RIUNIONE GDS SIAARTI INFEZIONI E SEPSI

PDTA SEPSI Partecipanti alla riunione del 09.05.2017

Augugliaro Ettore

Corteggiani Andrea (AC)

Cotoia Antonella (AC)

De Pascale Gennaro (DP)

Domizi Roberta (RD)

DonatiAbele (AD)

Fogagnolo Alberto (AF)

Girardis Massimo (MG)

Moise Gabriella

Monaldi Valentina

Monti Gianpaola (GPM)

Pasero Daniela (DP)

Pelagalli Lorella

Piccinni Pasquale

Racanelli Gabriele

Scorcella Claudia

Tulli Giorgio (GT)

1.TRACK AND TRIGGERING SCORES FOR IDENTIFICATION AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SEPSIS AND SEPRIC SHOCK (M.Girardis)

MG: Queste sono le nuove definizioni di sepsi che tutti conosciamo..

… : si si andiamo avanti..

MG: Queste sono le proposte: nei pz con certa o sospetta infezione , perche noi adesso dobbiamo discutere di infezione, è raccomandato l’utilizzo di uno score strutturato per l’identificazione e lo screening del pz ad elevato rischio di morte o di necessità di terapia intensiva.

E questa era la mia prima proposta perché noi ci dobbiamo occupare dei pz che hanno un’infezione e non stiamo facendo un documento per tutti i pz critici, per questo ho messo l’accezione “nei pz con certa o sospetta infezione” perche giustamente il NEWS è rivolto a tutti i pz, mentre noi nel nostro documento ci dobbiamo rivolgere a questi pz .

GPM :Su questo, nel razionale, perche sennò c’è un rischio : sapete che a volte viene prima il danno d’organo dell’infezione , noi lo sappiamo bene, e dovreste cercare l’infezione e viceversa. Noi nel razionale spieghiamo che l’utilizzo di questi scores sarebbe suggerito per la valutazione di tutti i pz . Perche senno se uno deve aspettare di avere l’infezione o il sospetto di infezione per misurare il NEWS o il MEWS perde un pò un treno

MG: pero il nostro documento è rivolto alla miglior gestione e trattamento del pz in sepsi e shock settico

AD:Volevo aggiungere che il pz che in reparto ha un iniziale insufficienza d’organo in cui nessuno ha ancora sospettato la presenza di un’infezione o una sepsi e che invece ha ancora delle ipotesi probabili

MG:Questo eventualmente sarebbe uno statement da aggiungere ma che da linee guida non ha grado di evidenza : la letteratura dice che i pz che hanno insufficienza d’organo potrebbero avere una sepsi occulta , quindi attenzione

GPM: lo statement dovrebbe essere : quando hai un danno d’organo chiediti sempre se c’e un infezione

AD: io lo aggiungerei rei nel primo statement

MG-DP : io lo aggiungerei in uno statement a parte

GT:io non lo aggiungerei perche il problema, anche ascoltando le discussioni, anche di quelli che sono critici nei confronti dell’abolizione di SIRS è che questa nuova definizione ha dei limiti e i limiti sono legati all’infezione di fatto: Massimo ha scritto correttamente nell’ambito di certa o sospetta infezione . I critici dicono la SIRS è molto più sensibile sull’infezione, e quando devo diagnosticare il sospetto dell’infezione metti in moto altre storie. Non starei troppo ad allargarmi perche già la definizione (che non tutte le società scientifiche hanno accettato) è di per se stessa organ failure orientata

MG: potrebbe essere un argomento questo , ovvero se noi nel nostro documento scriviamo che non è nostra intenzione ridefinire la sepsi ,ma è nostra intenzione dare uno strumento operativo , possiamo anche mettere uno statement dicendo attenzione all’insufficienza d’organo (che pero è implicita nella definizione)

GPM:Personalmente credo sia meglio specificarlo perche ha maggior impatto, perche se il pz ha un ipotensione in reparto non ci pensano alla sepsi

AD: se i pz non hanno la febbre non ci pensano all’infezione

MG; dal punto di vista pragmatico quindi questo primo statement ok (c’è qualcuno che è contrario? No , perfetto). Andiamo al seconda proposta, che potrebbe essere 1B o 2 : tutti i pz che presentano disfunzione d’organo di origine sconosciuta devono essere valutati per una possibile infezione (una nuova disfunzione d’organo di origine non nota o no chiarita)

Nei pz ricoverati nei dipartimenti di emergenza o in reparti non intensivi, con certa o sospetta infezione , è suggerito(ho utilizzato questo termine per lasciare libero ogni ospedale di fare quello che vuole) l’utilizzo del

qSOFA >=2 o NEWS>= a 5 o 7 (e di questo vi lascio aperta la discussione se vogliamo andare verso i falsi positivi o piu verso i falsi negativi ) per l’identificazione di un pz a rischio .

L’identificazione di un pz a rischio richiede la valutazione delle insuff. d’organo presenti attraverso determinazioni cliniche e laboratoristiche utili per la valutazione del SOFA score.

GPM: allora, dividiamolo in due perche ci sono due cose.

La prima parte quindi i MEWS li togliamo completamente

MG; i modified?

GPM : si, ve lo dico perche alcuni ospedali hanno gia introdotto i MEWS

DP: io li lascerei la libertà di scegliere, cambia poco

MG: MEWS maggiore o uguale a 4 avete messo

DP-GPM: per i MEWS mi sembra 5, diamo 5 perche alla fine è l’unico lavoro che li confronta tutti e lo fa al di fuori della terapia intensiva

MG: il NEWS ha il respiratory rate come il MEWS

DP: pero l'altro ha la diuresi eh?

MG:organ saturation e qui non c’e, poi abbiamo supplementazione di ossigeno e li non c’e, poi abbiamo la temperatura e la pressione sistolica che c’e , poi abbiamo respiratory rate che c e e la coscienza. Nell’altro c’e la diuresi . Tra i due c’è questo scambio tra respiratorio e urina.

GPM: questo scambio è stato fatto perche nella prima valutazione l’urina raramente ha un peso

MG: c’è un problema, che raramente viene raccolta

GPM: e poi l’altro è meno invasivo e il saturi metro ormai ce l’hanno tutti

GT: io metterei NEWS e anche il concetto di escalation NEWS nel senso che si debba fare attenzione ad un NEWS che sale

MG: quello di cui parlo io però è il tracking e non come seguirlo poi cioè dire accendiamo una lampadina su quel malato. Su come deve essere seguito poi mi ero permesso di scrivere che appena intercettano questo bisogna partire e pensare che possa avere una sepsi. Per avere una sepsi non basta avere un MEWS…

GT: ma questo è molto chiaro, il problema è poi che non arrivi subito a 5 o 7

…: vorrei dire una cosa, nel senso che il MEWS è un parametro che è dinamico rispetto al qSOFA (è nato dal fatto che vengono fatte le osservazioni infermieristiche nei reparti). Man mano che aumenta il punteggio del MEWS aumenta anche il livello di allerta, quindi secondo me questo è importante mantenerlo

GPM: ma infatti lo teniamo

MG: magari il MEWS lo teniamo visto che già c è l’abitudine di farlo nei reparti

AD: come warning il qSOFA è quello più valido

GT: lascerei la scelta se MEWS o NEWS

AD: possiamo lasciarlo per la discussione

MG: quindi lasciamo MEWS e NEWS

AD: io metterei entrambi maggiori o uguali a 5, è un warning quindi meglio essere più sensibili

GPM: ok. Sulle lg Nice , che sono le uniche che danno un po di aiuto nella gestione, definiscono un pz ad alto rischio il pz che ha un NEWS maggiore di 3

GT: perche loro fanno l escalation

..: io vorrei aggiungere una cosa, ovvero noi li consideriamo degli scores di gravita non solo se legati alla sepsi . In qualche modo non si può sottintendere che il pz viene comunque valutato e nel momento in cui

GPM: quindi quello che dicevamo prima : si suggerisce che questi scores vengano utilizzati nella valutazione di tutti i pz

GT: è ridondante

AD : l’unica cosa è se possiamo aggiungere che questi scores vengano valutati non una tantum ma vanno ripetuti

MG:secondo me nel razionale possiamo mettere un po quel che ci pare ma negli statements dobbiamo attenerci a quello che viene detto in letteratura. Non possiamo dire a tutti gli ospedali appena trovate un MEWS di 3 fate il SOFA score o fate tutti i prelievi se ha insuff. renale,..

Possiamo dire attenzione signori se avete questo marcatore per certo , da linee guida non potete evitare di considerare questo paziente a rischio di infezione.

DP: linee guida e numeri perche ci sono una serie di lavori che cmq danno evidenza sull’outcome.

GPM: quindi la prima parte l’abbiamo sistemata : NEWS o MEWS maggiore o uguale a 5

..: io farei un solo statement

MG: come lo scriviamo va bene , 1 b , 1 c ,questo approvato allora

GPM: è vero che siamo a un MEWS maggiore di 5 ma questo vuol dire che un medico deve calcolare il GCS e l ‘ega

MG: no il SOFA

GPM: questi sono secondo me i due punti deboli della misura del SOFA fuori dalla ICU..

MG: pero se noi diciamo che il danno d organo lo misuriamo con il SOFA score restiamo come una volta

GPM: per me è impossibile che fuori dal reparto ci si metta a calcolare il SOFA

AD: scrivere tra parentesi considerare di valutare la disfunzione d’organo con il SOFA score

GT:io metterei il SOFA score e devono essere educati a farlo

GPM: no perche poi succede come per la surviving sepsi compaing del 2012 che gli internisti hanno colto solo anni dopo qualcosa come l ScvO2, tu non li devi bloccare

MG:questo è il trigger che noi abbiamo per attivare il sistema di emergenza, mi sono permesso di dire che se tu in un ospedale hai un medico che non è in grado di calcolare un SOFA score è meglio che chiami un sistema di emergenza , che faccia un ega e calcoli un GCS (poi dipende dall’ospedale in cui vai perche ti dicono vuoi che io che sono internista o medico dell’emergenza non sia in grado di calcolare un sofa score?)

GT: in toscana lo fanno tranquillamente

MG; mi sono permesso semplicemente di dire che non importa chi è,ma oltre all’EWS è necessario andare oltre

GPM: dico solo che molto dipende dalla comunicazione

MG; si, questo documento è rivolto ad intensi visti che costruiscano nei loro ospedali qualcosa. Se poi ciascuno nei propri opsedali scriverà che l‘intensivista va a prenderli tutti, per noi è importante che al trigger si risponde

GPM: io non lo trovo correttissimo perche qui sono ancora fuori dall’ICU

AD: mettiamolo al voto

MG: quanti di voi sono per mettere disfunzione d’organo e tra parentesi SOFA score e quanti per mettere solo SOFA score.

GT: questi scores sono semplici e rapidi, perciò insuff. d’organo può essere fuorviante

MG:Giorgio abbiamo perso quindi mettiamo determinazione delle disfunzioni d’organo e tra parentesi per esempio SOFA score, cosi non forziamo troppo-

Nei pz con certa o sospetta infezione il qSOFA potrebbe essere uno score utile nell’identificazione dei pz con sepsi. In questi pz ma anche negli altri pz ricoverati in terapia intensiva è raccomandata la misurazione sistematica del SOFA score.

GPM: ma sai che questa la toglierei? Ci serve?

AD:si che ci serve

MG; si, tu sei troppo concentrata fuori dalli cu

GPM: ma quabdo faccio il qSOFA lo do già per scontato questo ragionamento

Tutti: si è meglio sottolinearlo

MG: in questo momento c’è gran discussione se il qSOFA possa essere utilizzato per individuare la disfunzione d’organo anche in ICU , pero i lavori sono fatti su quello perche nelle terapie del mondo non ci sono solo gli intensi visti , e se tu a una terapia intendea gli dici che i qSOFA ti permette di seguire se in questi pz c’e una sepsi o no allora…

GPM: senti ma perche invece anche negli altri

MG: a si allora togliamo questa cosa tra parentesi (ma anche negli altri), il resto va bene una volta tolto ?

Tutti: si

MG; in un pz con sepsi la variazione nel tempo del sofa score deve essere attentamente valutata . Questo vi ricordo che serve come trigger per identificare un pz con sepsi, non per seguirlo.

Deve essere scrupolosamente monitorato.

Un eventuale incremento nelle prime 24-48h indica un elevato rischio di morte e necessita una revisione immediata delle strategie terapeutiche messe in atto.

AD: in un pz con infezione, perche l aumento del sofa

DP:no perchè hai già fatto la diagnosi

AD:io metterei un qualcosa di sequenziale comunque, perche in un pz con infezione tu guardi il SOFA non solo una volta, non solo quelli che hanno sepsi ma anche solo infezione li devi valutare più di una volta ma almeno una volta al giorno

GPM: non è che solo al giorno zero valuto il sofa

MG:se mi compare un aumento del SOFA che aveva gia significa che ha una sepsi, questo dicono le lg. Se tu hai, in seguito ad un infezione un aumento del sofa score, tu hai una sepsi. Questo è il trigger

AD: io aggiungerei , restando sempre nell’ambito della sepsi con infezione, nei pz con infezione il sofa score va valutato almeno una volta al giorno

GT::no

Altri: sistematicamente? Quotidiano?

MG:vi vorrei portare all’aspetto semantico: indipendentemente dal setting abbiamo individuato i possibili warning, ci siamo concentrati sul dipartimento di emergenza e adesso ci concentriamo sui pz di terapia intensiva. Dobbiamo suggerire a noi che in un pz che è in terapia intensiva con sospetta o certa infezione (dimenticate un attimo tutti i pz in cui non abbiamo il dubbio che ci sia un’infezione), su questi che consiglio diamo ai nostri colleghi proveniente dalla letteratura? Di non usare il qSOFA ma di usare il SOFA per poter identificare che il pz stia passando da un infezione a una sepsi: questo è.

AD: sistematica vuol dire che lo devi fare a tutti i pz non vuol dire che lo devi fare sempre, non so

MG; sistematica intendevo ogni volta che ho il dubbio che il pz puo passare da un infezione a una sepsi.

GT: ok la parola sistematico ma rispetto al qSOFA di base

MG: questo secondo me va aggiunto; la comparsa di una nuova disfunzione d’organo identificabile attraerso un aumento del SOFA score due punti identifica uno stato di sepsi

AD: sistematica secondo me non da l idea di ripeterlo

Tutti: sistematica va bene

GT: bisogna fare attenzione al movimento del SOFA rispetto al valore di base , perche ti puoi tirare dietro insuff. D’organo che con l’infezione non hanno niente a che fare.

…:per un pz che sviluppa una sepsi in terapia intensiva, e quindi ha un aumento del sofa legato all’infezione di almeno due punti , se io non prevedo un monitoraggio sistematico del sofa anche prima dello sviluppo di sepsi non posso sapere

GPM: è la stessa identica cosa dei MEWS che dicevamo prima

AD: uno può anche calcolare il sofa a posteriori

MG: noi non vogliamo dare delle definizioni, vogliamo dare dei sistemi per misurare quindi qua il discorso è dire ai colleghi che quando abbiamo un pz con infezione dobbiamo sistematicamente seguire le lg in termine di definizioni, quindi devi usare il SOFA score . Poi nel razionale metterei un aumento del sofa di due punti rispetto al precedente

Questo qui invece : in un pz con sepsi la valutazione nel tempo del sofa score deve essere scrupolosamente valutata , avevo tirato solo fuori uno dei lavori che vi da la forza che ha la variazione del sofa score nel predire la mortalità del pz settico (da qualsiasi sofa si parta)

GPM : il lavoro dice 48h , lasciamo anche il 24h?

AD: si lasciamo anche quel 24h. chi è che non è d’accordo? Ok approvato

MG: rimane solo il problema del lattato. Nei pz con certa o sospetta infezione , screening positivo per alto rischio (che vuol dire qSOFA MEWS o NEWS o con disfunzione d’organo ovvero sofa maggiore o uguale a due rispetto al basale, abbiamo incluso tutto) si suggerisce la valutazione della concentrazione ematica di lattato, anche se non presente ipotensione refrattaria ai fluidi, per identificare un eventuale presenza di una condizione di shock

AD: sono assolutamente d accordo

MG:questo viene perche nelle lg che per definire esattamente lo shock parliamo di lattacidemia, non parla di pressione (consensus 2014).

Hanno tirato fuori il lattato per un alchimia statistica:tutti i pz che si presentano con qSOFA normale e lattato alto sono un mondo che non si capisce.

GPM: si ma il grado di evidenza è basso

AD:si parla, si parla di criptic shock

MG: si pero nelle nuove definizioni c è scritto, questo è un pz a rischio.

