Tartu Ülikool

Arstiteaduskond

Hambaarstiteadus

Anna Dorofejeva

Temporomandibulaarliigese diski kirurgilisi ravimeetodeid

Referatiivne töö

Juhendajad:

Ülle Voog-Oras MD, PhD

TÜ Stomatoloogia kliinik

Oksana Ivask DDS, PhD

SA TÜK Stomatoloogia kliinik

Tartu 2015

SISUKORD

SISUKORD......................................................................................................................................2

KASUTATUD LÜHENDID.............................................................................................................3

SISSEJUHATUS.............................................................................................................................4

1. TML ANATOOMIA..................................................................................................................5

2. TML BIOMEHAANIKA............................................................................................................7

3. TML HÄIREID KIRJELDATAVAD KLASSIFIKATSIOONID..............................................8

4. TML DIAGNOSTIKA MEETODID.......................................................................................12

5. KIRURGILINE JUURDEPÄÄS LIIGESELE.......................................................................14

6. TML DISKI KIRURGILISED RAVIMEETODID.................................................................16

6.1 Diski repositsioon...............................................................................................................16

6.1.1 Diski plikatsioon.....................................................................................................16

6.1.2 Diskopeksia............................................................................................................18

6.1.3 Artroskoopiline repositsioon................................................................................20

6.2 Diskektoomia.................................................................................................................21

6.2.1 Diskektoomia diski asendamiseta.......................................................................22

6.2.2 Diskektoomia diski asendamisega......................................................................22

6.2.2.1 Alloplastilised materjalid...................................................................................22

6.2.2.2 Autogeensed transplantaadid..........................................................................22

7 KOKKUVÕTE........................................................................................................................26

TÄNUAVALDUS...........................................................................................................................27

KASUTATUD KIRJANDUS.........................................................................................................28

2

KASUTATUD LÜHENDID

TML – Temporomandibulaarliiges

Lig. – Ligamentum

M. - Musculus

A. – Arteria

N. - Nervus

1

3

SISSEJUHATUS

Tänapäeval on liigesehaiguste osakaal suurenenud. Hambaarstid puutuvad oma praktikas tihti kokku patsientidega, kelle pöördumise põhjuseks on alalõualiigese probleemid. Alalõualiigesed omavad suurt funktsionaalset tähtsust – isegi ühepoolne kahjustus häirib alalõua liikumist, takistab mälumist ning kõnet, tekitab ebamugavustunnet ning toob inimesele palju vaevusi, häirides igapäevaelu (Ivasenko jt. 2007 : 4). Seetõttu pööratakse viimasel ajal enam rõhku temporomandibulaarliigese (TML) patoloogiate erinevatele ravimeetoditele.

Esmavalikuks peetakse konservatiivset ehk mittekirugilist ravi, mis seisneb ravimite manustamises, oklusioonikapete kasutamises, füsioterapeutiliste protseduuride läbiviimises, hambumuse korrastamises ning patsiendi kahjulike harjumuste muutmises. Kahjuks ei ole konservatiivne ravi alati tulemusrikas. Põhjusteks on tavaliselt pöördumatu diski asendi muutus, diski deformatsioon, perforatsioon ja fragmentatsioon. Sellisel juhul peaks mõtlema kirurgilise ravi võimaluste peale, et taastada diski positsiooni või disk eemaldada (Vasconcelos jt. 2005; Pedlar ja Frame 2001 : 244).

Antud töös on välja toodud lühiülevaade TML diski patoloogiatest ning valik kirurgilistest ravivõimalustest. Samuti selgitatakse välja millised kirurgilised ravimeetodid on efektiivsemad ja tänapäeval rohkem kasutatavad.

4

1. TML ANATOOMIA

Temporomandibulaarliigesed ehk alalõualiigesed on komplekse ehitusega paarisliigesed. Nad paiknevad kuulmekäigust eespool ning ühendavad alalõualuud koljuga (Hylander 2006 : 3). Alalõualiigestel on palju sarnasust teiste liigestega, kuid samal ajal on ka oma iseärasused. Liiges on sünoviaalne, diartrodiaalne ja bilateraalne, mis tähendab, et liigeses esinevad kaks põhiliikumist – rotatsion ja translatsioon ning kaks liigest liiguvad üheaegselt. See on ainuke liiges inimese kehas, mille liigesepinnad on kaetud fibroosse ehk kiudkõhrelise sidekoega. Liigesedisk on samuti fibroosne (Mehra jt. 2001).

TML elemendid on alalõua liigesjätke pähik (Caput mandibulae processus condylaris), oimuluu alalõuaauk (Fossa mandibularis ossis temporale), sarnaluu Eminentia articularis ja selle väline osa liigesköbruke (Tuberculum articulare), disk e liigeseketas (Discus articulare), liigesekapsel (Capsula articularis) ja liigese ligamendid (Norton 2007 : 255).

