Tartu ÜlikoolStomatoloogia õppetool

Süljenäärmete healoomulised kasvajadReferaat

Tiiu TedremaSTOM V

Tartu 2012

Sisukord

Sisukord1 Sissejuhatus.................................................................................................................. 3

2 Süljenäärmekasvajate klassifikatsioon, diagnostika, ravi...........................4

3 Healoomulised süljenäärmete kasvajad.............................................................7Pleomorphne adenoom................................................................................................................ 7Monomorphsed adenoomid........................................................................................................ 9

Basaalrakuline adenoom..........................................................................................................................9Kanalikulaarne adenoom.........................................................................................................................9Müoepitelioom.........................................................................................................................................10Onkotsütoom.............................................................................................................................................10Whartini tuumor.......................................................................................................................................10

Rasunäärmete adenoom............................................................................................................12Juha papilloom............................................................................................................................12Tsüstadenoom............................................................................................................................. 13

Kokkuvõte......................................................................................................................... 14

4 Kasutatud kirjandus............................................................................................... 15

2

1 SISSEJUHATUS

Süljenäärmete embrüogeenne areng kestab umbes 5 kuud. Tüvirakk või „reserve cell“

juhade süsteemis peetakse süljenäärme neoplasmade algrakkudeks. Müoepiteliaalseid

rakke peetakse oluliseks süljenäärme kasvajate tekkes. Harva võivad nad algselt

pärineda ka interstitsiaalsest sidekoest. [5] Süljenäärme kasvajad on harvaesinevad ja

moodustavad 3-10% kõigist pea ja kaela piirkonna kasvajatest[1].

Süljenäärme kasvajate riskifaktoreid on väga palju. Keeruliseks teeb olukorra nii arsti

kui patsiendi jaoks see, et süljenäärme kasvajad ei pruugi mingeid kaebusi tekitada.

Süljenäärmekasvajate ravi puhul on tegu tihti mitme eriala spetsialistide koostööga.

Ravi kontrollib onkoloog, kuid vastavalt raviviisile võib olla vajalik ka suu-näo-

lõualuude kirurgi, radioloogi, hambaarsti, logopeedi, toitumisspetsialisti,

füsioterapeuti ja plastilise kirurgi abi.

3

2 SÜLJENÄÄRMEKASVAJATE KLASSIFIKATSIOON,

DIAGNOSTIKA, RAVI

Süljenäärmete embrüogeenne areng kestab umbes 5 kuud. Tüvirakk või „reserve cell“

juhade süsteemis peetakse süljenäärme neoplasmade algrakkudeks. Müoepiteliaalseid

rakke peetakse oluliseks epiteliaalsete kasvajate tekkes. Suurem enamus

süljenäärmete neoplasmasid on epiteliaalset päritolu. Harva võivad nad algselt

pärineda ka interstitsiaalsest sidekoest. [5]

Kõiki asju, mis suurendavad haigestumise riski, nimetatakse riskifaktoriks.

Süljenäärmete kasvajate puhul võib riskifaktorteks pidada:

1. Vanus[6]

2. Pea-ja kaelapiirkonna kiiritus[6]

3. Teatud ainetega kokkupuutumine [6]

4. Eelnevalt põetud nahavähk[7]

5. Suitsetamine[7]

6. Pärilikkus[7]

7. HP-viirus[7]

8. Mobiiltelefonid[7]

Süljenäärme kasvajad ei pruugi mingeid kaebusi tekitada. Siiski võiks kasvajat

kahtlustada, kui:

Esineb väljavõlvumus, moodustis kõrva, põse, lõualuude, huulte piirkonnas

Esineb vedeliku eritumist kõrvast

Raskenenud suuavamine, neelamine

Näonärvi paralüüs

Näopiirkonna valud, mis ei leevendu[6]

Diagnoosi püstitamiseks on vajalikud järgmised testid:

1. Kliiniline läbivaatlus, anamnees

2. MRT

3. CT

4. PET uuring – pahaloomuliste kasvajate tuvastamiseks

4

5. Ultraheli

6. Endoskoopia

7. Peennõelaspiratsioon biopsia[6]

Süljenäärmekasvajate ravi puhul on tegu tihti mitme eriala spetsialistide koostööga.

