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SOUTIEN AUX PERSONNES HANDICAPÉES - APPEL À PROJETS –Formulaire de candidature (page 1)
APPEL À PROJETS
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTIONS COMMUNALES (PERSONNES HANDICAPÉES)
Dénomination du projet :
Choix du projet
A cocher (choix unique) :
Projet Handi +
Projet Handi - Start
Projet Handinnove
Projet Handi - Part
Informations relatives au demandeur
Dénomination de l’Association :
ASBL / ASSOCIATION DE FAIT (biffer la mention inutile
) Objet social :
Numéro d'entreprise-TVA
: Adresse du siège social
Rue : n° : boîte :
Code postal : localité :
E-mail : Téléphone : Mobile :
Compte bancaire de l'association
BIC : IBAN :
ouvert au nom de :
Représentant de l’Association (Président, administrateur,…) :
Fonction : Reg.Nat. :
Nom : Prénom :
Rue : n° : boîte :
E-mail : Téléphone : Mobile :
Présentation du projet
Brève présentation du projet :
Type(s) de handicap(s) concerné(s) :
Activité(s) prévue(s) :
Date(s) :
Lieu(x) :
Critères d'évaluation du projet
Choisissez ci-dessous la grille de critères correspondant au type de projet choisi
Dans quelle mesure le projet répond aux critères suivants ?
Type de projet : Projet Handi +
Critères prioritaires de Handi +
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Autres critères pour Handi +
Partenaires locaux non financiers :
Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :
Partenaires financiers engagés dans le projet :
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :
Démonstration du caractère innovant du projet :
Effet démultiplicatif de l'aide attendue :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :
Budget prévisionnel du projet
Recettes Dépenses
Fonds propres
Partenaires extérieurs
montant objet montant
Type de projet : Projet Handi -Start
Critères prioritaires de Handi – Start
Partenaires financiers engagés dans le projet :
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :
Autres critères pour Handi- Start
Partenaires locaux non financiers :
Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Démonstration du caractère innovant du projet :
Effet démultiplicatif de l'aide attendue :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :
Budget prévisionnel du projet
Recettes Dépenses
Fonds propres
Partenaires extérieurs
montant objet montant
Type de projet : Projet Handinnove
Critères prioritaires de Handinnove
Partenaires financiers engagés dans le projet :
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Démonstration du caractère innovant du projet :
Autres critères pour Handinnove
Partenaires locaux non financiers :
Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :
Effet démultiplicatif de l'aide attendue :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :
Budget prévisionnel du projet
Recettes Dépenses
Fonds propres
Partenaires extérieurs
montant objet montant
Type de projet : Projet Handi -Part
Critères prioritaires de Handi - Part
Partenaires en dehors du secteur de la personne handicapée(financiers ou non) :
Partenaires financiers engagés dans le projet :
Partenaires locaux non financiers :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Autres critères pour Handi - Part
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Démonstration du caractère innovant du projet :
Démonstration du nombre de bénéficiaires estimés à Charleroi :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Moyens avancés pour assurer la pérennisation du projet :
Effet démultiplicatif de l'aide attendue :
Démonstration du caractère transversal du projet :
Autres éléments à prendre en considération / Commentaires :
Budget prévisionnel du projet
Recettes Dépenses
Fonds propres
Partenaires extérieurs
montant objet montant
Après prise de connaissance du règlement communal relatif à l'appel à projets,
Certifié sincère et conforme le / 201
Nom, prénom et signaturedu représentant principal de l’Association :
ANNEXE
Informations relatives aux activités de l'association
Nombre de membres effectifs :
Nombre de salariés :
Public visé :
Nombre de bénéficiaires directs :
Territoire couvert :
Description générale de l’activité :
Autres informations jugées utiles : (Partenaires, sponsors, sources de subventions autres ...)
A remettre avec le formulaire de subvention :
- copie des derniers statuts publiés au Moniteur belge (pour les ASBL)ou statuts internes (pour les associations de fait)- copie du rapport complet d’activité de l’année- bilan comptable du dernier exercice (attestation du Tribunal deCommerceOBLIGATOIRE pour les ASBL)- budget prévisionnel de l'année en cours
À ADRESSER :Ville de Charleroi Direction de l'Enseignement et des Afffaires
socialesService égalité des chances
Avenue de la crèche,13
Montignies-sur-Sambre
Personnes de contact :
Nadège CHAPELLE Roberto MANTOAN
Tél : 071 867070 – 071/867011E-mail : [email protected]