Omavahel liigestuvad oimuluu alalõuaauk ja liigesjätke pähik, mõlemad liigespinnad on kaetud kiudkõhrega. Eestpoolt piirab liigeseauku Tuberculum articulare, tagant Processus postglenoideus, mis eraldab liigest väliskuulmekäigust (Meatus acusticus externus), ülevalt paikneb keskmine koljuauk. Ellipsikujuline liigeseauk on umbes 3 korda pähikust suurem, see soodustab ulatuslikku liikumist liigeses (Ivasenko jt. 2007 : 5).

Kuna liigespinnad on inkongruentsed ehk omavahel mittesobitavad, katab väikest liigespead liigeseketas kokkupuute pindala suurendamiseks. Liigesketas on tsentraalselt avaskulaarne, tihedast fibroossest sidekoest koosnev bikonkaavne substants. Selle kesmine suurus on 20×10 mm (20 mm anteroposterioorses suunas ja 10 mm mediolateraalses suunas). Disk amortiseerib alalõua pähikust oimuluu alalõuaaugule langevat mälumisrõhku (Kim ja McCain 2013 : 59).

Diski saab jaotada kolmeks osaks – eesmiseks, keskmiseks ja tagumiseks. Diski eesmine osa on paks, kinnitub liigesekapslile ja Musculus Pterygoideus lateralis’e ülemisele peale.

5

Joonis modifitseeritud raamatust Baker ja Schuenke, Head and Neck Anatomy for Dental Medicine, Thieme 2011, Lk.35

Tsentraalses osas disk on avaskulaarne ja kõige peenem - umbes 1,2 mm, tagumises osas kõige laiem – 3,5 mm (Ivasenko jt. 2007 : 8). Diski tagumise osa ja liigesekapsli vahel asub kohev sidekude nn. „retrodiskaalne padi“, millises rikkalikult paiknevad närvid ja veresooned, sidekude on seotud sünoviaalmembraaniga ning võtab osa liigese kudede toitmisest (Ivasenko jt. 2007 : 11). See ala on bilaminaarse tsooni osa. Bilaminaarse tsooni moodustavad retrodiskaalne padi, lamina superior et lamina inferior, mis ühendavad diski tagumist osa, Processus postglenoidale ja alalõua kondüüli (Norton 2007 : 258). Tsoon on väga oluline liigesesiseste patoloogiate korral, kuna traumade juhul just siin võivad tekkida tugev põletik, valu, liigese toitmise häired, mis kutsuvad esile liigese degeneratiivseid muutusi (Kim ja McCain 2013 : 59).

Disk kinnitub liigesekapslile perifeerselt eesmises ja keskmises osas ning jaotab liigeseõõnt kaheks isoleeritud kambriks. Ülemine kamber on suurem, alumine väiksem. Seestpoolt katab neid liigesekapsli närvi- ja veeresoonterikas sünoviaalne membraan (Ivasenko jt. 2007 : 8).

Liigesekapsel kujutab ennast tugevat ja elastset fibroossest sidekoest ümbrist. Koosneb välimisest fibroossest ja sisemisest sünoviaalsest kestadest. Sisemise sünviaalmembraani rakud produtseerivad sünoviaalvedelikku, mis toidab diski ja liigese kudesid, vähendab hõõrdumist liigespindade vahel ning omab immunoloogilist kaitsvat funktsiooni. Liigesekapsel algab oimuluu liigesköbrukesest, kinnitub liigeseaugu servadele ja lõpeb liigesjätke kaela periostis (Neelima 2012 : 244). Mediaalselt ja lateraalselt kapsel ühendab mediaalse ja lateraalse kollateraalsete ligamentidega, eestpoolt M. Pterygoideus lateralis’e ülemise peaga ning tagant retrodiskaalse padjaga (Norton 2007 : 258).

Liigeses eristatakse kapslisiseseid ja kapsliväliseid ligamente. Ekstrakapsulaarsete ligamentide alla kuuluvad Lig. temporomandibulare, Lig. spheromandibulare ja Lig. stylomandibulare. Need on laiemad ja tugevamad sidemed, mille ülesanne on koordineerida liikuvust ning takistada liigesekapsli ülevenimist. Sidemed koosnevad

6

Joonis modifitseeritud raamatust Neil S. Norton, Head and Neck Anatomy for Dentistry, Elsevier 2007, Lk.256

fibroossest mitteelastsest sidekoest, seetõttu välja venimisel nende pikkus ei taastu (Ivasenko jt. 2007 : 6).