Ravi kontrollib onkoloog, kuid vastavalt raviviisile võib olla vajalik ka suu-näo-

lõualuude kirurgi, radioloogi, hambaarsti, logopeedi, toitumisspetsialisti,

füsioterapeuti ja plastilise kirurgi abi. Kõige sagedamini on raviks kasvaja kirurgiline

eemaldamine. Lisaks kirurgilise ravile kasutatakse radioteraapiat: kehasisest või

kehavälist kiiritusele. Kemoteraapia puhul kasutatkse ravimeid, mis peatavad

kasvajarakkude kasvu või tapavad need. Käivad katsetused ka radiosensibiliseervate

ravimitega, mille abil muudetakse kasvajarakud vastuvõtlikumaks radioteraapiale.[6]

Leidub erinevaid süljenäärmete kasvajate klassifikatsioone. Neist üks tuntumaid ja

kasutatavamaid on WHO histoloogiline klassifikatsioon, mis on kergesti praktikas

rakendatav.

Healoomuliste süljenäärmekasvajate jaotus:

1. Pleomorphne adenoom

2. Monomorphsed adenoomid

Pilt 1 WHO süljenäärme kasvajate klassifikatsioon [10]

5

a. Basaalrakuline adenoom (solid, tubular, trabecular, membranous)

b. Müeloepitelioomid

c. Oncocytic tumors

i. Oncocytoma

ii. Wharthini tumor (papillaarne tsüstadenoom)

d. Sebacceous adenoma (rasunäärmete adenoom)

3. Juha papilloomid

4. Tsüstadenoom

Süljenäärme kasvajad on harvaesinevad ja moodustavad 3-10% kõigist pea ja kaela

piirkonna kasvajatest[1]. Selline madal sagedus võib olla seotud geograafiliste ja

rassiliste faktoritega.

Sagedus (%) Pahaloomulisi (%)

Gl parotis 65 25

Gl submandibularis 10 40

Gl sublingualis <1 90

Väikesed süljenäärmed 25 50Tabel 1 Healoomuliste süljenäärmekasvajate esinemissagedus [5]

50% kõigist süljenäärmekasvajatest on healoomulised[1]. 75-90% haaravad suuri

süljenäärmeid ja neist omakorda 64-80% moodustavad parotise kasvajad[1].

Väikestest süljenäärmetest alguse saanud kasvajad on 50-60% maliigsed[1].

6

3 HEALOOMULISED SÜLJENÄÄRMETE KASVAJAD

Pleomorphne adenoom

Tegu on juha- ja müoepiteliaalsete rakkude proliferatsiooniga. On arutletud ka selle

üle, et võimalik on ühe multipotentse raku proliferatsioon epiteliaalses ja

müoepiteliaalses suunas[5]. Nimetus pleomorphne viitab erinevatele histoloogilistele

mustritele, mitte erinevale tsütoloogiale. Koosnevad juharakkude, basaalrakkude,

müoepiteliaalsete rakkude ja erineval hulgal strooma rakkude kogumikust.

Pleomorphsed adenoomid on enamasti ümbritsetud fibroosse kapsilga.

Antud kasvaja puhul on leotud seoseid kromosomaalsete häiretega[2]. On avastatud

ka kaasasündinud pleomorphseid adenoome (salivary Gland Anlage Tumor). Tegu on

potentsiaalselt fataalsete kasvajatage tänu oma lokalisatsioonile[3]. Siiski kirurgilise

ravi järgselt on prognoos väga hea.

