III. ULUSAL SALIK KURULULARI

EVRE YNETM SEMPOZYUMU

21-22 NSAN

Editr

PROF. DR. YAAR BADATLI

2016

STANBUL

Bu Kitabn yayn hakk Cerrahpaa Tp Fakltesi evre Ynetim Birimine aittir. Telif Haklar Yasas uyarnca bu kitap ksmen ya da tamamen baslamaz, kopyalanamaz, mikrofilme ekilemez; teksir fotokopi veya baka teknikle oaltlamaz; bilgisayarda, dizgi makinelerinde ilenebilecek bir ortama aktarlamaz. Gerektiinde kaynak gsterilerek alnt yaplabilir. Alnt, kaynaklar ve ierik ile ilgili sorumluluk yazarlara aittir.

STANBUL 2016

ISBN:

ORGANZASYON KOMTES

BAKAN

Prof. Dr. Yaar BADATLI

stanbul niversitesi Hastaneleri evre Ynetim Blm Bakan

YELER

Prof. Dr. Dildar KONUKOLU

(.. Cerrahpaa Tp Fakltesi)

Prof. Dr. Bilge HAPIOLU

(.. stanbul Tp Fakltesi)

Prof. Dr. Ferda DOAN

(.. Di Hekimlii Fakltesi)

Prof. Dr. Meltem EKENEL

(.. Onkoloji Enstits )

Prof. Dr. Emine AKALIN

(.. Eczaclk Fakltesi)

Do. Dr. Cem BOSTAN

(.. Kardiyoloji Enstits)

Do. Dr. Glsm YILMAZ

(.. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm )

Do. Dr. Kadriye KART YAAR

(stanbul li Bakrky Kamu Hastaneleri Birlii Genel Sekreteri)

Yard. Do. Ender ETN

(.. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm )

Dr. Metin ZAYDIN

(Fatih Sultan Mehmet Eitim Ve Aratrma Hastanesi Bahekim Yardmcs)

Ph.D. Serdar Mehmet ALTINKUM

(stanbul niversitesi Hastaneleri evre Ynetim Blm)

BLMSEL KOMTE

EMNE AKALIN .. Eczaclk Fakltesi

DLDAR KONUKOLU .. Cerrahpaa Tp Fakltesi

FULYA AAOLU .. Onkoloji Enstits

LEMAN KUTLU Hali niversitesi

YAAR BADATLI .. Cerrahpaa Tp Fakltesi

BURCU ONAT .. Mhendislik Fakltesi

ENDER ETN .. Mhendislik Fakltesi

ALPER OKYAR .. Eczaclk Fakltesi

FERDA DOAN .. Di Hekimlii Fakltesi

PELN CAL .. Cerrahpaa Tp Fakltesi

MUSTAFA DEMR .. Cerrahpaa Tp Fakltesi

ETN NSEL Biruni niversitesi Tp Fakltesi

SAT MESUT DOAN .. Kardiyoloji Enstits

GL ZHAN .. Eczaclk Fakltesi

MELTEM EKENEL .. Onkoloji Enstits

SBEL ZDEN .. Eczaclk Fakltesi

OSMAN GMR .. Di Hekimlii Fakltesi

ASLI SUNGUR Yldz Teknik niversitesi

BLENT GRLER .. stanbul Tp Fakltesi

SUPH VEHD .. Cerrahpaa Tp Fakltesi

BLGE HAPIOLU .. stanbul Tp Fakltesi

GLSM YILMAZ .. Mhendislik Fakltesi

ERAY YURTSEVEN .. Cerrahpaa Tp Fakltesi

NDEKLER

Sayfa

Kanser Hcresinin zellikleri 8 - 12

Glen TYSZ

Kanserden Korunma ve Erken Tan Yntemleri13 - 19

Hande TURNA

Kemoterapi 20 - 22

Hande TURNA

Onkolojik Hastalarda Cerrahi Tedavi23 - 29

Adem KARATA

Biyoterapi 30 - 35

Zeyno BAYRAM

Onkolojik Hastalarda Radyoterapi 36 - 39

efika Arzu ERGEN

Radyoterapiye Bal Cilt Reaksiyonlar 40 - 46

Derya KAYA

Kemoterapiye Yant Etkileyen Faktrler 47 - 54

Nimet ATE

Kemoterapik Ajanlar ve Uygulamadaki Temel lkeler55 - 68

Aysun NEYMEN

Kemoterapotik ve Biyoterapotik lalarn Uygulanmas69 - 82

Zeyno BAYRAM

Kaza ile Maruziyet ve Dklmelerde Alnmas Gereken

nlemler ve Atklarn Yok Edilmesi83 - 90

Yldz MAYADALI

Hasta ve alan Gvenlii Asndan Kemoterapi / Biyoterapi 91 - 99

Yasemin GLEL

Onkoloji Hemireliinde Hukuksal Boyut, Yaplanma,

Mevzuat ve Kaytlarn nemi 100 - 106

Fergl SAYIK

Oral Mukozit ve Hemirelik Bakm 107 - 118

Fatma Mjdeci

SOSYAL KOMTE

Yasemin GLEL

Serdar Mehmet ALTINKUM

Fatma AZZOLU

Glsm Serap TATLIOLU

Glen AKKAYA

Erdem DUYAR

Fatma ZTUNA ZBEK

Meneke MDROLU CAN

LETM

Ph.D.Serdar Mehmet ALTINKUM

0532 425 54 63

Tel. 0212 414 30 76 -0212 414 30 00/ 23070-71

E-Mail:cevreyonetim@gmail.com

Web:stanbul.edu.tr/sakucev

NDEKLER

Sayfa

Kanser Hcresinin zellikleri 8 - 12

Glen TYSZ

Kanserden Korunma ve Erken Tan Yntemleri13 - 19

Hande TURNA

Kemoterapi 20 - 22

Hande TURNA

Onkolojik Hastalarda Cerrahi Tedavi23 - 29

Adem KARATA

Biyoterapi 30 - 35

Zeyno BAYRAM

Onkolojik Hastalarda Radyoterapi 36 - 39

efika Arzu ERGEN

Radyoterapiye Bal Cilt Reaksiyonlar 40 - 46

Derya KAYA

Kemoterapiye Yant Etkileyen Faktrler 47 - 54

Nimet ATE

Kemoterapik Ajanlar ve Uygulamadaki Temel lkeler55 - 68

Aysun NEYMEN

Kemoterapotik ve Biyoterapotik lalarn Uygulanmas69 - 82

Zeyno BAYRAM

Kaza ile Maruziyet ve Dklmelerde Alnmas Gereken

nlemler ve Atklarn Yok Edilmesi83 - 90

Yldz MAYADALI

Hasta ve alan Gvenlii Asndan Kemoterapi / Biyoterapi 91 - 99

Yasemin GLEL

Onkoloji Hemireliinde Hukuksal Boyut, Yaplanma,

Mevzuat ve Kaytlarn nemi 100 - 106

Fergl SAYIK

Oral Mukozit ve Hemirelik Bakm 107 - 118

Fatma Mjdeci

NSZ

KURULUUNDAN GNMZE EVRE YNETM BRM

2011-2016

lkemizde deiik boyutlarda salk hizmeti veren niversite, Kamu, zel ve eitli vakflarca alan salk kurum ve kurulular bulunmaktadr. Bunlarn yan sra aile hekimlii, evde salk hizmeti veren kurumlar ile diyaliz merkezleri de yer almaktadr. Bu kurulularn bazlar Acil Tbbi Hizmet, bir ksm ise, tan ve tedavi amal giriimler, bir ksmda ayn zamanda eitim veren kurululardr. Yukarda saydmz salk kurulular anlalaca gibi yatakl ve ayakta salk hizmetleri sunmaktadrlar. Bu hizmetin verildii srada birtakm atklar olumaktadr.

Birlemi Milletler evre Program (UNEP), sahibinin istemedii, ihtiya duymad, kullanmad, artma ve uzaklatrma gerektiren maddeleri ATIK olarak tanmlar.

Isolation wastes that include items contaminated with blood or bodily fluids that may have highly communicable infectious diseases and which are identified as viruses by the Center for Disease Control.

Birlemi Milletler nsan Haklar Konseyinde grevli Sayn Calin Georgescu, 2011 ylnda hazrlad bir raporda; (New York, 15 Eyll 2011)

Salk kurulularndan kaynaklanan atklarn %20-25 orannda tehlikeli atk olarak kabul edildii ve atk ynetiminin ona gre yaplmas gerektii, eer uygun ekilde bertaraf edilmezlerse eitli salk ve evre riskleri oluturabileceinirapor etmitir. Sayn Calin Georgescu, ayn raporda, yakma, kl bertaraf ve dioksin emisyonu, eksik atk imha yntemlerinin insanlar tehdit edebilecei konusunda da uyarmaktadr.

Gvenli Tbbi Atk Ynetimi bu ve benzeri sebeplerle, evre ve insan salnn korunmasnda nemli bir konu haline gelmitir.