Intrakapsulaarsed ligamendid stabiliseerivad diski-kondüüli kompleksi. Eristatakse eesmised kollageensed kapsli ligamendid, ülemine elastne diskitagune leste, alumine kollageenne diskitagune leste, mediaalsed ja lateraalsed diski lested (Christo jt. 2005). Liigesesisesed sidemed aitavad diskil säilitada õiget asendit kondüüli suhtes, võimaldavad liikuda vastavalt avalduvale koormusele ning takistavad liiga kaugele liikumist. Oluline, et ülemine diskitagune leste on elastne - kui see ligament venib välja või rebeneb, disk dislotseerub ettepoole ning takistab kondüüli liikumist.

Liigest varustavad arteriaalse verega A.temporalis superficialis’e ja A.maxillaris’e harud. Venoosne drenaaž toimub samanimeliste veenide kaudu. Innervatsiooni teostavad N. auriculotemporalis, N. mandibuaris’e motoorsed harud. Sensoorsed kiud diskis, kapslis ja ligamentides tulevad kaela ülemisest sümpaatilisest ganglionist (Kim ja McCain 2013 : 60).

2. TML BIOMEHAANIKA

TML-d on paarisliigesed, mis moodustavad ühist bioloogilist kinemaatilist süsteemi. Mõlemad liigesed on sümmeetrilised, seotud mittepaarilise alalõualuuga, seetõttu liiguvad sünkroonselt. Ühe liigese trauma või haigus täiendavalt koormab tervet liigest ning järk-järgult kutsub esile terve liigese patoloogia arenemist (Ivasenko jt. 2007 : 10).

Terves liigeses tsentraalse oklusiooni või puhkeoleku korral mõlemate liigeste pähikud paiknevad tuberculum articulare tagumisel pinnal. Disk asub ülevalt ja veidi eestpoolt pähiku suhtes. Suu avamisel kuni 2 cm pähik roteerub diski suhtes, liikumine toimub liigese alumises kambris kollateraalsete ligamentide toimel. Seda protsessi nimetatakse rotatsiooniks (Norton 2007 : 263). Suu edasisel avamisel toimub translatsioon – pähik koos

7

Joonis modifitseeritud raamatust Neil S. Norton, Head and Neck Anatomy for Dentistry, Elsevier 2007, Lk.259

diskiga M. Pterygoideus lateralis’e kontraktsiooni toimel liiguvad liigeseköbrukese tipuni. Suu sulgemisel diski tõmbab tagasi elastne diskitagune leste (Ivasenko jt. 2007 : 10).

3. TML HÄIREID KIRJELDATAVAD KLASSIFIKATSIOONID

On olemas erinevad TML häireid (TMD) kirjeldavad klassifikatsioonid. Antud töös käsitletakse Peck et al TMD laiendatud klassifikatsiooni, mis oli publitseeritud 2014. aastal (Peck jt. 2014).

See on kirjandusele ja kliinilisele kogemusele toetuv alalõualiigese häirete jaotus, mis sisaldab vähem levinuid, kuid kliiniliselt olulisi haigusseisundeid. Klassifikatsioon koosneb neljast põhiosast:

I. Alalõualiigese häiredII. Mälumislihaste häired

III. TML häiretega seotud peavaludIV. TML-ga seotud struktuuride kahjustused

Kuna antud töö teema on seotud TML diski patoloogitega, siis tulevad vaatluse alla alalõualiigese häireid ja täpsemalt diski haigusseisundeid.

Alalõualiigese häired jaotavad:

1. Liigesevalua. Artralgiab. Artriit2. Liigesesisesed häireda. Diskiga seotud häired

diski asendi muutus ümberpaigaldamisega diski asendi muutus ümberpaigaldamisega vahelduva lukustamisega diski asendi muutus ümberpaigaldamiseta, kui suu maksimaalne avamine on

limiteeritud e. suletud suu olek

8

Joonis modifitseeritud raamatust Neil S. Norton, Head and Neck Anatomy for Dentistry, Elsevier 2007, Lk.264

diski asendi muutus ümberpaigaldamiseta, kui suu maksimaalne avamine pole limiteeritud

b. Hüpomobiilsus (mis ei ole seotud diski häiretega) Adhesioonid Anküloos

o Fibroosneo Luulinec. Hüpermobiilsus

Dislokatsioonido Subluksatsioono Luksatsioon3. Liigeshaiguseda. Degeneratiivsed liigeshaigused

Osteoartroos Osteoartriit

b. Süsteemne artriitc. Idiopaatiline kondülaarne resorptsioond. Osteocondritis dissecance ehk Lõhestav osteokondriite. Osteokondroosf. Uudismoodustisedg. Sünoviaalne kondromatoos4. Fraktuurid5. Kongenitaalsed ja/või arenguhäireda. Aplaasiab. Hüpoplaasiac. Hüperplaasia

Liiigesesisesed häired on sagedasemad kroonilise valu ja TML düsfunktsiooni põhjustajad (Poveda-Roda jt. 2007).