Tutti d’accorso

MG:nei pz con ipotensione refrattaria ai fluidi è raccomandata la misura seriata del lattato ematico per identificare la condizione di shock e valutare la sua evoluzione , (quindi siamo nei pz con ipotensione refrattaria e in questa il lattato è da definizione )

Un aumento della concentrazione di lattato durante il trattamento del pz con shock indica un elevato rischio di morte e la necessita di una revisione immediata delle strategie terapeutiche in atto (e questo si rifa a questo lavoro in cui il lac se non immediatamente corretto è indice di cattiva prognosi)

AD: se non ci sono cose in contrario lasciamo. Ok

2.SOURCE CONTROL (A. Cotoia)

AC: Questa è una tabella della SIAArti e io in realtà mi sono rifatta per orientarmi a questi livelli di raccomandazioni e a questi livelli di evidenza. Quindi brevemente livelli di evidenza correlati al tipo di letteratura trovata.

AD:ok le conosciamo possiamo andare avanti

AC: Allora, il PDTA si basava sulle linee microbiologiche minime ….. per rendere indispensabile un miglior controllo dell attività chirurgica.

Mi sono rifatta all’inizio alle lg della surviving sepsis compaing un appropriate colture microbiologiche prima di iniziare la tp antimicrobica e una breve introduzione riguardante l’importanza della escalation per ridure le resistente batteriche e per il miglioramento della sopravvivenza. Ricordiamo che le pan colture possono portare all’uso inappropriato di antimicrobici e quali sono i capmioni prevalentemente raccolti: l’esame del liquor, urina, secrezioni respiratorie, esami di materiale da ferite, ..

Sempre nella surviving sepsis compaing non vengono inclusi campioni che richiedano una procedura invasiva e quindi nella routine non viene inclusa broncoscopia oppure campioni che provengano da una chirurgia a cielo aperto.

E quindi partendo dalle emocolture…

AD: quindi il primo statement era

AC: il primo è quello.. e questo l’avevo messo nel razionale.

AD: Quindi direi che va bene cosi.

..-.: che vuol dire pan colture?

AC: Pancolture significa colture contemporaneamente , far partire contemporaneamente emocolture, liquor , urine e possibili sitidi infezione: avere quindi un idea originaria e poi procedere quindi con le colture.

Per quanto riguarda le emocolture

MG: mi sono perso… si raccomanda una routine appropriata che cosa vuol dire

AC: si raccomandano prelievi colturali prima di iniziare la terapia, è proprio la trascrizione da lg

..: routine pero potrebbe indurre confusione

AD:Mettiamo : l ‘esecuzione di colture microbiologiche

AC: ok. Qui parliamo allora di emocolture e ci fermiamo su ..

GT: si però volevo dire una cosa per interpretare lo smarrimento di Massimo: secondo me non si trova la logica interna in questa frase che è quella che dobbiamo colturare prima di fare gli antibiotici , pero non c’è una logica che lega quello che abbiamo detto prima ovvero il rischio che abbiamo stratificato per sepsi o shock settico con questa storia qua.. è un pò sganciato..

GPM: cioè tu dici che nel paziente con sospetta sepsi..

AD: pero noi abbiamo già fatto diagnosi!

GT: si pero devi legare la cosa, perche tu a questo punto entri nell’infezione, dobbiamo accertare la cosa

AD: tu hai gia fatto diagnosi di sepsi, non è infezione

GT: ok , io dico che ha l infezione, che poi si complica ecc…

MG: io proporrei questo : siccome prima abbiamo detto che iniziamo a fare un tracking dei pz che ha infezione certa o sospetta , il nostro tracking ci porta ad avere un pz che ha score significativi ma rimane certa o sospetta. Pero la sepsi non c’entra..perche non sappiamo ancora se il pz ha o no un infezione quando andiamo a fare queste colture.

GM: ma no qui mi spiace no, perche la diagnosi di sepsi è di infezione sospetta o accertata..

MG: ma no la diagnosi di sepsi è se hai un infezione accertata

GPM: no no no no, io non devo aspettare di avere una microbiologia per fare una diagnosi di sepsi..

MG: infatti è per questo che te lo dicono che devi fare la microbiologia..

GPM: non stai facendo sepsi’s six

AD:ma ragazzi, il 30% delle infezioni non vengono diagnosticate..

MG: nel pz in cui abbiamo infezione certa e sospetta con un qSOFA , NEWS o MEWS o SOFA positivo si è invitati a far questo.

Questo è , non che ha sepsi certa.

Direi che un pz che ha uno di questi scores attivati e ha un infezione certa o sospetta…

AD: e tra parentesi mettiamo qSOFA superiore a 2 e NEWS /MEWS maggiore o uguale a 5

GPM: ma scusate un attimo.. noi poi rischiamo che se uno ha un infezione e non ha un qSOFA maggiore o uguale a 2 non manda l’esame colturale?

MG: non ha una sepsi..

GPM: e non manda un esame colturale?

MG: noi non stiamo scrivendo come si diagnostica un’infezione. Noi dobbiamo dare indicazioni su un pz a rischio per sepsi: ovvero in caso di infezione più una disfunzione d’organo che cosa bisogna fare. Questo è quanto dobbiamo fare. Tutto i resto che viene prima di una disfunzione d’organo accertata o sospetta non lo contiamo.

Quindi cosa viene fatto su un pz che ha un qSOFa sotto a 2, NEWS , MEWS inferiore o uguale a 5 o SOFA inferiore a 2 non ci riguarda. Sei d’accordo o no?

GPM: si si

MG: quindi non ne parliamo piu. Adesso dobbiamo parlare di come scrivere ad un collega questo

GPM: ma perche non possiamo scrivere con sospetta sepsi ..

AD: ma si, infatti diciamo in caso di sospetta sepsi e tra parentesi mettiamo qSOFA maggiore o uguale a due, NEWS e MEWS maggiore o uguale a 5 ad intendere che significa, come legame a quanto abbiamo detto prima

AC: Si raccomanda di raccogliere emocolture non appena possibile, se non è logisticamente possibile in tempi brevi valutare il rapporto rischio/beneficio di una rapida somministrazione di antimicrobici . In relta

in letteratura non ci sono degli studi specifici sulla tempistica, tanto è vero che le lg surviving davano u consiglio di 45 min . Per quanto riguarda la quantità di emocolture comunque c è alta evidenza di almeno due serie di emocolture che vengono sempre raccomandate prima di qualsiasi antimicrobico e mentre prima si diceva di fare dei prelievi sequenziali al picco febbrile questo decade ed è evidenziato anche nelle lg surviving. Per cui non hanno dimostrato migliorare la diagnosi effettuare emocolture solo ed esclusivamente ai picchi febbrili . Quello che ho introdotto in più rispetto alle lg della surviving è che nei pz già in trattamento con terapia antimicrobica si suggerisce di raccogliere emocolture immediatamente prima della somministrazione successiva dell’antibiotico , ed è questo che è presente nelle lg.

Quindi non ho focalizzato l’attenzione solo sui pz che non erano in tp antibiotica ma anche su quelli che erano gia in trattamento.

GPM: e i tempi?

AC: per quanto riguarda i tempi non ho trovato nulla in letterature. Le uniche sono le lg della surviving che suggeriscono un tempo massimo di 45 mi.

MG: solo per conoscenza, posso dire una cosa? Mentre nelle lh del 2012 veniva specificato bene che l’emocolture andavano prima della terapia antibiotica e di non ritardarla per effettuare e emocolture , rimane uguale in quelle 2016?

AC: si si rimangono uguali nel 2016. L’unica cosa che ho introdotto è questo in caso di tp antibiotica in corso , cosa che è presente nelle lg dell ESC

AD: sullo statemet ci sono osservazioni? Approvato cosi? Ok.

AC: sempre sulle lg almeno una serie di emocolture..

Ad: si ma questo fa parte del razionale e non dello statement..

AC: si si , quindi se volete posso andare avanti più veloce .. comunque il punto era che l’emocotura dovrebbe essere ottenuta da dispositivo intravascolare ..

MG:quindi questa è la traduzione delle lg? Ok.. si andiamo avanti..

AC: si sa che la tempestività della terapia antibiotica è adeguata perche riduce la mortalita.. mentre le lg non si soffermano tanto sulle metodiche rapide di identificazione, ho trovato degli studi recenti in cui si si dice che i piu recenti metodi di identificazione microbiologica e parla soprattutto di metodi molecolari quindi la PCR (non mi sono fermata nello specifico ma ho dato un termine piu generico) permettono di fare diagnosi e di ottenere risultati prima, entro 24 h ..

AD: io aggiungerei laddove ci siano le strumentazioni adeguate..

GPM: ma questo non è uno statement

Git: si molto cauto

GT: qui pero bisogna far chiarezza perche sui metodi di identificazione rapida dei microrganismi .. le microbiologie oggi tendono a fare la biologia molecolare con varie metodiche pero varia il tempo di positivizzazione e la complessita della positivizzazione che magari richiede l’incubatore. Pero se tu dici entro le 24h questo è un conto.. perche se tu metti altre metodiche i come la real time, i microbiologi sono un po piu critici e non c’è una diffusione da statement .. Mentre mettrei come statere metterei la possibilità di usare quelle dopo positivizzazione del campione

AD: ma se noi togliamo ..

MG: pero sarei molto generico. Adesso ve lo dico in brutta e poi lo mettiamo in bella: l’identificazione di metodiche microbiologiche nuove precoce puo essere di ausilio al miglior trattamento possibile per il paziente, quindi se ne suggerisce l’implementazione.

GPM: domanda, non lo mettiamo nel capitolo implementazione?

AD: no

MG: no

GT: io metterei dopo positivizzazione

AD:no anche perche stanno venendo fuori metodiche nuove. Io non andrei ad addentrarmi sulla tipologia

GPM: io d’istinto sono d’accordo e lo metterei come statement, pero se mi metto n po fuori al documento andrebbe nell’implementazione

AD: chi lo vuole mettere come statement?

MG: no aspettate un attimo, prima dobbiamo definire lo statement. Lo statement deve essere molto leggero . Il problema è che come intensi visti noi dobbiamo manifestare qual è il nostro problema nei confronti di alcune cose che girano intorno al pz con sepsi. Sono d’accordo a metterlo ma non per i pz nel dipartimento di emergenza ma anche e soprattutto in ICU. Perche io ho necessita di avere un’identificazione..

GT: e un antibiogramma

MG: e un antibiogramma . Come ho la necessita che sia aperta la microbiologia 24h al giorno. Una dei grandi risultati della campagna in emilia romagna è stato avere le microbiologie aperte tutto il giorno e 6gg su 7.

Detto questo se noi lo facciamo diventare uno statement molto leggero..

AD: si infatti lo possiamo lasciare

GPM: siamo tutti d’accordo sul principio ma come dite ben voi è una necessità e non è un evidenza , in questo senso secondo me andrebbe messo nel capitolo implementazione..

AC: possiamo andare avanti che ci sono dei punti..

MG: si pero questo è un punto importante perche qui non abbiamo gradi di evidenza ma quello che dico io vale tanto quello che dice un altro .. quindi

qui evidenza non ce n’è mentre prima abbiamo parlato di evidenza. Qualsiasi cosa dici è sul nulla. Anzi se lei ha trovato studi recenti in cui si dice che le metodiche rapide di riconoscimento del microrganismo sono delle metodiche…

AD: io farei uno statere: i più recenti metodi di identificazione rapida dei microrganismi permettono di ottenere risultati entro le 24h a differenza delle tradizionali tecniche , per cui se ne consiglia l’uso laddove disponibili.

AC: in realtà questi metodi di identificazione rapida sono ..

AD: io lo statement lo metterei generico , senza specificare la metodica

GT: intanto la metodica molecolare è fenotipica..

AD: pensiamo allo statement. Chi è d’accordo?

DP: rispondimi quanti ce l’hanno..

GT: questo non vuol dire, si impara la microbiologia. Noi siamo un traino per la microbiologia

MG: credo che per le metodiche veloci siamo ormai a un 60-80%. Ritengo che non dobbiamo un pò aiutarci, e anche i microbiologi se o stanno chiedendo, aiutiamoci .Allora dire alle aziende abbiamo un documento che dice , con i suoi limiti, che per una categoria di pz come quelli più critici è importantissimo usare queste metodiche rapide

AD: io direi anche di dire nei pz più critici

GPM:se diciamo nei pz più critici allora si. Chi sarebbe per metterlo nello statement ?

AD: la maggior parte. E mettere laddove questo è possibile

GPM: possiamo mettere nel pz in area critica?

AD: no perche può essere anche un pz che sta in PS

MG: allora , seguiamo il filo logico: tu hai un pz con emocoltura , l’emocoltura si positivizza da 4h in su..

GT: in media sono 12h

MG: da 4h in su inizia ad applicare un metodo non molecolare perciò è ad alto costo. Tu non puoi applicarlo a tutti i pz ma a un pz che ha un alto rischio di andare in terapia intensiva e con elevato rischio di morte.

AD: posso dire una cosa? Questo discorso si lega molto con il discorso dell’apertura delle microbiologie, che io devo dire che nel mio ospedale ho la microbiologia che alle 15 quando va bene chiude

AD: in questo contesto si consiglia l,apertura della microbiologia per almeno 12h al giorno

MG: no,non è corretto questo

AD:perché non è corretto?

GPM: torniamo allo statement: il pz ad elevato rischio di mortalità

AD: ok ad elevato rischio di mortalità

GPM: e questo è finito

AD: il discorso dell’apertura della microbiologia , perché non è corretto?

GT: perché non è compito tuo

AD:Si però con questi metodi rapidi....

MG: anticipi di 3-4h

GPM: lui dice se chiudono alle 15 non m fanno nulla

GT: puoi trovare altre soluzioni, tipo se sfrutti un laboratorista che sappia usare un incubatore...

MG:il discorso è che avere una microbiologia che chiuda ragionevolmente alle 18 già anticipi di 24h

AD: mettiamo che è auspicabile che ci sia una microbiologia aperta almeno 12h

GPM-GT :non si può mettere

GT: già dicendo questo fai un grande regalo ai microbiologi

MG: mettiamo che è auspicabile avere la diagnosi del microrganismo entro 24h

GPM: si questo lo possiamo mettere

MG : questo ti aiuta a tenerla più aperta

GPM : e quindi li obblighi..ma non puoi dirgli gli orari .. Ti capisco benissimo però questo sarebbe un buon escamotag

AD: ok , aggiungiamo questo discorso è auspicabile avere una risposta entro le 24h?

.. :ma non si deduce da quello?? Direi di si

AD: ok andiamo avanti

AC: mi sono rifatta alle lg del 2016 quindi sono recentissime quelle della Esc in cui si dice che nei pz con sospetta meningite batterica, in assenza di controindicazioni , si raccomanda di ottenere campioni di liquor e di sangue il più presto possibile, sempre prima di iniziare la terapia antibiotica

AD: ok va bene

AC: quindi rimane che la coltura del liquor rimane il gold standard però c'è scritto proprio nelle lg con evidenza di secondo livello sia la colorazione di gram che i test rapidi di identificazione molecolare hanno un alta sensibilità e specificità e sono utili soprattutto se la coltura del liquor risulta negativa . Ci sono altri test come l agglutinazione al lattice o i test cromatografici che però hanno una bassa sensibilità ( che comunque Sono indicati perché potrebbero essere utili ai fini diagnostici).

MG: io sostengo che questa parte qui dovrebbe essere messa nell’implementazione ai lavori , mentre la prima parte si, dopo di che taglierei tutto dicendo che il laboratorio di microbiologia deve dare le metodiche più appropriate , perchè altrimenti entriamo nel loro settore

GPM: sei d’accordo

GT: mi è venuta in mente una cosa:é vero che i microbiologi stanno sconvolgendo il mondo con le nuove tecniche ma comunque sia , nulla toglie il percorso tradizionale

MG: farei un ref linee guida Esc 2016

AC: poiché non si può fare il liquor se ci sono controindicazioni, le ho messe: si raccomanda di fare la tc se ci sono deficit neurologici focali ,crisi epilettiche , GCS inferiore a 10 , stato di severa di compromissione, per escludere eventuali shift cerebrali e poi procedere

Per quanto riguarda invece i test di ricerca degli antigeni urinari..

MG: scusa un attimo se ti interrompo, vorrei il vostro aiuto : nei bambini ..

AD:,questo documento però è solo adulto..

MG: perché il ritardo dell’antibiotico terapia per fare un liquor nel bambino può essere critico , mentre nell’adulto non impiego molto tempo ( perché per il bambino possono anche centralizzarlo per fare un liquor ) quindi io sottolineerei nella meningite di non ritardare l’uso dell’antibiotico per fare un liquor . La meningite forse è uno dei pochi casi in cui ci sono dati che dimostrano che la tempestività è importante

AD: si però l avevi messo nello statement precedente di valutare il rapporto rischio beneficio quindi va bene

GPM: ricordiamoci di scrivere che sono lg per adulto

AC: per i test di ricerca degli antigeni urinari c e molta letteratura e infatti ci sono le lg della British e quelle della Nice che raccomandano (forte raccomandazione quindi raccomandazione A) la ricerca degli antigeni urinari per pneumococco e legionella nei pz con moderata o severa polmonite mentre nei pz con sepsi o shock settico (e questi li ho aggiunti

io) ci sono evidenze basse perché c è solo un case report mentre ci sono più studi riguardanti pz settici che hanno fatto subito la ricerca dello streptococco pneuomniae

AD: ci sono cose da dire riguardo questo?