Pilt 2 H&E värving, vasakul epiteliaalsed ja paremal mesenhümaalsed rakud. [8]

Kliiniline pilt

7

Kõige sagedasem kasvaja väikestes ja suurtes süljenäärmetes. 85% juhtudest asub

kasvaja gl parotises. Võib leida igas vanuses patsientidel (sagedamini 40-60ndates),

rohkem meessoo esindajatel. [5]

Tüüpiliselt on tegu aeglase kasvuga, hästi piiritletud, asümptomaatilise 20-40 mm

läbimõõduga noodulina, kuid võib saavutada väga suuri mõõtmeid. Kõige sagedamini

asub gl parotise pindmises sagaras, lokaliseerudes allpool kõrva ja mandibula

tagaosas[3][5]. Palpatsioonil on sõlmeke liikuv, väljaarvatud suulaes asuvad

pleomorphsed adenoomid. Ei põhjusta mukoosa terviklikkuse katkemist.[5]

Lõikepind on tavaliselt valkjas-hall ja sädelev. Võib tänu välisele survele põhjustada

VII kraniaalnärvi paralüüsi. Kui haaratud on ka sisemine sagar, siis väljendub

parafarüngeaalse massina.

Pilt 3 HEx 100

Ravi

Kuna esineb maligniseerumise risk, siis raviks on radikaalne kirurgiline eemaldamine.

Kaasneb oht vigastada N facialist. Taashaigestumise määr 5 aasta järel on 3,4% ja 10

aasta järel 6,8%[2]. Suulage või gingivat haarava kasvaja puhul tuleb eemaldada ka

periost ja osa luukudet.

8

Neoplastilised elemendid on võimelised levima läbi kapsli ja moodustama

satelliitsõlmi. Satelliitsõlmed on üheks taashaigestumise põhjuseks kirurgilise ravi

järgselt. Korduva taashaigestumise tagajärjel võivad metastaasid levida kaugematele

aladele ja omada suuremat kalduvust maligniseerumisele. Lesiooni pikaaegse

kasvamise tagajärjel suureneb samuti maligniseerumise risk 25%. Maligniseerumise

oht esineb ka varasema radioteraapia saamine samasse piirkonda[5].

Monomorphsed adenoomid

Koosnevad isomorphsetest epiteliaalsetest rakkudest, puuduvad seoplastilised

sidekoelised elemendid. Jaotus põhineb histoloogilisel mustril.

Basaalrakuline adenoom

Moodustavad 1-2% kõigist süljenäärmete kasvajatest. 70% juhtudest esineb gl

parotises.

Kliiniline pilt

Tavaliselt aeglasekasvulised ja valutud multifokaalsed või –nodulaarsed moodustised.

Kollete suurus varieerub 1-5 cm suuruse asümptomaatilise tursena. Enamasti on

haigestunud patsiendid 35-80 aastased, sagedamini meestel. Histopatoloogia põhjal

eristatakse erinevaid alavorme: solidaarne, trabekulaar-tubulaarne, membranoosne.

Membranoosset tüüpi kasvaja esineb peamisel meestel[3]. Enamasti saavad alguse

suurtest süljenäärmetest, kuid võivad pärineda ka gl parotise sisestest lümfisõlmedest.

Mikroskoopiliselt pole kapsuleerunud, on multinodulaarsed ja omavad

mosaiikmõistatuse mustrit. 24% juhtudest võib kasvaja taastekkida, samuti 28%

juhtudest võib areneda basaalrakuline adenokartsinoom. Seega antud tüübi puhul peab

kirurgiline ravi olema radikaalsem ja ulatuslikum.

Preparaatides võib väga harva kohata mitoose. Rakkude tuumad on irregulaarse

kujuga, tsüoplasma hulk vähene.

Ravi

Kõik polümorphsed adenoomid (va membranoosne) on healoomulised. Eelistatav ravi

on konservtiivne kirurgiline eksisioon koos ümbritseva terve koega.

Kanalikulaarne adenoom

Esineb peaaegu alati suuõõnes, sagedamini ülahuules. Iseloomulikuks histoloogiliseks

leiuks on kahekihilised basaloidrakkude kihid.

Kliinik

9

Vanuseline tendents jääb kitsastesse piiridess, enamasti üle 50aastased naised.

Moodustis on liikuv, asümptomaatiline ja suurus varieerub mõnest millimeetrist kuni

2-3 cm.

Ravi

Kirurigline eemaldamine koos ümbritseva terve koega. 20% juhtudest võib tekkida

retsidiiv[5].