Termin „liigesesisene häire“ tähendab TML funktsionaalset patoloogiat mille korral kondüüli füsoloogiline liikumine on takistatud diski asendi või diski struktuurse muutuse tõttu (Lambert ja Stegenga 2006 : 125). Etioloogilisteks teguriteks peetakse diski, ligamentide või kapsli ülevenitust ja rebendit põhjustavad traumat, bruksismi, sünoviaalvedeliku biokeemilise koostise muutust, mis viib liigesesisele ebastabiilsule, M. Pterygoideus lateralis’e väärt funktsiooni (Molinari 2007).

Diski asendi muutusel ümberpaigaldamisega suletud suuolekus disk nihkub kondüüli suhtes ettepoole, vahel mediaalsele või lateraalsele (Peck jt. 2014). Ettepoole nihkumise põhjuseks on diski tagumise serva õhenemine, elastse diskitaguse lestme välja venimine ja M. Pterygoideus lateralis’e poolt diski ette tõmbamine. Mediaalselt nihkub disk pähiku angulatsiooni tõttu. Alalõua pähik kontaktreerub diski tagumise servaga. Suu avamisel kondüül libiseb läbi diski tagumist serva diski-kondüüli õigesse asendisse, patsient tunneb

9

plõksatust (Peck jt. 2014). Suu sulgemisel pähik libiseb diski taha, tekkib teine plõlsatus, mis on tavaliselt pehmem ja vaiksem. Toimub retsiprookne plõksumine ehk kahekordne plõksumine suu avamisel ja sulgemisel. Suu maksimaalne avamine on võimalik normi piirini (Pedlar ja Frame 2001 : 231).

Diski asendi muutus ümberpaigaldamisega e. vahelduva lukustamisega – suletud suu korral disk nihkub kondüüli suhtes ettepoole, vahel mediaalsele või lateraalsele. Suu avamisel diski reponeerimine toimub vahete vahel, reponeerimisel patsient tunneb plõksatust. Reponeerimise puudumisel tekib alalõua „lukustamine“. Takistus kaob alalõua suunatud liikumisel, mil disk paigutub õigesse asendisse (Peck jt. 2014).

Diski asendi muutus ümberpaigaldamiseta on kui suu maksimaalne avamine on limiteeritud e. on suletud suuga olek. Sellisel juhul disk nihkub veel rohkem ettepoole, nihkumine mediaalsele ja lateraalsele on ka võimalikud (Peck jt. 2014). Suu avamisel kondüül ei suuda libiseda üle diski tagumise serva, kondüül roteerub, kuid translatsioon on pärsitud, seetõttu suu maksimaalne avamine on 20-30 mm (Pedlar ja Frame 2001 : 233). Takistus ei kao isegi alalõua suunatud liikumisel (Peck jt. 2014). Esineb defleksioon kahjustatud poolele. Seda seisundit nimetatakse ka „ lukustunud liigeseks“ (Laskin jt. 2006 : 250).

Diski asendi muutus ümberpaigaldamiseta, kui suu maksimaalne avamine pole limiteeritud. Sel juhul suletud suu puhul disk nihkub ettepoole, nihkumine mediaalsele ja lateraalsele on ka võimalikud. Kuid suu avamisel nii diski reponeerumist, kui ka alalõua lukustamist ei toimu. Suu maksimaalne avamine on normis (Peck jt. 2014).

Diski ettepoole nihkumisel kondüül pigistab bilaminaarset tsooni, kompressioon põhjustab valu. Krooniline diski asendi muutus võib viia diski deformatsioonile, paindikkuse ja vaskularisatsiooni häirimisele, retrodiskaalsete kudede põletikule, fibroosse kõhre kahjustusele ning osteoartroosile (Mehra jt. 2001).

Liigesesiseste häirete kliinilised sümptomid on helid ja valu TML-s, peavalu, näovalu, alalõua limiteeritud liikumine, oklusiooni muutused, tinnitus, vertiigo, valu kaela ja õlgavöötme piirkonnas. Tuleb mainida, et mõnedel patsientidel sümptomid kas üldse puuduvad või on vähe väljendunud (Mehra jt. 2001).

Alalõua liikumise takistuseks võivad olla samuti liigesesisesed adhesioonid ja anküloos. Fibroossed adhesioonid viitavad põletikulisele protsessile, mis toimub liigese trauma, üleliigse koormuse või degeneratiivse haiguse tõttu (Peck jt. 2014). Adhesioonide esinemisel disk asub normipäraselt või dislotseerub ettepoole (Melo jt. 2014). Kõige sagedamini adhesioonid tekivad diski ja Eminentia articularis’e vahel, diski asend sel juhul on anatoomiliselt normipärane, mobiilsus oluliselt langenud, liikumistest liigeses toimub ainult rotatsioon (Molinari 2007).

