НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин

НОРАДРЕНАЛИН vs ДопаминКлинические исследования

Оглавление

Название Слайд

1 Норэпинефрин или допамин для лечения гипердинамического септического шока? 3-8

1 Сравнение допамина и норэпинефрина при лечении шока 9-16

Допамин vs Норадреналин в лечении септического шока: мета анализ 17-21

Сравнение влияния комбинации норадреналин+добутамин с адреналином на гемодинамику, метаболизм лактата и функции органов при кардиогенном шоке, резистентном к допамину

22-29

4 Использование при черепно-мозговой травме у детей 30-32

5 Прямое сравнение норадреналина и допамина у пациентов с черепно-мозговой травмой 33-38

6 Обзор руководств 39-42

Норадреналин vs допамин в лечении шока

«Норэпинефрин или допамин для лечения гипердинамического

септического шока?*»

Claude Martin., F.C.C.P.; Laurent Papazian, M.D.; Perrin G., et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993;103:1826-1831


Цель исследования:Сравнение способности допамина и норэпинефрина вызывать обратное развитие гемодинамических и метаболических нарушений при гипердинамическом септическом шоке

o Инфузия не менее 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов

o Без введения вазопрессоров

Критерии включения

СИ > 4 л/мин/м2

Лактат крови > 2.5 ммоль/л

Диурез < 30 мл/час

Среднее АД < 90 мм рт.ст.

ИОПСС < 1000 дин.сек/смм

Слепой этап исследования

ДопаминМах 25 мкг/кг/мин

НорадреналинМах 5мкг/кг/мин

Слепой этап исследования

Норадреналин

Допамин

Целевые значения гемодинамики не достигнуты

N=32

ДопаминN=16

НорадреналинN=16

ответили на лечение n=5

(10-25 мкг/кг/мин)

не ответили на лечение n=11

(25 мкг/кг/мин)

31% 69%

ответили на лечение n=15

(1,5±1,2мкг/кг/мин)

Умер n=1

НА+ДП+АДР

93% 7%

Ответили на лечение n=10ДП 25 мкг/кг/минНА1,7±1,8 мкг/кг/мин)

Умер n=1ДП+НА+АДР

Условные обозначения:ДП – допаминНА - Норадреналин


Норадреналин более эффективен, чем допамин при лечении гипердинамического септического шока

Норадреналин может с успехом использоваться в случае неэффективности допамина


«Сравнение допамина и норэпинефрина при лечении

шока*»

Daniel De Backer, M.D., et al, Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock; N Engl J Med 2010;362:779-89


Цель исследования:Сравнение показателей 28-дневной летальности и летальности через 6-12 месяцев при использовании допамина и НОРАДРЕНАЛИНА в лечении шока

Характеристики исследования

Мультицентровое, рандомизированное, слепое исследование

8 центров (Бельгия, Австрия, Испания)

2003-2007 г.г.

1679

пациентов

858 Допамин

821 Норадреналин

Daniel De Backer, M.D., et al, Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock; N Engl J Med 2010;362:779-89

o Инфузия не менее 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов

o Без введения вазопрессоров

Критерии включения

ЦВД > 12 мм рт. ст.

ДЗЛА > 14 мм рт.ст.

Диурез < 0.5 мл/кг/час

Среднее АД < 70 мм рт.ст.

Систолическое АД < 100 мм рт.ст.

Протокол лечения

Допамин

2-20 мкг/кг/минНорадреналин

0.02-0.19 мкг/кг/мин

Слепой этап исследовани

я

Открытый этап

исследования



+

+

Целевое АД не достигнуто

Норадреналин vs Допамин

Норадреналин снижает риск летального исхода при кардиогенном шоке, в

сравнении с Допамином.

Относительный риск летального исхода (28-дневный срок) в подгруппах пациентов с различным типом шока (95% ДИ)

Норадреналин vs Допамин

Норадреналин в 2 раза снижает риск развития аритмий

Частота развития аритмий при использовании допамина и норадреналина у пациентов с шоком

*

* - разница между группами р<0.001

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция желудочков

Желудочковая тахикардия


«… исследование ставит серьезный вопрос о безопасности терапии допамином, связанной с большей частотой аритмий и увеличением смертности в подгруппе пациентов с кардиогенным шоком…»

«ДОПАМИН VS НОРАДРЕНАЛИН В ЛЕЧЕНИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА: МЕТААНАЛИЗ*»

Мета-анализ выполнен Djillali Annane для Surviving Sepsis Campaign*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 598

Характеристики мета-анализа

6• De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779–789; • Marik PE. JAMA 1994; 272:1354–1357; • Mathur RDAC. Indian J Crit Care Med 2007; 11:186–191;

Рандомизированных исследований*

2768 Пациентов с сепсисом

• Martin C. Chest 1993; 103:1826–1831; • Patel GP. Shock 2010; 33:375–380; • Ruokonen E. Crit Care Med 1993; 21:1296–1303

5 Обсервационных исследований

Выживаемость больных с сепсисом в течение 28 дней*

Норадреналин на 9% снижает смертность у больных с сепсисом, при сравнении с допамином

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 598

Риск развития аритмий у больных с сепсисом*

Норадреналин снижает риск развития аритмий на 65-53% при сравнении с допамином

*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 598

Заключение

«… при лечении септического шока назначение допамина сопровождается большей летальностью и увеличением частоты аритмий по сравнению с НОРАДРЕНАЛИНОМ»

«СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ КОМБИНАЦИИ НОРАДРЕНАЛИН+ДОБУТАМИН С АДРЕНАЛИНОМ НА ГЕМОДИНАМИКУ, МЕТАБОЛИЗМ ЛАКТАТА И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ, РЕЗИСТЕНТНОМ К ДОПАМИНУ*»

* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455

Методы

<90 мм рт. ст.