Bilindii zere, yasal olarak salk kurum ve kurulularndan kaynaklanan atklarn halk salna ve evreye zarar vermeden retildikleri yerlerde ayr toplanmas, geici olarak depolanmas, tanmas ve bertaraf edilmesi ile ilgili uyulmas gereken usul ve esaslar 2872 sayl evre Kanununa dayanlarak evre ve Orman Bakanlnca hazrlanm olan ve 22 Temmuz 2005 tarihli ve 25883 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle girenTbbi Atklarn Kontrol Ynetmelii ile dzenlenmitir. Hazrlanmakta olan ve bizlere gre sunulan yeni bir TAKY bulunmaktadr. 16.08.2011 tarihli ve 28027 Sayl Resm Gazetede yaynlanan ve enson deiiklii ieren evre Denetimi Ynetmeliinin 12. maddesi gereince 20 yatak ve zeri salk kurulularnda evre grevlisi altrmak zorunluluu getirilmesiyle evre Ynetim Birimi kurulmas veya danmanlk hizmeti alnmas gereklilii domutur.

Tbbi atklar, gerek ieriklerindeki hastalk yapc veya bulatrc maddelerle dorudan; bazen de fare, sinek vb. haere, kemirgen ve dier canllar iin (fauna) beslenme ve reme kayna olmas nedeniyle insan ve evre saln dolayl olarak olumsuz etkileyebilmektedir.

zellikle tbbi atklarn dier atklarla kartrlmas sonucu, bir hastanede bulunmayla sebep ilikisi gsteren, salk personeli, yatan hasta ve ziyaretilerde hastane enfeksiyonlar, ayrca dardaki p kartrclarnda ve p depolama alanlar civarnda yaayanlarda ,bata deri olmak zere riner sistem ve akcier enfeksiyonlarnn daha sk grld bilinmektedir.Nosocomial infeksiyonlarn morbidite ve mortalitesi yksek olduu gibi,tbbi atk oluumunuda arttrr. lke iin ekonomik yk olduka fazladr.

Ancak basit diyebileceimiz birtakm temel uygulamalarla %20-30 orannda bu infeksiyonlar nlenebilmektedir. Bu ilemlerin banda dezenfeksiyon ve gerekli hijyenin salanmas gelmektedir. Nano-silver ile yaplacak bir st dzey dezenfeksiyon en kirli alanlarda bile 30 gn sren bir hijyen salamakta olduunu yaptm almalarda grdm. Bu yntem youn bakm ve ameliyathaneler gibi daha temiz alanlarda %9 luk dilusyonlar kullanmak suretiyle uygulandnda 6-7 ay ile bir yl arasnda sren bir temizlik salamtr. Hasta ve alan sal ile alan asndan son derece yararl olmutur. Nano-teknoloji ile dezenfeksiyon slak olmamak kayd ile tm yzeylerde kullanlabilmektedir. Kii ve lke asndan, igc kaybn nlemesi, antibiyotik kullanmn ortadan kaldrmas gibi ekonomik kazanmlar da beraberinde salamaktadr.

Salk kurum ve kurulularndan kaynaklanan atklarn tbbi ve tehlikeli atklar eklinde olabildii gibi, bazen de kat ve sv atklar eklinde ayrlmaktadr. Salk kurulularndan kaynaklanan sv atklar, Genel Hastane Sv Atklar ve Laboratuvar Sv Atklar eklinde ayrlarak kaynakland yere gre incelenmelidir.

zellikle sv atklarla ilgili yerleik bilgilerimiz henz olumad iin, sempozyumda bu konuya ynelik zel birikimleri olan niversitemizin (Istanbul niversitesi) deiik fakltelerinde konusunda Uzman olan Hocalarmz tarafndan deerlendirilecektir. Salk hizmeti sunan merkezlerden oluan tehlikeli sv atklar ile bunlarn risk faktrlerinin belirlenmesi, kullanlmas gereken yntemler, WHO ve EPA kriterleri erevesinde Hocalarmz tarafndan ele alnacaktr. Bylece lkemizde hazrlanacak olan Hastane Atk Sular Ynetmeliine de stanbul niversitesi Hastaneleri evre Ynetim Blm olarak katkda bulunmu olacaz.

zerinde durmay nemsediimiz bir dier konu, salk alanlarn olduu kadar genel toplumumuzu da ilgilendiren Tehlikeli Atklar kapsamnda yeralan kozmetik rnlerle ilgili eitli kii ve kurululardan evre Ynetim Birimine gelen sorular ve sorunlar konunun Uzman retim yelerimiz inceleyerek, ilgili kurulularn dikkatine sunacaklardr.

Yine ehrimiz stanbul bata olmak zere, tm lke genelinde sorun yuma halinegelmi olan Tbbi Atklarn bertaraf cretlerinin belirlenmesi, birim fiyat konusu,ilgili kurulularn slendikleri yetki ve sorumluluk asndan snrlarnn ne olduu, masaya yatrlarak ilgili kurulu temsilcilerinin katlm ile netletirilmee allacaktr.Elbetteki kirleten bedelini der prensibi her zaman geerlidir. Fakat makul bir Tbbi Atk birim fiyatnn oluumunu etkileyen faktrler gzden geirilerek, gereksiz tartmalarn nnn kesilmesinin gereklilii de bir gerektir.

Gndeme aldmz bir dier nemli konu ise; bilindii gibi salk kurulular bnyesinde ok eitli hizmet trleri bulunmaktadr. Bu grevlerin ou hizmet almlar eklindedir. Salk kurulularnda oluan i kazalarnn yaklak %20sinin sebebi bilinen bir uygulama srasnda laboratuvar kazasna, geri kalan ksmnn ise byk olaslkla aerosol kaynakl kontrolsz laboratuvar uygulamalarna bal olabilecei dnlmtr Bu durum alan sal ve i gvenliini gndeme getirmitir. 4857 Sayl Kanunu, 5510 Sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu, son olarak da 6331 Sayl Sal ve Gvenlii Kanunu ve kanunun son deiikliini ieren 6645 (R.G. 23.04.2015-29335)sayl Sal Ve Gvenlii Kanunu le Baz Kanun ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun deiiklii erevesinde ilgili uzmanlar tarafndan deerlendirilecektir.

Diyaliz ilemi srasnda oluan atklarn ayrmnn yaplmasndaki kriterler, periferden gelen talep zerine yeniden ele alnarak gncel bilgiler verilecektir. Teorik bilgilerle uygulama arasndaki farkl anlamalar tartlacaktr.

Bu sempozyumdan sonra bir dier nemli grdmz DS nce Animal wastes include animal carcasses, body parts, fluids and bedding of animals that have been afflicted with suspected zoonotic diseases.konusunu Veterinerlik Atklar Paneli eklinde etraflca ileyeceiz.

Sempozyumun lkemiz ve insanlarmz iin hayrlara vesile olmas midiyle!... Prof.Dr. Yaar BADATLI

stanbul niversitesi Hastaneleri

evre Ynetim Blm Koordinatr

III. ULUSAL SALIK KURULULARI

EVRE YNETM SEMPOZYUMPROGRAMI

21 NSAN 2016 (1. GN)

08.30-11.00

KAYIT-AILI

09.30- 10.25

AILI KONUMALARI

Salk Bakan

evre ve ehircilik Bakan

TBMM evre Komisyonu Bakan

Cihan PEKTA

TBMM Bayndrlk, mar, Ulatrma ve Turizm Komisyonu Bakan

Erol KAYA

stanbul niversitesi Rektr

Mahmut AK

10.25-10.45

SALIK KURULULARINDA EVRE YNETM N LSANS PROGRAMI

Yaar BADATLI, .. Hastaneleri evre Ynetim Blm Bakan

10.45-11.00

ARA

1.OTURUM

Oturum Bakanlar:

Dildar KONUKOLU, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Tbbi Biyokimya AD

rfan ENCAN, Trkiye Halk Sal Kurumu Bakan

Raportr: Serdar M. ALTINKUM, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi evre Ynetim Blm

11.00-11.20

DNYADA VE TRKYEDE SALIK KURULULARINDA TIBB ATIK MEVZUATI

Ahmet VARIR, evre ve ehircilik Bakanl Atk Daire Bakan

11.20-11.40

DNYADA VE TRKYEDE TIBB ATIK YNETMNDE UYGULAMALAR

zzet ZTRK, .T.. naat Fakltesi evre Mhendislii Blm

11.40- 12.00

SALIK KURULULARINDA KMYASALLAR VE GVENL ALIMA ORTAMLARININ OLUTURULMASI

Dildar KONUKOLU, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Tbbi Biyokimya AD

12.00-12.20

FARMASTKLERN NSAN SALIINA ETKLER

Mesut SANCAR, Marmara niversitesi Eczaclk Fakltesi Farmakoloji AD

12.20-12.40

KOZMETK RNLERN FARMASTK RNLERDEN FARKLI YNLER

M. Sedef ERDAL, .. Eczaclk Fakltesi Kozmetoloji BD

12.40-13.00

KOZMETK RNLERN NSAN SALII ZERNE ETKLER

Sibel ZDEN, .. Eczaclk Fakltesi, Farmasotik Toksikoloji AD

13.00-14.00

YEMEK

2. OTURUM

TIBB ATIK BERTARAF MALYET DEERLENDRLMES

Oturum Bakan: Pelin CAL, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Kadn Hastalklar ve Doum AD Raportr: Glen AKKAYA, stanbul li Bakrky Blgesi Kamu Hastaneleri Birlii Genel Sekreterlii

