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COMUNE DI XXXXXXXXXX
PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA(SEMPLIFICATO)
Art. 17, 28 e Art. 89 comma 1 lettera h) del D.Lgs 81/2008
IMPRESAXXXXXXX
RELATIVO A:
COMMITTENTE:
IMPRESA PRINCIPALE:
Piano Operativo di Sicurezza
1.1 Piano operativo di sicurezza
Modello semplificato
(le dimensioni dei campi indicati nelle tabelle a seguire, sono meramente indicativi in quanto dipendenti dal contenuto)
0 00/00/0000
REV Data Descrizione revisione Redazione Firma
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.1 Anagrafica di cantiere
Committente:
Indirizzo:
Codice fiscale:
Telefoni:
Mail:
Responsabile dei lavori (se nominato)
Indirizzo:
Codice fiscale:
Telefoni:
Mail:
Cantiere:
Via:
Località
Provincia
Descrizione sintetica delle attività che saranno svolte in cantiere
Interventi previsti dalla scrivente Impresa:
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.2 Dati identificativi dell'impresa
Impresa affidataria
Impresa affidataria ed esecutrice
Impresa esecutrice in subappalto a:Barrare le caselle
Durata dei lavori - Le attività dell'impresa nel cantiere in oggetto hanno durata:Minore di 200 giorni
Maggiore di 200 giorni
Ragione sociale
Datore di lavoro
Sede legale (indirizzo)
Telefoni
Fax
Sede operativa (indirizzo)
Telefoni
Fax
Uffici di cantiere(indirizzo)
Telefoni
Fax
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.3 Dirigenti e preposti
Nominativo Dirigente
Direttore Tecnico di Cantiere
Incaricato dall'impresa affidataria per l'assolvimento dei compiti previsti all'art.97
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
Nominativo Preposto
Capo cantiere
Incaricato dall'impresa affidataria per l'assolvimento dei compiti previsti all'art.97
Altro
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
Altro
Altro
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.4 Organi sicurezza
Responsabile servizio prevenzione e protezione
Il ruolo di RSPP è svolto:Datore di lavoro
Altra persona
Interna all'azienda
Esterna all'azienda (consulente)
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
Medico competente (ove previsto)
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza (RLS o RLST)
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza aziendale (RLS)
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza territoriale (RLST)
Nominativo
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.5 Gestione emergenze
Organizzazione del servizio di pronto soccorso, antincendio ed evacuazione dei lavoratori.
Verifica dei riferimenti contenuti nel PSC, se redatto, in merito a Emergenze, Evacuazione e Primo soccorso:
a cura del committente
gestione interna all'impresa
gestione di tipo comune tra le imprese
1. Se si è individuata la gestione interna all'impresa, indicare i lavoratori incaricati.
2. Se si è individuata la gestione comune, inserire i dati dell'impresa o delle imprese a cui fanno capo.
1. Lavoratori incaricati della gestione delle emergenze
Nominativo Tipo nomina
Prevenzione incendi, lotta antincendio, evacuazione, salvataggio
Primo soccordo
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
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Piano Operativo di Sicurezza
Nominativo Tipo nomina
Prevenzione incendi, lotta antincendio, evacuazione, salvataggio
Primo soccordo
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
Nominativo Tipo nomina
Prevenzione incendi, lotta antincendio, evacuazione, salvataggio
Primo soccordo
Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della sicurezza
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Piano Operativo di Sicurezza
2. Gestione di tipo comune tra le imprese
Impresa Tipo gestione
Impresa Tipo gestione
Impresa Tipo gestione
Impresa Tipo gestione
Impresa Tipo gestione
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.6 Numero e qualifica dei lavoratori operanti in cantiere per conto dell’impresa
Lavoratori
Qualifica Numero Note
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Piano Operativo di Sicurezza
Lavoratori autonomi operanti per conto dell'impresa
Dati identificativi Attività svolta in cantiere dal soggetto Note
Nominativo:
Indirizzo:
C.F.:
P. IVA:
Data ingresso cantiere:
Data uscita cantiere:
Note:
Dati identificativi Attività svolta in cantiere dal soggetto Note
Nominativo:
Indirizzo:
C.F.:
P. IVA:
Data ingresso cantiere:
Data uscita cantiere:
Note:
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.7 Formazione informazione
DOCUMENTAZIONE IN MERITO ALL'INFORMAZIONE ED ALLA FORMAZIONE FORNITE AI LAVORATORI IMPEGNATI IN CANTIERE
Informazione, formazione e addestramento per forniti a ciascun lavoratore
1 Lavoratore impegnato in cantiere Qualifica Sig.
Informazione, formazione ed addestramento forniti Note
base
rischi specifici di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3a categoria (compreso addestramento)
altro
2 Lavoratore impegnato in cantiere QualificaSig.
Informazione, formazione ed addestramento forniti Note
base
rischi specifici di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3a categoria (compreso addestramento)
altro
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Piano Operativo di Sicurezza
