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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional

PREGUNTA 11

Respecto de las pruebas de tamizaje en un programa de vigilancia, ¿Existe en la

literatura un cuestionario para evaluación clínica de asma ocupacional u otro indicador

de tamizaje biológico, o de test cutáneo inmunológico? En caso de existir cuál es la

sensibilidad y especificidad de ellos?

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Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problemaRevista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, FidelTipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición

Resultados principales:Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicosDefinición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases, vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por estímulos laborales.Tipos de asma: Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM). No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM. Agentes productores son más de 250.

Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE.

Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE. Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos, incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22. Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional, como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros síntomas.Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios: Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.

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Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición. Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad. Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país. Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16, de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc. Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios de la actividad laboral. Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF 1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos. Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos estandarizados y disponibles . La prevención se puede hacer en varios niveles: La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP, recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos. La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas. La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez. Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir . Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000 y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se evalúan los niveles de evidencia.

Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen validez externa. P2 50%. Menciona los agentes de riesgoP4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículosP5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor.

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P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopiaP11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizajeP13 75%. Enumera los criterios diagnósticosP14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira antes de los 12 meses de los primeros síntomas.P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema

Occupational asthmaBardana E.; Bardana, Jr. J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesPrevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderosLas personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino, etilendiamida y dimetil etanolamina. Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos, humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas. Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos, sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición, se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que inducen respuesta IgE mediada.Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda. Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un 87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales, orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse

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con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico, que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante fue un evento agudo que no se repetirá

Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una población determinadaP2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenadaP4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de éstaP5 50%. Los describe someramenteP8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientalesP11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AOP13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y los testsP14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronósticoP21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal

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A Systematic Review of the Diagnosis of Occupational AsthmaBeach J, Kelly Russell, Sandra Blitz, Nicola Hooton, Carol Spooner, Catherine Lemiere, Susan M. Tarlo and Brian H. RoweChest 2007; 131; 569-578Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia existente de las pruebas diagnósticas del asma ocupacional para determinar que técnicas son efectivas en determinados diagnósticos.Pregunta de investigación: ¿Cuál es la mejor prueba diagnóstica para un paciente con sospecha de asma ocupacional e identificar cuando los cambios específicos en la inhalación son de utilidad?Tipo de estudio: revisión sistemática

Resultados principales: En la revisión sistemática se incluyeron un total de 77 estudios. A pesar que existe un número de test para el diagnóstico de asma ocupacional, estos varían en la eficiencia, seguridad, disponibilidad y costo. Se compararon diferentes pruebas utilizando como referencia la prueba de cambio de inhalación específica. Para agentes de alto peso molecular, el test de provocación bronquial no específico, el test prick test de piel y la IgE, tuvieron una sensibilidad mayor al 73% cuando se compararon con el test de referencia. La especificidad fue mayor IgE vs patrón (79.0%; 95% CI, 50.5 a 93.3%). La sensibilidad más alta entre los agentes de bajo peso molecular fue la combinación del test de provocación bronquial no específico y el prick test de piel en relación al patrón de referencia (100%; 95% CI, 74.1 a 100%). En comparación con el patrón, el test de IgE y el test del pinchazo de la piel tuvieron especificidades similares 88.9%; 95% CI, 84.7 a 92.1%; y 86.2%; 95% CI, respectivamente. Un resultado positivo de el test de provocación bronquial , el test del pinchazo de la piel y el IgE aumentan la probabilidad de Asma Ocupacional; sin embargo, un resultado negativo no descarta el diagnóstico.

Grado de validez interna del estudio:La revisión establece la pregunta de investigación, describe claramente la metodología y el diseño de la búsqueda. Algunos de los estudios incluidos no describían el método de selección. En la mayoría de ellos (más del 90%) se utilizó como estándar la prueba de cambio de inhalación específico., sin embargo, también se utilizó el diagnóstico clínico, lo cual puede generar un sesgo en la información obtenida. Los resultados son similares entre los estudios. Aunque la sensibilidad y la especificidad de las pruebas diagnósticas son aparentemente buenas, se debe reconocer que los resultados se obtuvieron de pacientes muy seleccionados, que se encontraban bajo vigilancia.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado.P11 50%. Describe los tests diagnósticos pero no es un estudio de pruebas de tamizajeP13 50%. Describe los tests para hacer el diagnóstico de asma ocupacional, pero no toda la metodología para hacer el diagnóstico completo desde la historia hasta la asignación de causalidad directa

Recent developments in occupational asthmaBurge SherwoodSWISS MED WKLY 2 010; 14 0 (9 – 10): 12 8 - 13 2Objetivo: Describir los avances en el tema del Asma Ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl asma ocupacional representa el 20% de los diagnósticos de asma.Nuevos riesgos para trabajadores son los productos de limpieza y a fluidos de metales para los cuales no hay aún estándares de manejo.Las guías clínicas 2005 y 2007 de UK sobre métodos diagnósticos, comparan la sensibilidad y especificidad de la medición de IgE específica y la respuesta bronquial no específica con test de provocación específica. El metanálisis de ambas muestra resultados similares en el grupo de

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trabajadores con exposición actual y con valores normales de respuesta bronquial no específica, con promedio 20% (IC12-32%) deduciendo que un test normal no descarta el diagnóstico de AO. La Sociedad Británica de Tórax ha establecido estándares para el diagnóstico de AO a partir de la segunda consulta: listado de las ocupaciones, mediciones VEF1 / CVF, flujometría seriada con 4 lecturas al día como mínimo durante 4 semanas incluyendo los días de descanso y analizadas por un método validado, prick test, IgE específico para antígenos, consejería al paciente sobre la continuidad del empleo una vez realizado el diagnóstico y finalmente, asesoría sobre la compensación económica posterior por incapacidad.Incidencia. Desde 5 a 20% de las asmas del adulto, en los últimos 40 años. La mejor pregunta de screening es si se está mejor en los días no laborales. El AO se puede confirmar en el 50% de los casos que responden afirmativamente a esta pregunta.La exposición a irritantes a bajas dosis ¿puede producir asma?Con exposición aguda el AO se desarrolla en 24 horas y dura 3 meses. Hay evidencia creciente de que la exposición a irritantes en bajas dosis puede producir asma que tiene un período de latencia semejante al asma por sensibilización. Una vez producida es difícil reconocer entre ambas. Sales fluoradas de Al y cloruro de aluminio pueden causar asma. También N2Cl3 en los nadadores de elite, diesel en la cubierta de hielo en los jugadores de hockey y aire muy frío en esquiadores de croos country han demostrado producir alteraciones morfológicas y celulares detectables en las biopsias bronquiales semejantes a asmas no ocupacionales, pero en un menor grado de daño histológico.AO eosinofílica y no eosinofílicaLa hiperreactividad bronquial no específica está presente en la mayoría de los asmáticos y por ello se ha usado como screening para seguir estudiando el asma. La hiperreactividad puede ser temporal y desaparecer si el trabajador es sacado de la exposición. El desgarro inducido se ha usado como marcador de inflamación bronquial eosinofílica y está presente casi en la mayoría de las asmas no ocupacionales. En el AO hay un gran % de casos que no tienen esta eosinofilia. Un estudio de asma por agentes de bajo peso molecular mostró que solo una minoría tenía eosinofilia y que si estaba presente se correlacionaba con el óxido nítrico exhalado. El grupo sin eosinofilia tenía una reactividad bronquial específica menor y también menor respuesta al broncodilatados. Se piensa que hay dos fenotipos de AO con período de latencia. Eosinofilia ausente en el desgarro y óxido nítrico exhalado normal no excluye el diagnóstico de AO.Validación de diagnóstico de AOEl test de broncoconstricción específica es el gold standard, pero no está disponible para todos. La sensibilidad y especificidad de los tests es la siguiente:

Serial peak flow records (Oasys score) ≥4 per day and ≥3 weeks S=78%, E=92%Serial peak flow (Oasys score) with<4 per day and <3 weeks[23] S=64%, E=83%Serial peak flow ABC score >15 L/min per hour S=71%, E=92%ΔPEF >5L/min pre/post day shift S=50%, E=91%3.2 x change in non-specific reactivity S=48%, E=64%Workplace challenge S y E no se conoceSpecific challenge S=no se conoce pero menor a 100%, E=no se conoce pero menor a 100%Mediciones seriadas VEF1 o flujometría en el trabajo La evidencia indica que para el diagnóstico de AO se puede usar la medición seriada VEF1 y la flujometría. El % de cambio en el VEF1 es similar al % de cambio en el peak del flujo espiratorio. 4 mediciones diarias por 3 períodos fuera y en el trabajo era un método que arrojaba el Oasys score. Otra forma es la medición del peak del flujo en forma horaria por 8 días en el trabajo y 3 días en descanso. Esta forma se puede realizar pero cada 2 horas. Estas dos formas han mostrado buena sensibilidad y especificidad.Prevención. Reconocer el agente y reducir la exposición ha significado una disminución importante en el AO por látex y glutaraldehído en trabajadores de la salud, pero no se ha visto esta disminución en panaderos ya que para obtener impacto en la sensibilización a harina y enzimas, se debiera disminuir hasta en 10 veces los niveles de exposición a harina. En isocianatos tampoco ha habido impacto.

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Análisis de validez interna. Esta publicación no es una revisión sistemática por lo que no procede aplicar la pauta. No se especifica la búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión y no se hace análisis de la calidad de los estudios

Referencias principales Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005; 62:290–9.Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, et al. Standards of care for occupational asthma. Thorax. 2008; 63:240–50.Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the populationattributable fraction. BMC Pulm Med. 2009; 9:7.Bakerly ND, Moore VC, Vellore AD, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Fifteen-year trends in occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme. Occup Med (Lond). 2008; 58:169–74.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25%. Se mencionan algunos agentes de riesgoP4 25%. Describe distintos tipos de asma, sin entrar en detalle en los efectos fisiológicos y fisiopatológicos del asma ocupacional.P8 25%. Se mencionan medidas de prevención y fenotiposP11 25%. Se mencionan distintos métodos con su sensibilidad y especificidad pero no se hace referencia específica y completa referida a un examen de scrreningNo se da respuesta a esta pregunta. Los Métodos diagnósticos descritos están referidos a la función pulmonar.P13 50%. Lista claramente los elementos para hacer el diagnóstico de AO

Asma OcupacionalChan-Yeung, MoiraCiencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el diagnóstico y la prevención.

Resultados principales:Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al período de latencia, hay dos tipos de asma:Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular.No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24 horas post exposición. Agentes productores de AO:Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos, aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato, medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético, sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de

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etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso etc.AO inducida por sensibilizantes.Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3. Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios, hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos. En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad adhesiva y probablemente causantes de asma.Patogénesis del AO1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir moléculas grandes formando enlaces.2.- Mecanismos inmunológicosIgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.3.- Mecanismos no inmunológicosProducida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea -pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicosEpidemiologíaSe asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional. El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2 en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%, animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de años-persona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.Factores de riesgo

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1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica, látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.2.- Factores del huesped-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común. Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino, laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se asocia a asma por isocianatos. DiagnósticoDiagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de 25%.Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a alergenos no ocupacionales.-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un aumento de tres veces la PC20. -prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el diagnóstico.-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un estudio de GrammerManejo del AOUna vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.PrevenciónPrevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles, pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.Prevención secundaria: retiro de la exposición

Análisis de la validez interna:No aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionadoP1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponiblesP2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidasP3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO ya que se asocia a un mejor pronóstico.P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de producciónP5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgo

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P8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se asocian a protección o a producción de AOP10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposiciónP11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizarP14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO por ser un elemento de mejor pronósticoP15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la duración de la exposiciónP16 25%. Indica la dificultad de definirlos.P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria

Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and managementDykewicz, MarkJ Allergy Clin Immunol March 2009Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas, dirigido a médicos e investigadores en el tema.

Resultados principales:El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes y por irritantes y el asma tipo RADS.El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos. Fisiopatología del AOEl AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha visto que los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté unido a mastocitos

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produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target” por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la producción de una proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI. Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.Factores de riesgo y epidemiologíaAdemás de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad por asma es de 5,4 si está presente la rinitis. Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLA-DQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por TDI.La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10 años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300 casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza,

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derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras, eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes aportadores de AO. DiagnósticoEl artículo provee de un flujograma para el diagnóstico. La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar: 1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas? 2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas? 3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de seguridad de los agentes MSDS.Tests que objetiven el AOTienen falsos positivos y falsos negativosEspirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a 85%).Test de hiperreactividad bronquial inespecíficaUn test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.Test de inhalación específicaPara demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está disponible en pocos lugares.Tests inmunológicosEl test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están validados los kits comerciales.Pruebas de provocación en el trabajoMonitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.Recuento celular en esputo inducidoLos eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los cambios pulmonares.Óxido nítrico exhaladoHay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con Ac IgE.