Anküloosi juhul diski-kondüüli kompleks kasvab kokku Os temporale liigesepinnaga. Disk, Processus condylaris, Fossa glenoidalis ja Eminentia articularis on ühendatud omavahel fibroosse või luulise koega. Anküloosi etioloogilised faktorid on trauma,

10

lokaalne või süsteemne infektsioon, süsteemsed haigused (psoriaas, reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit; Vasconcelos jt. 2009). Arvatatakse, et fibroosne anküloos on adhesioonide raskendatud staadium (Peck jt. 2014).

Diski destruktsiooni võib põhjustada n. artriit. Artriit on liigeste põletikuline seisund, milles on algselt haaratud peamiselt pehmed koed. Protsessi progresseerumisel arenevad liigese degeneratiivsed haigused - osteoartriit ja osteoartroos, mida iseloomustab kõhrkoe häving, luuliste struktuuride destruktsioon ja proliferatiivsed fibroossed muutused (Leibur ja Voog-Oras 2009). Nende kahe haiguse erinevuseks on artralgia esinemine – osteoatriidi juhul artralgia esineb, osteoartroosi juhul puudub. Haiguste põhjus on kompleksne, multifaktoriaalne, riskifaktorid on traumad, arenguhäired, eelnevad põletikulised haigused, naissugu, vanus, geneetika. Kahjustus on ühepoolne või mõlemapoolne (Kaladka jt. 2014). Liigeses toimub põletikuline protsess, mis kutsub esile valu, turset, liigese funktsiooni häiret, iseloomulik tunnus on krepitatsioonid alalõua liikumisel luude omavahelise hõõrdumise tõttu (Peck jt. 2014). Põletikulises protsessis osalevad immuunsüsteemi mediaatorid (tsütokiinid, kemokiinid), metalloproteinaas ja prostaglandiin E. Radioloogilised uuringud näitavad diski ja kõhrkoe lagunemist ja kadu, liigesepilu ahenemist, kondüüli lamendumist, võivad esineda erosioonid, subkondraalsed tsüstid, osteofüüdid või osteoskleroos (Voog jt. 2003, Peck jt. 2014).

TML-te kroonilist põletikku ja struktuurseid muutusi võivad põhjustada samuti süsteemsed haigused. Eristatakse reumatoidartriit, juveniilne idiopaatiline artriit, psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit, infektsioosne artriit, Reiteri tõbi, podagra, kondrokaltsinoos, autoimmunhaigused (Skleroderma, Sjögreni sündroom, süsteemne erütematoosne luupus), jt. Need haigused põhjustavad osteoartriidiga sarnaseid muutusi liigeses. Põletikuline protsess kulgeb aeglaselt, tihti kahjustuvad ka teised liigesed organismis (Peck jt. 2014).

Wilkes klassifikatsioon

Kirurgiliste meetodite kirjeldatavas kirjanduses levinuim on 1989. aastal avaldatud Dr. Wilkes klassifikatsioon, mis baseerub liigese MRT skaneerimisel sagitaalses projektsioonis liigutuste ajal. Klassifikatsiooni järgi jagatakse liigese seisundid viide raskusastmesse ehk staadiumi. Nendest sõltub ravimeetodi valik.

I staadium: sümptomid, valu, liikumise takistus puuduvad. Radioloogiliselt diski anatoomilised kontuurid on normis, esineb väike nihestus ettepoole.

II staadium: esimesed valu episoodid, TML tundlikkus ja temporaalsed peavalud, plõksatused, suu avamisel helid liigeses, ajutised subluksatsioonid või takistused. Radioloogiliselt esineb diski väike nihestus ettepoole, diski anatoomilised kontuurid alustavad deformeeruma, diski tagumine osa hakkab tihenema. See staadium vastab diski eespoolsele asendi muutusele ümberpaigaldamisega.

11

III staadium: sagedased valuepisoodid, TML tundlikkus ja temporaalsed peavalud, liigutuste takistused, funktsiooni häire. Radioloogiliselt disk on nihkunud ettepoole, disk on deformeerunud, diski tagumine osa oluliselt tihenenud, luukoe muutused puuduvad.

IV staadium: variaabelsed kroonilise valu episoodid, peavalud, liigutuste takistused. Radioloogiliselt on nähtav, et hakkavad kujunema degeneratiivsed muutused.

III ja IV staadiumid vastavad diski eespoolsele asendi muutusele ümberpaigaldamiseta.

V staadium: variaabelsed kroonilise valu episoodid, peavalud, liigutuste takistused, funktsiooni langus, krepitus. Radioloogiliselt disk ja luukude on tugevalt deformeerunud, esinevad degeneratiivse artriidi muutused, osteofüüdid ja subkortikaalsed tsüstid (Kim ja McCain 2013 : 61).

4. TML DIAGNOSTIKA MEETODID

TML haigusliku seisundi hindamine algab patsiendil anamneesi võtmisega ning kliinilise uurimusega. Patsiendi küsitlusel selgitatakse välja põhilised kaebused, sümptomite arenemise kronoloogia, üldhaiguste esinemine, valu iseloom ja lokalisatsioon.

