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PROGETTO FORMATIVO INDIVIDUALE ALTERNANZA SCUOLA-LAVORORif. Convenzione prot. n. stipulata in data
Dati dello StudenteCognome e nome
nato/a a il codice fiscale
residente a Prov.
Via / Piazza n. cap
Tel. Cell. email
Corso classe e sezione
Dati dell’Istituto scolasticoIstituto
con sede in Prov. Via / Piazza
Dirigente scolastico codice fiscale
Tel. Cell. email
Dati dell’UniversitàUniversità degli Studi di Genova1
con sede legale in Via Balbi, 5 – 16126 Genova - Partita IVA 00754150100,rappresentata per il presente progetto dal2
Tutor interno e Tutor esterno
Tutor interno(dell’Istituto scolastico)
Prof. Tel.
Tutor esterno(dell’Università)
Prof. Tel.
1 Indicare la struttura ospitante (Dipartimento /Centro / Biblioteca ecc. / Area della Direzione generale)
2 Indicare il responsabile della Struttura ospitante (Direttore di Dipartimento, Dirigente Area dirigenziale)
Struttura ospitante e periodo del percorso formativoIl progetto formativo individuale è svolto presso la seguente Struttura di Unige:
In Via / Piazza
Il periodo del progetto formativo andrà dal al
Obiettivi e modalità del progetto formativo individuale
Attività previste dal progetto formativo individuale e misure di prevenzioneLo studente svolgerà le seguenti attività di massima:
Le misure di prevenzione necessarie per la tutela dello studente che svolge le attività sopra descritte sono:
Riferimenti assicurativi-Infortuni sul lavoro INAIL: assolta in base agli artt. 4 e 119 del T.U. 1124/1965
-Responsabilità civile: polizza n. Compagnia Tel.
-Polizza infortuni n. Compagnia Tel.
Firma dello studente
nome e cognome
Firma del genitore (in caso di studente minorenne)
nome e cognome
Firma del tutor interno (Istituto scolastico)
nome e cognome
IL DIRIGENTE SCOLASTICO(firma digitale per attestazione che le firme apposte sono autentiche e corrispondono all’identità della persona che
sottoscrive, e che la presente copia inviata all’UNIGE corrisponde all’originale depositato agli atti dell’Istituto
scolastico)
Il Tutor esterno dichiara, inoltre, di aver già compilato la Scheda individuazione e valutazione dei
rischi per le attività di alternanza scuola/lavoro (l. 107/2015, Allegato d)
Firma digitale del tutor esterno (UNIGE)
VISTO3 IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA OSPITANTE (Firma digitale)
LUOGO E DATA
3 Direttore di Dipartimento UNIGE, Dirigente Area dirigenziale UNIGE