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Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior, hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías laborales y otros.Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP, medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de incapacidad permanente.Prevención y vigilanciaUn caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores expuestos.Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo, modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles ambientalesPrevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresiónPronóstico y resultadosEl pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32% con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para los agentes sensibilizantes de alto peso molecular.Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.Implicancias clínicas y futurasSe requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la ocurrencia y la prevención del AO

Análisis de validez internaEs una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis, diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73 referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las indicaciones son basadas en criterio de experto

Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionadoP1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del AO

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P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatologíaP3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicasP5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecularP9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como hacer el diagnósticoP11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje, pero indica su sensibilidad y especificidadP13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AOP14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y administrativas y EPPP24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para incapacidad permanente

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MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOSSOCIEDAD ESPAÑOLOA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORAXICAASMA OCUPACIONALCoordinación: Dr. Xavier Muñoz, Sra. María Dolores UntoriaLugar de origen: EspañaValidez legal: Manual de Procedimientos,.Año de aplicación: 2009

Objetivo: Entregar información sobre estudios de función pulmonar como la espirometría, la prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado.Campo de aplicación: No especifica

Cobertura o alcance: Historia clínicaEstudios inmunológicosDeterminación del pico de flujo espiratorio máximoPruebas de provocación bronquial específicasAnálisis ambientalesPrevención

Resultados principales:El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología respiratoria de origen laboral Recientemente, Kogevinas et altri han evidenciado que hasta un 25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad en general. Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente. Según nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas.Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así como un deterioro de su nivel de vida

Al hacer una historia laboral para la sospecha de AO se debe preguntar si:- Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere- Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones- Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones- Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas- Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo- Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral.- Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles).Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma, rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias.Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media

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jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo.El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a sustancias de APMLa historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de baja especificidad en el diagnóstico, siendo preciso otras pruebas para confirmarlo.

Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un peso molecular entre 20 y 50 kDa. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría de menos de 5 kDa.La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM.La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo (fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A continuación se analizarán brevemente estos procedimientos.

La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.),1. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre la piel del paciente.2. Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmicaLa presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínicay viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijadosen la piel para un alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas.Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con lahistoria clínica. Así, una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica.3. IntradermorreacciónSe utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica.Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones.No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero éstas son excepcionales).Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el

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agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales.En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6).Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de cereales semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8). Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positivaentre las pruebas cutáneas y las serológicas es buena.La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de un material inadecuado.Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce su composición, actividad inmunológica ni potencia.Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta frecuencia dos errores:1.-Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas demostrables.2.- No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La ausencia de positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible, es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA. Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes ocupacionales de BPM, como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas.La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con “papulímetros” o reglas transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm.Tests In VitroEn la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detecció de anticuerpos séricos se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas anteriormente.Ventajas• No hay riesgo para el paciente.• Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica.

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Inconvenientes• Menor sensibilidad• Mayor coste• Necesidad de infraestructura de laboratorio• Los resultados no se obtienen inmediatamente.Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrolladob distintos métodos de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich, siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml.Actualmente disponemos de distintas técnicas capaces de demostrar la presencia de un mecanismo inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales; bien mediante la demostración de anticuerpos específicos por RAST, CAP,ELISA, entre otros, o bien mediante la liberación de mediadores como la técnica de liberación de histamina de basófilos y el test de activación de basófilos. En estas técnicas, como ocurre con las pruebas cutáneas, el estudio con agentes de BPM debe realizarse acoplando el hapteno a una proteína transportadora, generalmente HSA, aunque en casos particulares pueden existir otros ligandos más apropiados.

El FEM o pico flujo es un índice de flujo espiratorio que ocurre normalmente durante los primeros 0.1 segundos de la maniobra de la capacidad vital forzadaPor ello, realizarlo de manera correcta no requiere una espiración prolongada, pero sí depende de la técnica y del esfuerzo. Aunque detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre, más que de pequeño calibre, no se utiliza para el diagnóstico de la obstrucción, ya que hay otros índices funcionales más eficientes. Se utiliza especialmente, además de en el AO, como medida de seguimiento en el tratamiento del asma bronquial de difícil controlDiferentes estudios, recomendaciones y guías basadas en la evidencia consideran que la sensibilidad y especificidad de la medida seriada del FEM es alta. Además, en la mayoría de artículos existe una buena concordancia entre diferentes expertos (4,17). Esto puede suponer la confirmación de la enfermedad cuando la historia clínica es sugestiva, existe evidencia de un agente causal sensibilizante y el registro del FEM es concluyente La prueba seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de marcadores inflamatorios, como la citología de esputo, durante los periodos laborales y no laborales, permiten mejorar el rendimiento diagnóstico del FEM.El diagnóstico del Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas es clínico, por lo que el registro del FEM no es útil (20). El AO causado por bajas dosis de irritantes está en discusión y por tanto, de confirmarse, los criterios diagnósticos de esta entidad aún estarían por definir. El registro del FEM, por sí solo, no puede distinguir AO por hipersensibilidad de asma exacerbado en el trabajo. No obstante, en un estudio se comprobó una significativa mayor variabilidad del FEM en el asma ocupacional que en el asma exacerbada por el trabajo. La medición del FEM no debe de suprimirse en todos los pacientes una vez se ha concluido el estudio diagnósticoAO por hipersensibilidad o inmunológico- En caso de que el diagnóstico fuera afirmativo: a/ Si el paciente quisiera continuar trabajando en el mismo ambiente laboral, a pesar del consejo médico, el registro del FEM puede resultar una señal objetiva, inmediata y de fácil compresión por parte del paciente de empeoramiento de su estado de salud.b/ Si el paciente se hubiera podido recolocar en la misma o incluso en otra empresa fuera del ambiente en el que había la sustancia causal, la medición delFEM nos informaría que realmente es así y que puede continuar en aquel nuevo puesto de trabajo.- En caso de que el diagnóstico fuera negativo:La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar en aquel puesto de trabajo. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos reevaluar el diagnóstico del paciente.

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AO por irritantes o no inmunológicoLa medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral, una vez la enfermedad ya estuviera estabilizada, nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos modificar el plan terapéutico del paciente.El registro del FEM es un modo absolutamente realista de hacer el diagnóstico de AO por hipersensibilidad, ya que la prueba se realiza cuando el trabajador está realizando sus labores habituales.- Es sencillo y casi siempre posible de realizar. No precisa un entorno tan instrumentalizado ni un personal tan especializado como otras pruebas.- Desde el punto de vista económico, en la mayoría de ocasiones parece menos costoso Limitaciones- Se precisa motivación y una colaboración honesta del paciente.- En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje.- Para algún paciente puede ser un inconveniente realizarlo durante el periodo laboral.- El tiempo de estudio en algunos casos puede ser más prolongado que cuando se realiza una prueba de provocación específica.- En algunos casos, como cuando el paciente ya no trabaja o cuando existe realmente peligro de reexposición en el ambiente laboral, no es posible realizar la prueba.- No indica la causa exacta del asmaSe recomendará, si resulta prudente desde el punto de vista médico, que el paciente continúe en su ámbito laboral hasta la finalización del estudio ya que esta y otras pruebas en este contexto poseen mayor eficiencia.- Es preciso motivar al paciente. Se ha de comentar que no olvide el periodo no laboral, ya que algunos pacientes creen que es menos importante que el laboral.- Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador.- Aquellos pacientes que tengan inconvenientes para realizar la maniobra durante el periodo laboral pueden seguir un horario no tan fijo y estricto. Por ejemplo, en vez de cada 6 horas podría realizarlo al levantarse, antes de trabajar, en los descansos laborales, al finalizar el trabajo y antes de dormir.- La adaptación al paciente de los periodos de exposición y evitación puede mejorar los resultados de la prueba. Es mejor aceptado por parte del paciente y se puede acortar el tiempo de estudio. Así, si el paciente está trabajando se empezará la prueba con este periodo, mientras que si está de baja laboral se empezará el registro con el periodo de evitación del ambiente ocupacional. Se pueden también aprovechar todas las etapas vacacionales del paciente como los periodos de editación.

El propósito de la realización de las PBE es valorar el efecto sobre el aparato respiratorio de un agente presente en el medio laboral de una forma controlada, lo que incluye la generación de aerosoles en forma de líquidos, gases o polvo en una concentración estable y segura). En el caso del asma o de la bronquitis eosinofílica, el órgano específico serán las vías respiratorias, y en el caso de las neumonitis, el tejido pulmonar periférico. Cuando sea posible, la exposición debería ser lo más parecida a cómo el sujeto se expone en la vida real. Además del propósito diagnóstico de estas pruebas también se pueden utilizar para investigar los mecanismos patogénicos, valorar los efectos antiasmáticos de los medicamentos o evaluar dispositivos protectores como máscaras. La PBE se sigue considerando la prueba de referencia (en inglés gold standard) para confirmar un AO o una neumonitis ocupacional. Pero no siempre es necesario realizarla1.- Si un paciente tiene una anamnesis sugestiva, hiperreactividad bronquial inespecífica positiva y se demuestra una relación con su trabajo mediante seguimiento con pruebas funcionales respiratorias como el FEV1 o el pico flujo máximo, y si presenta una respuesta inmunitaria frente al agente sospechoso, la posibilidad de que el paciente tenga asma ocupacional es muy alta, de alrededor del 90%. Cuando alguna de estas pruebas falla o no se puede realizar, como, por ejemplo, la demostración de anticuerpos específicos IgE o IgG frente a muchas sustancias de peso molecular bajo, estaría indicada la realización de una PBE para demostrar la causalidad de la sustancia. Si no la realizamos, podríamos diagnosticar al paciente de un asma relacionada con su

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trabajo pero sin poder filiar el agente responsable, lo que tendrá implicaciones importantes a la hora de evitar un producto determinado en el futuro, además de posibles implicaciones legales.2.- Otras indicaciones de realización de la PBE serían si el paciente ha perdido su trabajo y no puede volver a él para realizar el control del FEV1 o el flujo máximo o si se requiere una confirmación inmediata, ya que para las pruebas de control de la función respiratoria en el lugar de trabajo necesitamos varias semanas trabajando y sin trabajar.1. Si el agente causal no ha sido identificado.2. Si el paciente presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, en cuyo caso es conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones.3. En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes.4. En el estudio de mecanismos patogénicos de estas enfermedades.5. En la confirmación de estudios epidemiológicos en grandes poblaciones mediante PBE en un subgrupo de pacientes.6. En la valoración de la eficacia de aparatos protectores o de los medicamentos antiasmáticos.Contraindicaciones1- Asma inestable: fluctuación espontánea del FEV1>10%; Espirometría basal con FEV1 <70% y/o < 1,5 l.2- Otras contraindicaciones: infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular reciente (< 6 meses), Hipertensión arterial no controlada, embarazo, otras patologías que no permitan utilización de adrenalina.Medicación a evitar1.-Broncodilatadores: -agonistas de corta duración ( más de 8 horas), -agonistas de larga duración (>12 horas), anticolinérgicos de corta duración ( > 6 horas) y de larga duración ( >48 horas), teofilinas ( > 24 horas)2.- Cromoglicato disódico, nedocromil ( > 12 horas).3.- Los esteroides tópicos u orales pueden afectar a las reacciones tardías. Si son necesarios para mantener un asma estable, se pueden seguir utilizando, teniendo en cuenta su posible efecto sobre las reacciones tardíasLas PBE se deben realizar en centros especializados y con personal entrenado en la realización de las mismas

Métodos De ExposiciónDependiendo de la sustancia, elegiremos distintos métodos de exposición.Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o altoSe realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o vegetal) en una concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es muy elevada, se puede comenzar con diluciones más altas. Los métodos de nebulización pueden ser a volumen corriente o con dosímetro.Polvos no hidrosolublesPepys et altri. (5) describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por su sencillez, para realizar provocaciones con polvo. Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en cuestión, generalmente mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de extracción de aire al exterior. Uno de los motivos de usar lactosa es poder realizar la provocación con placebo a simple o doble ciego. Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que se mezclan cantidades crecientes del producto a probar, si es que sequiere realizar la prueba en varias sesiones. Generalmente, se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe monitorizar la concentración de polvo en el aire (por ej. con un aparato Dust-Track®), sin sobrepasar los 10 mg/ m3.También se han utilizado aparatos de inhalación de medicamentos en polvo.