Müoepitelioom

Tegu on kasvajaga, mis koosneb kas peaaegu või täielikult müoepiteliaalsetest

rakkudest. Seda kasvajat diferentseeritakse pleomorphsest adenoomist selle abil, et

puuduvad juha elemendid (osad uurivad lubavad 5-10%).

Esinemissagedus on suurem 30-90 aastastel, soolist erinevust ei ole[5].

Kliinik

Kliiniliselt näeme hästi piiritletud 10-50 mm läbimõõduga massi. Peamiseks

esinemiskohaks on gl parotis- 40-50% juhtudest. 40% juhtudest esineb see väikestes

süljenäärmetes, eelislokalisatsiooniga suulael (21%). 10% on seda avastatud

submandibulaarses näärmes.[4] Gl parotises asuv kasvaja on tavaliselt kapseldunud,

erinevalt teiste näärmetega.

Ravi

Sarnane pleomorphse adneoomiga. Konservatiivne kirurgiline eemaldamine koos

õhukese ümbritseva kohe kihiga. Üleüldine prognoos on väga. Kasvutüüp ega

rakuline koostis ei oma prognostilist tähtust. On täheldatud mõnigasi

maligniseerumise juhtumeid, kuid nende kohta puuduv adekvaatne informatsioon[3]

Onkotsütoom

Enamasti avastatakse gl Parotises. Koosneb onkotsüütidest- suured granulaarsed

eosinofiilsed rakud, täidetud mitokondritega. Normi korral leidub neid rakke

süljenäärme intralobulaarsetes juhades, hulk tõuseb eaga.

Kliinik

Iseseisvad ovoidsed kuni 5 cm suurused kapseldunud moodustised, mis on aeglase

kasvuga. Osadel juhtudel tuleb ette bilatelaarset esinemist. Harva on kasvaja

sedastatav intraoraalselt. Kuna rakud on süljenäärmes ka normi korral, siis aitab

diagnoosi kinnitada immunohistokeemiline uuring antimitokondriaalsete

antikehadega.

Ravi

10

Ravi on konservatiivne. Gl Parotise puhul superfitsiaalne parotideoektoomia. Väikeste

süljenäärmete haaratuse korral piisab kasvaja eemaldamisest ümbritsevast

normaalsest koest. Retsidiive on väga harva täheldatud.

Whartini tuumor

Ehk teise nimega papillaarne lümfomatoosne tsüstadenoom. Moodustab umbes 7%

epiteliaalsetest neoplasmadest. Suuremalt jaolt gl Parotises, suuõõnes esineb väga

harva. Suurem sagedus meeste seas, 50-80 eluaastatel. Viimastel aastatel on

täheldatud positiivset korreltisooni Whartini tuumori esinemise ja suitsetamise vahel.

[5] Tekib lümfisõlmedes tänu varajases arengus sinna peetunud süljenäärme

rakkudele. Mikroskoopiliselt näeme arvukalt tsüstjaid elemente, mida ümbritsevad

onkotsüüdid.

Pilt 4 Whartini tuumor HEx100

Kliinik

Gl Parotise puhul on tegu tainja/tsüstja konsistentsiga massiga, mis lokaliseerub

tavaliselt alumises sagaras angulus mandibulae piirkonnas. 5-14% leid

bilateraalselt[2]. Tänu lokalisatsioonile võib esmapilgul tunduda, et haaratud on gl

Submandibularis. Kasvaja on kapsliga ümbritsetud.

11

Ravi

Võib esineda retsidiive 2-5,5%

juhtudest[2]. On juhtumeid, kus arvatakse, et tegu on primaarse kasvaja sekundaarse

lesiooniga. Siiski on maligniseerumine vähetõenäoline. [5]

Rasunäärmete adenoom

Need haruldased lesioonid pärinevad rasunäärmelisest koest. On hästi

diferentseerunud healoomulised moodustised. Näopiirkonnas on kõige sagedamini

haaratud gl Parotis, on täheldatud ka suuõõnes. Raviks parotidektoomia või

kirurgiline eksisioon suuõõnes.