14.00-14.20

TIBB ATIK MALYET DEERLENDRLMESNDE L MAHALL EVRE KURULU (MK) SREC

Haluk NADR, stanbul Vali Yardmcs

14.20-14.40

STANBUL BYKEHR BELEDYES TIBB ATIK MALYET BELRLENMESNDE ANA LKELER

Nusret Safa AHBATOLU, stanbul Byk ehir Belediyesi Atk Ynetim Mdr

14.40-15.00

SALIK BAKANLII KAMU HASTANELER TIBB ATIK MALYET ANALZ

Yldz DEMRBA, Trkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Salk Bakm ve Hasta Hizmetleri Daire Bakan

15.00- 15.15

ARA

15.15-15.35

NVERSTE HASTANELERNN TIBB ATIK MALYETNE YAKLAIMI

Pelin CAL, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Kadn Hastalklar ve Doum AD

15.35-15.55

ZEL HASTANELER VE YATAKSIZ SALIK KURULULARINDA TIBB ATIK MALYET ANALZ

Tarkan DZDAR, zel Hastaneler Dernei (OHSAD) Temsilcisi

15.55-16.15

EVRE YNETMNN HUKUKSAL BOYUTU

Uur URUAK, Uluslararas Kbrs niversitesi Hukuk Fakltesi Ceza Hukuku

16.15-16.45

TARTIMA VE SORULAR

BLDRLER

INAR SALONU

14.00-17.00

Oturum Bakanlar:

Leman KUTLU, Hali niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi

Yasemin GLEL, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Hemirelik Hizmetleri Mdr

22 NSAN 2016 (2.GN)

1.OTURUM

Oturum Bakan:

Ferda DOAN, .. Di Hekimlii Fakltesi

09.00-09.20

ALIAN SALII VE GVENL

Glen AKKAYA, stanbul li Bakrky Blgesi Kamu Hastaneleri Birlii Genel Sekreterlii

09.20- 09.40

D HEKML ATIKLARININ YNETM

Ferda DOAN, .. Di Hekimlii Fakltesi

09.40- 10.00

SALIK BNALARININ SALII

Asl SUNGUR ERGENOLU, Yldz Teknik niversitesi Mimarlk Fakltesi

10.00- 10.20

DYALZ ATIKLARI VE YNETM

Mehmet Rza ALTIPARMAK, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Hastalklar AD

10.20- 10.35

ARA

2.OTURUM

Oturum Bakan: Glsm YILMAZ, .. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm

10.35- 10.55

HASTANE ATIKSULARI VE YNETM

Glsm YILMAZ, .. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm

10.55-11.15

SALIK KURULULARINDAN KAYNAKLANAN ATIKSULARDA TOKSSTE TESTLER

Gl ZHAN, .. Eczaclk Fakltesi Farmastik Toksikoloji AD

11.15-11.30

HASTANE ATIKSULARININ ARITILMASI

Yasemin KAYA, .. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm

11.30-11.45

FARMASTK ATIKLARIN SU EVRMNDEK ETKLER VE SULARDAN GDERM YNTEMLER

Selin TOP, Yldz Teknik niversitesi evre Mhendislii Blm

11.45- 12.00

ARA

3. OTURUM

Oturum Bakanlar:

etin NSEL, Biruni niversitesi Tp Fakltesi Nkleer Tp AD

Suphi VEHD, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Halk Sal AD

12.00-12.20

EVRE VE NSAN SALII AISINDAN DNYADA VE LKEMZDE NKLEER TIP UYGULAMALARINDAK GELMELER

etin NSEL, Biruni niversitesi Tp Fakltesi Nkleer Tp AD

12.20-12.40

RADYASYON GVENL

Mustafa DEMR, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Nkleer Tp AD

12.40-13.00

ORTAM HAVA KALTE DEERLENDRLMES

Burcu ONAT, .. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm

13.00-14.00

YEMEK

4. OTURUM

Oturum Bakanlar:

Bilge HAPCIOLU, .. stanbul Tp Fakltesi Halk Sal AD

Ender ETN, .. Mhendislik Fakltesi evre Mhendislii Blm

14.00-14.20

TIBB ATIKLARIN OLUTURDUU SALIK RSKLER

Kadriye KART YAAR, stanbul li Bakrky Blgesi Kamu Hastaneleri Birlii Genel Sekreteri

14.20-14.40

STANBUL KAPSAMINDA TIBB ATIKLARIN TOPLANMASINMASINDA KARILAILAN SORUNLAR

Orhan YILMAZ, STA Tbbi Atk Mdr

14.40-14.55

ARA

14.55-15.30

TARTIMA VE SORULAR

KAPANI VE TEMENNLER

BLDRLER

INAR SALONU

14.00-17.00

Oturum Bakanlar:

Leman KUTLU, Hali niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi

Yasemin GLEL, .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Hemirelik Hizmetleri Mdr

NDEKLER

Sayfa

Trkiyede Tbbi Atk Ynetimi.....

Osman ARIKAN

Salk Kurulularnda Kimyasallar Ve Gvenli alma Ortamlarnn........

Oluturulmas

Dildar KONUKOLU

Farmastiklerin nsan Salna Etkileri .

Mesut SANCAR

Kozmetik rnler Ve Farmastik rnlerden Farkl Ynleri.

M. Sedef ERDAL

Kozmetik rnlerin nsan Sal zerine Etkileri..

Sibel zden

Tbbi Atk Bertaraf Maliyeti Deerlendirilmesinde l Mahalli ......

evre Kurulu (MK) Sreci

Jale ZDOAN

Tkhk Salk Kurumlar Atk Ynetimi.

Sema TALU CAN

niversite Hastanelerinin Tibbi Atik Maliyetine Yaklaimi

Pelin CAL

zel Hastaneler Ve Yataksz Salk Kurulularnda Tbbi Atk Maliyet Analizi

Tarkan Dizdar

evre Ynetimin Hukuksal Boyutu

Uur URUAK

Salk Kurulularnda Biyogvenlik Unsurlar Ve Gvenlii..

H.Glen AKKAYA

Di Hekimlii Hizmetlerinde Atk Ynetimi.

Ferda DOAN

Hastane Atksularnn Ynetimi.

Glsm YILMAZ, lda VERGL, Z. Beril GNDER, Yasemin KAYA, Gl ZHAN, Berna ZBEK ELK, Serdar Mehmet ALTINKUM, Yaar BADATLI

NDEKLER

Sayfa

Salk Kurulularndan Kaynaklanan Atksularda Toksisite Testleri.....

Gl ZHAN

Hastane Atksularnn Artlmas..

Yasemin KAYA, lda VERGL, Z. Beril GNDER, Glsm YILMAZ

Farmastik Atiklarin Su evrimindeki Etkileri Ve Sulardan Giderim.... Yntemleri

Selin TOP, Mehmet Sinan BLGL, Glizar KURTOLU AKKAYA

evre ve nsan Sal Asndan Dnya ve lkemizde Nkleer Tp . Uygulamalar

etin NSEL

Radyoaktif Atklar Ve Ynetimi ..

Mustafa DEMR

Hastanelerde Ortam Hava Kalitesi ......

Burcu ONAT

Tbbi Atklarn Oluturduu Salk Riskleri.

Kadriye KART YAAR

Tbbi Atklarn Toplanmasnda Karlalan Problemler Ve

zmleri

Orhan YILMAZ

SZL SUNUMLAR

Radyasyona Maruz Kalan Erkek Salk Personelinin ocuklarnn

Cinsiyet Oran Dalm

Pnar AMBARCIOLU, Suphi VEHD,Mustafa DEMR, Mustafa . ENOCAK

Bir Tp Fakltesi evre Ynetim Birimi Sosyal Etkinliine Katlanlarn. Enerji Verimlilii Uygulamalarna likin Grleri

Betl SNMEZ,Fatma AZZOLU, Bilge HAPIOLU

Nkleer Tp Adnda alan Personelin Gndz Ve Gece Vardiyalarnda Olmak zere altklar Ortamn Radyasyon Dozunun Belirlenmesi

Elif KURU, Perihan AIK, Hatice DALA, nci DEMR, Aylin YILMAZ,

Neslihan ERENSOY, Esra BOYOLU, Nami YEN, Mustafa DEMR

Bilinli Kozmetik Kullanmnn Deerlendirilmesi.

Pnar KDEMR, Fatma GEDKL, Kezban RN

Deerlerin evre Davranna Etkisinin Belirlenmesi ...

Betl SNMEZ,Fatma AZZOLU, Bilge HAPIOLU

NDEKLER

Sayfa

Salk Tesislerinde Oluan Medikal Atklarn Tersine Lojistii ...

zerine Bir alma

Z. Irmak KURT, Ouz ZYARAL, Gnay CAN, Arzu BULUT, Nurcan DEMRKIRAN

Toplumda Tehlikeli Atk Bilinci.

Pelin CAL, G. Serap TATLIOLU, Hesna Glen AKKAYA

Bir niversite Hastanesinde alan Temizlik Personelinin Temas

zolasyonu Uygulanan Hasta Atklarn Uzaklatrma Evresinin Kayg Dzeyine Etkisi

A.Didem AKIR ,Yasemin GLEL

Karabk, Bartn, Zonguldak lleri Mevcut Tbbi Atk ..