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Para ello se introduce en una cápsula vacía una determinada cantidad de polvo con o sin lactosa y se inhala directamente. Durante esta provocación también se debería comprobar el tamaño de la partícula, pues si es muy grande se impactará en la faringe y no llegará al pulmón.La mejor manera de generar una atmósfera controlada de polvo es hacerlo en un cilindro en un circuito cerrado de donde el paciente respira a través de un adaptador nasal o una mascarilla facial (6,7). Por medio de un medidor se conoce de forma instantánea la concentración de polvo en mg/m3. Con este sistema se puede llegar a generar una concentración de hasta 10 mg/m3, que suele ser el máximo requerido para cualquier sustancia. El paciente respira al principio en intervalos de un minuto varias veces y posteriormente en intervalos de hasta 5-10 minutos; después se puede incrementar el tiempo y la concentración sin sobrepasar los 10 mg/ m.9.3. Gases o vaporesLos métodos para generar una concentración conocida de un gas se pueden dividir en sistemas estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración. Los sistemas estáticos tienen limitaciones. Una es la adsorción del gas a las paredes de la cámara y otra es el volumen finito de la mezcla. En estos sistemas estáticos también es importante asegurar que el gas se mezcle adecuadamente.9.4. Provocación en el lugar de trabajoEs otro método al que se puede recurrir para realizar una provocación. Es importante para ello saber a qué sustancias está expuesto el trabajador y su concentración. Si es posible, se debe realizar una monitorización de la sustancia sospechosa de forma paralela.Monitorización Y Seguimiento De Las Pruebas De ProvocaciónEl FEV1 es el parámetro más fiable y reproducible como parámetro de obstrucción pulmonar y se considera de referencia. El PEF es menos sensible, depende más del esfuerzo y refleja cambios en la porción más proxima de la vía respiratoria. El FEV1 se mide cada 10 minutos durante la primera hora y cada hora durante 8 horas.

En el caso de las reacciones asmáticas, también pueden observarse aumentos-de los eosinófilos en la sangre, de la proteína catiónica del eosinófilo en el suero y sobre todo variaciones en los eosinófilos o neutrófilos en el esputo inducidoTambién del óxido nítrico, aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la actualidad, es limitado (12, 14). Para esto hay que disponer de valores basales para su comparación posterior. Es muy recomendable vigilar la hiperreactividad bronquial inespecífica antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. El aumento o la positivización de la prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina después de una prueba de provocación inhalativa nos puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el agente sospechoso.La variación de 2 o más concentraciones de metacolina o histamina se considera significativa, aunque un autor lo considera a partir de 1,8 veces .Si la prueba de provocación con al agente sospechoso es negativa, pero aparece una disminución significativa de la PC20 metacolina o histamina a las 24 horas de la provocación, debemos sospechar que el paciente ha perdido de forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal y debemos, realizar una nueva prueba de provocación específica a los pocos días, o en su defecto, arreglar su vuelta al puesto de trabajo con una monitorización del FEV1 y del flujo máximo durante varias semanas. En muchos de estos casos, la nueva prueba de provocación específica se positiviza, lo que evita un falso negativo.Es tan recomendable la monitorización de la HRBI (hiperreactividad bronquial inespecífica) antes y después de la prueba de provocación específica que en caso de no realizarla estaríamos perdiendo un 20% de casos de AO.(Aunque las PBE se consideran la prueba de referencia del diagnóstico del asma ocupacional, se pueden obtener falsos resultados positivos por reacciones irritativas pulmonares o por la presencia de un asma inestable.La Bronquitis eosinofílica ocupacional se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin HRBI pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación con la exposición laboral o trasPBE. Por tanto, para su diagnóstico es imprescindible incluir la monitorización de los eosinófilos en el esputo (17,18).

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Durante las PBE en las que el paciente también inhala las sustancias por vía nasal, se deberían monitorizar los síntomas nasales (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal) mediante puntuación del 0 al 3, y además, lo ideal es realizar una espirometría acústica o rinomanometría para valorar objetivamente la obstrucción.

Análisis AmbientalesLa cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Conocer la concentración ambiental de la sustancia a la que el paciente está expuesto cuando está en el lugar de trabajo, además de confirmar la exposición, puede contribuir a establecer una correlación entre la respuesta del paciente al realizar PBE y la exposición en el trabajo.Los avances en los sistemas de muestreo y en los métodos de laboratorio para la cuantificación de estas sustancias han hecho posible determinar la concentración ambiental de numerosos agentes causantes de AO y establecer para algunos de ellos valores de referencia.La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral permite:a) Confirmar la exposición a la sustancia sospechosa de causar AO.b) Prevenir exposiciones a concentraciones elevadas.c) Monitorizar la eficacia de las medidas correctoras aplicadas en el lugar de trabajo para disminuir o evitar la exposición.d) Estudiar curvas dosis-respuesta para una determinada sustancia.e) Establecer los niveles de riesgo a una determinada sustancia.

En general, los agentes químicos son sustancias de BPM que pueden hallarse en el ambiente en forma de gas, humo vapor, polvo, niebla o bruma. Para la mayoría de sustancias químicas existen VLA que no deben ser superados. En general, la cuantificación de los agentes químicos se realiza en dos etapas: muestreo y análisis. La valoración de estas sustancias debe basarse en las leyes y reglamentos.La primera etapa en la cuantificación de sustancias ambientales es el muestreo del aire. Este consiste en obtener una muestra del aire del lugar de trabajo. El método de muestreo más adecuado dependerá de la forma en la que se encuentre la sustancia y de la intensidad de exposición del trabajador.

Existen distintas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La utilización de las mismas dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. Siempre se debe tener en cuenta que la combinación de método de muestreo y técnica analítica ha de ser compatible:-Técnicas cromatográficas-Técnicas espectrofotométricas-Rayos-Microscopía-Técnicas electroquímicas-Técnicas gravimétricas. En general, los aeroalérgenos son sustancias de APM que se hallan en el ambiente en forma de partículas. Para la mayoría de alérgenos no se dispone de VLA, ya que la patología producida viene desencadenada por un mecanismo de sensibilización que depende de la susceptibilidad individual y existe una elevada heterogeneidad en las propiedades inmunogénicas de los alérgenos. A esta diversidad se le suma el hecho de que la concentración necesaria para sensibilizar a un individuo es mayor que la que provoca síntomas a un individuo ya sensibilizado Por ello, se requieren valores de referencia diferentes para evaluar los lugares de trabajo en función de si el trabajador está o no sensibilizado. Por lo tanto, en el caso de los aeroalérgenos, la cuantificación ambiental es útil para:a) Demostrar la exposiciónb) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposiciónc) Establecer relaciones dosis-respuesta

Para medir la concentración ambiental de los aeroalérgenos se utilizan diversas técnicas:

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1.- La cuantificación de algunos pólenes en el aire, que presentan una morfología característica, puede realizarse mediante técnicas de microscopía óptica utilizando criterios morfológicos. Estas técnicas, junto con las de cultivo, son las utilizadas también para la cuantificación ambiental de microorganismos; son métodos muy sensibles y tienen la ventaja de permitir clasificaciones taxonómicas.2.- En mezclas complejas que contienen, entre otras sustancias, proteínas alergénicas que no pueden ser identificadas morfológicamente, se debe recurrir a inmunoensayos específicos (técnicas de RIA o ELISA) que pueden ser de captura (también llamados métodos en sandwich) o competitivos (ELISA-inhibición Ym RAST-inhibición).

Prevención:El asma de origen laboral es la entidad más frecuente entre las enfermedades respiratorias de origen ocupacional. Su incidencia se sitúa alrededor de 17,4 casos, por cada 100.000 trabajadores (1). En la actualidad existen más de 450 sustancias implicadas en su etiología (2-4), y cada día se incorporan nuevas sustancias.Se estima que hasta un 25% de los casos de asma que se inician en la vida adulta tienen una causa relacionada con la ocupación laboral (5).Piénsese que un diagnóstico correcto y un abordaje clínico laboral precoz van a condicionar el pronóstico de la enfermedad y con ello sus consecuencias socioeconómicas tanto para el trabajador como para la empresa en que trabaja y la sociedad en general. La repercusión de estas actuaciones no solo afectará al caso particular implicado, sino que en ocasiones la modificación de las condiciones de trabajo evitará la aparición de la enfermedad en otros trabajadores.Niveles De Prevención3.1. Prevención PrimariaTiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurra una enfermedad.Desde un punto de vista epidemiológico, lo que pretende es reducir su incidencia.Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico, antes de que la interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped den lugar a la enfermedad.En la actualidad existen dos tipos de actividades en la prevención primaria:- Las dirigidas a la protección de la salud, que actuarían sobre el medio laboral mediante acciones encaminadas hacia la seguridad e higiene en el puesto de trabajo.- Las dirigidas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que actuarían sobre las personas tratando de reducir la incidencia de las enfermedades, mediante intervenciones concretas aplicadas sobre todo por el personal sanitario.Entre estas, destacan actividades como la educación sanitaria y aplicaciones legislativas que regulan las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad (6).3.2. Prevención SecundariaUna vez se ha enfermado, la única posibilidad preventiva consiste en interrumpir o enlentecer la progresión de la enfermedad mediante su precoz detección y tratamiento.Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria intenta disminuir la prevalencia de la enfermedad. Para conseguir un diagnóstico precoz, se consideran útiles los cribados (cuestionarios validados y exámenes físicos) en trabajadores aún asintomáticos3.3. Prevención TerciariaUna vez establecida la enfermedad y habiendo causado secuelas, consiste en enlentecer el curso de la enfermedad y atenuar sus secuelas intentando evitar la progresión hacia la invalidez. Estamos refiriéndonos a medidas de reinserción y rehabilitación social.

Procedimientos TécnicosMedidas ambientalesLa más eficaz es la reducción de la exposición ambiental a las sustancias implicadas.Se considera pertinente:1.- Definir los niveles de exposición a sustancias químicas (7) de alto y BPM.2.- Sustituir agentes nocivos, siempre y cuando sea posible, por otros inocuos o por otros menos nocivos.

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3.- Aumentar la ventilación en los puestos de trabajo y fomentar la limpieza estricta y el mantenimiento mecánico adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.4.- Aislamiento o confinamiento del proceso industrial para reducir o eliminar la exposición del trabajador.5.- Modificar los procesos o los agentes implicados para disminuir el riesgo de sensibilización.Medidas de protección personal1.- Realizar rotaciones periódicas del personal en los puestos de trabajo en los que la exposición sea mayor.2.- Utilizar EPIS, máscaras y equipos de respiración que, por otra parte, no deberían ser recomendados una vez diagnosticada la enfermedad asmática si esta obedece a mecanismos de hipersensibilidad, aunque si pueden ser recomendados cuando el AO esté ocasionado por un mecanismo irritante

Procedimientos MédicosEn prevención primaria1. Examen de salud de inicio al trabajo. Identificando y excluyendo a los trabajadores de alto riesgo en los reconocimientos de aptitud laboral obligatorios para trabajos con riesgo de enfermedad profesional (8). Para ello realizaremos una anamnesis completa que constará de:- una historia laboral (véase procedimiento de elaboración en esta misma publicación) que nos permitirá intuir si el paciente estuvo expuesto a productossensibilizantes o irritantes respiratorios.- una anamnesis clínica en la que es fundamental conocer todos aquellos antecedentes familiares relacionados con la fisiopatología respiratoria (atopía en donde está demostrada la existencia de predisposición genética en la génesis del asma, hiperreactivaidad bronquial, EPOC, alergias, rinitis, etc.). Interrogar sobre antecedentes patológicos personales de atopía, asma, urticaria, dermatitis, rinitis, rinoconjuntivitis, hiperreactividad bronquial, alergia a medicamentos y alimentos, etc.)- Interrogar acerca de la situación actual de salud, sobre síntomas como disnea, opresión torácica, existencia de sibilancias, tos, aumento de la expectoración y prurito rinoconjuntival y cutáneo.- Valorar el hábito tabáquico (una exposición igual o superior a 10/años paquete, se considera factor de riesgo de morbilidad asociada al tabaquismo).- En la exploración clínica es fundamental la auscultación respiratoria, ya que la auscultación de sibilancias inspiratorias y expiratorias son signos a tener en cuenta- Como pruebas complementarias, son imprescindibles en un examen médico de inicio al trabajo de riesgo la espirometría basal forzada y la prueba de broncodilatación, que nos orientaran, en el caso de patrones obstructivos y respuestas significativas a la broncodilatación, hacia posibles incipientes problemas de hiperespuesta bronquial en trabajadores asintomáticos.2. Cuestionarios de salud. Para detectar síntomas relacionados con el asma, o detectar personas muy susceptibles de desarrollarla, debido a sus antecedentes médicos, en poblaciones presuntamente sanas antes de iniciar un trabajo de riesgo.En prevención secundaria1. Exámenes de salud periódicos. Para la detección temprana de la enfermedad asmática en trabajadores de industrias de alto riesgo. La periodicidad de estos exámenes de salud deberá ser a criterio médico, pero creemos que nunca superior a un año. Se basará en la misma anamnesis que en el examen de salud de inicio al trabajo, perfilando con mayor detalle el puesto de trabajo que ya ocupa, y los riesgos ambientales a los que está expuesto.2. Cuestionarios de salud para la detección de síntomas relacionados con el asma en trabajadores ya expuestos al riesgo (9). Se podrá utilizar el mismo cuestionario que para los trabajadores que todavía no hayan iniciado el trabajo de riesgo.3. Realizar mediciones periódicas espirométricas (valoración del descenso delFEV1) en trabajadores asintomáticos para diagnosticar precozmente a los afectadosy pruebas de broncodilatación para demostrar hiperrespuesta bronquial.Aconsejamos periodicidad de 6 meses en trabajadores que ocupan puestos de riesgo para desarrollar asma ocupacional.4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otrosantiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan

