Đ vit pƠng daovietphuong.pdftrung th õc y khch txan ÿ ÿư çc xác nh ±n và ch ©p thu ±n c...
TRANSCRIPT
GI C V Đ T T
T ỜNG Đ I C N I
Đ VI T P ƠNG
NG I N C ĐI T T C Đ NG M C L N T N N N T C T NG GIỜ Đ NG T C
TI S I T T N M C T P V I L T I CƠ C
L N N TI N S C
à N i Nă
GI C V Đ T T
T ỜNG Đ I C N I
Đ VI T P ƠNG
NG I N C ĐI T T C Đ NG M C L N T N N N T C T NG GIỜ Đ NG T C
TI S I T T N M C T P V I L T I CƠ C
Chuy n ngành i c cấ c u à chống c M ố
L N N TI N S C
Người hướng dẫn khoa học:
. PGS.TS. Nguyễn Văn Chi
. PGS.TS. Vũ Đăng Lưu
à N i Nă
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi
cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn
thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ
lời cảm ơn tới:
- an gi hi khoa a i học n i c c c c c n
c a ường i học n i o i ki n h n i cho i ong
nh nghi n c ho n h nh n n
- an gi c ng nh i n ch ai hoa c ng
i n ang hoa h n kinh hoa a inh hoa học nh i n
ch ai o i ki n h n i cho i ong nh nghi n c
ho n h nh n n
- ới ng k nh ọng i n c i in ch n h nh c n PGS.TS. Nguyễn Văn Chi, PGS.TS. Vũ Đăng Lưu nh ng người h n nh
gi ng i n hướng dẫn o ọi i ki n h n i cho i ong
nh học h c hi n n n
- ới ng k nh ọng i n c i in ch n h nh c n PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn c c h c n i
c c c o i ki n gi i ong nh h c hi n n
n
- in n ọng c n c c h c ong i ng ch n n c c h
c h n i n c c nh ng ki n c ng gi i ho n
hi n n n n c ki n g c a c c h c i học cho i
n con ường nghi n c khoa học a n
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
- o n h c n nh n i n hoa c nh i n ch ai o ọi
i ki n h n i ng i n i ong nh h c hi n n n
n
- c c k h i n ng i n ang nh i n ch ai
o i ki n h n i cho i ong nh h c hi n n n n
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
- c nh nh n i i hoa c cho i c i ki n học
ho n h nh n n
- Người h n ong gia nh n ng nghi ng i n kh ch i
ong nh h c hi n n n n
N i ng h ng n
Đào Việt Phương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là o i hư ng nghiên c u sinh khóa 34 ường i học Y Hà
N i, chuyên ngành H i s c c p c u và ch ng c in ca oan:
n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dưới s hướng dẫn
c a Th y PGS.TS. Nguy n n hi và Th ng ư .
2. Công trình này không trùng l p với b t k nghiên c n o kh c
ư c công b t i Vi t Nam.
3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,
trung th c kh ch an ư c xác nh n và ch p thu n c a c n i
nghiên c u.
Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi ước pháp lu t v nh ng cam k t này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2019
Người vi ca oan
o i hư ng
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADC H s khu ch tán bi u ki n
ASPECTS hang i m ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)
CBF Lư ư ng ưới máu não
CBS Ch s huy t kh i (Clot burden score)
CBV Th ch ưới máu não
Chọc m ch i
CHT C ng hư ng t
CLVT C t lớp vi tính
CT C t lớp vi tính
CTA Ch p c t lớp vi tính m ch máu
CTP Ch p c t lớ i nh ưới máu
DWI Chu i xung khu ch tán
ng m ch
FDA T ch c Qu n lý Thu c và Th c ph m Hoa K
ICA ng m ch c nh trong
MRA Ch p c ng hư ng t m ch máu não
MRP C ng hư ng t ưới máu
mRS hang i m Rankin s a i
MTT Mean-transit-time (thời gian thu c ư ch n trung bình)
NIHSS Thang i t qu c a vi n qu c gia Hoa K (National Institutes of Health
Stroke Scale)
OR T su t chênh
Penumbra ng ng c ng anh i tranh sáng
PW Chu i ng ưới máu
PW/DW B ư ng ng ưới máu/khu ch tán
rtPA Thu c ho hoá plasminogen tái t h p
Tmax Time to maximum (Thời gian t n ng t i a
THK Tiêu huy t kh i
TTH Tái thông
TTP Time-to-peak (Thời gian n ng thu c nh)
XHCD Xu t huy t chuy n d ng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Sinh lý b nh và hình nh học sọ não ...................................................... 4 1.1.1. Sinh lý b nh .................................................................................... 4 1.1.2. Hình nh học sọ não ........................................................................ 6
1.2. c hư ng h i h ng ch não ................................................... 19 1.2.1. Tiêu s i huy ường nh ch ................................................... 19 1.2.2. Can thi p m ch .............................................................................. 24
1.3. Các nghiên c u v can thi p n i m ch ................................................. 31 1.3.1. Các nghiên c u v can thi p n i m ch Vi t Nam ..................... 31 1.3.2. Các nghiên c u tiêu s i huy ường ng m ch và/ ho c l y
huy t kh i với d ng c th h th nh t........................................... 32 1.3.3. Các nghiên c u k t h p gi a tiêu s i huy nh ch với l y
huy t kh i ường ng m ch b ng d ng c th h th hai. ........... 36 1.3.4. Các nghiên c i u tr “B c c u” tiêu s i huy nh ch li u
th p (0,6 mg/kg) ph i h p với can thi p n i m ch ......................... 40 1.3.5. i m c a i u tr k t h p tiêu s i huy nh ch với can
thi p n i m ch ................................................................................. 43 1.3.6. i m c a i u tr k t h p tiêu s i huy nh ch với can
thi p n i m ch trong th c hành lâm sàng ....................................... 45 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 48
2.1. M NGHIÊN C U .................................................................. 48 2.2. NG NGHIÊN C U .............................................................. 48
2.2.1. Tiêu chu n chọn b nh nhân .......................................................... 48 2.2.2. Tiêu chu n lo i tr b nh nhân ...................................................... 48
2.3. N N N U ........................................................ 50 2.3.1. hư ng h nghi n c u .............................................................. 50 2.3.2. C mẫu c a nghiên c u ................................................................ 51
2.3.3. hư ng i n nghiên c u ................................................................ 52 2.3.4. c ước ti n hành nghiên c u..................................................... 53 2.3.5. X trí các bi n ch ng i n an n i u tr ................................. 61 2.3.6. K t thúc nghiên c u ...................................................................... 62
2.4. N C TIÊU ......................................... 63 2.4.1. Tiêu chu n nh gi k t qu i u tr ............................................. 63 2.4.2. i ch nh gi t s bi n ch ng ............................................ 64 2.4.3. nh gi i n các y u t nh hư ng k t c c lâm sàng và quy trình
i u tr ............................................................................................ 66 2.5. CÁC BI N S CHÍNH C A NGHIÊN C U ..................................... 67
2.5.1. Tính hi u qu ................................................................................ 67 2.5.2. Tính an toàn ................................................................................... 67 2.5.3. Các thông s khi nh p vi n: .......................................................... 68
2.6. N LÝ S LI U NGHIÊN C U ........................... 69 2.7 C TRONG NGHIÊN C U ................................................... 69
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 74 3.1. M CHUNG ............................................................................ 74
3.1.1. Tu i ............................................................................................... 74 3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 75 3.1.3. Ti n s b nh nhân ......................................................................... 75 3.1.4. D u hi u lâm sàng kh i phát ........................................................ 76 3.1.5. i m NIHSS và Glasgow khi nh p vi n. ..................................... 76 3.1.6. c i m huy t áp ........................................................................ 77 3.1.7. c i m c n lâm sàng ................................................................. 78 3.1.8. nh gi ng m ch t n hư ng .......................................... 80 3.1.9. nh gi ng n hư ng nh i a hang i m ASPECTS 80 3.1.10. nh gi nh ng tu n hoàn bàng h ....................................... 81 3.1.11. c i m siêu âm tim .................................................................. 82 3.1.12. c i m siêu âm m ch c nh ...................................................... 82
3.1.13. c i i n tim b nh nhân. .................................................... 83 3.1.14. Phân lo i TOAST ........................................................................ 83
3.2. N T QU VÀ M T S BI N CH NG C U TR K T H P TIÊU S I HUY N CH V I CAN THI P L Y HUY T KH C. ......................................................................... 84 3.2.1. K t c c lâm sàng h i ph c t t ngày th 90 .................................. 84 3.2.2. K t c c lâm sàng theo phân b hang i m mRS t i thời i m 90 ngày ... 85 3.2.3. ha i i m NIHSS ................................................................... 86 3.2.4. nh gi ha i i gi c h o hang i m Glasgow ................... 87 3.2.5. hang i m Barthel thời i m 90 ngày ........................................ 88 3.2.6. T l tái thông sau can thi p theo b ng i m TICI ....................... 89 3.2.7. S l n l y huy t kh i .................................................................... 89 3.2.8. T l tái thông m ch ngh a ....................................................... 90 3.2.9. T l suy gi m th n kinh sớm ........................................................ 90 3.2.10. T l b nh nhân xu t huy t chuy n d ng .................................... 91 3.2.11. T l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng .............................. 92 3.2.12. T l t n hư ng h n c p sau can thi p ...................................... 92 3.2.13. T l viêm ph i ............................................................................ 93 3.2.14. Các bi n ch ng khác ................................................................... 94
3.3. CÁC Y U T N NG K T C C LÂM SÀNG VÀ QUY N U TR .................................................................................. 95
3.3.1. nh gi c c c thời gian tiêu s i huy t .................................... 95 3.3.2. Di n bi n thời gian can thi p m ch .............................................. 96 3.3.3. nh gi c c kho ng thời gian i u tr ......................................... 97 3.3.4. Phân lo i k t c c ng h o i m NIHSS khi nh p vi n ....... 98 3.3.5. nh hư ng c a ha i i m NIHSS tới k t c c lâm sàng ......... 98 3.3.6. Phân lo i k t c c lâm sàng theo t l ng nh .............................. 99 3.3.7. Phân lo i k t c c lâm sàng theo phân lo i TOAST ...................... 99 3.3.8. nh hư ng c a tu i tới k t c c lâm sàng ................................... 100
3.3.9. nh hư ng c a thời gian can thi p tới k t c c lâm sàng ............ 100 3.3.10. nh hư ng thời gian nh p vi n – tái thông tới k t c c lâm sàng ... 101 3.3.11. nh hư ng c a hang i m ASPECTS tới k t c c lâm sàng ......... 102 3.3.12. nh hư ng c a ường máu tới k t c c lâm sàng ..................... 102 3.3.13. nh hư ng c a bi n ch ng xu t huy t tới k t c c lâm sàng .... 103 3.3.14. Các y u t nh hư ng tới k t c c lâm sàng .............................. 104
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 106 4.1. c i m chung b nh nhân ................................................................. 106
4.1.1. Tu i và giới ................................................................................. 106 4.1.2. Ti n s b nh nhân ....................................................................... 108 4.1.3. D u hi u lâm sàng khi kh i phát ................................................ 109 4.1.4. i N i m Glasgow khi nh p vi n ........................... 110 4.1.5. Huy t áp khi nh p vi n ............................................................... 112 4.1.6. K t qu t bào máu ngo i i ng c n ...................... 113 4.1.7. c i m ch s sinh hoá máu .................................................... 114 4.1.8. nh gi trí t c m ch não ....................................................... 115 4.1.9. nh gi hang i m ASPECTS ................................................. 116 4.1.10. nh gi n hoàn bàng h ...................................................... 118 4.1.11. ng nh .................................................................................... 118 4.1.12. Siêu âm tim và m ch c nh ........................................................ 119 4.1.13. Phân lo i TOAST ...................................................................... 119
4.2. K t qu và m t s bi n ch ng c a i u tr k t h p tiêu s i huy nh m ch với l y huy t kh i c học ường ng m ch .............................. 120 4.2.1. nh gi k t c c lâm sàng t t t i thời i m 90 ngày .................. 120 4.2.2. K t c c lâm sàng phân b h o hang i m Rankin t i thời
i m 90 ngày. ............................................................................... 123 4.2.3. ha i i m NIHSS sau 24 giờ ............................................... 125 4.2.4. ha i i m Glasgow sau 24 giờ ............................................ 126 4.2.5. hang i m Barthel t i thời i m 90 ngày ................................. 127
4.2.6. nh gi c tái thông m ch n o h o hang i m TICI ..... 127 4.2.7. S l n l y huy t kh i .................................................................. 129 4.2.8. T l tái thông m ch ngh a ..................................................... 130 4.2.9. T l suy gi m th n kinh sớm. ..................................................... 131 4.2.10 T l xu t huy t chuy n d ng và xu t huy t chuy n d ng có
tri u ch ng ................................................................................... 131 4.2.11. Các bi n ch ng khác trong nghiên c u ..................................... 133
4.3. Các y u t nh hư ng k t c c ng nh i u tr trong nghiên c u ............................................................................................. 135 4.3.1. nh gi nh i i huy t ................................................ 135 4.3.2. nh gi nh can hi p m ch ............................................. 138 4.3.3. nh gi c c kho ng thời gian trong nghiên c u ....................... 140 4.3.4. nh gi k t c c ng h o i m NIHSS khi nh p vi n. ..... 140 4.3.5. nh hư ng ha i i m NIHSS tới k t c c lâm sàng ............. 141 4.3.6. nh gi k t c c lâm sàng theo phân lo i TOAST .................... 142 4.3.7. nh hư ng c a tu i tới k t c c lâm sàng ................................... 142 4.3.8. nh hư ng thời gian can thi p tới k t c c lâm sàng .................. 144 4.3.9. nh hư ng thời gian nh p vi n – tái thông, kh i phát – tái thông
tới k t c c lâm sàng ...................................................................... 144 4.3.10. nh hư ng ASPECTS tới k t c c lâm sàng ............................. 145 4.3.11. nh hư ng c a ường máu tới k t c c lâm sàng ..................... 146 4.3.12. nh hư ng c a bi n ch ng xu t huy t tới k t c c lâm sàng .... 148
KẾT LUẬN .................................................................................................. 152 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 155 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 156 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
B ng nh gi n hoàn bàng h ........................................................... 56
B ng 2.2. Các bi n s nghiên c u ................................................................... 68
B ng c i m tu i b nh nhân nghiên c u ............................................. 74
B ng c i m ti n s b nh nhân ........................................................... 75
B ng 3.3. D u hi u lâm sàng khi kh i phát .................................................... 76
B ng i m NIHSS và Glasgow khi nh p vi n ........................................ 76
B ng c i m huy t áp .......................................................................... 77
B ng 3.6. Công th c ng c n .............................................. 78
B ng 3.7. Các ch s sinh hoá máu ................................................................. 79
B ng 3.8. hang i m ASPECTS ................................................................... 81
B ng 3.9. Tu n hoàn bàng h .......................................................................... 81
B ng c i m siêu âm tim ................................................................... 82
B ng c i m siêu âm m ch c nh ....................................................... 82
B ng c i i n ................................................................... 83
B ng 3.13. K t qu h i ph c th n kinh ........................................................... 84
B ng 3.14. Di n bi n i m NIHSS trong 24 giờ ............................................ 86
B ng 3.15. Di n bi n i m tri giác ................................................................. 87
B ng i m Barthel thời i m 90 ngày .................................................. 88
B ng 3.17. T l tái thông m ch ngh a ....................................................... 90
B ng 3.18. T l suy gi m th n kinh .............................................................. 90
B ng 3.19. T l b nh nhân xu t huy t chuy n d ng ...................................... 91
B ng 3.20. Các bi n ch ng khác ..................................................................... 94
B ng 3.21. Di n bi n thời gian s d ng tiêu s i huy t ................................... 95
B ng 3.22. Di n bi n thời gian can thi p m ch .............................................. 96
B ng 3.23. Các kho ng thời gian can thi p .................................................... 97
B ng 3.24. Phân lo i mRS 0- ng h o i m NIHSS - nh p vi n ....... 98
B ng ha i i m NIHSS nh hư ng tới k t c c lâm sàng ............... 98
B ng 3.26. Phân lo i mRS 0 - 2 theo b nh ng nh ....................................... 99
B ng 3.27. mRS 90 ngày theo TOAST ........................................................... 99
B ng 3.28. nh hư ng c a tu i tới k t c c lâm sàng ................................... 100
B ng 3.29. Thời gian can thi p nh hư ng k t c c lâm sàng ....................... 100
B ng 3.30. Thời gian nh p vi n – tái thông với k t c c lâm sàng ................ 101
B ng 3.31. nh hư ng i m ASPECTS với k t c c lâm sàng ..................... 102
B ng ường máu nh hư ng tới k t c c lâm sàng .............................. 102
B ng 3.33. Bi n ch ng xu t huy t nh hư ng k t c c lâm sàng .................. 103
B ng 3.34. Các y u t nh hư ng k t c c lâm sàng c a b nh nhân ............. 104
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bi 3.1. Phân lo i theo giới ...................................................................... 75
Bi 3.2. V ng m ch b t c ............................................................... 80
Bi 3.3. Phân lo i TOAST ....................................................................... 83
Bi 3.4. T l h i ph c lâm sàng t t t i thời i m 90 ngày ...................... 84
Bi 3.5. Phân b i m Rankin s a i. .................................................... 85
Bi 3.6. M c tái thông m ch h o hang i m TICI ........................... 89
Bi 3.7. S l n l y huy t kh i .................................................................. 89
Bi 3.8. T l xu t huy t chuy n d ng...................................................... 92
Bi 3.9. T l t n hư ng h n c p sau can thi p ...................................... 92
Bi 3.10. T l viêm ph i .......................................................................... 93
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sinh lý b nh t qu thi u máu não ................................................. 4
Hình 1.2. Vùng n a t i ..................................................................................... 6
Hình 1.3. D u hi ng trọng t nhi n ng m ch não gi a trái ................ 9
Hình 1.4. Nh i máu não c p b nh nhân nam 37 tu i ................................... 10
Hình 1.5. Nh i máu não t i c p b nh nhân nam 73 tu i ............................. 10
Hình 1.6. Hình nh CHT c a b nh nhân 34 tu i ............................................ 12
nh i m ch s huy t kh i ............................................................... 15
Hình 1.8. B nh nh n t qu giờ th 3,5, li t n a người trái, NIHSS 13 ...... 18
Hình 2.1. Phân chia các vùng h o hang i m ASPECTS ............................. 54
Hình 2.2. Hình nh c t lớp nhi u pha ............................................................. 55
Hình 2.3. Phân lo i các th ch y máu trên c t lớp vi tính ............................. 65
4,8,9,11,17,54,65,71,73,75,81,84,90,91,92,97,98
1-3,5-7,10,12-16,18-53,55-64,66-70,72,74,76-80,82-83,85-89,93-96,99-
158,180-
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hi n na t qu não là nguyên nhân gây t ong ng hàng th ba sau
b nh tim m ch ng hư ng n nh n hường g p nh t gây tàn t t t i các
nước phát tri n [1]. Do v y, gánh n ng c a b nh l i cho gia nh h i
r t lớn ong t qu thi u máu não chi m 60% - 80%.
Tái thông m ch sau nh i máu não c i n an n c i thi n k t c c lâm
ng c ng như gi m t l t vong. M t phân tích g p t 53 nghiên c n h n
2000 b nh nhân cho th y m i liên quan ch t ch gi a t l tái thông m ch não và
s c i thi n k t c c lâm sàng sau ba tháng so với nhóm không có tái thông m ch
(t su t chênh OR 4,43, kho ng tin c y 95% CI 3,32 - 5,91) [2].
i u tr tiêu s i huy ường nh ch trong thời gian 4,5 giờ i u tr
chu n với b nh nhân nh i máu não c p, làm gi m t l t ong c ng như gi m
m c tàn t t. B nh nhân nh i máu não do t c các m ch lớn thu c tu n hoàn
n o ước thì m c d ư c i u tr tiêu s i huy nh ch hay không, vẫn có
tới 60 – 80% b nh nhân t vong ho c mang di ch ng th n kinh n ng n [3].
H n ch chính c a i u tr tiêu s i huy ường nh ch là t l tái thông
m ch th p, t l tái thông m ch não sau tiêu s i huy ường nh ch ch
x p x ong i h ng ới t c m ch c nh nh h n c ng
m ch não gi a o n M1 30%, t c ng m ch não gi a o n M2 42%. M t
h n ch khác c a i u tr tiêu s i huy ường nh ch là c a s i u tr
ng n (nh h n giờ).
Can thi p n i m ch ư c s d ng trong nhi n a i u tr
nh i máu não. Các nghiên c u ch ra r ng t l tái thông m ch não c a
can thi p n i m ch cao h n i u tr tiêu s i huy ường nh ch [4].
ho n cu i n n t lo t các nghiên c u ngẫu
nhiên có nhóm ch ng k t h p gi a tiêu s i huy ường nh ch và can
Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
- o n h c n nh n i n hoa c nh i n ch ai o ọi
i ki n h n i ng i n i ong nh h c hi n n n
n
- c c k h i n ng i n ang nh i n ch ai
o i ki n h n i cho i ong nh h c hi n n n n
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
- c nh nh n i i hoa c cho i c i ki n học
ho n h nh n n
- Người h n ong gia nh n ng nghi ng i n kh ch i
ong nh h c hi n n n n
N i ng h ng n
Đào Việt Phương
2
thi p n i m ch ư c công b bao g m các th nghi m MR CLEAN [5],
ESCAPE [3], SWIFT PRIME [6], EXTEND IA [7], REVASCAT [8] u ch
ra k t c c c i thi n lâm sàng nhóm k t h p gi a tiêu s i huy ường nh
m ch và can thi p n i m ch cao h n o ới i u tr n i khoa n h n, bao
g m c tiêu s i huy ường nh ch các b nh nhân nh i máu não do t c các
m ch máu lớn [9], [3] i u khác bi t ch y u c a các nghiên c u này so với các
nghiên c ước là can thi p n i m ch n ư c th c hi n sớm ngay sau khi
dùng thu c ường nh ch i u tr k t h p), các d ng c can thi p n i m ch
th h a như o i ai Stent, Trevo Stent và l a chọn b nh nhân can thi p với
các tiêu chí ch t ch h n M c dù can thi p n i m ch l y huy t kh i c học
cho th y hi u qu tái thông khi t c m ch lớn nhanh, nhưng ẫn còn nh ng
thách th c a như di chuy n c c huy t kh i nh tới các nhánh xa,
huy t kh i hình thành trên n n h a nh c c nước Châu Á. Chính vì
th hi u qu c a k t h p can thi p n i m ch với tiêu s i huy ường nh
m ch giúp t i ư ho hi u qu i u tr vẫn luôn là câu h i ư c t ra và
ư c nghiên c u hi n nay.
Hi n t i c c nước phư ng ch y u th c hi n i u tr tiêu s i
huy t li u 0,9 mg/kg k t h p với l y huy t kh i. Vi Na c bi t t i
B nh vi n B ch Mai b i u tr tiêu s i huy ường nh ch n
200 n n h can hi p n i m ch với Stent Solitaire [10]. Vi c s
d ng thu c tiêu huy t kh i li u g kg h nh hường quy t i khoa
C p c u, b nh vi n B ch Mai, với b nh nhân nh i máu não do t c các m ch
lớn tu n ho n n o ước ư c i u tr k t h p tiêu s i huy t li u 0,6 mg/kg
với can thi p n i m ch. M kh c ước k thu i u tr k t h p này
hường ch th c hi n khi i u tr thu c tiêu s i huy t ường nh ch th t
b i do làm ch m tr quá trình tái thông m ch não, nên vi c k t h p v a
i u tr tiêu s i huy nh ch v a can thi p n i m ch s giúp tái thông
3
m ch nhanh h n hi u qu h n. Vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c u
“Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong
vòng 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết
khối cơ học” nh m hai m c tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả và một số biến chứng của điều trị đột quỵ nhồi máu
não cấp do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong 6 giờ
đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết
khối cơ học đường động mạch.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và quy trình
điều trị được áp dụng trong nghiên cứu.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý bệnh và hình ảnh học nhồi máu não cấp
1.1.1. Sinh lý bệnh
Hình 1.1. Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não [11]
ng m ch não b t c s làm gi ưới nh n o ng
m ch chi h i. Vùng lõi nh i máu là vùng có gi m tr m trọng ưới máu
não (CBF h ng n hư ng kh ng h i ph c. Vùng
n a t i có CBF 10 - 20 ml/ 100 g/ phút là vùng có th h i ph c khi ư c tái
ưới máu thích h p. Tu n hoàn bàng h ng ai d ng ng c
ao anh ng ng c ng c gi ưới máu nh (CBF > 20 ml/ 100 g/
phút), là vùng không có nguy c ho i t [11].
Vùng tranh tối tranh sáng (vùng nửa tối)
Ph n lớn các bi n c thi u máu não c c b là do t c ngh n ng m ch
nguyên nhân do huy t kh i. S gi n o n t ng t dòng máu, n u n ng và
kéo dài s dẫn n nh i máu não.
Trong nhi u th k a n o ư c cho là ch dung n p với s thi u máu
trong vài phút, s ch t c a t o n o ư c xem là không h i ph c. Tuy nhiên
5
m t lo t các kh o sát vào nh ng n ch ng minh r ng ch có m t
ph n nhu mô não b phá h y nhanh chóng và không có kh n ng h c h i sau
s thi u máu c c b . Và có m t vùng bao quanh vẫn có kh n ng ng ư c
trong m t vài giờ. Khái ni n ư c c n với tên gọi là “vùng
tranh t i tranh sáng” (penumbra) [12], [13]. S b o t n ư c d ng n
khu v c này trong m t kho ng thời gian ch c ch n có th c ư c các “t
bào có th c u s ng ư c” và làm gi m m c các khi m khuy t th n kinh.
Vùng tranh t i tranh sáng ư c nh ngh a kh c não nh n dòng
máu não theo vùng (rCBF) n m gi a hai giá tr tới h n u tiên, giá tr tới
h n cao h n i n an n li t các t bào th n kinh; các khu v c não nh n
d ng n o ng dưới 18 - 20 ml/100 g/phút s không còn ch c n ng h
hai, giá tr tới h n th h n i n an n t bào b ch t; các khu v c não nh n
dưới 8 - 10 ml/100 g/phút s không s ng, và khu v c này s tr thành lõi c a
nh i máu. Các t bào th n kinh vùng n a t i là vùng có th c u s ng ư c
m c d c ch c a hi n ư ng n c n chưa ư c bi t. Ti n trình thời gian
c a ch t t bào vùng lõi là nhanh chóng, trái l i các t bào vùng tranh t i
tranh sáng có th s ng k o d i n vài giờ [12], [13].
Không lâu sau mô t u tiên v vùng tranh t i tranh sáng người ta
nh n th y r ng, các t bào không th s ng i i o ng ng
tranh t i tranh sáng i n an n hai thông s khác nhau: dòng máu và thời
gian. Th c nghi m trên kh cho th y các t bào m t vùng nh n 20 ml/100
g/phút s s ng ư c trong vài giờ nhưng bào nh n 12 ml/100 g/phút ch có
th s ng ư c 2 giờ [12] i u này cho th y là tr i qua thời gian, vùng “lõi”
c a nh i máu s lớn d n, cu i cùng là c vùng tranh t i tranh sáng. Chính vì
v y trên lâm sàng mới ưa a kh i ni m “thời gian là não”. Nói cách khác, có
m t s gia ng l não b m d ng dưới ngư ng tới h n i với s
s ng sót c a t bào th n kinh.
6
Tùy theo t ng b nh nhân, vùng tranh t i tranh sáng có th ư c xác
nh mu n tới 16 giờ sau kh i h c n t qu n o nhưng c c ường h p
khác thì không còn th y vùng tranh t i tranh sáng sau 5 giờ. nh ng b nh
nh n kh ng ư c i u tr i ưới máu k ch hước cu i cùng c a nh i máu
g n như ng với k ch hước c a “vùng tranh t i tranh sáng i u này g i ý
r ng lõi nh i o a g p vào c vùng n a t i. nh ng b nh nhân mà
ư c tái thông m ch, vùng nh i máu cu i cùng nh h n ch k ch hước c a
lõi nh i i u này g i ý r ng i u tr i ưới máu ng n ng a s lan
r ng c a lõi nh i máu [14].
ho n r t g n kh i ni m tranh t i tranh sáng t i n gi n ch
g m hai vùng, m t vùng lõi và m t vùng bao quanh bên ngoài (hình 1.2).
Hình 1.2. Vùng tranh tối tranh sáng [15]
1.1.2. Hình ảnh học nhồi máu não cấp
Cùng với c c c i m lâm sàng và thời gian kh i phát thì vai trò c a
hình nh học sọ n o ong t qu thi u máu não do t c các m ch lớn là:
− Lo i tr ch y máu não.
− c nh vùng lõi t n hư ng
− c nh ng ng c
− nh gi ng m ch b t c và h th ng tu n hoàn bàng h .
Vùng n a t i
Lõi nh i
7
8
1.1.2.1. Loại trừ chảy máu não
Trong th c hành lâm sàng, khi m t b nh nhân nghi ngờ b t qu não
vào vi n người th y thu c khó phân bi ư c gi a t qu thi u máu não
c c b c p với ch y máu não. Ch p c t lớp vi tính sọ não là m t trong nh ng
k thu t hình nh ư c s d ng nhi u nh ong giai o n c p c a t qu
não. K thu t này có th cho phép ch n o n c nh ư c ch y máu trong
sọ, ch dưới nh n. Tuy nhiên, vẫn chưa ho n o n h n i ư c gi a
ch n o ang h h ong giai o n bán c p sau 1 - 2 tu n với nh i
máu não, ho c ch y máu trong nh i máu với ch y máu não. Hình nh ch y
máu não c nh hường có m 60 - n Hounsfield (HU) trên ch p
c t lớp vi tính.
Với c ng hư ng t , trong khi T1, T2 là các chu i xung nh phát
hi n các ch y máu bán c p ho c m n nh nhưng i kém nh y trong phát
hi n các ch n o ong giai o n t i c p (trong 6 giờ u). Trái l i,
chu i xung T2* là chu i xung r t nh phát hi n ch y máu não trong
giai o n t i c p [16].
1.1.2.2. Xác định lõi nhồi máu não
Vùng lõi nh i máu là vùng t n hư ng do hi u máu não không h i
ph c ( ư ư ng ưới máu não < 10 - g h c nh vùng nh i
n o ước u tiên quan trọng cho các quy nh i u tr ti p theo. Khi
vùng thi u máu não ( ư ư ng ưới máu não < 10 - 12 ml/ 100 g/ phút) và
c n ki t v n ng ư ng nước s i o bào gây phù t o a c h
nhìn th y vùng nh i máu là vùng gi m t trọng trên phim ch p CLVT [11].
a. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Ch p CLVT không thu c i ang phát hi n d u hi u thi u máu
n o c nh y 40 - 60% trong 3 giờ i n c hi u, giá tr ch n o n dư ng nh nh n ư t là 85%, 96% và 27% [11]. Thời gian sớm nh
phát hi n vùng gi m t trọng do thi u máu trên ch p CLVT là 45 phút [17].
9
Dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm
Hai d u hi u co b n ch n o n hi u máu não sớm trên ch p CLVT
là tăng t trọng t nhiên trong m ch máu và gi m t trọng nhu mô não.
� Tăng tỉ trọng tự nhiên trong mạch máu
D u hi ng trọng t nhiên c a ng m ch [18] như d u hi ng
h d n ign i m ch m” (dot sign) là do huy t kh i mới hình
thành trong lòng m ch. D u hi n c ngh a ch i m có t c ng m ch
nhưng kh ng c ngh a nh i máu trong vùng c ng m ch u
hi ng m” hường g p trong t c ngh n o n M1 c a ng m ch não
gi a (hình 2), trong khi d u hi i m ch m” g p do huy t kh i gây t c o n
M2 ho c M3 c a ng m ch não gi a nhi n nh y ch t kho ng 40 -
c ng c t s nh m lẫn với n t vôi hóa thành m ch [19], [20].
Hình 1.3. Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái [21].
� Giảm tỉ trọng nhu mô não
hi nh n o ng nước thì t trọng gi n Hounsfield
(HU) [22], sau 4 giờ nh i nh n o ng nước. Trong 3 giờ u
t qu n o nh y c a CLVT là 40 - c hi u, giá tr ch n o n
dư ng nh nh n ư t là 85%, 96% và 27%. Thời gian sớm nh t có
10
th phát hi n gi m t trọng trên phim CLVT là 45 phút [17]. Tuy nhiên, khi
th ư c gi m t trọng n hi ng ngh a ới nh n o ho i
t không h i ph c. Các bi u hi n sớm c a gi m t trọng nhu mô não g m:
- Gi m t trọng nhân bèo:
Hình 1.4. Nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng và
xóa bờ nhân bèo trái (mũi tên) [23].
- D u hi u d i ng h o (insular ribbon sign)
-
Hình 1.5. Nhồi máu não tối cấp ở bệnh nhân nam 73 tuổi, đột qụy 2,5 giờ.
Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa dải băng thùy đảo phải (mũi tên đen), giảm
tỷ trọng và xóa bờ phần sau nhân bèo phải [21].
11
- M t phân bi t ch t xám và ch t tr ng
- Xoá các rãnh cu n não: khi b nh i máu gây phù n xóa các rãnh cu n não. S hi n di n c a các d u hi u sớm trên phim ch p CLVT sọ não có liên
an n i n ư ng x u. S hi n di n c a vùng nhu mô gi ư t quá 1/3 vùng chi ph i c a ng m ch não gi a ư c xem là ch ng ch nh ư ng i c a i u tr thu c tiêu s i huy t ường nh ch i u này ch y u
d a trên k t qu nghiên c u ECASS I [17] v n cho th c ng ng c chuy n d ng ch y máu khi dùng thu c tiêu s i huy t nh ng b nh nhân có các d u hi u nh i máu sớm trên 1/3 di n chi ph i c a ng m ch não gi a. Tuy nhiên, trong nghiên c u NINDS [24] người ta l i không th ư c m i liên quan gi a c c ha i sớm trên CLVT với vi c gia ng ng c ch y máu nh ng b nh nh n ư c i u tr thu c tiêu s i huy ư ng như y, d u hi ng m” c a ng m ch não gi a ư c xem là y u t liên quan
n i n ư ng k t qu x khi i u tr thu c tiêu s i huy t. b. Vai trò của cộng hưởng từ trong xác định lõi nhồi máu
iai o n t i c dưới 6 giờ), các chu i xung thường như hường kh ng ư c áp d ng do mang l i h ng in nh y r t th p.
n h ường không quan sát th y t n hư ng. Trên T2W, có th quan sát th y ng m ch t c, m t tín hi u dòng ch y bình thường (tr ng tín hiệu),
hình nh này có th quan sát rõ hon trên xung FLAIR vì chu i xung này xóa
tín hi u c a d ch não t y. Trên xung FLAIR, m ch t c bi u hi n tang tín hi u.
i với t n thư ng nh n o ong giai o n t i c p, ộ nh y c a các
chu i xung thuờng quy th i với xung T2W là 18% và xung FLAIR là 29%. Các t n thư ng nh i máu khi quan sát th y trên các chu i xung thường quy là t n thư ng không h i ph c [25]. � Khả năng phát hiện nhồi máu não trên xung khuếch tán
Ch p c ng hu ng t là phư ng h c ộ nh y r t cao, cao h n h n ch p CLVT trong ch n o n c nh nh i máu não [26]. Với chu i xung khu ch tán (Diffusion) và b n h s khu ch tán bi u ki n ADC cho phép
12
phát hi n u c > 90% trong 1 giờ u, nói chung có th phát hi n u c vùng nh i máu não ngay t nh ng h u tiên, ch p CHT có th cho phép phát hi n t n thu o ng sau 11 phút và có th ch c ch n sau 30 phút [27]. Ch âm
tính gi khi t n thu o ng quá nh và thu ờng h sau. Ngu ời ta còn gọi xung khu ch tán là xung “nh i máu” vì kh n ng phát hi n vùng nh i máu cao và th hi n m t cách rõ ràng mà không c n ph i là bác s chuyên khoa mới có th ọc ư c.
Tín hi u vùng nh i n o ha i theo thời gian i với nh i máu não c p tính s t ng tín hi u trên xung khu ch tán và gi m tín hi u trên b n h s khu ch tán bi u ki n ADC.
Vùng nh i máu c p tính là vùng khu ch tán h n ch (tang tín hi u) trên xung khu ch tán, t ng m nh nh t sau 2 ngày và gi m d n tới ng tín hi u sau 2 tháng. Còn trên b n h s khu ch tán bi u ki n ADC, vùng nh i máu gi m tín hi u và gi m m nh nh a ng a n hi u t ng d n tới ng tín hi u sau 10 ngày. Như v y d a vào tín hi u trên các chu i xung này có th so b c nh ư c giai o n nh i máu. H s khuy ch tán ADC th p (<
550x10-6) có tiên lư ng nh i máu não cao ho n.
Hình 1.6. Hình ảnh CHT của bệnh nhân 34 tuổi tại thời điểm 3 giờ sau khi
khởi phát triệu chứng. Tổn thương làm tăng tín hiệu trên CHT khuếch tán
ở bán cầu não bên trái và giảm tín hiệu trên bản đồ định lượng hệ số
khuếch tán biểu kiến (ADC), trong khi chưa ghi nhận được thay đổi trên
các xung FLAIR và T2 [23].
13
Xung khu ch tán DWI có nh y và c hi u cao, nh y kho ng
88 - 100%, c hi u 86 - 100%, có th âm tính gi , thường là nh ng t n
thư ng nh thân não, dư ng tính gi khi nh ng t n thư ng tang tín hi u trên
T2W, s ng gi trên xung khu ch tán DWI (T2 shine through), nên ph i
nh gi n n ADC (nh i máu c p gi m tín hi u trên ADC). Hình ng
tín hi u trên xung khu ch tán DWI có th g p trong các trường h p khác nhu
viêm não Herpes, áp xe, ng kinh, gi u ờng máu...
Di n tích vùng nh i ư c o n ch i xung khuy ch tán, do
ph n ha i tín hi u rõ ràng nên vi c o h ch u c th c hi n d dàng và
chính xác.
Theo nhi u nghiên c u thì khi quan sát th y trên xung khu ch n ng
ngh a nh n o ho i t , không có kh nang h i ph c [26], [28].
1.1.2.3. Đánh giá mạch máu não
a. Chụp CLVT mạch máu não (CTA)
Ch p CLVT m ch não có kh n ng kh o sát toàn b h th ng m ch
máu não bao g ng m ch c nh ng m ch t s ng c c ng m ch
lớn trong sọ. B ng cách tiêm m t li u thu c c n quang, ch p CLVT m ch não
có th th c hi n vi c ch p c t lớp m ch máu t c ng ng m ch ch cho tới
vòng tu n ho n i i a h nh nh s ư c tái t o hình nh ba chi u,
nhi u m t ph ng i nh d ng, cho hình nh m ch máu với phân gi i cao.
ong ường h t qu thi u máu não do t c các m ch lớn thì ch p CLVT
m ch n o gi : a c nh v trí m ch não b t c nh gi chi u dài huy t
kh i và s lan r ng c a huy t kh i; c nh gi n hoàn bàng h d nh gi
kh n ng i p c n c a ng thông trong can thi p n i m ch [29].
14
� Xác định vị trí mạch tắc
Ch p CLVT m ch n o gi c nh m ch máu t c như ng
m ch c nh ong ng m ch não gi a ng m ch n o ước ng
m ch t s ng – thân n n… Vi c c nh ch nh c ng m ch t c giúp cho
quy nh i u tr c bi t là tiêu s i huy t nh ch hay l y huy t kh i c
học ường ng m ch. T l tái thông c a thu c tiêu s i huy t ường nh
m ch với các t c ng m ch lớn th h n o ới l y huy t kh i ường ng
m ch. T l tái thông sau tiêu s i huy t khi t c ng m ch c nh trong là 4,4%,
t c ng m ch não gi a M1 32%, t c ng m ch thân n n 4% [30]. Chính vì
t l tái thông th p c a thu c tiêu s i huy t c c ng m ch lớn nên vi c xác
nh chính xác m ch t c trên ch p CLVT m ch não có vai trò quan trọng
trong vi c l a chọn các bi n pháp tái thông.
� Đánh giá chiều dài huyết khối và sự lan rộng của huyết khối:
Ngoài vi c c nh v ng m ch t c, ch p CLVT m ch não còn giúp
ước ư ng s lan r ng c a huy t kh i c ng như chi u dài c a huy t kh i [29].
S lan r ng c a huy t kh i c a h tu n ho n n o ước trên CLVT
m ch n o ư c tính theo ch s huy t kh i (Clot burden score- CBS). Khi giá
tr ch s huy t kh i ng ng ngh a h t kh i h n nh nhân s có t l
t ong h n l h i ph c th n kinh cao h n h o h l ch y
máu chuy n d ng th h n c h tích nh i máu nh h n [31]. Theo tác
gi Tan và c ng s , giá tr ch s huy t kh i CBS càng cao thì t l tái thông
càng cao [32].