…: No

AC: mi era stato chiesto di sviluppare questo argomento , non so perché le raccomandazioni sono molto forti solo per le polmoniti

MG: toglierei nei pz con polmonite acquisita in comunità e lascerei solo polmonite perché comunque anche negli ospedali c’e la legionella. E il fatto di scrivere di fare in un pz senza versamento polmonare un antigene un urinario per legionella sembra buttar male, però vedete voi. Avere una legionellosi senza una localizzazione polmonare è possibile.. Però...

AD: toglieresti polmonite?

MG: no no toglierei solo comunità e lascerei il resto . Nei pz con sepsi e shock settico e severa polmonite farei pneumococco e legionella.

...: non è una raccomandazione quella . La raccomandazione é per polmonite acquisita in comunità

MG: non ha la A son d’accordo

AC: sia la British che la Nice parlano proprio di polmonite acquisita in comunità

MG: si perché loro fanno linee guida sulla polmonite acquisita in comunità

DP: si ma lei te lo dice . Polmonite acquisita in comunità, negli altri C e B

GPM: è no non c è una raccomandazione per la polmonite non acquisita in comunità

MG: certo ma queste sono linee guide su argomenti di trattazione specifici e cioè polmoniti. Ma la domanda che ci si pone a chi vogliamo dire che deve esser fatto l antigene per la legionella? Se prendiamo le lg delle polmoniti della comunità ti viene fuori che è una raccomandazione A è che

va fatta . Se tu prendi le linee guida sulla polmonite nosocomiale ti dicono con evidenza C che va fatta e quindi dovremmo includere tutte e due .

Il problema è lì facciamo o no a tutti i pz che non hanno una polmonite ma che hanno semplicemente una sepsi o uno shock settico? È questo il domandone ..di fronte a un paziente che ha una MOF o una sepsi o uno shock settico ma è senza addensamento polmonare li facciamo o no per una legionellosi?

AD: ma nel pz con shock settico che ha un infezione addominale, chi di no fa gli antigeni?? Non so

GPM: io no

GT: nel sospetto di polmonite !

AD: allora togliamolo

GT: mettiamo pz con sepsi o shock settico con sospetto di polmonite

AD : con moderata e severa polmonite

AC: Nice si ferma sulla polmonite . Poiché noi dobbiamo parlare di sepsi e shock settico ho cercato di trovare degli articoli che si riferissero a questi gruppi . Quindi le raccomandazioni C e D le ho inserite io e si riferiscono a questi gruppi , ci sono delle evidenze e degli studi condotti con metanalisi sulla ricerca dello streptococco condotte nei pz con sepsi . Per quanto riguarda gli antigeni urinari della legionella ho trovato un solo case report . Ve lo volevo dire solo per completezza

GT: posto che la polmonite è molto presente io lo lascerei

AD: se noi mettessimo solo lo streptococco senza la legionella? Chi di noi fa la legionella senza polmonite? In uno statement così sembra che in tutti i pz con una sepsi a prescindere dall'origine facciamo la legionella..

GT: così no, deve essere una sepsi con un sospetto polmonare

AD: allora rientriamo dove eravamo prima

MG: non son d’accordo

AD: però parliamo sempre di pz con sepsi o shock settico con una polmonite ,non a provenienza da un altro sito

GT: si ma è pesante il problema della diagnosi dell’infezione

GPM: si ma questo è un documento che si chiamerà sepsi

GT: si ma quando diagnostichi l infezioni devi dire tutto quello che differenzia l'infezione

AC: posso andare avanti ?

GPM: si

AC: controllo della fonte di infezione: questo è preso esclusivamente dalle lg perché mi sembravano complete , identificare rapidamente la specifica sorgente infettiva e questo deve essere effettuato entro 6-12h è preferibile utilizzare la tecnica meno invasiva e alla fine la tecnica che il chirurgo conosce meglio .

GPM: questo statement è quello della surviving?

AC: si

GPM: secondo me bisognerebbe anche qui forzare un po' la mano , e sul implementazione scrivere di avere dei protocolli sul eradicazione della fonte settica che è il punto più debole che c'è . Voi direte a ma è facile! No! Perchè da noi per esempio se devi mettere una nefrostomia devi vedere chi chiamare, se devi fare una ercp e non c e fai una colecistectomia oppure mi rivolgo al centro più vicino? Ogni ospedale dovrebbe fare dei percorsi: è un suggerimento perché non ci sono evidenze, dei suoi algoritmi , secondo le risorse che ha

AD: e lo metteresti come statement o implementazione?

GPM: non lo so come lo metterei

..: implementazione

..: si si

GT : è si è talmente vero che è delicato, e conta anche il tempo in cui tu lo devi fare

GPM: si perché per esempio la notte non ti puoi mettere lì a discutere, perché poi ogni chirurgo fa un percorso diverso

AD: questa cosa qui statement o implementazione ?

...: si la source control è fondamentale , quindi se non viene messo come statement inficia tutto ciò che abbiamo detto finora

GT: come statement scrivere che ogni ospedale deve prevedere degli algoritmi per rispettare i tempi

AD: quindi come statement

MG: ho partecipato di recente ad una consensus sull’addome acuto e hanno affrontato molti punti sul source control nell’addome , adesso non entrerei nello specifico però affrontare questo punto che è carente nelle lg con degli statement importanti: cosa fare sull'addome, cosa fare sulle vie biliari, cosa fare sul polmone anche .. Ritengo magari che qua un po' di più valga la pena ..

GPM: la Regione Lombardia ha messo addirittura una flow chart

AD: si però non possiamo dare indicazioni chirurgiche

MG: si però alcuni punti vanno affrontati del tipo che davanti ad un ascesso addominale questo va drenato ..

AD: ho lo facciamo insieme ai chirurghi oppure...

MG: si ma loro hanno le loro linee guida eh?

AD: si ma non lo possiamo mettere come prima non abbiamo messo le metodiche

MG: si ma dire che di fronte ad un ascesso addominale questo va drenato nel più breve tempo possibile non è un indicazione di come aprire il pz o come devi fare, ma è un indicazione generale

GPM noi abbiamo detto: eradicare il prima possibile, poi che ci siano dei protocolli di eradicazione e poi che i protocolli seguano le linee guida, e in base alle risorse prevedano delle flow chart

..: si può stressare sui tempi

GPM : si però anche sui passaggi

AD: però non si può andare a dare un indicazione chirurgica o no

GPM: allora facciamo un passo indietro: possiamo dire che ci vuole un percorso definito che rispetti i tempi

AD : chi è d'accordo su questa opzione sennò l alternativa è quella che dice massimo di andare per singoli punti

GGPM : io condivido quello che dice massimo perché qua in Regione Lombardia l’abbiamo stressato tantissimo e abbiamo fatto dei protocolli però il tema è che massimo, se prendiamo una raccolta addominale non è detto che vada subito evacuata, adesso faccio l’avvocato del diavolo...

MG: almeno colturata

DP: ma dobbiamo condividerlo con i chirurghi

MG: tutto va condiviso con qualcuno..si ma se ho lo stesso pz con tre chirurghi non mi possono dare tre versioni diverse, ci sediamo e concordiamo ..io non voglio entrare nello specifico però facciamo almeno uno statement che possa ribadire l’importanza che ha il controllo della raccolta in un infezione addominale

GPM: si però se lo facciamo dobbiamo farlo per tutto

MG: si lo facciamo per quelli più importanti: l’addome, le urine e il polmone

GPM: possiamo inserirlo negli argomenti per cui ci prendiamo del tempo per riflettere? Se tu magari hai voglia di farci qualche proposta di statement?

MG: per me sulla fascite necrotizzante è imperativo il debridement chirurgico nel minor tempo possibile ..e lo scriviamo!

AD: io non sono d accordo sul principio ma secondo me una cosa così deve comunque essere condivisa con il chirurgo

MG: si ma hanno le loro linee guida

AD: allora facciamo riferimento alle loro lg, non è che dobbiamo fare degli statement e nelle nostre appositi

GPM: mi rendo conto della difficoltà

MG: possiamo nel razionale di questo statement qua le varie condizioni allora

AD: io direi mettiamo una cosa così in cui rimandiamo e facciamo riferimento alle loro linee guida

GPM: si ma se lo vogliamo stressare un po facciamo riferimento ai quattro quadri principali nel razionale

AD: già metterlo nel razionale è un pà diverso : mettiamo nello statement generico e nel razionale nello specifico

GPM: nello statement mettiamo degli algoritmi condivisi .. Ma discutiamone di questa cosa.. Massimo ci pensi tu?

MG: si si lo faccio io . Possiamo sia farne uno specchietto a parte nel materiale supplementare in cui mettiamo tutte le lg della polmonite, dell’addome, della fascite e delle IVU a disposizione

GPM: si questo permette di averle ben chiare le lg allegandole alla parte supplementare

MG: si però dubito che un collega di fronte a una sorgente di infezione da controllare stia a dormirci sopra. Noi per l’infarto , per lo stroke e per il trauma c’è stata una centralizzazione per quelli che ci serviva. Al controllo della fonte ci credo molto e valutare la centralizzazione per me è un punto organizzativo sostanziale

AD: se ho capito bene mettiamo uno statement sugli algoritmi e poi facciamo il materiale supplementare con le lg. Va bene così? Ok

Poi quest’ultimo sui cateteri intravascolari va bene così.. Va bene così? Ok

GT : qui parla solo del catetere intravascolare , però metterei anche il catetere urinario

MG: sono solo raccomandazioni di esperti. Andrebbe scritto valutando rischio / beneficio per il paziente

AD: si qualcosa di più blando per renderlo meno stringente , valutando il rapporto rischio beneficio.

..: vorrei sottolineare una cosa sulle emocolture.. Si parla sempre di aerobi e anaerobi, ma nella terapia mettiamo anche gli antifungini.. Quindi nelle emocolture dovremmo mettere anche la ricerca dei miceti

AD: quindi aggiungiamo anche i miceti ? Ok

3.METODI DI IMPLEMENTAZIONE E VERIFICA (D.Pasero)

GPM-MG: questo primo punto è già fatto

DP:il fatto di seguire un percorso predefinito…

GPM: no , attenzione, perche qui tu predisponi il qSOFA come primo strumento del PS

DP: e non va bene secondo te?

GPMi: secondo me non va bene perche la solita cosa è che se il PS ha i NEWS o i MEWS e cmq dovrebbe averli , lui valuta i pz con qullo score e poi il qSOFA viene dopo.

AD: il reparto o il dipartimento puo anche decidere di utilizzare il qSOFA. Nei reparti probabilmente è molto piu immediato il qSOFA degli altri scores.

DP: è quello che penso anche io

GPM:la cosa è che io ho uno strumento validato per la stratificazione del rischio del pz generico, io non sono ancora alla diagnosi di sepsi, io non posso dire a uno tu devi individuarmi la sepsi prima di individuare uno che sta male genericamente. Il cappello è generico, il NEWS e il MEWS sono validati per identificare il pz a rischio , genericamente

MG: secondo me ci stiamo un po perdendo. In tutti gli statements precedenti abbiamo definito quelli che possono essere i trigger e warning

di questi scores. Adesso credo tu ci stia proponendo come declinarli nella pratica clininca.

DP: esatto, proponendo una flow chart

MG: qui basta semplicemente invece mettere eseguire scores identificati prima

DP: io li metto dopo perche la letteratura recente ti dice che a sospetto di infezione io utilizzo il qSoFA per identificare se cèe il danno d organo : se inferiore a 2 il rischio è basso e faccio una rivalutazione e rivaluto anche con gli altri scorse di allerta, pero se il qSOFA è uguale o superiore a 2 attivo il protocollo sepsi. E questi scores m servono per valutare in maniera piu dettagliata il pz .

GPM: pero secondo me non possiamo mettere una flow chart cosi

AD:posso dire una cosa?il percorso del pz che arriva in PS deve essere uguale a quello del pz che è gia ricoverato in reparto? Perche sul discorso del PS posso essere d accordo con te..

MG: facciamo un discorso generale: siamo d accordo a dare un modello di tipo flow chart?

GPM: no, io non lo metterei

…: no va oltre all’intento iniziale, perche in quanti potranno attenersi a quel modello

GT: io ho discusso molto con tutti i dipartimenti di emergenza della toscana e devo dire che piu di una flow chart loro hanno interesse ad avere strumenti per la stratificazione del rischio e tengono di molto conto il problema della ricerca dell’infezione, perciò sicuramente utilizzano scores disfunzione d organo e di gravità, ma sicuramente c è da capire dov’è la fonte di infezione . Da noi l ‘infezione è qualcosa che o ereditiamo o ci nasce dentro. Io direi di cambiare un pò il nostro cervello.

Il problema dell infezione è un problema importante, perciò secondo me se c’è da dare delle indicazioni è da dare una stratificazione del rischio piu

complessa e anche forse i biomarkers su cui poi identificare dei bioscores , ed è questo che aiuta nel tempo

GPM: in questo statement avrei messo che si suggerisce all’interno di ogni singola azienda di creare un percorso e degli screening tools , nel senso che le cose di implementazione devono essere come tu tenti di aiutare la realtà di qualcuno a far si che entrino nella pratica. Se noi gli diamo prima un algoritmo cosi molti lo fanno diverso e li mettiamo in difficoltà.

DP: io l’ho fatto per mia semplicità e può essere benissimo cassato

GPM: io non metterei un percorso ma uno statement che dice di avere un percorso per l’identificazione ,la diagnosi ed il trattamento

MG: quando abbiamo buttato giù i capitoli io ho proposto di farne uno sull’implementazione e te avevi detto no, è meglio che per ogni capitolo definiamo . Qui adesso c è una strategia per il documento : riserveremo un capitolo in fondo per le strategie di implementazione e metteremo tutto , o per ogni singolo capitolo metteremo una strategia? Io sono per mettere tutto in un unico capitolo, che significano che tu dai degli strumenti per poter tradurre quello che scrivi nella pratica clinica.

Negli strumenti dell’implementazione mettiamo una dicitura generale che dice che c’è bisogno che ogni azienda si doti di PDTA come dicono le linee guida , aziendale che poi diventa trans-aziendale e regionale, ..

Per la parte di riconoscimento vogliamo portare un esempio come quello che ha portato Daniela o no?

Monti: la letteratura quando ti dice degli strumenti ti parla di screening tool. Questo è più una flow chart che un tool , secondo noi cosa può essere più utile, entrambi o nessuno dei due?

GT: io personalmente sono più per un adaptive tool, ovvero una cassetta degli attrezzi adattata alle singole realtà, i tool sono più utili delle flow chart

GPM: il tool ti aiuta nell’identificazione, anche nell’identificazione dell’infezione

MG: io sono favorevole a mettere come esempio questo algoritmo e toglierei qualsiasi forma qua, eseguir screening secondo indicazione (perche questo è un tool generale che ogni azienda può riempire )

AD: mettiamo a votazione, innanzi tutto siamo tutti d accordo a mettere un capitolo finale di implementazione come hanno fatto anche in altre raccomandazioni? Ok su questo siamo tutti d’accordo. Una flow chart cosi può essere utile metterla in questo capitolo togliendo il riferimento al qSOFA , quindi ognuno può mettere l’indice che sta utilizzando.

…:posso dire una cosa? c’è tanto dibattito sulla storia del bundle.. questo per dire che siccome poi diventa una consensus non metterei cose troppo stringate perche in caso di contenzioso poi il giudice prende la linea guida e verifica tutte le cose , flow chart no, allora non la metterei

MG: mi metto nei panni di una realta regionale, magari non molto attenta alla sepsi, io penso che un aiuto a questi colleghi vada dato. Allora mettiamolo su implemental material, o tool box

GT: allora devi renderlo piu completo e più chiaro, e definirlo per settings, come il PS, ..

AD: è solo un suggerimento, un esempio e non vuole essere paragonato a una linea guida

MG: se qui non metti nome e non metti concetti poi nel tuo ospedale puoi mettere come vuoi seguendo gli statements

GPM: di screening tool ne vogliamo mettere uno?

GT: in base a con chi ti confronti devi confrontarti con le diverse società

MG: non tutte le realtà sono cosi, nelle piccole realtà è complesso convincere i medici,…

GPM: questo lo mettiamo come esempio?

