτω).

519Στη δεύτερη συνεδρία είναι εμφανής η κόπωση των προσωρινών αποκαστάσεων.

520

Κατά τη δοκιμή των έμμεσων αποκαταστάσεων ελέγχεται η οριακή προσαρμογή αλλά όχι η σύγκλειση. Καθώς δεν έχει χρησιμοποιηθεί γέλη γλυκερίνης, το χρώμα των αποκαταστάσεων φαίνεται πιο λευκό.

521

Η τοποθέτηση του ελαστικού απομονωτήρα δεν είναι ιδανική στη γλωσσική πλευρά του δεύτερου γομφίου. Η επιλογή της αρπάγης 12A ή 26 θα έδινε καλύτερη εφαρμογή στη συγκεκριμένη περιοχή.

522

Κλινική εικόνα αμέσως μετά τη συγκόλληση των έμμεσων αποκαταστάσεων. Η μη ιδανική απομόνωση δεν δημιούργησε προβλήματα στη συγκόλληση των έμμεσων αποκταστάσεων στους γομφίου.

523Τελική όψη των έμμεσων αποκαταστάσεων σύνθετης ρητίνης, μετά την ολοκλήρωση της λείανσης και στίλβωσης.

Το βιβλίο αυτό ήταν μία περίληψη της κλινικής μου αντίληψης για τις έμμεσες αποκαταστάσεις σύνθετης ρητίνης, όπως αυτή έχει διαμορφωθεί τα τελευταία δέκα και πλέον χρόνια κλινικής άσκησης στο οδοντιατρείο μου. Μετά από κάποια χρόνια ίσως σκέφτομαι διαφορετικά...

Εύχομαι να απέφυγα, στο μέτρο του δυνατού, να σας “υποδείξω τι πρέπει να κάνετε”. Δυστυχώς, είμαι σίγουρος πως δεν το κατάφερα, καθώς οι προτιμήσεις μου σε κάποια θέματα είναι σαφείς και κρύβονται “δύσκολα”.

Στην πορεία του χρόνου διαπιστώνω πως συχνά υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί τρόποι για κάθε κλινική επιλογή, χωρίς να υπάρχει σωστό και λάθος. Κάθε επιλογή μας έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Πιστεύω ακράδαντα πως είναι σημαντικό να ξέρουμε κάθε στιγμή τα υπέρ και τα κατά των επιλογών μας και να επιλέγουμε συνειδητά.

Θα ήθελα να σας ζητήσω συγνώμη καθώς το βιβλίο αυτό σε καμία περίπτωση δεν περιέχει “ιδανικά” περιστατικά. Είναι όλα από ασθενείς που ήρθαν στο οδοντιατρείο μου και, στα πλαίσια της θεραπείας τους, μου επέτρεψαν να φωτογραφήσω κάποια κλινικά στάδια. Μέσα στην πίεση της καθημερινής οδοντιατρικής πράξης γίνονται συχνά παραλήψεις, τόσο στην τεκμηρίωση των κλινικών σταδίων, όσο και στην αρτιότητα της εκτέλεσης κάθε σταδίου. Τις  περισσότερες φορές τα λάθη κι οι παραλήψεις διαπιστώθηκαν αργότερα, όπου ήταν, δυστυχώς, αδύνατη η διόρθωσή τους.

Τελειώνοντας, θα ήθελα, σε όσους “κατάφεραν” να φτάσουν στο τέλος, να σας ευχαριστήσω για την υπομονή σας και να σας παρακαλέσω να στείλετε τα σχόλια σας στην ηλεκτρονική διεύθυνση: minos@stavridakis.gr.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

dxxiv

Μη βρίσκεις λάθη,

να βρίσκεις λύσεις.

Henry Ford

dxxv