15
Hình 1.7. 10 điểm chỉ số huyết khối: trừ 1 hoặc 2 điểm tương ứng với vị trí
tắc mạch trên CLVT mạch não: động mạch cảnh trong đoạn dưới siphon
(1), động mạch cảnh trong đoạn trên siphon (2), đoạn gần M1 (2), đoạn xa
M1 (2), nhánh M2 (1), đoạn A1 (1) [31].
S lan r ng c a huy t kh i c ng c h ư c c nh thông qua vi c
o chi u dài huy t kh i. Riedel và c ng s nghi n c u 138 b nh nh n t
qu thi u máu não do t c ng m ch não gi a ư c i u tr tiêu s i huy t
ường nh ch, t t c b nh nhân có huy t kh i n h u không có
tái thông. Chi u dài huy t kh i trong nghiên c n ư c c nh dài
c a d u hi ng trọng t nhiên c a ng m ch não gi a ư c ch p trên
CLVT không thu c i quang với dày lớp c t 2,5 mm [33].
Chi u dài huy t kh i c ng ư c c nh trên phim CLVT m ch não,
với b nh nhân t c ng m ch tu n ho n n o ước, t l tái thông sau tiêu s i
huy t nh ch ph thu c vào chi u dài huy t kh i. Với huy t kh i 0 – 5 mm
thì t l tái thông 42,8% và khi chi u dài huy t kh i trên 20 mm thì t l tái
thông là 0% [29].
16
� Đánh giá tuần hoàn bàng hệ
Th tích và s ti n tri n c a lõi nh i máu ph thu c và tình tr ng tu n
hoàn bàng h và h th ng tu n hoàn bàng h khác nhau các b nh nhân [34].
Tu n hoàn bàng h t t cho k t c c h i ph c th n kinh t t, gi m t l t vong
và bi n ch ng ch khi i u tr can thi p n i m ch [35]. Vi c nh gi
tu n hoàn bàng h trên ch p CLVT m ch não m t pha có nhi u h n ch và
kh ng nh gi ch nh c n hoàn bàng h . Trong nghiên c u ESCAPE, s
d ng ch p CLVT m ch não nhi ha nh gi n hoàn bàng h
m k h t nhanh, chính xác, gi ư ng ia c ng như ư ng thu c c n
quang [36]. K t qu c a nghiên c c ng ch ra r ng với vi c k t
h p gi a i m ASPECTS và tu n hoàn bàng h có th c nh nhóm b nh
nhân có l i khi i u tr can thi p n i m ch tới 12 giờ [3]. Nghiên c u MR
N c ng kh ng nh giá tr cao c a tu n hoàn bàng h với h i ph c lâm
sàng. Tình tr ng tu n hoàn bàng h ước i u tr nh hư ng k t qu can thi p
n i m ch (p = 0,038). L i ích c a can thi p n i m ch là cao nhóm có tu n
hoàn bàng h t t (t su t chênh OR 3,2; kho ng tin c y 95% CI 1,7 - 6,2) và
l i ch i u tr là kém ho c không có nhóm b nh nhân tu n hoàn bàng h
kém ho c không có (t su t chênh OR 1,2; kho ng tin c y 95% CI 0,7 - 2,3 và
t su t chênh OR 1,0; kho ng tin c y 95% CI 0,1 - 8,7) [37].
� Đánh giá khả năng tiếp cận của ống thông trong can thiệp nội mạch:
Ch p CLVT m ch não không ch c nh v trí m ch t c c n nh
giá v gi i phẫ ai ng m ch ch ng m ch c nh o n ngoài sọ lên
k ho ch can thi p n i m ch giúp gi m thời gian can thi p [38]. Thêm n a, v
trí huy t kh i và tu n hoàn bàng h c ng gi c can hi p l a chọn
hư ng h i h ng ch, d ng c can thi p m ch não [39], [40].
17
b. Chụp CHT mạch máu não (MRA)
Ch p CHT m ch máu thời gian bay (Time of Flight Magnetic
Resonance Angiography - TOF) là k thu t không xâm l n ư c th c hi n
không c n tiêm thu c c n t . Do v k thu ư c ư i n d ng
khi ph i h p với CHT khu ch tán - ưới máu trong vi c nh gi t
qu não c p. Ch p CHT m ch máu s d ng sóng vô tuy n có t n s xung r t
nhanh và phát hi n các tín hi u. Tín hi u t các mô không có liên quan tới
máu s b c ch b ng k thu t bão hòa. Do v y, các mô bão hòa có dòng
ưới qua s c ng h n o với tín hi u r t nh t các mô bão hòa
[41]. K thu n hư ng h ng in c phát hi n s t c ngh n
ng m ch c nh c c ng m ch não tu n ho n ước ng m ch thân n n.
Ch p CHT m ch máu có s d ng thu c i quang t cho k t qu chính
c h n ch p CHT m ch máu TOF và cho hình nh ch ư ng t h n
nhi n như c i m chính khi s d ng k thu t này là c n ph i tiêm ch i
quang t a nh ch.
1.1.2.4. Đánh giá vùng nguy cơ (vùng nửa tối)
Vùng n a t i [42], hay còn gọi ng ng c c gi ng k
ưới n o ư ư ng ưới máu não 12 - 20 ml/ 100 g/ phút), các t bào
th n kinh dưới d ng không ho ng và gây ra các tri u ch ng th n kinh khu
trú. Quá trình t n hư ng ch c n ng n ư c h i ph c n ư c i ưới
máu k p thời. Vùng tranh t i tranh sáng là m t vùng bi n ng [43] phân
bi t vùng lõi nh i máu não với ng ng c ng gi ưới máu xung
anh i h i ph i ch p c t lớ i nh ưới máu ho c c ng hư ng t ưới
máu. C hai k h n nh gi ha i ng học n ng thu c i
quang theo thời gian và d ng hình b n ưới máu. Có th chia ra b n
theo thời gian như hời gian t n ng t i a (Time to maximum - Tmax),
thời gian n ng thu c nh (time-to-peak - TTP) và thời gian thu c ư
18
a
chuy n trung bình (mean-transit-time - MTT) hay b n th ch ưới máu
não (CBV) ho c b n ư ư ng ưới máu não (CBF).
Hình ảnh nhồi máu não trên chụp CLVT tu ới máu (perfusion CT):
Vùng mô não b nh i máu (vùng lõi - core) có th ch ưới máu não CBV
dưới g n o ư ư ng ưới n o dưới 30% so với bên
i di n [44]. Vùng mô não có nguy co nh i máu (vùng tranh t i tranh sáng -
penumbra) có th ch ưới máu não CBV trên 2 ml/ 100 g não và thời gian
ư ch n thu c trung bình MTT trên 145% so với n i di n.
Hình 1.8. Bệnh nhân đột quỵ giờ thứ 3,5, liệt nửa người trái, NIHSS 13 Hình a vùng giảm tỉ trọng của phần trước động mạch não giữa, hình
b trên phim CLVT mạch máu: tắc nhánh M2 trên của động mạch não giữa phải, hình c: bản đồ TTP chỉ ra vùng giảm tưới máu do tắc động mạch não giữa, tương tự hình ảnh giảm tưới máu trên bản đồ CBF (hình d), hình e bản đồ CBV ước lượng vùng lõi nhồi máu không hồi phục. Bệnh nhân
được điều trị tái thông thành công với lấy huyết khối cơ học, hình f là hình ảnh CLVT ngày thứ 4 của bệnh nhân [11].
19
1.2. Các phương pháp tái thông mạch não
1.2.1. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV rtPA)
Các th y thu c b u khám phá ra vi c s d ng các thu c tiêu s i
huy t t nh ng n ong c c nh c nh t c m ch toàn thân khác
nhau [45] i với b nh nh n t qu não, các th nghi i n d ng
các thu c tiêu s i huy t có ngu n g c t người ho c bò ho c streptokinase
i u tr u nh ng n c ng s [46] i u tr ngẫu
nhiên cho 73 b nh nh n t qu não n ng b ng thu c okina ường
nh ch k t h p ho c không k t h p thêm các thu c ch ng ng ong
giờ u k t khi kh i h t qu não. K t qu là s phân gi i c c máu
ng h nh c ng m t s b nh nh n nhưng c nh nh n vong,
và m t s b nh nhân b ch y máu não. Sau nghiên c u này, streptokinase
ư c cho là quá nguy hi d ng cho i u tr nh i máu não, và vi c s
d ng okina ong i u tr các huy t kh i t c m ch toàn thân và t i
i ư c xem là có ch ng ch nh khi b nh nhân có các t n hư ng não
ho c có ti n s b t qu não.
Trong nh ng n i n Qu c gia v t qu và Th n kinh
N N i hai th nghi m lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tiêu s i huy t
ường nh ch và gi dư c [47], bao g m 624 b nh nh n t qu thi u máu
não trong 3 giờ u. Các b nh nh n ư c i u tr tiêu s i huy ường nh
m ch so với gi dư c c gia ng i v h i ph c th n kinh
t t (mRS 0 - ong ng h ng i với tiêu s i huy ường nh
m ch so với i với gi dư c (p < 0,01); s b nh nhân c n i u tr
ư c l i ích là 6. M c d c ng ng c ch y máu não có tri u ch ng t
tiêu s i huy ường nh ch i với tiêu s i huy ường nh ch
so với i với gi dư c, p < 0,001), l i ích c a vi c i u tr tiêu s i
huy cao h n ng c . o an Qu n lý Th c ph m và Dư c ph m
20
Hoa K ng ý phê duy t tiêu s i huy ường nh ch i u
tr cho b nh nh n t qu thi u máu não c p trong 3 giờ u. M t th nghi m
lâm sàng ti h o ư c ti n hành châu Âu trên 821 b nh nh n t qu não
trong vòng 3 – 4,5 giờ u, tu i dưới c ng cho h y l i ích c a tiêu s i
huy ường nh ch, tuy nhiên hi u qu c a nó th h n -1: 52,4%
i với tiêu s i huy ường nh ch so với i với gi dư c,
p = 0,04; NNTB, 14) [48]. K t qu c a các nghiên c u này kh ng nh tiêu
s i huy ường nh ch i u tr chu n cho b nh nh n t qu não trong
4,5 giờ u.
M t phân tích g p bao g m 2775 b nh nh n i u tr tiêu s i huy
cho ta th i u tr tiêu s i huy t ph thu c vào thời gian. T su t chênh (OR)
v h i ph c th n kinh t t c a i u tr tiêu s i huy t theo thời gian: 2,55
(kho ng tin c y 95% CI 1,44 - 4,52) trong c a s 0 – 90 phút, 1,64 (kho ng
tin c y 95% CI 1,12 - 2,4) trong c a s 91 - 180 phút và 1,34 (kho ng tin c y
95% CI 1,06 - 1,68) trong c a s 181 - h i u tr tiêu s i huy t không
có l i ích ngoài 4,5 giờ. T l ch y máu não có tri u ch ng ư ng ư ng o
với k t qu nghiên c u NINDS (5,2% nhóm tiêu s i huy t, 1% nhóm
ch ng; t su t chênh OR 5,37 (kho ng tin c y 95% CI 3,2 - 9,0)) [49]. B i vì
l i ích c a i u tr tiêu s i huy t ph thu c v thời gian, vì v y c n i u tr
tiêu s i huy t cho b nh nhân càng nhanh càng t t.
Phân tích s b 58.000 b nh nhân t qu não trong 4,5 giờ i u tr
tiêu s i huy t, m i h ư c gi i u tr tiêu s i huy t s ng
4% t l b nh nhân xu t vi n có th i i ư c c l p, gi m 4% b nh nhân t
ong c ng như gi m 4% t l xu t huy t chuy n d ng [50].
N t phân tích g p g m 6.756 b nh nh n ong h n
1700 b nh nhân trên 80 tu i), nh ng b nh nh n n ư c i u tr tiêu s i
huy t ho c gi dư c trong các nghiên c u NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2
21
và 3), EPITHET, và IST-3 [51]. M c i ch nh nh gi k t qu h i ph c
th n kinh t t (với mRS 0 - 1) t i thời i m ba tháng ho c sáu tháng. Các k t
qu ư c báo cáo:
- Trong c a s ba giờ u: t l h i ph c th n kinh t t nh i u tr tiêu
s i huy t là 33%, so với nhóm ch ng là 23% (t su t chênh OR 1,75;
kho ng tin c y 95% CI 1,35 - 2,27).
- Trong c a s 3 – 4,5 giờ, t l h i ph c th n kinh t t nhóm tiêu s i
huy t 35% và nhóm ch ng 30% (t su t chênh OR 1,26; kho ng tin c y
95% CI 1,05 - 1,51).
- Ngoài c a s 4,5 giờ, t l h i ph c th n kinh t t nhóm tiêu s i huy t
là 33% và nhóm ch ng 31% (t su t chênh OR 1,15; kho ng tin c y
95% CI 0,95 – 1,4).
L i ích c a tiêu s i huy t không ph thu c vào tu i b nh nhân và m c
t qu não.
i u tr tiêu s i huy ng ng c ch y máu não có tri u ch ng
(6,8% nhóm can thi p và 1,3% nhóm ch ng, t su t chênh OR 5,55; kho ng
tin c y 95% CI 4,01 - ng ng c vong do ch y máu não trong
ng ng u (2,7% nhóm can thi p, 0,4% nhóm ch ng, t su t chênh OR
7,14, kho ng tin c y 95% CI 3,98 - Ng c n ư ng nhau
các nhóm tu i, m c t qu não i u tr mu n.
T l t vong t i thời i m 90 ngày c a nhóm tiêu s i huy cao h n
kh ng c ngh a h ng kê so với nhóm ch ng (17,9% nhóm can thi p, 16,5%
nhóm ch ng, 95% CI 0,99 - 1,25).
� Cơ sở của việc sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg ở
bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa.
T i Nh t B n với th nghi an u J-ACT (Japan Alteplase Clinical)
[52] bao g m 103 b nh nh n ư c ch n oán nh i máu não c p trong vòng 3
22
giờ ư c i u tr b ng a ường t nh m ch với li u 0,6 mg/kg. K t
qu cho th y: có 36,9% b nh nhân có m c ph c h i v n ng t i m
mRS 0- ong khi ó t l ch y máu não có tri u ch ng là 5,8%. T sau
nghiên c u này B Y t Nh t B n ã ch p thu n s d ng Alteplase với li u
g kg i u tr b nh nhân nh i máu não c p trong vòng 3 giờ u.
Th nghi m SAMURAI [53] v s d ng hường quy thu c tiêu s i
huy t Alteplase li u th p 0,6 mg/kg trên 600 b nh nhân nh i máu não c p
trong vòng ba giờ u t i ng t qu t i Nh t B n t n
7/2008. K t qu cho th y t l b nh nhân có k t qu h i ph c lâm sàng t t là
33,2%, t l ch y máu trong sọ có tri u ch ng là 3,8%.
Th nghi m J-ACT II [54], với 58 b nh nhân nh i máu não c p trong
vòng 3 giờ u do t c ng m ch não gi a ư c di u tr b ng Alteplase
ường t nh m ch, cho k t qu : t l tái thông m ch là 69% và k t qu h i
ph c lâm sàng t t sau ba tháng là 46,6%; và c bi t không có b nh nhân nào
có bi n ch ng ch y máu trong sọ có tri u ch ng.
� Nghiên cứu so sánh liều thấp và liều chuẩn (Nghiên cứu
ENCHANTED)
Nghiên c u ENCHANTED d a trên gi thi t cho r ng i u tr
Alteplase li u th p có t l ph c h i ch c n ng h n kinh t t không thua kém
li u chu n và gi m t l bi n ch ng ch y máu não so với li u chu n
m t nghiên c u ngẫ nhi n a ng hi t k m , chia làm hai nhóm
(li u th p ho c li u chu n), ch nh ngẫu nhiên 3.310 b nh nh n c tiêu
chu n i u tr tiêu s i huy t (tu i ng nh người h
i u tr li u th p Alteplase ường nh ch (0,6 mg/kg) ho c li u chu n (0,9
mg/kg); b nh nh n ư c ngẫu nhiên h a i u tr trong vòng 4,5 giờ sau khi
xu t hi n tri u ch ng u tiên.
23
c i ch nh c nh k i c a i h i c
k h n o ới i ch n n hư ng di n ong ho c n i hời i
90 ngày hay không, d a n c i 2 n 6 c a hang i ankin a
i. c i h hai c nh i i h c gi i n
ch ng ch n o c i ch ng ha kh ng k h c h i ch c n ng
h n kinh d a n h n i ankin a i h nghi n c ng ao
g nh nh n ha gia ngẫ nhi n h a can hi i h ch
c c c ng 2019).
nh nh n c i ankin a i n : có 855 ong
1607 nh nh n nh d ng i h ong 1599 nh
nhân ong nh i ch n s ch nh (OR) 1, kho ng
in c (CI) n p = 0,51). i n ch ng ch não có
i ch ng g 1,0% nh nh n i i h nh i u
ch n (p = 0,01). T ong a ong ng ng c a
nh i h và 1,5% c a nh i ch n (p ong i hời
i 90 ngày a kh ng kh c i ng k gi a hai nh
nh i h và 10,3% nh i ch n, p = 0,07). Như nghi n c
h nghi o nh hi i i i h a i h ới i
ch n ong i nh i n o c i hời i 90 ngày cho h n
ong nh d ng i ch n h h n o ới nh d ng i
h kh c i kh ng c ngh a h ng k (51,1% o ới 53,2%). Tuy
nhi n i n ch ng ch não c i ch ng gi c ngh a ới
A a i h [55].
ong h n ch dưới nh c a nghi n c N N k
ch a ng i ch c a a i h c hướng ng h n i
ới người h người gi n i c c nh nh n n ng
ng ch nh nh n ư c i ong c a n , giờ c k
24
h c h i ch c n ng h n kinh i hời i h ng ư ng ư ng nha
hai nh i h i ch n , o ới ,9%, OR = 1,04, 95% CI
0,84 – 1,3, p = 0,65) [56] h o h n ch g c c d i
a i h người h n n c ng cho h nh
hi an o n c a i h ư ng ư ng ới i ch n [57].
M c dù hi u qu c a tiêu s i huy ư t tr i so với gi dư c ong i u
tr t qu thi n o do c c ng n nh n kh c nha c ng như c c c
t qu não [47], [58], [59]. Tuy nhiên với các b nh nhân t c m ch lớn thì
t l tái thông m ch th p sau tiêu s i huy n h n, 10% - 15% với t c
m ch c nh trong, 25% - 50% với t c o n g n ng m ch não gi a, t l t
k t c c th n kinh t t ch t 35 n 40% [60], [61]. B nh nh n t qu thi u
máu não do t c ng m ch lớn chi m 1/3 các b nh nh n t qu thi u máu
n o hường có lâm sàng n ng n và k t c c k khi kh ng ư c tái thông
m ch thích h p [61], [62]. Vì v y, với các b nh nh n t qu não do t c các
ng m ch lớn thì n l c ng l tái thông m ch não cùng với thu c tiêu s i
huy t là vai trò c a can thi p n i m ch.
1.2.2. Can thiệp mạch
Tái thông m ch sớ ong t qu nh i máu não c p với thu c tiêu s i
huy ường nh ch hay can thi p n i m ch giúp gi m t l t ong c ng
như c i thi n k t c c lâm sàng [2]. Can thi p n i m ch cho b nh nhân nh i
máu não c ư c bi n t nh ng n can thi p n i m ch
i u tr b nh nhân nh i máu não c p có nhi u ti n b ng k , t dùng thu c
tiêu s i huy ường ng m ch n các d ng c l y huy t kh i ường ng
m ch th h th nh t (Merci, Penumbra...) và g n c c d ng c l y
huy t kh i c học th h th hai (Solitaire, Trevo)...
25
a. Chỉ định
B nh nh n t qu thi u máu não do t c c c ng m ch lớn tu n hoàn
n o ước ư c khuy n c o i u tr sớm với l y huy t kh i c học s d ng
d ng c th h th hai i u tr tiêu s i huy ường nh ch vẫn ư c
khuy n c o i u tr an như i u tr chu n hường quy n u b nh
nh n c tiêu chu n.
- Hình nh học: Vùng lõi nh i máu não nh và lo i tr ch y máu não
(ch p CLVT không thu c i quang ho c ch p CHT...).
- Ch p m ch não: t c o n g n ng m ch lớn tu n ho n n o ước
(ch p CLVT m ch não ho c ch p CHT m ch não).
Can thi p m ch ư c th c hi n sớm trong vòng 6 giờ u
Can thi p m ch ư c th c hi n các trung tâm có kh n ng can hi p
m ch não.
Với b nh nh n t qu thi u máu não do t c ng m ch lớn tu n hoàn
n o ước n u có ch nh dùng thu c tiêu s i huy ường nh ch thì nên
i u tr tiêu s i huy ường nh ch ước khi can thi p n i m ch thêm
vào. Tuy nhiên, can thi p n i m ch c n ti n hành càng sớm càng t t, không
c n chờ i ng với thu c tiêu s i huy ường nh ch [63].
b. Tiêu chuẩn lựa chọn: d a vào tiêu chu n l a chọn theo nghiên c u MR
CLEAN [5]:
- Lâm sàng ch n o n t qu não c p.
- Khi m khuy t th n kinh với i N nhi n ong nghi n
c u c a chúng tôi s d ng tiêu chu n i N h o như hi n
b n hướng dẫn i u tr t qu não c a Hi p h i tim m ch Hoa K /
Hi p h i t qu não Hoa K (AHA/ASA) n [63].
- i m ASPECTS n hi ch p CLVT không thu c c n quang
ho c trên ch p CHT khu ch tán.
26
- Không có hình nh ch y máu não trên ch p CLVT hay ch p CHT.
- Có b ng ch ng t c ng m ch lớn tu n ho n n o ước: ng m ch
c nh ong ng m ch não gi a (M1/M2), ho c ng m ch n o ước
(A1/A2) trên ch p CLVT m ch não, ch p CHT m ch não ho c trên
ch p m ch s hoá xoá n n.
- Thời gian can thi p m ch não trong vòng 6 giờ u.
- B nh nhân trên 18 tu i.
- B nh nh n gia nh ng ý, kí b n cam k t th thu t.
c. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Huy ng m ch trên 185/110 mmHg.
- ường máu dưới 2,7 mmol/L ho c trên 22,2 mmol/L.
- R i lo n ng : i u c u dưới 40 x 109/L ho c ch s INR lớn h n 3.
M t s th nghi m lâm sàng khác có m t s tiêu chu n l a chọn và lo i
tr khác với MR CLEAN:
C nghiên c u ESCAPE và EXTEND- ưa i ch n tàn t t
trước khi t qu não [3], [7].
Hướng dẫn n c a Hi p h i tim m ch Hoa K / Hi p h i t qu
não Hoa K (AHA/ASA) khuy n cáo l i N [63].
Nghiên c u ESCAPE l a chọn nh ng b nh nhân có tu n hoàn bàng h
m c ng nh n t t, và thời gian can thi p kéo dài tới 12 giờ, tuy nhiên có
r t ít b nh nh n ư c i u tr sau 6 giờ [3].
Nghiên c N i h i b ng ch ng vùng n a t i và th tích
vùng lõi nh i máu dưới 70 ml trên phim ch p ưới máu [7]
27
d. Biến chứng can thiệp nội mạch
� Chảy máu nội sọ có triệu chứng
Xu t huy t chuy n d ng (XHCD) là m t bi n ch ng nghiêm trọng sau
nh i n o c bi t là các bi n h i u tr i h ng như i i huy t
nh ch và can thi p n i m ch. Xu t huy t chuy n d ng ư c phân lo i d a
trên 2 tiêu chu n chính: 1; tiêu chu n hình nh; 2, tiêu chu n v suy gi m th n
kinh [64] ong t huy t chuy n d ng có tri u ch ng là y u t chính
nh hư ng n k t c c ng c ng như l t vong. T l xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng ha i ph thu c vào s ư ng b nh nhân và
nh ngh a c a t ng nghiên c nhưng dao ng t 2% - 7% [65]. Với i u
tr can thi p n i m ch (có k t h p ho c không k t h p với tiêu s i huy nh
m ch) t l xu t huy t chuy n d ng ư c thông báo lên tới 46%, tuy nhiên
xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng ch 2% trong nghiên c u THRACE
c a Bracard và c ng s [66].
� Các biến chứng khác
Các bi n ch ng n u ít g i n ư ng t h n ch y máu n i sọ.
- T c m ch trong quá trình can thi p: có th c c huy t kh i mới t o
thành ho c các m nh v n huy t kh i v a i i c m t nhánh
m ch khác. Dùng thu c ch ng ng i u th p k t h p truy n heparin
ường nh ch s làm gi ng c o huy t kh i do ng thông và
dây dẫn khi can thi ng u ng thông dẫn ường ước khi
kéo huy t kh i s giúp gi m kh n ng h t kh i v b trôi lên trên.
M t s ường h c bi t, khi d ng c can thi p b gãy t o d v t
trong lòng m ch và gây t c m ch, c n ph i ư c l y ra b ng d ng c
chuyên bi t.
28
- Bóc tách hay rách lòng m ch: có th do nh t/ thay b chọc
lòng m ch ho c khi lu n ng thông hay dây dẫn ti p c n v trí t c. H u
qu có th gây nh i máu não hay xu t huy dưới nh n và tùy vào t n
hư ng c c ch trí ti p theo khác nhau.
- h ng ng ư c v trí chọc ng m ch i a khi k t thúc th
thu t: dẫn n t máu vùng b n, ch y máu sau phúc m c hay gi phình
ng m ch i i khi h i c n n phẫu thu t c p c a m
b o ư h ng d ng ch nh hường.
- M t s tác d ng ph c a thu c c n quang: bao g m d ng và suy th n,
có th dẫn n t vong n kh ng i u tr c p c u k p thời c bi t
nh ng b nh nh n c gi m ch c n ng h n ước
e. Phân loại
Với các b nh nh n t qu thi u máu não do t c các ng m ch lớn
trong 4,5 giờ u n c ch nh và không có ch ng ch nh c a tiêu
s i huy ường nh ch thì tiêu s i huy ường nh ch vẫn ư c
khuy n c o như i u tr chu n [67], [68]. B nh nhân nh i máu não do t c các
m ch lớn thu c tu n ho n n o ước thì m c d ư c i u tr tiêu s i huy t
nh ch hay không, 60 – 80% b nh nhân t vong ho c mang di ch ng th n
kinh n ng n [5]. H n ch chính c a i u tr tiêu s i huy ường nh ch là
t l tái thông m ch th p, t l tái thông m ch não sau tiêu s i huy ường
nh ch ch x p x ong i h ng ới t c m ch c nh dưới 10%, t c
ng m ch não gi a o n M1 30%, t c ng m ch não gi a o n M2 42%.
M t h n ch khác c a i u tr tiêu s i huy t ường nh ch là c a s i u
tr ng n dưới 4,5 giờ).
Can thi p n i m ch ư c s d ng trong nhi n a i u tr
nh i máu não. Các nghiên c u ch ra r ng t l tái thông m ch não c a
can thi p n i m ch cao h n i u tr tiêu s i huy ường t nh m ch (80%
29
và 46%) [4]. Tuy nhiên hi u qu c a can thi p n i m ch so với tiêu s i
huy ường nh ch luôn là câu h i ư c a ư c nghiên c u
trong nhi n a
D a trên vi c k t h p hay không k t h p với thu c tiêu s i huy t
ường nh ch, thời i m can thi p m ch sau tiêu s i huy ường nh
m ch, các tác gi chia can thi p m ch ra làm ba nhóm [69]:
� Can thiệp nội mạch đơn thuần:
Can thi p n i m ch n h n (can thi p m ch h u) là b nh nhân
t qu não t c m ch lớn ư c ti n hành can thi p m ch ngay mà không k t
h p với i u tr tiêu s i huy nh ch. Trong th c h nh hường quy, can
thi p m ch h hường ư c ti n hành b nh nh n t qu não trong c a
s 4,5 – 6 giờ, nh ng b nh nhân có ch ng ch nh với tiêu s i huy ường
nh ch như ới phẫu thu t g n ng thu c ch ng ng ới ch s
INR >1,7...
Can thi p n i m ch n h n ư c ti n hành trong nhi u nghiên
c u ngẫu nhiên nh m so sánh hi u qu với tiêu s i huy ường nh m ch
như SYNTHESIS, MERCI, Multi MERCI… Tuy nhiên các nghiên c u này
u ch ra l i ích c a can thi p n i m ch kh ng cao h n i i huy ường
nh ch. Lý gi i k t qu c a các nghiên c u này, các tác gi u cho r ng lí
do th t b i là do thời gian b u can thi p n i m ch quá mu n, thời gian can
thi p n i m ch kéo dài, d ng c can thi p th h c
� Điều trị cứu nguy (Rescue Therapy):
B nh nh n t qu thi u máu não do t c m ch lớn trong vòng 4,5 giờ
ư c i u tr tiêu s i huy ường nh ch c can hi p th n kinh
chu n b s n sàng khi b nh nh n kh ng ng với tiêu s i huy ường nh
m ch. Sau 60 phút tiêu s i huy ường nh ch, b nh nh n ư c nh gi
l i. N i m NIHSS trên 8 ho c b nh nhân vẫn còn các khi m khuy t th n
30
kinh nghiêm trọng h ư c coi là tiêu s i huy ường nh ch th t b i.
Lúc này can thi p n i m ch c u ng ư c ti n hành ngay l p t c.
� Điều trị kết hợp (Combine Therapy):
B nh nh n t qu não do t c m ch lớn trong vòng 4,5 giờ u ư c
ti n hành tiêu s i huy ường nh ch. Can thi p n i m ch s ư c ph i
h i u tr ngay sau khi Phòng can thi p m ch s n sàng. Khác với i u tr
c u ng khi i u tr k t h p thì b nh nhân không c n chờ h nh
giá l i li c ng với i u tr tiêu s i huy ường nh ch hay không,
và thu c tiêu s i huy ường nh ch vẫn ư c ti p t c truy n trong thời
gian can thi p m ch.
Với m c tiêu “thời gian n o c c ng i u tr t qu luôn
mu n t i ư ho nh i u tr t qu , nh m rút ng n thời gian “t n
c a n lúc chọc kim” (door to needle time - thời gian n vi n n khi i u
tr tiêu s i huy t), vì v y các b nh nh n t qu não có th ư c i u tr thu c
tiêu s i huy t ngay trên bàn ch p CLVT khi ch p CLVT không thu c i
quang lo i tr ch y máu não. M t khác, với b nh nhân t c ng m ch lớn thì
can thi p n i m ch c ng ư c khuy n cáo sớ rút ng n thời gian tái thông
m ch não. Chính vì v y, h u h c c ng i u tr t qu thì qui trình
i u tr b nh nhân nh i máu não do t c c c ng m ch lớn i u tr k t h p
(tiêu s i huy ường nh ch càng sớm càng t nga a i n hành can
thi p n i m ch k t h p ngay khi phòng can thi p s n sàng).
Hi n t i trong th c hành lâm sàng t i B nh vi n B ch ai c ng như
các khuy n cáo c a Hi p h i tim m ch Hoa K / Hi p h i t qu não Hoa
K (AHA/ASA), Hi p h i t qu não châu Âu (ESO) thì với các b nh
nh n t qu não do t c các m ch lớn ư c i u tr k t h p (can thi p
n i m ch ư c th c hi n ngay sau khi tiêu s i huy ường nh ch).
Tuy nhiên trong m t s ường h h i u tr c u nguy vẫn ư c ti n
31
h nh hường ong ường h p b nh nh n t qu t c các m ch lớn ư c
i u tr tiêu s i huy t các b nh vi n kh c a y b nh nh n ư c
chuy n n b nh vi n c a chúng tôi, ngay l p t c b nh nh n ư c nh gi
l i v ng nh gi i N c ng với tiêu s i huy t
ường nh ch ha kh ng c ng như ư c ch p CLVT m ch n o nh
giá t n hư ng nh n o ch não. N u lâm sàng b nh nhân g i ý
tiêu s i huy ường nh ch th t b i ng thời ch p CLVT m ch não
g i ý v trí m ch t c và t n hư ng nh h h p thì ngay l p t c b nh
nhân s ư c can thi p n i m ch gi i nguy.
1.3. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch
1.3.1. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch ở Việt Nam
Can thi p n i m ch cho b nh nhân nh i máu não do t c các m ch lớn
ư c tri n khai t i các trung tâm lớn Vi t Nam t n nhiên 5
n u tiên s ư ng b nh nhân không lớn.
T i thành ph H Chí Minh, n nh Nh , Ph m Nguyên Bình
nghiên c nh gi nh an o n hi u qu hư ng h y huy t kh i b ng
d ng c c học Solitaire b nh nh n t qu thi u máu não”. Nghiên c u bao
g m 36 b nh nhân. K t qu nghiên c h ư c: t l b nh nhân h i ph c ch c
n ng ới i m Rankin s a i tháng th 3 0-2 là 55,6%, t l t vong chung là
16,7% và t l XHCD có tri u ch ng là 11,1% [70]. Tác gi ư ng u n
Anh nghiên c u trên 94 b nh nh n ong c nh nhân có dùng tiêu s i
huy t k t h p với l y huy t kh i o i ai h ư c k t qu tái thông là 88%,
ph c h i th n kinh t t sau 3 tháng là 58,8% [71].
T i b nh vi n ng ư ng n i 108, t n n h ng n
i n hành can thi p l y huy t kh i c học cho 341 b nh nhân nh i
máu não do t c các m ch lớn, cho k t qu i h ng dao ng t 71% tới 89%
và k t qu h i ph c th n kinh t dao ng t n 63% tu theo các giai
32
o n [72]. Tác gi Nguy n Hoàng Ngọc và c ng s th ng kê trên 138 b nh
nhân nh i n o ư c i u tr tái thông m ch n o h ư c t l tái thông
m ch não là 79,7% và h i ph c th n kinh t t (mRS 0-2) là 58,7% [73].
T i b nh vi n B ch Mai, can thi p n i m ch cho b nh nhân nh i máu
não do t c các m ch lớn tri n khai t n n n c gi
Nguy n Quang Anh và c ng s ti n hành nghiên c u “Nghiên c c i m
hình nh học nh gi hi u qu ước u c a k thu t l y huy t kh i
b ng stent Solitaire b nh nhân nh i máu não t i c p”, công b k t qu can
thi p cho 14 b nh nh n t qu thi u máu não do t c các m ch lớn, với t l
tái thông là 80% và t l h i ph c th n kinh t t là 71,4%. T l t vong công
b trong nghiên c u là 14,3%, t l xu t huy t chuy n d ng lên tới 66,7%, tuy
nhiên t l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng ch chi m 6,7% [74]. N
2017, tác gi Phan Ngọc Nhu ti n h nh nh gi k t qu i u tr nh i máu
não c p do t c m ch lớn b ng d ng c c học h u t i b nh vi n B ch
Mai”. Nghiên c u g m 48 b nh nh n t qu não do t c m ch lớn không có
tiêu chu n i u tr tiêu s i huy nh ch ư c ti n hành can thi p m ch
h h ư c k t qu tái thông m ch là 72,9% và t l h i ph c k t c c
lâm sàng 54,2%, t l t vong sau 3 tháng là 6,25% và t l xu t huy t chuy n
d ng có tri u ch ng là 10,4% [75].
1.3.2. Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường động mạch và/ hoặc lấy huyết
khối với dụng cụ thế hệ thứ nhất
Can thi p n i m ch n h n ư c ti n hành trong nhi u nghiên
c u ngẫu nhiên nh m so sánh hi u qu can thi p n i m ch với tiêu s i huy t
ường nh ch như c c nghi n c u SYNTHESIS, MERCI, Multi MERCI…
Tuy nhiên các nghiên c n u ch ra l i ích c a can thi p n i m ch không
cao h n i i huy ường nh ch. Lí gi i k t qu c a các nghiên c u
này, các tác gi u cho r ng lí do th t b i là do thời gian b u can thi p
33
n i m ch quá mu n, thời gian can thi p n i m ch kéo dài, d ng c can thi p
th h c
Các nghiên c u k t h p gi a tiêu s i huy nh ch và can thi p n i
m ch công b ước n như N
Expansion thì can thi p n i m ch n i u tr c u nguy khi thu c tiêu s i
huy ường nh ch th t b i, và d ng c can thi p n i m ch ch y u là th
h th nh t. Các nghiên c n u cho k t qu v ph c h i lâm sàng sau ba
tháng c a nhóm can thi c ng như nh ch ng ư ng ư ng nha t
qu này khi n cho r t nhi u nhà nghiên c u c m th y không l c quan v
ư ng ai c a can thi p n i m ch.
Nghiên cứu IMS III là th nghi m lâm sàng ngẫ nhi n c i ch ng
a c gia so sánh hi u qu tiêu s i huy nh ch li u chu n với tiêu s i
huy nh ch li u th p k t h p với l y huy t kh i c học ho c tiêu s i
huy ường ng m ch. B nh nh n t qu thi u máu não trong 3 giờ u s
ư c phân ngẫu nhiên ho c ư c i u tr với thu c tiêu s i huy nh ch
với li u chu n (0,9 mg/kg), ho c là tiêu s i huy nh ch li u th p (thu c
tiêu s i huy t s ư c d ng sau 40 phút truy n nh ch) k t h p với can
thi p n i m ch sau nh nh học m ch ước can thi p là không b t
bu c ước khi tuy n chọn b nh nhân, vì v y có 89 b nh nhân (21%) nhóm
can thi p n i m ch nhưng kh ng c c m ch lớn. T i thời i m b u
nghiên c u, ch duy nh t d ng c can thi p th h th nh ci ư c
quan Qu n lý Th c ph ư c ph m Hoa K ch p thu n ư c s d ng
ch y u trong nghiên c u. giai o n sau c a nghiên c u, m c d gi
o i ai ư c s d ng nhi n c ng ch s ư ng ít b nh nh n ư c i u
tr b ng gi Solitaire. Nghiên c u d nh thu tuy n 900 b nh nh n t
qu não trong 3 giờ u tu i t n 82 t i 58 trung tâm Hoa K , Canada,
c ch nhi n n nghi n c h i t m d ng sớm do
34
không có hi u qu sau khi thu tuy n 656 b nh nhân (434 b nh nhân nhóm can
thi p m ch và 222 b nh nh n nh i u tr tiêu s i huy nh ch n
thu n ong ng n t qu nghiên c u ch ra không có s khác bi t
v k t c c lâm sàng gi a nhóm can thi p m ch và nhóm tiêu s i huy ường
nh ch với t l i m Rankin s a i 0 - 2 t i thời i m 90 ngày nhóm
can thi p m ch là 40,8% so với nhóm tiêu s i huy t là 38,7% (s khác bi t
tuy i 1,5%, kho ng tin c y 95% CI 6,1 – 9,1). T l t vong t i thời i m
ng ư ng ư ng nha gi a hai nhóm (19,1% nhóm can thi p, 21,6%
nhóm tiêu s i huy t, p = 0,52). Không có s khác bi t v t l ch y máu não
có tri u ch ng gi a hai nhóm t i thời i m 30 giờ (6,2% nhóm can thi p và
5,9% nhóm tiêu s i huy t, p = 0,83) [61].
Kết quả tương tự gặp trong nghiên cứu SYNTHESIS EXP được
thực hiện ở châu Âu. Nghiên c u g m 362 b nh nh n t qu thi u máu não
trong vòng 4,5 giờ ư c phân ngẫ nhi n o i u tr tiêu s i huy nh ch
hay can thi p n i m ch (l y huy t kh i ường ng m ch và/ho c tiêu s i
huy ường ng m ch có k t h p với tiêu s i huy ường nh ch ho c
kh ng ư ng nghiên c u IMS III, hình nh học m ch n o c ng
không b t bu c ước khi thu tuy n b nh nhân. Ch có 13% b nh nhân nhóm
can thi p m ch s d ng d ng c can thi p m ch th h th hai. Không có s
khác bi t v t l i m Rankin s a i 0 - 1 t i thời i m 90 ngày gi a hai
nhóm: 30,4% nhóm can thi p và 34,8% nhóm tiêu s i huy t (p = 0,16). T l
ch y máu n i sọ có tri u ch ng t i thời i m 7 ngày là 6% m i nhóm, và
không có s khác bi t v t l bi n ch ng n ng gi a 2 nhóm [76].