Tutti: ok

DP: andando avanti in realtà anche qua ho messo uno statement che cmq forse ridice un po quello che dice massimo, ho solo specificato di attivare un protocollo di allerta o protocollo sepsi, ma possiamo eliminarlo direttamente. E sul pannello sepsi? Cioè procedere in automatico…

GPM: ma tu questi li hai intesi come implementazione? Noi adesso siamo arrivati al punto in cui si fa la diagnosi e adesso stai dicendo faccio la diagnosi, faccio questi esami?Che non lo diciamo più da nessuna parte?

AD: non so, qualcuno ha scritto su questa parte?

DP: sugli esami ematochimici e sui biomarcatori non ne parliamo

MG:no qua siamo ancora sulla parte dell’identificazione, ovvero se tu hai pz ad alto rischio devi cercare il danno d organo ovvero è una declinazione di questo: vi suggeriamo che nel vostro ospedale ci sia un pannello di esami per identificare il danno d’organo che possiamo chiamare profilo sepsi, che va sempre nelle strategie di implementazione

AD: anche nel pronto soccorso può essere utile

GPM: si perche questa non è la risposta ma una modalità di risposta

DP: si suggerisce come mettere in pratica nella propria realtà, possiamo essere anche generici sul tipo di scores (qSOFA o NEWS o MEWS)

MG: qui siamo in una fase di messa in pratica delle raccomandazioni. Che cosa vogliamo includere nelle raccomandazioni? Allora per quanto riguarda l’EGA penso abbiamo pochi dubbi nel senso che noi dovremmo includere qua quello che abbiamo detto con le linee guida ovvero ciò che serve per fare il SOFA score . Quindi gli esami di laboratorio necessari per identificare la disfunzione d’organo secondo SOFA score ovvero aperta parentesi EGA, lattati, bilirubina, creatinina, emocromo per le PLT.

DP: tra i biomarcatori oltre alla pro calcitonina volete mettere altro?

GPM: io mi dispiace ma la pro calcitonina non la metterei

GT:io la metterei e sottolineata

GPM:primo perche non tutti gli ospedali hanno la cultura della pro calcitonina

GT: molto grave

AD: però la procalcitonina è un elemento fondamentale per seguire il pz

GT : io metterei la pro calcitonina in maniera assoluta

MG-GPM: non possiamo metterla, capisco che ci crediamo ma non possiamo, per seguire la terapia è corretto

GT: un dato di base è fondamentale

DP: si ma non per l identificazione

RD: è trattata nella parte di De Pascale

Tutti: allora rimandiamo successivamente la discussione

DP: allora lo statement su trattamento e fase resuscitativa lo toglierei perche è già stato trattato prima

Per implementare il processo di corretta identificazione del pz settico tutto il personale medico ed infermieristico che afferisce al PS deve essere in grado di conoscere le principali caratteristiche cliniche e soprattutto deve essere addestrato ad utilizzare scores di warning dal più semplice a quello più idoneo per la rivalutazione

AD: Medici e infermieri non solo del PS ma anche dei reparti aggiungiamo tutto insieme

DP: poi qua non ero sicura…

GPM:l’ abbiamo discusso già prima con la formazione sui programmi

DP: è fondamentale partire con la stesura di protocolli operativi aziendali…

GPM: questo no che l abbiamo gia ripetuto un po di volte

DP: i protocolli devono prevedere altresi una prima fase di gestione del pz al PS dove viene identificato il pz, valutata la gravità con gli scores e effettuato un pannello dedicato di esami per definire il danno d’organo

GPM: io per esempio quando ho parlato di PDTA ho messo i requisiti che deve avere il PDTA , elencare proprio a chi è diretto, quali sono i contenuti ecc.. quindi potrebbe essere anche questo identico. Nella seconda ..

MG: io continuo a pensare che questi non devono essere gli statements ma indicazioni che diamo nel capitolo che si chiama come implementare questo documento.

DP: infatti non l ho messo neanche come statement

MG: Quindi in queste indicazioni per non mettere in difficoltà gli ospedali dobbiamo seguire le linee guida e non prenderci i nostri rischi , e non essere troppo dettagliati per non mettere in difficoltà un collega, come la procalcitoninca…

Eventualmente nel razionale o nelle implementazioni lo possiamo mettere, ma ciò che è fuori da linee guida e raccomandazioni ufficiali no

GPM: scusa la seconda frase?

DP: io ho aggiunto la seconda frase per segnalare la provenienza del pz , se viene da un RSA o da un altro reparto, perche nello screening iniziale deve essere valutata anche la possibilità di un MDR. Se vogliamo tirarlo fuori non so, visto che dobbiamo fare un protocollo utile e pratico e visto che nella nostra realtà l MDR c è …

MG: ma c è qualcuno che si occupa di questo? C è un capitolo dedicato per questo , troveremo il modo di metterlo di la

AD: e questo lo mettiamo nella parte del monitoraggio

GT: esistono degli scores per identificare i multi resistenti, per stratificarne il rischio. Secondo me i limiti della definizione sono questi

GPM: lo potremmo mettere nell’implementazione come ausilio

GT: nella mia esperienza ho visto difficoltà nell’identificazione dei MDR

GPM: ma noi possiamo solo dare dei suggerimenti

MG: la proposta quindi è che nei tools mettiamo la stratificazione di rischio dei multi resistenti (MRSA; ESBL; KPC, ..)

AD: quindi le tiri fuori tu quelle, Massimo?

MG: credo che le abbia fatte Gennaro..

Tutti: no

DP: la mettiamo insieme reparto di degenza e rsa

AD: io non la metterei quella seconda parte

Tutti: si infatti

GT: prendi la seconda frase , per escludere colonizzazione o infezione.. come fai? È complicatissimo

GPM: no, basta perche non ce la faremo a produrre un lavoro onnicomprensivo

Tutti: si infatti

GPM: Quindi gran parte della parte di Daniela la metterei nell’implementazione

4.TERAPIA E FLUIDOTERAPIA (A.Fogagnolo per Spadaro)

AF: noi ci siamo rifatti ampiamente alla surviving anche se come vedremo per la fluido terapia si basa molto sui bps .. Allora il primo statement partiva con la necessità di una rianimazione precoce , sulla necessità di definire la sepsi come un emergenza medica e chiaramente lo sappiamo che una fluido terapia più o meno aggressiva già nelle prime tre ore è

associata a una minore mortalità e quindi iniziamo dicendo che il trattamento rianimatorio deve iniziare quanto più precocemente possibile ..

AD: il promo statement va bene così?

MG: io non sono d accordo, terrei solo lo shock settico ..perché se mettiamo il trattamento rianimatorio deve avvenire nel minor tempo possibile , tempo sta per shock ..

GPM: ma la sepsi con danno cardiovascolare richiede fluidi, ma se poi non risponde allora è shock settico

MG: ma se noi adesso prendiamo un paziente che ha insufficienza respiratoria, oligurico, e iniziamo a riempirlo di fluidi.... Mettiamo per me ipotensione o shock settico..

GPM: ma lui non ha sbagliato..i liquidi a 30ml/kg vanno fatti solo all’ipoteso ..

GT: lui ha messo uno statement sul restore volume..questo statement è molto importante soprattutto a livello politico perché quando gli dici che va trattato come un emergenza medica vuol dire che va trattato come l infarto, come lo stroke, ..va staccato quello

AF: mentre il primo statement legato ai fluidi è che : nella fase iniziale di trattamento del paziente con ipoperfusione indotta da sepsi o shock settico bisogna somministrare 30ml/kg ( e l indicazione a 30 ml viene dal confronto tra studi) come mediana di trattamento nelle prime 3 ore, poi nel razionale le linee guida spiegano anche che questo permette di guadagnare del tempo e quindi di iniziare una voluminosa rianimazione e nel frattempo...

AD: si, però quel concetto di ipoperfusione indotta da sepsi shock settico non..io metterei nel paziente con shock settico o con chiari segni di ipoperfusione..

GPM: ma non possiamo mettere nel trattamento dell’ipotensione sepsi correlata? Sospetta sepsi??

AD: cioè nel paziente che ha pressione normale e cute marezzata o che hai insufficienza d 'organo tu non gli fai fluidi?

GPM: no .. Per farlo devo avere un monitoraggio più avanzato ..

AD: con i lattati aumentati? Maggiori di 4 o 2?

GPM: si ma l ipoperfusione ce l hai non necessariamente con lattati aumentati.. Non possiamo mettere semplicemente quando uno è ipoteso ?

AD : ma magari il pz potrebbe avere una ipoperfusione per un problema solo cardiaco .. Quindi dovrebbe avere un monitoraggio adeguato.. Sostituirei ipoperfusione con ipotensione o shock settico

MG: no lascerei tutte e due : ipotensione o ipoperfusione indotta da sepsi ..

AD : ma come fai a dire che l ipoperfusione ce l hai perché il paziente è settico piuttosto che perché ha un infarto?

MG: no ma li ci siamo già arrivati

AD: io metterei : ipotensione sicuramente indotta da sepsi, escluse le altre cause .. Lasciamo ipoperfusione, escluse altre cause

GPM: io metterei ipotensione e/o ipoperfusione indotta da sepsi, escluse altre cause

MG: nel razionale poi lo spieghiamo bene

AD: abbiamo sentito in questi anni dopo il protocollo di Rivers decine e decine di intensivista contro questa affermazione.. Nel senso che se tu hai un pz in terapia intensiva che ti va in shock settico gli fai questi 30 ml/kg?.. Qui stiamo parlando del aziende che arriva in pronto soccorso o di tutti?

GPM:le linee guida nascono per uno shock settico che insorge al di fuori dell’area critica. In area critica hai gli strumenti per capire

GT: i 30ml/kg è un indicazione generale ..

MG: è necessario somministrare intende che li deve proprio fare..e forse ha ragione Abele che in alcune situazioni forse ci stai attento prima di fargli molti liquidi.. Secondo me è meglio mettere : è suggerita rianimazione fluidica..

GPM : noi avevamo messo nel protocollo interno : attenzione ai pazienti con ridotta riserva i con insufficienza respiratoria , in dialisi

MG: c è anche nelle linee guida.. io specificherei meglio, ha ragione Abele..

GT: ma più che altro c è il rischio che non glieli fai , non che gliene fai troppi .. Poi ci sono gli statements successivi ..</div><div>..: secondo me è un affermazione pesante che venga detto che debbano essere fatti a priori 30ml/kg, soprattutto in area critica ..

GPM: si ma le linee guida non sono fatte per quelli che sono al di fuori?

AD: mettiamo al di fuori dell’area critica..

..: si perché nell’area critica uno c’ha anche i mezzi per valutare

AF: nelle fasi iniziali del trattamento del paziente con ipoperfusione e/o ipotensione indotta da sepsi , al di fuori dell area critica..

AD: aggiungendo con particolare attenzione ai pazienti con ridotta riserva cardiaca ed insufficienza respiratoria ..30ml/kg non è poco !

MG: per me 30ml/kg è un pò cabalistico ..è un parere esperti..

GT: ..il fatto di misurare il volume secondo la competenza cardiaca , forse si può aggiungere una frase .. Sotto attento monitoraggio emodinamico..

GPM: oppure secondo steps..basta vedere la clinica .. Non necessariamente un alto monitoraggio emodinamico.. Sono 30ml/kg in 3 ore, c è più margine..

..: possiamo mettere somministrato a step, con rivalutazione ..

MG: è necessaria una resuscitazione fluidica .. Si può discutere sul modo più adeguato: secondo fluid challenge, che secondo me è il modo più pratico : 4ml/kg fino ad un massimo di 30 qualora non si presentano segni di scompenso ..

AF: nel razionale delle linee guida loro discutono i 30 ml dicendo che la media nei reparti è molto inferiore..gli danno un numero alto per evitare un under treatement

MG: continuo a pensare però che questo documento qui è rivolto soprattutto a noi rianimatori..

GPM: si ma questo documento qui noi lo condivideremo con il resto dell’ospedale..

MG: per questo noi dovremmo puntare più al trattamento personalizzato che al 30

GPM:però ti posso dire che nelle medicine non li fanno

AD: mettiamo al di fuori dell’area critica, fluid challenge di 4 ml/kg ripetuti secondo le necessità del paziente , valutando il rischio di sovraccarico ..

GPM: mettiamo che la quantità sarebbe di 30ml/kg in boli refratti in modo da poter valutare la risposta e fermarsi se c è un evento avverso , sennò se la mettiamo nell’altro senso non facciamo più liquidi.. E poi mettiamo che particolare attenzione va riservata nei pazienti con ridotta riserva cardiaca o renale oppure con segni di insufficienza respiratoria

..: la risposta a fluid challenge come la valuti? Serve il monitoraggio emodinamico

MG: ma no, guardi frequenza cardiaca, respiratoria e pressione

GPM: io metterei il target di 30 da fare in voli di 4 ml, valutando le varie risposte..

GT: io sono per lasciare solo i 30

AD: come ne veniamo fuori?

MG: ma voi pensate veramente che la fluido terapia sia la base?

AD: nel pz in ps e nel reparto si!

MG: ma per voi farne 30 o 22 cambia qualcosa? I dati sono preoccupanti ..e ci sono dei dati che la fluido terapia aumenta la mortalità in determinate categorie..

GPM: si però bisogna stabilire il target validato

MG: però 30 è un numero cabalistico

AF : si ma hanno messo raccomandazione forte

MG: si ma io ho parlato con Ferrer e non sapevano come uscirne dal problema

.. : se facciamo una rivalutazione ogni 300ml infusi?

AD: si dicevamo da rivalutare ogni 4ml/kg

GPM: ma trovo giusto indicare il target di 30, rivalutando a ogni bolo..

MG: si ma 2 litri di cristalloidi fateglieli voi a un paziente con peritonite, gli mandate in edema tutto l intestino!

AD: allora votiamo: chi è d accordo a mettere 4 ml/kg rivalutando ogni volta fino ad arrivare ad un massimo di 30ml/kg e chi invece 30ml/kg fatti in boli refratti..

GPM: aspettiamo a votare..

GT: io direi è necessario somministrare almeno, perché c è un almeno 30ml/kg di cristalloidi per via e.v in fluid challenge..

AD: almeno é troppo ..

GT: ma la domanda te la faccio: ma questa storia che nasce dalla early GDT ..

MG: ma si sono succeduti studi sulla rianimazione fluidica .. E vi vorrei dire che è come per il trauma: ci abbiamo messo 10 anni ma abbiamo capito che la rianimazione fluidica deve uscire dalle linee guida ..perché abbiamo capito che iniqui di ammazzano..tutti gli studi portano a che i fluidi aumentano il rischio di morte, che ci piaccia o non ci piaccia perché amiamo i fluidi..il trend è quello

AF: però negli studi che ho riportato il trend di aumentata mortalità correlata ai fluidi è riferito oltre le 24h ..

MG: ma il problema è che se gli diamo litri d'acqua di cui non ha bisogno..

GPM: ma chi ha detto che non ne ha bisogno?

..: io metterei solo in fase di rianimazione fluidica ( senza specificare area critica o meno)

MG: ma se noi diciamo 4ml/kg e ne facciamo 30 prima di dire che l ipotensione è refrattaria ai fluidi, quando iniziamo con le amine? Perché è anche questo il punto.. Nello statement diciamo che è importante fare la rianimazione fluidica, che bisogna fare fluid challenge. Si ritiene fallita la resuscitazione fluidica quando sono stati fatti almeno 30ml/kg.

AD: io non metterei almeno.. Metterei massimo 30ml/kg..

..: perché non legarlo alla diuresi?ai lattati?

..: no no

MG: ma prima che scendano i lattati se hai uno schock..

GPM: io sono d accordo ai boli ma si arrivi ai 30, sennò non posso neanche fare la diagnosi

MG: mettiamo in boli refratti fino a 30ml/kg.. Perché fino a 30 potrebbe ancora essere responsivo, terminati i 30 ml si decide.

AD: e per il paziente che non è responsivo nemmeno al primo fluid challenge?

MG: inizi con 4 poi vai a 8 poi a 12.. Poi se risponde ti fermi

GPM: altrimenti non puoi neanche fare la diagnosi di shock settico!

GT: è un indicazione di prudenza all’uso dei fluidi che va fatta!

AD: va bene, però ritorna il discorso di " boli refratti di 4ml/kg..

GPM: " fino a ..

AD: " fino a 30 ml/kg

MG: no.. " la rianimazione fluidica si dichiara non efficace quando si raggiungono i 30ml/kg" , perché si deve ragionare.. Cavolo ho raggiunto i 30 ml/kg.. Potrebbe avere uno shock

AD: io metterei si dichiara non efficace quando sono raggiunti i 30ml/ kg oppure quando sono presenti segni di sovraccarico fluidico..

GPM: no..li è conflitto d organo, non fallimento .. Perché se magari lo intubi e gli finisci di fare il tuo carico volemia o magari la pressione ritorna normale..e non è uno shock settico..

GT : sono d accordo ..come si era detto va bene..

GPM: si ok come si era detto , senza fallimento ..