Ynetimi Deerlendirilmesi

Nesli AYDIN, Gamze ATALAY

Ayak Yaras Olan Diyabetlilerin Evde Oluan Tbb Atklarnn Ynetimi

Emine KIR BER, Yasemin GLEL, Merve PRECOLU

Hastanelerde Ortam Ses Dzeyinin Deerlendirilmesi..Ender ETN , Fatma AZZOLU

Bir niversite Hastanesinde alan Hemirelerin Evsel Atklara ..

Ynelik Bilgi Ve Davranlarnn ncelenmesi

Mjgan TRKER, Yasemin GLEL, Seher ZEL,Naile BODU, Fatma GEDKL

Evlerde Kullanlan Temizlik rnleri Ve Atklarnn Ynetimi.

Lale AKIRGL, Nurgl TAYRAN, Yasemin GLEL

Diyaliz Ve Oluan Atklarn Ynetimi Hemodiyaliz.....

( Fizyolojisi, Teknii Ve Yntemleri )

Mehmet Rza ALTIPARMAK

Periton Diyalizi, Fizyoloji - Teknik Yntemler...

Lale SEVER

NDEKLER

Sayfa

POSTER.

Hastanemizde Tbbi Atk Ynetimi..

Cafer KORKUT, Derya YILDIZ, Hakan UURLU, Kenan KAYA, Elif KILI, Murat AKYOL

Bir Devlet Hastanesinde Birim Bazl Tbbi Atk Ayrtrma Sreci.

Elif GK, Kadriye TURAN, Saide ERTRK, Cansu ZGAT, Berna DURU, Gamze AKYOL

Yeni Kurulan Bir Devlet Hastanesinde Atk Ynetim Srecinin... Deerlendirilmesi

Elif GK, Kadriye TURAN, Saide ERTRK, Cansu ZGAT, Berna DURU, Gamze AKYOL

Bakrky Dr Sadi Konuk Eitim Ve Aratrma Hastanesi Dahiliye

Kliniinde Birime zel Atk Azaltma almas

Evrim YILMAZ, ems Nur KARABEL, Biren DALLI, Zerafet SARI

stanbul li Bakrky KHB Genel Sekreterlii Bnyesinde Kurulan.

evre Ynetim Komitesi Ve almalar

H. Glen AKKAYA, Kadriye KART YAAR, D.ESENLK, S. GVERCN

Tbbi Atk Miktarnn Art Ve Azal Analizi Ve Salk Kurulularna Bertaraf Maliyeti

Serpil KAPLAN YALINKAYA, Gknur OVALI, Nermin ORDUHAN, Serpil TOK, Nesrin AYDEMR

Bahelievler Devlet Hastanesi'nde Kurulan Atk Denetim Timinin.

Atk Minimalizasyonu Ve Kesici-Delici Alet Yaralanmalarna Etkileri

Serpil KAPLAN YALINKAYA, Gknur OVALI, Nesrin AYDEMR, Serpil TOK, Melek ETN

Bakrky Dr Sadi Konuk Eitim Ve Aratrma Hastanesi .

evre Biriminin Atk Ynetimi almas

emsi Nur KARABELA, Biren DALLI, Evrim YILMAZ

Ortalamann stnde Atk retimine Sebep Olabilecek

Hizmet Parametrelerinin ncelenmesi

Evrim YILMAZ, emsi Nur KARABELA, Biren DALLI

NDEKLER

Sayfa

stanbul Lepra Deri Ve Zhrevi Hastalklar Hastanesi evre Ynetimi..

Songl ALKAN,mmhan KAYA,Ali Kemal GLER

stanbul niversitesi Di Hekimlii Fakltesinde alan Salk ..

Personelinin Atk Ynetimine likin Grlerinin Deerlendirilmesi

Asuman KARABUA HALFEOULLARI, Belda KAPLAN,

Meneke MDROLU CAN,Tlay ADAK, Hatice Ferda DOAN

Periton Diyaliz nitesinde Takip Edilen Hastalarn Evde Oluturduklar.. Tbbi Atklar Toplama Srecinde Yaad Sorunlar

Mjgan TRKER, Seher ZEL, Tlay AKSOY, Serap SEPT

Atk Denetim Timi Atk Ayrtrmasnda Geri Dnm Atklarnda... Farkndalk Oluturularak Tbbi Atklarda Maliyetin Drlmesi

lknur GKSU , Emine KESKN, Ayten MUTLU OK,

stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eitim Ve Aratrma Hastanesi

Atk Denetim Timi Atk Ayrtrlmas Ve Maliyetin Drlmesi

Emine KESKN, lknur GKSU, Mge ALA MERTOLU

TRKYEDE TIBB ATIK YNETM

Osman A. Arkan, zzet ztrk

stanbul Teknik niversitesi, evre Mhendislii Blm, / stanbul (arikan@itu.edu.tr).

2 stanbul Teknik niversitesi, evre Mhendislii Blm, / stanbul (ozturkiz@itu.edu.tr).

zet

Salk kurulularndan oluan tbbi atklar halk sal asndan byk risk tamakta olup, bu atklarn doru ynetimi son derece nemlidir. Bu almann amac, Trkiyedeki tbbi atk ynetimi srecinin genel durumunu ortaya koymaktr. Bu kapsamda ncelikle tbbi atk tanm, miktarlar ve bertaraf yntemleri verilmitir. Daha sonra, Trkiyede tbbi atk ynetimi deerlendirilmi ve tbbi atk ynetiminin ekonomik analizi yaplmtr. Trkiyede oluan tbbi atk miktar yaklak 1.5 kg/yatak-gn olup, yllk atk miktar 80000 ton civarndadr. Tbbi atklar lkemizde 2009 ylna kadar byk oranda Dzenli Depolama Tesislerinde gmlmekte ve zeri kire tabakasyla kapatlmakta iken, 2010 ylndan itibaren genel uygulama sterilize edilmi tbbi atklarn, evsel kat atklar ile birlikte Belediye Dzenli Depolama Tesislerinde ayr bir hcrede uzaklatrlmas eklindedir. Sterilizasyon yannda tbbi atklarn yaklmas yntemi de az da olsa kullanlmaktadr. Tbbi atk bertaraf cretleri KDV hari, 2015 yl iin bykehir belediyelerinde 1.5-2.7 (ort. 2.1) TL/kg, dier belediyelerde ise 1.8-3.4 (ort. 2.4) TL/kg aralnda deimitir. Tbbi atk bertaraf maliyetlerinin, belediye paylarnn kaldrlmas ve tbbi atklar iine karan evsel atk miktarnn azaltlmas almalaryla belli oranda drlmesinin mmkn olduu dnlmektedir.

Anahtar kelimeler: Bertaraf, maliyet, sterilizasyon, tbbi atk, ynetim.

1. TIBB ATIK TANIMI ve MKTARI

lkemizde, 22/07/2005 tarih ve 25883 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle giren Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmeliine gre salk kurulularndan kaynaklanan atklar, tbbi atklar, tehlikeli atklar, radyoaktif atklar ve evsel nitelikli atklar eklinde kategorilere ayrlmaktadr [1]. Ynetmelikte tbbi atklar, salk kurulularndan kaynaklanan enfeksiyz, patolojik ve kesici-delici atklar olarak tanmlanmaktadr. Dnya Salk Tekilat (WHO) ise salk kurulularndan oluan atklar enfeksiyz, patolojik, kesici-deliciler, genotoksik, farmastik, kimyasal, yksek miktarda ar metal ieren atklar, basnl kaplar ve radyoaktif atklar olmak zere snflandrmaktadr [2].

Tbbi atk miktar; salk hizmetinin younluuna, konuma (krsal veya kentsel), salk tesisinin ve kliniin trne, tek kullanmlk rnlerin yaygnlna, atk snflandrma politikalarna ve dzenlemelerine, ayrma ve atk azaltma uygulamalarna, tedarik politikalarna ve lkelerin gelimilik dzeylerine gre deikenlik gstermektedir [3]. Tbbi atk miktar farkl lkelerde 0.5 ila 4.4 kg/yatak-gn aralnda deimekte olup (Tablo 1) [4], lkelerin gelir seviyeleri ile orantl olarak art gstermektedir (ekil 1) [5]. Trkiyede oluan tbbi atk miktar ise yaklak 1.5 kg/yatak-gn civarndadr [4].

Dnya Salk Tekilatna gre salk kurulularndan kaynaklanan atklarn %85i evsel nitelikli atk, % 5i kimyasal ve radyoaktif atk, % 10u ise tbbi atktan (patolojik, enfeksiyz ve kesici-delici atklar) olumaktadr [2].

Tablo 1. Farkl lkelerde Oluan Tbbi Atk Miktarlar [4]

lke

Tbbi Atk Miktar (kg/yatak-gn)

Nepal

0.5

ran

1.0

Vietnam

1.4

Trkiye

1.5

Srbistan

1.9

Pakistan

2.1

Birleik Krallk

3.3

Kuveyt

3.7

Kanada

4.1

ABD

4.4

Tbbi Atk Miktar, kg/yatak-gn

Kii Bana Gayrisafi Yurtii Hsla, $

ekil 1. Tbbi Atk Miktar ile Kii Bana Gayrisafi Yurtii Hsla Arasndaki liki [5]

2. TIBB ATIKLARIN BERTARAF YNTEMLER

Bu blmde tbbi atklarn bertarafnda yaygn olarak kullanlan yntemlerden dzenli depolama, yakma, otoklavla sterilizasyon ve mikrodalga irradyasyonu ile ilgili bilgiler verilmitir.