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tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados.5. Indicación de vacunación antigripal y antineumocócica.6. Tratamiento precoz de las exacerbaciones bronquiales.En prevención terciariaProcedimientos encaminados a la prevención del asma permanente1. Cambio de puesto de trabajo, en la misma empresa si es posible, a otro puesto donde no esté presente el producto al que se ha sensibilizado. La empresa está obligada a cumplir con el dictamen que emita el ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques) o EVI (equipos de valoración de incapacidades), en cuanto a cambio de puesto de trabajo en el caso que esto sea posible.2. Cambio de empleo, cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo.Previa conformidad con la Inspección de Trabajo, el trabajador será dado de baja en la empresa e inscrito en el INEM con derecho preferente para ser empleado.Mientras no tenga trabajo percibirá, con cargo a la empresa, un subsidio equivalente al salario íntegro durante un periodo de 12 meses, prorrogable por 6 meses más (que pagará el Instituto Nacional de la Seguridad Social). 3. Incapacidad permanente, en el caso de que exista una invalidez permanente, después de haber agotado todos los tratamientos posibles, susceptible de ser definitiva.Esta podrá ser total para su trabajo habitual o absoluta para cualquier tipo de trabajo. El tipo de incapacidad permanente por enfermedad profesional, así como la cuantía de la indemnización, se establece en la vigente Ley General de la Seguridad Social y sus normas reglamentarias.4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados.5. Tratamiento escalonado del asma por neumólogo siguiendo las guías vigentes

Referencias principales:1. Meyer JD, et al JC. SWORD 98: surveillance on wok-related and occupational respiratory diseases in the UK. Occup Med 1999; 49:485-9.2. Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquand A, Vervloët D, Iwatsubo Y, PopinE, Bayeux-Dunglas MC, Kopferschmitt-Kubler MC; Observatoire National desAsthmes Professionnels. Reported incidence of occupational asthma in France,1996-99: the ONAP programme. Occup Environ Med 2003;60:136-41.3. Orriols R, Costa R, Albanell M, Alberti C, Castejon J, Monso E, PanadesR, Rubira N, Zock JP; Malaltia Ocupacional Respiratòria (MOR) Group. Reported Occupational Respiratory Diseases in Catalonia. Occup Environ Med2006; 63(4):255-60.4. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, RadonK, Torén K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-Hoglund A, D’Errico A,Héry M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B, Mirabelli MC, Muniozguren N, NorbäckD, Olivieri M, Payo F, Villani S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G,Sunyer J, Antó JM. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007; 370(9584):336-41.5. Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L et al. Occupational asthma. A longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis. Chest 1999;115: 249-56.6. Rachiotis G, Savani R, Brant A, Macneill S, Newman Taylor A, Cullinan P.The outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007 Feb;62(2):147-52.7. Orriols R, Abu Shams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I, Muñoz X,Quirce S, Sastre J. Guía clínica para el manejo y tratamiento del asma ocupacional.Arch Bronconeumol 2006 Sep; 42(9):457-74.8. García-Robaina JC, Matheru Delgado V, Sánchez Machín I, Seoane Leston J.Técnicas diagnósticas in vivo. En Tratado de Alergología Tomo I. Eds. A. Peláez, Dávila. Ergon 2007. Madrid. pp: 115-144.

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9. Quirce S, Fernández-Nieto M, Escudero C, Cuesta J, de Las Heras M, Sastre J. Bronchial responsiveness to bakery-derived allergens is strongly dependent on specific skin sensitivity. Allergy 2006; 61:1202-8.10. Nicholson PJ,Cullinan P, NewmanTaylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based quidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290-299.11. Huggins V, Anees W, Pantin C, Burge S. Improving the quality of peak flow measurements for the diagnosis of occupational asthma. Occup Med 2005; 55:385388.12. Annes W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak espiratory flow data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthma. Eur Respir J 2004; 23:730-734.13. .Girard F, Chaboillez S, Cartier A, Côté J, Hargreave FE, Labrecque M, MaloJL, Tarlo SM, Lemière C. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:845-850.14. Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 2003 0S:19-23.15. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am JRespir Crit Care Med 2005;172:280-305.16. Sastre J, Lluch M. Métodos de provocación nasal y bronquial específicas en eldiagnóstico de la rinitis y el asma ocupacional. En Patologia respiratoria alérgicaocupacional. Joaquín Sastre, Santiago Quirce editores. Madrid, Editado por Emisa,2003. pp: 137.164. ISBN 84-86917-58-1.17. Lemiere C. Induced sputum and exhaled nitric oxide as noninvasive markers ofairway inflammation from work exposures. Curr Opin Allergy Clin Immunol.2007; 7:133-7.18. EAACI Task Force on Occupational Rhinitis, Moscato G, Vandenplas O,Gerth Van Wijk R, et al. Occupational rhinitis. Allergy. 2008;63:969-80.19. Muñoz X, Cruz MJ. Medición de contaminantes ambientales. Arch Bronchoneumol2003;39(Supl 4):6-8.20. Guía Española para el Manejo del Asma. www.gemasma.com21. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace3th Ed. New York, Marcel Dekker Inc, 2006;pp. 161-178.

Grado de validez interna:Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P5 25%. Menciona los períodos de latencia entre la exposición y los síntomasP9 50%. En el contexto de la prevención secundaria se definen los pasos a seguir y se menciona cuestionario a aplicar.P10 25%. Se mencionan las técnicas de medición de los agentes ambientales.P11 50%. Se mencionan pruebas de cuestionarios, pruebas dérmicas y funcionales P13 100%. Se refiere extensamente a las pruebas diagnósticas para el AOP15 100%

Recognition and surveillance of occupational asthma: a preventable illness with missed opportunitiesHendrick, David J.British Medical Bulletin 2010; 95

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http://www.gemasma.com/


Objetivo: Describir la epidemiología, el cuadro clínico, el diagnóstico, la vigilancia y recomendaciones del AO.

Resumen:En muchas de los países industrializados el asma es el principal trastorno respiratorio de origen ocupacional. Se estima que la incidencia en el Reino Unido varía entre 350 a 3500 casos por año. El sistema de vigilancia británico SWORD estima que se en el período 2002-2008 la tasa de incidencia fue 12,5 años-trabajador. Estos valores fluctúan entre 5 millones en Massachussets y 175 millones en Finlandia.El costo para la sociedad en Estados Unidos se ha estimado en 1,6 billones anualmente y en el Reino Unido, 1,1 billones de libras en un período de 10 años. La mayoría es solventada por los gobiernos y por los individuos afectados y no por la industria. Frecuencia. El asma es una enfermedad común en la población afectando al 5-10% de los adultos en algún grado, y es difícil reconocer cuál es de causa ocupacional. El AO corresponde al 9-15% de las asmas del adulto. Los casos falsos positivos pueden traer consecuencias negativas para el trabajador en el trabajo, familia y sociedad. Las exacerbaciones están típicamente relacionadas con el trabajo, pero mejoran después de un periodo de vacaciones de 1 a 2 semanas. El AO aparece entre 6 y 24 meses de exposición al agente, pero también el período de latencia puede ser de años.Las tablas 1 y 2 muestran los agentes más frecuentes (isocianatos, harinas, aceites de corte, pinturas, animales de laboratorio, colofones, granos, agentes esterilizantes, enzimas) y las ocupaciones involucradas (panaderos, pintores, químicos, eléctiricos, de industria alimentaria)La hiperreactividad bronquial es la respuesta a muchos estímulos (alérgicos, farmacológicos e idiosincráticos). Hay agentes gatillantes de asma preexistente y agentes provocadores de asma. El 95% de las AO son por hipersensibilidad. El 5-10% restante lo hace por un mecanismo tóxico después de una exposición aguda generalmente accidental que produce daño a la mucosa respiratoria.El diagnóstico es difícil de realizar y requiere de centros especializadosPara comenzar, son útiles los estudios de anticuerpos de IgE que demuestran la sensibilización. El problema es que estos Ac pueden estar presentes sin haber asma y no están disponibles para muchos agentes especialmente los de bajo peso molecular. El gold estándar en el diagnóstico son los test de provocación con el agente causal. Otros métodos, son el monitoreo seriado de la reactividad de la vía aérea y de la función respiratoria realizado después de un período de descanso. También se usa la flujometría seriada con medición del peak espiratorio máximo.PEF monitoring o flujometría seriada, es de ayuda para evaluar la función respiratoria durante largos períodos. Se realiza la medición al menos cada 2 horas y durante 2 a 4 semanas o más. Provee de los valores máximos, mínimos y promedio dando un patrón típico de valores más bajos mientras se está expuesto y valores más altos cuando se está en descanso. La información se analiza obteniéndose un “índice de efecto del trabajo”, que va desde 1 (negativo) a 4 (fuertemente positivo). Un valor de 2,51 o más significa altamente relacionado con el trabajo. La sensibilidad de este test es de 70% y la especificidad es de 95%. Este examen tiene problemas de interpretación por ser persona dependiente a menos que haya un sistema computarizado de medición del flujo. Sus resultados son no específicos. Un resultado positivo sugiere que el asma empeora en el trabajo, pero puede ser consecuencia de la exposición a un irritante no específico más que a un sensibilizante. Personas con asma no laboral, en presencia de irritantes, incluso aire frío, pueden tener bajas de un 25% de su flujo. La flujometría idéntica al asma que empeora con el trabajo, pero no es un test definitivo para diagnosticar el AO.Monitoreo de la respuesta bronquial. Se usa metacolina hasta identificar la dosis que disminuye en un 20% el VEF1. Valores <200 ug de metacolina, identifica a personas si asma activa. Valores >1000 ug metacolina indican asma activa. Valores entre 200 y 1000 corresponden a una zona gris que significa asma levae activa o no. La precisión de las mediciones de la dosis PD20 se realiza a través de la medición del Coeficiente de Repetitividad. Test de provocación específica. Es el gold standard y es útil especialmente cuando se trata de un nuevo agente de riesgo. Se realiza solo en centros especializados.

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La vigilancia clínica de los individuos debe incluir evaluación ambiental, detección de síntomas, cuestionarios, la evaluación de los síntomas relevantes, espirometrías.No hay valores límites que realmente eliminen la reacción idiosincrática de hipersensibilidad frente a un agente. Un programa de vigilancia se justifica cuando hay agentes reconocidamente sensibilizantes. Al ingreso al trabajo, se debe llenar un cuestionario y podrán exponerse en puestos de trabajo con riesgo, solo aquellos que no tienen antecedentes de asma previa. El cuestionario debe incluir síntomas de rash cutáneo, conjuntivitis, rinitis, síntomas de asma.Este procedimiento es cuestionable porque no se ha demostrado como útil para disminuir la frecuencia del asma. Se agrega a esto un examen médico y espirometría. Este cuestionario se repite periódicamente junto a la espirometría y mediciones de Ac IgE para identificar precozmente casos de AO. Pero estos procedimientos fallan porque los trabajadores no reportan síntomas en el cuestionario para mantener su trabajo, y las espirometrías no son confiables sino se toman por personas entrenadas. A nivel individual, como medida preventiva para evitar el AO persistente, se debe retirar al trabajador de la exposición cuando se haga el diagnóstico, ojalá entre 6 y 12 meses desde la aparición de los síntomas (hasta 2 años). Mientras más precoz, es mejor. Como no es posible muchas veces, se intenta manejar la exposición y se trata con medicamentos. A nivel poblacional, el caso nuevo es un caso centinela y debe monitorearse el medio ambiente para el control del agente y el cambio de éste en lo posible.