AF: " successivamente alla rianimazione volemica iniziale, gli ulteriori fluidi devono essere somministrati basandosi solo su frequenti rivalutazioni delle condizioni emodinamiche del paziente.. "

AD: che non vuol dire niente messo così..che vuol dire.. La pressione, la gittata, ...

GT: no non è vero ..ragioni troppo da intensivista..

AD : ma tanto a questo punto il paziente ha bisogno della rianimazione..

DP: allora parliamo di pressione, se ha ipotensione o no ..<

AF: poi c è un piccolo statement sul monitoraggio emodinamico

AD: vediamo lo statement..

GT:.. Dopo la rianimazione iniziale, è necessario eseguire la tecnica del fluid challenge , fintanto che le condizioni emodinamiche del paziente continuano a migliorare..

MG: ma le linee guida , nell’assessment dello stato emodinamico dicono che deve includere una valutazione clinica è una valutazione dei parametri fisiologici tipo frequenza cardiaca, pressione , saturazione , frequenza respiratoria, temperatura e output urinario..era per rispondere ad Abele sul monitoraggio.. Quindi siamo ancora fuori dalla terapia intensiva..

GPM: ma credo che lui l ha messo nello statement..

GT: certo che diamo ancora fuori..

AD: ma scusate.. Il paziente che rimane ipoteso, nonostante gli hai fatto due litri nel giro di tre ore , continuiamo a farglieli?

MG:secondo me questa raccomandazione non ha alcun senso..

...: si , abbiamo detto anche prima che facciamo una rivalutazione..

AD: ok , allora togliamo tutto ...dopo 30 ml/kg togliamo ..

GT : ma così vi siete ancora una volta rinchiusi in rianimazione..

AD: ma se il paziente dopo che gli hai fatto due litri continua a rimanere con 50 di pressione , deve andare in rianimazione..

GT: ma la rianimazione fluidica la puoi anche portare in ambulanza!

MG: si ma dopo 3 ora che sei ipoteso con una adeguata rianimazione fluidica, dopo 3 ore è corretto dichiarare uno shock.. Dopo scores attivati e 30ml/kg voglio che un esperto lo guardi.. Voglio che un medico che sta facendo 30 ml/kg si renda conto che alla fine il suo paziente non è più arancione.. È un paziente rosso..

GT: quando dici che la sepsi è un emergenza sanitaria, che devi fare una rianimazione fluidica di 30ml , sono d accordo...

MG: ma.. Io credo che andremo sulla stessa strada che si è percorsa per il trauma..dove si andrà verso i pochi fluidi ..

AD: siamo d accordo ad eliminare questi due statement ? Ok ..

AF: ok .. Però in modo consequenziale manca qualcosa, nel senso che bisogna scrivere uno statement in caso di fallimento..

AD: " in caso di fallimento è necessario approfondire il monitoraggio emodinamico ..poi questo lo puoi fare anche al di fuori della terapia intensiva .. Ci sono monitoraggi che puoi portare al di fuori della terapia intensiva che richiedono il solo monitoraggio della pressione arteriosa cruenta ..

GT: queste sono best practice, i 30 ml sono una strong recommendation, weak evidence ..è molto diverso.. Questa best practice ti dice che devi usare il monitoraggio..e che,se non ce l hai te lo devi comprare..

MG: no .. Le linee guida parlano solo di cose non invasive, non menzionano neanche l’ecocardio!

AD: allora , io metterei a posto di questi due statement lo statement " se il paziente rimane ipoteso dopo i 30 ml/ kg è necessario attuare un monitoraggio emodinamico che può essere una valutazione ecocardio , .. O quella che volete voi..

GPM: ora vi faccio un esempio.. Sono il ps, ho fatto i 30 ml.. Ora cosa faccio? Quello che fanno tutti...metto la nora..

MG: no , non è detto ..io comincio a pensare di fare l ecocardio per vedere la cava , e se non sono così pratico metto la centrale per vedere la saturazione venosa..

..: metterei monitoraggio emodinamico sia parametrico che funzionale..

MG: e se questo paziente ha ancora i segni dell’ipovolemia, io vado oltre i 30 ml/kg.. E magari se vedo che non solo ha l ipotensione ma anche l insufficienza renale ed è un po soporoso , se ho posto lo porto in terapia intensiva....

GPM: ma quando inizio la Nora, appoggio la sonda, guardo la cava.. Che per me non è un monitoraggio invasivo ..

AD: ma infatti mettiamo monitoraggio emodinamico...

MG: però Abele ha detto una cosa giusta..se ho un paziente che ha fatto i 30ml/ kg solo con frequenza e pressione incruenta io ho bisogno di avanzare un po il monitoraggio..allora secondo me la raccomandazione è facile.. " superati i 30ml/kg prima di procedere a ulteriori trattamenti fluidici o a inizio di vasopressori o a trattamenti ulteriori è raccomandato un monitoraggio della responsività dei fluidi o della cardiac function, come volete voi..

GT: te lo dice in generale secondo le risorse che hai: eco, centrale, pram..

AD : rivedendo quei due statement, nel primo statement anziché " basandosi su frequenti rivalutazioni ecc ecc " metterei " basandosi su una valutazione EMODINAMICA che comprende un ecocardio, o il pram o quello che si ha disponibile..

... : però scrivere o questo o quello ci farà trovare in condizioni che qualcuno non ce l’ha..

GPM: allora mettiamo che valuti la responsività ai fluidi.. Che vuol dire che fai dal leg raising, al pram al Delta co2, al Delta della VCI..

AD: allora .. Qui però primo statement su una valutazione emodinamica specifica.. Non so come mettere perché per me emodinamica è gittata cardiaca..

GPM: mettiamo valutazione della responsività ai fluidi..

...: poi ognuno usa quello che sa usare..

AD : " una valutazione della fluid responsivness in cui comprendiamo il monitoraggio emodinamico

MG: io però ho una visione completamente diversa... Un pz che ha una fluid responsivness mica sempre lo riempio .. Perché i pz settico sono fluid

responsive quasi sempre, quasi fino alla fine, quasi fino a che il cuore non si scompensa..

GPM: questo no..sennò in base a cosa lo decidi..

MG: è fisica.. È un tubo... O lo riempi o lo stringi..

.. : ma la distribuzione di ossigeno come la ottimizzo se non posso guardare la gittata?

MG:ma sono iperdinamici..non mi serve ulteriormente aumentare la gittata..

AD: allora .. Mettiamo su valutazione di altri parametri che valutino l’emodinamica del paziente.. Possiamo mettere saturazione venosa centrale, ...

MG: ma siamo fuori o dentro la terapia intensiva?

GPM: fuori..

AD : ma a questo punto ci deve essere un altro statement che dica che il pz deve essere ricoverato in terapia intensiva..

MG : no.. Che deve essere gestito da un esperto.. Sotto qualcuno che sa gestire l’emodinamica...che cosa faremmo in un paziente che ha già ricevuto 30ml/kg e è ancora ipoteso..difficile.. Perché in alcuni pazienti gli fai la cava , in altri la Nora ,..io qua direi " la successiva decisione di trattamenti deve essere basata su un attenta valutazione clinica ed emodinamica " punto ..

AD:se noi mettiamo "un monitoraggio emodinamico che vada oltre la semplice misurazione della frequenza e della pressione.."

MG: una valutazione clinica attenta, adeguata, integrata, ...

.. : tutto giusto ma secondo me qui va aggiunto che va chiamato un rianimatore..

MG: io penso che nel momento in cui definiamo che il paziente che ha fatto 30 ml/kg ha un alta probabilità di essere in shock è chiaro che è un paziente ad altissimo rischio e ad alta mortalità.. Io metterei dei medici esperti nella gestione di pazienti in shock.. Che vuol dire tutto e niente ..

..:va benissimo ..

AD: ..in conclusione lo statement uno diventa ..anziché frequenti rivalutazione emodinamiche, noi andiamo a valutare altri parametri oltre la frequenza e la pressione ..e deve essere necessaria la presenza di un medico esperto nella gestione dello shock ok?

.. : ok

MG: in questa valutazione parametrica è chiaro che c'è anche il lattato ..

AD:mentre il secondo statement a questo punto non serve.. Ok? Andiamo avanti..

AF: l altro dopo è " il monitoraggio invasivo o non invasivo può essere utilizzato in modo alternativo per valutare la responsività del paziente al riempimento volemico..

Qualora sia disponibile un monitoraggio emodinamico si devono utilizzare le variabili emodinamiche di tipo dinamico ..

AD: innanzi tutto il paziente in shock settico deve essere monitorizzato con valutazione del flusso: gittata cardiaca: eco, quello che volete....su questo non transigo...se c è una rianimazione che non ce l ha da portato in un altra rianimazione..

GPM: va bene un monitoraggio non continuo?

AD: anche un monitoraggio non continuo..

GPM:ok..

AD:la pressione cruenta nello shock settico è il minimo.. Il paziente deve avere una valutazione..

MG: mettiamo in evidenza il monitoraggio invasivo.. Devo monitorizzarlo che in caso di criptic shock..shock che non risponde ai trattamenti ordinari..stiamo già parlando di paziente shockato ...è criptic.. Devo monitorizzarlo o no..è uno statement della esicm, 2014 ..l utilizzo di monitoraggio di secondo livello della gittata cardiaca ( se lo scriviamo spero che scriviamo che i metodi basati sul profilo dell’onda di pressione devono essere cancellati ..Guarda che la consensus conference non è a favore ne dei metodi non invasivi ( ti dice proprio di dimenticarli nel paziente con shock perché non c'è nessuna evidenza nell’utilizzo..)..sui metodi invasivi dobbiamo decidere invece quali pazienti vanno ...se ci sono linee guida con analisi della letteratura che dicono che a un paziente che ha uno shock non è indicato mettere un monitoraggio emodinamico invasivo perché non migliora la sopravvivenza ...perchè è scritto così

AD: no, è soltanto che lo S-G non migliora l’ARDS..

GPM : dai..sulla pressione non discutiamo...

MG: ma ai miei pazienti nelle prime 10-12 H , non gli vado a mettere lo S-G.. Ma neanche il Picco, onesto..lo so gestire senza perché adesso con saturazione venosa, ecocardio , lattati, Delta Co2 non mi serve lo S-G , la cava, ...

GPM: ma se hai alte necessità di Nora... Insomma...

MG: in maniera molto forzosa ..o scrivere che selezioniamo una categoria di pazienti specifica nei quali si dice che il paziente che dopo un determinato periodo di tempo che definiremo permane in stato di shock,i lattati non clearano, peggiora il SOFA score, ..non risponde in modo adeguato ai normali trattamenti , io sono d accordo per il monitoraggio emodinamico secondo parere di esperti..

Ma se dobbiamo dire che ogni paziente che arriva in ICU con lattati superiore a 2, Nora maggiore a 0.2 deve prendere o un monitoraggio transpolmonare ecc ecc ..io non lo faccio più..

AD: gli fai una valutazione dell’ecocardio??

GPM: si si

MG: si guardo l’eco toracico ..

AD: allora!

GT: l’eco ha dei limiti se lo vuoi continuo...bisogna fare il monitoraggio emodinamico dinamico, che prevede lo stroke volume..queste linee guida dobbiamo capire che vanno a tanti...

GPM: facciamo un ragionamento inverso: pensiamo a pensare ad un minimo che riteniamo lo standard in un paziènte che ha fatto in un ora il carico volemico..è rimasto ipoteso.. Inizia il vasopressore .. Qual è il minimo livello che pensiamo che tutti debbano avere... La pressione invasiva, ...

... : secondo me non possiamo deciderlo noi...in base a quello che si ha, sennò diventa limitativo..

GPM: arteria e CVC quindi.. Ma di monitoraggio cosa vogliamo?

AD : ragazzi .. La PVC non ci dice niente ..

DP: ma non è una questione di PVC.. Dove gliela somministri la Nora..

GPM: qual è il minimo monitoraggio?

AD: è imperativo.. O gli fai un ecocardio ..o se proprio non lo puoi fare gli devi mettere un monitoraggio invasivo..

GPM: gli altri.?

GT: eco, pressione e pvc..

GPM: rispondo subito che l’eco è patrimonio dei cardiologi ..ma a tutt’oggi non è patrimonio di tutti..

MG: ma qua la letteratura c’è .. C è scritto che non è raccomandato l’uso routinario, ma è raccomandato l’uso di monitoraggio invasivo ovvero misurazione del cardiac output, di un sistema che ti permetta di monitorare la gittata cardiaca in maniera quasi continuativa, discontinua .. È suggerito non routinario nei pazienti che rispondono allo shock, non è raccomandato l’uso dello S-G, ma nei pazienti che hanno disfunzione del cuore destro è

suggerito. La termodiluizione o il catetere transpolmonare sono raccomandati nei pz con shock, specialmente se hanno distress respiratorio

Oppure , ancora una volta è raccomandato uno dei due se il paziente non risponde ai trattamenti iniziali dello shock e può avere necessità di un farmaco inotropo

AD: allora , è esattamente quello che sto dicendo io..

MG: se mettiamo quello che è scritto qua siamo perfettamente allineati..

AD: si , lo mettiamo al non responder.. Che non risponde al trattamento ordinario...

MG: ma nello shock settico la noradrenalina è un farmaco standard...

AD: a che dosaggio?

MG: se non riesco ad avere una risposta attesa, qualora tu presuma che debba modificare la terapia standard dello shock allora .. O una disfunzione del cuore destro, ..

AD : sulla Nora però io un target lo metterei.. Non possiamo arrivare ad un gamma senza monitoraggio...ha una mortalità del 90%.. Sto parlando di gittata..Non di S-G..

C è in letteratura il rischio stratificato per il dosaggio di Nora?

MG: hai un dato che dice che misurando la gittata cardiaca riduci il rischio di morte in questi pazienti?? Io sono per scrivere questa roba qua.. Io scriverei uno statement in cui si dice che " la gittata cardiaca nel paziente con shock settico non deve essere misurata in maniera routinaria ma .

AD: no questo non lo metterei..metterei quando deve essere misurata..

GPM: ma siamo tutti a favore ..

MG: poi ci confrontiamo per mail allora.. A mio modo di vedere i punti fondamentali sono:

-la gittata cardiaca siamo tutti d accordo che anche in un paziente in shock non è da monitorizzare routinariamente..siamo d accordo. Si. ( poi spieghiamo nel razionale)

- secondo punto : che la gittata cardiaca deve essere misurata in condizioni specifiche , che sono paziente con disfunzione cardiaca destra e sinistra e paziente che è refrattario ai trattamenti standard , fino a un certo livello di noradrenalina , per esempio 0.5 che è il valore per lo shock refrattario ..

AD: oppure quando ho necessità di aumentare in modo importante la noradrenalina ..

... : no, 0,5..

AF:qua era semplicemente una aggiunta eventuale sul microcircolo ..

AD: proponendo può essere..

AF: la rianimazione volemica nel pz con sepsi o shock settico con elevati livelli di lattato come indici di ipoperfusione tissutale deve essere mirata alla normalizzazione dei livelli di lattato. Questo é da una metanalisi, non c è un cut off preciso di tempo di clearence., abbiamo trovato o 12 o 24 h ..

.. : questo statement potrebbe essere soggetto a grandi critiche, non lo metterei ..

GPM: infatti

AF: poi.. Raccomandazione forte sull’utilizzo di cristalloidi , non ci esponiamo su bilanciata o non bilanciata perché non c è alcuna evidenza ..scelta sia per la rianimazione iniziale sia per il riempimento volemico

MG: a mio modo di vedere le linee guida si espongono su bilanciata o non a causa di quel trial olandese che reputo ridicolo. Io mi esporrei semplicemente che è indicato l uso di cristalloidi.. Non altro ..poi nel razionale direi che il problema è quanto ne infondi, perché se gli fai due litri di fisiologica gli dai un carico di cloro..cambia un bel po' se invece gli faccio bilanciata ..

AD: mettiamo bilanciata quindi..

GPM: io non lo metterei ..

MG: no .. Lasciamo cristalloidi..poi nel razionale mettiamo che pur esistendo un trial c è qualche dubbio è propendiamo per bilanciata

AF: non ci esprimiamo allora.." L albumina può essere utilizzata nella rianimazione volemica iniziale e per il successivo riempimento volemico in pz con sepsi o shock settico ..

MG: ok questa va scritta così..

GT: ma la fisiologia non è mica acqua...

AF: gli ultimi due statement sono contro l’HES per la rianimazione volemica e riempimento..

MG:. Che possa dare insufficienza renale poi dipende dalle quantità , ma lasciamolo così ..

AF: e contro le gelatine durante rianimazione.. La differenza è che mentre per l’HES la raccomandazione é contro, per le gelatine dice si raccomanda di prediligere soluzioni cristalloidi , è meno pesante.. ( è una metanalisi di critical care.. Su sotto analisi )

MG: questa delle gelatine come la vogliamo gestire? Perché se noi mettiamo una cosa dipende se ci crediamo o no..

AF: per me meglio astenersi...