2.1. Dzenli Depolama

Tbbi atklarn dzenli depolanmas zellikle gelimekte olan birok lkede halen uygulanan bir tekniktir. Bu yntemde tbbi atklar, dzenli depolama sahas iindeki ayr bir hcrede depolanmaktadr (ekil 2). Sz konusu hcrelerin yer ald alann etraf, giri-k engellemek amacyla tel itle evrilmeli ve zerleri kirelenmek suretiyle kapatlmaldr. Keskin ve delici atklarn da depolamaya ulamas ihtimali gz ard edilemeyeceinden, bertaraf srecinin buna uygun ekilde (kapslleme) tasarlanmas gerekmektedir. lkemizde tbbi atklarn herhangi bir n ileme tabi olmadan dzenli depolama sahalarnda gmlmesi ve zerinin kire tabakasyla kapatlmas 2009 ylna kadar uygulanm olmakla birlikte, 2010 tarihinden itibaren bu uygulamaya son verilmitir.

ekil 2. Tbbi Atklarn Dzenli Depolanmas

2.2. Yakma

Yakma, tbbi atklarn bertarafnda en gvenli yntem olmakla birlikte, ilk yatrm ve iletme maliyeti olduka yksektir. nceki yllarda gelimi lkelerde kullanlan en yaygn tbbi atk bertaraf yntemi olan yakma teknolojisi, daha sk emisyon limitleri ve bu nedenle artan maliyetler nedeniyle gittike azalan bir ekilde uygulanmaktadr. Yakmada iki nemli husus scaklk (1000-1200C) ve temas sresidir.

Tbbi atklarn bertarafnda yakma teknolojisi, lkemizde Kocaelinde ZAYDA, stanbulda STA A.. ve Ankarada zel bir firma tarafndan kullanlmaktadr. STA Tbbi Atk Yakma Tesisi 1995de kurulmu olup, kapasitesi 24 ton atk/gndr (ekil 3). Bu tesiste tbbi atklar dner frnda 900-1200 Cde yaklarak bertaraf edilmektedir. Yakma sonucunda, tbbi atkta hacimce %95, arlka %75-80lik bir azalma salanmaktadr.

1. Dner Frn

2. kinci Yanma Odas

3. Boyler (Atk Is Kazan)

4. Pskrtme Kulesi

5. Kire reaktr

6. Torbal Filtre

7. Aktif Karbon nitesi

8. Kire Silosu

9. Baca

ekil 3. STA A. Tbbi Atk Yakma Tesisi Akm emas

2.3. Otoklavla Sterilizasyon

Kk bir atk ynndaki mikroorganizmalarn ve pek ok bakteri sporunun etkisiz hale getirilmesi, belirli bir scaklk (~121 C), basn (~1 bar) ve sredeki (~60 dakika) evrimlerle mmkndr (ekil 4). Otoklavla sterilizasyon, tbbi atk ierisindeki uygun olmayan maddelerin ayrlmasn ve mmkn olduunca homojen bir ktle elde edebilmek amacyla tcden geirilmesini gerektirmektedir. tme, sterilizasyondan nce veya sonra yaplabilmektedir. Bu yntemle sterilize edilmi tbbi atn, evsel kat atklar ile birlikte Belediye Dzenli Depolama Tesisinde uzaklatrlabilecek hale geldii kabul edilir.

1. Otomatik Asansr

2. Hidrolik Kapak

3. Besleme Hunisi

4. tc

5. Buhar k Kanal

6. Buhar Besleme Kanal

7. Vida

8. Sterilizasyon Teknesi

9. Hidrolik G nitesi

10. Buhar Oluum nitesi

11. Su Yumuatcs

12. Atk Besleme nitesi

13. Ya Istcs

14. Sterilize Su k

15. Sterilize Su Konteyneri

16. Kontrol Kutusu

17. Hava Filtrasyon Sistemi

ekil 4. Tbbi Atklarn Otoklavla Sterilizasyonu

2.4. Mikrodalga rradyasyonu

Tbbi atklarn mikrodalga yntemi ile artmnda, atk, srasyla tcye beslenir, nemlendirilir ve ~20 dakika boyunca irradyasyona tabi tutulur. Otoklavla sterilizasyonda olduu gibi, mikrodalga nitesinden kan sterilize olmu atk, tehlikesiz atk kategorisinde yer alr ve evsel atklar ile birlikte Belediye Dzenli Depolama Tesisinde uzaklatrlabilir.

3. TRKYEDE TIBB ATIK YNETM

lkemizde, tbbi atklarn ynetimi Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmelii hkmlerine gre yaplmaktadr. Tbbi atklarn ynetiminde temel prensip ayr toplama ve atk azaltmdr. Salk kurulularndaki evsel nitelikli atklar kaynanda ayr toplanmal ve belediye atklar ile birlikte uzaklatrlmaldr. Evsel nitelikli geri dntrlebilir atklar (cam, plastik vb.) mavi torbalarda, dier evsel atklar ise siyah torbalarda biriktirilmelidir. Tbbi atklar, en az 150 mikron kalnlnda, krmz renkli ve zerinde tbbi atk amblemi bulunan torbalarda biriktirilmeli, geici olarak depolanmal ve lisansl firmalarca toplanp lisansl tesislerde bertaraf edilmelidir. Tehlikeli ve radyoaktif atklara Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmelii hkmleri uygulanmaz. Tehlikeli atklarn toplanmas ve bertaraf Tehlikeli Atklarn Kontrol Ynetmelii erevesince, radyoaktif atklarn toplanmas ve bertaraf ise Trkiye Atom Enerjisi Kurumu mevzuat erevesince yaplmaktadr.

Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmelii ile aadaki birimlere, tbbi atklarn ynetimi konusunda eitli grev, yetki ve sorumluluklar verilmitir (Tablo 2).

evre ve ehircilik Bakanl (B)

Mlki Amirler

Tbbi Atk reticileri

Belediyeler

Tablo 2. Trkiyede Tbbi Atk Ynetimi ile lgili dari Yaplanma

dari Birim

Grev, Yetki ve Sorumluluklar

evre ve ehircilik Bakanl

- Tbbi Atk Ynetimi ile ilgili temel politikalar oluturmak ve mevzuat gelitirmek

- zleme ve denetim yapmak

- Tbbi atk toplama firmalar ile bertaraf tesislerine n lisans ve lisans vermek

Mlki amirler

- Mevzuata aykr faaliyetlere gerekli yaptrmlar uygulamak

- l snrlar iinde oluan tbbi atk verilerini derleyip Bye sunmak

- Tbbi atk tayan aralara tama lisans vermek ve faaliyetlerini denetlemek

- Tbbi atk toplama, tama ve bertaraf tarifelerini mahalli evre kurulu arac ile belirlemek

- Lisansl firma ve tesisleri izlemek, denetlemek ve gerektiinde yaptrm uygulamak

Atk reticileri

- nite ii Atk Ynetim Planlar (AYP) hazrlamak ve uygulamak

- Atk azaltm ve kaynanda ayr toplama faaliyetlerini yrtmek

- Atklarn nite iinde zel kaplar kullanlarak ayr ve gvenli olarak tanmasn salamak

- Atklarn uygun artlarda geici depolanmasn salamak

- Tbbi atk ynetim (toplama, tama ve bertaraf) maliyetlerini karlamak

Belediyeler

Bykehir Belediyeleri:

Dier Belediyeler:

l Merkezinin (Merkez le) iinde bulunduu Atk Ynetim Birlii (AYB)

(B tarafndan nerilen yaplanma)

ldeki Dier Atk Ynetim

Birlikleri:

(B tarafndan nerilen yaplanma)

Herhangi bir Atk Ynetim

Birlii iinde Yer Almayan

Belediyeler:

- Entegre Atk Ynetim Plannn bir alt bileeni olarak Tbbi Atk Ynetim Plan hazrlamak ve uygulamak

- Tbbi Atklarn lisansl firmalarca toplanp tanarak lisanl tesislerde bertarafn salamak

- l genelini kapsamak zere Tbbi Atk Ynetim Plan hazrlamak ve uygulamak

- Tbbi atklarn lisansl firmalarca toplanp tanarak lisansl tesislerde bertarafn salamak

- lenin iinde bulunduu AYB tarafndan hazrlanan Tbbi Atk Ynetim Planna uygun olarak tbbi atklarn toplanp bertarafn salamak

- Merkez lenin iinde bulunduu AYB tarafndan hazrlanan Tbbi Atk Planna uygun olarak, tbbi atklarn toplanp bertarafn salamak