Valu on subjektiivne tundmus, mida ei saa täpselt mõõta. On olemas erinevad testid valu tugevuse määramiseks, kuid enamik nendest vajab spetsiaalset aparatuuri ning saab olla läbi viidud spetsiaalsetes valukeskustes. Lihtsam variant valu tugevuse kirjeldamiseks hambaarsti vastuvõtul on kasutatada visuaalset ehk värvilist analoogskaalat (Visual analogue scale – VAS). Valu tugevust uuritakse puhkeolekus, suu maksimaalsel avamisel, alalõua liikumisel ette ning külgedele ja TML palpatsioonil. Patsient hindab valu tugevust skaala järgi, kus 0 tähendab „valu puudumist“ ning 10 „kõige tugevamat valu, mis üldse võimalik“ (Mazzetto jt. 2010).

Haige kliinilisel välisvaatlusel hinnatakse preaurikulaarse ala erüteemi ja/või turse esinemist (Walker jt. 1990). Bilateraalselt palpeeritakse temporomandibulaarliigeseid kõrva ees ning läbi väliskuulmekäigu (Leibur ja Voog-Oras 2009). Palpatsioon teostatakse rahulolekus ja alalõua liikumisel. Uuritakse helluse, valu, helide ja liikumistakistuste esinemist (Walker jt. 1990). Helide hindamisel on kasulik liigest auskulteerida, kuna erinevad helid võivad omada diagnostilist tähendust – krepitatsioonid näitavad osteodegeneratiivseid muutusi, plõksumised on aga rohkem seotud diski asendi muutusega eriti diski eespoolse asendi muutusega ümberpaigaldamisel. Suusisesel läbivaatusel hinnatakse hambumust, oklusioonikontakte, alalõualiigese piirliikumisi, deviatsioonide ja defleksioonide esinemist, suu maksimaalse avamise amplituudi (Leibur ja Voog-Oras 2009).

Kliinilisel läbivaatlusel saadud informatsioon on oluline, kuid ebapiisav täpsema diagnoosi püstitamiseks ning ravi valimiseks. Seetõttu on vajalikud täiendavad uurimismeetodid: radiodiagnostika, sünoviaalvedeliku uurimine, laboratoorsed analüüsid (Larheim ja Westesson 2006 : 149).

12

Piltdiagnostika meetodi valik sõltub kliinilisest probleemist, kiirguse doosist, protseduuri kättesaadavusest, informatsiooni hulgast, mida saab antud meetod anda. Tavaliselt alguses uuritakse mineraliseerunud kudesid - hinnatakse luude kontuuri, kondüüli ja Fossa glenoidalis’e suhet, liikumisulatust. Pehmed koed visualiseeritakse täiendavalt kui on vajalik täpsustada diski morfoloogiat ja asetust või uurida liigeset ümbritsevaid pehmeid kudesid (Petrikowski 2005). Ortopantomogramm (OPTG) annab ülevaate luulisest muutustest, lõualuude ja hammaskonna üldseisundist. (Petrikowski 2005) Meetodi puuduseks on see, et OPTG näitab ainult väljakujunenud luu patoloogiat, liigese varajased muutused jäevad aga märkamata (Neelima 2012 : 21), samuti röntgenkiired suunatakse nurga all, mis moonutab kondüüli ja Fossa glenoidalis’e suhet RÖ-pildil ning raskendab olukorda õiget hindamist. Seetõttu soovitatakse OPTG-uuringut kombineerida teiste uuringutega näiteks kompuutertomograafiaga (KT; Petrikowski 2005).Kompuutertomograafia (KT) abil liiges uuritakse kolmes tasapinnas. Luulised struktuurid kujutatakse suurepäraselt, pehmed koed hästi. Seetõttu KT kasutatakse degeneratiivsete muutuste diagnostikas, samuti liigesesiseste häirete, traumade ja kasvajate uurimuses. Luumetabolisme uuritakse radionukleaarsete meetoditega (PET e. positron emission tomography ja SPECT e. single positron emission computer tomography). Osteoartroosi ja kasvajate paremaks diagnostikaks PET kombineeritakse KT-ga (Lee jt. 2013).

Selleks et visualiseerida pehmeid kudesid, viiakse ülemisse ja alumisse liigesekambrisse radiopaakne kontrastaine ning tehakse ülesvõtted. Artrograafia kasutatakse diski perforatsioonide ja liigesesiseste adhesioonide lokaliseerimiseks (Petrikowski 2005).

Pehmete kudede patoloogiad diagnoositakse samuti ultrasonograafial. Ultrasonograafia aitab tuvastada diski asendi muutust ja liigese põletikulise eksudaadi esinemist. Nii artrograafia, kui ka ultrasonograafia uuringute läbiviimisel võivad tekkida raskused kvaliteetse pildi saamisega. Samuti need meetodid ei tuvasta diski mediaalset nihet (Petrikowski 2005).