GPM: anche per me meglio astenersi sulle gelatine..anche se parliamo di cristalloidi, parliamo di HES,..

MG: bè .. Sono comparse da poco..non c è un evidenza forte, perciò possiamo metterla o non metterla...

AD: io metterei "non c'è evidenza che le gelatine siano superiori ai cristalloidi nei pazienti ..che è un pò ribaltato...

GPM: perché non lasciamo così..

AD: no così ribaltato

MG: sull’albumina metterei può essere utilizzata.. Non deve..

AD: quindi mettiamo le gelatine pari pari alle linee guida..

... : ok

AD: allora non mettiamo nulla, mettiamo quando sono indicate..

.. : ok ok

5.TERAPIA ANTIBITICA EMPIRICA (R.Domizi- G.De Pascale)

DM: nella regione Lombardia un protocollo di terapia empirica in ps cell avevano il 10% degli ospedali . Alla fine chi a criticato chi, ma là base ce l avevano e hanno lavorato su quello Don: io direi, noi abbiamo costruito queste tabelle però un minimo di condivisione con un infertivologo secondo me ci vuole

MG: attenzione che noi ci mischiamo in un mare di guai.. se noi diciamo che bisogna informare, sentendoci con un infettivologo e se noi scriviamo su questo documento che questa terapia è stata rivista con Pinco piuttosto che con Panco ci arrivano settantamila telefonate e mail..

GT: sono d accordassimo

AD- DM:.si ma noi non lo diciamo

MG: noi abbiamo preso questi pannelli dalle linee guida ... mettendo i riferimenti ..o abbiamo qualcuno di amico che dice..

AD: è no allora è da prendere a scatola chiusa..

GT : il problema sono le infezioni addominali..

RD: in realtà le infezioni addominali sono le più semplici ..per le altre c'è tutto e il contrario di tutto

MG: infatti se io dovessi fare una scelta di campo direi, cerco di appartenere alla società più vicina a noi ..cioè se c è una linea guida italiana, italiana, sennò andiamo in Europa ..se iniziamo mettere quella società piuttosto che in altra ci perdiamo

RD: L’impostazione che ho dato io è che se noi abbiamo un paziente che se non è in terapia intensiva andrà in terapia intensiva .. è rivolta al pz che va in terapia intensiva ..anche come impostazione di farmaci extended infusion..

GT: si ma nella mia esperienza ovvero toscana , la terapia empirica ragionata é anche pronto soccorso..

RD: si é anche pronto soccorso ..però in un pz che comunque dal pronto soccorso ha caratteristiche tali per diventare critico ..perché ci sono determinate categorie di farmaci per infusione che ....

MG: sarebbe da contestualizzare all'interno delle lg del trattamento il pz che è definito tale .. questo documento è rivolto a quel tipo di paziente con disfunzione d'organo?

AD: si al paziente settico ..non con infezione ma da sepsi in su

GT: sul problema della stratificazione del rischio lo penserei come un contributo a tutti ..ciò un contributo che si può dare nei reparti..

MG: si però qui secondo me è staccato

GT : si ma infatti io non voglio dire che sia per i reparti.. ma che dobbiamo pensare in modo più vasto .. perché poi la terapia mirata che ti da la microbiologia, che ti danno gli antibiogrammi o la personalizzazione attraverso la sinergia diventa una cosa molto specifica ... Quando parlo di

terapia empirica già di per se stesso diciamo e guardiamo queste cose è che sia per tutti.

MG: si, quando diciamo queste cose le diciamo per un pz che ha un qSOFA ..

RD: il discorso che io ho impostato inizialmente è che un paziente con queste caratteristiche, ha caratteristiche di volume di distribuzione, di insufficienza d’organo renale e epatica ecc ecc per le quali...

GT : questa è già terapia intensiva ...

MG: questo è già shock settico ...

RD : perché la mia idea di pz ad alto rischio era quella...

GT : si ma quando ti addentri in termini di Pk e Pd ci vuole un farmacologo ..

MG: le linee guida che conosco io e che penso conoscono tutti differenziano paziente critico e paziente non critico ... e per noi il pz critico è il paziente che ha un EWS alto un SOFA alto e un qSOFA alto

RD: si ok ..

MG: se per esempi diamo l’ indicazione per il carbapeneminco all' infusione estesa lo diamo solo come suggerimento ..perché è chiaro che se sei in reparto fai fatica a farla

DM: allora come facciamo??

RD: ...ce l’ho dopo.. allora... due punti... Il primo in modo abbastanza pedissequo le linee guida della surviving .. a cui ho aggiunto alcuni cambiamenti ..prima di tutto il fattore temporale: la surviving ci dice di iniziare la terapia antimicrobica empirica entro la prima ora ..poi guardando il razionale già da lì dicono ..d'accordo la prima ora ma non è stata ancora valutata l'attuabilità pratica di questi target , oltre che la letteratura va per lo più verso la prima ora ma in realtà è discorde ..l'idea

è : questo target è magari raggiungibile in un polo universitario, un ora è raggiungibile anche da tutti gli ospedali?...

GT:quando guardi la letteratura la media è tre ore, anche i più bravi ..

AD: infatti il nostro statement è entro le prime ore..perché se noi andiamo entro la prima ora ci andiamo a addentrare...

GT: entro le prime ore è molto democristiano..è entro le prime tre ore

AD: ok entro le prime tre ore ..

MG: per me qua è come per il controllo della sorgente...

...: ha ragione massimo , sono d’accordo con lui..perché lo può fare qualsiasi reparto in qualsiasi posto ..

AD: però nella pratica clinica, tu Massimo entro un ora fai sempre la terapia antibiotica?.. noi tre ore ..

MG: nelle linee guida vecchie era tre ore .. un’ora nel paziente già in ospedale

GT:non abbiamo capito perché è stata cambiata... MG:perché non c’è evidenza ..l’unico studio che mostra una differenza con randomizzato controllato è nello shock settico ..se uno è shockato allora cambia, nella sepsi non cambia..

..: e nella meningite??

MG: non ci sono studi così violenti, se non per il fatto che più presto la fai è meglio è.. io per esempio sono per lasciare un ora ..

DM: io anche ..

GT: le prime ore è cassato..

RD: la mia idea è o cambiare lo statement e spieghiamo nel razionale che l’urgenza resta , la necessità è precoce ..oppure manteniamo invariato lo statement e lo addolciamo nel razionale..prima ora ma..

GT: non oltre le tre ore ..

AD: dai così va bene.. se noi mettiamo entro tre ore..

DM: tre ore sono tante ..

MG: ci sono malattie per le quali tre ore sono troppe...la meningite batterica deve essere trattata entro 10 min .. DM: al massimo entro un ora mettiamo..

MG: è che le linee guida sono molto leggere ..

AD: qui mettiamo.. tre ore , tra parentesi mettiamo preferibile te entro un ora ..poi nel razionale mettiamo che certe patologie vanno trattate in meno tempo ..possiamo mettere 45 minuti per la meningite e per lo shock settico raccomandare entro un ora ..

RD:ok va bene ..questa è una raccomandazione forte.. è chiaro che modificandola l’ho tolto ..

Questo l’abbiamo detto prima..lo metteremo vicino ..ok questo si è spostato..

Questa l’ho presa proprio invariata : si raccomanda la terapia empirica ad ampio spettro composta da uno o più antimicrobici , dotata di copertura verso tutti i possibili patogeni batteri e su sospetto virus e funghi? Sia nel management della sepsi che nello shock settico , raccomandazione forte, uguale alle linee guida, l’ho lasciato ..poi dopo sotto ho messo ovviamente di calarla nella realtà microbiologica locale , fattori pazienti correlati ecc ecc

AD: nel sospetto di germi multiresistenti, come si diceva prima...

RD: di avvalersi eventualmente di un consulto , non so, multidisciplinare e specialistico..

MG: uno degli statement che farei sul antibiotico terapia iniziale, non so se è messo dopo .. nel paziente con sepsi o con shock settico, ci devono essere delle linee guida aziendali ..

DM: ok

MG: io proporrei lo statement: ogni ospedale si deve dotare di linee guida specifiche, secondo la realtà locale, per il pz più grave .. raccomandazione fortissima, grado di evidenza no..

AD: dopo noi diamo qualche suggerimento ..

MG: nel dipartimento di emergenza e terapia intensiva stabilisco un protocollo.. quando abbiamo fatto questo per le polmoniti con un periodo di osservazione di due mesi abbiamo visto 65 terapie differenti..è un mondo da paura questo..dopo il protocollo aziendale erano diventati 15 e non 3 ma comunque un buon risultato .. serve l’azienda per definire un protocollo..

GT: questo serve anche per l’antibiotic stewardship..

MG: quindi io partirei con questo..

AD: messo come statement

MG : perché questa cosa qua che è molto generale.. e come quella che abbiamo discusso prima sulla sorgente .. e non ci aiuta ..dobbiamo mettere la terapia antibiotica ad ampio spettro con uno o due antibiotici

AD: abbiamo messo le tabelle ..

MG : è chiaro che va scritta .. ma non ci aiuta ..

.. : si può aggiungere qui l’importanza del sospetto della fonte di infezione poi è chiaro che va riaggiusto più avanti ....forse già qui mettere le tabelle sottolinea l’ importanza del riconoscimento della sorgente

MG: concordo .. questo è un 3 A.. magari un 3B : si raccomanda che la terapia antibiotica empirica di ragioni pensando in maniera importante alla sorgente della infezione ..troviamo il modo di scriverlo ma è importante questa come indicazione

RD: si.. questo è un altro cambiamento che abbiamo fatto..queste sono le lg 2016 in cui c era la distinzione terapia antibiotica di combinazione nello

shock settico, non nella batteria non nella sepsi .. ora tutta questa tipologia di studi sono studi risalenti al 2013 con la vecchia definizione di sepsi .. ora la nostra idea è terapia antimicrobica di combinazione intesa ore più farmaci appartenenti alla stessa classe dotati di meccanismo differente ma rivolti verso lo stesso meccanismo ..quindi non volte ad ampliare lo spettro di copertura ..la usiamo solo nello shock settico o anche nella sepsi? Intesa sepsi come nella terza definizione?

AD: allora nelle linee guida si parla di terapia monoantibiotica ..ora però.. nel pz che abbiamo definito già critico, è sufficiente una terapia monoantibiotica? Partiamo direttamente con una terapia di combinazione con due classi di farmaci diversi

..: secondo me sui gram negativi

...: tra l altro alcune raccomandazioni di infezioni specifiche come le polmoniti gravi in pz ammessi in terapia intensiva ,di default consigliano una biterapia sui gram negativi ..

MG: ma non l’abbiamo detto prima questo statement?

RD: no, perché prima abbiamo parlato di terapia ad ampio spettro che sia mono o polifarmacologica . mentre qui parliamo di terapia di combinazione non volta ad ampliare lo spettro ma più farmaci con meccanismo d azione differente verso lo stesso microrganismo

AD:cioè se tu sospetti un gram negativo al di là della terapia che puoi mettere ad ampio spettro..

...: perché quando aumenti lo spettro migliori L outcome del paziente .. però dobbiamo pensarla bene la raccomandazione...

MG: bè per quanto riguarda le evidenze sulla terapia di combinazione mirata verso lo stesso germe abbiamo zero..a parte qualche MDR..

GT: qui evidenze poche.. e sono quasi tutte best practice .. però io metterei , tre gli statement iniziali proprio per non cadere in questi discorsi .. delle

combinazioni..metterei che ci dobbiamo organizzare per la possibilità di una terapia di combinazione precoce .. la più precoce possibile ..

AD: qui le evidenze sono state dimostrate, per la terapia di combinazione del paziente in shock settico ..qualche evidenza c è

..: c’e raccomandazione debole per la terapia di combinazione nello shock settico ..però per la monosomministrazione invece per il paziente neutropenico, ..

MG : io quello statement non lo metterei.. è una weak recommendation ..

GT: questo della terapia di combinazione...perché è uno dei punti più deboli delle linee guida..

RD: allora lo togliamo del tutto lo statement ..

GT: abbiamo la possibilità di essere mirati il più possibile e più precocemente..

MG: se togliamo lo statement non vuol dir che non la facciamo , vuole dire che riteniamo che non è un problema fondamentale ..per me non è un problema fondamentale .. Faccio una domanda perché mi incuriosisce molto: sulla terapia empirica di un paziente che arriva in terapia intensiva con shock settico per polmonite nosocomiale da un reparto in cui c è KPC..tu usi la colistina?

...:no..

MG: noi la iniziamo se abbiamo alta incidenza ..però non vuol dire che tu non lo fai, ma non è uno statement di cui ci dobbiamo preoccupare ...

... : si ma un conto è fare la terapia di combinazione empirica.. un conto che tu la fai se antibiogramma .. il messaggio è che la combinata può avere due significati: ampliare lo spettro o aumentare l efficacia su quel germe particolare o su quella patologia difficile ( per biofilm o perché difficile da aggredire) Il messaggio che avete inserito secondo me è giusto, perché fa cultura ..

... : loro fanno proprio la definizione .. combinata e ad ampio spettro

RD: diciamo la multidrug comprende la combinata e poi c è l ampio spettro.

.. : nelle infezioni dei tessuti molli gravi ci vai, utilizzi il betalattamico e un antibiotico che inibisce la sintesi proteica ..lo devi fare.. nella meningite sullo stesso patogeno utilizzi due antibiotici perché fai vanco-rocefin o rifampicina- rocefin per esempio ..oppure ancora nel endocardite o sopette tali vai di triplice..

P: però li hai delle linee guida dedicate ..

... : se pensiamo di far confusione togliamolo ovviamente ..però..

AD: non so .. se noi facessimo rovesciato: di routine non è indicata la terapia di combinazione, e diamo la definizione. Solo in alcuni casi ..

MG: è talmente fuori dimensione...io la parte della terapia antibiotica della surviving non la capisco.. perché ormai è evidente che noi quando iniziamo la terapia antibiotica dobbiamo avere una linea specifica per patologia ..

GT: io farei tabelle per patologia ..

AD: quelle le abbiamo fatte e le mettiamo allora ..

GT: con delle spiegazioni anche ..se pensi ci possa essere una kpc perché ti sei fatto i tuoi scorse farai questa terapia.. qui parliamo di empirica .. alla cieca..

MG: secondo me dobbiamo mettere il trattamento delle infezioni difficili per sede o per germe che può essere complesso .. poi noi essendo in Italia ci dobbiamo permettere qualcosa di più riguardante il problema dei multiresistenti.. se vuoi farei uno statement su quello .. senza dire un nome di una molecola o di un altra.. io direi che serve un protocollo intraospedaliero la cui epidemiologia deve essere rinnovata ..uno statement generale in cui si dice si raccomanda che anche una terapia empirica in un ospedale ad alta incidenza di multiresistenti si dovrebbe vslutare una

terapia di combinazione , secondo me prende un senso.. e non diciamo quale terapia è ..

GT : spiegando nel razionale la letteratura che c è

AD: quindi una terapia di combinazione laddove c è un forte sospetto ci possa essere un mdr o un xdr..

GT: io direi che la riflessione sulla infezione... perché ci sono quattro teorie sulla infezione.. la germ theory sulla variabilità del germe, poi c è anche la teoria dell’immunologia per cui oggi tu hai anche un paziente dietro l infezione, e poi c è la terapia ambientale .. il problema è che per dire queste storie della combination therapy devi dirlo per quadri specifici che cerchiamo di identificare il più possibile analizzando i fattori di rischio che possano identificare ...

AD: allora ..abbiamo deciso che questo statement lo facciamo mettendo anche xdr..

... : tieni conto che per la terapia di combinazione empirica parlano per i pazienti ad alto rischio

RD: allora.. questo sempre dalla surviving ..si raccomanda che la scelta del dosaggio degli antimicrobici somministrati in trattamento di sepsi e shock settico sia basata sui principi di farmacocinetica e farmacodinamica e sulla conoscenza delle proprietà specifiche dei singoli farmaci.. GT: bisognerebbe aggiungere anche dei singoli pazienti .. MG: quando citiamo le lg della surviving possiamo solo metterla o non metterla.. a criticarla si fa fatica ..

RD: in questo contesto rientra anche io volevo di distribuzione ecc

AD: sono tutti d accorso ..ok

DP: io in realtà ho approfondito l’aspetto subito successivo alla terapia antibiotica empirica , cioè come gestire la terapia antibiotica che tu hai già iniziato .. ho fatto gli statement che poi ho inviato

DP: i biomarkers , cioè procalcitonina per le infezioni batteriche, betadglucano per le infezioni fungine. già in questo modo ho ristretto il campo dei biomarkers. Possono essere inclusi nella valutazione precoce di un paziente con sepsi e shock settico a livello diagnostico, prognostico è come strumento di terapia assessment.

DM: è già dobbiamo discutere ..