Trkiyede oluan tbbi atk miktarnn yllara gre deiimi ekil 5de verilmitir [6]. Buna gre lkemizde oluan tbbi atk miktar 70000-100000 ton/yl aralndadr. Son drt yl deerleri incelendiinde ise 80000 ton/yl civarnda bir tbbi atk oluumu gzlenmektedir. Trkiyede tbbi atk bertaraf tesisi saylarnn yllara gre deiimi ekil 6da verilmitir [7]. Tbbi atklar iin 2009 ylna kadar dzenli depolama (zeri kire tabakasyla rtlerek) ve yakma tesisleri daha arlkl olarak kullanlmakta iken, 2010 ylndan itibaren sterilizasyon sistemi arlk kazanmtr. 2014 yl deerlerine gre tbbi atk ynetiminde byk oranda sterilizasyon tesislerinin (52 adet) kullanld, bunu yakma tesislerinin (3 adet) izledii grlmektedir. Sterilize edilmi tbbi atklar, evsel kat atklar ile birlikte Belediye Dzenli Depolama Tesislerinde uzaklatrlmaktadr. Trkiyede tbbi atk bertaraf tesislerin kapasitesi yaklak 200000 ton/yl civarna ulam olup, oluan tbbi atk miktarnn neredeyse iki kat civarndadr. Bu nedenle yeni kurulacak tesislere verilecek izinlerde, yeterli tbbi atk miktarn toplayp toplayamayaca irdelenmelidir. Aksi takdirde bu durum, tesislerin dk kapasitede almasna, dk verimlilie ve birim maliyetlerde arta neden olacaktr.

ekil 5. Trkiyede Tbbi Atk Miktarnn Yllara Gre Deiimi [6]

ekil 6. Trkiyede Tbbi Atk Bertaraf Tesisi Saylarnn Yllara Gre Deiimi [7]

4. TIBB ATIK BERTARAF MALYETLER

Kullanlan ynteme bal olarak tbbi atk bertaraf maliyetleri Tablo 3de verilmitir. Buna gre ilk yatrm maliyeti en yksek sistem yakmadr. lkemizde en yaygn kullanlan sistem olan otoklavla sterilizasyon tesisleri iin ilk yatrm maliyetleri 1.4 ila 10 milyon $ arasnda deimektedir (Tablo 4). Farkl lkelerde tbbi atklar iin bertaraf cretleri Tablo 5de verilmi olup, 0.4 ila 1.2 /kg arasndadr. Trkiyede ise tbbi atk bertaraf creti 0.6-0.7 /kg civarndadr [4].

Tablo 3. Farkl Yntemler in lk Yatrm ve letme Maliyetleri [4]

Yntem

Kapasite (ton/gn)

lk Yatrm Maliyeti

($)

letme Maliyeti

($/kg)

Otoklavla Sterilizasyon

0.6-90

30,000-1,780,000

0.13-0.36

Mikrodalga rradyasyonu

0.6-10

70,000-710,000

0.10-0.42

Yakma

6.0-100

120,000-6,000,000

0.15-0.30

Tablo 4. Otoklavla Sterilizasyon Tesisleri in lk Yatrm Maliyetleri [8]

Kapasite (ton/gn)

Maliyet Kalemi

Maliyet

($)

1

400 m2 inaat (betonarme/elik yap)

240,000

Ekipman

1,150,000

Toplam

1,390,000

5

700 m2 inaat (betonarme/elik yap)

420,000

Ekipman

1,500,000

Toplam

1,920,000

10

1000 m2 inaat (betonarme/elik yap)

600,000

Ekipman

2,500,000

Toplam

3,100,000

100

3000 m2 inaat (betonarme/elik yap)

2,000,000

Ekipman

8,000,000

Toplam

10,000,000

Tablo 5. Farkl lkelerde Tbbi Atklar in denen Bertaraf cretleri [4]

lke

Bertaraf ekli

Bertaraf creti

(/kg)

talya

Belirtilmemi

0.6-1.2

Yunanistan

Belirtilmemi

0.5 (firma kar hari)

Polonya

Yakma

0.5-1.0

Sterilizasyon

0.4

Trkiye

Sterilizasyon

0.6-0.7

Trkiyede tbbi atk bertaraf cretleri l Mahalli evre Kurullar tarafndan belirlenmekte ve fiyatlar ilden ile farkllk gstermektedir. Mevzuatta tbbi atk toplama ve bertarafndan belediyeler sorumlu olmakla birlikte, genellikle belediyeler gerekli altyap ve tesislerin kurulmas ve iletilmesini zel firmalara ihale etmektedir. Tbbi atklarn toplanmas, tanmas ve bertaraf zel firmalar aracllyla gerekletirilmektedir. Birok belediye, ihalelerde firmalarn elde edecekleri cirolardan belli bir yzdeyi (% 8-40 orannda) belediye pay olarak almaktadr [4]. Trkiyede 2012 ylnda tbbi atklarn bertarafnn kamu ve zel salk kurulularna maliyeti yaklak 150 milyon TL civarnda olmutur [4]. 2015 yl tbbi atk cretleri KDV hari, sterilizasyon tesisleri iin bykehir belediyelerinde 1.5-2.7 (ort. 2.1) TL/kg, dier belediyelerde ise 1.8-3.4 (ort. 2.4) TL/kg aralnda deimitir [7].

5. SONU

Trkiyede tbbi atklarn ynetiminde zellikle son 10 ylda ciddi bir mesafe kat edilmitir. Tbbi atklarn byk bir ksm (>%90) sterilize edildikten sonra Belediye Dzenli Depolama Tesislerinde bertaraf edilmekte, snrl oranda yakma yntemi de kullanlmaktadr. Tbbi atklarn ynetimi ile ilgili tesislerin kurulmas, iletilmesi, tbbi atklarn toplanmas, tanmas ve bertaraf zel firmalar aracllyla gerekletirilmektedir. Tbbi atk ynetim maliyetlerini karlamak salk kurulularnn ykmllndedir. Halk saln dorudan ilgilendiren tbbi atklarn bertaraf, belediyelerin en nemli hizmetlerinden biri olmakla birlikte baz belediyeler tbbi atk ynetimini, gelir getiren bir ara olarak grmekte olup, bu durum maliyetlerin artmasna yol amaktadr. Tbbi atk bertaraf maliyetlerinin, belediye paylarnn kaldrlmas ve tbbi atklar iine karan evsel atklarn azaltlmas almalaryla belli oranda drlmesinin mmkn olduu dnlmektedir.

KAYNAKLAR

[1] B (2005). Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmelii, 22.07.2005 tarih ve 25883 sayl Resmi Gazete, evre ve ehircilik Bakanl, Ankara.

[2] WHO (2014). Safe Management of Wastes from Health-care Activities, Editors: Chartier, Y., Emmanuel, J., Pieper, U., Prss, A., Rushbrook, P., Stringer, R., Townend, W., Wilburn, S. and Zghondi, R., Second edition.

[3] UNEP (2012), Compendium of Technologies for Treatment/Destruction of Healthcare Waste, United Nations Environment Programme Division of Technology, Industry and Economics International Environmental Technology Centre Osaka, Japan.

[4] Kk, A. (2013). Tbbi Atk Ynetiminin Ekonomisi, Saytay Dergs, Say: 90, Temmuz-Eyll 2013, 73-95.

[5] Windfeld, E.S., Brooks, M.S.L. (2015). Medical waste managementA review, Journal of Environmental Management, 163, 98-108.

[6] B (2014). evresel Gstergeler 2014, evre ve ehircilik Bakanl, evresel Etki Deerlendirmesi, zin ve Denetim Genel Mdrl, evre Envanteri ve Bilgi Ynetimi Dairesi Bakanl, Ankara.

[7] B (2015). Atk Verileri, evre ve ehircilik Bakanl, Atk Ynetimi Dairesi Bakanl, Ankara.

[8] ERA (2015). Era evre Teknolojileri, stanbul.

SALIK KURULULARINDA KMYASALLAR VE GVENL ALIMA ORTAMLARININ OLUTURULMASI

Dildar KONUKOLU

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Tbbi Biyokimya Anabilim Dal

stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi evre Ynetim Birimi

(dkonuk@istanbul.edu.tr)

GR: Kimyasal madde, doal halde bulunan, retilen, herhangi bir ilem srasnda kullanlan veya atklar da dhil olmak zere ortaya kan her trl element, bileik veya karmlarn tanmlamaktadr. Tehlikeli kimyasal maddeleri, patlayc, oksitleyici, ok kolay alevlenir, kolay alevlenir, alevlenir, toksik, ok toksik, zararl, andrc, tahri edici, alerjik, kanserojen, mutajen, reme iin toksik ve evre iin tehlikeli zelliklerden bir veya birkana sahip maddelerdir. Tedavi, tan ya da deneysel aratrmalar gibi alanlarda kullanlan ve insan ve evre sal iin eitli etkilerle zararl olabilen kimyasal maddelerin gaz, kat veya sv atklar da kimyasal atk olarak tanmlanmaktadr. Eer bu kimyasal atklar, toksik, korozif (pH12), yanc ve reaktivite zelliklerden en az birine sahip ise tehlikeli kimyasal atk olarak kabul edilir. Bu nedenle tm kimyasallarn ve oluan kimyasal atklarn salk ve evreye riskleri bilinmeli ve kimyasal hijyen plan olmaldr.