<60 мм рт. ст.Систолическое

Среднее АДДиурез <0.5 мл/кг/часЛактат >2 ммоль/л

30 пациентов с кардиогенным шоком

• Нестабильная гемодинамика

Добутамин 6-10 мкг/кг/мин


Допамин 20 мкг/кг/мин


Включение в исследование


Характеристики исследования

Открытое, проспективное, рандомизированное, исследование

30 пациенто

в

15 Адреналин

15 Норадреналин + Добутамин


Результаты

Улучшает перфузию слизистой желудка

Увеличивает СИ (2,8 0,4 vs 1/6л/мин/м2)

Увеличивает САД (6911 vs 55 мм рт. ст.)

Уменьшает тахикардию (9515 vs 125 уд/мин)

Увеличивает диурез (13030 vs 17 мл/час)

Снижает уровень лактата (2,10,7 vs 4.0 ммоль/л)

Снижает уровень креатинина (13032 vs 240 ммоль/л)

При кардиогенном шоке, толерантном к допамину, НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:


Увеличивает СИ (2,8 0,4 vs 1/6л/мин/м2)

Увеличивает САД (6911 vs 55 мм

рт. ст.)

Уменьшает тахикардию (9515 vs 125

уд/мин)

При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,

НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:





Восстанавливает диурез (13030 vs 17

мл/час)

Снижает уровень креатинина (13032 vs 240 ммоль/л)





Улучшает перфузию слизистой желудка

Снижает уровень лактата (2,10,7 vs 4.0 ммоль/л)

Улучшает висцеральную перфузию


1. При неэффективности максимальных доз допамина, НОРАДРЕНАЛИН позволяет достичь нужных результатов

2. Вазопрессорная поддержка НОРАДРЕНАЛИНОМ дает возможность одновременно использовать инотропную поддержку (добутамин)

3. Применение НОРАДРЕНАЛИНА-добутамина, более надежный и безопасный метод, чем применение адреналина


выводы

При кардиогенном шоке:

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАЗОПРЕССОРОВ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30

82ребенка

Ретроспективное, когортное исследование

+Костные повреждения 80%

СЧМТ

Абдоминальные повреждения 39%Повреждения грудной клетки 59%

ФенидэфринНорадреналин

ДопаминАдреналин

Вазопрессин

Получали:


Выводы:


«… введение НОРАДРЕНАЛИНА, клинически значимо, связано: • с более высоким церебральным

перфузионным давлением • более низким внутричерепным

давлением

при сравнении с другими вазопрессорами»

ПРЯМОЕ СРАВНЕНИЕ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫХ ЭФФЕКТОВ НОРАДРЕНАЛИНА И ДОПАМИНА У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

*Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

Цель исследования:Прямое сравнение цереброваскулярных эффектов Норадреналина и допамина при лечении пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

Проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование

пациентов

с тяжелой ЧМТ10

*Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

• Возраст > 16 лет• Шкала комы Глазго <8 баллов• Седация – пропофол и фентанил• ИВЛ• Церебральное перфузионное давление 65 м

рт.ст.

Проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование

• ЦПП – церебральное первузионное давление• Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med

2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

•ЦПД* – 65 мм рт. ст

.Допамин или


•ЦПД – 75 мм рт. ст

Увеличение скорости введения •ЦПД – 85 мм рт. ст

Снижение скорости введения

•ЦПД – 65 мм рт. ст

Смена препарата •Повторение

схемы

ЦПД – 75 мм рт. ст

• Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

Увеличение ЦПД всегда сопровождается

увеличением кровотока в центральной мозговой

артерии

Увеличение ЦПД не коррелирует с кровотоком в

центральной мозговой артерии

Заключение

• Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054

«… НОРАДРЕНАЛИН, более предсказуемый и эффективный препарат для увеличения церебрального перфузионного давления у больных с ЧМТ, чем допамин»

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ РУКОВОДСТВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ

Crit Care Med 2013; 41:580-637

…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве вазопрессора «первого выбора» при септическом шоке…

2012

…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве вазопрессора при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке, когда инотропная терапия и волемическая нагрузка не восстанавливают АД сист. > 90 мм рт. ст.….

J Am Coll Cardiol 2008;51:210-247, European Heart Journal 2012;33:1787-1847

…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве вазопрессора выбора для достижения адекватного церебрального перфузионного давления при черепно-мозговой травме

НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин

Health & Medicine