MG: dobbiamo discutere sul significato semantico di quello che ha scritto. Dobbiamo dire che sul aspetto diagnostico la procalcitonina non va bene e quindi se scriviamo così ci incasiniamo

DP: si ma infatti questo è un suggerimento, non è una raccomandazione..e ha un livello di evidenza basso, poi nel razionale c è una prima paginetta che si può leggere con calma che è sul infezione batterica e un altra sul infezione fungina

Per quanto riguarda l infezione batterica sappiamo tutti che per l infezione batterica;i dati sul valore diagnostico della procalcitonina sono stati presentati all inizio come per uno strumento molto importante e poi negli ultimi 10-15 anni sono molto sfumati ( sebbene dati in cui si evidenzia il suo potere diagnostico in alcune aree ci sono come nelle terapie intensive rispetto alle aree non intensive;i dati nel pz batteriemico sono forti ). Dico , non dobbiamo fare diagnosi di infezione batterica con la procalcitonina , per carità, però può essere utile

MG: in realtà l early tecnology assessment sulla procalcitonina;dice che in tutti i settings l utilizzo della procalcitonina è costeffectiveness, cioè non aiuta in tutto ma applicato riduce la durata della terapia antibiotica..

DP: ma quello è dopo .. Noi qui siamo sulla diagnosi..

DM: infatti, l unica mia perplessità è sulla diagnosi

GT: serve comunque come dato di base

AD: ma se un paziente non ha segni di infezione e ha 60 di procalcitonina ?

GT: corro subito dal microbiologo.. La procalcitonina non si tocca !

DM : si ma io non metterei nella stessa frase diagnostica, prognostica e escalation

DP: il potere che la procalcitonina ha sulla descalation è diverso da quello sulla diagnosi

DM: non possiamo mettere nello stesso punto può essere utile sulla diagnosi e sulla descalation.. Perché c è un abisso! Sulle evidenze c è un abisso

DP: sulla descalation ci sono due grossi studi

MG: allora .. Qui stiamo parlando di uno scenario che è l early assessment .. Per quanto riguardo la procalcitonina come descalation tool forse sul early assessmnt andrebbe tolta .

Parlando con gli infertivologi ho trovato una strada : tu hai un paziente che vedi in reparto con una presentazione di disfunzione d organo modesta, magari un anziano, uno che ha una lieve insufficienza renale in seguito a una polmonite . I dati dicono che se fai la procalcitonina i dati dicono che se ha 10 ha una certa probabilità di morire , se ha 60 ne ha un altra . Per me il fattore prognostico non ha nessun senso perché da intensivista sono abituato a pazienti gravissimi, ma capisci che per loro ha un senso?

GT: la procalcitonina non si tocca!...si ma se il giorno dopo ha 20 ha un altro significato!

MG: infatti io il valore prognostico della procalcitonina non lo comprendevo finché ho pensato : cavolo se un infettivologo riesce a capire , perché lo dice la letteratura , attraverso un valore puntuale di procalcitonina qual è il rischio di morte del suo paziente è chiaro che quello lì è un parametro in più che io ho per valutare il rischio di un malato ..quindi per me da intensivista non ha alcun senso , perché per me grave è e grave rimane ..

DP:ho citato solo uno di questi lavori riguardo la prognosi : per la procalcitonina è stato osservato essere capace di differenziare i pazienti con/senza treatement failure specialmente riguardo al rischio di morte associato ad insufficienza respiratoria . Tuttavia il suo valore prognostico in terapia intensiva non è stato confermato.

MG: con questo concordo

AD: io direi di lasciare lo statement così com è

GT: votiamo

MG: aspetta, stiamo parlando di bio marcatore procalcitonina nell’early assessment nella valutazione iniziale del paziente e capire se vogliamo lasciarlo o no come possibilità. Sono d accordo con te che va differenziato . Certo non è una raccomandazione forte ma anche nella surviving la sottolineano dicendo che può essere utile per ridurre l esposizione ad antibiotici. Sono d accordo su uno statement ma qui è solo nell early .

GT: lasciamolo

DP: per quanto riguarda i beta d glucano..

AD : quanti ospedali lo fanno?il 10%?

DP: noi abbiamo solo dati osservazionali abbastanza diffusi, abbastanza larghi, che ci dicono che il valore predittivo negativo del betadglucano è molto alto . Nell’early assessment di un malato che ha i fattori di rischio clinici per un infezione fungina per cui io inizierei una terapia empirica a me il betadglucano serve perché se io almeno un risultato negativo...

AD: metterei tra parentesi nei pazienti a rischio di infezione fungina ..più che sospetto metterei a rischio di

DP: nel razionale è espresso bene poi ..

AD: mettiamo a votazione o approviamo? Ok allora mettiamo betadglucano nei pazienti a rischio di avere un infezione fungina .. Ok la maggioranza è d’accordo ..andiamo avanti

DP: la copertura antibiotica empirica ad ampio spettro deve ( abbiamo detto che mettiamo deve? Ok) essere ristretta e così anche la eventuale combination terapy ... Una volta che il patogeno e il suo profilo di sensibilità sono disponibili oppure la stabilità clinica del paziente è stata raggiunta . Quindi questo è un grosso principio per dire : cavallo vincente va cambiato

AD: però qui ritorniamo al discorso di prima..

DP: qualsiasi sia il tuo approccio empirico largo , una volta che tu hai il germe, una volta che il paziente ha raggiunto la stabilità clinica devi restringere il più possibile , devi almeno restringere il più possibile

P: io non metterei la mono terapia

AD: tu hai una kpc dove comunque ti devono di mettere la combinazione...

GT: però se noi scriviamo lo statement che le storie molecolari ci devono dire questo vera,ente entriamo in contraddizione ..a me sembra un pò vecchia questa roba qua..

DP: secondo me non è vecchia la necessità di rinforzare il concetto di escalation

GT:: un conto è la descalation intendendo che io devo andare verso il mirato..

DP: descalation significa ridurre lo spettro, ridurre la durata, ridurre il numero

AD: potremmo aggiungere nel caso di infezione da xdr valutare se è invece è utile continuare la terapia di combinazione? Un eccezione potrebbe essere ...

P; io toglierei monoterapia.. Metterei ridurre come spettro e come numero

.. : si forse meglio così invece che dire monoterapia che sembra un indicazione ben specifica piuttosto che intendere la descalation a cui uno arriva comunque ..perché ridurre lo spettro significa tutto ..

MG: io piuttosto che stabilità clinica userei il sofa.. Miglioramento del sofa score maggiore di ..

DP: questa però sarebbe una raccomandazione..

MG: io però stavolta vorrei che fosse spiegato bene..per esempio : mi arriva il risultato del germe e il paziente è ancora critico, oppure non ho il germe ma il paziente migliora.. Descalo?

Tutti: si

MG: Non si capisce.. Perché per me descalo quando ho il riconoscimento microbiologico

DP: però se tu non hai, per vari motivi , un identificazione microbiologica e hai un malato che è migliorato clinicamente , puoi descalare ..

MG: si però questa è molto un indicazione da infettivologi che dice che ho il paziente in reparto che per qualche giorno va bene provo a togliere un antibiotico.. Per me dobbiamo definirlo bene, perche noi abbiamo pazienti critici bisogna andarci cauti...

DP: si però cominci a ragionare sul possibile germe , se non ha motivi per cui penso che sia cresciuto da qualche altra parte mentre il paziente sta migliorando io l’antibiotico lo tolgo ..

GT: se è necessario si

MG: si però io nella mia vita vissuta, perché di descalation di letteratura non ce n è, se io ho un paziente che mi migliora e magari anche un bio marcatore come la procalcitonina si riduce, non vado a descalare l’antibiotico terapia il giorno dopo

DP: magari togli l antibiotico che hai aggiunto nel dubbio di ...

MG: ti faccio un esempio, il più frequente di tutti, se tu hai un paziente con una polmonite nosocomiale , attacchi l’ MRSA, il paziente in due giorni o tre è migliorato, che fai?

DP: se ho fatto un bal..

MG: il bal è negativo ..

DP: e se il paziente non ha esposizione precedente a farmaci attivi per l MRSA , noi togliamo

MG: Ma è un ragionamento che fai per il tuo ospedale questo qua..se io non ho la suscettibilità dell’antibiogramma , come descalo? Il concetto è, seguendo le linee guida per diversi apparati, appena c e stabilità clinica descali , cosa rischi di fare: qualche giorno di associazione e poi togli?

AD: posso portare un esempio di un caso clinico che c è appena successo? Paziente ricoverato 40gg da noi , febbre con colture negative , Merrem e zyvoxid , dopo cinque giorni scompare la febbre , decidiamo di farla solo 5 giorni questa terapia aggressiva e descaliamo, colturali negativi, dopo 3 gg ricompare la febbre ..fare descalation semplicemente sulla clinica e non su una micro che ti supporta no..

MG: io metterei descalation solo se i bio marcatori migliorano ..

..: ecco allora come i biomarcatori danno una mano..

GT: la seconda frase vuol dire questo ..

MG: si ma descali.. Non è che togli un antibiotico , così a casaccio .. Io metterei nel razionale : sulla base dell'epidemiologia locale e sulla stabilità clinica valutata tramite SOFA si può valutare una descalation .. Sul razionale deve essere spiegato a lungo.. Sennò secondo me l’indicazione forte è descalare se hai l’identificazione di un microrganismo

GT: va bene lo aggiungiamo nel razionale

DP: la prima frase è presa parà parà dalle linee guida:... Può essere usata nella maggior parte delle infezioni gravi..Noi potremmo aggiungere terapie antibiotiche più lunghe possono essere considerate per vari aspetti: inadeguatezza del source control, presenza di immunodepressione oppure coinvolgimento di un germe difficile da trattare..

..: perfetta

MG: io metterei anche in considerazione di micro negativa, miglioramento dei biomarcatori e miglioramento clinico è indicata una short duration therapy

AD: io metterei normalizzazione dei biomarcatori ..

..: ok

MG: Gennaro.. Questo qui intendi anche per esempio l oteomielite?

DP: direi germi per cui gli antibiotici disponibili non hanno un profilo ottimale di efficacia in base alla farmacodinamica..

DM: sedi difficili da trattare?

MG: io partirei dalle linee guida nazionali, se non ci sono poi ad ampliare ..andrei sulle linee guida americane solo come terza scelta..se siete d’accordo

AD: il lavoro che é stato fatto in cui lei ha fatto il 99% del lavoro e poi ci siamo confrontati, in alcuni casi sono stati fatti dei mix , nel senso che ad esempio sul discorso delle fascite necrotizzanti te li dividono in tanti gruppi..noi abbiamo preso solo quelle del paziente più critico..

MG: la scelta giusta è sull'autorevolezza delle linee guida che percepiamo

AD: allora se tu parli di autorevolezza se noi prendiamo le americane lo sono ..

MG: solo che le loro lg sulle polmoniti comunitarie non sono applicabili da noi perché non c entrano niente .. Io non userei nemmeno quelle regionali, ma quelle di società nazionali incaricate dal ministero , organi ufficiali italiani

..: ma dove le italiane sono incomplete?

.: europee.. E poi extra ..

AD: e poi un altra cosa da prendere in considerazione, le linee guida in base a quando sono state scritte..non posso prenderle troppo vecchie..

MG: le lg vanno benissimo ma poi quando devi mettere l antibiotico terapia conta molto l incidenza e l epidemiologia del tuo di ospedale ..

..: sono andata a vedere adesso la società italiana di malattie infettive e loro fanno riferimento a linee guida internazionali ..

GT : anche perché noi gli mandiamo i dati

AD: è per questo che dicevo di comunicare in maniera informale con un infettivologo..

MG: si ma o diciamo .. " in questo documento citiamo le linee guida di riferimento italiane, ove non presenti quelle europee, ove non presenti quelle americane" e siamo inattaccabili, oppure solleviamo un vespaio..

AD: posso suggerire il modo di procedere? Queste tabelle le rivedremo magari seguendo il modo che diceva lui ..le ripassiamo tra di noi se non volgiamo far riferimento a nessun infettivologo..

GT: si, diamo un antibiotic stewardship piuttosto severa.. Nel senso che questi sono gli statement, tabelle molto ragionevoli, basate sulle linee guida..

MG: si queste tabelle servono al collega che magari si trova in difficoltà e deve impostare la terapia .. Quindi molto pratiche ..

GT : magari con un occhio particolare ai dosaggi ..e citare la fonte

MG: uscire dalla citazione delle linee guida e far riferimento al nostro gruppo secondo me diventa un guaio

AD: per esempio.,sulle infezioni addominali..

MG: va bene però le linee guida vanno prese per come sono..

AD: va bene , andiamo avanti

6.METODOLOGIE DI SENSIBILIZZAZIONE (A.Corteggiani)

….

GT:ci serve anche sulla legge nuova che ce e ci serve anche politicamente per aumentare la forza delle raccomandazioni

GPM: scusate qui la prima parte &nbsp;l'abbiamo decisa, abbiamo deciso la percentuale e adesso se andrà qui o nel capitolo implementazione, è con se uno dicesse come misuro che la mia formazione è stata efficace? Questo è fondamentale . Io un pò l’avevo accennato nell’implementazione

AD: possiamo semplicemente dire che serve una misura..però dobbiamo suggerire quale

GPM: la surviving dice misura il tuo livello basale della formazione e poi misura dopo. E offre delle opportunità tipo : timing dell antibiotico , timing del bundle delle tre ore, ...offre un pò di opzioni. Quindi noi offriremo un pò di strumenti poi diremo che ognuno scelga all’interno della propria realtà quale utilizzare

GT: si ma ..Se tu non ci butti dentro le storie istituzionali

GPM: noi gli diciamo un indicatore almeno di processo , uni di struttura e umo di esito..due due due?

GT: diciamo che il timing to antibiotics e il time to source control .. Quelli sono roba evidente ..che tu permette anche di andare a vedere e controllare. Tu devi anche pensare che queste storie le presenti, diciamo così , ai politici ..che poi devono capire anche che cosa c'è ..

GPM: allora per riassumere per grandi cenni ..siamo arrivati a 50 degenza, 80 pronto soccorso , 100% area critica .. Adesso come verificare che la tua formazione ha avuto efficacia , che é un tema scottante. Che avverrà qui o che avverrà nell’implementazione cambia poco. Il punto è : diamo uno statement o no , ovvero una indicazione che dovrò andare a misurare l efficacia , e ci siamo più o meno detti si . Il punto è offriamo degli strumenti che possono essere indicatori di processo, di struttura e di esito . Questo vuol dire che tu devi fare una foto prima è una foto dopo.

GT: la foto prima se ti ricordi bene la facevamo con un questionario

GPM: con la check list.. Si però questo é solo un indicatore di struttura

MG: si però questo secondo me merita uno statement . Per semplificare la vita di un ospedale gli dobbiamo dare un indicazione che deve essere misurato non soltanto il processo ma anche l’ esito.. rifacendosi a quello che viene raccomandanti per il BLS. noi abbiamo che c è il 100% dei formati sono registrati su base annua

Qua tu devi dire che la formazione per la sepsi ha una durata di un anno? Fino a nuove linee guida? Oppure che a cicli annuali o biennali deve essere fatto un refresh o quando escono le nuove linee guida. Noi avevamo un referente sepsi della formazione che a fine anno sapeva quanti erano stati formati per ogni reparto

Noi qua dobbiamo scrivere questo cioè deve essere tenuto da parte del referente aziendale dell’ufficio formazione aziendale contabilità, come indicatore

GPM: quindi il grande capitolo è verifica di qualità , però per quello che riguarda la formazione non utilizziamo degli indicatori di processo ma usiamo degli indicatori intrinseci alla formazione ?

MG: si, non c è una verifica ma c è una formazione continua

AC:si proprio su questo c’è un lavoro su cui si può aprire la discussione . Quindi questa percentuale , poi di quest’ultima sentence ne discutiamo successivamente

MG:quello che c’è da dire , e non so se lo dici successivamente è che deve essere registrato a livello aziendale il registro e si dica che deve aver raggiunto tot formazione

...: mi viene da chiedere anche quale tipo di formazione volgiamo dare, frontale, .. Ma forse c è dopo

GPM: ricordiamoci che se vogliamo proporre le lezioni frontali non possiamo emanare di farle ogni due anni , noi qui al Niguarda ci abbiamo messo tantissimo

..: proporre una simulazione?

AD-GPM: poi vediamo quali ..

AC: quale metodiche utilizzare? Di sicuro sappiamo che la metodica deve essere muotimodale ovvero tante metodiche dell’adult learning: lezione frontale , discussioni chiuse, worshops.. Quindi nella parte esplicativa c’è scritto che questo è lo spazio per poter modulare quello che dici sulla base di chi ti ascolta , in questa sede modifichi le cose che dici in base a chi stai facendo formazione.