Referencias principales 1. Rachiotis G et al. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007; 62:147–52. p.2. Newman Taylor AJ, Nicholson PJ. Guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma: evidence reviewed recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation, 2004.3. BOHRF. Occupational Asthma: Identification, Management and Prevention: Evidence Based Review and Guidelines. http://www.bohrf.org.uk.4., British Thoracic Society. Asthma Guidelines. 2009. http://www.brit-thoracic.org.uk/ clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx.5. Beach J et al. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest 2007;131:569–78.

Análisis de validez interna. No aplica por corresponder a una revisión narrativa con comentarios del autor

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Aporta estadísticas de distintos paísesP2 25%. Las mencionaP3 25%. Indica que mientras más precoz es la remoción del agente causal, mejor pronóstico.P9 75%. Se refiere al sistema de vigilancia desde el cuestionario pre empleo hasta la forma de hacer el diagnósticoP11 75%. Define llos cuestionarios, espirometría y Ac IgE pero indica que tiene problemas por varias razones.P14 75%. Lo más precozmente posible

Occupational asthma in the developing and industrialized world: a reviewJeebhay MF; Quirce S.Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.

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http://www.brit-thoracic.org.uk/

http://www.bohrf.org.uk/


Resultados principales:Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido. El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres, dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por exposición a agentes.Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70 y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes. Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante, aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío, polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular. Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF, con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y conducir a diagnósticos erróneos de AO.

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Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren más estudios para validar.Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más determinantes son cuatro:Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado. Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor de riesgo.Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como factores de riesgo para AO. El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente. Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello, los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral. Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la posibilidad de reacciones sistémicas.La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia de inflamación de la vía aérea. Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental, medidas gerenciales y educación.

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Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia, dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas, medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de Ac IgE sirven para detectar sensibilización.Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad. El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o tiene discriminación y riesgo de cesantía.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales de distintos paísesP2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente ytambién el % que no revierte sus síntomas.P4 50%. Describe y clasifica las AO.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de distintos países.P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asmaP14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas realizado el diagnóstico.P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad de las medidas.

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The diagnosis and management of occupational asthmaKopferschmitt-Kubler M.C. , E. Popin , G. Pauli Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.Tipo de estudio: estudio descriptivoObjetivo: Realizar una revisión del diagnóstico y manejo del asma ocupacional.

Resultados principalesEn Francia existe el Observatorio Nacional del Asma desde 1996, formado por la Sociedad de Neumología y la Sociedad de Medicina del Trabajo cuyo objetivo es estimar la incidencia de AO nacional y regional, los agentes causales la validez de los métodos para el diagnóstico de AO y sugerir formas de diagnóstico precoz. Se solicitó a los médicos que reportaran los casos nuevos de AO y RADS. Los resultados fueron:Se aplicó un cuestionario con ítemes de variables biodemográficas y ocupacionales. Los diagnósticos se clasificaron en las categorías de AO, RADS, Sindrome de asma atípico.Los métodos diagnósticos fueron historia clínica positiva, modificaciones del flujo espiratorio máximo en relación con el trabajo o espirometría, hiperreactividad bronquial inespecífica, tests cutáneos, niveles de IgE específicas, tests de provocación específicas al agente. Los agentes se clasificaron en isocianatos, productos animales, otros químicos, y metales.En 1997 se reportaron 559 casos de los cuales el 82.3% fueron varones con un promedio de 36 +- 13 años, el 4,7% presentó RADS y el 12.7% síndrome atípico de asma. La incidencia nacional promedio fue de 25.7 por millón de trabajadores, con rangos regionales entre 4 y 73. En Alemania la incidencia es de 51, en Finlandia entre 1986 y 1992 los casos fueron en aumento con una tasa anual de 153 casos por millón de trabajadores. Se supone que el aumento de las tasas se da por la mejora del reporte.La variación interregional también se observa e otros sistemas de vigilancia como el SWORD, el Sentinel Event Notification System for Occupational Risks, Los agentes más frecuentes fueron harina de trigo 23.3%, isocianatos 16.6% (En Quebec los isocianatos son el 25% de las AO, el 19% en USA y el 15% en Inglaterra), látex 7.5% (en SWORD ocupa el cuarto lugar con un 6,6%), aldehídos 5.5% y persulfatos 4.5%. Las ocupaciones fueron panaderos 23.9%, trabajadores de la salud 12%, pintores 9.1%, peluqueros 5.2%, madereros 4.8% y aseadores 3.5%. El 51,2% de los casos solicitaron evaluación de incapacidad por AO.

Grado de validez interna del estudio: Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación. Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Para este estudio descriptivo se indica la incidencia más que la prevalencia n P2 100%. Identifican los agentes y las ocupaciones relacionadasP9 25%. Describe el sistema de vigilancia basado en el autorreporte que implementaron en Francia y los ítemes del cuestionario que aplican. Menciona otros sistemas de vigilancia de otros países, pero solo los datos finales, no el mecanismo de la vigilancia.P11 25%. Lista los exámenes a realizar desde la historia, el cuestionario y las evaluaciones bioquímicas y funcionales y de detección inmunológicas.P13 25%. Menciona la secuencia para realizar el diagnóstico

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Controlling occupational allergies in the workplace. Korpi A, Lappalainen S, Kaliste E, Kalliokoski P, Reijula K, Pasanen A-L.Int J Occup Med Environ Health. 2007;20(2):107–15.

Objetivo: Sintetizar narrativamente estrategias de control para las exposiciones en el ambiente laboral.Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.Tipo de Estudio: Revisión narrativa.

Resultados Principales:El asma ocupacional corresponde entre el 5 y 25% de las causas de asma. Es una enfermedad costosa y con un pronóstico reservado, con costos estimados es 1.6 billones de dólares anuales en Estados Unidos (1996, 74% costos directos) y persistencia de la sintomatología en hasta un 82% de los pacientes afectos a 10 años del diagnóstico. Frente a esta realidad epidemiológica es necesario contar con estrategias de prevención y control de la carga de enfermedad.Se presenta un modelo de control en asma ocupacional propuesto por los autores. La prevención comienza con la formación de un comité de entre 5 a 10 personas para el control del asma ocupacional. Para la detección de casos pueden utilizarse cuestionarios, idealmente 3, para también detectar exposiciones importantes con datos obtenidos de tanto empleados como empleadores. Estos cuestionarios pueden ser realizados anualmente entre los trabajadores, pero se sugiere que si uno de ellos presentara sintomatología alérgica, éste se repita 2 o 3 veces al año. Puede complementarse el uso de cuestionarios con pruebas de sensibilización, las cuales son frecuentemente positivas. Como ejemplo, entre pacientes expuestos a látex, la prevalencia de sensibilización oscila entre 2.9 y 17%.Tras la aplicación de cuestionarios pueden buscarse exposiciones con el examen dirigido al lugar de trabajo. No existen datos para múltiples alérgenos respecto a los valores máximos aceptables para el desempeño laboral, sin embargo estos programas brindan la información necesaria para realizar comparaciones. Se establecen 3 grados para atribuir la respuesta asmática a alergenos detectados basados en límites máximos recomendables en la literatura, de estar estos disponibles. Si la concentración detectada en el trabajo es <10% del valor límite en la literatura, la relación con el asma ocupacional de los trabajadores es improbable. Valores <50% la hacen posible, mientras que valores superiores a este corte hacen al alérgeno investigado un probable gatillante de asma ocupacional.Existen variadas estrategias para el control de la exposición de los gatillantes identificados en los pasos previos a asma ocupacional. Éstas van desde la disminución de la exposición con medidas estructurales, las medidas ingenieriles para el control de las emisiones, mejora en sistemas de ventilación al uso de mascarillas u otro equipamiento protector, decontaminación y limitación de tiempos de exposición.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura. Llama la atención la falta de referencias durante buena parte de la extensión de la revisión narrativa.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 25%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión.P9 25%: Si bien la revisión propone un esquema de vigilancia, ésta parece ser una recomendación de expertos más que conductas avaladas por literatura científica considerando la falta de referencias en buena parte del texto.P10 25%: Se establece un marco de referencia para establecer causalidad en asma ocupacional en términos relativos de concentración. P11 25%: Se establece la existencia de cuestionarios y cómo se pueden diseñar, pero no hay información respecto a la capacidad diagnóstica de cada uno. P21 25%: Se indican métodos de prevención en asma ocupacional, pero no se establece utilidad de ninguno de éstos.P23 25%: Existe una descripción estimación de los costos del asma ocupacional .

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Medical surveillance programme for diisocyanate exposure. Labrecque M, Malo J-L, Alaoui KM, Rabhi K.Occupational and Environmental Medicine. 2011 Apr.;68(4):302–7. Objetivo: Evaluar los efectos de un programa de tamizaje para asma ocupacional inducida por isocianatos entre trabajadores de industrias de pintura.

Pregunta de Investigación: Entre trabajadores expuestos a diisocianatos (pintores industriales), el uso de un programa de tamizaje para el diagnóstico de asma ocupacional comparado con los cuidados habituales ¿se asocia a disminución en la incidencia de hiperreactividad bronquial persistente y a menores costos en salud?Tipo de Estudio: Cohorte prospectiva con controles históricos.

Resultados Principales:Se realizó tamizaje a 2897 trabajadores mediante un cuestionario de 3 preguntas diseñado por los autores. El 90% de los trabajadores participó en el protocolo de investigación, de los que 182 (6,3%) presentaron un cuestionario positivo. Tras la realización de un test de metacolina y provocación específica a isocianatos 20 trabajadores (0,69%) presentaron asma ocupacional.

Los 20 trabajadores detectados mediante el programa de screening fueron comparados con los datos de 66 trabajadores seleccionados al azar previo a la instauración de dicho programa. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes con hiperreactividad bronquial a los 2 años, si bien ésta fue menor entre los trabajadores sometidos a tamizaje (47.5% v/s 24.5% p>0.05)Los pacientes que habían participado en el tamizaje tenían un PC20 medio de 3.35mg/mL, mientras que éste fue de 1.5mg/mL en el grupo control (p<0.05). En el grupo con tamizaje el 42% tenía reactividad bronquial normal al ingreso, una frecuencia significativamente más alta que el 14% detectado en el grupo histórico. Tras 2 años del retiro de la exposición, los 20 trabajadores sometidos a tamizaje tenían un PC20 medio de 4.81mg/mL, mientras que entre el grupo histórico éste fue 1.67mg/mL (p<0.05).

Ocurrió remisión clínica en 34% de los pacientes sometidos a tamizaje comparado con el 16% de los pacientes del grupo control (p=0.02). El costo medio derivado de limitaciones funcionales por el asma fue de 11.900 dólares canadienses entre los sujetos sometidos a tamizaje comparado con 19.600 comparado con los participantes del grupo control (p=0.04).

Validez Interna:Moderada. El tipo de ensayo seleccionado no es el ideal para determinar los beneficios de una intervención. La inclusión de pacientes fue realizada en base a un cuestionario autoadministrado diseñado por los autores, cuyo rendimiento diagnóstico en términos de valores predictivos no es conocido. Existieron características asimétricas entre los grupos incluidos que probablemente inducen confusión entre los resultados, por lo que controlar mediante técnicas de análisis multivariado hubiera sido ideal. Los supuestos de tamaño muestral no se cumplieron, lo que pone en riesgo la detección de diferencias potencialmente importantes (Potencia post-hoc calculada para resultado primario: 33.2%).

Grado de Respuesta a PreguntasP1 25%: Este estudio detectó un 0.7% de prevalencia de asma ocupacional en una población de trabajadores expuestos a diisocianatos. Sin embargo, esta cifra corresponde a evidencia indirecta de la frecuencia y podría subestimar la real importancia de la enfermedad.

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P11 25%: El presente estudio muestra un flujograma diagnóstico con una etapa de tamizaje basada en un cuestionario administrado por enfermeras entrenadas. No hay datos respecto a la sensibilidad y especificidad de este cuestionario.P9 50%: Se detalla un sistema de vigilancia propuesto para la detección de casos de asma ocupacional.P23 50%: El estudio otorga información respecto al impacto económico de la enfermedad entre trabajadores que son detectados precozmente como asmáticos en comparación a quienes no.

Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations.Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.

Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de los casos de asma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario

Resultados Principales:El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1 de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es desconocido con este tipo de agentes. La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del manejo. Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un empleo por médicos (Recomendación SIGN D).El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior (Recomendación SIGN C).El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).

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Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil. El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al 75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional (Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen desempleados tras el diagnóstico.

Validez Interna:Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo atribuible en poblaciones expuestas. P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la anamnesis para la detección de casos.P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de alérgenos en asma ocupacional.P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y especificidad, pero no se especifican sus valores. P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.