Tehlikeli kimyasallar: Tehlikeli kimyasal maddeleri, kimyasal, fiziko-kimyasal veya toksikolojik zellikleri ve kullanlma veya bulundurulma ekli nedeni ile salk ve gvenlik ynnden risk oluturabilecek maddeler veya mesleki maruziyet snr deeri belirlenmi maddeler oluturmaktadr. Ancak her kimyasal madde uygun yolla ve uygun dozda canl organizmalara verildiinde zararl etki meydana getirme kapasitesine sahiptir. Bir etki meydana getirebilmesi iin ncelikle belirli bir yoldan vcuda alnmas gereklidir. Btn kimyasallar ayn derecede zararl deildir ve birden fazla zararl etkiye sahip olabilir ve her kiiye ayn yolla, ayn ekilde veya ayn srede zarar vermezler. Tehlikeli kimyasallar ani, tekrarlanan veya uzun sreli maruziyet sonunda sala zararl olabilirler ve /veya fiziksel ve kimyasal zellikleri nedeniyle zarar verme riski tayabilirler ve/veya evreye zarar verebilirler. Bu zararl etkilere bal olarak meslek hastalklar, i kazalar, yangn, patlama gibi olaylar ortaya kar ve ekosistem bozulabilir (Tablo 1).

Tablo 1. Tehlikeli maddelerin ve atklarn etkileri

Tehlikeli maddelerin ve atklarn insan sal zerine olan etkileri

Tehlikeli maddeler ve atklarn evre sal zerine olan etkileri

Az, solunum veya deri yoluyla alnma sonucu akut zehirlilik,

Deri ile yada gz ile ani, uzun sreli yada tekrar eden temaslar halinde yana sebebiyet verebilen, maddeler ve preparatlar

Kanser yapma zellii

Nefrotoksik/hepatotoksik

Santral Sinir Sistemi toksisitesi

reme bozukluklar

Detoksifikasyon reaksiyonlarna kar diren

Yangn /patlama , paslandrclk

Yzeysel /yer alt sularn kirletme

Mikroorganizmalara kar diren

Hava kirlilii

Kimyasallar salk zerine olan etkilerine gre;

1. ok toksik madde

2. Toksik madde

3. Zararl madde

4. Andrc madde

5. Tahri edici madde

6. Alerjik madde

7. Kanserojen madde

8. Mutajen madde

9. reme iin toksik madde olarak snflandrlr.

Kimyasallar vcuda girdikleri zaman lokal veya kan dolamna sistemik etkilere neden olabilir. Kimyasallarin toksik etkileri, tm organlarda ayn olmad gibi genellikle de birden fazla organ etkilenir. Kimyasallarin toksik etkilerini gsterdikleri bu organlar hedef organ olarak tanmlanr. Vcuda giren kimyasal madde tamamen bamsz fizyolojik etkide bulunabilir,baka bir kimyasaln Toksik etkisini balatabilir veya arttrabilir, ayn ynde etki gsteren kimyasallar ile beraber etkiyi arttrabilir

Tehlikeli kimyasallarn / kimyasal atklarn zararlarn etkileyen faktrler

1-Fiziksel ve kimyasal zellikleri: Kimyasaln molekl yaps, ayn zamanda biyolojik aktivitesini belirler. Molekl yapsndaki deime ile o maddenin aktivitesi nemli ekilde artar veya azalr. Kimyasaln kolay reaksiyona girip girmedii, kimyasaln dier maddelerle kendiliinden reaksiyona girip girmedii ve bu reaksiyonun reversibil (ift ynl) veya irreversibil (tek ynl) olup olmad nemlidir. Kimyasallarn fiziksel zellikleri molekl arlklar, suda veya dier zclerde zlebilme zellikleri de nemli bir faktrdr.

2-Maruz kalma ekli ve sresi : Maddenin organizmaya giri yolu, maruz kalma skl ve sresi kimyasallarn toksisitesini etkiler.

3-Maruz kalan ahsn fizyolojik zellikleri: Kimyasala maruz kalan kiinin fizyolojik zellikleri de kimyasallarn toksik etkisinde belirleyici rol oynar. Ya ve genetik nemli bir faktrdr. Yeni doanlarda bazi enzimler henz olumad iin bu tr enzimlerle detoksifiye olan kimyasallarin toksik etkisi artar. leri yalarda da bairsak faaliyetleri ve absorbsiyon yavaladiindan aiz yoluyla alinan maddelerin etkisi gecikebilir. Genellikle yali kimseler ila ve toksik maddelere kari daha dayaniksizdirlar. Genetik zellik olarak bazi bireylerde doutan nedenlerle bazi enzim sistemlerinde eksiklik veya daha yksek aktivite sz konusudur. Bu nedenle ayni maddeye farkli cevaplar verilir. Ayrca beslenme, kullanlan ilalar, cinsiyet, hamilelik, kiinin alkol kullanma alkanl, uyuturucu alkanl veya bu tr ila kullanp kullanmad da ayn maddeye farkl cevaplar verilmesine veya kimyasallarn etkisini arttrmasna neden olabilir

4-evresel zellikler (Fiziksel Ortam): evresel faktrler ortamn scaklk, basn, nem ve radyasyon durumunu ierir.

Bir kimyasaln risk deerlendirmesi iin toksisite doz-yant ilikisi, ve maruziyet snrlar belirlenerek risk karakterizasyonu yaplr. Kimyasallar ile maruziyette biyolojik snr deeri ve mesleki maruziyet snr deerleri ilgili ynetmeliklerinde tanmlanmtr. Mesleki maruziyet snr deeri, baka ekilde belirtilmedike, 8 saatlik srede, alanlarn solunum blgesindeki havada bulunan kimyasal madde konsantrasyonunun zaman arlkl ortalamasnn st snrn; biyolojik snr deeri, kimyasal maddenin, metabolitinin veya etkilenmeyi belirleyecek bir maddenin uygun biyolojik ortamdaki konsantrasyonunun st snrn ifade etmektedir. Maruziyetlerle ilgili yaygn olarak kullanlan ifadeler Tablo 2de zetlenmitir.

Tablo 2. Maruziyetlerini deerlendirilmesinde sklkla kullanlan ifadeler

LD50

Letal doz 50

Medyan ldrc doz (mg/kg) / konsantrasyon (ppm veya mg/m3)

OEL

Occupational Exposure Limit

evresel maruziyet limitleri

TLVs

Threshold Limit Values

Eik Snr Deerleri

TLV-TWA

Threshold Limit Value-Time-Weighted Average

Eik Snr Deer-Zaman Arlkl Ortalama

TLV-STEL

Threshold Limit Value-Short-Term Exposure Limit)

Eik snr deer- ksa sreli maruziyet snr

TLV-C

Threshold Limit Value-Ceiling

Eik Snr Deer-Tavan Deer

Salk kurulularnda kimyasallar

alan kiinin sal asndan kimyasal maddeleri tanmas ve bu maddelerle temas halinde oluabilecek zararl etkilerin nceden bilmesi ve nlem almas gereklidir. Salk kurulular kapasitesine gre deimekle beraber genel olarak yzlerce kimyasaln tan, tedavi ve aratrma yan sra dezenfeksiyon/ sterilizasyon ilemleri iin kullanld yerlerdir. Salk kurulularnda sklkla kullanlan kimyasallar;

1- Radyografide kullanlan fikser ve developer banyolar

2- Gm, kurun, bakr, kadmiyum , krom, civa veya manganez ieren bileikler

3- Azidler ve peroksid bileikleri ( hidrojen peroksit, perklorik asit, perasetik asit ve perboratlar)

4- Mikrobiyolojik kltrler, boyalar ve zcler

5- Doku fikse edici kimyasallar (genetik analizlerde kullanlan osmium teroxide, aldehidler veya ethidium bromid)

6- Nkleer tp, radyolojide kullanlan radyoaktif maddeler ve iyodoorganik kontrast maddeler

7- Sterizasyonda kullanlan kimyasallar-gazlar (etilen oksit)

8- Basnl gazlar anestezik gazlar

9- Patoloji preparatlernn hazrlanmasnda kullanlan formaldehit, etanol ve ksilen

10- Dezenfektan ve temizleme maddeleri

11- Solventler : Suda znen halojen olmayan solventler: methanol, etanol, propanol, aseton, asetonitril, tetrahidrofuran, eter ; suda znmeyen halojen olmayan solventler: etil asetat, ksilen, toluene; holojenli solventler; kloroform, karbontetraklorid, triklorasetik asit, trifluorasetik asit

12- Asitler: Hidroklorik asit, slfrik asit, perklorik asit, asetik asit, formic asit, propiyonik asit

13- Alkaliler: Amonyum zeltileri, sodium karbonat, sodium hidroksit

Fonksiyonu asndan bakldnda salk kurulularnda farkl zelliklerdeki kimyasallarn kullanld ve sv /kat kimyasal atklarn olutuu en nemli nitelerden biri laboratuvarlardr. Gelien teknoloji ile beraber laboratuvarlarda zel sular kullanlmakta ve analizr/test- kaynakl sular esitli kimyasallar iermektedir. Ayrca birimlerde hastalarn tan ve tedavisinin izlenmesine ilikin testlerin yan sra aratrma ve eitim amal deneyler, incelemeler ve sitolojik, toksikolojik, klinik kimya, hematolojik, toksikolojik ,terpatik ila dzeyi tayini, immunolojik, serolojik, bakteriyolojik, virolojik, mikolojik ,sitogenetik, nkleer tan testleri, anatomik ve molekler patoloji testleri yaplmaktadr. Bu testlerin veya aratrmalarn yaplmasnda ok sayda hazr test materyelleri (kitler) ve ok sayda deiik kimyasallar kullanlmaktadr.