Dopo di che fondamentale, anche perché è una delle metodiche implementate, la divulgazione di materiale formativo stampato e in formato digitale. Funziona solo se facilmente reperibile e può essere utilizzato durante l attività clinica e soprattutto in lingua nativa. Queste sono le metodiche che anno successo. Queste sono quelle su cui c è evidenza. Sulla simulazione attuata alla sepsi in realtà c è pochissimo e primariamente sulla formazione dei nurses, cioè sugli infermieri . È anche scritto nel razionale, è possibile utilizzare ovviamente , soprattutto se uno le ha possibilità di usare altre modalità formative come appunto la simulazione, che si presta benissimo a questo tipo di tematica. Le metodiche su cui c è evidenza certa e che hanno funzionato finora sono queste

GPM: tenete conto che la simulazione è ottima. Se pensi di fare dei refresh costanti la simulazione è eccezionale

MG: la simulazione però è da riservare a settings specifici, soprattutto la rianimazione e il ps

GT: soprattutto per alcuni topics

GPM: sepsi in gravidanza ha un senso .. Proprio per le nicchie..

AC: allora nel razionale c’è scritto questo. Il programma deve essere multimodale e prevedere diverse metodiche formative quali lezioni frontali, discussioni chiuse e discussioni di casi clinici, e-learning e divulgazione di materiale.

DP: mettiamo si raccomamda..

MG: si in generale dobbiamo decidere se di deve o si dovrebbe, si raccomanda o si suggerisce. Per me questo è un si deve ..

GT: si però abbiamo visto che nell’ambito della sepsi le evidenze non sono così straordinarie, c’è sempre un certo grado di incertezza ..c’è molto weak o addirittura mancano le evidenze..e allora li è necessario trovare il modo per mettere queste evidenze. Tu prima hai parlato di casi clinici: nella nostra realtà hanno suscitato molto più interesse delle lezioni frontali ..perché si rischia poi che l accademia con la bibliografia prenda il sopravvento rispetto alla decisione pratica .. Prendono più piede sempre modalità che evidenziano il rapporto professionale come il gioco di ruolo e metodiche più ergonomiche , metodiche nuove come abbiamo proposto per la microbiologia.. Più contestualizzate ..

GPM: si però questo nell'implementazione ..

GT: eh però attenzione Gianpaola che se tu non li formi, nessuno glielo ha insegnato nell’accademia

GPM: potremmo metterlo nell’implementazione?

MG: io concordo , penso che lo possiamo mettere in quei tools dell’implementazione, e che l’human factor vada considerato , è di grande aiuto

AD: Giorgio ci puoi pensare te a fare un capitolo su questa parte?

GT: si si , sulla comunicazione ..sulle non technical skill..

AG: bene, qual è la durata prevista dell'effetto? Sappiamo che l’effetto non dura per sempre e quegli studi che hanno fatto un follow-up per vedere sia la performance che la mortalità ad un certo tempo rispetto all’intervento hanno dato dei dati su questo ..faccio un esempio : reparti in cui ad un anno si tornava al baseline sia per mortalità che per performance e la motivazione principale dedotta è che c'è un grosso turnover di personale e comunque le informazioni che trasferisci decadono

GT: si il risultato in termini di mortalità non cambiava.. Allora il problema di queste storie cognitive non possono essere dedotte sulla compliance .. Perché io posso aver memorizzato così bene quelle capacità e non ho più bisogno di segnare la compliance al bundle..

MG: io penso che i dati tra performance e mortalità sono correlati , noi abbiamo un turn over infermieristico molto elevato e sono molto coinvolti nel processo ..

AC: il programma di formazione perciò andrebbe ripetuto ad un tempo prestabilito , andrebbe modulato sulla base di: risultati ottenuti, feedback da parte di partecipanti, di necessità interne all’ospedale e di nuove evidenze scientifiche

MG : fantastico . Io aggiungerei è suggerito ripetere la formazione a cadenza biannuale ..

AC: se inseriamo il dato del registro delle persone formate, perché aspettare un tempo ..

AD: infatti almeno a cadenza biannuale

MG: vi spiego il problema.. Pensa in un reparto in cui uno ha due sepsi all’anno.. Noi le vediamo tutti i giorni quindi è ovvio che sei trainato .. Per questo dico che secondo me un indicazione va dato., si suggerisce che questo tempo prestabilito non superi i due anni..

GPM: si si ok sennò meno non ci stai dietro

MG: ovviamente modulato sui dati ottenuti

...: io proporrei gli ecm

AD : si io semplificherei con almeno ogni due anni..

AC:quindi , secondo tempi prestabiliti, almeno ogni due anni

MG: l’altro problema è che ti dicono ..non ho tempo di mandare il personale a fare tutta la formazione sui vari temi ..quindi decidi te qual è prioritario ..sul problema della sepsi siamo andati a due anni.. E abbiamo fatto un pacchetto minimo di e-learning che uno fa senza toglier personale , quando vuole

GPM: si ma noi stiamo dicendo di fare formazione ai nostri colleghi ..noi qui dovremmo fare un passaggio in più e dire che questo programma va condiviso con l’amministrazione , o coordinato dall amministrazione ..

AD: si prima però..

GPM: si si va bene

AC: chi deve essere coinvolto? Nel razionale di questo statement c’è palesemente che se non coinvolgi la direzione sanitaria o chi per lei non hai dove andare ..quindi un programma multidisciplinare che deve coinvolgere tra gli altri anche la direzione sanitaria

AD: quindi lo mettiamo come raccomandazione?

GPM: io lo metterei come raccomandazione

GT: la raccomandazione che deve esserci un rapporto con le istituzioni

GPM: si qua mettiamo: tale programma deve essere condiviso e promosso con le istituzioni di riferimento (infatti non è detto che debba essere la direzione sanitaria)

Tutti : ok

GT: metterei con le istituzioni locali e regionali di riferimento

GPM: ok

AC: si raccomanda di mantenere un registro regionale della gente formata?

GPM: no non ce la possiamo fare

MG: no

AD: no no .ora dell’antibiotico terapia c’è una prima parte che ha fatto lui poi noi possiamo tradurre per minerva in inglese , ma il documento deve essere in italiano

GPM: ok bilingue

GT: sennò siamo un pò provinciali

7. IMPLEMENTAZIONI, LIVELLI ASSISTENZIALI E AREE DI RICOVERO (GP. Monti)

GPM: volevo soffermarmi un attimo sulle aree di ricovero. Queste sono considerazioni.. L’area di ricovero deve prendere in considerazione il livello di assistenza e di intensità di curerà necessarie in base alla gravità

clinica.. Io ho messo livello di assistenza definibile dalla frequenza e dalla tipologia di monitoraggio, intensità di cura e livello delle terapie di supporto erogabili, in base alle risorse e alle competenze .

La raccomandazione 14 si rifà alle lg del critical care per il ricovero in area critica. Si suggerisce il ricovero in terapia intensiva per i pazienti con sepsi con necessità di ventilazione invasiva o condizioni cliniche ad elevato rischio di vita .. Questa pari pari ..come vedete non ha la denominazione shock settico.

L’ altro tema è il paziente con sepsi con uno o più danni d organo, che io propongo un area di cure intermedie che abbia a seconda di come é strutturato il tuo ospedale deciderà qual è l area : io il pz con sepsi con uno o più danni d organo che richiede un medio alto livello di cure possono andare in un area di cure intermedie o in terapia intensiva..

E qui siamo noi che lo diciamo.. Io non so se ci possiamo spingere tanto oltre..

... : ma non so in quante realtà è possibile..

GPM: infatti non possiamo permetterci di definire qual è l area perché ogni ospedale è organizzato in modo diverso..poi all’interno delle proprie realtà si definisce qual è l’area di cure intermedie ( o se è direttamente la terapia intensiva)

MG:ma qual è l’obiettivo di questi statement? Stabilire un minimo di livello di cure .. E allora non possiamo dire cosa serve per le cure poi ogni azienda si organizza ??

GPM : si

MG: perché per esempio l’Emilia Romagna nei suoi criteri di accreditamento specifica cos’è un area di cura ad alta intensità , una subintensiva e cos’è una terapia intensiva ..per cui secondo me converrebbe dire di che cosa ha bisogno un paziente con sepsi: un monitoraggio dei parametri ogni2-4-6h .. Perché a quel punto è più facile definire dove va ..

GPM: ok .. Allora torno indietro, l’unica cosa su cui ci sono degli statements , poi dopo li dobbiamo fare noi:" considerare uno stretto monitoraggio continuo, al massimo ogni 30 minuti ( poi vanno a un ora ) , nei pazienti con sospetta sepsi , con criteri ad alto rischio ( che per noi sono news/MEWS maggiore di 5 qSOFA maggiore di 2 . Questo li riporta ad un area almeno di cure intermedie. Questa è l unica cosa che c è scritta nero su bianco..

MG: partiamo da più facile.. Possiamo mettere uno statement che un paziente con shock settico devono essere accettati in un area riconosciuta con monitoraggio di secondo livello?

GPM: io qui ho riportato questa che è la 14 " pz con sepsi con necessità di ventilazione invasiva o con condizione clinica ad alto rischio di vita, per noi è shock .. Questa da critical care..

MG: se ma possiamo dire che per una sepsi refrattaria ai fluidi è indicato il ricovero in un area di terapia intensiva?

GPM: nel mio ospedale no..vanno in subintensiva e murg..

AD: anche da noi, salvo che poi tornano da noi dopo tre giorni..

MG: diciamo però che per l’accreditamento il monitoraggio della pressione invasiva va fatto o nelle semintensive o nelle intensive ..non c è altra possibilità...

GPM: noi non abbiamo questo accreditamento.. Diciamo che in murg può capitare ..soprattutto a letto per un paziente che è stato definito non eligibile per un ricovero in terapia intensiva ma si vuole usare il massimo delle chances fuori dalla rianimazione ..

AD: posso dire una cosa? Se noi mettiamo anziché condizioni ad alto rischio di vita, shock settico in terapia intensiva salvo i casi in cui ci siano strutture riconosciute a livello dell’azienda in grado d poter gestire monitoraggi emodinamici invasivi

MG: ok

GPM: ok ..per sepsi con uno o più danni d’organo ..ritorniamo a quello che diceva Massimo sulla tipologia e la frequenza del monitoraggio?

AD: 13 va bene..

MG: potremmo scrivere " è indicato il ricovero in un’area che sarà indicata che deve avere le seguenti caratteristiche: possibilità di avere un monitoraggio orario , e quindi deve avere un infermiere o un medico che misuri in maniera oraria i parametri vitali..

AD: be, un attimo..in terapia intensiva ce li abbiamo in continuo .. Ma in realtà lo registrano biorari

GT: io credo che questo che sia un parametro da discutere molto bene.. Certe storie si fanno o nella terapia intensiva o in aree di HDU..identificando soprattutto il rapporto medico paziente.. 1:2 1:4.. Non si può fare altrimenti perché sennò entrano dentro gli internisti che hanno inventato l’alta intensità di cure..e poi alla fine le cose vanno male..Ma il problema che dovremmo risolvere è che le terapie intensive non dovrebbero mai avere solo letti " intensive" .. E allora questo è un problema che salva il problema, ogni terapia intensiva deve avere letti misti .. Anche se non possiamo togliere la possibilità alla medicina d urgenza di avere letti HDU.. Il problema sono nei reparti ..

GPM: la nostra alta intensità medica ha 2-3 infermieri per 6 letti ..mentre l alta intensità chirurgica ha un infermiere per sei letti..oltre a competenze pessime ..

MG: c è bisogno di risorse umane e strutturali..basta che definiamo quelle che servono..

GPM: io farei così.. Sennò tagliamo le gambe a delle realtà..

MG: per uno shock settico già abbiamo detto che ci vuole terapia subintensiva, meglio intensiva..

AD: no, avevamo detto terapia intensiva salvo i casi...

MG: ah, è vero.. Mentre per i pazienti con sepsi diciamo che deve stare in un area con un rapporto infermiere paziente 1:4 e deve avere la possibilità di avere un monitoraggio ..

GPM: proviamo a pensare un attimo...se tutti i pazienti con una sepsi devono avere un monitor l’ospedale non ce la fa..

MG: si è vero

GT: ma l HDU è così ..noi siamo professionisti.. Le risorse le dobbiamo avere..

GPM: ma dobbiamo essere realisti ..

GT: no ... L HDU si connota perché c’è un monitor multiparametrico, la terapia intensiva per il monitoraggio emodinamico e ventilatorio...

MG: ma per esempio l HDU da noi non c è .. Indipendentemente da quello che vogliamo scrivere, Non son d accordo che un paziente che h una sepsi ha bisogno di un monitor..basta che qualcuno gli rilevi i parametri..

GPM: anche io sono d accordo...

GT: ma il paziente critico ha bisogno di una struttura che abbia un minimo di monitoraggio e un minimo di personale .. Noi abbiamo un sistema che ci permette di cambiare i sistemi organizzativi!

MG: ma tu pensi che con questo documento abbiamo la forza di cambiare le cose a livello di direzione generale..? E avendo una percentuale di ricoveri per sepsi del 10% non ce la facciamo a monitorizzarlo tutti contemporaneamente ..non siamo in grado di cambiare un paese..

GPM: se non ci proponiamo un obiettivo raggiungibile, è come buttare via il documento..

GT: io dico che un paziente in shock settico deve stare in terapia intensiva o subintensiva ..

...: dove sta il malato dipende dal medico che lo segue..che chi lo segue deve essere skilled..

GPM: posso dire una cosa? Le Nice per definire la gravità della sepsi mettono il danno renale e polmonare..

AD: posso dire una cosa? Noi abbiamo detto che il paziente che è settico con SOFA maggiore a 2 deve essere rivalutato in maniera sistematica .. Noi possiamo dire il livello di monitoraggio che deve avere quel paziente.. Al di là di dove sta..

AD : se noi diciamo direttamente...

GT: siamo riusciti ad avere HDU in Toscana... Ora dobbiamo far capire agli intensivisti che devono avere letti HDU in intensiva...mentre stai,o subendo le pressioni degli internisti che vogliono HDU che non sapranno gestire...Perciò noi dobbiamo essere categorici: sepsi e shock settico vanno in terapia intensiva o in HDU.. E l’HDU non ci importa dove sta..

...: il rischio però secondo me è che l’internista un domani si trova nelle condizioni di ricoprire un posto di rianimazione ..quando invece quel paziente che ha una sepsi lo posso gestire in reparto...

MG: ma in questo documento dobbiamo dire il livello di assistenza che necessita un paziente con sepsi..io trovo che sia forzato dire che dobbiamo mettere un monitor multiparametrico .. Io vorrei dire che in questo paziente c è bisogno di uno stretto monitoraggio dei parametri vitali.. Poi che venga fatto con un monitor o in un altro modo..

... : la mia paura è che questi delle HDU un domani vengono shiftati verso la terapia intensiva..

GPM: se un paziente ha una sepsi senza criteri attivati .. Cioè noi nelle nostre indicazioni parliamo dei pazienti settico o dei pazienti settici con criteri di warning attivati? Per cercare di chiudere..

GT: se devi dire dove va un paziente critico , dicendo prima che la sepsi è un emergenza sanitaria...

GPM: allora io ti dico un pz con gli scores attivati necessita , ed è una sepsi non è uno shock settico , di monitoraggio orario dei parametri vitali ed esami ematochimici ogni tot ..

GT: non lo dire..diciamo che necessità di ricovero in un area con rapporto infermiere pazienti di 1:4 e con monitoraggio multiparametrico. Punto.

MG-GPM: non ce la facciamo 1:4

MG: io parlo per numeri..il paziente con sepsi ricoverato in ospedale è una polmonite, in assoluto..60%.. Il paziente che ha una sepsi solo respiratoria, metterlo in un reparto monitorato per tutto il tempo che dura la polmonite non ce la facciamo , non ci possiamo stare.. Perché li curi a casa questi...

GT: li curi a casa se sei precoce e hai individuato il setting adeguato precoce ... Il qSOFA deve diventare anche dominio del territorio..

MG: allora io scriverei in questo modo.. Che noi nel paziente con sepsi definiamo il bisogno di un monitoraggio, la necessità di un rapporto paziente infermiere che non può essere 1:4 ma neanche 1:40... Declinerei il fatto che il paziente con insufficienza respiratoria con SOFA superiore a 2 , con insufficienza renale di nuova insorgenza con SOFA maggiore a 2, ecc ecc deve essere tenuto almeno in un HDU .

GT: ok

AD: i pazienti con almeno una cpap , o insuff. renale di nuova insorgenza.. Ok definiamo meglio ... Posso suggerire una cosa?Nell’implementazione suggeriamo delle rianimazioni flessibili dove sia possibile avere anche dei posti semintensivi?Siete d accordo??? Si ok..

GPM: posso dire a tutti se mi mandate le vostre raccomandazioni che riguardano l’implementazione? Così centralizzo .. Che ho diviso in implementazione, livelli di assistenza, aree di ricovero..poi vediamo come metterle .. Ok