Juha papilloom

Arvatakse pärinevat interlobulaarsetest või pindmistest ekskretoorsetest süljenäärme

osadest. Enamasti esineb suuõõnes.

Kliinik

Valutu eksofüütne ja papillaarne moodustis. Haigust esineb 50-80 eluaastates meestel.

Ravi

Konservatiivse kirurgia abil eemaldamine. Alles jääb retsidiivi oht.

Pilt 5 65-aastane meespatsient. Warthini tuumor vasakus gl Parotises [2]

12

TsüstadenoomTegu on väga haruldase kasvajaga. Esinemissagedus on 4%[10] healoomulistest kasvajatest, soolist erinevust pole. 45% juhtudest avastatakse gl Parotises[10]. Sagedamini avastatakse huule ja põse piirkonna väikestes süljenäärmetes.

Pilt 6 Koosneb väikestest tsüstidest

KliinikAeglasekasvuline valutu mass. Võivad sarnaneda mukotseelele. Enamasti ümbritsetud fibroosse kapsliga, koosnevad väikestest tsüstidest.RaviVajalik on konservatiivne kirurgiline eemaldamine. On täheldatud ka maligniseerumist.

13

KOKKUVÕTE

Süljenäärme kasvajad on harvaesinevad ja moodustavad 3-10% kõigist pea ja kaela

piirkonna kasvajatest[1]. Heloomulisi süljenäärmete kasvajaid võib klassifitseerida

järgnevalt:

1. Pleomorphne adenoom

2. Monomorphsed adenoomid

a. Basaalrakuline adenoom (solid, tubular, trabecular, membranous)

b. Müeloepitelioomid

c. Oncocytic tumors

i. Oncocytoma

ii. Wharthini tumor (papillaarne tsüstadenoom)

d. Sebacceous adenoma

3. Juha papilloomid

4. Tsüstadenoom

Süljenäärme kasvajate riskifaktoreid on väga palju. Keeruliseks teeb olukorra nii arsti

kui patsiendi jaoks see, et süljenäärme kasvajad ei pruugi mingeid kaebusi tekitada.

Süljenäärmekasvajate ravi puhul on tegu tihti mitme eriala spetsialistide koostööga.

Kõige sagedamini on raviks kasvaja kirurgiline eemaldamine. Ravi kontrollib

onkoloog, kuid vastavalt raviviisile võib olla vajalik ka suu-näo-lõualuude kirurgi,

radioloogi, hambaarsti, logopeedi, toitumisspetsialisti, füsioterapeuti ja plastilise

kirurgi abi.

14

4 KASUTATUD KIRJANDUS

1. Claudia-Patricia Mejia-Velazquez et al, Tumors of the salivary gland in Mexicans.

A retsospective study of 360 cases, Med Oral Patol Cir Bucal 2012 Mar 1;17 ,183-189

2. Atlas of Genetics an Cytogenetics on Oncology and Haematology

3. Pathology of The Head and Neck

4. [WWW] Msherif et al, Myoepithelioma Pathology, 2012

[http://emedicine.medscape.com/article/1692199-overview#aw2aab6b5] (31.10.12)

5. Joseph A., James J., Oral Pathology 4th edition, 2003, 195-

6. [WWW] Salivary Gland Cancer, 21.10.2011

[http://www.medicinenet.com/salivary_gland_cancer/article.htm] (04.11.12)

7. [WWW] UK Cancer Research, 2012

[http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/salivary-gland-cancer/about/risks-and-

causes-salivary-gland-cancer] (04.11.12)

8. [WWW] Wikipedia,

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Pleomorphic_adenoma_(1)_parotid_gland.jpg

(19.11.12)

9. [WWW] WHO Histological Classification on Salivary Gland Tumors, 1991 a

http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/1097-

0142(19920715)70:2%3C379::AID-CNCR2820700202%3E3.0.CO;2-C/asset/

2820700202_ftp.pdf?

v=1&t=h9q3kjxg&s=5e97defddc9e1bb77a069e21dfbf07a6fd62fc59 (19.11.12)

10. [WWW] http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb9/bb9-

chap5.pdf (19.11.12)

15