Nghiên cứu MR RESCUE: D a trên gi thuy t r ng b nh nh n t
qu não ngoài 4,5 giờ có vùng thi u máu lớn ngoài vùng ho i t (vùng nguy
c c h có l i ích t can thi p m ch não so với i u tr chu n [77]. 118
b nh nh n t qu thi u máu não do t c m ch lớn tu n ho n n o ước trong
35
vòng 8 giờ ư c phân ngẫu nhiên vào nhóm can thi p m ch ho c i u tr
chu n. T t c b nh nh n i h i hình nh ch p CLVT ho c ch p CHT não
ước khi phân ngẫu nhiên. Phân ngẫu nhiên d a vào phân t ng b nh nhân có
ng ng c hu n l i ng ng c ng và vùng lõi nh i máu nh ) ho c
kh ng c ng ng c ng i nh i máu r ng ho c ng ng c nh ho c
không có). D ng c ư c s d ng t khi b u nghiên c u 2004 và
n n h d ng c n a ư c s d ng. Thời gian trung bình
tuy n chọn b nh nhân là 5,5 giờ c ng ng c h n l i. T l tái
thông m ch nhóm can thi p m ch là 67%. Không có s khác nhau v i m
Rankin s a i t i thời i m 90 ngày gi a nhóm can thi p m ch nh i u
tr chu n (3,9 và 3,9, p = 0,99). Can thi p m ch c ng kh ng c i th so với
i u tr chu n c nhóm b nh nh n c ng ng c h n l i (mRS 3,9 và
nh kh ng c ng ng c
Không có s khác bi t gi a hai nhóm v t l t vong c ng như l ch y máu
có tri u ch ng [4].
C ba nghiên c u trên ch y u s d ng d ng c can thi p m ch th h
th nh ư c ti n hành t n u cho th y không có l i ích khi
i u tr b nh nh n t qu thi u máu não t trung bình tới n ng b ng can
thi p n i m ch. K t qu các nghiên c ư c ng ước n ng
m i lo ng i v hi u qu an toàn c a can thi p n i m ch với b nh nhân
t qu thi u máu não do t c m ch lớn nhi n c hai do ti p t c
nghiên c u v can thi p n i m ch: m n nghi n c u pha 2 v giá
t bung ch ra s ư t tr i so với d ng c th h th nh t v c i thi n k t
c c ch c n ng hai h n ch dưới nhóm t nghiên c u IMS III ch ra l i
ích lâm sàng c a can thi p n i m ch nhóm b nh nhân có t c m ch lớn ư c
ch p CLVT m ch n o ước khi i u tr can thi p m ch so với tiêu s i huy t
n h n [78].
36
1.3.3. Các nghiên cứu kết hợp giữa tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết
khối đường động mạch bằng dụng cụ thế hệ thứ hai.
Các nghiên c ư c nh dưới u cho th y tính hi u qu và
s an o n khi i u tr k t h p gi a tiêu s i huy ường nh ch và l y
huy t kh i c học ường ng m ch cho các b nh nhân nh i máu não do t c
c c ng m ch lớn h tu n ho n n o ước. K t qu khác bi t c a các nghiên
c u này so với các nghiên c ư c công b ước ư c cho là do s t i
ư ho hời gian tái thông m ch não khi can thi p n i m ch n ư c ti n
hành ngay sau khi dùng thu c tiêu s i huy ường nh ch i u tr k t
h p – combine therapy) và t l tái thông (TICI 2b/3) cao với d ng c can
thi p ch y u là dùng gi t bung. D a trên k t qu thành công c a các
nghiên c dưới c c c gi u th ng nh t tính hi u qu c a tiêu s i
huy nh ch k t h p với can thi c học ường ng m ch b nh nhân
nh i máu não do t c c c ng m ch lớn c ng như i c i u tr k t h p
co in h a ư c khuy n cáo nhi h n gi gia ng l tái thông
c ng như ng n thời gian t khi t qu não n khi m ch ư c tái thông.
� Nghiên cứu MR CLEAN
Nghiên c u ngẫu nhiên so sánh gi a i u tr thường quy với i u tr
can thi p n i m ch nh ng b nh nhân nh i máu não do t c ng m ch trong
sọ lớn c a tu n ho n n o ước trong thời gian 6 giờ. M c i ch nh nh
gi i m Rankin s a i t i thời i m ngày th 90. Nghiên c ư c ti n
hành trên 500 b nh nhân t i 16 trung tâm Hà Lan, t ong c nh
nh n i u tr hường quy và 233 b nh nh n ư c i u tr hường quy k t h p
với nhóm can thi p n i m ch tu i trung bình b nh nhân là 65 (t 23 n
96 tu i). 445 b nh nh n ư c i u tr tiêu s i huy nh ch b ng
A a ước khi ư c phân nhóm ngẫu nhiên. L y huy t kh i b ng gi
o i ai ư c s d ng 190 b nh nhân (81,5%) trong nhóm 233 b nh nhân
37
can thi p n i m ch. T l t k t c c lâm sàng t t (mRS 0 - 2) c a nhóm can
thi p n i m ch cao h n nh i u tr hường quy là 19,1% (t l
chênh tuy i là 13,5%). Không có s khác bi t gi a 2 nhóm v t l t
ong c ng như l ch y máu n i sọ. K t lu n c a nghiên c i với các
b nh nhân nh i máu não do t c ng m ch n i sọ lớn c a tu n hoàn não ước
thì can thi p n i m ch trong 6 giờ u tiên là an toàn và hi u qu [5].
i ư ong nghi n c u MR CLEAN, th nh t hình nh học sọ
não không xâm nh ư c s d ng ước khi tuy n chọn b nh nhân tuy nhiên
không s d ng i m ASPECTS, th 2 là khác với các nghiên c u s d ng
d ng c th h th nh t không tuy n chọn b nh nhân trên 80 tu i, nghiên c u
MR CLEAN không có giới h n v tu i c a b nh nhân tham gia.
� Nghiên cứu ESCAPE
Nghiên c u ngẫu nhiên so sánh gi a can thi p n i m ch tái thông sớm
với i u tr hường quy nh ng b nh nhân nh i máu não với lõi nh i máu bé,
t c c c ng m ch trong sọ lớn và tu n hoàn bàng h t ng nh n t t.
Nh ng b nh nhân t c ng m ch lớn c a tu n ho n n o ước ư c can thi p
kéo dài tới 12 giờ. B nh nhân có vùng lõi nh i máu lớn ( i m ASPECTS < 6)
và tu n hoàn bàng h kém b lo i tr kh i nghiên c u. M c tiêu chính c a
nghiên c nh gi i m Rankin s a i t i thời i m ngày th 90.
Nghiên c ư c k t thúc sớm vì hi u qu c a nghiên c u. T i 22 trung
tâm, 316 b nh nh n ư c ưa o nghi n c ong nh nh n ư c
i u tr thu c tiêu s i huy ường nh ch (120 b nh nhân nhóm can thi p
và 118 b nh nhân nhóm ch ng). Trong nhóm can thi p n i m ch, thời gian t
lúc ch p CLVT sọ não tới khi tái thông là 84 phút. T l t k t c c lâm sàng
t t ( i m Rankin s a i 0 – 2) nhóm can thi p n i m ch cao h n nh ch ng (53% và 29%, p < 0,001), nhóm can thi p có k t c c lâm sàng t h n
(t su t chênh OR 2,6, kho ng tin c y 95% CI 1,7 - 3,8, p < 0,001). Nhóm can
thi p n i m ch có t l t vong th h n l ch y
38
máu trong sọ hai nhóm không có s khác bi t (3,6% nhóm can thi p và
2,7% nhóm ch ng, p = 0,75).
K t lu n c a nghiên c u là với các b nh nhân nh i máu não do t c
c c ng m ch não lớn, lõi nh i máu nh và tu n hoàn bàng h t trung
bình tới t t thì tái thông m ch sớm với can thi p n i m ch giúp c i thi n
k t c c ng c ng như gi m t l t vong. Tuy nhiên nghiên c u không
b ng ch ng thuy t ph c kéo dài thời gian can thi p với các m ch
thu c tu n ho n n o ước lên 12 giờ vì thời gian trung bình khi can thi p
trong nghiên c u ch h ong ch có 49 b nh nh n ư c
can thi p ngoài 6 giờ [79].
� Nghiên cứu EXTEND IA
Nghiên c nh gi hi u qu i u tr tiêu s i huy nh ch trong
4,5 giờ u c a hai nh i u tr thu c tiêu s i huy n h n (li u 0,9
mg/kg) với nh i u tr tiêu s i huy t k t h p với can thi p n i m ch b ng
gi Solitaire. T t c b nh nh n u có t c ng m ch c nh trong ho c não
gi a và có b ng ch ng vùng não có th c u s ng, lõi nh i máu dưới 70 ml
trên ch p CLVT ưới máu não. M c tiêu chính c a nghiên c u là t l tái
h ng c ng như c i thi n ng i m NIHSS gi m > 8) t i thời i m 24
giờ, m c tiêu ph i m Rankin s a i t i thời i m 90 ngày. Nghiên c u
k t thúc sớm vì hi u qu sau khi 70 b nh nh n ư c phân nhóm ngẫu nhiên
(35 b nh nhân m i nhóm). T l tái thông m ch c a nhóm l y huy t kh i
ường ng m ch cao h n nh ch ng (94% và 43%, p < 0,001). nhóm
can thi p n i m ch, thời gian trung bình can thi p là 210 phút t lúc kh i
phát tri u ch ng, c i thi n lâm sàng sớm trong ngày th ba ng h n
và 37%, p = 0,002) và t l t k t c c lâm sàng t t ( i m Rankin s a i 0 -
c ng cao h n = 0,01). Không có s khác bi t gi a 2
nhóm v t l t ong c ng như l ch y máu n i sọ.
39
K t lu n c a nghiên c u: với các b nh nhân nh i máu não do t c các
ng m ch lớn, có vùng não có th c u s ng và vùng lõi nh i máu dưới 70 ml
thì can thi p n i m ch sớm k t h p với tiêu s i huy nh ch là mang l i t
l i h ng cao h n c i thi n lâm sàng sớ h n c ng như c i thi n ch c
n ng h n nh ch i u tr tiêu s i huy nh ch n h n [80].
� Nghiên cứu SWIFT PRIME
Nghiên c u ti n h nh nh gi hi u qu an toàn c a l y huy t
kh i ng m ch b ng gi t bung trong 6 giờ sau khi tiêu s i huy t
ường nh ch so với nh i u tr tiêu s i huy n h n. B nh nhân
có t c c c ng m ch não lớn thu c tu n ho n n o ước và vùng lõi t n
hư ng kh ng lớn. M c tiêu chính c a nghiên c nh gi c tàn
ph theo i m Rankin s a i t i thời i m 90 ngày. Nghiên c ư c ti n
hành t i 39 trung tâm, bao g m 196 b nh nhân (98 b nh nhân m i nhóm).
Nghiên c k t thúc sớm vì hi u qu c a nghiên c u. T i nhóm can
thi p, thời gian t khi có k t qu hình nh n khi chọc ng m ch i
trung bình là 57 phút và t l tái thông m ch sau can thi p là 88%. Can
thi p l y huy t kh i ường ng m ch k t h p với tiêu s i huy nh ch
giúp ph c h i lâm sàng t h n i thời i m 90 ngày so với nh i u tr
tiêu s i huy nh ch n h n (60% và 35%, p < 0,001). Không có s
khác bi t gi a hai nhóm v t l t vong t i thời i m 90 ngày (9% và 12%,
p = 0,5) ho c t l ch y máu trong sọ (0% và 3%, p = 0,12). K t lu n c a
nghiên c u với b nh nhân nh i máu não do t c ng m ch n i sọ lớn thu c
tu n ho n n o ước thì tiêu s i huy nh ch h o a can hi p
l y huy t kh i ường ng m ch b ng gi trong vòng 6 giờ u giúp c i
thi n k t c c lâm sàng t i thời i m 90 ngày [82], [6].
40
� Nghiên cứu REVASCAT:
Nghiên c ư c ti n hành Tây Ban Nha, bao g m 206 b nh nhân
t qu thi u máu não trong vòng 8 giờ ư c phân ngẫ nhi n o nh i u
tr n i khoa (bao g m c tiêu s i huy t n c tiêu chu n) và can thi p n i
m ch với gi Soitaire với nh i u tr n i khoa n h n theo t l 1:1.
B nh nhân tham gia nghiên c u có tu i t n 80 tu i và có t c m ch lớn
tu n ho n n o ước i N n c i m Rankin s a i ước t
qu n o i ch n lo i tr ch nh i m ASPECTS dưới 7 trên ch p
dưới 6 trên ch p CHT khu ch tán. Sau khi tuy n chọn ư c 160
b nh nhân, tiêu chu n l a chọn ư c s a i với tu i dưới 85 và
ASPECTS trên 8 trên ch p CLVT. K t qu chính là t l i m Rankin s a i
0 - 2 t i thời i m ba tháng c a nhóm can thi cao h n nh i u tr n i
khoa (43,7% và 28,2%, t su t chênh OR 2,1, kho ng tin c y 95% CI 1,1 -
4,0). T l ch y máu trong sọ gi a hai nh ư ng ư ng nha
l t vong hai nhóm là 18,4% và 15,5%, p = 0,06 [8].
1.3.4. Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều
thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch
ho n nay, có r t ít nghiên c u công b k t qu i u tr ph i h p gi a
tiêu s i huy t li u th p (0,6 mg/kg) với can thi p n i m ch c bi chưa c
nghiên c i ngẫu nhiên nào so sánh hi u qu gi a li u th p và li u
chu n khi ph i h p với i u tr can thi p n i m ch.
Georgiadis và c ng s [83] ti n hành m t phân tích g p nh nh gi
hi u qu c a li u chu n (0,9 mg/kg) với li u th p (0,6 mg/kg) khi k t h p với
can thi p n i m ch. Khi s d ng tiêu s i huy ường ng m ch thì li u tiêu
s i huy ường nh ch s s d ng li u th g kg t ng li u thu c
tiêu s i huy kh ng ư t quá 0,9 mg/kg. Phân tích g p này g m 11 nghiên
c ong nghi n c u s d ng li u th p 0,6 mg/kg và 4 nghiên c u s
41
d ng li u chu n 0,9 mg/kg. Có 317 b nh nhân s d ng li u th p và 140 b nh
nhân s d ng li u chu n i m NIHSS nh p vi n c a 2 nhóm l n ư t là 18 và
17. T l h i ph c th n kinh t t c a nhóm li u chu n cao h n nh i u th p,
l n ư t là 49% và 37 %, với t su t chênh OR 1,6, kho ng tin c y 95% CI
1,07 – 2,4, p = 0,022. T l tái thông c a nhóm li u chu n c ng cao h n i u
th p, l n ư t là 67% và 56% với t su t chênh OR 1,57, kho ng tin c y 95%
CI 1,03 – 2,37, p = 0,03. T l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng gi a
nhóm li u th p và li u chu n ư ng ư ng nha n ư t 8% và 7%,
p = 0,7. Tuy nhiên, nghiên c n c t s i m h n ch ư c c p.
i n t phân tích g hư ng h nghi n c u không có s
ng nh t gi a các th nghi m. Th hai, s ư ng b nh nhân còn nh . Th 3,
c c k h t can thi p n i m ch khác nhau trong các nghiên c c bi t
nhóm b nh nhân dùng li g kg hường k t h p với tiêu s i huy t
ường ng m ch. Và cu i cùng t i thời i m công b nghiên c u thì các
nghiên c u v can thi p n i m ch u có k t qu “âm tính”.
Kim và c ng s [84] ti n hành nghiên c u so sánh hi u qu li u chu n
và li u th p khi k t h p với can thi p m ch ong i u tr “B c c u”. Nghiên
c ư c ti n hành t i 12 trung tâm c a Hàn Qu c, t ng s b nh nhân là 361,
tuy nhiên có 33 b nh nhân li u chu n và 34 b nh nhân li u th ư c i u tr
“b c c u” với can thi p m ch. Trung v i m NIHSS nh p vi n c a 2 nhóm là
13, t l tái thông gi a 2 nhóm không có s khác nhau, t l này nhóm li u
chu n và li u th p l n ư t là 76% và 85%, p = 0,324. Không có s khác nhau
v k t c c h i ph c th n kinh (mRS 0-1) gi a nhóm li u chu n và li u th p,
l n ư t là 39% và 21%, t su t chênh OR 2,39, kho ng tin c y 95% CI 0,73 –
7,78, p = 0,149. Nghiên c u không ch a ư c s khác bi t v k t qu h i
ph c th n kinh gi a li u chu n và li u th khi i u tr “B c c u”.
42
Lin và c ng s [85] so sánh hi u qu li u th p và li u chu n ong i u
tr “B c c u”, nghiên c ư c ti n hành t i i oan n – 2017,
bao g m 42 b nh nh n ong nh nhân s d ng li u th p và 29 b nh
nhân s d ng li u chu n. T l t vong không có s khác nhau gi a nhóm li u
th p và li u chu n, l n ư t là 0% và 3,4%, p = 1. V t l h i ph c th n kinh
(mRS 0 – 2) không có s khác nhau gi a nhóm li u th p và li u chu n, l n
ư t là 33,3% và 44,8%, p = 0,5, t l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng
nhóm s d ng li u th c hướng th h n nhi n khác bi t không
c ngh a h ng kê (0% và 6,9%, p = 1). Qua k t qu c a nghiên c u này,
các tác gi cho th y li u th p có hi u qu ng nh an o n ư ng ư ng ới li u chu n ong i u tr “b c c u”.
T i Nh t b n, Tajima và c ng s [86] nh gi hi u qu c a tiêu s i
huy t li u th ước khi can thi p m ch so với can thi p m ch n h n.
Nghiên c u g m 34 b nh nh n ư c i u tr “b c c u” và 66 b nh nh n ư c
can thi p m ch n h n Nh i u tr “b c c u” với li u th p có t l tái
h ng cao h n nh can hi p m ch n h n (67,6% và 43,9%, p = 0,041).
T l h i ph c th n kinh th n kinh t t nhóm “b c c cao h n nh can thi n h n (73,5% và 51,5%, p = 0,028). T l xu t huy t chuy n d ng
có tri u ch ng gi a 2 nhóm không có s kh c nha nh i u tr “b c c u”
và nhóm can thi p m ch n h n l n ư t là 2,9% và 4,5%, p = 0,88. K t
qu này kh ng nh s d ng li u th ước can thi p n i m ch gi ng l
tái thông và h i ph c th n kinh kh ng ng l bi n ch ng xu t huy t.
Qua các k t qu nghiên c u trên, hi n na chưa c d li u v li u
thu c tiêu s i huy t t i ư ong i u tr “b c c u”, m t s b ng ch ng ch ra
r ng li u th i hi u qu ư ng ư ng hướng gi m t l bi n
ch ng ch y máu so với li u chu n. Chúng ta c n chờ k t qu c a các nghiên
c u lớn h n a h n n a có th ư c li u thu c tiêu s i huy t t i ư khi ph i h p với can thi p m ch.
43
1.3.5. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp
nội mạch
Tiêu s i huy ường nh ch có th ti n hành sớm, ngay sau khi k t
qu ch kh ng i quang lo i tr ch n o ước khi ng
m ch não b t c ư c c nh c bi t, khi t t c c c ng t qu não
u mu n rút ng n thời gian “t n c a n lúc chọc kim” (door to needle),
thì qui trình s d ng thu c tiêu s i huy t ngay trên bàn ch p CLVT sọ não
ngay sau khi có k t qu ch p CLVT không thu c i ang c ng ư c áp
d ng nhi u. Vì v y, vi c trì hoãn vi c tiêu s i huy nh ch n khi có k t
qu m ch máu não vì m t s ư ng nh b nh nhân t c m ch lớn có th ướng
vào v n o c y học. M t khác, khi ti n hành can thi p m ch thì c n có
thời gian kh i ng i can thi p m ch c ng như ch n b phòng can thi p
m ch, ho c c n có thời gian chuy n b nh nhân tới trung tâm có th can
thi p n i m ch, trong khi tiêu s i huy ường nh ch có th th c hi n
ngay l p t c trong quá trình kh i ng can thi p m ch này [87].
Tiêu s i huy ường nh ch giúp tái thông các m ch a c ng
như c c ch mà can thi p m ch không th ti p c n ư c. M t s b nh
nhân có bi n th gi i phẫu làm cho vi c ti p c n m ch máu g kh kh n
dẫn n vi c ch m tr trong vi c l y huy t kh i. Ngoài ra m t s lí do khác
như do k h t can thi p, m ch máu quanh co... làm cho vi c can thi p
m ch th t b i. Vi c trì hoãn ho c b qua tiêu s i huy ong c c ường
h p này có th làm m t l i ích c a tiêu s i huy nh ch dẫn n nh
hư ng x n k t c c lâm sàng [87]. Ngoài ra, với tác d ng c a thu c tiêu
s i huy n với c c ng m ch nh , xa có th làm gi m gánh n ng cho
h th ng tu n hoàn bàng h [88], [89].
Tiêu s i huy ường nh ch ước khi can thi p n i m ch giúp t o
thu n l i cho can thi p n i m ch ng l tái thông m ch với ít n l c l y
44
huy t kh i h n c d ng c a thu c tiêu s i huy t giúp li gi i m t ph n huy t
kh i c ng như gi h t kh i d dàng tách ra kh i thành m ch h n [88],
[89]. Theo tác gi Hong –Kyun Park và c ng s khi nghiên c u 639 b nh
nh n t qu não t i Hàn Qu c ư c can thi p n i m ch trong vòng 8 giờ, có
458 b nh nh n ư c tiêu s i huy ước khi can thi p m ch. Tiêu s i huy t
ước can thi p n i m ch i t l tái thông m ch cao h n su t chênh
OR 1,96; kho ng tin c y 95% CI 1,23 – 3,11), gi m t l t vong trong vòng
ba tháng (t su t chênh OR 0,58; kho ng tin c y 95% CI 0,35 – 0,97) và
không có s khác bi t v ch y máu chuy n d ng có tri u ch ng (t su t chênh
OR 0,96; kho ng tin c y 95% CI 0,48 – 1,93) [90].
Tiêu s i huy nh m ch ước can thi p n i m ch giúp gi m t l nh i
máu mới hình thành sau can thi p. Nh i máu mới hình thành sau can thi p là
m t bi n ch ng nghiêm trọng c a can thi p n i m ch. Khi phân tích l i s
li u c a nghiên c u ESCAPE, Ganesh và c ng s nh gi 308 b nh nhân,
ong c nh nhân có nh i máu não mới hình thành (4,5%). Nhóm
b nh nh n ư c s d ng tiêu s i huy nh ch ước can thi p n i m ch
gi m 68% t l nh i máu não mới h nh h nh ư ng ng). Nh i
máu não mới hình thành li n an n gi m t l t k t c c lâm sàng t t (t
su t chênh OR 0,25; kho ng tin c y 95% CI 0,09 - 0,74) [91].
Tiêu s i huy ước can thi p m ch giúp gi m t l b nh nhân c n ph i
can thi p m ch, do có t l nh b nh nhân tái thông ngay sau khi tiêu s i
huy t. Tsivgoulis và c ng s khi ti n h nh nh gi nh nh n t qu
thi u máu não do t c các m ch lớn. T l tái thông sau tiêu s i huy ường
nh ch ước khi can thi p n i m ch là 11% (kho ng tin c y 95% CI 7%
- o i u tr tiêu s i huy nh ch cho b nh nhân t c m ch lớn
thì c i u tr ười b nh nhân thì có m t b nh nhân tái thông thành công, k t
qu này làm gi m t l b nh nhân ph i can thi p n i m ch a [92].
45
Cu i c ng i u tr tiêu s i huy ường nh ch hi n ư c coi là
i u tr chu n thường quy cho b nh nhân thi u máu não trong vòng 4,5 giờ
u. Cùng với hi u qu và s an toàn c a vi c i u tr k t h p tiêu s i huy t
nh ch với can thi p n i m ch, thì vi c i u tr tiêu s i huy nh ch
càng nhanh càng t t k t h p với can thi p n i m ch nga a b nh nhân
t qu do t c m ch lớn vẫn ư c khuy n cáo [87].
1.3.6. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp
nội mạch trong thực hành lâm sàng
Can thi p n i m ch ong i u tr t qu thi u máu não do t c các
m ch lớn tu n ho n n o ước c i thi n v t l tái thông m ch n o c ng
như l k t c c lâm sàng t t so với i u tr tiêu s i huy ường nh ch
n h n. Tuy nhiên, trong các nghiên c n c n 83% b nh nh n ư c
i u tr tiêu s i huy nh ch ước khi can thi p n i m ch [93]. M t khác,
thu c tiêu s i huy ường nh ch có các bi n ch ng như ng l ch y
máu trong sọ và ch y máu các v trí khác, t l tái thông m ch lớn sau tiêu s i
huy t là th p, c a s thời gian tiêu s i huy t là ng n ng chi h i u tr và
m t s ường h p tiêu s i huy t có th làm ch m quá trình can thi p m ch
i u tr gi i nguy) [94]. Vì v y, câu h i t ra là với t qu thi u máu não
do t c các m ch lớn tu n ho n n o ước h n n i u tr can thi p m ch n
thu n ha i u tr k t h p tiêu s i huy t với can thi p m ch?
Với vai trò c a thu c tiêu s i huy t, cùng với kh u hi u “thời gian là
não”, h u h t các tác gi u th ng nh khi i u tr t qu thi u máu não
c p do t c các m ch lớn, chúng ta s ti n h nh i u tr thu c tiêu s i huy t
ường nh ch ngay khi k t qu CLVT không tiêm thu c i quang lo i tr
ch y máu não; (2) song song với i u tr tiêu s i huy nh ch, ti n hành
ch p CLVT m ch não; (3) ngay khi có k t qu ch p CLVT m ch não xác
nh b nh nhân có t c các m ch lớn, thì b nh nhân s ư c chuy n vào phòng
46
can thi p m ch càng sớm càng t t [95] i u tr k t h p tiêu s i huy nh
m ch với can thi p n i m ch ư c coi như i u tr chu n b nh nhân t c
m ch lớn (khuy n cáo IA) theo các khuy n cáo Hi p h i tim m ch Hoa K /
Hi p h i t qu não Hoa K (AHA/ASA) [63] và Hi p h i t qu não châu
Âu (ESO) [68].
Điều trị kết hợp dường như hiệu quả hơn điều trị can thiệp mạch
đơn thuần:
M t nghiên c u g p g m 13 nghiên c u v can thi p m ch, bao g m
3.553 b nh nh n t qu thi u máu não do t c các m ch lớn [96], so sánh can
thi p m ch n h n với i u tr k t h p tiêu s i huy t với can thi p m ch.
i u tr k t h p có t l h i ph c th n kinh t t ( i m Rankin s a i
0 - 2 ngày th cao h n nh i u tr can thi p m ch n h n với t
su t chênh OR 1,27, kho ng tin c y 95% CI 1,05 – 1,55.
i u tr k t h p có t l t vong là th h n o ới i u tr can thi p m ch
n h n, với t su t chênh OR 0,71, kho ng tin c y 95% CI 0,55 – 0,91.
i u tr k t h p có t l i h ng cao h n t su t chênh OR 1,46;
kho ng tin c y 95% CI 1,09 - 1,96) và t l i h ng dưới 2 l n n l c l y
huy t kh i cao h n t su t chênh OR 2,06, kho ng tin c y 95% CI 1,37 –
nh i u tr can thi p m ch n h n.
i u tr k t h kh ng ng l ch y máu não có tri u ch ng so
với can thi p n i m ch với t su t chênh OR 1,11, kho ng tin c y 95% CI
0,69 – 1,77.
i u tr k t h p gi m t l hình thành nh i máu mới sau can thi p so
với can thi p m ch n h n: m h n ch dưới nhóm c a nghiên c u
ch ra r ng i u tr tiêu s i huy nh ch ước can thi p m ch
gi m 2/3 bi n ch ng nh i máu não mới hình thành sau can thi p [91].
47
Tái thông m ch sau tiêu s i huy t làm gi m t l b nh nhân ph i can
thi p m ch: T l tái thông m ch sau tiêu s i huy ư c thông báo t 7%
n a gi m t l b nh nhân ph i
can thi p m ch [95].
Tóm l i, hi n t i có hai hư ng h hi u qu giúp tái thông m ch não
b nh nhân t c m ch lớn và c i thi n k t c c th n kinh là tiêu s i huy t
ường nh ch và can thi p n i m ch. Vi c i u tr k t h p s phát huy
ư c ư i i u tr sớm c a tiêu s i huy ường nh ch và t l tái
thông m ch cao c a can thi p m ch não mà không là ng h ng c
ch a ng l h i ph c th n kinh. Chính vì th , i u tr k t
h p vẫn hư ng h hi n na ư c khuy n c o i u tr b nh nhân nh i
máu não do t c các m ch lớn tu n ho n n o ước [67].
48
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Khoa C p c u – B nh vi n B ch Mai, thời gian t 2/2015 – 7/2018
ng i n quang – B nh vi n B ch Mai.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên c u g m nh ng b nh nhân nh i máu não c p do t c ng m ch
c nh ong ng m ch não gi a ng các tiêu chu n l a chọn và
không vi ph m các tiêu chu n lo i tr .
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các b nh nh n ư c l a chọn vào nghiên c khi ng t t c các
tiêu chu n dưới :
- Tu i c a b nh nhân trên 18 tu i.
- Các tri u ch ng kh i phát c a t qu ng dưới h ước khi
dùng thu c a dưới 360 phút khi k t thúc can thi p l y huy t kh i.
- Ch n o n nh i máu não c p tính với các d u hi u thi u sót v th n
kinh ng nh ư ng ư c d a trên b ng i N
- Hình nh: t c ng m ch c nh trong và/ho c ng m ch não gi a với
ASPECTS
- Các thành viên c a gia nh nh nhân và/ho c b nh nh n ng ý
dùng thu c.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
a. Chống chỉ định dùng thuốc Alteplase nếu có một trong các tiêu chuẩn
sau [47], [97]:
- Các tri u ch ng kh i phát c a t qu não trên h nh n
thời i m b u dùng thu c Alteplase ho c kh ng c nh chính
xác thời gian.
49
- Các tri u ch ng c a t qu não nh n h n ho c c i thi n
nhanh chóng.
- Kh i phát có d u hi u co gi t.
- Không ch p c t lớp vi tính sọ não không c n quang và/ho c ch p c ng
hư ng t sọ não ho c có b ng ch ng ch y máu não trên ch p c t lớp vi
tính sọ não và/ho c ch p c ng hư ng t sọ não.
- Các tri u ch ng t qu não g i n ch dưới nh n m c dù
k t qu ch p c t lớp vi tính sọ não và/ho c c ng hư ng t sọ não
nh hường.
- Hình nh ch p c t lớp vi tính sọ não và/ho c c ng hư ng t sọ não có
nh i máu não di n r ng (trên 1/3 di n chi ph i ng m ch não gi a).
- hi i m NIHSS trên 24.
- Ch n hư ng ho c ch y máu ti n tri n.
- Ti n s t qu não, ch n hư ng u m c n ng, nh i c i
ho c phẫu thu t sọ não trong vòng 3 tháng g n
- Ti n s ch y máu não.
- Ti n s ch ường tiêu hóa ho c ường ti t ni u trong vòng 21
ngày g n
- Ti n s ch n hư ng ớn ho c phẫu thu t lớn trong vòng 14 ngày g n
- Chọc dò d ch não t y ho c chọc d ng m ch nh ng n i kh ng h
ư c trong vòng 7 ngày g n
- Có b nh lý trong sọ (u tân sinh, d d ng ng- nh ch não, túi phình
m ch não).
- Có b hường v ường huy t dưới 2,8 mmo/l.
50
- S ư ng ti u c dưới 100 G/L
- Huy t áp không ki o ư c (huy t áp tâm thu trên 185 mmHg
ho c huy ư ng n g
- i u tr thu c ch ng ng g n ới t l INR trên 1,7 l n ch ng.
- i với các b nh nhân có thời gian kh i phá t qu não sau ba giờ
u chúng tôi lo i tr d a theo nghiên c u ECASS III [48], theo
nghiên c u này có thêm 4 tiêu chu n lo i tr :
9 Các b nh nhân có tu i trên 80.
9 Các b nh nh n ang i u tr thu c ch ng ng ường u ng.
9 Các b nh nhân có i N an n i m.
9 Các b nh nhân có ti n s t qu não và ái tháo ường k t h p.
b. Các tiêu chuẩn loại trừ khác cho bệnh nhân lấy huyết khối cơ học kết hợp:
- B nh nh n c i ước t qu 2.
- Thời gian t khi tiêu s i huy t tới khi chọc m ch i h .
- Không ti p c n ư c ng m ch i
- B nh nhân d ng n ng với thu c c n quang.
- B nh nhân có b nh lý m n nh giai o n cu i không th hoàn thành
h o d i a i u tr .
- Ph n có thai [5].
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
h o hư ng h nghi n c u can thi o nh ước sau, không có
nhóm ch ng.
51
2.3.2. Cỡ mẫu của nghiên cứu
Chúng tôi tính c mẫu cho nghiên c u d a theo công th c sau:
ong :
- n: c ẫ c a nghi n c
- Z1- /2: in c ong n
- Z 1- nh ẫ
- : nh nh n c k a i : 1 + P2)/2.
- P1: nh nh n c ng ch c nh ong ng ch n o gi a c k i hời i ng – n ch i i i h nh ch h o nghi n c [6] c %.
- P2: nh nh n ong i c k khi ư c i ng h c i i h a k h h kh i ng ch
n d ki n [6].
Ta có P = (0,35 + 0,6)/2 = 0,4575.
ha o c ng h c a c : n 62.
nhi n ch ng i c d ki n nh nh n c h kh i nghi n c ho c h o d i c ẫ nh nh n i hi ong nghi n c d nh nh nh n
Lí do l y nghiên c u SWIFT PRIME c a tác gi Saver và c ng s làm
tham chi u b i tính ư ng ng v tiêu chu n l a chọn b nh nh n c ng như hư ng h i u tr . Nghiên c u SWIFT PRIME l a chọn nh ng b nh nhân
trên 18 tu i i N n i m, ASPECTS trên 6 và quan trọng là
trong nhóm ch ng c a nghiên c u này thì 100% b nh nh n ư c tiêu s i
huy nh ch, c ng như nh can hi p 100% b nh nh n ư c tiêu s i
huy nh ch k t h p với can thi p m ch não.
52
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
Các phư ng ti n ph c v cho nghiên c u c s d ng t i các khoa
Huy t học, khoa Sinh hóa, khoa Ch n o n nh nh và khoa C p c u c a
b nh vi n B ch Mai có tiêu chu n chính xác cao:
Máy theo dõi (máy Vismo PVM-2703 c a hãng Nihon Kohden, Nh t B n).
Máy xét nghi m huy t học (máy Advia 2120i c a hãng Siemens
a hin c), xét nghi ng -2100i c a hãng Sysmex,
Nh t B n), xét nghi m sinh hoá máu (máy Cobas c501 c a hãng Roche, Th y
S ) và xét nghi kh ộng m ch (máy Stat Profile® pHOx® Ultra c a
hãng Nova Biomedical, M ).
Máy ch p phim c t lớp vi tính (máy SOMATOM Sensation 64 CT c a
h ng i n a hin c).
Máy ch p c t lớ i nh a d n a ion
c a h ng i n a hin c; máy SCENARIA 128 slice CT scanner
c a hãng Hitachi, Nh t B n; máy SOMATOM Definition Flash c a hãng
i n a hin c).
Máy ch p cọ ng hu ng t (máy Magnetom Essenza 1.5T MRI System
c a h ng i n a hin c).
Máy ch p m ch m ch s hóa xóa n n (máy Allura Xper FD20 X-ray
system c a hãng Philips, Hà Lan).
Các phu o ng ti n khác ph c v cho quá trình nghiên c : o h t
i n tim, máy truy n d ch, bo i i n, máy th và các
phư ng ti n khác có tiêu chu n chính xác cao.
Thu c tiêu s i huy t rt-PA (ho c Alteplase) với bi t du c là Actilyse®
c a c ng o h ing ng h i c. Thu c c tiêu chu n và gi y phép s
d ng c a B Y t ng ng 50 mg alteplase và ng 50 ml nuớc c t pha thu c.
B câu h i nghiên c u (Ph l c)
53
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
B nh nhân vào Khoa C p c u nghi ngờ t qu não c p s nhanh
ch ng ư c nh gi như a : a. Hỏi bệnh
� c nh các d u hi u m t b nh nhân nghi ngờ t qu não, g m:
− t ng t y u ho c tê bì m t, tay ho c ch n c bi t x y ra m t bên
c a c th .
− t ng t r i lo n ý th c.
− Có r i lo n ngôn ng nói ho c v hi u lời nói.
− Chóng m t ho c m h ng ng ho c r i lo n ph i h ng tác.
− a u d d i x a t ng kh ng c n ng n
� c nh thời gian kh i h t qu não:
− Thời gian cu i cùng c a b nh nh n ư c bi nh hường. M c
thời gian ư c c nh là 0. N u b nh nhân th c gi c khi ang ng và có tri u ch ng t qu não thì thời gian 0 là thời gian cu i
cùng b nh nh n ư c nh hường. Thời gian kh i h t
qu não r t quan trọng trong vi c i u tr do v y trong nghiên c u
này, chúng tôi ch l a chọn vào nghiên c u nh ng b nh nhân có thời
gian kh i h t qu não rõ ràng, không l y nh ng b nh nh n t
qu khi th c gi c ho c không rõ chính xác thời gian kh i phát.
� H i v ti n s b nh t t c a b nh nhân: ti n s tai bi n m ch n o ng huy t áp, các b nh lý tim m ch, co gi i h o ường, các ti n s ch n
hư ng ch y máu tiêu hóa, ti t ni u, v các thu c ang d ng.
b. Khám lâm sàng
� h nh gi c c d u hi u th n kinh (li t v n ng, li t dây th n kinh
sọ, r i lo n c m giác, r i lo n ngôn ng và lời nói…), r i lo n ý th c,
các d u hi u ch c n ng ng: m ch, huy t áp, nh p tim, nh p th , SpO2,
nhi .
54
� nh gi c khi m khuy h o hang i m NIHSS.
� nh gi c tàn ph ước khi t qu h o hang i m Rankin
s a i.
c. Khám cận lâm sàng
� Chụp cắt lớp vi tính mạch máu.
− N u dùng thu c c n quang s d ng ường nh ch lo i không ion
hóa b ng máy tiêm thu c c n quang t ng ho c ch p c ng hư ng t
sọ não b ng máy CHT 1,5 Tesla, Avanto c a h ng i n c t i
Khoa Ch n o n h nh nh - B nh vi n B ch Mai.
− Thời gian ch p hình nh sọ não d ki n kh ng h cho n
khi có tr lời k t qu b ng gi y là không quá 45 phút.
� Đánh giá vùng tổn thương nhu mô não theo thang điểm ASPECTS
Hình 2.1. Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS: I: thùy đảo, IC:
bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi. Các vùng vỏ não từ M1- M6.
Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT co ư c
ua ra na hư ng i n n gi n và hi u qu nh gi ng hi u
máu trên ch c nh nh ng b nh nh n t qu thi u máu não có
k t qu h i ph c lâm sàng kém k c ư c i u tr tiêu s i huy t [98]. Theo
hang i m ASPECTS ư c tính t 2 lớp c t chu n trên phim ch p CLVT:
m t lớp c i a i th và h ch n n, m t lớp c t ngay phía trên h ch n n.
55
hang i m chia di n c ng m ch não gi a h nh ười vùng
[99]: a ng dưới v bao g : nh n o nh n i ao ong y vùng v
não theo chi ph i ng m ch não gi a ong n vùng ngang m c với
h ch n n bao g h o, các vùng v não M1, M2, M3 tu o ng ng với các
nhánh truớc, gi a và sau c a ng m ch não gi a, các vùng M4, M5, M6
ư ng ng c c nh nh n nhưng t ng ngay trên h ch n n h o hang i m
n i m ASPECTS t i a i m khi không có vùng nào t n hư ng m i vùng t n hư ng b tr i i m.
� Đánh giá tuần hoàn bàng hệ
Hình 2.2. Hình ảnh cắt lớp nhiều pha
Pha 1: cắt từ quai động mạch chủ đến hết vòm sọ
2 pha tiếp theo: cắt từ nền sọ đến hết vòm sọ.
56
Bảng 2.1. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ
Điểm Đánh giá (khi so sánh với bán cầu bên bệnh với bên lành)
0 Không quan sát th y b t k nhánh m ch máu nào i ào vùng nh i máu t i b t k pha
nào
1 Có m t vài nhánh m ch máu nh i ào vùng nh i máu t i b t k pha nào
2 Ch m 2 pha hi n hình m ch máu vùng ngo i vi VÀ gi -t c ng m thu c,
HO C ch ha nhưng có vùng không có m ch máu
3 Ch m 2 pha hi n hình m ch máu vùng ngo i vi, HO C ch ha nhưng ư ng
m ch máu trong vùng nh i máu gi m
4 Ch m 1 pha hi n hình m ch máu vùng ngo i i nhưng và t c ng m thu c
thì ư ng
5 Không có ch m pha, quan sát th y ngay các nhánh m ch máu bàng h i ào bình
hường ho c nhi h n ong vùng nh i máu
� Các xét nghiệm khác trong quá trình bệnh nhân được đưa đi chụp
hình ảnh sọ não bao gồm:
− Công th c máu th c hi n t i Khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai.