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A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational AsthmaGuía para el diagnóstico y tratamiento para el asma ocupacionalRabatin, Jeffrey and Cowl, Clayton.Mayo Clin Proc. 2001;76:633-640Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: se indica que es un artículo para revisar los factores que influyen en el desarrollo del asma, para dar un marco que permita reconocerla y diagnosticarla, y para analizar los aspectos relacionados con el tratamiento y la incapacidad permanente.

Resultados principales:AO es el 52% de la patología respiratoria laboral en British Columbia y el 26% en el Reino Unido. En la población general, los factores ambientales son responsables del 40% de los casos. En USA, el 15% de tosas las asmas son por causa ocupacional. El riesgo atribuible para las causas laborales de asma en la población general, en varias partes del mundo se ha calculado entre 7 y 11%. Definición de AO: limitación de vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debida a exposición laboral. Asma agravada por el trabajo, es un asma no laboral preexistente que se exacerba por estímulos presentes en el trabajo.El diagnóstico de AO es importante terapéutica y administrativamente porque requiere retirar al trabajador de la exposición y dar los beneficios de compensación económica, por lo que el médico debe agotar la búsqueda de todas las otras causas de asma.Clasificación: el asma inducida por irritantes es aproximadamente el 5% de los casos. Es más común el AO por sensibilización mediada por IgE donde la aparición de síntomas tiene un período de latencia de semanas a años.Etiología: el 5% de los trabajadores expuestos a madera roja de cedro, el 20% de los panaderos y el 2,5% del personal de salud expuesto a látex desarrollan AO. El 11% de los expuestos a isocianatos desarrollan hiperreactividad bronquial. Los trabajos con más riesgo de desarrollar AO son actividades del campo, pintores y personal de limpieza.Los agentes etiológicos son muchos y se listan en la tabla diferenciándolos según respuesta a test cutáneo o Ac específicos IgE y según tipo de actividad económica. De alto peso molecular >5000 d son compuestos orgánicos como cereales, alimentos del mar, látex, enzimas, alérgenos derivados de los animales, productos sintéticos como adhesivos, gomas usadas en la industria de la imprenta. Estos agentes se asocian a AO con producción de Ac IgE.De bajo peso molecular son los ácidos anhídridos y las sales de platino (<5000 d). Actúan como haptenos en conjunto con proteínas que inducen respuesta específica de Ac IgE. En el caso de los isocianatos no hay esta respuesta y se han postulado otros mecanismos. Se cree que exposiciones cortas pueden llevar a hipersensibilidad retardada y exposiciones largas pueden producir respuesta mediada por IgE que es más específica que sensible. Para TDI se han aislado Ac IgG específicos en ausencia de IgE durante la prueba de broncoconstricción. Se piensa que los linfocitos T actúan como mediadores directos en estos casos.Fisiopatológicamente el AO independiente del agente etiológico presenta engrosamiento de la pared bronquial e infiltración eosinofílica, edema, hipertrofia muscular, proliferación fibroblástica subepitelial y obstrucción de la vía aérea con secreción excesiva. Los cambios epiteliales se asocian con acumulación de mastocitos mientras que en las paredes se detecta aumento de linfocitos T y activación de eosinófilos. Diagnóstico: tiene dos etapas. La primera es establecer el diagnóstico de asma y luego establecer la relación con el trabajo. Los síntomas son iguales en AO y no ocupacional, pero la presencia de tos sin sibilancias es sospechosa de AO. Congestión sinusal, rinorrea, obstrucción nasal son importante porque el asma puede ir precedida de rinitis que es precursora de casos de asma en algunos agentes etiológicos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías y una historia cuidadosa de otras exposiciones no laborales domésticas o de hobbies.Hay varios patrones de presentación. Una respuesta temprana se caracteriza por síntomas que comienzan a los minutos post exposición, alcanzan su máximo en 30 minutos y ceden en 1 o 2 horas. Una respuesta tardía aparece 4 a 6 horas después, peak máximo a las 8 horas y resolución a las 24 horas. Hay presentaciones bimodales con una respuesta precoz que cede y la aparición posterior de una tardía. También hay presentación de respuesta permanente en que no existen los

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períodos de recuperación. En general se ha visto que las AO mediadas por IgE tienen un patrón de respuesta dual y temprana, en cambio las AO sin inmunomodulación tienen un patrón dual y tardía. La historia ocupacional es importante para el diagnóstico. Se usan preguntas de screening comunes como cuáles son las exposiciones laborales, cuándo presenta los síntomas, éstos mejoran o no el fin de semana, hay otros trabajadores en las mismas condiciones en su trabajo. Estas preguntas no tienen especificidad pero ayudan si se detecta que hay mejoría de síntomas en el fin de semana o con 24 a 48 horas fuera del trabajo o en vacaciones. También se requiere preguntar por EPP y condiciones ambientales como ventilación u otras medidas ingenieriles.Detectados los síntomas y sospechado el diagnóstico, no es suficiente para el diagnóstico de AO. Se deben realizar otros estudios como estudio flujométrico (peak expiratory flow rate) que correlacionan la exposición laboral y los síntomas. Este método tiene un 96% de sensibilidad y 89% de especificidad medidos en una cohorte de trabajadores expuestos a polvo de madera roja. Se requieren 4 mediciones diarias por dos semanas, identificando y comunicando las caídas >30%. También se debiera tener flujometría en período de vacaciones para observar la recuperación de la función.Hay nuevas tecnologías que miden la flujometría dando valores de VEF1 y VEF6 más CVF. Esta evaluación debe completarse con un test de metacolina.Los test cutáneos son necesarios para determinar el estado de atopia del trabajador ya que asmas por agentes de alto peso molecular se asocian a atopia.Los Ac IgE específicos se piensan que son marcadores sensibles, pero tienen bajo valor predictivo positivo ya que muchos trabajadores asintomáticos tienen marcadores positivos. A pesar del hecho de que los test de piel y serológicos documentan la exposición, no se puede deducir de ello, la relación causal entre tests positivos y síntomas. El médico debe evaluar las pruebas en un contexto de historia de exposiciones y de otros hallazgos.El test de inhalación específica es el gold standard para la relación causal ya que confirma la hiperreactividad bronquial especialmente cuando el trabajador ha estado un tiempo sin exposición. Pueden haber falsos negativos.Manejo ambiental: es el más importante. Exposiciones a pocas dosis pero repetidas pueden producir un estado irreversible de asma. Muchas veces se requiere retirar definitivamente al trabajador de la exposición y reubicarlo o reentrenarlo. Retiro temprano de la exposición puede evitar la progresión del asma y hacer que el trabajador esté asintomático.Los casos positivos se tratan con medicamentos: broncodilatadores, corticosteroides, inhibidores de leucotrienios.La evaluación de la incapacidad permanente se sugiere hacerla dos años después de diagnosticado y tratado.

Grado de validez internaNo se aplicó pauta de guía, norma o protocolo a pesar de que el título indica guía, porque no cumple con ninguno de los requisitos para ser guía. Tampoco se pudo aplicar la pauta para revisión sistemática por no ser tal. No se describe el método de búsqueda de los estudios, ni criterios de inclusión o exclusión, no se sabe de la calidad metodológica de los estudios primarios ni hay comparación de los resultados de los estudios similares. Tampoco se conoce de las variables resultados y si se consideraron todas. En general es un resumen del estado del arte sobre el asma ocupacional.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 25%. Se listan porcentajes de prevalencias en distintos estudios pero no se refiere a la calidad de estos estudios sino que se mencionan en un contexto de introducciónP2 50%. Se mencionan fuentes de exposición y trabajos que las involucran en una tabla resumen

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P4 50%. Se detallan los síntomas, los mecanismos fisiopatológicos y la diferencia en la respuesta dependiendo si el agente es de alto o bajo peso molecular. También se definen los patrones de respuesta.P5 25%. Se mencionan los mecanismos según el peso molecular del agente de riesgo P6 25%. Se mencionan los síntomas y signos, la necesidad de un diagnóstico diferencial y la importancia de la rinitis previa a la aparición de AO con algunos agentes.P11 50%. Hace referencia al seguimiento flujométrico como prueba de tamizaje junto al cuestionario general. Da valores de sensibilidad y especificidad, pero no muestra un estudio completo con la rigurosidad de un test diagnóstico.P13 50%. Enumera la secuencia del estudio e indica la necesidad de contar con evaluación completa para hacer el diagnóstico de AOP14 25%. Se menciona la necesidad de sacarlo de la exposición y también el beneficio que se obtiene con un diagnóstico temprano y un retiro temprano de la exposición para evitar el estado irreversibleP5 25%. Solo menciona la pertinencia de evaluar como incapacidad permanente dos años después del estudio diagnóstico y su manejo. Muestra la dificultad para el trabajador por los problemas laborales que pueda tener y menciona que debe ser reubicado y reentrenado. Pero no hay estudios de seguimiento que lo muestre.

British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Reino UnidoThorax. 2008. p. iv1–121.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asma en general, incluyendo la forma ocupacional.Tipo de Estudio: Guía Clínica.

Resultados Principales: El asma ocupacional correspondería aproximadamente entre el 9 y 15% de los casos de asma en adultos. Es económicamente importante por cuanto se ha visto que aproximadamente un tercio está desempleado hasta 6 años después del diagnóstico. DiagnósticoEl diagnóstico debe sospecharse entre pacientes con clínica de asma expuestos a una de las profesiones de alto riesgo de presentarla. Entre estas últimas se menciona a pintores (spray), panaderos, enfermeras, químicos, personal que trabaja con animales, personal dedicado al procesamiento de alimentos, leñadores y soldadores.

Dentro de la clínica, se recomienda buscar mejoría de la sintomatología asmática durante periodos alejados de la exposición laboral (Vacaciones) más que deterioros asociados al trabajo, puesto que ocasionalmente la clínica aparecerá horas después de la exposición. En cuanto a las pruebas diagnósticas, la medición del flujo espiratorio máximo (PEF) en forma seriada es considerada como una prueba altamente disponible y con buen rendimiento diagnóstico (Sensibilidad: 80% y Especificidad:90% en promedio). Para obtener los mejores resultados, el PEF debe ser medido al menos 4 veces en el día. No es recomendable utilizar pruebas inespecíficas de hiperreactividad bronquial, puesto que su rendimiento diagnóstico no es el suficiente como para ser consideradas clínicamente útiles. El estándar de oro para diagnóstico de asma ocupacional son las pruebas de provocación bronquial específicas, pero una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma ocupacional.ManejoEl objetivo del tratamiento es identificar la causa de asma ocupacional y retirar al trabajador de la exposición para asegurar una vida laboral plena. El retiro de la exposición puede o no puede aliviar la sintomatología, siendo más probable el alivio de la clínica si el trabajador es retirado precozmente de la exposición (<12 meses del inicio de síntomas)

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Validez Interna: Esta revisión tiene un proceso de sistematización de la búsqueda y evaluación de trabajos al momento de hacer recomendaciones, por lo que puede responder algunas preguntas clínicas.

Grado de Respuesta a PreguntasP1: 50%. No ha sido posible estimar fidedignamente la incidencia de asma ocupacional, pero correspondería entre el 9 y 15% de los casos de asma en el adulto. P2: 75%.Los empleos con más riesgo son pintores (spray), panaderos, enfermeras, químicos, personal que trabaja con animales, personal dedicado al procesamiento de alimentos, leñadores y soldadores.P3: 50%. Tras el retiro de la exposición no hay garantías de la recuperación de los síntomas de asma.P11 25%. Más que pruebas de tamizaje, plantea la sensibilidad y especificidad de los tests para hacer el diagnóstico de asmaP14: 75%. El retiro del trabajador a la exposición debe ser lo antes posible desde el inicio de los síntomas de asma, idealmente antes de 12 meses de iniciado el cuadro clínico. Nivel de recomendación: D.P15: 100%. Las exposiciones más frecuentemente reportadas son los isocianatos, harina y polvos de grano, látex, animales, aldehídos y partículas de madera aerosolizadas.P23: 75%. Los costos de asma ocupacional son medidos indirectamente en las tasas de

Assessing and treating work-related asthma.Stoughton T, Prematta M, Craig T. Allergy AsthmaClin Immunol. 2008 Dec. 15;4(4):164–71.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asmaasociada al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:La revisión menciona algunos conceptos relevantes desde otros estudios. Se establece que entre el 3 y 29% de los casos de asma tienen un gatillante ocupacional y que su sintomatología puede persistir aún con el retiro del agente causal. Entre los trabajos más importantemente asociados al asma ocupacional están las industrias madereras, administración pública (incluyendo policía y bomberos), personal de la salud y, en algunos estudios, cosmetólogos. Financieramente el problema es relevante por cuanto una proporción importante de trabajadores disminuye sus ingresos por este problema y hasta un 30% permanece desempleado tras el diagnóstico.