TML diski visualiseerimiseks eelistatavaim meetod on magnetresonantstomograafia (MRT) kõrge pehmete kudede eraldusvõime tõttu. MRT võimaldab jälgida diski positsiooni, liikumist, tervislikkust ja kuju (Walker jt. 1990). Selle meetodi abil saab tuvastada diski nihestamist ka mediaalsele (Tomas jt. 2006). Samuti MRT võimaldab lokaliseerida diski ümbritsevate kudede patoloogiat (nt. luuüdi kasvajat), liigese põletikulise eksudaadi esinemist ning hinnata selle hulka (Larheim ja Westesson 2006 : 164). Diski positsiooni ja morfoloogia uurimiseks soovitatakse teha MRT-uuringud suletud suuga, kondüüli ja diski funktsiooni hindamiseks - avatud suuga (Larheim ja Westesson 2006 : 149).

Laboratoorsed testid on olulised, kui patsiendil esinevad üldhaigused, mis võivad mõjuda TML-le. Analüüsidest tehakse vere üldanalüüs, määratakse kusihappe tase, erütrotsüütide

13

settereaktsiooni kiirus, antinukleaarse antikehade ja reumatoidfaktori esinemine (Walker jt. 1990).

Sünoviaalvedeliku uurimine on kasutusel osteoartriidi ja reumatoidartriidi diagnoosi kinnitamiseks. Nende haiguste juhul sünoviaalvedelikus saab tuvastada põletikumediaatoreid – tsütokiine (põhiliselt IL-β, IL-6, TNF-α), proteolüütiliseid maatriksi-lagundavaid ensüüme (eriti MMP) ning kudede lagunemisprodukte - I tüüpi kollageeni ristseotud peptiide (fibroosne kõhr koosneb I tüüpi kollageenist), proteoglükaane komponente (Voog jt. 2003). Liigesevedelik saadakse liigese punkteerimisel või kirurgilisel protseduuril (artroskoopia, artrotsentees) liigese ülemisest kambrist (Leibur ja Voog-Oras 2009). Protseduuri puuduseks on liigesevedeliku uurimine ainult ülemisest liigesekambrist (TML eripäraks on ülemise ja alumise kambri ühendamatus) ning raskused biomarkerite määramisel iga patsienti biomarkerite anatoomilise variaabelsuse tõttu (Landesberg ja Huang 2006 : 181-188).

5. KIRURGILINE JUURDEPÄÄS LIIGESELE

Kirurgilise juurdepääsu loomine on TML operatsiooni oluline etapp, kuna liigese kõrval paiknevad tähtsad anatoomilised struktuurid – N. facialis, N. auriculotemporalis, A.carotis externa terminaalsed harud, Glandula parotidea (Quinn 1998 : 31). Peamised kirjanduses kirjeldatavad juurdepääsud on preaurikulaarne, endauraalne, postaurikulaarne ja submandibulaarne.

Preaurikulaarse juurdepääsu korral teostatakse umbes 3 cm pikkune vertikaalne lõige kõrvaleste ees, mis laskub tragus’est allapoole. Lõhestatakse nahk, nahaalused koed, pindmine tempoaalne fastsia. Nähtavuse parendamiseks ja näonärvi kaitsmiseks meetod pidevalt uuenes, seetõttu on olemas palju erinevaid modifikatsioone. Preaurikulaarne juurdepääs on lihtsalt teostatav, annab piisavat juurdepääsu liigesele, arcus zygomaticus’ele, fascia temporalis’ele. Anatoomiliste struktuuride vigastusriskid on väikesed. Meetodi puuduseks on armi teke näol (Pedlar ja Frame 2001 : 243). Et arm oleks vähem märgatav kasutatakse endauraalset või postaurikulaarset juurdepääsu.

Endauraalne lõige on sarnane preaurikulaarsega, incisio tehakse traguse kõige väljaulatavamal kohal, mis väldib N.auriculotemporalis ja A. et V. temporalis superficialis vigastamist. Andmed liigeseõõne nähtavusest on erinevad. Mõnedes allikates kirjutatakse, et nähtavus on sama, mida annab preaurikulaarne juurdepääs, mõnedes väidatakse, et nähtavus on parem. Selle lõike võimalikuks tüsistuseks on perikondriit (Quinn 1998 : 39).

14

Postaurikulaarse juurdepääsu korral liigeseõõnesse sisenetakse kõrvataguse lõike kaudu, pindmiselt läbitakse Meatus acusticus externus. Postaurikulaarne juurdepääs annab suurepärast liigese nähtavust. Negatiivseks küljeks on aurikulaarse stenoosi tekkevõimalus. Seda meetodit ei tohi kasutada kroonilise otiidi ja TML infektsiooni korral (Quinn 1998 : 42).