− ng c n th c hi n t i Khoa Huy t Học - B nh vi n B ch Mai.
− Xét nghi inh h a ư c th c hi n t i Khoa C p c u - B nh
vi n B ch Mai g : ường nh ch, xét nghi m t ng phân tích
nước ti u, xét nghi nh ư ng Troponin.
− hi i n 12 chuy n o b ng i n Nikon Hohdem
t i Khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai.
a khi c thông tin v ti n s , lâm sàng, các xét nghi m và hình nh
học sọ não, s i chi u các tiêu chu n l a chọn và các tiêu chu n lo i tr .
N u b nh nh n ng các tiêu chu n chọn và tiêu chu n lo i
tr . Chúng tôi s gi i thích cho b nh nhân (n u b nh nhân t nh táo) ho c cho
57
i di n h p pháp c a b nh nhân v l i ch ng c khi i u tr k t h p tiêu
s i huy nh ch với l y huy t kh i c học.
N u b nh nhân và/ho c người i di n h p pháp c a b nh nh n hi u
rõ v ng i u tr , chúng tôi s b nh nhân và/ho c người i di n h p
pháp c a b nh nhân ký cam k i u tr .
Và nhanh chóng ti n h nh i u tr thu c tiêu s i huy t cho b nh nhân
theo quy trình, kh i ng và liên h phòng can thi s n sàng l y huy t
kh i nhanh nh t có th .
d. Các bước tiến hành điều trị tái thông
� c ước i u tr thu c alteplase cho b nh nhân
− Cân b nh nhân.
− B nh nh n ư c l h o d i theo dõi liên t c các thông s :
huy t áp, nh p tim.
− ường truy n nh ch ch c ch n (có th t khi l y máu làm
xét nghi m).
− t ng thông d dày (không b t bu c).
− t ng thông ti u (không b t bu c).
− S d ng thu c alteplase theo li u nghiên c u:
9 Thu c tiêu s i huy t s d ng trong nghiên c u là alteplase (bi dư c
là Actilyse c a công ty o h ing ng h i c tiêu chu n và gi y
phép s d ng c a B Y t ng ng 50 mg alteplase và ng 50 ml
nước c t pha tiêm.
9 Cách tính li u thu c: cân n ng th c t c a b nh nhân x 0,6 mg/kg,
li u t i a kh ng g
9 Cách dùng: tiêm li u n p 15% t ng li u trong 1 phút, 85% t ng li u
còn l i truy n nh ch liên t c trong 60 phút.
58
� Các bước tiến hành lấy huyết khối động mạch
− Kh i ng i can thi p m ch th n kinh và phòng can thi p t i trung
i n quang, b nh vi n B ch Mai.
− ưa nh nhân sang phòng can thi p n i m ch.
− Thời gian t khi dùng thu c tiêu s i huy nh ch n khi can thi p
m ch m c tiêu 60 phút.
− Quy trình can thi p l y huy t kh i c học ng m ch não d theo
hướng dẫn quy trình k thu t ch n o n h nh nh i n quang can
thi p theo quy nh s -BYT ngày 03/01/2014 c a B Y t :
9 hư ng h c m: Gây mê toàn thân n i khí qu n ho c an th n
gi a n h n.
9 Chọn k thu ường vào ng thông:
¾ S d ng k thu t Seldinger ti p c n ng m ch.
¾ ường o h ng hường l ng m ch i
9 Ch p m ch và can thi p m ch:
¾ Sát khu n và gây tê ch chọc ng m ch i. ¾ Bước 1: Chọc ng m ch i i t b m vào lòng m ch 6F
ho c 8F.
• Dùng ch ng ng ong can hi p:
• a in i o a d o m tiêm i n 500 –
700 UI/giờ duy trì APTT g n 2 l n bình thuờng ho c c
m i ti ng ti p theo b m Bolus Heparin 1000 UI/h.
¾ Bu ớc : t ng thông dẫn ường o ộng m ch b t c (c nh
trong ho c t s ng).
¾ N u sau khi ch p m ch n o i h ng a i i huy t,
ng ng th thu t l y huy t kh i, ghi nh n m c tái thông và
chuy n l i khoa C p c h o d i i u tr . N u ch p m ch
n o chưa i h ng i n h nh ước th 3.
59
¾ Bu ớc 3: k thu t l y huy t kh i (có th l a chọn 1 trong 2 k
thu t sau)
• Kéo huy t kh i b ng stent t ng o i ai : t ng thông có
bóng c o ng m ch c nh trong, lu n vi ng thông Rebar
cùng dây dẫn ic o i ư t qua v trí t c do huy t kh i.
Bung stent Solitaire ôm trọn huy t kh i, chờ 5 - 10 phút, ti n
h nh ng u ng thông và ti n hành kéo stent Solitaire.
Ch p ki m tra, n ng m ch i h ng h d ng th thu t.
N u m ch chưa i h ng c h làm l i 2 - 3 l n như n
• Dùng b hút huy t kh i: vi ng h ng t sát huy t kh i, ti n
hành n i ng hút với máy áp l c âm ho c d ng i k ch
hước lớn. Ti n hành v a hút huy t kh i v a kéo ng thông ra
ngoài, huy t kh i ư c hút n m trong lòng ng thông. Ch p l i
ki m tra, n ng m ch i h ng h d ng th thu t, n u
ng m ch chưa i h ng c h l p l i th thu t.
- Ghi nh n khi can thi p n i m ch:
9 Thời i m chọc m ch i
9 Thời gian i h ng u tiên
9 S l n l y huy t kh i
9 D ng c l y huy t kh i
9 M c i h ng nh h o hang i m TICI)
9 hư ng h g : an h n gi a ha g o n h n
9 Bi n ch ng trong quá trình làm th thu t.
e. Theo dõi trong và sau khi tiến hành thủ thuật
� nh gi c c d u hi u th n kinh cách 15 phút m t l n trong khi truy n,
a c ch h t l n trong 6 giờ và ti p theo cách 1 giờ m t l n
cho n 24 giờ.
60
� o h t áp cách 15 phút m t l n trong khi truy n a c ch h
m t l n trong 6 giờ và ti p theo cách 1 giờ m t l n cho n 24 giờ.
� N u b nh nh n a u nhi ng h t áp c p tính, bu n nôn ho c
nôn ph i d ng truy n ngay l p t c và cho b nh nh n i ch p c t lớp vi
tính sọ não không c n ang ki m tra.
� N u huy h ng n g ho c huy ư ng
ng n g h i theo dõi ch t ch i u tr nga duy trì
huy dưới 185/110 mmHg.
� Không dùng các thu c ch ng ng ho c các thu c ch ng ngưng p ti u
c u trong vòng 24 giờ k t khi b i u tr thu c tiêu s i huy t.
f. Sau 24 giờ:
� B nh nh n ư c ch p l i phim c t lớp sọ não ho c c ng hư ng t sọ
n o nh gi ng n hư ng nh n o nh gi ch máu não
và bi n ch ng xu t huy t chuy n d ng (n u có).
� Làm l i các xét nghi m v công th c ng o n và các xét
nghi nh gi i u tr d phòng c p hai: siêu âm Doppler tim t i
Vi n Tim m ch Qu c gia, siêu âm Doppler m ch c nh t i Khoa Ch n
o n h nh nh - B nh vi n B ch Mai, xét nghi i id ường
máu, HbA1C.
� B nh nh n ư c nh gi i m NIHSS sau 24 giờ.
g. Đánh giá ngày thứ 7 hoặc ra viện
- nh gi i m NIHSS, ch p c t lớp vi tính sọ não khi tri u ch ng lâm
sàng di n ti n x i ho c nghi ngờ xu t huy t não.
- nh gi c h i ph c v n ng h o hang i m Rankin hi u ch nh.
- N u xu t vi n, kê toa thu c d phòng tái phát nh i máu não.
- ư n v v n ng, ph c h i ch c n ng a nh i máu não.
61
� Ngày thứ 28
9 nh gi c h i ph c v n ng h o hang i m Rankin s a i,
hang i m Barthel (ph l c 3 và 4).
9 ư n s d ng thu c d h ng t qu tái phát.
� Ngày thứ 90
9 nh gi c h i ph c v n ng h o hang i m Rankin s a i,
hang i m Barthel (ph l c 3 và 4).
9 ư n s d ng thu c d h ng t qu tái phát.
2.3.5. Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị a. Xử trí tăng huyết áp trước, trong và sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết
kết hợp lấy huyết khối cơ học 24 giờ
N u huy t áp trên 185/110 mmHg, truy n nh ch liên t c thu c
nicardipin (bi dư c Loxen c a hãng Novartis) với t c 5 mg/giờ i u
ch nh ng g giờ m i kho ng 5 - h n li u t i a g [100].
b. Xử trí biến chứng chảy máu trong sọ
- Nh ng b nh nh n ang ho c a khi ư c truy n thu c tiêu s i huy t
al a t ng c ha i ý th c a u mới xu t hi n, bu n nôn,
nôn m a ho c huy t ng ng cao c bi t trong vòng 24 giờ u
c a i u tr c n nghi ngờ b nh nhân có th có ch y máu trong sọ. Trong
ường h p này ph i d ng truy n alteplase ngay l p t c, ch p c t lớp vi
tính sọ não không tiêm thu c c n quang ngay cho b nh nh n ng thời
l nh nhóm máu, xét nghi m công th c nh gi i u c u,
ng o n nh gi i inog n
- N u b nh nhân có ch y máu trong sọ trên ch p c t lớp vi tính sọ não
c n i u tr :
9 Truy n n o ng n ng fibrinogen và y u t VIII.
9 Truy n kh i ti u c u tùy theo m c .
9 H i ch n với c c c hẫu thu t th n kinh.
62
c. Xử trí các biến chứng khác
� h o n h n:
- Có th nh như ch y máu t i v ường truy n, ch y máu l i: không
c n i u tr .
- Ch y máu nguy hi h n: ường i h a ường ti t ni u có th c n
ph i d ng truy n thu c alteplase.
� Phù m ch:
- hi g h n g c ngh n ường h c n c c
ường h nga c ng cách d ng n h c cho h c
kh ng hi a in i d o g i c a ng c h n
ư c h ng ư ng co icoid o d o g ng i
nh ch c a h ng i ng n i kh n n c hanh
n n h i h o d i ường h c n h n n c n n i kh
n ong ường h n h n n ư c coi ường h
n i kh n kh c n c c nhi kinh nghi k n ng n i
kh n h c hi n h h n
� ọ gi : ong ường h n hư ng hi n o c nh ho c
h ch n d ng c i ch ng nh ọ ư c h i
ch n ới c c c ch n khoa hẫ h h n kinh
2.3.6. Kết thúc nghiên cứu
� N u b nh nhân xu t hi n các bi n ch ng như n ong khi n
thu c, chúng tôi s d ng ngay vi c s d ng thu c và/ ho c th thu t l y
huy t kh i và s i u tr các bi n ch ng h o h c .
� Theo dõi b nh nhân trong quá trình nghiên c cho n khi b nh nhân
ra vi n ho c t vong.
� i với các b nh nh n a i n, chúng tôi s kh nh gi i
sau 28 ngày và 90 ngày k t thời i m dùng thu c.
63
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO MỤC TIÊU 2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị (Mục tiêu 1) a. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào lâm sàng
� i ch ch nh: nh gi h i h c ng i hời i h ng a hang i ankin a i
- Tiêu chu n thành công khi k t qu ph c h i lâm sàng sau 3 tháng t t, ư ng ng với i m Rankin s a i t n 2.
- Tiêu chu n th t b i khi k t qu ph c h i lâm sàng sau 3 tháng không
t ư ng ng với i m Rankin s a i t n 6.
� i ch h : nh gi k ng n h n a hang i N
- Trên lâm sàng hang i t qu não i N ư c s d ng
ánh giá k t qu i u tr các thời i kh c nha hường nh gi
m c tiêu ng n h n.
- Tiêu chu n thành c ng khi i m NIHSS gi m t i m tr lên ho c
N i m so với ước khi i u tr .
- Tiêu chu n th t b i khi i m NIHSS không gi m t i m tr lên
ho c ng n o ới thời i ước khi can thi p l y huy t kh i.
b. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào hình ảnh học
N hi p h i can thi i n quang và h i ng nh gi k thu t
Hoa K v can thi i u tr th n kinh ưa a i ch n nh gi i
ưới máu sau can thi p d a trên hình nh ch p m ch máu não b ng thang
i m TICI [101], [102] hang i m này chia ra 4 m c d a trên tình tr ng
tái thông m ch máu và m c i ưới máu phía sau v trí t c an u:
- kh ng ưới máu): thu c c n quang kh ng i a ng
m ch t c và không có dòng ch y phía sau.
- i ưới máu nh ): thu c c n ang i a ng m ch t c
nhưng kh ng h y hi n hình toàn b các nhánh m ch t n.
64
- i ưới máu ph n lớn): thu c c n ang i a ng
m ch t c và hi n hình các nhánh m ch t n:
9 TICI 2a: hi n hình < 2/3 các nhánh m ch t n.
9 TICI 2b: hi n hình toàn b các nhánh m ch t n nhưng c
ch m và không rõ nét so với hình nh nh hường.
- i ưới máu toàn b ): thu c c n ang i a tr ng m ch t c
và hi n hình rõ nét toàn b các nhánh m ch t n với t c nh hường.
Tiêu chu n thành công khi TICI = 2b - 3.
Tiêu chu n th t b i khi TICI = 0 – 1 – 2a.
2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng (Mục tiêu 1) a. Đánh giá biến chứng xuất huyết chuyển dạng
Xu t huy t chuy n d ng (XHCD) là m t bi n ch ng nghiêm trọng sau
nh i n o c bi t là các bi n h i u tr i h ng như i i huy t
nh ch và can thi p n i m ch. Xu t huy t chuy n d ng ư c phân lo i d a
trên 2 tiêu chu n chính: 1, tiêu chu n hình nh; 2, tiêu chu n v suy gi m th n
kinh [64] ong t huy t chuy n d ng có tri u ch ng là y u t chính
nh hư ng n k t c c ng c ng như l t vong. T l xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng ha i ph thu c vào s ư ng b nh nhân và
nh ngh a c a t ng nghiên c nhưng dao ng t 2% - 7% [65].
Theo tiêu chu n c a nghiên c u ECASS I [103], tình tr ng ch y máu não
ư c chia thành 4 th :
- Th HI 1: ch y máu nh d ng ch m, vùng rìa c a nh i máu.
- Th HI 2: ch y máu d ng ch m trong nh i máu, không gây hi u
ng choán ch .
- Th PH 1: c c má ng dưới 30% nh i máu, m t s có gây hi u
ng choán ch nh .
- Th PH 2: c c má ng n nh i máu, có gây hi u ng
choán ch áng k .
65
Hình 2.3. Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính [104]
(A) thể HI 1 (B) thể HI 2 (C) thể PH 1 (D) thể PH 2
Định nghĩa về xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng theo các
nghiên cứu [64].
Xu t huy t chuy n d ng ư c nh ngh a: xu t huy t mới trên hình nh
học sọ não kèm theo b t kì tiêu chu n dưới :
− ng i N o ới i N nga ước khi suy gi m
th n kinh.
− ng i N m c hang i m NIHSS
− B nh nhân ph i t n i khí qu n/ m sọ gi m áp/ dẫn ư n o th t
ho c ph i can thi p phẫu thu t khác.
b. Đánh giá các biến chứng khác:
� Tổn thương thận cấp: hường ư c nh c n do thu c c n quang.
- n hư ng h n c do h c c n ang ư c nh ngh a: a inin
ng g d o ho c ng h n creatinin ban
ong ng giờ a d ng h c c n ang [105].
- n hư ng h n c do h c c n ang: nh nh ng hi
d ch d ch h o ng h o d i ư ng nước i ch c
n ng h n hường n hi ường h n hư ng h n c do
h c c n ang i h i h i ọc c c
66
� Đột quỵ thiếu máu não ác tính
B nh nh n t qu nh i máu não do t c c nh ong n o
gi a 24 giờ c ng c i n tri n thành h i ch ng ng m ch não gi a ác
tính với ít nh t 2 trong s các tiêu chu n ong c n ít nh t 1 tiêu chu n lâm
sàng và 1 tiêu chu n hình nh).
- i N ới bán c n o ư h ho c N 18 với bán
c n o kh ng ư h .
- Ngay t u ho c trong quá trình theo dõi ý th c x i ới i m m c
a ong hang i m NIHSS lớn h n ho c i m Glasgow < 14.
- Th tích nh i máu trên DWI t i thời i m 6 giờ c ho c t i
thời i m 12 giờ c
- Nh i ho c > 2/3 di n tích khu v c c p máu c a ng
m ch não gi a [106], [107].
� Các biến chứng liên quan trong quá trình điều trị: gi h n kinh
ớ i h i ọ chọc h c c ngo i ọ
2.4.3. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điều
trị (Mục tiêu 2)
a. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng
- Các y u t lâm sàng: tu i, giới, huy N ng nh trí
ng m ch t c, phân lo i TOAST, glucose máu...
- Các y u t hình nh: ASPECTS, m c tu n hoàn bàng h .
- Các y u t i n an nh i u tr : m c tái thông theo TICI, các
kho ng thời gian ong i nh i u tr , xu t huy t chuy n d ng, xu t
huy t chuy n d ng có tri u ch ng, …
b. Đánh giá quy trình điều trị: nh gi h ng a c c kho ng hời gian
trong quá trình i :
- hời gian khi nh i n – h nh nh học dưới h
67
- Thời gian khi nh i n – i i h nh ch dưới h
- hời gian khi i i h – chọc ch i dưới h
- hời gian khi nh i n – i h ng ch n o
- hời gian khi kh i h – i h ng ch n o
2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU
2.5.1. Tính hiệu quả
a. Thông số chính: mRS thời i m 3 tháng.
b. Thông số phụ:
� Lâm sàng: NIHSS 1 giờ, 24 giờ, 48 giờ, ra vi n.
� Hình ảnh:
- ước – sau can thi p.
- Th tích nh i h o hang i m ASPECTS.
� Chức năng:
- Barthel ngày th 90.
� Đánh giá quy trình điều trị: thu th p theo các m c thời gian.
2.5.2. Tính an toàn
- Suy gi m th n kinh: N ng 2 i m
9 Suy gi m th n kinh sớ N c n ư c bi như t qu ti n
tri n t qu ti n tri n sớm”, g p 5 – 40% b nh nh n t qu
thi u máu não i n an n ng l tàn t t và t vong.
9 Suy gi m th n kinh sớ ư c nh ngh a ng i N
ho c ng i m v n ng ong N ong n u tiên
ư c áp d ng trong nghiên c u c a Geng và c ng s [108].
- Xu t huy t chuy n d ng n i sọ, và xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng.
- Ch y máu các v trí kh c i h i ph i truy n máu ho c phẫu thu t.
- Viêm ph i do nu t ho c các nhi m khu n khác, huy t kh i m ch chi dưới.
- D ng với thu c c n quang
68
- Bi n ch ng th thu t: rách thành m ch, bóc tách n i m c m ch máu, t
máu sau phúc m c, t n hư ng ch i
- T vong trong thời gian theo dõi.
2.5.3. Các thông số khi nhập viện:
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu
Đặc điểm chung Tu i, giới Lâm sàng N ước t qu , HA, Glasgow, cân n ng, chi u cao, nhi Tiền sử t qu N
Thuốc h ng ngưng p ti u c u, kháng vitamin, heparin, thu c kh ng ng h h mới, statin
Nguy cơ mạch ng h ng nh h h c ng cho o Xét nghiệm INR, creatinin, GFR (Cockroft-Gault), glucose, CRP
Hình ảnh
- V trí t n hư ng nh n o - i m ASPECTS - V trí m ch t c: ng m ch c nh ong ng m ch não gi a - M c tu n hoàn bàng h
Điều trị - IV rtPA: thời i i u tr , li u Actilyse, bi n ch ng - Can thi p n i m ch: Thời gian can thi p, thời i m chọc m ch i
thời i m tái thông, s l n can thi p, TICI Theo dõi
U TR ước - sau, Can thi p n i m ch: Thời gian can thi p, thời
i m chọc m ch i hời i m tái thông, s l n can thi p
Lâm sàng 24 – 48 giờ Lâm sàng, NIHSS
Hình nh học ngày th 2 V trí t n hư ng S, XH chuy n d ng, XHCD có
tri u ch ng
nh gi ng NIHSS, mRS, Barthel, bi n ch ng
nh gi ng h 90 NIHSS, mRS, Barthel, bi n ch ng
69
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
Các s li u nghiên c ư c x lý b ng chư ng nh ph n m m th ng
kê y học. Các thu t toán th ng k ư c áp d ng:
- nh h n
- Tính tr ng nh c ng ng
- nh ch ch n standard deviation - : c c h ng ư c nh
dưới d ng ng nh c ng ch ch n
- i nh k ng hư ng h o nh c d n c kh c
i ư c cho c ngh a h ng k ới
- c h o n hi ha
- h n ch h i a i n ogi ic: c c nh hư ng n i n ư ng
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Nghiên c u ch ư c ti n hành khi có s cam k t gi a người nghiên
c u với c an ch qu n là Khoa C p C u - B nh vi n B ch Mai.
- Mọi s li u thu th ư c ch ph c v cho công tác nghiên c u, nh m
m c ích nâng cao và b o v s c kh e, không có m c ích khác.
- Nh ng b nh nh n a khi ã ư c gi i thích rõ v m c ích, yêu c u
c a nghiên c ng thời t nguy n tham gia mới ưa ào danh sách.
- Các b nh nhân t ch i tham gia ho c rút kh i nghiên c u mà không
ưa a ý do vẫn ư c khá ư n và i u tr ch áo.
- Các thông tin cá nhân c a i ư ng nghiên c ư c gi bí m t.
Quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp (< 6 giờ)
Bước 1: Xác định bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não cấp (< 6 giờ)
1. Thời gian kh i phát… Thời i m b nh nhân vào khoa c p c u…
2. Các d u hi u nghi ngờ t qu n o: t ng t y u n a người, tê bì
n a người, th t ngôn, li t m t, lú lẫn, hôn mê, …)
70
Bước 2: Đánh giá toàn thân và ổn định chức năng sống ngay lập tức
(phải thực hiện xong trong 25 phút)
� nh gi ường th , hô h p, tu n hoàn, d u hi u s ng (M ch, huy t
áp, th , SpO2)
� Th oxy n u có gi m oxy máu
� ường truy n nh ch kim c 18-22 gauge, l y 3 ng xét
nghi ng c ng h c máu, sinh hóa)
� Ki a ường máu mao m ch i u tr n u có ch nh
� nh gi ng ọc th n kinh
� Thông báo ngay cho b c i u tr tiêu s i huy t
� Yêu c u ch p MSCT/MRI sọ ngay l p t c
� hi i n
� t ng thông d dày, ng thông ti u
Bước 3: Đánh giá thần kinh ngay lập tức (phải thực hiện xong trong 10 phút)
� H i k ti n s b nh t t, dùng thu c
� c nh thời gian kh i h t qu não
� nh gi hang i m NIHSS
Bước 4: Chụp MSCT sọ não/MRI (trong 45 phút)
Ph i có tr lời k t qu phim ch p MSCT/MRI
Bước 5: Chị định điều trị (trong vòng 45 - 60 phút) (cân nhắc chỉ định
điều trị TSH TM và lấy huyết khối ĐM)
71
N N
giờ
h ng c ch ớn
i n i
khoa hường quy n
không c ch
nh TSH TM)
Tiêu i
h TMN
c ch nh
c ch c nh ong n o gi a
Tiêu sợi
huyết TM + Lấy HK
đường ĐM
HK ường
ng ch
N có
TSH TM)
i n i
khoa hường quy n
không c ch
inh TSH
ho c h kh i
4,5 - giờ
c ch c nh ong n o gi a
M1, M2
h kh i ường
n c ch nh)
i n i
khoa hường quyN
không c ch nh
Không c ch
ớn
i o
n
72
Bệnh nhân khởi phát đột quỵ ≤ 4,5 giờ
Không đủ điều kiện Loại khỏi nghiên cứu
- Bệnh sử, tiền sử - Khởi động dây chuyền đột quỵ - Đánh giá lâm sàng, NIHSS
MSCT sọ não - mạch não / MRI sọ não Xuất huyết não
Loại khỏi nghiên cứu
Không xuất huyết não, ASPECTS ≥ 6
Không đủ tiêu chuẩn Loại khỏi nghiên cứu
Đánh giá tiêu chuẩn rtPA Chống chỉ định rtPA
Loại khỏi nghiên cứu (sẽ đánh giá tiêu chuẩn lấy huyết khối thì đầu)
- Đủ tiêu chuẩn rtPA - Tiêu sợi huyết liều 0,6 mg/kg
- Tắc động mạch não giữa M1/ ICA
- ASPECTS ≥ 6 - NIHSS ≥ 6
Không đủ tiêu chuẩn
Loại khỏi nghiên cứu
Lấy HK cơ học (thời gian tiêu sợi huyết – lấy huyết khối
≤ 60phút)
Không đủ tiêu chuẩn
Loại khỏi nghiên cứu
Đánh giá và theo dõi theo protocol Xử trí biến chứng (nếu có) Điều trị tại khoa Cấp cứu
73
LỊCH TRÌNH ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU
Đánh giá - B nh nhân kh i phát
giờ có ch nh Tiêu s i huy t nh ch
- Hình nh học: T c ng m ch c nh trong/ ng m ch não gi a
- tiêu chu n l a chọn và không có tiêu chu n lo i tr
h ng i u ki n
Nh p vi n
- B nh s , s b nh
- Khám lâm sàng, Glasgow - nh gi i m
NIHSS - Pre mRS - Xét nghi m máu
nh i u tr
- rtPA 0,6 mg/kg - L y huy t kh i c học - Thời gian Tiêu s i huy t – l y huy t kh i < 60 phút
24 giờ
- Glasgow, NIHSS - Ch p hình nh học
- XHCD/ XHCD có tri u ch ng - Các bi n ch ng khác - Xét nghi m máu
Ngày 7/ Ra vi n
- NIHSS - Các bi n ch ng - Thông tin ra vi n
Ngày 28
- mRS - Barthel - Các bi n ch ng khác
Ngày 90
- mRS - Barthel - Các bi n ch ng khác
74
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
Nghiên c ư c ti n hành trên 86 b nh nhân nh i máu não c p do t c
ng m ch lớn tu n ho n n o ước, áp ng các tiêu chu n l a chọn,
không vi ph m b t k c i m nào v các tiêu chu n lo i tr , nh p vi n t i
Khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai. K t qu nghiên c h ư c như a :
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu
ĐM não giữa (n = 50)
ĐM cảnh trong
(n = 20)
ĐM cảnh trong và ĐM
não giữa (n = 16)
Chung (n = 86)
p
i SD 62,6 ± 11,5 59,5 ± 12,2 62,7 ± 12,6 61,9 ± 11,8 0,579
i cao nh 82 78 85 85
i h nh 37 34 32 32
nh nh n
i
2 0 2 4 0,197
Nhận xét:
Tu i trung bình c a b nh nhân 62, trong tu i cao nh t 85, tu i th p
nh t 32.
Có 4 b nh nhân trên 80 tu i.
75
3.1.2. Giới tính
Biểu đồ 3.1. Phân loại theo giới
Nhận xét:
Có 54/86 b nh nhân là nam giới, chi m t l 63%.
T l nam/n = 1,7
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân
ĐM não giữa (n = 50)
ĐM cảnh trong
(n = 20)
ĐM cảnh trong và ĐM
não giữa (n = 16)
Chung (n = 86) p
ng h t áp 13 (26%) 5 (25%) 6 (37,5%) 24 (27,9%) 0,636†
i h o ường 4 (8%) 2 (10%) 2 (12,5%) 8 (9,3%) 0,879*
R i lo n m máu 2 (4%) 2 (10%) 3 (18,75%) 7 (8,14%) 0,141*
ng nh 7 (14%) 1 (5%) 6 (37,5%) 14 (16,3%) 0,031*
Suy tim 3 (6%) 0 (0%) 2 (12,5%) 5 (5,8%) 0,284*
B nh lý van tim 3 (6%) 1 (5%) 4 (25%) 8 (9,3%) 0,077*
Ti n s t qu 3 (6%) 0 (0%) 1 (6,25%) 4 (4,7%) 0,631*
†: Chi2 test, *: Fisher exact test
Nhận xét:
Ti n s ng h t áp chi m t l cao nh t 27,9%.
Ti n s ng nh c nh nhân, chi m t l 16,3%
Nam63%
Nữ37%
76
Có 4 b nh nhân có ti n s t qu c chi m t l 4,7%, tuy nhiên c 4
b nh nh n n c i m ước t qu là 0.
3.1.4. Dấu hiệu lâm sàng khởi phát
Bảng 3.3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát
ĐM não giữa
(n = 50)
ĐM cảnh trong
(n = 20)
ĐM cảnh trong và ĐM
não giữa (n = 16)
Chung (n = 86)
p
n a người 11 (22%) 5 (25%) 7 (43,75%) 23 (26,74%) 0,245* Li t n a người 50 (100%) 20 (100%) 16 (100%) 86 (100%)
a 2 (4%) 2 (10%) 1 (6,25%) 5 (5,81%) 0,688* h ng 3 (6%) 2 (10%) 1 (6,25%) 6 (6,98%) 0,843*
n n n n n 1 (2%) 1 (5%) 1 (6,25%) 3 (3,49%) 0,642* Li t m t 48 (96%) 17 (85%) 16 (100%) 81 (94,19%) 0,155* R i lo n ngôn ng
47 (94%) 18 (90%) 14 (87,5%) 79 (91,86%) 0,641*
†: Chi2 test, *: Fisher exact test, ¶: T-test Nhận xét:
3 d u hi u hay g p nh : i t n a người, li t m t và r i lo n ngôn
ng c ng d u hi ư c d ng sàng lọc và phát hi n sớm b nh
nh n t qu não qua thang i m CPSS và FAST.
3.1.5. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện.
Bảng 3.4. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện
ĐM não giữa (n = 50)
ĐM cảnh trong
(n = 20)
ĐM cảnh trong và ĐM
não giữa (n = 16)
Chung (n = 86) p
i N 15 (8, 23) 16 (10, 22) 18,5 (11, 24) 15,5 (8, 24) 0,213
i a go 14 (8, 15) 14 (12, 15) 13,5 (10, 15) 14 (8, 15) 0,7149¶
¶: Kruskal Wallis test
77
Nhận xét:
i m NIHSS nh p vi n nhóm c nh ong n o gi a có xu
hướng cao h n nh c n i, tuy nhiên s khác bi n kh ng c ngh a
th ng kê.
ư ng i m Glagow nhóm c nh ong n o gi a xu
hướng cao h n nh c n i, tuy nhiên không có s khác bi t v i m
Glasgow gi a 3 nhóm.
3.1.6. Đặc điểm huyết áp
Bảng 3.5. Đặc điểm huyết áp
não gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a (n=16)
Chung (n=86)
p
Trung v (nh nh t, lớn nh t)
Trung v (nh nh t, lớn nh t)
Median (Min, Max)
Median (Min, Max)
HA tâm thu - nh p vi n (mmHg)
132,5 (100, 197)
137,5 (100, 194)
135 (100, 180)
135 (100, 197)
0,4081¶ ư ng
- nh p vi n (mmHg)
80 (60, 100)
80 (60, 100)
75 (60, 100)
80 (60, 100)
0,6906¶ HA tâm thu – 24 giờ (mmHg)
130 (90, 200)
125 (110, 170)
120 (100, 170)
130 (90, 200) 0,6091¶
HA nh p vi n (> 140 mmHg) 12 (24%) 4 (20%) 3 (18,75%) 19 (22%) 1,000*
*: Fisher exact test, ¶: Kruskal Wallis test Nhận xét:
Huy t áp âm thu trung bình khi nh p vi n là 135, có 19 b nh nhân có
huy t áp tâm thu > 140 mmHg khi nh p vi n.
78
3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.6. Công thức máu và đông máu cơ bản
não gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a (n=16)
Chung (n=86)
p
ng c (T/L)
4,6 ± 0,8 4,7 ± 0,8 4,4 ± 0,4 4,6 ± 0,7 0,4908*
Hematocrit 0,41 ± 0,04 0,39 ± 0,04 0,4 ± 0,03 0,4 ± 0,04 0,3481* i c
(G/L) 230 ± 61,7 222,8 ± 51 259,2 ± 73 233,2 ± 61,8 0,206*
i c 100 - 150 (G/L)
3 (6%) 1 (5%) 1 (6,25%) 5 (5,81%) 1,000¶
i c 100 (G/L)
0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
INR 0,99 ± 0,08 1,06 ± 0,27 1 ± 0,08 1,01 ± 0,15 0,1503* INR 1,6 – 1,7
0 (0%) 1 (5%) 0 (0%) 1 (1,16%) 0,147¶
INR > 1,7 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) *: Fisher exact test, ¶: Kruskal Wallis test Nhận xét:
Ti u c u trung bình c a b nh nhân nghiên c u là 232, ng ch c
5 b nh nhân có s ư ng ti u c u t 100 - 150, và không có b nh nhân nào có
s ư ng ti u c dưới 100.
V ch s N ng nh ong y có 1 b nh nhân có INR
1,6-1,7 và không có b nh nhân nào có INR trên 1,7.
79
Bảng 3.7. Các chỉ số sinh hoá máu
não gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a (n=16)
Chung (n=86) p
Ure (mmol/L)
5,6 ± 1,9 6,2 ± 1,3 6 ± 1,4 5,8 ± 1,7 0,304*
Creatinin (µmol/L)
71,9 ± 21,2 62,5 ± 18,7 78,1 ± 21,7 70,9 ± 2,2 0,0758*
Creatinin – Nh i n 106 (µmol/L)
4 (8,16) 1 (5) 2 (12,5) 7 (8,24) 0,746¶
ường (mmol/L)
7,3 ± 2 7,9 ± 2,2 6,8 ± 1,2 7,3 ± 1,9 0,2323* 0,700¶
ường 7,8 - 11,1 (mmol/L)
10 (20%) 4 (20%) 2 (12,5%) 16 (18,6%)
ường > 11,1 (mmol/L)
2 (4%) 2 (10%) 0 (0%) 4 (4,65%) 0,1503*
HbA1c 5,8 ± 1,1 6,1 ± 1 5,5 ± 0,3 5,8 ± 1 0,2744* AST (U/L) 24,9 ± 9,2 54,1 ± 122,5 24,2 ± 8,6 31,8 ± 60,5 0,1663* ALT (U/L) 21,6 ± 13,9 39,7 ± 56,6 24,1 ± 17,8 26,4 ± 31,1 0,0856* Cholesterol (mmol/L)
4,5 ± 1,1 6,2 ± 6,8 4,4 ± 0,7 4,9 ± 3,6 0,2338*
HDL – C (mmol/L)
1,2 ± 0,4 1,3 ± 0,5 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,4 0,8357*
LDL – C (mmol/L)
2,9 ± 0,9 2,7 ± 1 2,7 ± 0,5 2,8 ± 0,9 0,6492*
Triglycerid (mmol/L)
1,4 ± 0,9 3,7 ± 4,4 1,9 ± 1,6 2,2 ± 2,7 0,0081*
*: ANOVA test, ¶: Fisher
80
Nhận xét:
Creatinin nh p vi n trung bình 70,9, không có s khác bi t gi a 3
nhóm. Trong s 86 b nh nhân, có 7 b nh nhân (8,24%) có ch s creatinin khi
nh p vi n > 106.
Glucose máu khi nh p vi n trung bình là 7,3, trong 86 b nh nhân, có 16
b nh nhân (18,6%) có glucose máu khi nh p vi n trong kho ng 7,8 – 11,1 và
có 4 b nh nh n c ường máu > 11,1.
3.1.8. Đánh giá vị trí động mạch tổn thương
Biểu đồ 3.2. Vị trí động mạch bị tắc
Nhận xét:
Trong 86 b nh nhân, có 50 b nh nhân (58%) t c ng m ch não gi a
n h n, 20 b nh nhân (23%) t c ng m ch c nh ong n h n và 16
b nh nhân (19%) t c c ng m ch c nh ong ng m ch não gi a (
c nh ong n o gi a).
3.1.9. Đánh giá vùng tổn thương nhồi máu qua thang điểm ASPECTS
n o gi a58%
c nh trong23%
c nh ong n o gi a19%
81
Bảng 3.8. Thang điểm ASPECTS
Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất i S 8 6 10
não gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a
(n=16)
Chung (n=86) p
ASPECTS 6 - 7 19 (38%) 7 (35%) 7 (43,75%) 33 (38,37%)
0,863 8 - 10 31 (62%) 13 (65%) 9 (56,25%) 53 (61,63%)
Chi2 test
Nhận xét: i m ASPECTS trung v trong nghiên c ong i m
ASPECTS cao nh t là 10, th p nh t là 6. Trong s 86 b nh nhân, có 33 b nh nhân (38,37 c i m ASPECTS
6 - 7, và không có s khác bi t v ch s ASPECTS gi a các nhóm b nh nhân. 3.1.10. Đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ
Bảng 3.9. Tuần hoàn bàng hệ
n o
gi a (n=24)
c nh trong
(n=10)
c nh ong n o gi a
(n=8)
Chung (n=42) p
THBH trung bình 9 (37,5%) 5 (50%) 4 (50%) 18 (42,9%) 0,757
15 (62,5%) 5 (50%) 4 (50%) 24 (57,1%) Chi2 test
Nhận xét:
Trong t ng só 42 b nh nh n nh gi n hoàn bàng h , có 24 b nh nhân (57,1%) có tình tr ng bàng h t t, 18 b nh nhân (42,9%) có tu n hoàn bàng h m c trung bình, không có b nh nhân nào có tình tr ng tu n hoàn bàng h kém.
82
Không có s khác bi t gi a các nhóm b nh nhân v m c tu n hoàn bàng h . 3.1.11. Đặc điểm siêu âm tim
Bảng 3.10. Đặc điểm siêu âm tim
não gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh ong n o gi a
(n=16)
Chung (n=86) p
Suy tim 2 (4%) 1 (5%) 1 (6,25%) 4 (4,65%) 1,000* 7 (14%) 4 (20%) 4 (25%) 15 (17,44%) 0,581*
9 (18%) 4 (20%) 0 (0%) 13 (15,12%) 0,178* nh hường 34 (68%) 13 (65%) 11 (68,75%) 58 (67,44%) 0,964†
†: Chi2 test, *: Fisher exact test
Nhận xét: B hường van tim g p ch y u là h p hai lá (17,44%) và không có s
khác bi t v t l b nh van tim gi a 3 nhóm. 3.1.12. Đặc điểm siêu âm mạch cảnh
Bảng 3.11. Đặc điểm siêu âm mạch cảnh
n o gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh ong n o gi a (n=16)
Chung (n=86) p
nh hường 48 (96%) 16 (80%) 14 (87,5%) 78 (90,7%)
0,025* -99% 2 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (2,33%)
50-69% 0 (0%) 2 (10%) 1 (6,25%) 3 (3,49%)
c ho n o n 0 (0%) 2 (10%) 1 (6,25%) 3 (3,49%)
†: Chi2 test, *: Fisher exact test
Nhận xét: Có 1 b nh nhân nhóm c nh ong n o gi a, có t c ng
m ch c nh ong o n ngoài sọ.
83
c bi t, nhóm b nh nhân t c ng m ch não gi a có 2 b nh nhân có h p 70 – c nh ong o n ngoài sọ. 3.1.13. Đặc điểm điện tim bệnh nhân.
Bảng 3.12. Đặc điểm điện tâm đồ
n o gi a
(n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh ong n o gi a
(n=16)
Chung (n=86) p
ng nh 16 (32%) 3 (15%) 5 (31,25%) 24 (27,91%) 0,339†
†: Chi2 test
Nhận xét:
24 b nh nhân c ng nh chi m t l 27,91%.
Không có s khác bi t v t l ng nh gi a 3 nhóm.
3.1.14. Phân loại TOAST
Biểu đồ 3.3. Phân loại TOAST
Nhận xét:
nh nh n nh nh ch ớn nh nh n
nh ng n nh n i ch 3 nh nh n nh ng n nh n kh c
ho c chưa c nh rõ nguyên nhân.
NN i , 27,91
nh ch ớn, 56,98
NN c nh khác, 5,81
NN chưa c nh, 9,3
84
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH VỚI CAN THIỆP LẤY
HUYẾT KHỐI CƠ HỌC.