La fisiopatología de la enfermedad reúne gatillantes inmunes como no-inmunes. Esto último puede hacer que pruebas basadas en la detección de inmunidad, como los niveles de inmunoglobulina E, sean insensibles en muchos casos del diagnóstico. Entre las herramientas diagnósticas, la historia clínica es el pilar inicial y se completa con mediciones de PEF, espirometría, niveles de inmunoglobulina E y test de provocación para antígenos sospechosos.

Estudios han demostrado que la historia clínica tiene un valor predictivo positivo del 63% y uno negativo del 83% al ser comparado con pruebas específicas de inhalación, que son consideradas como el estándar de oro para el diagnóstico. El examen del PEF seriado en varias oportunidades por expertos brinda una sensibilidad y especificidad entre el 73 a 86% y 74 a 100%, respectivamente. Algunos estudios han mencionado que un incremento en los eosinófilos del esputo puede incrementar el rendimiento de pruebas como el PEF en un 8.2% de sensibilidad y 18% de especificidad, respectivamente.

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En cuanto a las intervenciones, el tratamiento específico del asma ocupacional no difiere del asma convencional. Los esteroides inhalatorios son usados como terapia de mantención a los que se agregan broncodilatadores para episodios sintomáticos. Se sugiere retirar a los trabajadores del sitio de exposición, cosa que no parece ser tan necesaria en el caso de trabajadores con asma exacerbada por una exposición laboral. El pronóstico se relaciona con la precocidad del diagnóstico en relación a la aparición de los síntomas, la normalidad de la función pulmonar y el retiro precoz de la exposición en los agentes sensibilizantes. La identificación de los pacientes y la intervención son cruciales para mejorar los aspectos clínicos y económicos para el paciente. Por ello, se ha sugerido que los empleadores identifiquen a los trabajadores con AO y se maneje el ambiente eliminando o reduciendo el agente causal (especialmente cuando el riesgo es alto). Se deben implementar programas de vigilancia en que los expuestos tengan un screening por personal de salud y de seguridad. Se usan cuestionarios, pruebas de función pulmonar y tests inmunológicos. La vigilancia debe tener mayor periodicidad en aquellos que ya han desarrollado asma, presentan rinitis y también los que presentan test inmunológicos positivos. En estos últimos, se debe recomendar la reducción de la exposición al momento de detectar la sensibilización

Validez Interna:No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%. Menciona datos de prevalencia en distintos países, pero no es un estudio que en sí mismo mida la prevalencia.P2 50%. Menciona rubros de actividades económicas con exposición a agentes P4 75%. Detalla los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, así como la clasificación de AOP9 25%. Se refiere a la necesidad de establecer programas de vigilancia con screenings aplicados por personal de salud y seguridad. Menciona la periodicidad de las evaluaciones de acuerdo al resultado del tamizaje y también menciona la acción de intervención cuando se detecta sensibilizaciónP11 25%. No se refiere como tal a screening pero menciona la importancia de la historia ocupacional y otros exámenes con su sensibilidad y especificidad en el contexto de hacer el diagnóstico de asmaP13 50%. Menciona en el contexto de realizar el diagnóstico, las diferentes alternativas de exámenesP14 25%. Sugiere el retiro del trabajador en el caso del AO por agentes específicos y no así en el caso de exacerbación del asma preexistente

A diagnostic model for the detection of sensitization to wheat allergenswas developed and validated in bakery workersUn modelo diagnóstico para la detección de sensibilización a alergenos del trigo, desarrollado y validado en trabajadores panaderos. Suarthana Eva, Vergouweb Yvonne, Moonsb Karel G., Jan de Monchyd,Grobbeeb Diederick, Heederika Dick, Meijer EvertJournal of Clinical Epidemiology 63 (2010) 1011-1019

Objetivo:Desarrollar y validar un modelo predictivo para detectar la sensibilización a alérgenos del trigo en trabajadores de panaderíasTipo de estudio: Test diagnóstico. Estudio analítico de modelo predictivo.

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Resultados principales: La identificación de asma en trabajadores de panaderías expuestos a alérgenos de harina debe enfocarse en los síntomas y signos precoces que están altamente asociados a esta enfermedad. La sensibilización a alergenos es la variable resultado fuertemente asociada al asma ocupacional. Por ello, es necesario identificar aquellos trabajadores sensibilizados porque son los que tienen mayor riesgo de desarrollar AO. Con ello, el estudio clínico se focaliza en menos trabajadores. La prevalencia de sensibilización fue de 13% en el grupo estudiado y de 20% en el grupo en que se hizo la validación.Los síntomas que mostraron fuerte asociación con fueron irritación nasoconjuntival, síntomas de asma como sibilancias y disnea, síntomas respiratorios altos y bajos durante el trabajo. Los autores concluyen que un buen cuestionario se puede usar para identificar los trabajadores en tres niveles de riesgo de desarrollar sensibilización. Quienes están en riesgo alto, deben ser sometidos a estudios clínicos más acuciosos y de esa manera se hace más costo efectivo el programa de vigilancia de expuestos a alérgenos del trigo.El modelo aplicado mostró buena discriminación bajo la curva ROC 0,75 y cuando se aplicó el modelo de validación también se obtuvo buen valor de discriminación, 0.69.

Análisis de validez internaSe desarrolló un cuestionario que permite estratificar los trabajadores según el riesgo de sensibilización a alergenos del trigo. Con ello, se pretendió identificar a aquellos trabajadores con mayor probabilidad de desarrollar asma ocupacional por harina de trigo.El espectro de pacientes se sacó del Programa Nacional de Vigilancia de Alergia Ocupacional de panaderos de los Paises Bajos, entre junio 2005 y junio 2006. Fueron aleatoriamente elegidas 369 industrias (321 panaderías tradicionales y 28 industrializadas). El 64,5% aceptó ingresar al estudio abarcando 1249 trabajadores. De ellos se logró que 867 trabajadores fueran estudiados con tests serológicos y respondieran un cuestionario. Adicionalmente se realizó un estudio transversal con 153 trabajadores de distintas industrias del rubro harina y panadería, para validar el modelo.Con esta metodología se puede deducir que los trabajadores eran representativos de aquellos que recibirán el test diagnóstico y están claramente establecidos los criterios de selección de ellos.

Respecto del estándar de referencia y la definición de condición blanco, la variable resultado se definió como sensibilización a alergenos del trigo. Se midieron anticuerpos IgE específicos a través de enzimo-inmunoensayo y se consideró positivo si la densidad óptica excedía la densidad del control blanco. Los anticuerpos se midieron con un kit comercial definido y el valor positivo se estableció si la concentración era igual o mayor ao 0.7 kU/L

El cuestionario aplicado fue el otro instrumento a estudiar y para encontrar síntomas predictores se agruparon en 13 clusters según condiciones comunes entre ellos. Se desecharon como predictores variables como sexo, edad, tabaco basados en antecedentes de la literatura. Este cuestionario fue aplicado a todos los trabajadores seleccionados.

El análisis de los datos se hizo mediante regresión logística multivariada que consideraba los clusters definidos. No se indica si quienes analizaban los datos tenían conocimiento de los resultados de las otras pruebas.Los resultados de este estudio fueron aplicados a otra población de expuestos para validarlos y se modeló el comportamiento en una curva que muestra los valores probables según el modelo y los valores encontrados. Los trabajadores fueron agrupados en tres categorías de acuerdo a la probabilidad de sensibilización (leve, moderado, severo). Se hizo el manejo estadísticos de los valores perdidos “missing values” en los ítemes del cuestionario de manera de evitar la pérdida de poder estadístico y manejar el sesgo.Con esta descripción de la metodología se puede concluir que el estudio tiene buena validez interna

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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P11 75%. El artículo presenta un modelo basado en cuestionario y test serológicos que permite discriminar y estratificar por riesgo de sensibilización a los trabajadores expuestos a alérgenos de harina de trigo. No se muestra el cuestionario, pero se detalla la forma de análisis y se definen los signos y síntomas que más se asocian al riesgo de sensibilización. No se describe la sensibilidad ni la especificidad del cuestionario ni de las pruebas serológicas

Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physiciansTarlo Susan M, Liss Gary M. Occupational Medicine 2005;55:588–594Objetivo:Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevenciónPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesMedidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos, enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos), equipos de protección personal.Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda. Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med 1997;32:517–521). Se describe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se sospecha que se produce también esta disminución.Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro

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cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la incidencia ha disminuido. En trabajadores expuestos a sales de platino, el prick test ha mostrado un alto valor predictivo para el desarrollo de AO. Algunos trabajos muestran que el 100% ha desarrollado síntomas posteriores si no se retiran de la exposición. En el caso de alérgenos de bajo peso molecular (TDI por ej), la relación es menos clara porque muy pocos trabajadores producen Ac IgE detectables. La aparición de síntomas nasales, no es un indicador pronóstico para el desarrollo de AO. Por ello, los sistemas de vigilancia se basan en cuestionarios autoadministrados y espirometría, más otros estudios SOS. En 1983 en Ontario, Canadá, para el agente TDI, el sistema de vigilancia exigió el uso de cuestionario de síntomas cada 6 meses, la espirometría si el cuestionario estaba alterado o mínimo cada 24 meses. Si había síntomas tipo asma o si la espirometría mostraba una caída del VEF1 o CVF de al menos un 15%, los trabajadores pasaban a la etapa de evaluación médica. El seguimiento de este programa no se realizó, pero estudios retrospectivos muestran que al comienzo hubo aumento de casos por mejora de la vigilancia, luego se estabilizaron y posteriormente disminuyeron los casos de incapacidades permanentes. Es importante recalcar que los incapacitados previos al programa tenían más tiempo de síntomas y marcadores de asma más severa, lo que demuestra la relación de temporalidad entre un diagnóstico más temprano y niveles de gravedad menos severa del asma. Empresas en programa tuvieron un promedio de 1,7 años de síntomas vs 2,7 de empresas no en programa. Se midió el rol de la espirometría en una de las empresas, y se encontró que este examen daba falsos positivos cuando no había síntomas en el cuestionario, por lo tanto, la espirometría no agregaba valor a la vigilancia. Pero también el cuestionario de síntomas palicado en una panadería, mostró falsos negativos lo que hacía que la espirometría sí le agregaba un valor cuantitativo en este caso. La diferencia entre ambas industrias estaba en el grado de medidas de seguridad que eran mayores en la fábrica de espumas con TDI.En el estudio de Ontario para TDI, el monitoreo ambiental y la vigilancia médica disminuyo la incidencia de AO. Lo que no se pudo medir es si el efecto de la reducción se debió a disminución de los niveles, el reemplazo por robots, la intervención educativa, los EPP o la detección precoz de casos que fueron retirados de la exposición.Medidas de prevención terciaria: para disminuir el grado de discapacidad. Sacar o disminuir la exposición, monitoreo médico, tratamiento del asma, inmunoterapia.Para asma por irritantes, el uso de corticosteroides se ha demostrado útil en algunos trabajos. El manejo es semejante al del asma no ocupacional y se debe disminuir la exposición. Para el asma por sensibilizantes, el pronóstico se relaciona con la no exposición nueva al agente causante ni a otros agentes con los que haya reacción cruzada. Algunos trabajos indican que el uso de casco con suplemento de aire (air supply helmet respirator) puede ayudar a evitar la exacerbación del AO cuando ocasionalmente hay que realizar tareas con presencia del alérgeno. La inmunoterapia aún no es un tratamiento estándar.

Grado de validez interna: la publicación indica que es una “revisión profunda” sin mencionar el tipo de estudio “revisión sistemática”. Realiza una búsqueda en pubmed utilizando dos palabras claves “asma” y “prevención”. Intenta dar respuesta a una pregunta sensible. No deja claro si la búsqueda fue detallada y exhaustiva, menciona solo Pubmed como fuente de búsqueda y no menciona los tipos de estudios encontrados ni la calidad de éstos, ni criterios de inclusión o exclusión. Tampoco hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Si se utiliza la pauta de análisis de una revisión sistemática, no cumple con los requisitos de rigurosidad, pero sí es un esfuerzo por sintetizar información de publicaciones y por ello se deja como revisión narrativa. La descripción no indica los resultados en términos de OR o RR para la efectividad de las intervenciones. La efectividad de los programas no está medida ya que la autora indica que es difícil discriminar entre las intervenciones ingenieriles, administrativas y de protección al trabajador en términos de educación, EPP y remoción de la exposición.

