KOP SEKOLAH

Surabaya, bulan 2019

KepadaYth. Kepala DinasPendidikan

Kota Surabayadi -

SURABAYA

SURAT PENGANTARNomor : 800/ /436.7.1….. /2019

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Permohonan Pensiun BUP An :

N a m a :

N I P :

Jabatan :

Unit Kerja :

Terhitung Mulai : TMT Pensiun

2 BendelDikirim dengan hormat untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut

Diterima tanggal ………………….Yang menerima

( ……………………………..)

19 Maret 2018

KEPALA SEKOLAH

NamaPangkat

NIP. 19640523 198504 1 006

Khusus pengajuan Pensiun Kepala Sekolah

Untuk Guru

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGANNomor : 800/ / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Nama Kepala SekolahJabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat dan Tanggal lahir :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu)

tahun terakhir.

Demikian surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan surat

keterangan ini akan dicabut.

KEPALA SEKOLAH

Materai 6000

Nama KepalaSekolahPangkat

NIP. 196908091995011002

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG MAUPUN BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang,

maupun berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

keperluan usul pensiun dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini

tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Hormat saya

Materai 6000

Nama Kepala SekolahPangkat

NIP. 196908091995011002

KS dan GuruSURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA

ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau

pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan

jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan

jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

keperluan usul pensiun dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini

tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, 18 September

2018

Hormatsaya

MATERAI 6000

NAMAPangkat

NIP.1610705 199003

Surabaya, bulan 2019

KepadaYth. Walikota Surabaya

di -SURABAYA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :a. Nama : ...............................................................

b. NIP : ...............................................................

c. Nomor seri KARPEG : ...............................................................

d. Pangkat dan Golongan Ruang : ...............................................................

e. Unit Organisasi : ...............................................................

f. Alamat rumah sekarang : ...............................................................

...............................................................

g. Alamat rumah sesudah pensiun : ...............................................................

...............................................................

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan …… karena …... * * Batas Usia Pensiun (BUP) / meninggal dunia

2. Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :a. Daftar Susunan Keluarga & KSK yang sah.b. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4).c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok

terakhir.d. 8 (delapan) lembar pas foto ukuran 3 x 4.e. Daftar Riwayat Pekerjaanf. Turunan sah Surat Nikahg. Turunan sah Surat Keputusan pengangkatan pertama kali sebagai

Pegawai Negeri Sipil s.d terakhir ( CPNS, PNS dan SK Pangkat terakhir)h. Turunan NIP / KARPEGi. TASPENj. Surat Pernyataan penyerahan surat-surat dan barang-barang milik negara.

3. Dengan ini saya nyatakan , bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai

awal bulan ……..

4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

Nama NIP.

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Nomor seri KARPEG : .......................................................................

Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................

Pangkat dan Golongan Ruang : .......................................................................

Unit Organisasi : .......................................................................

Alamat rumah sekarang : .......................................................................

.......................................................................

Alamat rumah sesudah pensiun : .......................................................................

.......................................................................

SUSUNAN KELUARGA

No NAMA Hubungan keluarga Tanggal lahir Pekerjaan/

sekolahTanggal

perkawinan Ket

Perihal : Surat Permintaan PembayaranPensiun Pertama (SP4)

Surabaya, ……………………

KepadaYth. Kepala Kantor Perbendaharaan

Negaradi …………………………………Melalui :Menteri Pendidikan Nasional

Di JAKARTA

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Keputusan Presiden / Menteri

…………………………………… Nomor …..

…………………………………………..

tanggal ……………………………. tentang pemberhentian dengan hormat sebagai

Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya

dapat dibayarkan mulai bulan ………………………………… dan dapat diterima

pada kantor Kas Negara, kantor Pos/sentral Giro Pos/Bank Pemerintah

(di……………………..………….. rekening nomor ……………………………………..)

Atas perhatian saudara saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Tanda tangan : Tanda tangan

Nama : Nama

NIP : NIPAlamat menetap setelah pensiun

: Alamat sekarang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN

1. Nama : .....................................................................

2. Tempat / tanggal lahir : .....................................................................

3. Nomor Induk Pegawai (NIP) : .....................................................................

4. Pangkat Gol, Ruang Gaji : .....................................................................

Sejak :..........................................................

5. Jabatan : .....................................................................

Sejak : .......................................................

6. Alamat : .....................................................................

.....................................................................

7. Keanggotaan partai politik : -

8. Keterangan tidak terlibat : -

G.30 S/PKI

Riwayat Pekerjaan

No

Uaraian(Perubahan-perubahan / Jabatan dan sebagainya)

Mulai dan sampaiGol.

Ruang Gaji

Gaji

Surat Keputusan/ Bukti Pengalaman

Pejabat Nomor Tanggal

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di

kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka

hakim.

Mengetahui,

NamaNIP.

Surabaya, bulan 2019

Hormat saya,

Nama NIP.

SURAT PERNYATAAN ALAMAT MENETAP SETELAH PENSIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Tempat / tanggal lahir : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Alamat rumah sekarang : .......................................................................

.......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, berhubung dengan keberhentian

saya dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, maka

saya akan tinggal menetap di ……………………………..

Surat pernyataan ini saya perkuat dengan disahkan lagi oleh tanda tangan orang

yang cukup dikenal, seperti tercantum di bawah ini.

Disahkan olehLurah ………..

NamaNIP.

Surabaya, Bulan 2019

Yang membuat pernyataan,

Nama NIP.

Mengetahui,

Camat …………

NamaNIP.

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pangkat / golongan / Ruang :

Alamat Rumah :

Kecamatan :

Dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat, baik yang asli maupun turunan

atau kutipan dan barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada saya, telah

diserahkan kepada yang berwajib.

Surabaya, Bulan 2019

Yang menerangkan,

Materai 6000

Nama NIP.

PEMERINTAH KOTA SURABAYADINAS PENDIDIKAN

Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya 60244Telp. (031) 8418904, 8499515 Fax (031) 8418904

SURAT KETERANGANNomor : 800/ /436.7.1/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dr. IKHSAN, S.Psi, MMJabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : a

Tempat, Tanggal lahir : a

NIP : a

Pangkat/Gol : a

Jabatan : a

Unit Kerja : a

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 (satu)

tahun terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana

kelengkapan persyaratan pengusulan pensiun, dan apabila dikemudian hari ternyata

terdapat kekeliruan surat keterangan ini akan dicabut.

Website : dispendik.surabaya.go.id; email : dispendik@surabaya.go.id

Surabaya, Bulan 2019

KEPALA DINAS,

Dr. Ikhsan, S.Psi, MMPembina Utama Muda

NIP. 196908091995011002