3.2.1. Kết cục lâm sàng hồi phục tốt ngày thứ 90
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày
Bảng 3.13. Kết quả hồi phục thần kinh (sau 90 ngày)
n o gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh ong n o gi a (n=16)
Chung (n=86) p
mRS 0-2 37 (74%) 13 (65%) 10 (62,5%) 60 (69,8%) 0,594
mRS 3-6 13 (26%) 7 (35%) 6 (37,5%) 26 (30,2%) Chi2 test
Nhận xét:
T l h i ph c lâm sàng t ư c tính theo t l i m Rankin s a i t i
thời i m 90 ngày là 69,8% (60 b nh nhân trong t ng s 86 b nh nhân).
Chia theo 3 nhóm b nh nhân, không có s khác bi t v t l i m Rankin
s a i t i thời i m 90 ngày gi a 3 nhóm, tuy nhiên t l n c hướng th p
nh t nh c nh ong n o gi a (62,5%) so với nhóm t c ng
m ch c nh trong (65%) và nhóm t c ng m ch não gi a (74%).
69,8%
30,2%
85
3.2.2. Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS tại thời điểm 90 ngày
Biểu đồ 3.5. Phân bố điểm Rankin sửa đổi.
Nhận xét:
Trong 86 b nh nhân theo phân b mRS, có 13 b nh nhân (15,12%)
mRS 0; 33 b nh nhân (38,37%) mRS 1, 14 b nh nhân (16,28%) mRS 2; 13
b nh nhân (15,12%) mRS 3; 8 b nh nhân (9,3%) mRS 4; 2 b nh nhân
(2,33%) mRS 5 và 3 b nh nhân (3,49%) mRS 6 t i thời i m 90 ngày.
Có 3 b nh nhân t ong ư ng ng mRS = 6) t i thời i m 90 ngày,
chi m t l 3,49%. C 3 b nh nhân t ong n u thu c nhóm t c ng
m ch não gi a.
Không có s khác bi t v phân b i m mRS gi a các nhóm b nh nhân.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
n o gi a
ICA
Tandem
Chung
14
25
6.25
15.12
42
35
31.25
38.37
18
5
25
16.28
10
35
6.25
15.12
8
0
25
9.3
2
0
6.25
2.33
6
0
0
3.49
i i i i i i i
86
3.2.3. Thay đổi điểm NIHSS
Bảng 3.14. Diễn biến điểm NIHSS trong 24 giờ
não gi a
(n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh
ong
não gi a
(n=16)
Chung
(n=86)
p*
Trung v
(nh nh t,
lớn nh t)
Trung v
(nh nh t,
lớn nh t)
Trung v
(nh nh t,
lớn nh t)
Trung v
(nh nh t,
lớn nh t)
i N -
nh i n 15 (8, 23) 16 (10, 22) 18,5 (11, 24) 15,5 (8, 24) 0,213
i N -
24h 7 (0, 35) 6 (0, 23) 14,5 (3, 30) 7 (0, 35) 0,047
p¶ < 0,05 < 0,05 0,030 < 0,05
N gi
n i 39 (78%) 14 (70%) 8 (50%) 61 (70,93%) < 0,05
N gi
dưới i 11 (22%) 6 (30%) 8 (50%) 25 (29,07%)
N gi
n i 28 (56%) 14 (70%) 6 (37,5%) 48 (55,81%) < 0,05
N gi
dưới i 22 (44%) 6 (30%) 10 (62,5%) 38 (44,19%)
*: Kruskal Wallis test, ¶: Wilcoxon Sign Rank test
Nhận xét:
Trung v i m NIHSS khi nh p vi n là 15,5, cao nh t là 24, th p nh t là
ong ng i m NIHSS nhóm c nh ong n o gi a 18,5
87
c hướng cao h n o ới nhóm t c n o gi a (15) và nhóm t c
c nh trong (16). Tuy nhiên không có s khác bi c ngh a gi a các nhóm.
T i thời i m 24 giờ: trung v i m NIHSS là 7, cao nh t 35, th p nh t
i m NIHSS 24 giờ th h n c ngh a h ng kê so với i m NIHSS
khi nh p vi n.
C i thi n i m NIHSS t i thời i m 24 giờ: C 3 nhóm b nh nh n u
c i m NIHSS t i thời i m 24 giờ th h n c ngh a h ng kê so với i m
NIHSS khi nh p vi n.
So sánh gi a các nhóm b nh nh n: i m NIHSS khi nhâp vi n không có
s khác bi t gi a các nhóm, tuy nhiên t i thời i m 24 giờ thì nhóm b nh nhân
c nh ong n o gi a c i N cao h n c ngh a o
với nhóm t c ng m ch não gi a (7) và nhóm t c ng m ch c nh trong (6),
với p = 0,047.
i m NIHSS gi n i m: có 61 b nh nhân, chi m t l 70,93%
i m NIHSS gi n i m: có 48 b nh nhân, chi m 55,81%.
3.2.4. Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow
Bảng 3.15. Diễn biến điểm tri giác
não gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh ong não gi a (n=16)
Chung (n=86)
p Trung v
(nh nh t, lớn nh t)
Trung v (nh nh t, lớn nh t)
Trung v (nh nh t, lớn nh t)
Trung v (nh nh t, lớn nh t)
i a go - nh i n
14 (8, 15) 14 (12, 15) 13,5 (10, 15) 14 (8, 15) 0,7149¶
i a go - giờ
15 (5, 15) 15 (12, 15) 15 (9, 15) 15 (5, 15) 0,0754¶
¶: Kruskal Wallis test, *: Fisher exact test
88
Nhận xét:
Trung v i m Glasgow khi nh p vi n là 14, cao nh t là 15 và th p nh t
là 8, ong nh c nh ong n o gi a c i m Glasgow khi
nh p vi n c hướng th h n nh c n i, tuy nhiên không có s
khác bi c ngh a
3.2.5. Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày
Bảng 3.16. Điểm Barthel thời điểm 90 ngày
n o
gi a (n=47)
c nh
trong
(n=20)
c nh ong
n o gi a
(n=16)
Chung
(n=83) p
< 90 14 (29,79%) 8 (40%) 6 (37,5%) 28 (33,73%) 0,677
95 – 100 33 (70,21%) 12 (60%) 10 (62,5%) 55 (66,27%)
Chi2 test
Nhận xét:
nh gi kh n ng h i ph c ch c n ng c a b nh nhân qua thang
i m Barthel t i thời i m 90 ngày, có 55 b nh nhân (66,27 c i m
Barthel t 95 – 100.
Không có s khác bi t v t l i m Barthel 95-100 gi a các nhóm
b nh nhân.
89
3.2.6. Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI
Biểu đồ 3.6. Mức độ tái thông mạch theo thang điểm TICI
Nhận xét:
T l tái thông thành công TICI 2b-3 là 91%, trong :
TICI 2b: 39%, duy nh t có 8 b nh nhân (9%) có t l tái thông theo TICI 0-2a.
3.2.7. Số lần lấy huyết khối
Biều đồ 3.7. Số lần lấy huyết khối
Nhận xét:
Trong t ng s 86 b nh nhân, 64 b nh nhân (74,4%) i h ng dưới 2 l n
n l c l y huy t kh i.
01%
11%
2a7%
2b39%
352%
74,4%
25,6%
ưới n n n
90
3.2.8. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa
Bảng 3.17. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa
mRS 0-2 mRS 3-6 ng c ng p
TICI 0-2a 5 (8,33%) 3 (11,54%) 8 (9,3%)
0,693 TICI 2b-3 55 (91,67%) 23 (88,46%) 78 (90,7%)
Chung 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
Nhận xét:
Trong s 78 b nh nhân tái thông m ch sau can thi p TICI 2b-3 có 23
b nh nhân thu c nhóm mRS 3 - 6, chi m t l 29,48%.
3.2.9. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm
Bảng 3.18. Tỷ lệ suy giảm thần kinh
n o
gi a
(n=50)
c nh
trong
(n=20)
c nh ong
n o gi a
(n=16)
Chung
(n=86) p
N ng
dưới i 46 (92%) 18 (90%) 14 (87,5%)
78
(90,7%) 0,858
N ng
n i 4 (8%) 2 (10%) 2 (12,5%) 8 (9,3%)
Fisher
Nhận xét:
Trong 86 b nh nhân, có 8 b nh nh n c ng i N n i m
t i thời i m 24 giờ so với khi nh p vi n, chi m t l 9,3%.
Không có s khác bi t gi a các nhóm b nh nhân v t l suy gi m th n
kinh sớm trong nghiên c u.
91
3.2.10. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng
Bảng 3.19. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng
XHCD
kh ng i ch ng
XHCD
c i ch ng Chung
HI 1 7 (8,1%) 0 (0%) 7 (8,1%)
HI 2 7 (8,1%) 0 (0%) 7 (8,1%)
PH 1 6 (7%) 0 (0%) 6 (7%)
PH 2 0 (0%) 4 (4,7%) 4 (4,7%)
h dưới nh n 0 (0%) 1 (1,1%) 1 (1,1%)
ng c ng 20 (23,2%) 5 (5,8%) 25 (29%)
Fisher
Nhận xét:
Có 25 b nh nhân xu t huy t chuy n d ng, chi m t l 29% trong s 86
b nh nhân.
Trong 25 b nh nhân XHCD, có 20 b nh nhân XHCD không có tri u
ch ng bao g m XHCD HI 1 (7 b nh nhân), HI 2 (7 b nh nhân) và PH 1 (6
b nh nhân).
ong c nh nhân xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng có 4
b nh nhân XHCD PH 2 và 1 b nh nhân có xu t huy dưới nh n.
92
3.2.11. Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng.
Nh n xét:
T l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng chi m t l 5,8%.
3.2.12. Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp
Không xuất huyết, 70,93%
Xuất huyết chuyển dạng,
23,26%
Xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng, 5,81%
Có2,33%
Không97,67%
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
93
Nhận xét:
Có 2 b nh nhân, chi m t l 2,33% có t n hư ng h n c p sau can
thi p.
Tuy nhiên trong 2 b nh nhân này không có b nh nhân nào c n ph i can
thi p lọc máu c p c u.
C 2 b nh nhân có t n hư ng h n c p nà u thu c nhóm có mRS 3-
6 t i thời i m 90 ngày.
3.2.13. Tỉ lệ viêm phổi
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ viêm phổi
Nhận xét:
Có 6 b nh nhân xu t hi n bi n ch ng viêm ph i sau can thi p, chi m t
l 7%.
7%93%
93%
Tỉ lệ viêm phổi
Có Không
94
3.2.14. Các biến chứng khác
Bảng 3.20. Các biến chứng khác
n o gi a (n=50)
c nh trong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a n
Chung (n=86)
p
h ường i h a
0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
h ường i ni
3 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (3,49%) 0,761
h ngoài da
1 (2%) 1 (5%) 0 (0%) 2 (2,33%) 0,665
ng h c 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
chọc 6 (12%) 6 (30%) 3 (18,75%)
15 (17,44%)
0,187
i h nh ng ch i
1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,16%) 1,000
ọ 0 (0%) 0 (0%) 2 (12,5%) 2 (2,33%) Fisher exact test Nhận xét:
Bi n ch ng ph bi n nh t sau can thi p là t máu v trí chọc, chi m 17,44%.
Có 1 b nh nhân có gi h nh ng m ch i a can hi p, b nh nhân n a ư c can thi p gi h nh ng m ch i h i ph c th n kinh t t, mRS = 2.
Không có b nh nhân nào có bi u hi n d ng thu c c n quang sau can thi p.
Có 2 b nh nhân ph i m sọ gi m áp, chi m t l ong c 2 b nh nh n n u thu c nhóm t c ng m ch não gi a k t h ng m ch c nh trong, và c 2 b nh nh n n a khi ư c can thi u có xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng.
95
3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT CỤC LÂM SÀNG VÀ QUY
TRÌNH ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Đánh giá các mốc thời gian tiêu sợi huyết
Bảng 3.21. Diễn biến thời gian sử dụng tiêu sợi huyết
n o gi a (n=50)
c nh ong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a n
Chung (n=86)
p
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min – Max
Mean ± SD
Min - Max
h i h – Nh i n (phút)
130,9 ±
43,2
40 - 206
127,5 ±
46,5
45 - 220
126,1 ±
48,3
45 - 195
129,2 ±
44,4
40 - 220
0,9133*
Nh i n – i i h
(phút)
47,6 ±
12,1
20 - 70
44,3 ±
13,5
15 - 75
44,1 ±
18,7
5 - 65
46,2 ±
13,8
5 - 75
0,5285*
Nh i n – nh nh học
(phút)
19,8 ±
9,7
0 - 50
16,1 ± 6,8
10 - 38
17,2 ± 7,5
5 - 30
18,5 ± 8,8
0 - 50
0,2256*
*: ANOVA test, †: Chi2, ¶: Fisher Nhận xét:
Thời gian t khi kh i phát tới khi nh p vi n trung bình là 129 phút,
sớm nh t sau 40 phút và ch m nh t sau 220 phút. Không có s khác bi t gi a
các nhóm.
Thời gian t khi nh p vi n n khi ch p hình nh học trung bình 18,5
phút, cá bi t có b nh nhân kéo dài tới 50 phút.
Thời gian nh p vi n n khi tiêu s i huy ng nh h ong
nhanh nh t là sau 5 phút và lâu nh t cá bi t tới 75 phút.
96
3.3.2. Diễn biến thời gian can thiệp mạch
Bảng 3.22. Diễn biến thời gian can thiệp mạch
n o gi a (n=50)
c nh ong
(n=20)
c nh ong n o gi a (n=16)
Chung (n=86)
p
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
i i h – chọc ch
i h
33,2 ± 17
2 - 60
26,9 ± 9,3
10 - 45
29,6 ± 12.6
10 - 55
31,1 ±
14,9 2 - 60 0,2456*
học ch i – tái thông
(phút)
39,5 ±
20,5
5 - 78
49.3 ±
26.6
20 - 120
56,1 ±
35,9
20 - 160
44,9±
25,9
5 - 160
0,056*
Nh i n – học ch i h
80,8 ±
20,5
45 - 130
71,1 ±
16,3
45 - 120
73,6 ± 24
25 - 105
77,2 ±
20,5
25 -130
0,1478*
*: ANOVA test, †: Chi2, ¶: Fisher Nhận xét:
hời gian khi i i h ới khi chọc ch i ng nh
h nh ới h c nh ng nh nh n ư c i i h i h ng
ca h a n n kho ng hời gian n ch h
hời gian can hi ch n o ng nh h ong c nh ng
nh nh n c hời gian can hi k o d i ới h
hời gian nh i n – chọc ch i ng nh h cao nh
h h nh h
h ng c kh c i c ngh a c c kho ng hời gian khi can hi
gi a nh nh nh n
97
3.3.3. Đánh giá các khoảng thời gian điều trị
Bảng 3.23. Các khoảng thời gian can thiệp
n o gi a (n=50)
c nh ong
(n=20)
c nh trong và
n o gi a n
Chung (n=86)
p
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
Mean ± SD
Min - Max
h i h – Tái thông (phút)
251,3±56,8
140-350
247,9±51,6
165-
360
255,8±58,5
163-
362
251,3 ±
55,4
140 -
362
Nh i n – Tái thông (phút)
120,3 ± 32,4
70 - 205
120,4 ±
34,3
70 -
193
129,7 ±
36,1
50 - 207
122,1 ±
33,4
50 - 207
0,6062*
THK - < 30 phút
26 (52%) 16 (80%) 9 (56,25%) 51 (59,3%) 0,095†
THK - 30p – 60 phút
24 (48%) 4 (20%) 7 (43,75%) 35 (40,7%)
- TTH < 30 phút
24 (48%) 6 (30%) 6 (37,5%) 36 (41,9%)
0,508¶ - TTH
30p – 60 phút 18 (36%) 9 (45%) 5 (31,25%) 32 (37,2%)
- TTH > 60 phút
8 (16%) 5 (25%) 5 (31,25%) 18 (20,9%)
*: ANOVA test, †: Chi2, ¶: Fisher
Nhận xét: Thời gian t khi nh p vi n cho n khi tái thông trung bình là 122 phút,
trong nh c ng m ch não gi a và t c ng m ch c nh n h n là 120 phút, trong khi nhóm t c ng m ch c nh ph i h p với t c ng m ch não gi a c hướng kéo dài thời gian i h ng h n h nhi n không có s khác bi t gi a 3 nhóm b nh nhân.
98
Thời gian tiêu s i huy t – chọc m ch i: c nh nhân (59,3%) có thời gian t khi tiêu s i huy t – chọc m ch i dưới 30 phút, không có b nh nhân nào có thời gian tiêu s i huy t – chọc m ch i n h ng tiêu chu n nghiên c u.
Chọc m ch i – tái thông: có 36 b nh nh n dưới 30 phút, 32 b nh nhân (37,2%) kéo dài t 30 – 60 phút và ch có 18 b nh nhân (20,9%) có thời gian can thi p trên 60 phút. 3.3.4. Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện
Bảng 3.24. Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS - nhập viện
N NIHSS > 16 Chung p
mRS 0 - 2 38 (79,17%) 22 (57,89%) 60 (69,77%) 0,033
mRS 3 - 6 10 (20,83%) 16 (42,11%) 26 (30,23%)
Chi2
Nhận xét:
Nhóm b nh nhân có i m NIHSS khi nh p vi n dưới 16 có t l mRS 0
- cao h n c ngh a h ng kê so với c i m NIHSS trên 16, với t l mRS
0 - 2 l n ư t 79,17%; 57,89%; p = 0,033.
3.3.5. Ảnh hưởng của thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.25. Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng
mRS 0 - 2 mRS 3 - 6 Chung p
N gi n i 53 (88,33%) 8 (30,77%) 61 (70,93%) p < 0,05
N gi dưới i 7 (11,67%) 18 (69,23%) 25 (29,07%)
Tổng cộng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
N gi n i 43 (71,7%) 5(19,2%) 48 (55,8%) p < 0,05
N gi dưới i 17 (28,3%) 21 (80,8%) 38 (44,2%)
Tổng cộng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
Chi2 test
99
Nhận xét:
i m NIHSS gi n i m nhóm mRS 0 - cao h n c
ngh a h ng kê so với nhóm mRS 3 - 6 t i thời i m 90 ngày: 88,33% và
30,77%, p < 0,05.
i m NIHSS gi n i m nhóm mRS 0- cao h n c ngh a
th ng kê so với nhóm mRS 3-6 t i thời i m 90 ngày: 71,7% và 19,2%, p < 0,05.
3.3.6. Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nhĩ
Bảng 3.26. Phân loại mRS 0 - 2 theo bệnh rung nhĩ
Rung nhĩ Không rung nhĩ Chung p
mRS 0 - 2 17 (70,83%) 43 (69,35%) 60 (69,77%) 1,000
mRS 3 - 6 7 (29,17%) 19 (30,65%) 26 (30,23%)
Chi2
Nhận xét:
T l ng nh ong nghi n c u là 27,9% (24/86 b nh nhân).
Không có s khác bi t v t l h i ph c th n kinh t i thời i m 90 ngày
gi a 2 nhóm b nh nh n ng nh kh ng ng nh h o l mRS 0 - 2 l n
ư t là 70,83% và 69,35%; p > 0,05.
3.3.7. Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST
Bảng 3.27. mRS 90 ngày theo TOAST
Nguyên nhân
i
nh ch ớn
Nguyên nh n
c nh khác
Nguyên nh n chưa
c nh Chung p
mRS 0 – 2 17
(70,83%) 34
(69,39%) 3 (60%) 6 (75%)
60 (69,77%)
0,955 mRS 3 – 6
7 (29,17%)
15 (30,61%)
2 (40%) 2 (25%) 26
(30,23%) Fisher
100
Nhận xét:
nh gi ph c h i lâm sàng theo các nhóm nguyên nhân d a theo
phân lo i TOAST, không có s khác bi t v t l mRS 0 - 2 gi a các nhóm
nguyên nhân t i thời i m 90 ngày.
3.3.8. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng sau 90 ngày OR CI (95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Chung lower upper p
ưới i 22 (36,67%)
10 (38,46%)
32 (37,21%) 1 1 1
60 - i 26 (43,33%)
5 (19,23%)
31 (36,05%) 0,4231 0,1256 1,4251 0,165
n i 12 (20%) 11 (42,31%)
23 (26,74%) 2,0167 0,6658 6,1083 0,215
ng c ng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%) Nhận xét:
Theo k t qu nghiên c u, thì tu i b nh nhân không ph i là y u t c
l p nh hư ng tới k t c c lâm sàng tính h o hang i m mRS 0 - 2 t i thời
i m 90 ngày.
3.3.9. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.29. Thời gian can thiệp ảnh hưởng kết cục lâm sàng
Kết cục lâm sàng sau 90 ngày
OR CI (95%)
p mRS 0 - 2 mRS 3-6 Chung lower upper
ưới 30 phút
28 (46,67%)
8 (30,77%)
36 (41,86%)
1 1 1
30 - 60 phút
24 (40%) 8
(30,77%) 32
(37,21%) 1,1667 0,3801 3,5808 0,788
Trên 60 phút
8 (13,33%)
10 (38,46%)
18 (20,93%)
4,375 1,2952 14,7783 0,017
ng c ng
60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
101
Nhận xét:
Có 18 b nh nhân có thời gian can thi p (chọc m ch i – tái thông) trên
60 phút, chi m t l 20,93%.
Thời gian can thi p trên 60 phút là y u t c l p nh hư ng tới k t c c
lâm sàng kém c a b nh nhân (mRS 3 - 6) t i thời i m 90 ngày, với OR 4,37,
95% CI 1,29 – 14,47.
3.3.10. Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.30. Thời gian nhập viện – tái thông với kết cục lâm sàng c c ng a ng
OR CI (95%)
p mRS 0-2 mRS 3-6 Chung lower upper
ưới h 37
(61,67%) 9
(34,62%) 46
(53,49%) 1 1 1
0,023 Trên 120 phút
23 (38,33%)
17 (65,38%)
40 (46,51%)
3,0386 1,1622 7,9445
Thời gian khởi phát – tái thông với kết cục lâm sàng ưới
phút 31
(51,7%) 10
(38,5%) 41
(47,7%) 1 1 1
0,26 Trên 240 phút
29 (48,3%)
16 (61,5%)
45 (52,3%)
1,71 0,67 4,37
Nhận xét:
Có 40 b nh nhân có thời gian t khi nh p vi n tới khi tái thông trên 120
phút, chi m t l 46,51%.
Thời gian nh p vi n – tái thông nh hư ng tới k t c c lâm sàng kém
c a b nh nhân t i thời i m 90 ngày với OR 3,03; 95% CI 1,16 – 7,94.
Thời gian kh i phát – tái thông sớm nh hư ng kh ng c ngh a h ng
kê tới k t c c lâm sàng trong nghiên c u c a chúng tôi.
102
3.3.11. Ảnh hưởng của thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.31. Ảnh hưởng điểm ASPECTS với kết cục lâm sàng
Kết cục lâm sàng sau 90 ngày
OR
CI (95%)
p
mRS 0 –
2
mRS 3 –
6 Chung lower upper
ưới i 23
(38,33%)
10
(38,46%)
33
(38,37%) 1 1 1
n i 37
(61,67%)
16
(61,54%)
53
(61,63%) 0,9946 0,3862 2,561 0,991
ng c ng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
Nhận xét:
i m ASPECTS không ph i là y u t c l p nh hư ng tới k t c c
h i ph c lâm sàng t i thời i m 90 ngày trong nghiên c u c a chúng tôi.
3.3.12. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.32. Đường máu ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng
c c ng a ng OR
CI (95%) p
mRS 0 – 2 mRS 3 – 6 Chung lower upper
ưới 7,8
(mmol/L)
46
(76,67%)
20
(76,92%)
66
(76,74%) 1 1 1
7,8 – 11,1
(mmol/L)
11
(18,33%)
5
(19,23%)
16
(18,6%) 1,0455 0,3212 3,4033 0,941
Trên 11,1
(mmol/L) 3 (5%) 1 (3,85%) 4 (4,65%) 0,7667 0,0751 7,8268 0,823
ng c ng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
103
Nhận xét:
Trong 86 b nh nhân t i thời i m vào vi n, có 16 b nh nhân có glucose
máu t 7,8 – 11,1 và 4 b nh nhân có ch s glucose máu trên 11,1.
Ch s glucose máu không ph i là y u t c l p nh hư ng tới k t c c
lâm sàng t i thời i m 90 ngày.
3.3.13. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.33. Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sàng
c c ng a ng OR
CI (95%) p
mRS 0 - 2 mRS 3 - 6 Chung lower upper
Không XHCD 45 (75%) 16
(61,54%)
61
(70,93%) 1 1 1
XHCD không
c i ch ng
14
(23,33%)
6
(23,08%)
20
(23,26%) 1,2054 0,3958 3,6707 0,742
XHCD
c i ch ng 1 (1,67%)
4
(15,38%) 5 (5,81%) 11,25 1,1688 108,2797 0,036
ng c ng 60 (100%) 26 (100%) 86 (100%)
Nhận xét:
Có 5 b nh nhân XHCD có tri u ch ng, chi m t l 5,81%.
Xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng là y u t c l p nh hư ng
tới k t c c lâm sàng kém c a b nh nhân (mRS 3 - 6) với OR 11,25 (95%
CI 1,1 – 108,3).
104
3.3.14. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng
Bảng 3.34. Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng của bệnh nhân
OR CI
p lower upper
c
n o gi a - - - -
c nh ong 1,500 0,351 6,412 0,584
c nh ong n o gi a
0,504 0,103 2,461 0,397
Nh i n ớ ước giờ 0,439 0,119 1,619 0,216
i h ng n a giờ 6,606 1,093 46,884 0,049
ường h khi nh i n 0,898 0,651 1,238 0,511
ASPECTS 1,161 0,690 1,953 0,574
h
h ng h - - - - h kh ng
i ch ng 1,442 0,356 5,852 0,608
h c i ch ng 33,611 1,967 574,407 0,015
hời gian can hi
ưới h - - - -
n h 0,526 0,092 3,025 0,472
Trên 60 phút 1,473 0,171 12,654 0,724
i N khi nh i n
n - - - -
n 2,134 0,370 12,315 0,397
n 7,901 1,243 50,232 0,028
n 15,092 1,527 149,161 0,020
i 1,020 0,970 1,072 0,450
iới nh 1,239 0,356 4,317 0,736
Nhận xét:
105
h o h n ch a i n, các y u t nh hư ng tới t l h i ph c th n
kinh t i thời i ng :
Xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng là y u t nh hư ng tới k t c c
lâm sàng, với OR 33,6; 95% CI 1,12 – 574,4.
i m NIHSS khi nh p vi n 16- 20 và 20-24 là 2 y u t nh hư ng tới
k t c c h i ph c lâm sàng c a b nh nh n khi h n ch a i n, tuy nhiên khi
h n ch n i n l i không ch ra s i n an c ngh a h ng kê.
Thời gian tái thông m ch sớ dưới 240 phút với OR 6,6, 95% CI 1,09
– 46,88.
Thời gian can thi p m ch não trên 60 ph khi h n ch n i n là
y u t nh hư ng tới k t c c ng nhi n khi h n ch a i n thì l i
không th y có s i n an c ngh a
106
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
Qua k t qu nghiên c u 86 b nh nhân nh i máu não c p do t c ng
m ch lớn tu n ho n n o ước ư c i u tr k t h p tiêu s i huy nh ch
li u th p và l y huy t kh i. K t qu nghiên c h ư c như a
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân
4.1.1. Tuổi và giới
a. Tuổi
Tu i trung bình trong nghiên c u c a chúng tôi trung bình là 61,9 ±
11,8 ong nh nhân tr tu i nh t là 32 tu i và cao tu i nh t là 85. Trong
s 86 b nh nhân, có 4 b nh nhân trên 80 tu i ong nh nhân có t c
ng m ch não gi a, 2 b nh nhân t c c c nh ong n o gi a.
Không có s khác bi t v tu i gi a 3 nhóm b nh nhân.
K t qu n ư ng ng với k t qu nghiên c u c a tác gi Mai Duy
Tôn [109] (60,9 ± 12,2), tác gi Nguy n Huy Th ng (60,5 ± 12,2) [110], cao
h n c a tác gi Nguy n Quang Anh (58,21 ± 7,92) [74].
So với m t s nghiên c u qu c t , thì b nh nhân c a ch ng i c
tu i trung bình th p h n như ong nghi n c u MR CLEAN c a tác gi
Berkhemer và cs [5] tu i trung bình nhóm can thi p là 65,8, nghiên c u
ESCAPE c a tác gi Goyal và cs [3] tu i nhóm can thi p là 71, hay trong
nghiên c u SWIFT PRIME và cs [6] tu i nhóm b nh nhân tiêu s i huy t
k t h p l y huy t kh i là 65,0 ± 12,5. i u này có th do các nghiên c u trên
ư c th c hi n c c nước phát tri n, có tu i thọ trung bình cao, tu i b u
kh i h t qu c ng cao h n o ới k t qu c a ch ng i c ng như c a
m t s tác gi c a Vi t Nam.
S gia ng tu i nh hư ng x n t l t vong và k t c c dài h n a t qu . Weimar và c ng s ch ra r ng tu i và m c t qu i m
NIHSS) trong 6 giờ là 2 y u t i n ư ng c l p c v h i ph c ch c n ng
107
không hoàn toàn (ch s a h c ng như l t vong t i thời i m 100 ng a t qu [111].
Tu i là m t y u t d báo k t c c lâm sàng sau nh i máu não, các nghiên c u v can thi p m ch luôn có tiêu chu n v tu i b nh nh n ong giới h n dưới th ng nh t gi a các nghiên c u là 18 tu i, hi n na chưa c d li u an toàn v thu c tiêu s i huy t và can thi p m ch nhóm b nh nhân dưới 18 tu i. Tuy nhiên, giới h n trên v tu i có s khác nhau gi a các nghiên c u. Trong khi trong nghiên c u SWIFT PRIME [6], nghiên c u REVASCAT [8], nghiên c u THRACE [66], nghiên c u THERAPY giới h n tu i b nh nhân không quá 80, thì các nghiên c u ESCAPE [3], MR CLEAN [5] l i không có giới h n trên c a tu i b nh nh n c c ng do gi i thích vì sao k t c c h i ph c th n kinh a h ng nh h o hang i m Rankin s a i c a nghiên c u MR CLEAN và ESCAPE th h n c c nghi n c u còn l i. B nh nhân cao tu i với vùng thi u máu r ng, n kh ng ư c tái ưới máu sớm có t l t ong cao như ong nghi n c u ESCAPE [3], t l t
vong nhóm b nh nhân trên 80 tu i là 44% (17/39 b nh nhân) nh i u tr chu n so với 20% (9/46) nhóm can thi p m ch. Với nh ng d li u hi n t i thì tu i không ph i là y u t c l cân nh c lo i tr b nh nhân tiêu s i huy t ho c can thi p m ch não [87]. b. Giới
Trong nghiên c u c a chúng tôi, trong 86 b nh nhân có 54 b nh nhân giới nam, t l nam giới chi m 63%, t l nam/n = 1,7. T l nam giới c a ch ng i cao h n c a tác gi Mai Duy Tôn [109], với t l nam giới chi m 54,5% và t l nam/n 1,2. Có l có s khác bi t này do trong nghiên c u c a tác gi Mai Duy Tôn bao g m các b nh nh n t qu thi u máu não do t t c các nguyên nhân, trong khi trong nghiên c u c a chúng tôi ch l y nhóm b nh nhân t c ng m ch lớn h tu n ho n ước.
108
4.1.2. Tiền sử bệnh nhân
Tìm hi u các y u t ng c i n s b nh t t c a b nh nhân nh i
máu não c p r t quan trọng, không nh ng giúp l a chọn b nh nh n ng
các tiêu chu n l a chọn, mà còn lo i tr nh ng b nh nhân có ch ng ch nh.
Ngoài ra ti n s b nh còn là nh ng y u t góp ph n d o n l thành công
khi i u tr .
Trong nghiên c u c a chúng tôi, ti n s ng h t áp chi m t l cao
nh ong khi i n s ng nh chi m t l c bi t có 4
b nh nhân có ti n s t qu c chi m t l 4,7%, tuy nhiên c 4 b nh nhân
n u h i ph c hoàn toàn sau l n t qu l n ước i m Rankin s a i
ước khi b t qu l n này là 0). K t qu n ng ư c tiêu chu n l a
chọn b nh nhân trong nghiên c u khi ch thu tuy n nh ng b nh nh n c i m
Rankin s a i ước t qu là 0-1 và lo i tr nh ng b nh nh n c i m
Rankin lớn h n
Trong nghiên c u c a chúng tôi, ti n s ng h t áp chi m 27,9%
th h n o ới Toyoda [53] là 61% và Nakagawara [112] là 51,4%,S khác
bi t lớn n an u chúng tôi d o n c h do nước ta, r t nhi u b nh
nh n chưa c h i n i kh c kh nh k ước khi b t qu não, do
v y nh ng người này không bi ch nh c ư c li u có b ng h t áp hay
không. Tuy nhiên, tính t l s b nh nhân nh p vi n có huy t áp trên 140/90
mmHg trong nghiên c u c a chúng tôi ch c i u này kh ng nh là s
b nh nhân có ti n s ng h t áp trong nghiên c u c a chúng tôi th c s
th h n o ới các tác gi khác.
Ti n s i h o ường là 9,3%, th h n o ới nghiên c u MR
CLEAN [5] khi t l i h o ường nhóm can thi p chi m 14,6%. K t qu
này có th do nhi u b nh nhân Vi Na kh ng ư c t m soát và phát hi n
i h o ường ước khi b t qu .
109
4.1.3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát
Trong nghiên c u c a chúng tôi, tri u ch ng hường g p nh t khi kh i
phát là li t n a người, chi m t l 100%, ti n là li t m t chi m 94,19%,
r i lo n ngôn ng chi m 91,86%. Các tri u ch ng như a u (5,81%),
chóng m t (6,98%), bu n n n n n ư c bi n là các tri u ch ng ít
g ong t qu thi n o hường ư h ong ường h p xu t
huy t não.
K t qu c a chúng tôi gi ng với k t qu c a tác gi n h nh [113] v t l li t n a người là 100%, tuy nhiên t l r i lo n ngôn ng c a
ch ng i cao h n o ới t l g p trong nghiên c u c a tác gi n h nh là 46,67%. Có l do i ư ng nghiên c u c a chúng tôi là các b nh nhân có
t c m ch lớn tu n ho n n o ước, do v y t l r i lo n ngôn ng có t l cao.
Theo tác gi Nguy n Công Hoan [114] các tri u ch ng hường g p c a t
qu thi u máu não do t n hư ng ng m ch não gi a bao g m: li t n a
người 100%, r i lo n c m giác 60% và r i lo n ngôn ng 64%.
Ba tri u ch ng kh i phát là li t n a người, li t m t, r i lo n ngôn ng
là 3 tri u ch ng hường g ong t qu n i ch ng ong c t qu
thi n o c ng i u ch ng c ong hang i m c p c ước
vi n ha hang i m FAST, là các thang i m giúp ch n o n h hi n sớm b nh nh n t qu não. Với quy trình phân lo i Triage c a chúng
i h khi n o i dư ng phát hi n m t trong các tri u ch ng: a u d
d i, li t n a người, li t m t, r i lo n ngôn ng nh n i ho c m t th l c m t
bên, m t th ng b ng ho c b hường d ng i h nhanh ch ng o cho c ti p nh n và kh i ng ok cod c ng c c i u ch ng chúng tôi s
d ng cho c p c ước b nh vi n ho c tuyên truy n cho c ng ng nh m
giúp phát hi n sớm b nh nhân có kh n ng t qu não nh m m c ch ngày càng nhi u b nh nh n t qu não nh p vi n trong “giờ vàng” x t
qu h n
110
Với s thành công và các k t qu n ư ng c a các bi n ph i u tr
i ưới máu (tiêu s i huy nh ch, can thi p n i m ch ong t qu
thi n o c bi t với kh u hi u “thời gian là não” thì vi c phát hi n
sớm và ch n o n ớm b nh nh n t qu c ngh a t quan trọng.
4.1.4. Điểm NIHSS và điểm Glasgow khi nhập viện
Các thi u h t th n kinh ư c ư ng hoá trong nhi u nghiên c u,
ong hang i N hường ư c s d ng ph bi n ư ng hoá các
thi u h t th n kinh c ng như c n ng c a t qu , góp ph n i n ư ng
k t c c lâm sàng c a b nh nhân.
Trong nghiên c u c a chúng tôi, trung v i m NIHSS khi nh p vi n là
ong cao nh t là 24 và th p nh ong ng i m NIHSS
c a nhóm t c ng m ch não gi a là 15, t c ng m ch c nh trong là 16 và
dường như nh c nh ong não gi a c hướng ng i m
N khi i m NIHSS là 18,5, tuy nhiên không có s khác bi t v i m
NIHSS gi a 3 nhóm b nh nhân t i thời i m nh p vi n.
Tác gi / Nghiên c u Tiêu chu n i m
NIHSS Trung v i m NIHSS
Nghiên c u EXTEND-IA [7] Không giới h n 15
Nghiên c u MR CLEAN [5] 18
Nghiên c u ESCAPE [3] 17
Ngiên c u SWIFT PRIME [6] 17
Ngiên c u REVASCAT [8] 17
Nghiên c u c a chúng tôi 15,5
V tiêu chu n i m NIHSS trong l a chọn b nh nhân nghiên c u, duy
nh t nghiên c u MR CLEAN l y tiêu chu n i N ong khi c c
nghiên c u còn l i u l a chọn giới h n dưới c a i m NIHSS khi thu tuy n
111
b nh nhân là 6. Trong nghiên c u c a chúng tôi, áp d ng tiêu chu n i m
NIH h o như hi n n hướng dẫn i u tr t qu não c a Hi p h i
tim m ch Hoa K / Hi p h i t qu não Hoa K (AHA/ASA) n [63].
Với nh ng b nh nh n t qu thi u mãu não có t c các m ch lớn tu n
ho n ước c i m NIHSS < 6 có nên can thi p m ch não hay không vẫn là
tài còn nhi u tranh cãi gi a các chuyên gia và c n chờ i thêm nhi u b ng
ch ng t các nghiên c u sau này. Tuy nhiên với nh i ư ng này, r t
nhi u tác gi ng thu n áp d ng c c hư ng h ch n o n h nh nh nâng
cao nh gi n hoàn bàng h nh gi ưới n o quy nh can
thi p hay không cho b nh nhân.
Trung v i m NIHSS c a ch ng i ư ng nghiên c u EXTEND IA
với i m NIHSS là 15 và th h n c c nghi n c u MR CLEAN (NIHSS 18),
nghiên c u ESCAPE (NIHSS 17), nghiên c u SWIFT PRIME (NIHSS 17) và
nghiên c u REVASCAT (NIHSS 17).Trong các nghiên c u trên, thì có 2
nghiên c u là EXTEND IA và SWIFT PRIME là 2 nghiên c u mà nhóm can
thi p l y HK c học có t l ph i h i u tr tiêu s i huy ước
h c nghiên c u là can thi p sau khi tiêu s i huy t càng sớm càng
t i u tr k t h c c ng do c 2 nghiên c n t
k t qu h i ph c th n kinh (tính h o hang i m Rankin c i ti n t i tháng th
3) khá cao so với các nghiên c u còn l .
M t s nghiên c cho h i m NIHSS có giá tr i n ư ng k t
c c lâm sàng t t [115], [116], [117]. Adams và c ng s h n ch k t qu
c a nghiên c u TOAST [115], bao g m 1281 b nh nh n t qu thi u máu
n o ư c nh gi i m NIHSS lúc nh p vi n. K t c c ng ư c nh
giá vào ngày th 7 và ngày th 90 d a o hang i a h hang i m
k t c c a go hi i N ng h i m thì gi m 17% t l b nh
nhân h i ph c lâm sàng t t t i thời i m 3 tháng. T i thời i m 3 tháng, t l
112
t k t c c lâm sàng t t c a nhóm b nh nh n c i m NIHSS 7 – 10 và 11 –
ư ng ng i N c i n ư ng k t c c lâm
sàng t ong khi i N i n an ới t l t vong và tàn ph cao.
i m Glasgow trung v nhóm nghiên c ong cao nh t là 15
và th p nh t ong nh c nh ong n o gi a i m
Glasgow trung v c hướng th h n nh c n i với i m
Glasgow trung v là 14, tuy nhiên không có s khác bi t v i m Glasgow
gi a 3 nhóm.
4.1.5. Huyết áp khi nhập viện
Với b nh nh n chưa t qu , huy t áp liên quan tới ng l t qu và
i u tr h áp giúp gi m t l t qu [118] ng h a t qu làm
ng l i h t qu [119]. 3/4 b nh nh n t qu thi u máu não c p có
ng h t áp khi nh p vi n ong c i n s ng h t áp. 2/3 b nh
nhân huy t áp t gi m sau 1 tu n t qu . Nhi u nghiên c ch ra r ng,
ng h t áp trong pha c t qu thi u máu não liên quan k t c c lâm sàng
kém [120].