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Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 0%. Se listan los agentes pero no se especifican cifras de prevalencia. Menciona que el 5% de los expuestos a sensibilizantes desarrolla AO.P2 25%. Se listan los agentes y el tipo de industria pero no se hace mención a si ésos son todos o qué parte del universo total de expuestos abarca. P3 25%. Para látex indica que hay relación dosis respuesta. En sales de platino se indica que si no se retiran, el 100% de los alterados iniciales desarrolla AOP8 50%. Dependiendo del tipo de asma, el autor menciona la susceptibilidad individual por genotipo y por estilos de vida, el antecedente de atopia o de otras alergias, la presencia de irritantes en caso de asmas pre existentes y la relación dosis respuestaP9 25%. Menciona la vigilancia de Ontario Canadá en 1983 indicando la periodicidad de la encuesta y de la espirometría. En cuanto al seguimiento menciona las alteraciones en encuesta o en espirometría para pasar a evaluación médica.P11 25%. Menciona los cuestionarios pero no dice si están validados ni se refiere a él en cuanto a contenido, sensibilidad o especificidad. Lo mismo para espirometría que es mencionada como prueba de tamizaje al igual que prick test que tendría valor predictivo positivo (sin mencionar cuanto) para los expuestos a sales de platino. No es un estudio de pruebas diagnósticas ni de tamizaje sino que se hace referencia a lo que se usa sin analizar su pertinencia como tal.P14 25%. En caso de exposición a sales de platino, indica que el 100% desarrollarán AO si no son retirados de la exposición. Para otros agentes se menciona junto a la alternativa de disminuir el grado de exposición pero no se da una recomendación clara.P21 50%. Se mencionan en los niveles de prevención primaria

Early markers of airways inflammation and occupational asthma: rationale, study design and follow-up rates among bakery, pastry and hairdressing apprentices.Tossa P, Bohadana A, Demange V, Wild P, Michaely J-P, Hannhart B, et al. BMC Public Health. 2009;9:113.

Objetivo: Determinarutilidad de pruebasdiagnósticas en detectarinflamación de víasaéreasquepredigan el desarrollo de asmaocupacional y comprender la relación entre factoresconstitucionales (atopía) y conductuales (tabaquismo) con la inflamación de lasvíasaéreas y desarrollo de asmaocupacional.Tipo de Estudio: Protocolo de estudio (Cohorte prospectiva).

Resultados Principales: Se trata de un protocolo de estudio que informa sobre algunos aspectos técnicos en la conducción de un estudio de cohortes en esta área. Entre sus resultados relevantes está el que sólo un 24% de las personas participaron en el estudio del total de elegibles y que la deserción es un fenómeno frecuente (20%), frecuentemente por motivos distintos del asma ocupacional (sólo 1 de 90 pacientes)

Validez Interna:Moderada. Se trata de un protocolo de estudio tipo cohorte prospectiva realizada en una población de personas jóvenes y sanas, mas expuestas a factores de alto riesgo de asma ocupacional. El tipo de diseño es ideal para la detección de factores de riesgo y se realizan múltiples pruebas diagnósticas basales mediante técnicas estandarizadas para evaluar su capacidad predictora de asma ocupacional. Existe un cálculo de tamaño muestral que espera alta deserción (25%) del protocolo. Sin embargo, si bien la deserción fue menor a la esperada (20%), sólo el 24% de los seleccionables fueron elegibles y problemas técnicos y financieros causaron la pérdida de información de varios sujetos. No pudo realizarse espirometría durante el primer año de estudio, herramienta ampliamente utilizada entre pacientes asmáticos. Hace falta además precisar mejor

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las técnicas de control de variables de confusión, específicamente qué tipo de análisis multivariado se considera realizar para responder las preguntas de investigación.

Grado de Respuesta a PreguntasP6 25%: Entre los criterios de definición de sintomatología respiratoria consistente con asma ocupacional se consideró a la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: Sibilancias, sensación de opresión toráxica, disnea en condiciones usuales o mientras se realizan ejercicios, exposición a aire frío, olores fuertes, humo y polvo. Debía existir una relación temporal con la sintomatología y el ambiente laboral, así como aliviarse estos últimos con la salida del trabajo.P11 50%: En el presente protocolo se proponen a la espirometría, la oscilometría de impulso, a los test cutáneos y a la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) como posibles candidatos en la predicción de asma ocupacional. El estudio está inconcluso, por lo que no hay datos respecto a su sensibilidad y especificidad por el momento.

Occupational asthma: What can be done to prevent it?Zacharien Michael CExpert Rev. Clin. Inmunol. 3(1), 47-55 (2007)Objetivo:Resumir la información existente sobre causas y prevención primaria, secundaria y terciaria del asma ocupacional (AO).No hay pregunta de investigación Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesFisiopatología: inflamación de la vía aérea por mecanismo inmunológico (IG E dependiente o no dependiente) y no inmunológico. Es importante conocer el mecanismo porque define la metodología diagnóstica, el manejo y la prevención. La irritación por exposición aguda se ve en gases como amoníaco, humo de incendio, ácido clorhídrico produce broncoconstricción inmediatamente después de la exposición y el manejo preventivo se basa en medidas de control ambiental (ventilación, manejo adecuado de productos) y equipos de protección personal.Los casos IgE dependientes requieren de sensibilización previa, se producen por agentes de alto peso molecular como harina, látex, enzimas y proteínas animales; comienzan dos años después de la exposición y afectan a un porcentaje bajo de trabajadores; el diagnóstico es por test en piel y determinación in vitro IgE específica para los alérgenos. En caso de que se una un agente de bajo peso molecular (sales de platino) con proteínas que actúan como haptenos, podrían producirse Ac IgE cuya determinación es controversial. Los agentes de bajo peso molecular actúan irritando el epitelio y desencadenando una cascada proinflamatoria de citokinas y quimioquinas que reclutan y activan varios tipos de células que producen finalmente inflamación de la vía aérea y fibrosis subepitelial. En el caso de inhalación de fibras de algodón existe un mecanismo inespecífico producido por la liberación de histamina por los mastocitos en la vía aérea.El resultado de la inflamación es la broncoconstricción que se caracteriza por tos, sibilancias, disnea y sensación de opresión torácica.Epidemiología: subdiagnosticada y subtratada por dificultad en el diagnóstico, en la relación causal laboral y por las características propias del asma. El 93% de los casos de asma ocupacional son IgE dependiente y el 7% son por mecanismo irritante o no mediado por Ige. El estudio de NHANES muestra una prevalencia de 3,7% de AO. El grupo de mayor riesgo fueron los expuestos a químicos de limpieza. La mayor frecuencia está en los trabajadores de la salud y de ventas (“sales”) pero no constituyen el grupo de mayor riesgo (>OR). El Riesgo Atribuible Proporcional fue 26%. Estos estudios son complejos porque hay sesgo dependiendo de la definición de asma y de exposición, lo que hace menos sensible el uso de encuestas autoadministradas para AO en estos estudios.

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Agentes de riesgo: 400 aproximadamente identificados. Isocianatos, látex y productos de limpieza incluyendo desinfectantes, amonios cuaternarios y otros irritantes como amoníaco y cloro.Diagnóstico: debe ser objetivo y se deben identificar los gatillantes. Los cuestionarios pueden llegar a tener una especificidad de hasta 92% pero muy baja especificidad (14 a 32%). Tempranamente los síntomas aparecen en el trabajo y ceden los fines de semana y vacaciones. Posteriormente dejan de tener ese patrón. El diagnóstico requiere historia compatible, reversibilidad de la obstrucción o test de metacolina positivo con disminución de un 20% del VEF1. Un test negativo tiene un valor predictivo negativo fuerte. Modificaciones del nivel de broncoconstricción de 3 veces o más son sugerentes de AO más que asma pre existente agravada.En el caso de agentes de alto peso molecular, los trabajadores pueden presentar previamente rinoconjuntivitis.Para una confirmación objetiva se recomienda la flujometría seriada, 4 veces al día durante 4 semanas sin medicamentos tiene sensiblidad y mayor especificidad siempre que se logre adhesión a las instrucciones. El gold estándar es el test de inhalación específica del alérgeno pero es poco frecuente, requiere de personal especializado. En este tipo de test, una respuesta de broncoconstricción inmediatase asocia más a AO. También puede presentar falsos positivos y falsos negativos.Los tests inmunológicos porque no hay agentes estandarizados y comercialmente disponibles para test de piel y ensayos in vitro de IgE especialmente para agentes de bajo peso molecular. Biomarcadores como Ac específicos indican exposición pero no enfermedad. También existen otros métodos para evaluar la inflamación de la vía aérea, como broncoscopía, lavado broncoalveolar y biopsia o métodos no invasivos como estudio de desgarro (eosinofilia, proteína eosinofílica catiónica, eotazina), óxido nítrico exhalado (que tiene confundentes como tabaco, alimentos con nitratos, infecciones respiratorias y el producido por el estómago y los senos paranasales y otros). También se pueden medir niveles de isoprostanos, aldehídos, prostaglandinas y leucotrienos.Diagnósticos diferenciales son reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca congestiva, movimiento paradojal de cuerdas vocales, cuerpo extraño, tumor, enfermedad bronquial obstructiva crónica, sinusitis y sarcoidosis.Tratamiento: La prevención primaria se basa en la identificación y evitación del agente de riesgo con sustitución del producto o medidas ingenieriles en el proceso.y su resultado es evitar la sensibilización. La prevención secundaria es el diagnóstico temprano para evitar que la enfermedad adopte un patrón permanente y la prevención terciaria es disminuir la discapacidad una vez enfermo.Los elementos de protección personal respiratoria disminuyen la exposición pero requieren de personal entrenado en su uso adecuado. Los resultados del uso de estos EPP son variados. La literatura reporta casos como el de dos trabajadores expuestos a polvo de granos que lograron protección completa en el trabajo usando respirador 3M n°9920, pero no se describen las variaciones en la espirometría. (Obase Y 2000 Two patients with occupational asthma who return to work with dust respirator. Occup Environ M 57, 62-64). Otro autor describe que hubo mejoría de síntomas en granjeros que usaron EPP respiratorios. (Taivainen AI. 1998 Powered dust respirator helmets in the prevention of occupational asthma among farmers. Scand. J. Work Environ. Health 24, 503-507). En trabajadores de empresas de alumino, se describe que no hubo disminución de síntomas pero sí, mejora en la espirometría- Kongeerud J 1994. Aluminium potroom asthma: the Norwegian experience. Eur. Respir. 7, 165-172. En asma secundaria a maderas rojas los respiradores con cartridges dobles tuvieron mejores resultados que los “cascos con corriente de aire” Grado de validez interna del estudio: no aplica por ser un estudio de revisión narrativa, por lo que no es pertinente aplicar la pauta de análisis ni de protocolo ni de estudios primarios o secundarios. Este artículo recopila información de distintos autores y hace un resumen para explicar la epidemiología, fisiopatología, agentes de riesgo y medidas preventivas. No describe la búsqueda de acuerdo a criterios ni realiza análisis de calidad ni de resultados agrupados de los artículos.

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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Menciona el estudio de NHANES y menciona que hay 400 agentes de riesgo y algunas actividades económicas. Pero no hay datos nacionales ni internacionales comparables. Indica el RAP del estudio.P2 75%. La revisión menciona los agentes de riesgo y algunos tipos de procesos productivos que tienen exposición pero no hace un análisis acabado de otras fuentes probables de exposición.P3 25%. Se menciona que mientras más precoz es el diagnóstico y tratamiento y las medidas que eviten la exposición es más probable que el asma no evolucione a un cuadro permanente irreversible. No menciona el tiempo que toma la recuperación una vez retirado de la exposición. Hace referencia a artículos descriptivos de algunos autores donde se menciona remisión de síntomas o de pruebas funcionales pero no se ahonda en más detalles.P4 100%. La revisión describe claramente la fisiopatología del asma y la clasifica según el tipo de respuesta al agente.P6 50%. Describe los síntomas y la clínica en forma general.P11 25%. Menciona cuestionarios como tamizaje y hace referencia a que las encuestas autoadministradas tienen sesgos. Estos tamizajes los menciona en relación a estudios de prevalencia más que a un sistema de vigilancia e indica que tienen alta sensibilidad pero poca especificidad. El resto de las pruebas están descritas en el contexto del estudio para el diagnóstico.P13 75%. Se mencionan los métodos diagnósticos desde la historia ocupacional, evaluaciones de seguimiento, evaluaciones funcionales, métodos no invasivos de medición de sensibilidad específica y métodos invasivos para estudio de células. Hace también referencia a los diagnósticos diferenciales y las variables confundentes al interpretar los resultados de algunos exámenes como el NO exhalado.P21 75%. Menciona medidas de control ingenieriles como ventilación, cambio de productos, elementos de protección personal pero no hay referencia a estudios que midan la efectividad de las medidas. Se menciona remisión de síntomas y en algunos estudios mejora de parámetros funcionales pero no se indican cuantitativamente estos efectos. Elabora una síntesis de las medidas para la prevención primaria, secundaria y terciaria

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