3 Lavoratore impegnato in cantiere QualificaSig.
Informazione, formazione ed addestramento forniti Note
base
rischi specifici di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3a categoria (compreso addestramento)
altro
4 Lavoratore impegnato in cantiere Qualifica Sig.
Informazione, formazione ed addestramento forniti Note
base
rischi specifici di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3a categoria (compreso addestramento)
altro
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.8 Rumore
ESITO DEL RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEL RUMORE
Il rapporto di valutazione di esposizione dei lavoratori al rumore, relativamente alle lavorazioni svolte in cantiere, è il seguente:
TABELLA RIEPILOGATIVA DEI LIVELLI DI ESPOSIZIONE
Mansione o nominativo
Lavorazione Livello di pressione sonora delle sorgenti di rumore utilizzate
Livelli di esposizione
giornaliera/settimanale
Note
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.9 Lavorazioni
LAVORAZIONI SVOLTE IN CANTIERE
NLavorazione: Misure preventive e
protettive
1 Descrizione della lavorazione:
Modalità ed organizzazione della fase di lavoro:
Sostanze e preparati pericolosi (di cui si allegano schede):
Opere provvisionali:
Macchine:
Impianti:
Turni di lavoro:
Rischi:
DPI:
Durata presunta in gg. delle lavorazioni:
Eventuali schemi ed elaborati grafici:
Modalità di svolgimento della lavorazione
svolgimento diretto
svolgimento in subappalto a:
svolgimento in collaborazione con:
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Piano Operativo di Sicurezza
NLavorazione: Misure preventive e
protettive
2 Descrizione della lavorazione:
Modalità ed organizzazione della fase di lavoro:
Sostanze e preparati pericolosi (di cui si allegano schede):
Opere provvisionali:
Macchine:
Impianti:
Turni di lavoro:
Rischi:
DPI:
Durata presunta in gg. delle lavorazioni:
Eventuali schemi ed elaborati grafici:
Modalità di svolgimento della lavorazione
svolgimento diretto
svolgimento in subappalto a:
svolgimento in collaborazione con:
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Piano Operativo di Sicurezza
NLavorazione: Misure preventive e
protettive
3 Descrizione della lavorazione:
Modalità ed organizzazione della fase di lavoro:
Sostanze e preparati pericolosi (di cui si allegano schede):
Opere provvisionali:
Macchine:
Impianti:
Turni di lavoro:
Rischi:
DPI:
Durata presunta in gg. delle lavorazioni:
Eventuali schemi ed elaborati grafici:
Modalità di svolgimento della lavorazione
svolgimento diretto
svolgimento in subappalto a:
svolgimento in collaborazione con:
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Piano Operativo di Sicurezza
NLavorazione: Misure preventive e
protettive
4 Descrizione della lavorazione:
Modalità ed organizzazione della fase di lavoro:
Sostanze e preparati pericolosi (di cui si allegano schede):
Opere provvisionali:
Macchine:
Impianti:
Turni di lavoro:
Rischi:
DPI:
Durata presunta in gg. delle lavorazioni:
Eventuali schemi ed elaborati grafici:
Modalità di svolgimento della lavorazione
svolgimento diretto
svolgimento in subappalto a:
svolgimento in collaborazione con:
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.10 Procedure richieste dal PSC
PROCEDURE COMPLEMENTARI O DI DETTAGLIO RICHIESTE DAL PCS
Nel PSC sono state richieste delle procedure complementari o di dettaglio: SI NO
Se SI indicazioni a seguire:
N Procedura richiesta dal PSC Indicazioni complementari e di dettaglio
1
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.11 Allegati obbligatori
ELENCO ALLEGATI OBBLIGATORI
Scheda di sicurezza delle sostanze e preparati pericolosi
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Piano Operativo di Sicurezza
1.1.12 Firme
FIRME
Il presente documento è composto da n.______ pagine.
1. Il datore di lavoro dell'impresa
Data_____________ Firma ________________________
2. Il RLS/RLST per consultazione
Data_____________ Firma ________________________
3. In caso di subappalto, il datore di lavoro dell'impresa affidataria per congruenza del presente documento rispetto al proprio POS
Data_____________ Firma ________________________
4. Il CSE, se presente, per verifica di coerenza con il PSC
Data_____________ Firma ________________________
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Piano Operativo di Sicurezza
Sommario1.1 Piano operativo di sicurezza.............................................................................................................................2
1.1.1 Anagrafica di cantiere....................................................................................................................................3
1.1.2 Dati identificativi dell'impresa.......................................................................................................................4
1.1.3 Dirigenti e preposti........................................................................................................................................5
1.1.4 Organi sicurezza.............................................................................................................................................6
1.1.5 Gestione emergenze......................................................................................................................................7
1.1.6 Numero e qualifica dei lavoratori operanti in cantiere per conto dell’impresa...........................................10
1.1.7 Formazione informazione............................................................................................................................12
1.1.8 Rumore........................................................................................................................................................14
1.1.9 Lavorazioni..................................................................................................................................................15
1.1.10 Procedure richieste dal PSC.......................................................................................................................19
1.1.11 Allegati obbligatori....................................................................................................................................20
1.1.12 Firme.........................................................................................................................................................21
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