Trong nghiên c u c a chúng tôi, huy t áp tâm thu trung bình khi nh p
vi n là 135 mmHg ong h t áp cao nh t là 197 mmHg, và th p nh t là
100 mmHg. Ch có duy nh t 19 b nh nhân (22%) có huy t áp khi vào vi n
trên 140/90 mmHg. T t c nh ng b nh nhân có huy h ước nh p
vi n n g ư c ki m soát huy t áp xu ng dưới 185 mmHg
mới ư c i u tr tiêu s i huy h o ng h c i u tr tiêu s i huy t, và
trong 24 giờ u huy h ư c theo dõi h o h c và kh ng ch
xu ng dưới 185 mmHg. K t qu này phù h p với với m c huy t áp tâm thu
thời i m 24 giờ là 130 mmHg.
Leonardi-Bee và c ng s nghi n c u 17.398 b nh nh n t qu
thi u máu não c p, m c ch nh gi ai c a ng h t áp lên k t c c
113
t qu , m i liên quan gi a ng h t áp với t l t qu tái phát, t l t
vong sớm và mu n, t l tàn t t, t l xu t huy t chuy n d ng [121]. K t qu
nghiên c u ch ra r ng m i liên quan hình ch “U” gi a huy t áp tâm thu và t
l t ong ong ng c ng như l t vong, tàn t t trong 6 tháng. T l
k t c c lâm sàng kém th p nh t khi huy t áp tâm thu t 140 – 179 mmHg, và
i m th p nh t xung quanh 150 mmHg [121].
B nh nhân huy h dưới 150 mmHg, với m i gi m 10 mmHg,
t l t vong sớ ng 0,05 ng l t vong và tàn t t t i
thời i m 6 tháng 3,6% (p = 0,0044). Với b nh nhân huy t áp tâm thu trên
150 mmHg, t l t vong sớ ng i khi huy h g mmHg, và t l t vong và tàn t t t i thời i h ng ng kh ng c ngh a 1,1% (p = 0,21).
4.1.6. Kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản
Trong k t qu công th c máu, vì b nh nhân liên quan tới tiêu chu n
tiêu s i huy t với l y huy t kh i c học i h i giới h n dưới c a ti u c u là
100 G/L. Trong nghiên c u c a chúng tôi, s ư ng ti u c u trung bình là 233
ong c nh nhân có s ư ng ti u c u t 100-150 G/L và không
có b nh nhân nào có s ư ng ti u c dưới 100 G/L. K t qu này phù h p
với tiêu chu n l a chọn b nh nh n h c nghiên c c ng như h c
th c hành tiêu s i huy nh ch và can thi p n i m ch.
Với k t qu ng c n, xét nghi m INR là xét nghi m c n thi t
trong tiêu chu n tiêu s i huy t và can thi p n i m ch c bi t nhóm b nh
nhân có ti n s s d ng thu c ch ng ng kh ng i amin K. Trong khi tiêu
chu n c a tiêu s i huy t là INR < 1,7 [97], tiêu chu n c a can thi p m ch n thu n là INR < 3,0 theo nghiên c u MR CLEAN [5]. Tuy nhiên vì nghiên c u
c a chúng tôi là nghiên c i u tr k t h p tiêu s i huy nh ch với l y
huy t kh i c học ường ng m ch, vì v y chúng tôi ch l a chọn nh ng
b nh nhân nào có ch s INR dưới 1,7.
114
K t qu nghiên c u c a chúng tôi, ch s INR trung bình là 1,01 và
không có s khác bi t v ch s INR gi a 3 nhóm b nh nhân. Có 1 b nh nhân
có ch s INR t 1,6 – 1,7 và không có b nh nhân nào có ch s INR trên 1,7.
K t qu này phù h p với tiêu chu n l a chọn và tuân th h c nghiên c u.
4.1.7. Đặc điểm chỉ số sinh hoá máu
a. Glucose máu
Kho ng 60% b nh nh n t qu thi u máu não c p c ng ường
máu [122], [123] ng ường a t qu i n an n t l t vong
và tàn ph a t qu [124] hường do i h o ường ước
chưa ư c phát hi n ng ường huy t ph n ng ư c nh ngh a nh
tr ng ng ường máu s t ư c gi i quy a giai o n c p. Theo tác gi
Woo và c ng s [125] nh ngh a ng ường huy t sau stress l y m c
ường máu trên 7,8 mmol/L. M i c ch gi i thích nh hư ng c a
ng ường máu tới k t c c lâm sàng, bao g ng n hư ng h ng o
máu – não dẫn n ng l xu t huy t não [126] ho c ng acid lactic
trong vùng nh i máu dẫn n kích hước vùng nh i n o o h n [127].
Trong nghiên c u c a chúng tôi ường máu khi nh p vi n trung
bình là 7,3 mmol/L và không có s khác bi t v ường máu khi nh p vi n
gi a 3 nhóm. Có t ng s 20 b nh nh n c ường máu khi nh p
vi n n ong c nh nh n c ường máu t 7,8 –
11,1 và có 4 b nh nh n c ường máu lúc nh p vi n trên 11,1 mmol/L. K t
qu c a ch ng i cao h n k t qu c a Woo và c ng s [125] có t l
ng ường huy a t qu i chi u l i với ti n s b nh c a
b nh nhân nhóm nghiên c u, t l ti n s i h o ường là 9,3%. K t qu
này ch ra 2 v n , th nh t là có 1 s b nh nh n ng ường huy t a t
qu , và nh ng b nh nhân này n kh ng c tiêu chu n ch n o n i
h o ường h a giai o n c p, t t c b nh nhân s ư c sàng lọc i
115
h o ường b ng nghi m pháp dung n g co ường u ng i u th 2 là
có m t s b nh nhân b i h o ường ước chưa ư c phát hi n.
c ng h c t ư c ch ra Vi t Nam, khi có nhi u b nh nh n i
h o ường chưa ư c phát hi n ho c phát hi n ong giai o n mu n.
b. Creatinin máu
Trong 86 b nh nhân nghiên c u, có 7 b nh nh n c ư ng creatinin khi
nh p vi n trên 106. T t c b nh nhân trong nghiên c ư c ch p c t lớp
m ch máu não có thu c c n quang và ch p m ch s hoá xoá n n ước theo
h c mà không c n chờ k t qu c a creatinin máu nh m m c ch ng n
thời gian nh p vi n – tiêu s i huy c ng như hời gian tiêu s i huy t – can
thi p m ch. Không có b nh nhân nào trong nghiên c u c a chúng tôi ph i lọc
máu c p c u sau khi ch p thu c c n quang hay can thi p m ch, k t qu này
phù h p với k t qu c a tác gi Brinjikji và c ng s [105] khi theo dõi 6708
b nh nh n ư c ch p c t lớp vi tính với thu c c n quang hay can thi p m ch,
ch có 3% có t n hư ng h n c nh ngh a c a inin ng n o ới
m c n n trong 3 ngày) và 0,07% b nh nhân ph i lọc máu c p c u. K t qu
này m t l n n a c ng c khái ni ư i n n o h n h n c ng như
ha i th c hành lâm sàng t i c c ng khi c c c c h ti n hành
ch p c t lớp vi tính với thu c c n quang cho b nh nh n t qu ngay l p t c
mà không c n chờ k t qu creatinin máu.
4.1.8. Đánh giá vị trí tắc mạch não
Tiêu chu n l a chọn cho nghiên c u là các b nh nhân t c m ch lớn h
tu n ho n n o ước, nên trong 86 b nh nhân c a chúng tôi có 50 b nh nhân
t c ng m ch não gi a (58%), 20 b nh nhân t c ng m ch c nh trong
(23%) và 16 b nh nhân t c c ng m ch c nh ong ng m ch não gi a
( c nh ong n o gi a) (19%). T l t c ng m ch c nh trong (t c
ng m ch c nh ong n h n, k t h p t c ng m ch não gi a) trong
116
nghiên c u c a ch ng i cao h n o ới các nghiên c u c a MR
CLEAN [5] là 25,7%, nghiên c u EXTEND IA [7] 31%, nghiên c u SWIFT
PRIME [6] 17%, nghiên c u ESCAPE [3] 27%. Khi t c o n t n ng m ch
c nh ong o n trong sọ kèm với ng m ch não gi a hường chia ra làm 2
lo i là t c ch “T” – t c o n t n ng m ch c nh ong o n ng
m ch não gi a ng m ch n o ước và t c ch “L” – t c o n t n
ng m ch c nh trong và t c ng m ch não gi a M1. Với nhóm h p ho c t c
ng m ch c nh trong o n ngoài sọ k t h p với t c ng m ch não gi a thì
hi n nay còn nhi anh c i ong i u tr giai o n c như c n n t stent
ng m ch c nh ong o n ngoài sọ nga ong i u tr c i h i ph i s
d ng kháng ti u c a ới ng c t huy t chuy n d ng cao h n
nên l y huy t kh i ước ha n ng m ch c nh ong ước...[87].
4.1.9. Đánh giá thang điểm ASPECTS
Thang điểm ASPECTS a ok og a a co u a
ra n hư ng i n n gi n và hi u qu nh gi ng hi u máu
c a ng m ch não gi a trên CLVT.
Tác gi / Nghiên c u Tiêu chu n i m
ASPECTS
Trung v i m
ASPECTS
Nghiên c u MR CLEAN [5] Không giới h n 9
Nghiên c u ESCAPE [3] 9
Ngiên c u SWIFT PRIME [6] 9
Ngiên c u REVASCAT [8] 7
Nghiên c u EXTEND-IA [7] Không giới h n
(th tích nh i máu < 70)
Không có s li u
Nghiên c u c a chúng tôi 8
117
Tiêu chuẩn điểm ASPECTS
Nghiên c u MR CLEAN là nghiên c u can thi p m ch dư ng nh u
i n nh d ước ngo t mới trong s phát tri n c a can thi p m ch
không s d ng tiêu chu n i m ASPECTS, khi phân tích nh hư ng c a can
thi p m ch các nhóm b nh nhân ASPECTS 0-4, 5-7 và 8-10 thì gi a các
nhóm không th y s khác bi t v t l xu t huy t có tri u ch ng so với tiêu
s i huy nh ch n h n, tuy nhiên trong 30 b nh nh n c i m
ASPECTS 0-4 ch có duy nh t 1 b nh nh n c i m Rankin s a i t i thời
i m 90 ngày là 2 [128].
Nghiên c u EXTEND IA không áp d ng tiêu chu n hang i m
ASPECTS tuy nhiên l i có tiêu chu n th tích nh i dưới 70 ml trên
phim ch ưới máu. Các nghiên c u còn l i như nghi n c u ESCAPE,
REVASCAT, SWIFT PRIME l i ch i m ASPECTS ướng dẫn
i u tr t qu não c a Hi p h i tim m ch Hoa K / Hi p h i t qu não
Hoa K (AHA/ASA) n [63] khuy n cáo can thi p m ch cho b nh
nh n c i m ASPECTS c ng ch nh do ong i ch n l a
chọn c a nghiên c u chúng tôi l i m ASPECTS
Trong nghiên c u c a chúng tôi, trung v i m ASPECTS ong
lớn nh t là 10 và nh nh t là 6. Khi phân t ng i m ASPECTS, chúng tôi thu
ư c 33 b nh nh n c i m ASPECTS 6-7 và 53 b nh nhân
c i m ASPECTS 8-10. Không có s khác bi t v i m ASPECTS
gi a các nhóm b nh nhân.
i m ASPECTS c a chúng tôi th h n c c nghi n c u MR CLEAN,
ESCAPE, SWIFT PRIME khi có ASPECTS cao h n nghi n c u
REVASCAT khi có ASPECTS là 7. Tuy nhiên, trong nghiên c u c a chúng
tôi ch có 38,3% b nh nh n c i m ASPECTS 6-7.
118
4.1.10. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ
Tình tr ng tu n hoàn bàng h liên quan rõ ràng với c i thi n k t c c
lâm sàng, gi m th tích nh i máu [129], [130] và gi m xu t huy t chuy n
d ng sau tiêu s i huy t [131]. Thê o t s b ng ch ng ch ra m i
liên quan gi a tu n hoàn bàng h và t l tái thông.
Nghiên c u c a chúng tôi có t ng s 42 b nh nh n nh gi n hoàn
bàng h , có 24 b nh nhân (57,1%) có tình tr ng bàng h t t, 18 b nh nhân
(42,9%) có tu n hoàn bàng h m c trung bình, không có b nh nhân nào có tình
tr ng tu n hoàn bàng h kém. Không có s khác bi t gi a các nhóm b nh nhân
v m c tu n hoàn bàng h . K t qu này phù h p với nghiên c u ESCAPE khi
không thu tuy n nh ng b nh nhân có m c tu n hoàn bàng h kém.
Bang và c ng s nghiên c u ti n c u 222 b nh nh n nh gi i
liên quan gi a tu n hoàn bàng h và t l tái thông sau can thi p m ch. T l
i h ng ho n o n ư ng ng với m c tu n hoàn bàng
h kém, trung bình và t t, với p = 0,001 [130].
M t s nghiên c u ch ra vai trò c a CLVT m ch ong i n ư ng
k t c c lâm sàng d a trên tình tr ng tu n hoàn bàng h . Menon và c ng s
xu hang i m tu n hoàn bàng h màng não (rLMC score). Họ d ng
hang i n nh gi nh ng tu n hoàn bàng h c a 138 b nh nhân t c
ng m ch não gi a ng m ch c nh trong h n ch a i n, rLMC là
y u t i n ư ng c l p k t c c lâm sàng t i thời i m 90 ngày
(OR 16,7, 95% CI 2,9 - 97,4) [132] ư ng , Lima và c ng s thu th p ti n
c u 196 b nh nhân và cho th y tu n hoàn bàng h t t là y u t i n ư ng k t
c c lâm sàng t t (OR 1,93, 95% CI 1,06 – 3,34, p = 0,03) [133].
4.1.11. Rung nhĩ
Chúng tôi xác nh n ng nh n i n i c ước khi ti n h nh i u
tr tiêu s i huy t và trong quá trình theo dõi n u c n. Vì v y, nh ng ường
119
h ng nh c n c h b qua n u khi n m vi n kh ng ư c ghi nh n
n i n tim.
Nghiên c u c a chúng tôi có 24 b nh nh n c ng nh n i n , k t qu n ư ng với k t qu c a nghiên c u MR CLEAN
[5] có t l ng nh h h n nghi n c u SWIFT PRIME là 39%,
nghiên c u ESCAPE 37%. K t qu c a chúng tôi có l do c ch c nh
ng nh c a chúng tôi có th b qua nh ng b nh nh n c ng nh c n
kh c ph c i n o i n 24 giờ, 72 giờ ho c th ch h n có th có ích nh m phát hi n các b nh nh n c ng nh c n
4.1.12. Siêu âm tim và mạch cảnh
Suy tim và h an hai ư c coi là hai y u t ng c h nh h nh huy t kh i trong bu ng tim và gây thuyên t c m ch não. Hai y u t n ư c
x p vào m c ng c ng nh a ng nh n h c t , ph n lớn b nh
nhân có h an hai i hường c ng nh k t h p [134].
K t qu siêu âm tim c a chúng tôi t l suy tim là 4,65%, t l h p van
hai lá là 17,44%. Theo Mai Duy Tôn [109], t l b nh nhân có b nh lí van tim
nói chung là 10,3% và suy tim chi m 6,9%.
K t qu siêu âm m ch c nh nh gi n hư ng ch c nh o n ngoài
sọ, có 3 b nh nhân (3,49%) t c ng m ch c nh o n ngoài sọ, 3 b nh nhân
(3,39%) có h p m ch c nh t 50-69% và 2 b nh nhân (2,33%) h p m ch c nh
70- h o như kh n cáo hi n t i thì nh ng b nh nhân có h ng
m ch c nh ngo i sọ trên 50% có tri u ch ng s ư c cân nh c can thi ng
m ch c nh (m bóc n i m ch ho c n ng m ch c nh).
4.1.13. Phân loại TOAST
Theo phân lo i TOAST, nghiên c u c a chúng tôi có nh nh n nh nh ch ớn nh nh n nh ng n nh n i
ch nh nh n nh ng n nh n kh c ho c chưa c nh nguyên nhân.
120
o c i m nhóm b nh nhân c a chúng tôi ch chọn nh ng b nh nhân
có t c m ch lớn tu n ho n n o ước nên phân lo i TOAST c a chúng tôi có
khác với tác gi Mai Duy Tôn [109] với t l m ch máu lớn 30,3%, t l
nguyên nhân tim m ch ng n nh n kh c kh ng c nh 1,52%.
Theo tác gi Lê V n Thính [135], t l m ch lớn 20%, t tim 12,8%, không
c nh 28,8% và nguyên nhân khác 11,2%.
17% nhóm nguyên nhân khác ho c kh ng c nh c a chúng tôi
hường i o nh nh nhân tr tu i. K t qu này cho th y, vi c c nh
nguyên nhân nhóm b nh nhân tr tu i còn nhi u khó kh n.
4.2. Kết quả và một số biến chứng của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh
mạch với lấy huyết khối cơ học đường động mạch
K t qu c a hư ng h i u tr ư c nh gi thông qua 2 tiêu chí:
(1 nh gi c i thi n ch c n ng h i ph c lâm sàng, tiêu chí chính là thang
i m Rankin s a i t i thời i m 90 ngày, tiêu chí ph là c i thi n i m
NIHSS sau 24 giờ, (2) ánh giá hình nh học thông qua t l tái thông sau can
thi p h o hang i m TICI, s l n l y HK.
4.2.1. Đánh giá kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày
i ch nh gi hi u qu i u tr chính c a chúng tôi là t l h i ph c
lâm sàng t i thời i h ng a hang i m Rankin s a i. Tiêu chí thành
công là t l i m Rankin s a i 0-2 t i thời i h ng c ng i
chu n ư c áp d ng h u h t các nghiên c u v t qu hi n nay.
Trong 86 b nh nhân nghiên c u, có 60 b nh nh n c i m Rankin
s a i ngày th 90 là 0 – 2 chi m t l 69,8%. Và t l h i ph c lâm sàng
t n c hướng th p nh t nh c nh trong k t h p n o
gi a (62,5%) so với nhóm t c ng m ch c nh trong n h n (65%) và
nhóm t c ng m ch não gi a (74%), tuy nhiên không có s khác bi t v t
l này gi a các nhóm.
121
K t qu này c a ch ng i cao h n o ới t l h i ph c lâm sàng theo
hang i m Rankin s a i 0-2 t i thời i m 90 ngày c a nhóm can thi p
m ch c a tác gi Nguy n Hoàng Ngọc và c ng s [73] là 58,7%, tác gi
Nguy n Quang Anh [74] là 66,7%, tác gi Berkhemer trong nghiên c u MR
CLEAN [5] là 33%, tác gi Goyal trong nghiên c u ESCAPE [3] là 53%, tác
gi Saver trong nghiên c u SWIFT PRIME [6] là 60%, tác gi Jovin trong
nghiên c u REVASCAT [8] ư ng ư ng ới k t qu c a tác gi
Campbell [7] trong nghiên c u EXTEND IA là 71%.
Tác gi / Nghiên
c u
mRS
0-2
Tiêu
chu n
i m
NIHSS
Trung
v i m
NIHSS
Tiêu
chu n
ASPECTS
ASPECTS
% tiêu
s i
huy t
Thời
gian
tái
thông
Nghiên c u
EXTEND-IA [7] 71%
Không
giới h n 15
Không
giới h n
Không d
li u 100% 248
Nghiên c u MR
CLEAN [5] 33% 18
Không
giới h n 9 87% >260
Nghiên c u
ESCAPE [3] 53% 17 9 76% 241
Ngiên c u
SWIFT PRIME
[6]
60% 17 9 100% 252
Ngiên c u
REVASCAT [8] 44% 17 7 73% 355
Nghiên c u c a
chúng tôi 69,8% 15,5 8 100% 251
lí gi i k t qu c a nghiên c u chúng tôi ti n hành so sánh chi ti t
t ng nghiên c a
122
u tiên là nghiên c u MR CLEAN c a tác gi Berkhemer và c ng s
[5], là nghiên c ư c công b u tiên ch ra l i ích c a can thi p n i m ch
so với i u tr h ng hường b nh nhân t c m ch lớn tu n ho n n o ước.
Tuy nhiên t l mRS 0-2 c a nhóm can thi p c a nghiên c u ch là 33%. M t
s i m c a nghiên c N ư c ch a lí gi i cho k t qu này so
với k t qu c a các nghiên c u khác: (1) không s d ng tiêu chu n i m
ASPECTS, phân tích sau này ch ra có tới 30 b nh nh n c i m ASPECTS
0-4 và ch duy nh t 1 b nh nhân có mRS 2 t i thời i m 3 tháng [128] i m
NIHSS khi nh p vi n 18, (3) t l tiêu s i huy t trong nghiên c u 87%, (4) t l
s d ng d ng c can thi p th h th 2 ch chi m 81,5%, trong nghiên c u này
vẫn còn có 10,3% s d ng thu c tiêu s i huy ường ng m ch c là lí
do ch ra t l tái thông th p sau can thi p s ư c trình bày sau này), thời gian t
khi kh i phát tới khi tái thông kéo dài > 260 phút.
Nghiên c u ESCAPE c a tác gi Goyal [3] có tiêu chu n l a chọn
ư ng nghiên c u c a chúng tôi với ASPECTS N nhi n
lí gi i cho vi c k t qu h i ph c th n kinh th h n ong nghi n c u c a
chúng tôi có l do: (1) thời gian thu tuy n b nh nhân kéo dài tới 12 giờ (trong
316 b nh nhân có 49 b nh nhân ngoài c a s 6 giờ i m NIHSS nh p
vi n cao h n l tiêu s i huy t ph i h p 76%.
Nghiên c u SWIFT PRIME c a tác gi Saver [6] nhóm can thi p
m ch, 100% b nh nh n ư c ph i h p với tiêu s i huy nh ch, thời gian
i h ng ư ng ư ng nghiên c u c a chúng tôi là 252 phút tuy nhiên b nh
nhân trong nghiên c c i m NIHSS khi ng p vi n là 17,
cao h n c a ch ng i c h là lí do gi i thích t l h i ph c k t
c c th n kinh c a ch ng i c hướng cao h n
Nghiên c u EXTEND IA c a tác gi Grotta [7] cho k t qu h i ph c
ch c n ng a h ng nhóm can thi ư ng ư ng ới k t qu c a
123
chúng tôi. Nghiên c u EXTEND IA là nghiên c u áp d ng ch ưới máu
n o nh gi i nh i máu với tiêu chu n thu tuy n là th tích lõi nh i máu
dưới 70 ml (tha i m ASPECTS), t l tiêu s i huy t nhóm can thi p là
i m NIHSS khi nh p vi n trong nghiên c u này ch ư ng
ư ng ới nghiên c u c a chúng tôi.
Nh ng do n gi i thích t l h i ph c lâm sàng trong nghiên c u
c a chúng tôi cao ư ng ư ng ới nghiên c N cao h n c c
nghiên c u khác. M t s i ư c ch ra: (1) thời gian can thi p và tái thông
ng n i m NIHSS khi nh p vi n i m ASPECTS, (4) t l i u tr
tiêu s i huy t, (5) m c tái thông sau can thi p (s nói ph n sau).
4.2.2. Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin tại thời điểm
90 ngày.
Trong 86 b nh nhân theo phân b mRS, có 13 b nh nhân (15,12%)
mRS 0; 33 b nh nhân (38,37%) mRS 1, 14 b nh nhân (16,28%) mRS 2; 13
b nh nhân (15,12%) mRS 3; 8 b nh nhân (9,3%) mRS 4; 2 b nh nhân
(2,33%) mRS 5 và 3 b nh nhân (3,49%) mRS 6 t i thời i m 90 ngày. Không
có s khác bi t v phân b i m mRS gi a các nhóm b nh nhân.
T l i m mRS 0-1 t i thời i m 90 ngày trong nghiên c u c a chúng
i ư ng ư ng ới nghiên c u EXTEND IA [7] cao h n
nghiên c u MR CLEAN [5] là 11,6%. K t qu này phù h p với nh ng lí do
ch ng i nói phía trên.
ng ch l t ong ư ng ư ng ới mRS 6 t i thời i m
90 ngày. T l t vong là m t tiêu chí an toàn trong các nghiên c u v i u tr
t qu não.
Có 3 b nh nhân t ong ư ng ng mRS = 6) t i thời i m 90 ngày,
chi m t l 3,49%. C 3 b nh nhân t ong n u thu c nhóm t c ng
m ch não gi a, khi n t l t vọng c a nh ng m ch não gi a lên tới 6%.
124
T l t vong c a chúng tôi th h n o ới k t qu trong nghiên c u MR
CLEAN [5] là 18,9%, nghiên c u ESCAPE là 10,4%, nghiên c u SWIFT
PRIME là 9%, nghiên c u EXTEND IA là 9%. Có m t s lí do gi i thích t l
t vong th p trong nghiên c u c a ch ng i ngo i c c do h n ch
ph n k t c c lâm sàng, h c n c c do như nh nhân c a chúng tôi có tu i
trung bình th h n c c nghi n c u còn l i,
Câu h i t ra trong k t qu c a chúng tôi là t i sao nhóm t c ng
m ch não gi a n h n, có t l mRS 0-2 t i thời i m 90 ngày xu
hướng cao nh t là 74% mà toàn b 3 b nh nhân t vong l i u thu c
nhóm này, làm cho t l t vong c a nh ng m ch não gi a tới 6%.
tr lời câu h i này chúng tôi ti n h nh nh gi chi i t 3 b nh nhân t
ong u tiên c 3 b nh nh n n u có b nh lý tim m ch và có rung
nh k h o ư c phân lo i c n ng n i ch theo phân lo i
TOAST, theo tác gi Lin và c ng s ch a ng nh ng c
n ng t qu (p = 0,048). T l t vong ngày th 30 c a nh ng nh
cao h n nh kh ng ng nh h n ch a i n ng nh
liên quan với ng l t vong ngày th 30 OR 1,84 (95% CI 1,04 – 3,27)
[136]. Trong 3 b nh nhân, r ng i c có 1 b nh nhân Nguy n Th T.
ti n s ng nh h hai kh i h o ường khi ra vi n ng t
mRS 2, t i thời i m 28 ngày là mRS 1, b nh nh n ư c d phòng c p 2
b ng sintrom (m c tiêu duy trì INR 2-3), tuy nhiên b nh nhân quay l i
vi n vào ngày th 42, trong tình tr ng hôn mê, GCS 6d, ch p CT sọ não:
t dưới màng c ng c p tính và b nh nh n vong sau 24 giờ k
khi nh p vi n l n c n kho n c ng như kh kh n c a chúng
tôi khi còn r t nhi u b nh nh n t qu do ng nh do nh lý van tim
c n ư c u ng thu c ch ng ng kh ng i a in nh ng b nh này c n
ư c theo dõi và ki m soát ch t ch .
125
4.2.3. Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ
Trung v i m NIHSS khi nh p vi n là 15,5, cao nh t là 24, th p nh t là
ong ng i m NIHSS nhóm c nh trong n o gi a 18,5
c hướng cao h n o ới nhóm t c n o gi a (15) và nhóm t c
c nh trong (16). Tuy nhiên không có s khác bi c ngh a gi a các nhóm.
T i thời i m 24 giờ: trung v i m NIHSS là 7, cao nh t 35, th p nh t
i m NIHSS 24 giờ th h n c ngh a h ng kê so với i m NIHSS
khi nh p vi n với p < 0,05. K t qu c a ch ng i ư ng ư ng ới k t qu
c a nghiên c u ESCAPE [3] khi c i m NIHSS t i thời i m 24 giờ trung v
là 7, và th h n o ới nghiên c u MR CLEAN [5] là 13. So sánh v tiêu chí
thu tuy n b nh nhân c a chúng tôi với nghiên c u MR CLEAN, rõ ràng tiêu
chí c a chúng tôi ch t ch và chi ti h n g h n l a chọn b nh nhân t i ư
h n can thi p m ch do i m NIHSS 24 giờ c a chúng tôi th p
h n ong nghi n c u MR CLEAN.
C i thi n i m NIHSS t i thời i m 24 giờ: c 3 nhóm b nh nh n u
c i m NIHSS t i thời i m 24 giờ th h n c ngh a h ng kê so với i m
NIHSS khi nh p vi n, trong i m NIHSS nh p vi n i m NIHSS 24
giờ l n ư t c a các nhóm là: nhóm t c ng m ch não gi a (15, 7, p < 0,05),
nh ng m ch c nh trong (16, 6, p < 0,05) và nhóm c nh ong não gi a i m NIHSS t i thời i m 24 giờ gi m trên 8
i m g p 2 nhóm b nh nhân t c ng m ch não gi a và t c ng m ch c nh
trong, trong khi nhóm b nh nhân c nh ong n o gi a c i m
NIHSS 24 giờ gi dưới i m. T l h i ph c th n kinh sớm trong nghiên
c u c a chúng tôi, với tiêu ch i m NIHSS gi n i m g p 48 b nh
nhân, chi m t l i m NIHSS gi n i ư c d ng nh giá hi u qu c i thi n th n kinh sớm trong các nghiên c u can thi p m ch g n
l này trong nghiên c u EXTEND IA [7] c ư c k t qu
c i thi n ngo n m c như n h nghi n c N d ng
126
hư ng h h nh nh học nâng cao là ch ưới máu não, với tiêu chí thu
tuy n b nh nhân khi lõi nh i c h hư ng n gi a
chọn b nh nhân có l i ích t i ư cho can hi p m ch, tuy nhiên các b ng
ch ng hi n t i u không khuy n cáo s d ng hình nh học ưới máu não
trong 6 giờ i n quy nh i u tr m c ch hường quy [67].
So sánh gi a các nhóm b nh nh n: i m NIHSS khi nh p vi n không
có s khác bi t gi a các nhóm, tuy nhiên t i thời i m 24 giờ thì nhóm b nh
nhân c nh ong n o gi a c i N cao h n c ngh a o ới nhóm t c ng m ch não gi a (7) và nhóm t c ng m ch c nh
trong (6), với p = 0,047.
Trong nghiên c u c a chúng tôi, thì c i thi n i m NIHSS trong 24 giờ
ư c s d ng i ch nh gi k t qu ng n h n. K t qu trên cho th y
hi u qu c a i u tr k t h p tiêu s i huy t li u th p với can thi p m ch giúp
c i thi n i m NIHSS t i thời i m 24 giờ so với lúc nh p vi n, t l khác bi t
n c ngh a h ng kê.
T l h i ph c th n kinh sớm trong nghiên c u, với i ch i m NIHSS
gi n i m g p 61 b nh nhân, chi m t l 70,9%. T l n cao h n o
với nghiên c u c a tác gi Mai Duy Tôn [109] với t l c i thi n i m NIHSS
là 60%. S d c khác bi t này là do nghiên c u c a chúng tôi thu tuy n
nh ng b nh nh n t qu có t c m ch lớn n n i m NIHSS khi nh p vi n c a
ch ng i cao h n o ới c a tác gi ai n khi i u tr
i ưới máu h p lý thì hi u qu th hi n qua t l c i thi n i m NIHSS.
4.2.4. Thay đổi điểm Glasgow sau 24 giờ
Trung v i m Glasgow khi nh p vi n là 14, cao nh t là 15 và th p nh t
ong nh c nh ong n o gi a c i m Glasgow khi
nh p vi n c hướng th p h n nh c n i, tuy nhiên không có s
khác bi c ngh a
127
i m Glasgow trung v t i thời i m 24 giờ ong h p nh t là
5 và cao nh t là 15, và không có s khác bi t gi a 3 nhóm b nh nhân.
Trung v i m Glasgow t i thời i m 24 giờ c hướng c i thi n so với lúc
nh p vi n nhi n a i u tr có nh ng b nh nhân có gi i m Glasgow,
có b nh nh n c i m Glasgow th p nh t là 5 t i thời i m 24 giờ
b nh nhân có nh i máu di n r ng ti n tri n a i u tr và b nh nh n n
t vong sau 72 giờ nh p vi n.
4.2.5. Thang điểm Barthel tại thời điểm 90 ngày
hang i a h ư c s d ng nh gi kh n ng h c hi n các
ho ng cu c s ng hường ng ư c chia nh gi ho ng hường
nh t với t ng i m là 100. B nh nh n c i m Barthel t 95- ư c coi
như ho ng ch c n ng a t qu ho n o n nh hường.
Có 83 b nh nhân t i thời i ng ư c nh gi hang i m
Barthel (t ng 86 b nh nhân, có 3 b nh nhân t ong ong c nh
nh n c i m Barthel t 95 – 100. Không có s khác bi t v i m
Barthel gi a 3 nhóm. T l này c a ch ng i ư ng k t qu c a nghiên c u
ESCAPE [3] là 57,7% nhóm b nh nhân can thi p.
4.2.6. Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI
N hi p h i can thi i n quang và h i ng nh gi k thu t
Hoa K v can thi i u tr th n kinh ưa a i ch n nh gi i
ưới máu sau can thi p d a trên hình nh ch p m ch máu não b ng thang
i m TICI [101], [102] hang i m này chia ra 4 m c d a trên tình tr ng
tái thông m ch máu và m c i ưới máu phía sau v trí t c an u. K t
qu tái thông thành công sau can thi p khi m c tái thông tính theo thang
i m TICI 2b và TICI 3.
K t qu t l tái thông trong nghiên c u c a chúng tôi với t l tái thông
thành công TICI 2b- ong l TICI 3 là 52%, TICI 2b: 39%,
128
duy nh t có 8 b nh nh n t t l tái thông TICI 0- a ong nh
nhân (1,2%) TICI 0, 1 b nh nhân (1,2%) TICI 1, 6 b nh nhân (6,9%) TICI 2a.
K t qu tái thông c a ch ng i cao h n nhi u so với k t qu tái thông
c a nghiên c u IMS III [137] là 38%, nghiên c u MR RESCUE [4] là 27%.
nghi n c u v can thi p m ch công b trước n c c nghiên c u cho k t qu âm tính, khi phân tích lí do âm tính c a 2 nghiên c u
này, thì m ng n nh n ư c ưa a c c nghi n c u này có t l tái thông
th p do s d ng các d ng c can thi p m ch th h th nh t. K t qu c a
chúng tôi c ng cao h n k t qu c ng trong nghiên c u MR CLEAN [5]
là 58%, nghiên c u ESCAPE là 72%, nghiên c 3 nghiên c cho h y l i ích c a can thi p m ch so với i u tr n i khoa
chu n, tuy nhiên nhóm can thi p c a 3 nghiên c u ch có t l s d ng tiêu s i
huy t t 70-80%, và vẫn có t l s d ng d ng c can thi p th h th nh t
ho c tiêu s i huy ường ng m ch như ong nghi n c u MR CLEAN. K t
qu c a ch ng i ư ng ư ng ới t l tái thông trong nghiên c u SWIFT
PRIME là 88% và nghiên c u N nghi n c u có t
l h i ph c lâm sàng khá cao, m i m chú ý trong nhóm can thi p m ch có
t l tái thông cao này, ngoài vi c s d ng d ng c l y huy t kh i th h th 2,
thì 100% b nh nh n ước khi can thi p m ch ư c tiêu s i huy nh m ch ước ư ng với vi c i u tr k t h p tiêu s i huy t với l y huy t
kh i trong nghiên c u c a ch ng i i c bi t là vi c ph i h p tiêu s i
huy t li u 0,6 mg/kg c a chúng tôi với can thi p m ch, cho t l tái thông
ư ng ư ng với các nghiên c c ng có s d ng li u thu c tiêu s i
huy t là 0,9 mg/kg.
Chính vì nh ng k t qu và nguyên nhân phía trên, chúng tôi có th lí
gi i k t qu tái thông khá cao trong nghiên c u c a ch ng i
d ng d ng c can thi p th h th k h t can thi ư c c i thi n và
hoàn ch nh, (3) ph i h i u tr tiêu s i huy nh ch li u th p.
129
Khi các nghiên c u ch ra l i ích c a can thi p m ch so với i u tr n i
khoa, thì m t câu h i t ra li u vai trò c a tiêu s i huy nh ch có th t s
c n thi t nh ng b nh nhân t c ng m ch lớn. Tuy nhiên qua t l tái thông
ta th y rõ ràng nh ng nghiên c u có ph i h p với tiêu s i huy ng
l tái thông c a can thi p m ch. Vai trò tiêu s i huy ường nh ch
ước khi can thi p n i m ch giúp t o thu n l i cho can thi p n i m ch,
ng l tái thông m ch với ít n l c l y huy t kh i h n c d ng c a
thu c tiêu s i huy t giúp li gi i m t ph n huy t kh i c ng như gi h t
kh i d dàng tách ra kh i thành m ch h n [88], [89]. Theo tác gi Hong –
Kyun Park và c ng s khi nghiên c u 639 b nh nh n t qu não t i Hàn
Qu c ư c can thi p n i m ch trong vòng 8 giờ, có 458 b nh nh n ư c
tiêu s i huy ước khi can thi p m ch. Tiêu s i huy ước can thi p n i
m ch i t l tái thông m ch cao h n su t chênh OR 1,96; kho ng
tin c y 95% CI 1,23 – 3,11), gi m t l t vong trong vòng ba tháng (t su t
chênh OR 0,58; kho ng tin c y 95% CI 0,35 – 0,97) và không có s khác
bi t v xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng (t su t chênh OR 0,96;
kho ng tin c y 95% CI 0,48 – 1,93) [90].
4.2.7. Số lần lấy huyết khối
S l n n l c l y huy t kh i tới tái thông cho b nh nhân nh hư ng tới
thời gian tái thông và t l bi n ch ng th thu t.
Trong nghiên c u c a chúng tôi, t l b nh nh n i h ng dưới 2 l n n
l c l y huy t kh i chi m t l 74,4%, t l n ư ng ư ng k t qu c a
Guedin [138] khi t l này nh i u tr k t h p tiêu s i huy t với can thi p
m ch với nhóm can thi p m ch n h n l n ư t là 75% và 55%, k t qu
c a ch ng i c ng ư ng ư ng ới k t qu c a tác gi Rai [139] khi t l này
2 nhóm l n ư t là 73,7% và 67%. K t qu này m t l n n a cho th y vai trò
c a tiêu s i huy t li u th p giúp cho can thi p m ch tái thông với ít n l c l y
huy t kh i h n
130
4.2.8. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa
M c ch c a c c hư ng h i u tr i ưới ong i u tr t
qu thi u máu não là tái thông m ch n o c ng ng c i h ng
m ch liên quan tới c i thi n ng nhưng kh ng h i t t c c c ường
h p tái thông m ch u c i thi n lâm sàng [2]. Tái thông m ch ngh a
ư c nh ngh a ch n o ư c i h ng nhưng không mang l i hi u
qu lâm sàng.
K t qu trong nghiên c u c a chúng tôi có 78 b nh nhân tái thông
m ch não thành công với TICI 2b- ong c nh nh n c i m
Rankin s a i t i thời i m 3 tháng là 3-6. T l tái thông m ch ngh a
trong nghiên c u c a chúng tôi là 29,5%.
T l tái thông m ch ngh a kho ng 50%, và các y u t liên quan n
tái thông m ch ngh a như i cao i m NIHSS cao, thời gian i u tr kéo
dài [140]. Trong nghiên c u IMS II, 60% (33/55 b nh nhân) tái thông m ch,
nhưng ch có 15 b nh nhân (15/33 – t mRS 0 – 2 t i thời i m 3
tháng [137] . Trong nghiên c u PROACT II, t l tái thông 66% trong khi t l
t k t c c lâm sàng t t ch 40% (ph n b ư ng ng 26%) [141].
nh gi l c ng như c c u t nh hư ng n t l tái thông
m ch ngh a ha hi u m c ch kh c c nh nhóm b nh nhân nào
không có l i ch ng khi i u tr tái thông, Husein và c ng s ti n hành
m t phân tích g p g m 6 nghiên c u, bao g m 270 b nh nh n t qu thi u
n o ư c i u tr can thi p m ch. 96 b nh nhân trong 270 b nh nhân
ư c tái thông m ch sau can thi p m ch, t l tái thông m ch ngh a
(47/96 b nh nh n h n ch n bi n các y u t nh hư ng, b nh nhân có tái
thông m ch ngh a c i cao h n 0,05 c i m
N cao h n 0,051), t l t c ng m ch thân n n cao h n
(17% và 4%, p = 0,049), t l t c ng m ch não gi a th h n
131
p = 0,032) và không có s khác nhau v t l xu t huy t chuy n d ng có tri u
ch ng h n ch a i n thì các y u t nh hư ng n tái
thông m ch ngh a i > 70 (OR 4,4; 95% CI 1,9 – 10,5; p = 0,008),
i m NIHSS 10 – 19 (OR 3,8; 95% CI 1,7 – i m NIHSS
– 144; p < 0,051) [140].
4.2.9. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm.