Kimyasallarn Ynetimi

Kimyasal maddelerin oluturduu tehlike risklerini ynetebilmek iin kullanlan kimyasal maddenin zellikleri iyi bilinmeli, madde kullanlmaya balamadan nce oluabilecek tehlikeler gzden geirilmelidir. Her kimyasal madde tehlikeli deildir. Ancak kimyasallar ile almada ayrt edilmeksizin genel kurallara ve madde ile ilgili zel gvenlik kurallarna uyulmaldr. Kimyasal maddelerin kullanm ve depolanmas srasnda oluabilecek salk ve gvenlik risklerini ortadan kaldrmaya ynelik almalarn nemli bir parasn oluturan ve alanlar bilgilendirmek ve kimyasal gvenlii salamak amacyla hazrlanan, ilgili kimyasal maddelerin tehlike ve risklerini, gvenli tanma ve kullanmlarn ve kaza halinde alnmas gereken nlemleri ieren belgelere Malzeme Gvenlik Bilgi Formu (MSDS- Material Safety Data Sheet) dir. Malzeme Gvenlik Bilgi Formlar sz konusu kimyasal maddelerin tehlikeleri ve gvenli kullanmlar iin alnacak tedbirlerle ilgili bir bavuru kaynadr. Kullanm boyunca hazrlanm olan alma prosedrne tam olarak uyulmal, kimyasallar ve solsyonlar transport koullarna uygun olarak tanmal, kimyasal maddeler /atklar birbirleri ile kartrlmamaldr. Kimyasal maddelerin youn olarak kullanld bata laboratuvarlar olmak zere ortam gvenlik koullar salanmaldr (havalandrma ve eker ocaklar, kimyasal depolar ve kabinleri, laboratuvar musluklar, vcut ve gz dular ve yangn sndrme cihazlar). Kimyasallar uygun koullarda saklanmal ve depolanmaldr. Dklmeler kimyasal iin zellikli bir yntem tanmlanmad srece koruyucu giysi, kepe ve fara, krlm camlar toplamak iin maa (forseps) , yer silme bezi, rt ve kat havlu, kum, asit/ baz ntralizan yanc-olmayan deterjan ve absorban maddelerden oluan dklme kitleri kullanlabilir. Tehlikeli maddelerin temizlii sonucunda oluan atk Tehlikeli atk olarak kabul edilmeli ve bertaraf bu ynde yaplmaldr.

Sonu: Salk kurulularnn mutlaka bir kimyasal madde envanteri bulunmal, madde ile ilgili tehlike riskleri tanmlanmal, uygun depolama koullar salanmal ve stok takibi yaplmal, ortam ve kiisel gvenlik ara ve gereleri temin edilmeli ve kullanlmalar salanmal, atk plan hazrlamal ve alan kiilere kuramsal ve uygulamal srekli eitim verilmelidir.

Kaynaklar

1 http://www.cdc.gov/niosh/docs/2012-113/

2 evre ve ehircilik Bakanl (2005) Tehlikeli Atklarn Kontrol Ynetmelii . 14.03.2005, 25755 Sayl RG.

3 evre ve ehircilik Bakanl (2012) Tehlikeli Atklarn Snflandrlmas Klavuzu. Cilt I-II-III http://www.csb.gov.tr/dosyalar/images/file/TR_Vol_1-03_04_2012

4 alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl (2013) Kimyasal Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmelik. 12 Austos 2013, 28733 Sayl RG .

5 alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl (2013) Kimyasal maddelerle almalarda salk ve gvenlik nlemleri genel esaslarna ilikin ynetmelik, Tarih 12.08.2013, 28733 Sayl RG.

6 alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl (2013) Kanserojen veya mutajen maddelerle almalarda salk ve gvenlik nlemleri genel esaslarna ilikin ynetmelik, Tarih 06.08.2013, 28730 Sayl RG.

7 evre ve Orman Bakanl (2008) Atk ynetimi genel esaslarna ilikin ynetmelik,Tarih 05.07.2008, 26927 Sayl RG

8 Healthcare Education Resource Center (HERC) Blueprint on Pharmaceutical Waste Management (Revised)www.hercenter.org/hazmat/tenstepblueprint.pdf

9 http://www.cdc.gov/niosh/hhe/reports/pdfs/2002-0379-2901.pdf

10 NJDEP Hazardous Waste Enforcements Compliance Assistance Pagehttp://www.nj.gov/dep/enforcement/ca-intro.html

11 Dildar Konukolu, Tbbi Biyokimya Laboratuvarlar Gvenlik El Kitab. stanbul niversitesi yaynlar . Yayn No; 297, ISNB: 978605-83705, 2016.

12 http://www.cdc.gov/niosh/topics/asthma/

13 Mhike-M; Hettick-JM; Chipinda-I; Law-BF; Bledsoe-TA; Lemons-AR; Nayak-AP; Green-BJ; Beezhold-DH; Simoyi-RH; Siegel-PD.(2016) Characterization and comparative analysis of 2,4-toluene diisocyanate and 1,6-hexamethylene diisocyanate haptenated human serum albumin and hemoglobin. J Immunol Methods ; 431:38-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.jim.2016.02.005

14 Shoeb-M; Kodali-V; Erdely-A; Meighan-T; Salmen-R; Eye-T; Zeidler-Erdely-PC; Farris-B; Roberts-JR; Antonini-JM. (2016) Reactive oxygen species-induced DNA effects of peripheral blood mononuclear cells isolated from rats after pulmonary exposure to welding fume. Source Toxicologist; 150(1):68

FARMASTKLERN NSAN SALIINA ETKLER

Mesut SANCAR

Marmara niversitesi Eczaclk Fakltesi

Klinik Eczaclk Anabilim Dal

lalar, birok hastaln veya hastalkla ilikili durumlarn tedavisinde kullanlan maddeler olmasna karn, gereinden fazla kullanlmas sonucunda veya gereinden uzun sre saklandnda insan salna zarar verebilirler. Son yllarda tm dnyada artan ar ila kullanmnn sonularndan biri de farmastik atklardr.

Farmastik Atk, kullanma sresi dolmu veya artk kullanlmayan, ambalaj bozulmu, dklm vekontamineolmu ilalar, alar, serumlar ve dierfarmastikrnler ve bunlarn artklarn ihtiva eden kullanlm eldivenler, hortumlar, ieler ve kutulardr (1). Tehlikeli Atk, nitelerden kaynaklanan genotoksik,farmastikve kimyasal atklar ile ar metal ieren atklar ve basnl kaplar kapsar (1). Farmastik atklarn ortaya kma nedenleri arasnda hastann ilac henz bitmeden tbbi durumunun dzelmesi, istenmeyen etkiler nedeniyle ilacn kesilmesi, hastann reeteli ilacn almay reddetmesi, ilacn etkisizlii, miadnn dolmas ve hastann lmesi gibi durumlar nedeniyle ilacn tamamnn tketilememesi yer almaktadr (2). ABDde 2012 ylnda yaynlanan bir rapora gre 26 milyondan fazla reetenin hazrlanmasndan vaz geildii ve reete edilmi 225 milyondan fazla ilacn da kullanlamad bildirilmitir. Bu kaybn maliyeti 30.4 milyar dolar olarak hesaplanmtr (3). 1995 ylnda stanbulda yaplan bir aratrmada evsel zararl atk miktarnn kii bana gnlk 2.9 g olduu, bu evsel zararl atklarn %41.6sn ilalarn oluturduu belirtilmitir (4). Bu ve benzeri sonular ila atklarnn ne oranda nemli bir boyuta ulatn gstermektedir.

Farmastikler direkt olarak pe atma veya tuvalete/su giderine dkme yoluyla evreye geerler. Atk su temizleyen bitkiler ve septik sistemler farmastikleri arndracak kapasitede olmadklar iin ime suyuna az miktarda da olsa geebilirler. pe atlanlarn tuvalete dklenlere gre sular daha az kirlettikleri bilinmektedir (5). Farmastiklerin evreye getii bir dier yol ise, bir ksm metabolitleri halinde insan vcudundan atlarak veya lokal uygulanan ilalarn deriden banyo yoluyla atk sulara karmasdr. ngilterenin gneydousunda yaklak 400 kiiyle yaplan bir almada, almaya katlanlarn %53 ilalarn bitene kadar kullandklarn ve imhaya gerek kalmadn, %31i ilalarn miad dolana kadar sakladklarn, %12si ise tedavileri bitince ilalarn attklarn belirtmilerdir. Katlmclarn %63 ilalarn pe attklarn, %22si eczaneye geri gtrdklerini ve %11.5i ise tuvalete veya lavaboya dktklerini ifade etmilerdir (6).

1990l yllarda yaplan ok sayda alma Avrupa lkelerinde farmastiklerin eser miktarlarda da olsa evre numunelerinde tespit edildiini gstermektedir (6,7). Bunlar arasnda kanalizasyonlar, yeryz sular (