Suy gi m th n kinh sớm (END), c n ư c bi như t qu ti n tri n”,
t qu ti n tri n sớm”, g p 5 – 40% b nh nh n t qu thi u máu não và
i n an n ng l tàn t t và t vong [142]. Suy gi m th n kinh sớ ư c
nh ngh a ng i N ho c ng i m v n ng ong N
trong tu n i n ư c áp d ng trong nghiên c u c a Geng và c ng s [108].
Trong nghiên c u c a chúng tôi, t l suy gi m th n kinh sớm g p 8
b nh nhân (9,3%). K t qu này th h n o ới tác gi Geng và c ng s [108]
công b t l suy gi m th n kinh sớ khi nh gi nh nh n t
qu thi u máu não trong 1 tu n. S d k t qu c a chúng tôi th h n do
chúng tôi ch nh gi ha i i m NIHSS trong 24 giờ, và t t c b nh nhân
c a ch ng i u nh p vi n ong giai o n sớ ư c i u tr i ưới
máu h p lý.
4.2.10. Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng và xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng
Xu t huy t chuy n d ng (XHCD) là m t bi n ch ng nghiêm trọng sau
nh i n o c bi t là các bi n h i u tr i h ng như i i huy t
nh ch và can thi p n i m ch. Xu t huy t chuy n d ng ư c phân lo i d a
trên 2 tiêu chu n chính: 1, tiêu chu n hình nh; 2, tiêu chu n v suy gi m th n
kinh [64].
Trong s 86 b nh nhân nghiên c u, có 25 b nh nhân xu t huy t chuy n
d ng theo các m c khác nhau theo phân lo i ECASS III chi m t l 29%.
Trong s 25 b nh nhân xu t huy t chuy n d ng, có 7 b nh nhân XHCD HI 1,
132
7 b nh nhân XHCD HI 2, 6 b nh nhân XHCD PH 1, 4 b nh nhân XHCD PH
2 và có 1 b nh nhân xu t huy dưới nh n. K t qu này c a ch ng i cao h n k t qu c a nghiên c u Revascat [8] khi t l xu t huy t chuy n d ng là
21,4%. T l c a ch ng i cao h n c h lí gi i do sau 24 giờ chúng tôi s
d ng ch p c ng hư ng t sọ n o nh gi n hư ng cho nh nhân,
chính vì th có th ng l phát hi n bi n ch ng c bi t là
d ng HI 1 là th XHCD khó phát hi n trên c t lớ i nh h n n c ng
hư ng t . K t qu c a ch ng i ư ng k t qu c a tác gi Arimura [143]
khi s d ng nh gi i n ch ng XHCD trên 157 b nh nhân can thi p
m ch, t l xu t huy t chuy n d ng chi m 36,3%, tuy nhiên t l XHCD có
tri u ch ng trong nghiên c n c ng ch chi m 4,5%.
ng ch ong k t qu c a chúng tôi, t l xu t huy t chuy n d ng có
tri u ch ng g p 5 b nh nhân, chi m t l 5,8%. Trong 5 b nh nhân này có 4
b nh nhân XHCD PH 2 và 1 b nh nhân xu t huy dưới nh n. T l xu t
huy t chuy n d ng có tri u ch ng c a chúng tôi th h n nghi n c u MR
CLEAN [5] là 7,7%, tuy nhiên l i cao h n k t qu c a các nghiên c u
ESCAPE [3] là 3,6%, nghiên c u REVASCAT [8] nghi n c u ph i h p tiêu s i huy t li u 0,9 mg/kg với can thi p m ch não. K t qu
này cho th y tiêu s i huy t li g kg ha g kg ước khi l y huy t
kh i c học thì không ch a ư c s khác nhau v t l xu t huy t chuy n
d ng có tri u ch ng.
N u so với t l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng trong các
nghiên c u tiêu s i huy n h n, k t qu c a chúng tôi th h n o ới k t
qu c a nghiên c u NINDS [47] là 6,4%, so với k t qu c a nghiên c u
ENCHANTED c a tác gi Anderson [144] khi t l XHCD nhóm tiêu s i
huy t li u 0,6 mg/kg và li u 0,9 mg/kg l n ư t là 5,9% và 8,0%, thì k t qu
c a ch ng i ư ng ư ng ới t l XHCD có tri u ch ng nh i u tr
tiêu s i huy n h n li u 0,6 mg/kg.
133
Vi c i u tr k t h p gi a tiêu s i huy t t nh m ch và can thi p n i
m ch cho các b nh nh n t qu t c m ch lớn ang ư c áp d ng hường quy
c c ng t qu . T l xu t huy t chuy n d ng không tri u ch ng c a
các nghiên c ư c thông báo l n ư t là
11,8%, 43%, ong khi l xu t huy t chuy n d ng có
tri u ch ng l n ư t là 23,5%; 6,3%; 9% và 6,2% [145]. M i u thú v trong
các nghiên c u này là t l xu t huy t có tri u ch ng c a nhóm can thi p
ư ng ư ng nh ch ng, g i ý không có s liên quan c a tiêu s i huy nh m ch ước can thi p với t l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng.
4.2.11. Các biến chứng khác trong nghiên cứu
Tổn thương thận cấp: Trong k ng n i u tr i ưới máu cho các
b nh nh n t qu thi u máu não, thì vai trò c a c c k h t hình nh học nâng
cao như ch p c t lớp vi tính m ch não, ch p c t lớ i nh ưới máu não, ch p
m ch não s hoá xoá n n ngày càng quan trọng. T n hư ng h n c p sau s
d ng thu c c n ang n ư c chú ý nh ng b nh nhân can thi p m ch,
nhi u trung tâm trên th giới khuy n cáo chờ i k t qu c a inin ước
khi ch p CTA/CTP. Tuy nhiên, cùng với vi c chờ i k t qu ch c n ng h n
s ng hời gian chờ i i u tr i ưới c ng như nh hư ng
không t t tới k t c c lâm sàng [146] ướng dẫn c a h i tim m ch/h i t qu
Hoa K n kh n cáo với nh ng b nh nhân nghi ngờ t c m ch lớn,
không có ti n s b nh th n ước h kh ng c n chờ i ch c n ng h n
ước khi s d ng thu c c n ang nh gi ch máu não [67].
K t qu trong nghiên c u c a chúng tôi, có 2 b nh nh n tiêu chu n
t n thư ng h n c p sau can thi p, chi m 2,3%. Tuy nhiên c 2 b nh nhân này
không có b nh nhân nào c n ph i can thi p lọc th n c p c u. K t qu c a
ch ng i ư ng ư ng ới k t qu tác gi Brinjikji và c ng s [105] khi phân
tích 5727 b nh nhân sau ch p CTA/CTP t l t n hư ng h n c p là 3% (95%
134
CI 2%-4%), t l b nh nhân ph i lọc máu c p c u là 0,07%. K t qu này c a
chúng tôi m t l n n a kh ng nh vi c ư i n o n o h n bào th n”,
c ng như nh h c hành lâm sàng với nh ng b nh nhân nghi ngờ t c
ng m ch lớn mà không có ti n s b nh th n ước h ch ng a c h
ti n hành ch ước khi có k t qu ch c n ng h n.
Viêm phổi: Trong nghiên c u c a chúng tôi có 6 b nh nhân xu t hi n
viêm ph i ong nh i u tr t i vi n, chi m t l a h n nh ng
b nh nh n n c i m NIHSS cao khi nh p vi n ho c có suy gi m th n
kinh a i u tr mà c n ph i duy trì n i khí qu n và th máy. T l n ư ng
ư ng ới t l viêm ph i nhóm can thi p trong nghiên c u MR CLEAN là
10,7% [5].
Trong nghiên c u c a chúng tôi, không có b nh nhân nào có bi u hi n
d ng thu c c n quang sau khi can thi c ng như kh ng c nh nhân nào
bi u hi n ch ường tiêu hoá sau khi s d ng thu c tiêu s i huy t. Có 3
b nh nhân xét nghi nước ti u sau khi can thi p tiêu s i huy t và can thi p
m ch não có h ng c nhi n kh ng c ường h n o c i i
th . M t lí do có th gi i thích vi c k t qu i i h này là do m t s
b nh nh n ch ng i c t sonde bàng quang, tuy nhiên c 3 b nh nhân này
u không ph i x trí gì thêm.
15 b nh nhân có bi u hi n t máu v trí chọc m ch i chi m t l
17,4%, không có b nh nhân nào ph i x trí máu t t i v trí chọc ong c
1 b nh nhân có gi h nh ng m ch i chi m t l 1,2%, b nh nhân này sau
h i phẫu thu t kh i gi phình, h i ph c lâm sàng t t sau 3 tháng với mRS
là 2. K t qu c a tác gi Nguy n Quang Anh [74] cho th y t l t máu v trí
chọc m ch i c ng như l gi h nh ng m ch i nhi n ong
nghiên c u c a tác gi Nguy n Quang Anh ch có s ư ng b nh nhân r t nh
là 14 b nh nhân.
135
Tỉ lệ mở sọ: Trong nghiên c u c a chúng tôi ch có 2 b nh nhân ph i
m sọ gi i áp, chi m t l 2, ong c 2 b nh nh n n u thu c
nhóm t c ng m ch não gi a k t h ng m ch c nh trong, và c 2 b nh
nh n n a khi ư c can thi u có xu t huy t chuy n d ng có tri u
ch ng. Không có b nh nhân nào trong 2 b nh nhân m sọ t vong trong vòng
3 tháng. Hi u qu c a vi c m sọ gi i ư c n i n trong các nghiên
c u qu c t như [147], DESTINY [148], HAMLET [149], t i
trung tâm c a ch ng i c ng ang i n hành 1 nghiên c u v vai trò m sọ
gi i ép b nh nhân nh i máu não do t c ng m ch não gi a ác tính và d
nh s ư c công b k t qu o n a
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điều trị trong
nghiên cứu
4.3.1. Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết
Với kh u hi u “thời gian là não” thì vi c phát hi n sớm, ch n o n ớm
b nh nh n t qu n o ng ai an trọng c bi i với h th ng c p
c ước b nh vi n c ng như h th ng phân lo i b nh nhân hường chúng ta
s s d ng m t s hang i như hang i m FAST, CPSS... Khi b nh nhân
tới vi n, thì quy trình ch n o n i u tr t qu thi n o ư c
th ng nh c bi t với quy trình tiêu s i huy nh ch, tiêu chu n th ng
nh t là thời gian t khi nh p vi n – hình nh học dưới 25 phút, và quan trọng
nh t là thời gian t khi nh p vi n – tiêu s i huy dưới 60 phút.
V thời gian ước vi n, k t qu c a ch ng i h ư c thời gian kh i
phát – nh p vi n là 129,2 ± 44, h ong ớ nh h n nh h n c a ch ng i ư ng ới k c a c gi Ng n ang nh [74] hời gian kh i h – nh i n h cao h n o ới c gi ai n [109] h c gi Ng n ang h ng h hời gian kh i h ới khi nh i n c a ch ng i c hướng
136
d i h n c do hời gian kh i h hời gian h n c a ch ng i c kh c i ới c c c gi n ong khi nghi n c c a ch ng
i o n kho ng hời gian ong ng g c ong giờ h nh ch nh ngo i giờ h nh ch nh h nghi n c c a c gi ai n Ng n
ang h ng ch h n nh nh n ong giờ h nh ch nh
hời gian kh i h – n nh i n nh hư ng n k c c ng c a ch ng i cao h n nhi o ới k c a c gi a
c ng [7] khi c ng hời gian ước i n ong nghi n c N A là
h h o c gi a o c ng [150] khi h n ch i i n an c a hời gian kh i h – n i n h n nh gi n i ch ư ng c c
ước i n ch a ng nh nh n n i n ớ ong ng giờ i n an ới k h c h i h n kinh nhi n n i n ước
giờ ong nghi n c n c ng ch chi hời gian kh i h – n i n gi n i h n nh ch ư ng c a c c chư ng ình gi o d c c ng ng
nh n h c n o ai c a c c hư ng h i ong giai o n c c ng như h h ng c c ước i n i i Na c d c n nhi kh kh n ong c ng c n n ới c ng ng h h ng c c
ước i n nhi n ch ng i kh n c o gi i h : như ới c ng ng ch ng i i n h nh h ờ i giới hi c c i ch ng n o
h ng a i h hanh n h nh o ch c i a c h h ng oa h hanh c a hường i ới h h ng c c ước i n ch ng i
kh n c o d ng c c ng i như ch c h i h o c c i h n n cho i ng nh n i n c c ước i n c ng như h h ng
c Thời gian t khi nh p vi n – hình nh học c a chúng tôi là 18,5 ± 8,8,
k n c a ch ng i nhanh h n o ới k c a c gi Ng n
Quang Anh [74] khi hời gian n h d c i n n do
nh ch n o n i c ng như i c nh gi a c c ch n khoa
137
ng c ng ho n hi n h i c i ong nghi n c c a ch ng i c
nh ng nh nh n ư c ch h nh nh học c c nh i n n ước n i
chưa i n khai ư c i i h i n h n ới nh i n c a ch ng i
i n h nh i i h nh gi can hi ch
hời gian nh i n – i i h c a ch ng i h
N o ới c c c gi ong nước kh c k c a ch ng i nhanh h n
nhi o ới k c a c gi Mai Duy Tôn [109] khi hời gian n
h n h n nh i n ong c i i n nh i i h
i ng c a ch ng i Nghi n c c a c gi ai n ư c c ng
n a hời i c nhi gi i h ư c ch ng i
d ng i n khai nh c ch ng n hời gian nh i n - i i
h như: h ng o c a c c nh i n n ước/ h h ng c c ước
i n nghi nhanh i ch c i N i i h i h ng
ch c ớ i nh h ch i h ng can hi ch khi nh nh n c c
ch ớn c ch nh h kh i c i h i h gi a c c
ch n khoa n c a ch ng i h h ới k c a c gi h
hước ng [151] a o c o h ng khi h hời gian nh i n -
i i h 43,6 ± 15,8 phút.
M c dù v y, so với các tác gi nước ngoài thì thời gian nh p vi n – tiêu
s i huy t c a chúng tôi còn khá dài, theo tác gi Caputo và c ng s [152] thời
gian nh p vi n – tiêu s i huy t là 28 phút, tuy nhiên theo tác gi Meretora và
c ng s [153] khi áp d ng mô hình Helsinki tai b nh vi n Royal Melbourne
gi m thời gian nh p vi n tiêu s i huy t trong giờ hành chính tới 25 phút,
tuy nhiên thời gian này vào ngoài giờ hành chính vẫn là 62 phút. Tuy nhiên,
k t qu c a chúng tôi l i nhanh h n nhi u so với k t qu c a tác gi Campbell
và c ng s [7] khi thời gian nh p vi n – tiêu s i huy t là 74 phút. S d c k t
qu này trong nghiên c u c a tác gi Campbell là do trong nghiên c u
138
N d ng tiêu chu n ch ưới n o l a chọn b nh
nh n do k o d i hời gian tiêu s i huy t. Quay l i với nghiên c u
c a chúng tôi, m c dù thời gian trung bình là 46 phút, tuy nhiên có b nh nhân
kéo dài tới h c ng i kh kh n c a chúng tôi khi tri n khai t i
khoa C p c u, với ư ng b nh nhân vào c p c u luôn quá t i, nhân l c còn
thi c bi t là nh ng thời i m ngoài giờ hành chính. Tuy nhiên khi xem
l i k t qu c a tác gi Mai Duy Tôn [109] khi thời gian nh p vi n – tiêu s i
huy t dài nh t lên tới h cho h y s c i thi n rõ r t trong quy trình
c c i u tr tiêu s i huy t cho nh i máu não c a chúng tôi.
4.3.2. Đánh giá quy trình can thiệp mạch
i u tr “b c c u” tiêu s i huy nh ch với can thi p n i m ch chia
ra làm 2 lo i: i u tr gi i nguy - can thi p n i m ch s ư c ti n hành khi
tiêu s i huy nh ch th t b i i u tr k t h p - can thi p n i m ch ti n
hành ngay sau khi tiêu s i huy t càng sớm càng t t mà không c n chờ i
nh gi hi u qu c a tiêu s i huy t. Hướng dẫn n c a Hi p h i tim
m ch Hoa K / Hi p h i t qu não Hoa K (AHA/ASA) khuy n cáo không nên
trì hoãn can thi p n i m ch chờ hi u qu c a tiêu s i huy t [63].
Nghiên c u c a chúng tôi là m t nghiên c u áp d ng phư ng h i u
tr k t h p, vì v tránh ch m tr ong nh i u tr c ng như ai
trong khi phân tích k t qu , chúng tôi áp d ng tiêu chu n thời gian tiêu s i
huy t – chọc m ch i dưới 60 phút. 60 phút là kho ng thời gian i u tr c a
thu c tiêu s i huy t, vì v y với tiêu chu n này c a chúng tôi h n ch t i a
vi c chờ i k t qu c a tiêu s i huy ước khi can thi p m ch.
Trong nghiên c u c a chúng tôi, thời gian t khi tiêu s i huy t tới khi
chọc m ch i h ong nhanh nh h ch nh h h ng c kh c i gi a c c nh nh nh n hời gian i i h t - chọc ch i i c nh nh n c kho ng hời gian i
139
i h – chọc ch i ch h nh ng nh nh n ch ng i i n khai i i h nga i h ng can hi h i h ới can hi ch nga c o i ch hời gian n o
Nghi n c [3] nghi n c can hi ch i n c ng cho h i ch c a can hi ch n o nhanh ong i hi
n o do c c c ch ớn h n ho n ước o oco c a nghi n c d ng i ch n hời gian c ớ i nh – chọc ch i dưới h nh n nh ai c a c ớ i nh c ng như nh can hi ch n o nhanh c a nghi n c ch a hời gian ch c ớ i nh ới chọc
ch i h ong nhanh nh h nh h ong nh can hi ch n o c c d ng i i h ước i kh c i ong nghi n c c a ch ng i d ng i i
h i ch n i i h – chọc ch i dưới h ha ch c ớ i nh – chọc ch i dưới h ới i c d ng i n khai i i h nga i h ng ch c ớ i nh h ch nga i
h ng can hi ch c c gi i h ng n c c kho ng hời gian nh i n - i i h ch n o n h nh nh – i i h i i h – can
hi ch nhi n ch ng i c n g kh kh n nh n c i n khai k ca k c a người nh
hời gian khi chọc ch i – n khi i h ng ong nghi n c c a ch ng i là 44,9 ± 25, h nhanh nh h ch nh h
c a ch ng i ư ng ư ng ới k c a c gi a c ng [7] khi hời gian can hi h ong nh nh nh n c ng ch c nh ong k h ới c ng ch n o gi a c hời gian can hi h c hướng cao h n o ới nh c n i hời gian can hi nh
h c ng i o nh nh nh n c nh ong n o gi a i n cho h nh nh nh n c ng m ch c nh trong ph i h p t c ng
m ch não gi a g p nhi kh kh n ong k h t l y huy t kh i c học.
140
Thời gian nh p vi n – chọc m ch i c a chúng tôi là k n c ng nhanh h n k c a c gi a c ng [7] khi công
hời gian n h ong nghi n c N
4.3.3. Đánh giá các khoảng thời gian trong nghiên cứu
ong i u tr nh i máu não c p, tái thông m ch não là m c tiêu chính.
Tái thông m ch não là y u t nh hư ng n k t c c lâm sàng t c ng như
l t vong [2]. M i liên quan ch t ch gi a tái thông m ch và k t c c lâm
sàng ph thu c thời gian [154]. Thời gian t khi kh i h n khi tái thông
m ch quy nh k t c c lâm sàng t t và t l t vong. Thời gian tái thông
càng ng n, k t c c lâm sàng càng t như gi m t l t ong ng l h i
ph c ch c n ng c l p.
Thời gian t khi kh i phát tới khi tái thông trong nghiên c u c a chúng
tôi là 251,3 h ư ng ư ng ới nghiên c u ESCAPE [3] là 241
phút, nghiên c u EXTEND IA [7] là 248 phút, nghiên c u SWIFT PRIME
[6] là 252 phút và nhanh h n o ới nghiên c u MR CLEAN [5] là 261 phút.
Thời gian t khi tiêu s i huy t – can thi p m ch: trong nghiên c u c a
chúng tôi có 51 b nh nhân (59,3%) có thời gian n dưới h k t
qu cho th nh i u tr c ng như ph i h p gi a các chuyên khoa
c a ch ng i ư c c i thi n ng c ng ư c rút ng n.
Thời gian can thi p: tính t khi chọc m ch i ới khi tái thông, k t qu
c a ch ng i h ư c có 36 b nh nh n dưới 30 phút, 32 b nh nhân
(37,2%) kéo dài t 30 – 60 phút và ch có 18 b nh nhân (20,9%) có thời gian
can thi p trên 60 phút.
4.3.4. Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện.
i m NIHSS khi nh p vi n ư ng giá m c t qu c a b nh nhân,
góp ph n i n ư ng trong ch n o n i u tr t qu . Adams và c ng s
h n ch k t qu c a nghiên c u TOAST [115], bao g m 1281 b nh nhân
t qu thi n o ư c nh gi i m NIHSS lúc nh p vi n, k t qu cho
141
th i m NIHSS i n an ới ong n h cao
ong nghi n c c a ch ng i ư ng k c a c gi da c ng
s khi ch ng i chia nh nh n h nh nh nh c i N
nh c i N i hời i nh i n h i h c
h n kinh i hời i ng nh nh nh n cao
h n nh nh nh n ) kh c i n c ngh a h ng
k ới
4.3.5. Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng
Theo b ng 3.24 v phân lo i k t c c lâm sàng theo b ng i m NIHSS,
nh c i m NIHSS khi nh p vi n dưới 16 có t l h i ph c lâm sàng t t
h n nhớm b nh nh n c i N n ng h o ng 3.14 thì có 61
b nh nh n c i m NIHSS gi n i m và 48 b nh nhân
c i m NIHSS gi n i m.
nh gi nh hư ng c a ha i i m NIHSS tới k t c c lâm sàng,
qua b ng 3.25 i m NIHSS gi n i m nhóm mRS 0 - cao h n c
ngh a h ng kê so với nhóm mRS 3 - 6 t i thời i m 90 ngày: 88,3% và
i m NIHSS gi n i m nhóm mRS 0- cao h n
c ngh a h ng kê so với nhóm mRS 3-6 t i thời i m 90 ngày: 71,7% và
19,2%, p < 0,05.
K t qu này c a ch ng i ư ng với k t qu ư c công b trong
nghiên c u c a tác gi Wouters và c ng s [155] khi nh gi ai c a
i m NIHSS khi nh p vi n ha i i m NIHSS trong 24 giờ u trong
i n ư ng b nh nhân nh i máu não. Nghiên c u bao g m 369 b nh nhân t
qu thi u máu não, k t qu nghiên c u ch ra r ng i m NIHSS khi nh p vi n
liên quan tới k t c c h i ph c lâm sàng t t với OR 0,82, 95% CI 0,77 – 0,86.
ha i i m NIHSS trong 24 giờ c ng là y u t nh hư ng thới k t c c
h i ph c lâm sàng t t với OR 0,94, 95% CI 0,88 – 0,99.
142
Tuy nhiên các tác gi c ng ch ra r ng m i liên quan c a i m NIHSS với k t c c ng ha i theo thời gian t khi kh i h t qu . Saver và c ng s phân tích 312 b nh nh n i m NIHSS trung v c i thi n theo thời gian trong su t 90 ngày theo dõi, t 15 (9,5 – 20) t i thời i m 1-3 giờ, 12 (6 – 19) t i 24 giờ, tới 7 (2 – 19) t i thời i m 90 ngày. Gi a thời i m 1 – 3 giờ tới 24 giờ, t l b nh nhân c i thi n i N cao h n nh ng i m NIHSS: 39,1% và 17,6%, p < 0,001. M i liên quan gi a i N i m Rankin s a i c i thi n theo thời gian: t 0,51 t i 1 – 3 giờ, tới 0,72 t i thời i m 24 giờ và tới 0,87 t i thời i m 90 ngày [156].
Frankel và c ng s khi phân tích l i d li u trong nghiên c u NINDS I
cho h i m NIHSS khi nh p vi n > 17 cùng với ng nh c gi
i n ư ng k t c c x u, với giá tr ch n o n dư ng nh
88 – 100%). Giá tr i n ư ng k t c c x u t i thời i m 24 giờ khi NIHSS >
22 (PPV 98%; 95% CI 93 – 100%) và t i thời i m 7 – 10 ngày khi NIHSS >
16 (PPV 92%, 95% CI 85 – 99%) [117]
4.3.6. Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST
nh gi ph c h i lâm sàng theo nhóm nguyên nhân d a theo phân
lo i TOAST, t l h i ph c th n lâm sàng (mRS 0-2) thời i m 90 ngày nhóm
b nh m ch máu lớn chi m 69,39%, nguyên nhân t tim chi m 70,83% và t
ng n nh n kh c kh ng c nh chi m 69,2%. Không có s khác bi t gi a
các nhóm nguyên nhân v t l h i ph c lâm sàng thời i m 90 ngày.
Tuy nhiên, 3 b nh nhân t vong (mRS =6) t i thời i ng u
thu c nhóm nguyên nhân tim m ch ư c phân tích phía trên.
4.3.7. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng
S gia ng tu i nh hư ng x n t l t vong và k t c c dài h n
a t qu . Tu i là m t y u t d báo k t c c lâm sàng sau nh i máu não,
các nghiên c u v can thi p m ch hường có tiêu chu n v giưới h n trên c a
tu i b nh nh n như trong nghiên c u SWIFT PRIME [6], nghiên c u
143
REVASCAT [8], nghiên c u THRACE [66], nghiên c u THERAPY giới h n
tu i b nh nhân không quá 80, thì các nghiên c u ESCAPE [3], MR CLEAN
[5] l i không có giới h n trên c a tu i b nh nh n c c ng do gi i
thích vì sao k t c c h i ph c th n kinh a h ng nh h o hang i m
Rankin s a i c a nghiên c u MR CLEAN và ESCAPE th h n c c nghi n
c u còn l i.
Trong nghiên c u c a chúng tôi, không áp d ng tiêu chu n giới h n trên
v tu i, tuy nhiên trong 86 b nh nhân ch có 4 b nh nhân trên 80 tu i nh
giá s nh hư ng v tu i chúng tôi chia b nh nhân ra các nhóm tu i khác nhau:
dưới 60 tu i, 60-70 tu i, trên 70 tu i. Qua b ng 3.28 chúng ta th y tu i không
ph i là y u t c l p nh hư ng tới k t c c lâm sàng. T l h i ph c th n kinh
t h o hang i m Rankin s a i 0-2 nhóm b nh nh n dưới 60 tu i, 60 –
70 tu i, trên 70 tu i l n ư t là 22/32 (68,8%), 26/31 (83,9%) và 12/23
(52,2%). T l t k t qu t t c hướng cao nh t nhóm b nh nhân 60-70
tu i, tuy nhiên s khác bi kh ng c ngh a h ng kê.
Knoflach và c ng s phân tích m i liên quan gi a tu i và k t c c lâm
sàng t 43.163 b nh nh n t qu thi u máu não. T l t k t
c c lâm sàng t g p 88,2% b nh nhân tr tu i (tu i i
là y u t i n ư ng k t c c lâm sàng t khi h n ch a i n v m c t
qu i u tr tiêu s i huy ng n nh n t qu , giới, các y u t ng c
bi n ch ng t qu . Khi l y nhóm tu i 56 – 65 làm m c, t su t chênh v h i
ph c k t c c lâm sàng t t là 3,4 (95% CI 1,9 – 6,4), 2,2 (95% CI 1,6 – 3,2) và
1,5 (95% CI 1,2 – ư ng ng với các m c tu i 18 - 35, 36 - 45 và 46 - 55;
và 0,7 (95% CI 0,6 - 0,81), 0,32 (95% CI 0,28 – 0,37) và 0,18 (95% CI 0,14 –
ư ng ng với nhóm tu i 66 – 75, 76 – 85 và > 85 tu i. T l t k t c c
lâm sàng t t cao nh t nhóm tu i 18 – 35 tu i và gi m 3,1 – 4,2% m i ười
n cho ới tu i 75 [157].
144
4.3.8. Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng
Khi phân tích thời gian can thi p (t khi chọc m ch i ới khi tái
thông) nh hư ng tới k t c c lâm sàng, chúng tôi chia thời gian can thi p ra
nh : dưới 30 phút, 30 – 60 phút và trên 60 phút. T l k t c c h i
ph c t t t i thời i m 90 ngày cao nh t nhóm b nh nhân có thời gian can
thi dưới 30 phút, ti p theo là nhớm có thời gian can thi p t 30 – 60 phút,
và cu i cùng là nhóm trên 60 phút với t l l n ư t là 46,7%, 40 % và 13,3%.
So với nhóm can thi dưới 30 phút, nhóm can thi n h c ng c
có k t c c lâm sàng không t t cao g p 4,3 l n (OR 4,38, 95% CI 1,29 –
14,47). K t qu n ư ng với k t qu c a tác gi Spiotta và c ng s [158]
khi th y nhóm can thi dưới h t k t qu t h n nh c hời gian
can thi p trên 60 phút, với t l l n lư t là 53,6% và 30,8%, p = 0,009 .
4.3.9. Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông, khởi phát – tái thông
tới kết cục lâm sàng
K t qu c a nghiên c u chúng tôi có 40 b nh nhân có thời gian t khi
nh p vi n tới khi tái thông trên 120 phút, chi m t l 46,5%. Thời gian nh p
vi n – tái thông nh hư ng tới k t c c lâm sàng kém c a b nh nhân t i thời
i m 90 ngày với OR 3,03; 95% CI 1,16 – 7,94. K t qu này m t l n n a
kh ng nh vai trò c a tái thông m ch sớ c bi nh i u tr tái
thông m ch sớm trong b nh vi n gi m thời gian thái thông m ch k t
khi nh p vi n ch ng i c nh i i huy làm gi m thời gian
t khi vào vi n tới khi dùng thu c tiêu s i huy t, với i u tr k t h p trong
nghiên c u c a chúng tôi thì can thi p m ch ư c th c hi n ngay sau khi tiêu
s i huy nh ch là th c h nh ng ư c áp d ng t i h u h t các trung
gi m thời gian i u tr tái thông m ch não trong b nh vi n.
Trong k t qu c a chúng tôi thì thời gian kh i phát – i h ng dưới 240
phút nh hư ng kh ng c ngh a h ng kê tới k t c c lâm sàng. S d ch ng
145
tôi l y m c 240 phút do trong nghiên c u c a chúng tôi thời gian tái thông
trung bình là 251 phút (140 – c ng ư ng thời gian c a các nghiên
c u khác, có thời gian tái thông xung quanh 240 – 250 phút.
ong i u tr nh i máu não c p, tái thông m ch não là m c tiêu chính.
Tái thông m ch não là y u t nh hư ng n k t c c lâm sàng t c ng như
l t vong [2]. M i liên quan ch t ch gi a tái thông m ch và k t c c lâm
sàng ph thu c thời gian [154]. Thời gian t khi kh i h n khi tái thông
m ch quy nh k t c c lâm sàng t t và t l t vong. Thời gian tái thông
càng ng n, k t c c lâm sàng càng t như gi m t l t ong ng l h i
ph c ch c n ng c l p.
Mazighi và c ng s phân tích g p 7 nghiên c u v can thi p n i m ch,
m c ch nh gi c ng c a thời gian t khi kh i h n khi tái thông
tới k t c c lâm sàng. Nghiên c u g m 480 b nh nh n t qu do t c m ch lớn
ng m ch c nh trong ho c ng m ch não gi a ư c tái thông thành công
trong 8 giờ ong c nh nhân t c ng m ch c nh trong và 360
b nh nhân t c ng m ch não gi a. Thời gian t khi kh i h n khi tái
h ng ng i n an ng l t vong và xu t huy t n i sọ, gi m t l k t c c
lâm sàng t su t chênh c a thời gian kh i phát
n khi tái h ng ng i 30 phút là 1,21 (95% CI 1,09 – 1,34; p < 0,001)
cho t vong, 0,79 (95% CI 0,72 – 0,78) cho k t c c lâm sàng t
0,78 (95% CI 0,71 – 0,86) cho k t c c lâm sàng hoàn h o
(95% CI 1,1 – 1,33) cho xu t huy t n i sọ [159].
4.3.10. Ảnh hưởng ASPECTS tới kết cục lâm sàng
Thang i m ASPECTS ư c s d ng trong nghiên c u c a chúng tôi, với
tiêu chu n l a chọn là ASPECTS 6. Chúng tôi chia ra 2 nhóm b nh nhân: 1
nhóm ASPECTS 6-7, 1 nhóm ASPECTS 8- nh giá nh hư ng c a i m
ASPECTS khi nh p vi n tới k t c c lâm sàng. K t qu c a ch ng i h ư c là
146
i m ASPECTS không ph i là y u t c l p nh hư ng tới s h i ph c lâm
sàng thời i m 90 ngày. K t qu này có s khác bi t với các nghiên c u v vai
trò c a hang i m ASPECTS trong tiêu s i huy c ng như can hi p m ch.
Trong tiêu s i huy nh ch, nghiên c an u v hang i m
ASPECTS g m 156 b nh nh n t qu thi u máu não do t n hư ng n
ho n n o ước i u tr tiêu s i huy t nh ch ư c nh gi hang
i m ASPECTS b ng CLVT không thu c i ang ước i u tr [98]. K t
qu h ư c t nghiên c u bao g : hang i m ASPECTS t l ngh ch với
m c t qu i m ASPECTS i n an ới ng l t vong và tàn t t
t i thời i h ng i m ASPECTS d o n l h i ph c th n kinh t t và
xu t huy t n i sọ có tri u ch ng nh c hi ong i n ư ng h i
ph c th n kinh t t là 0,78 và 0,96, trong xu t huy t n i sọ có tri u ch ng l n
ư t là 0,9 và 0,61.
Trong nghiên c u v can thi p m ch, nghiên c u penumbra pivotal
Stroke [160] v can thi p m ch cho b nh nhân t c ng m ch lớn tu n hoàn
ước, t l h i ph c th n kinh (t l i m Rankin s a i 0-2 t i thời i m 90
ngày) c a nhóm b nh nhân ASPECTS > 7 VÀ ASPECTS ư t là
50%, 15%, RR 3,3, 95% CI 1,6 – 6,8.
M t lí do có s khác bi t trong nghiên c u c a chúng tôi có l là do
nghiên c u c a chúng tôi có s ư ng b nh nh n chưa lớn ch ra s
khác bi t trong vai trò c a ASPECTS tới k t c c lâm sàng.
4.3.11. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng
Kho ng 60% b nh nh n t qu thi u máu não c p c ng ường
máu [122], [123] ng ường a t qu i n an n t l t vong
và tàn ph a t qu [124] hường do i h o ường ước
chưa ư c phát hi n ng ường máu ph n ng ư c nh ngh a nh
tr ng ng ường máu s t ư c gi i quy a giai o n c p. M i c
147
ch gi i thích nh hư ng c a ng ường máu tới k t c c lâm sàng, bao
g ng n hư ng h ng o – não dẫn n ng l xu t huy t não
[126] ho c ng acid lactic trong vùng nh i máu dẫn n k ch hước vùng
nh i n o o h n [127].
nh gi nh hư ng c a ng ường máu tới k t c c lâm sàng,
chúng tôi chia ra 3 nhóm b nh nh n ong c nh nh n ường máu
dưới 7,8, 16 b nh nh n ường máu t 7,8 – 11,1 và ch có 4 b nh nhân có
ường máu trên 11,1. K t qu c a nghiên c u ch ra r ng ch s ường máu
khi nh p vi n không ph i là y u t c l p nh hư ng tới k t c c lâm sàng
ngày th 90. K t qu này c a chúng tôi có s khác bi t với các nghiên c u
ước như nghi n c u c a Desilles và c ng s [161] ti n hành m t phân
tích g p g o c o ước i h o ường liên quan với gi m t l
t k t c c lâm sàng t t (OR 0,76; 95% CI 0,73 – ng l xu t
huy t n i sọ có tri u ch ng (OR 1,38; 95% CI 1,21 – 1,56). Tuy nhiên
ong h n ch a i n h i h o ường liên quan gi m t l t k t c c
lâm sàng t t (OR 0,77, 95% CI 0,69 – nhưng kh ng i n an ng
l xu t huy t (OR 1,11; 95% CI 0,83 – ng ường huy t lúc nh p
vi n liên quan gi m t l t k t c c lâm sàng t ng l xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng ường ng i 1 mmol/L liên quan gi m
k t c c lâm sàng t t OR 0,92 (95% CI 0,9 – ng l xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng OR 1,09 (95% CI 1,04 – 1,14) [161].
Lí do c a s khác bi t này có l là do s ư ng b nh nhân c a chúng
i chưa lớn ch ra s nh hư ng c a ng ường máu tới k t c c lâm
sàng, s ư ng b nh nh n c ường máu trên 7,8 ch có 20 b nh nhân,
ong d nh t 4 b nh nh n c ường n c ng t lí
do gi i thích t l h i ph c lâm sàng cao trong nghiên c u c a chúng tôi.
148
4.3.12. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng
i u tr i ưới máu trong nh i n o giai o n c p thì bi n ch ng
xu t huy t chuy n d ng n ư c quan tâm c bi t là t l xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng là y u t ch nh ng l tàn ph c ng như
vong. T l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng ha i ph thu c vào s
ư ng b nh nh n nh ngh a c a t ng nghiên c nhưng dao ng t 2% -
7% [65]. Trong nghiên c u c a chúng tôi s d ng tiêu chu n xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng c a nghiên c u ECASS III [48]. Trong t ng s 86
b nh nhân có 25 b nh nhân xu t huy t chuy n d ng, tuy nhiên ch duy nh t 5
b nh nhân xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng, chi m t l 5,8%.
nh gi nh hư ng c a bi n ch ng xu t huy t chuy n d ng có tri u
ch ng n k t c c lâm sàng thông qua b ng 3.33 chúng tôi th y xu t huy t
chuy n d ng có tri u ch ng là y u t c l p nh hư ng tới k t c c lâm sàng
kém c a b nh nhân (mRS 3- ng l mRS 3-6 t i tháng th n n
11,25 l n so với nhóm b nh nhân không có XHCD (OR 11,25, 995% CI 1,1 –
108,3). K t qu này c a ch ng i ư ng ư ng ới k t qu c a các nghiên
c u tiêu s i huy nh ch và nghiên c u can thi p n i m ch nh giá nh
hư ng c a XHCD có tri u ch ng với k t c c lâm sàng.
Với tiêu s i huy nh ch, Whiteley và c ng s ti n hành phân tích
g p 9 nghiên c o nh i u tr tiêu s i huy t nh m ch Alteplase và
nhóm ch ng, bao g m 6756 b nh nhân nh i máu não. Nghiên c u phân chia
3 m c nh gi : ong ng -MOST
trong 24 – 36 giờ k h o ng i N l t
vong do xu t huy t trong 7 ngày. Alteplase là y u t ng l
XHCD PH2 nhóm tiêu s i huy t là 6,8% (231/3391 b nh nhân) so với
nhóm ch ng là 1,4% (44/3365 b nh nhân), OR 5,55 (95% CI 4,01 – 7,70).
T l xu t huy t chuy n d ng SIST-MOST nhóm tiêu s i huy t 3,7%
149
(124/3391 b nh nhân) so với nhóm ch ng là 0,6% (19/3365 b nh nhân), OR
6,67 (95% CI 4,11 – 10,84). T l t vong do xu t huy t, nhóm tiêu s i
huy t 2,7% (91/3391), nhóm ch ng 0,4% (13/3365) OR 7,14 (95% CI 3,98 –
12,79). M t s y u t nh hư ng n t l XHCD có tri u ch ng bao g m trì
ho n i u tr , tu i i m NIHSS lúc nh p vi n... c bi i m NIHSS lúc
nh p vi n ng ng c -MOST: t 1,5% (0,8 – 2,6%) với
NIHSS 0 – ng n – 6,3%) với N [162].
Với can thi p n i m ch, Hao và c ng s hân tích 632 b nh nhân
ư c can thi p n i m ch t i ng t qu Trung Qu c. T l xu t
huy t chuy n d ng trong 72 giờ là 49,5% (313/632 b nh nhân), tuy nhiên theo
phân lo i Heidelberg, t l XHCD có tri u ch ng ch 16% (101/632 b nh
nhân). V phân b i m Rankin s a i, có s khác bi c ngh a gi a 2
nhóm b nh nhân XHCD có tri u ch ng và không XHCD có tri u ch ng (OR
1,45, 95% CI 1,01 – 1,81). T l t vong ngày th 90 nhóm XHCD có tri u
ch ng cao h n nh kh ng c i u ch ng (65,3% và 18,8%;
p < 0,001). T l i m Rankin s a i nhóm XHCD có tri u ch ng th p
h n nh kh ng c i u ch ng (8,9% và 51,2%; p < 0,001) [163].
4.3.13. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng
hi h n ch n bi n, các y u t có nh hư ng tới k t c c lâm sàng
g : i m NIHSS > 16, ha i i m NIHSS 24 giờ so với khi nh p vi n
(gi n i m, gi n i m), thời gian can thi p trên 60 phút, XHCD
có tri u ch ng.
hi h n ch a i n, theo b ng 3.34 trong nghiên c u c a chúng tôi
ch ra các y u t nh hư ng tới k t c c lâm sàng x u, bao g m (1) i m
NIHSS khi nh p vi n n ong khi i m NIHSS 16-20 có t su t
chênh OR 7,9, với kho ng tin c y 95% CI 1,24 – khi i m NIHSS 20-
24 có t su t chênh OR 15,09, kho ng tin c y 95% CI 1,5 3 – 149,16; (2) thời
gian tái thông mu n sau 240 phút với t su t chênh OR 6,6 với kho ng tin c y
150
95% CI 1,09 – 46,88; (3) xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng với OR
33,61, kho ng tin c y 95% CI 1,97 – 574,4.
V vai i m NIHSS khi nh p vi n, m t s nghiên c cho h y
i m NIHSS có giá tr i n ư ng k t c c lâm sàng t t [115], [116], [117].
Adams và c ng s h n ch k t qu c a nghiên c u TOAST [115], bao
g m 1281 b nh nh n t qu thi n o ư c nh gi i m NIHSS lúc
nh p vi n. K t c c ng ư c nh gi o ng h 7 và ngày th 90
d a o hang i a h hang i m k t c c a go hi i m NIHSS
ng h i m thì gi m 17% t l b nh nhân h i ph c lâm sàng t t t i thời
i m 3 tháng. T i thời i m 3 tháng, t l t k t c c lâm sàng t t c a nhóm
b nh nh n c i m NIHSS 7 – 10 và 11 – ư ng ng i m
N c i n ư ng k t c c lâm sàng t ong khi i N
liên quan tới t l t vong và tàn ph cao.
V vai trò c a tái thông m ch sớm, tái thông m ch liên quan tới c i
thi n k t c c lâm sàng. Zangerle và c ng s ch ra r ng 58,3% b nh nhân tái
thông hoàn toàn có k t c c lâm sàng t t t i thời i m 90 ngày, so sánh với
10% nhóm tái thông m t ph n và 5-6% nhóm không tái thông (p < 0,001)
[164]. Trong m t phân tích g p, Rha và Saver ch ra tái thông m ch c i thi n
k t c c lâm sàng t i thời i m 90 ngày (OR 4,43; 95% CI 3,32 - 5,91) và t l
t vong (OR 0,24, 95% CI 0,7 – 17,4) [2].
Khi phân tích s thành công c a các nghiên c u can thi p m ch s
d ng d ng c can thi p m ch th h th 2 so với các k t qu nghiên c u can
thi p m ch s d ng th h th nh t, m t y u t ng ai quan trọng
rút ng n thời gian tái thông. Nhi u tài li ch ra r ng thời gian t khi kh i
h t qu n khi ư c i u tr tiêu s i huy nh ch càng sớm thì k t
c c lâm sàng càng t t [49]. Phân tích k t qu nghiên c u IMS ch ra r ng m i
h ho n i u tr thì t l t k t c c t t gi m t 12% - 14% [165],
151
[166] n n a, trong nghiên c u STAR ch ra r ng tái thông m ch não càng
nhanh thì k t c c lâm sàng c ng t t [167]. Thời gian t khi kh i phát tri u
ch ng tới khi can thi p m ch trong nghiên c u MR-RESCUE là 381 phút.
Trong nghiên c u SYNTHESIS EXP và IMS III, thời gian t khi kh i phát
n khi b u can thi p m ch là 225 phút và 240 phút. C 3 nghiên c u này
u có thời gian trì hoãn can thi p khá dài. Rút kinh nghi m t các nghiên
c u này, các nghiên c u g n nh n m nh vai trò c a tái thông m ch sớm,
quan trọng là thời gian t khi n vi n - n khi tái thông. Trong t t c các
nghiên c u thành công g n h nghi n c u ESCAPE n i b t v thời gian
tái thông sớ ong thời gian t khi n vi n tới khi chọc m ch i
phút. Chính vi c tái thông m ch sớ ưa i k t qu nghiên c u r t kh
quan (mRS 0-2 t i thời i m 90 ngày nhóm can thi p là 52%, so sánh với
nhóm tiêu s i huy n h n là 29%). So sánh với nghiên c u MR CLEAN,
thời gian t khi b nh nh n i u tr tiêu s i huy n khi ư c phân ngẫu
nhiên là 114 phút, dẫn n t l t mRS 0-2 t i thời i m 90 ngày là th p, ch
32% nhóm can thi p m ch. K t qu này m t l n n a cho th ư i m c a
tái thông m ch sớ c ng như i c i u tr k t h p tiêu s i huy t với can thi p
n i m ch nga a y nh ưa i k t qu tái thông m ch nhanh nh t.
152
KẾT LUẬN
Qua nghiên c u 86 b nh nhân nh i máu não do t c các m ch lớn
tu n hoàn não trước ư c i u tr k t h p tiêu s i huy nh ch với l y
huy t kh i c học ường ng m ch trong 6 giờ u, chúng tôi có m t s
k t lu n sau.
1. Kết quả và một số biến chứng của phương pháp điều trị tiêu sợi huyết
tĩnh mạch liều thấp với can thiệp nội mạch.
1.1. Hiệu quả lâm sàng
T l t ph c h i th n kinh t t t i thời i m 90 ngày với hang i m
Rankin s a i t 0-2 là 69,8%.
T l t ph c h i th n kinh hoàn toàn t i thời i m 90 ngày với thang
i m Rankin s a i t 0-1 là 53,5%.
i m NIHSS 24 giờ gi c ngh a h ng kê so với i m NIHSS
khi nh p vi n i m NIHSS khi nh p vi n và sau 24 giờ l n ư t là 15,5; 7
và p < 0,05.
i m NIHSS 24 giờ gi c ngh a h ng kê b t k v trí m ch t c,
l n ư c c nh ng m ch não gi a ng m ch c nh trong, c nh
trong k t h p n o gi a là (15, 7, p < 0,05); (16, 6, p < 0,05); (18,5, 14,5,
p < 0,05).
T l i m NIHSS 24 giờ gi n i m và gi n i m so với
khi nh p vi n l n ư t là 70,9% và 55,8%.
1.2. Hiệu quả tái thông mạch
T l tái thông m ch h nh c ng h o hang i m TICI 2b-3 là 91%,
ong l TICI 3 là 52%, TICI 2b là 39%.
T l tái thông m ch dưới 2 l n n l c l y huy t kh i chi m t l 74,4%.
153
1.3. Một số biến chứng trong nghiên cứu
Suy gi m th n kinh sớm: có 8 b nh nhân, chi m t l 9,3%.
Xu t huy t chuy n d ng: có 25 b nh nhân, chi m 29%.
Xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng: có 5 b nh nhân, chi m t l 5,8%.
T l t vong chi ong c 3 b nh nhân t ong u thu c nhóm
t c m ch não gi a ư c phân lo i nhóm nguyên nhân tim m ch.
2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng và quy trình điều trị. 2.1. Đánh giá quy trình điều trị
Thời gian t khi nh p vi n – n khi tiêu s i huy t 46,2 ± 13,8 (phút).
hời gian khi i i h – chọc ch i h
ong c nh nh n c hời gian i i h – chọc ch i
dưới h
hời gian can hi ch h ong c nh
nh n c hời gian can hi dưới h ch c nh nh n
c hời gian can hi ch n hút.
hời gian nh i n – i h ng h hời gian kh i
phát – tái thông là 251,3 ± 55,4 (phút).
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng lâm sàng
i m NIHSS nh p vi n trên 16 có nh hư ng tới k t c c lâm sàng, t l
i m Rankin s a i 0-2 c a 2 nhó i m NIHSS dưới 16 và trên 1 l n ư t
là 79,2% và 57,9%, p = 0,033.
ha i i m NIHSS t i thời i m 24 giờ so với khi nh p vi n có nh
hư ng k t c c lâm sàng, c th nhóm b nh nhân có h i ph c lâm sàng t t
với i m Rankin s a i 0-2: 88,3% b nh nh n c i m NIHSS gi m trên 4
i m, và 71,7% b nh nh n c i m NIHSS gi n i m.
Thòi gian can thi n h ng l t k t c c lâm sàng x u
(mRS 3-6) với t su t chênh OR 4,39, kho ng tin c y 95% CI 1,29 – 14,47.
154
Thời gian nh p vi n n h ng l t k t c c x u với t
su t chênh OR 3,04, kho ng tin c y 95% CI 1,16 – 7,94.
Xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng là y u t nh hư ng m nh tới k t
c c lâm sàng, với t su t chênh OR 11,25, kho ng tin c y 95% CI: 1,17 – 108,3.
ong h nh a i n, các y u t nh hư ng tới k t c c lâm sàng bao
g m: (1) tái thông m ch sớ ước 240 phút (OR 6,06, 95% CI 1,09 – 46,9),
(2) xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng (OR 33,6, 95% CI 1,97 – 574,4),
i m NIHSS khi nh p vi n 16 – 20 (OR 7,9, 95% CI 1,24 – 50,23), và (4)
i m NIHSS nh p vi n 20 – 24 (OR 15,09, 95% CI 1,52 – 149,16).
155
KIẾN NGHỊ
Nên m r ng áp d ng hư ng h i u tr tiêu s i huy t ường nh
m ch li u th p k t h p với l y huy t kh i c học cho b nh nh n t qu thi u
máu não do t c m ch lớn tu n ho n n o ước ng tiêu chu n. M
r ng hư ng h i u tr n các khu v c c i u ki n th c hi n, nh t là
c c n tuy n t nh có thêm b nh nh n ư c hư ng l i.
N n nh gi c c y u t i n ư ng k t qu i u tr có th
giúp chọn l a các b nh nhân có nhi u kh n ng hư ng l i nh t, nh m làm gia
ng hi u qu i u tr ng thời giúp h n ch các bi n c b t l i c a i u tr
k h i i huy t ường nh ch với l y huy t kh i c học.
Trong th c hành lâm sàng, với nh ng b nh nhân lâm sàng nghi ngờ t c
m ch lớn, không có ti n s b nh th n, có th ti n hành ch p m ch não có
thu c c n quang ngay mà không ph i chờ i ch c n ng h n nh m rút ng n
thời gian tái thông.
156
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Vì lí do thời gian nghiên c o c trong nghiên c u y học, chúng
i kh ng chọn nhóm ch ng trong nghiên c u này.
nghi n c u tiên Vi t Nam s d ng li u th p thu c tiêu s i
huy t k t h p với l y huy t kh i c học v a i m mới c a tài tuy
nhiên có r t ít nghiên c u liên quan với tài này. Vì v ch ng i g p khó
kh n khi bàn lu n i chi u k t qu với các nghiên c u khác Vi t Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. inh h n o n ớ c n t qu não. Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam, 6(1), tr.3-7.
2. Rha J. H., Saver J. L. (2007). The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke, 38(3), 967-973.
3. Goyal M., Demchuk A. M., Menon B. K., et al. (2015). Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med, 372(11), 1019-1030.
4. Kidwell C. S., Jahan R., Gornbein J., et al. (2013). A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med, 368(10), 914-923.
5. Berkhemer O. A., Fransen P. S., Beumer D., et al. (2015). A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 372(1), 11-20.
6. Saver J. L., Goyal M., Bonafe A., et al. (2015). Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med, 372(24), 2285-2295.
7. Campbell B. C., Mitchell P. J., Kleinig T. J., et al. (2015). Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med, 372(11), 1009-1018.
8. Jovin T. G., Chamorro A., Cobo E., et al. (2015). Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med, 372(24), 2296-2306.
9. Fransen P. S., Beumer D., Berkhemer O. A., et al. (2014). MR CLEAN, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 15, 343.
10. ư t qu an i u tr nh i máu não t i c p b ng d ng c l y huy t kh i Solitaire k t h p tiêu s i huy ường ng m ch: nh n ường h p. Tạp chí điện quang Việt Nam, 08, tr. 254-260.
11. El-Koussy M., Schroth G., Brekenfeld C., et al. (2014). Imaging of acute ischemic stroke. Eur Neurol, 72(5-6), 309-316.
12. Donnan G. A., Davis S. M. (2002). Neuroimaging, the ischaemic penumbra, and selection of patients for acute stroke therapy. Lancet Neurol, 1(7), 417-425.
13. Ramos-Cabrer P., Campos F., Sobrino T., et al. (2011). Targeting the ischemic penumbra. Stroke, 42(1 Suppl), S7-11.
14. Astrup J S. B., Symon L (1981). Thresholds in cerebral ischemia: The ischemic penumbra. Stroke, 12, pp.723–725.
15. Alshekhlee A M. A., Mehta S, Edgell R.C, Vora N, Feen E, Kale S, Shakir Z.A, Cruz-Flores S (2010). Is thrombolysis safe in the elderly? StrokeI, 41, pp.2259-2264.
16. Kidwell C. S., Chalela J. A., Saver J. L., et al. (2004). Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA, 292(15), 1823-1830.
17. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al. (1995). Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 274(13), 1017-1025.
18. Ozdemir O., Leung A., Bussiere M., et al. (2008). Hyperdense internal carotid artery sign: a CT sign of acute ischemia. Stroke, 39(7), 2011-2016.
19. Doãn Th Huy n L. V. T. (2009). Nghiên c c i m lâm sàng, hình nh học th n kinh i n ư ng c a nh i máu não khu v c ng m ch
não gi a. Y học lâm sàng, 42, 7-14. 20. Thính L. V. (1995). Nghiên c c i m lâm sàng, ch p c t lớp vi tính
và ch ng m ch não c a nh i máu não h ng m ch c nh trong. Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
21. Srinivasan A., Goyal M., Al Azri F., et al. (2006). State-of-the-art imaging of acute stroke. Radiographics, 26 Suppl 1, S75-95.
22. Unger E., Littlefield J., Gado M. (1988). Water content and water structure in CT and MR signal changes: possible influence in detection of early stroke. AJNR Am J Neuroradiol, 9(4), 687-691.
23. R. G. Gonzalez W. J. K., P. Schaefer (2006). Imaging of Acute Ischemic Stroke. Acute ischemic stroke imaging and intervention, Springer Berlin Heidelberg NewYork, Germany, 41-56.
24. Demchuk A. M., Hill M. D., Barber P. A., et al. (2005). Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke, 36(10), 2110-2115.
25. Hjort N., Butcher K., Davis S. M., et al. (2005). Magnetic resonance imaging criteria for thrombolysis in acute cerebral infarct. Stroke, 36(2), 388-397.
26. Gonzalez R. G. (2006). Imaging-guided acute ischemic stroke therapy: From "time is brain" to "physiology is brain". AJNR Am J Neuroradiol, 27(4), 728-735.
27. Hjort N., Christensen S., Solling C., et al. (2005). Ischemic injury detected by diffusion imaging 11 minutes after stroke. Ann Neurol, 58(3), 462-465.
28. Yoo A. J., Verduzco L. A., Schaefer P. W., et al. (2009). MRI-based selection for intra-arterial stroke therapy: value of pretreatment diffusion-weighted imaging lesion volume in selecting patients with acute stroke who will benefit from early recanalization. Stroke, 40(6), 2046-2054.
29. Menon B. K., Demchuk A. M. (2011). Computed Tomography Angiography in the Assessment of Patients With Stroke/TIA. Neurohospitalist, 1(4), 187-199.
30. Bhatia R., Hill M. D., Shobha N., et al. (2010). Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke, 41(10), 2254-2258.
31. Puetz V., Dzialowski I., Hill M. D., et al. (2008). Intracranial thrombus extent predicts clinical outcome, final infarct size and hemorrhagic transformation in ischemic stroke: the clot burden score. Int J Stroke, 3(4), 230-236.
32. Tan I. Y., Demchuk A. M., Hopyan J., et al. (2009). CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct. AJNR Am J Neuroradiol, 30(3), 525-531.
33. Riedel C. H., Zimmermann P., Jensen-Kondering U., et al. (2011). The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke, 42(6), 1775-1777.
34. Liebeskind D. S. (2003). Collateral circulation. Stroke, 34(9), 2279-2284.
35. Daniel Kaiser1 J. C. G., Volker Puetz2 (2017). Role of Neuroimaging in Guiding Treatment Decisions on Endovascular Thrombectomy. Neurology International Open 2017; 1: E18–E27.
36. Menon B. K., D'esterre C. D., Qazi E. M., et al. (2015). Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke. Radiology, 275(2), 510-520.
37. Berkhemer O. A., Jansen I. G., Beumer D., et al. (2016). Collateral Status on Baseline Computed Tomographic Angiography and Intra-Arterial Treatment Effect in Patients With Proximal Anterior Circulation Stroke. Stroke, 47(3), 768-776.
38. Delgado Almandoz J. E., Romero J. M., Pomerantz S. R., et al. (2010). Computed tomography angiography of the carotid and cerebral circulation. Radiol Clin North Am, 48(2), 265-281, vii-viii.
39. Menon B. K., Hill M. D., Eesa M., et al. (2011). Initial experience with the Penumbra Stroke System for recanalization of large vessel occlusions in acute ischemic stroke. Neuroradiology, 53(4), 261-266.
40. Menon B. K., Kochar P., Ah-Seng A., et al. (2012). Initial experience with a self-expanding retrievable stent for recanalization of large vessel occlusions in acute ischemic stroke. Neuroradiology, 54(2), 147-154.
41. Nederkoorn P. J., Van Der Graaf Y., Eikelboom B. C., et al. (2002). Time-of-flight MR angiography of carotid artery stenosis: does a flow void represent severe stenosis? AJNR Am J Neuroradiol, 23(10), 1779-1784.
42. Astrup J., Siesjo B. K., Symon L. (1981). Thresholds in cerebral ischemia - the ischemic penumbra. Stroke, 12(6), 723-725.
43. Heiss W. D., Graf R. (1994). The ischemic penumbra. Curr Opin Neurol, 7(1), 11-19.
44. Wintermark M., Reichhart M., Cuisenaire O., et al. (2002). Comparison of admission perfusion computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients. Stroke, 33(8), 2025-2031.
45. Gj D. Z. (2010). Plasminogen activators in ischemic stroke. Stroke, 41(1), pp.39-41.
46. Meyer Js G. J., Barnhart Me Et Al (1964). Anticoagulants plus streptokinase therapy in progressive stroke JAMA, 40, pp.189-203.
47. National Institute of Neurological D., Stroke Rt P. a. S. S. G. (1995). Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 333(24), 1581-1587.
48. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E., et al. (2008). Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 359(13), 1317-1329.
49. Lees K. R., Bluhmki E., Von Kummer R., et al. (2010). Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet, 375(9727), 1695-1703.
50. Saver J. L., Fonarow G. C., Smith E. E., et al. (2013). Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA, 309(23), 2480-2488.
51. Emberson J., Lees K. R., Lyden P., et al. (2014). Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous
thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet, 384(9958), 1929-1935.
52. Yamaguchi T., Mori E., Minematsu K., et al. (2006). Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT). Stroke, 37(7), 1810-1815.
53. Toyoda K., Koga M., Naganuma M., et al. (2009). Routine use of intravenous low-dose recombinant tissue plasminogen activator in Japanese patients: general outcomes and prognostic factors from the SAMURAI register. Stroke, 40(11), 3591-3595.
54. Mori E., Minematsu K., Nakagawara J., et al. (2010). Effects of 0.6 mg/kg intravenous alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cerebral artery occlusion: Japan Alteplase Clinical Trial II (J-ACT II). Stroke, 41(3), 461-465.
55. Anderson C. S., Robinson T., Lindley R. I., et al. (2016). Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine, 374(24), 2313-2323.
56. Wang X., Robinson T. G., Lee T. H., et al. (2017). Low-Dose vs Standard-Dose Alteplase for Patients With Acute Ischemic Stroke: Secondary Analysis of the ENCHANTED Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol, 74(11), 1328-1335.
57. Liu M. D., Ning W. D., Wang R. C., et al. (2015). Low-Dose Versus Standard-Dose Tissue Plasminogen Activator in Acute Ischemic Stroke in Asian Populations: A Meta-Analysis. Medicine (Baltimore), 94(52), e2412.
58. Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. Subgroup analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial (1997). Stroke, 28(11), 2119-2125.
59. Ingall T. J., O'fallon W. M., Asplund K., et al. (2004). Findings from the reanalysis of the NINDS tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial. Stroke, 35(10), 2418-2424.
60. Gonzalez R. G., Furie K. L., Goldmacher G. V., et al. (2013). Good outcome rate of 35% in IV-tPA-treated patients with computed tomography angiography confirmed severe anterior circulation occlusive stroke. Stroke, 44(11), 3109-3113.
61. Broderick J. P., Palesch Y. Y., Demchuk A. M., et al. (2013). Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med, 368(10), 893-903.
62. Jansen O., Von Kummer R., Forsting M., et al. (1995). Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial internal carotid artery bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol, 16(10), 1977-1986.
63. Powers W. J., Derdeyn C. P., Biller J., et al. (2015). 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 46(10), 3020-3035.
64. Yaghi S., Willey J. Z., Cucchiara B., et al. (2017). Treatment and Outcome of Hemorrhagic Transformation After Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 48(12), e343-e361.
65. Seet R. C., Rabinstein A. A. (2012). Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke: a critical review of case definitions. Cerebrovasc Dis, 34(2), 106-114.
66. Bracard S., Ducrocq X., Mas J. L., et al. (2016). Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 15(11), 1138-1147.
67. Powers W. J., Rabinstein A. A., Ackerson T., et al. (2018). 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
68. Wahlgren N., Moreira T., Michel P., et al. (2016). Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: Consensus statement by ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, supported by ESO, ESMINT, ESNR and EAN. Int J Stroke, 11(1), 134-147.
69. Costalat V., Machi P., Lobotesis K., et al. (2011). Rescue, combined, and stand-alone thrombectomy in the management of large vessel occlusion stroke using the solitaire device: a prospective 50-patient single-center study: timing, safety, and efficacy. Stroke, 42(7), 1929-1935.
70. nh Nh N nh giá tính an toàn và hi u qu hư ng pháp l y huy t kh i b ng d ng c c học Solitaire b nh nh n t qu thi u máu não. Y học TP Hồ Chí Minh, T p 18(Ph b n c a s 1), tr. 473 - 478.
71. Anh T. L. T. (2016). Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp, Lu n án ti n học i học ư c Thành Ph H Chí Minh.
72. Nguy n Trọng Tuy n L. V. T., Nguy n Kh c Hoàng, (2017). Hi u qu c a can thi p n i m ch ong i u tr nh i máu não t i c p do nguyên nhân b nh ng m ch trong o n ngoài sọ. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, T c bi t 10/2017), tr. 78 - 84.
73. Nguy n Hoàng Ngọc N. V. T., Nguy n n hư ng t qu i u tr l y huy t kh i b ng d ng c c học 138 b nh nhân thi u máu
não c p do t c nhánh lớn ng m ch n i sọ. Tại chí Y Dược lâm sàng 108, T p 12, tr 66-71.
74. Anh N. Q. (2015). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả bước đầu của kỹ thuật lấy huyết khối bằng stent Solitaire ở bệnh nhân nhồi máu não tối cấp., Lu n án t t nghi c n i trú b nh vi n i học Y Hà N i. p. 43-63.
75. Nhu P. N. (2017). Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn bằng dụng cụ cơ học thì đầu tại bệnh viện Bạch Mai, Lu n
n h c s Y học i học Y Hà N i, tr 32 - 49. 76. Ciccone A., Valvassori L., Nichelatti M., et al. (2013). Endovascular
treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 368(10), 904-913. 77. Ferri C. P., Buehler A., Flato U. A., et al. (2016). Endovascular
thrombectomy for the treatment of acute ischemic stroke. Arq Neuropsiquiatr, 74(1), 67-74.
78. Khandelwal P., Yavagal D. R., Sacco R. L. (2016). Acute Ischemic Stroke Intervention. J Am Coll Cardiol, 67(22), 2631-2644.
79. Demchuk A. M., Goyal M., Menon B. K., et al. (2015). Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times (ESCAPE) trial: methodology. Int J Stroke, 10(3), 429-438.
80. Campbell B. C., Mitchell P. J., Yan B., et al. (2014). A multicenter, randomized, controlled study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA). Int J Stroke, 9(1), 126-132.
81. Daou B., Chalouhi N., Starke R. M., et al. (2015). Predictors of Outcome, Complications, and Recanalization of the Solitaire Device: A Study of 89 Cases. Neurosurgery.
82. Saver J. L., Goyal M., Bonafe A., et al. (2015). Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial: protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke. Int J Stroke, 10(3), 439-448.
83. Georgiadis A. L., Memon M. Z., Shah Q. A., et al. (2011). Comparison of partial (.6 mg/kg) versus full-dose (.9 mg/kg) intravenous recombinant tissue plasminogen activator followed by endovascular treatment for acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neuroimaging, 21(2), 113-120.
84. Kim J. S., Kim Y. J., Lee K. B., et al. (2018). Low- versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in the Context of Bridging Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Korean ENCHANTED Study. J Stroke, 20(1), 131-139.
85. Lin C. H., Liu C. H., Wang A. Y., et al. (2018). Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Acute Ischemic Stroke Patients Receiving Thrombectomy: Standard or Low Dose Therapy? Curr Neurovasc Res, 15(3), 204-210.
86. Tajima Y., Hayasaka M., Ebihara K., et al. (2019). Effectiveness of Low-Dose Intravenous Tissue Plasminogen Activator before Stent Retriever or Aspiration Mechanical Thrombectomy. J Vasc Interv Radiol, 30(2), 134-140.
87. Campbell B. C. V., Donnan G. A., Lees K. R., et al. (2015). Endovascular stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischaemic stroke. Lancet Neurol, 14(8), 846-854.
88. Grotta J. C., Hacke W. (2015). Stroke Neurologist's Perspective on the New Endovascular Trials. Stroke, 46(6), 1447-1452.
89. Tsivgoulis G., Safouris A., Krogias C., et al. (2016). Endovascular reperfusion therapies for acute ischemic stroke: dissecting the evidence. Expert Rev Neurother, 16(5), 527-534.
90. Park H. K., Chung J. W., Hong J. H., et al. (2017). Preceding Intravenous Thrombolysis in Patients Receiving Endovascular Therapy. Cerebrovasc Dis, 44(1-2), 51-58.
91. Ganesh A., Al-Ajlan F. S., Sabiq F., et al. (2016). Infarct in a New Territory After Treatment Administration in the ESCAPE Randomized Controlled Trial (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times). Stroke, 47(12), 2993-2998.
92. Tsivgoulis G., Katsanos A. H., Schellinger P. D., et al. (2018). Successful Reperfusion With Intravenous Thrombolysis Preceding Mechanical Thrombectomy in Large-Vessel Occlusions. Stroke, 49(1), 232-235.
93. Goyal M., Menon B. K., Van Zwam W. H., et al. (2016). Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of
individual patient data from five randomised trials. Lancet, 387(10029), 1723-1731.
94. Broeg-Morvay A., Mordasini P., Bernasconi C., et al. (2016). Direct Mechanical Intervention Versus Combined Intravenous and Mechanical Intervention in Large Artery Anterior Circulation Stroke: A Matched-Pairs Analysis. Stroke, 47(4), 1037-1044.
95. Fischer U., Kaesmacher J., Molina C. A., et al. (2018). Primary Thrombectomy in tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) Eligible Stroke Patients With Proximal Intracranial Occlusions. Stroke, 49(1), 265-269.
96. Mistry E. A., Mistry A. M., Nakawah M. O., et al. (2017). Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients: A Meta-Analysis. Stroke, 48(9), 2450-2456.
97. Jauch E. C., Saver J. L., Adams H. P., Jr., et al. (2013). Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 44(3), 870-947.
98. Barber P. A., Demchuk A. M., Zhang J., et al. (2000). Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet, 355(9216), 1670-1674.
99. Pexman J. H., Barber P. A., Hill M. D., et al. (2001). Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol, 22(8), 1534-1542.
100. n i u tr ng h t áp b nh nhân nh i máu não c p. Y học lâm sàng, 38, tr.6-8.
101. Higashida R. T., Furlan A. J., Interventional F. T. T. a. C. O. T. a. S. O., et al. (2003). Trial Design and Reporting Standards for Intra-Arterial Cerebral Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. Stroke, 34(8), e109-e137.
102. Tomsick T. (2007). TIMI, TIBI, TICI: I Came, I Saw, I Got Confused. American Journal of Neuroradiology, 28(2), 382-384.
103. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al. (1995). Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: The european cooperative acute stroke study (ecass). JAMA, 274(13), 1017-1025.
104. Berger C., Fiorelli M., Steiner T., et al. (2001). Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? Stroke, 32(6), 1330-1335.
105. Brinjikji W., Demchuk A. M., Murad M. H., et al. (2017). Neurons Over Nephrons: Systematic Review and Meta-Analysis of Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Stroke. Stroke, 48(7), 1862-1868.
106. Treadwell S. D., Thanvi B. (2010). Malignant middle cerebral artery (MCA) infarction: pathophysiology, diagnosis and management. Postgrad Med J, 86(1014), 235-242.
107. Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E., et al. (2007). Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol, 6(3), 215-222.
108. Geng H. H., Wang Q., Li B., et al. (2017). Early neurological deterioration during the acute phase as a predictor of long-term outcome after first-ever ischemic stroke. Medicine (Baltimore), 96(51), e9068.
109. Tôn M. D. (2012). Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp i học Y Hà N i. p. 51 - 70.
110. N i u tr thu c tiêu s i huy ường nh ch trên b nh nhân nh i máu não c p trong ba giờ u. Luận án Tiến sĩ Y học i học ư c thành ph H Chí Minh, 52-83.
111. Weimar C., Konig I. R., Kraywinkel K., et al. (2004). Age and National Institutes of Health Stroke Scale Score within 6 hours after onset are accurate predictors of outcome after cerebral ischemia: development and external validation of prognostic models. Stroke, 35(1), 158-162.
112. Nakagawara J., Minematsu K., Okada Y., et al. (2010). Thrombolysis with 0.6 mg/kg intravenous alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice: the Japan post-Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS). Stroke, 41(9), 1984-1989.
113. n h nh o ng c Ki t (1996). M t s c i m lâm sàng và ch p c t lớp vi tính b nh nhân nh i máu não. Y học Việt Nam, S 9(t p 208), tr. 22 - 25.
114. Hoan N. C. (2009). Nghiên c c i m lâm sàng, hình nh học c a nh i n o do a h ng m ch c nh trong. Tạp chí Nghiên cứu Y học, s 4(t p 63), tr. 60 - 65.
115. Adams H. P., Jr., Davis P. H., Leira E. C., et al. (1999). Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology, 53(1), 126-131.
116. Muir K. W., Weir C. J., Murray G. D., et al. (1996). Comparison of neurological scales and scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke, 27(10), 1817-1820.
117. Frankel M. R., Morgenstern L. B., Kwiatkowski T., et al. (2000). Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 55(7), 952-959.
118. Collins R., Peto R., Macmahon S., et al. (1990). Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 335(8693), 827-838.
119. Rodgers A., Macmahon S., Gamble G., et al. (1996). Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. Bmj, 313(7050), 147.
120. Carlberg B., Asplund K., Hagg E. (1993). The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke. Stroke, 24(9), 1372-1375.
121. Leonardi-Bee J., Bath P. M., Phillips S. J., et al. (2002). Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke, 33(5), 1315-1320.
122. Machumpurath B., Davis S. M., Yan B. (2011). Rapid neurological recovery after intravenous tissue plasminogen activator in stroke: prognostic factors and outcome. Cerebrovasc Dis, 31(3), 278-283.
123. Topakian R., Strasak A. M., Nussbaumer K., et al. (2008). Prognostic value of admission C-reactive protein in stroke patients undergoing iv thrombolysis. J Neurol, 255(8), 1190-1196.
124. Poppe A. Y., Majumdar S. R., Jeerakathil T., et al. (2009). Admission hyperglycemia predicts a worse outcome in stroke patients treated with intravenous thrombolysis. Diabetes Care, 32(4), 617-622.
125. Woo J., Lam C. W. K., Kay R., et al. (1990). The Influence of Hyperglycemia and Diabetes Mellitus on Immediate and 3-Month Morbidity and Mortality After Acute Stroke. JAMA Neurology, 47(11), 1174-1177.
126. Saposnik G., Di Legge S., Webster F., et al. (2005). Predictors of major neurologic improvement after thrombolysis in acute stroke. Neurology, 65(8), 1169-1174.
127. Bodenant M., Leys D., Debette S., et al. (2010). Intravenous thrombolysis for acute cerebral ischaemia: comparison of outcomes
between patients treated at working versus nonworking hours. Cerebrovasc Dis, 30(2), 148-156.
128. Yoo A. J., Berkhemer O. A., Fransen P. S. S., et al. (2016). Effect of baseline Alberta Stroke Program Early CT Score on safety and efficacy of intra-arterial treatment: a subgroup analysis of a randomised phase 3 trial (MR CLEAN). The Lancet Neurology, 15(7), 685-694.
129. Kucinski T., Koch C., Eckert B., et al. (2003). Collateral circulation is an independent radiological predictor of outcome after thrombolysis in acute ischaemic stroke. Neuroradiology, 45(1), 11-18.
130. Bang O. Y., Saver J. L., Kim S. J., et al. (2011). Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke, 42(3), 693-699.
131. Christoforidis G. A., Karakasis C., Mohammad Y., et al. (2009). Predictors of hemorrhage following intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke: the role of pial collateral formation. AJNR Am J Neuroradiol, 30(1), 165-170.
132. Menon B. K., Smith E. E., Modi J., et al. (2011). Regional leptomeningeal score on CT angiography predicts clinical and imaging outcomes in patients with acute anterior circulation occlusions. AJNR Am J Neuroradiol, 32(9), 1640-1645.
133. Lima F. O., Furie K. L., Silva G. S., et al. (2010). The pattern of leptomeningeal collaterals on CT angiography is a strong predictor of long-term functional outcome in stroke patients with large vessel intracranial occlusion. Stroke, 41(10), 2316-2322.
134. Doufekias E., Segal A. Z., Kizer J. R. (2008). Cardiogenic and aortogenic brain embolism. J Am Coll Cardiol, 51(11), 1049-1059.
135. n h nh Nghi n c c i m lâm sàng, y u t ng c ng n nh n nh i máu não b nh nh n dưới 50 tu i. Y học thực hành, K y u H i ngh t qu l n th III(811), 106 - 115.
136. Lin H. J., Wolf P. A., Kelly-Hayes M., et al. (1996). Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke, 27(10), 1760-1764.
137. Investigators I. I. T. (2007). The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke, 38(7), 2127-2135.
138. Guedin P., Larcher A., Decroix J. P., et al. (2015). Prior IV Thrombolysis Facilitates Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 24(5), 952-957.
139. Rai A. T., Boo S., Buseman C., et al. (2018). Intravenous thrombolysis before endovascular therapy for large vessel strokes can lead to significantly higher hospital costs without improving outcomes. J Neurointerv Surg, 10(1), 17-21.
140. Hussein H. M., Georgiadis A. L., Vazquez G., et al. (2010). Occurrence and predictors of futile recanalization following endovascular treatment among patients with acute ischemic stroke: a multicenter study. AJNR Am J Neuroradiol, 31(3), 454-458.
141. Furlan A., Higashida R., Wechsler L., et al. (1999). Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA, 282(21), 2003-2011.
142. Thanvi B., Treadwell S., Robinson T. (2008). Early neurological deterioration in acute ischaemic stroke: predictors, mechanisms and management. Postgrad Med J, 84(994), 412-417.
143. Arimura K., Imamura H., Todo K., et al. (2017). Intracranial Hemorrhage after Endovascular Revascularization for Acute Ischemic Stroke.
144. Anderson C. S., Robinson T., Lindley R. I., et al. (2016). Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 374(24), 2313-2323.
145. Sussman E. S., Connolly E. S., Jr. (2013). Hemorrhagic transformation: a review of the rate of hemorrhage in the major clinical trials of acute ischemic stroke. Front Neurol, 4, 69.
146. Menon B. K., Sajobi T. T., Zhang Y., et al. (2016). Analysis of Workflow and Time to Treatment on Thrombectomy Outcome in the Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke (ESCAPE) Randomized, Controlled Trial. Circulation, 133(23), 2279-2286.
147. Vahedi K., Vicaut E., Mateo J., et al. (2007). Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke, 38(9), 2506-2517.
148. Juttler E., Schwab S., Schmiedek P., et al. (2007). Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke, 38(9), 2518-2525.
149. Hofmeijer J., Kappelle L. J., Algra A., et al. (2009). Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol, 8(4), 326-333.
150. Matsuo R., Yamaguchi Y., Matsushita T., et al. (2017). Association Between Onset-to-Door Time and Clinical Outcomes After Ischemic Stroke. Stroke, 48(11), 3049-3056.
151. Sung P. P. (2019). Kết quả điều trị nhồi máu não trong giai đoạn từ 3 đến 4,5 giờ bằng thuốc tiêu huyết khối Alteplase liều thấp i học Y Hà N i. p. 70 - 109.
152. Caputo L. M., Jensen J., Whaley M., et al. (2017). How a CT-Direct Protocol at an American Comprehensive Stroke Center Led to Door-to-Needle Times Less Than 30 Minutes. Neurohospitalist, 7(2), 70-73.
153. Meretoja A., Weir L., Ugalde M., et al. (2013). Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology, 81(12), 1071-1076.
154. Khatri P., Abruzzo T., Yeatts S. D., et al. (2009). Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology, 73(13), 1066-1072.
155. Wouters A., Nysten C., Thijs V., et al. (2018). Prediction of Outcome in Patients With Acute Ischemic Stroke Based on Initial Severity and Improvement in the First 24 h. Front Neurol, 9, 308.
156. Saver J. L., Altman H. (2012). Relationship between neurologic deficit severity and final functional outcome shifts and strengthens during first hours after onset. Stroke, 43(6), 1537-1541.
157. Knoflach M., Matosevic B., Rucker M., et al. (2012). Functional recovery after ischemic stroke--a matter of age: data from the Austrian Stroke Unit Registry. Neurology, 78(4), 279-285.
158. Spiotta A. M., Vargas J., Turner R., et al. (2014). The golden hour of stroke intervention: effect of thrombectomy procedural time in acute ischemic stroke on outcome. J Neurointerv Surg, 6(7), 511-516.
159. Mazighi M., Chaudhry S. A., Ribo M., et al. (2013). Impact of onset-to-reperfusion time on stroke mortality: a collaborative pooled analysis. Circulation, 127(19), 1980-1985.
160. Penumbra Pivotal Stroke Trial I. (2009). The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke, 40(8), 2761-2768.
161. Desilles J. P., Meseguer E., Labreuche J., et al. (2013). Diabetes mellitus, admission glucose, and outcomes after stroke thrombolysis: a registry and systematic review. Stroke, 44(7), 1915-1923.
162. Whiteley W. N., Emberson J., Lees K. R., et al. (2016). Risk of intracerebral haemorrhage with alteplase after acute ischaemic stroke: a
secondary analysis of an individual patient data meta-analysis. Lancet Neurol, 15(9), 925-933.
163. Hao Y., Yang D., Wang H., et al. (2017). Predictors for Symptomatic Intracranial Hemorrhage After Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. Stroke, 48(5), 1203-1209.
164. Zangerle A., Kiechl S., Spiegel M., et al. (2007). Recanalization after thrombolysis in stroke patients: predictors and prognostic implications. Neurology, 68(1), 39-44.
165. Khatri P., Yeatts S. D., Mazighi M., et al. (2014). Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. Lancet Neurol, 13(6), 567-574.
166. Khatri P., Abruzzo T., Yeatts S. D., et al. (2009). Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology, 73(13), 1066-1072.
167. Menon B. K., Almekhlafi M. A., Pereira V. M., et al. (2014). Optimal workflow and process-based performance measures for endovascular therapy in acute ischemic stroke: analysis of the Solitaire FR thrombectomy for acute revascularization study. Stroke, 45(7), 2024-2029.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi (2016), i u tr k t h p tiêu
huy t kh i nh ch với l y huy t kh i c học ường ng m ch trong
t qu thi u máu não c p”. T p chí Y học Vi t Nam, t p 449 (02)
2/2016, tr 81-85.
2. Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi, Vũ Đăng Lưu (2019), “Các y u t
nh hư ng k t qu i u tr t qu thi u máu não c p do t c ng m ch
lớn”. T p chí Y học Vi t Nam, t p 476 (01&02) 3/2019, tr 156-160.
3. Đào Việt Phương, Nguyễn Văn Chi, Vũ Đăng Lưu (2019), “Điều trị kết
hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp với lấy huyết khối cơ học đường
động mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp” ch học i Na
-203.