Kui on vajalik juurdepääs liigesjätke kaelale, teostatakse submandibulaarne lõige. Nahalõige on umbes 5 cm pikkusega, paikneb 2 cm alalõuanurgast allapoole, paralleelselt alalõua alumise servaga. Kirurgiliste instrumentidega läbitakse sügav fastsia, periost ning liigutakse ülespoole liigesjätke kaelani. Juurdepääs on piiratud (Pedlar ja Frame 2001 : 243).

15

Joonis modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.66

Lk.38-39

6. TML DISKI KIRURGILISED RAVIMEETODID

Diskiga seotud kirurgilisi ravimeetodeid kasutatakse liigesesiseste häirete korral (Quinn 1998 : 55). Konservatiivse ravi ebaefektiivsusel rakendatakse alguses minimaalse invasiivsusega meetodeid: artrotsenteesi ja artroskoopiat. Umbes kolmandikul haigetel säiluvad sümptomid pärast protseduuride läbiviimist (Baldwin 2004). Sellel juhul valu leevendamiseks ja alalõua liikumisulatuste taastamiseks kasutatakse radikaalsemaid kirurgilisi meetodeid, peamiselt diski repositsiooni ja diskektomiat (Sembronio jt. 2006).

6.1 Diski repositsioonDiski repositsioon on kirurgiline operatsioon, mille käigus nihkunud disk reponeeritakse ehk asetatakse õigesse füsioloogilisse asendisse. Meetod kasutatakse liigesesiseste häirete korral, kui disk on ettepoole nihkunud, kuid ei ole veel tugevalt deformeerunud ega perforeerunud, seisund vastab Wilkes III-IV staadiumitele. Operatsiooni eesmärgiks on diski-kondüüli õige suhe taastamine, alalõua liikumisel mehaaniliste interferentside kõrvaldamine ning diski kaitsmine edasiste kahjustuste eest (Vasconselos jt. 2005; Zhang jt. 2010).

Esimest korda kirjeldas diski repositsiooni Annandale 1887. aastal. 1978. aastal Wilkes kirjeldas artrograafia abil TML anatoomiat ja funktsiooni ning arendas teooriat, et liigese valu ja düsfunktsiooni põhjuseks on diski asendi muutus (Zhang jt. 2010). Aja jooksul ilmusid erinevad repositsiooni tehnikad, põhilised on diski plikatsioon ja diskopeksia (Sembronio jt. 2006).

6.1.1 Diski plikatsioonDiski plikatsioon kujutab ennast operatsiooni, mille käigus muudetakse nihkunud diski asend ning disk õmmeldakse kokku diskitaguse kudedega ja/või liigesekapsliga (Quinn 1998 : 63).

Operatsioon teostatakse üldnarkoosis. Alguses luuakse sobiv juurdepääs ning üle vaadatakse terve liiges - uuritakse diski ja luude pindu, hinnatakse diski-kondüüli suhet, diski positsiooni, adhesioonide ja perforatsioonide esinemist (Sembronio jt. 2006). Kui disk on tugevalt deformeerunud ja/või paksenenud, mis segab repositsiooni, diski kuju modifitseeritakse skalpelliga. Tavaliselt disk on nihkunud ettepoole ja mediaalsele, seetõttu on vajalik diski vabastamine eesmisest ja mediaalsest ligamentidest ning M.Pterygoideus lateralis’est. Vabastamine toimub skalpelli või elektrikauteri abil (Quinn 1998 : 65).

16

Plikatsioon jagatakse osaliseks ja täielikuks sõltuvalt diski nihutamise ulatusest ja retrodiskaalsete kudede väljavenitusest. Diski tugeval nihutamisel rakendatakse täielik plikatsioon. Täielikul plikatsioonil diski ümberpaigaldamiseks skalpelliga eemaldatakse terve retrodiskaalsete kudede kiiluke. Osalist plikatsiooni rakendatakse vähesel nihutamisel, sel juhul diski ümberpaigaldamiseks on piisav väike diskitaguse koe osakese resektsioon. Peale diskitaguse kudede eemaldamist disk asetatakse füsioloogilisse asendisse säilides diski-kondüüli suhet ning õmmeldakse resorbeeruva õmblusmaterjaliga (4/0) diskitaguse kudedega ja/või liigesekapsliga (tuleb mainida, et erinevates uuringutes kirjeldatakse erinevad õmblustehnikaid). Diski õige asendi ja püsivuse kontrollimiseks teostatakse alalõualiigese liikumisi. Seejärel suletakse juurdepääs õmblustega (Quinn 1998 : 65).

Plikatsiooni eeliseks peetakse liigese anatoomia säilitamist - kuna disk õmmeldakse pehmetele kudedele jääb liiges kahekambriliseks, diski fikseerimisel kondüüli pähikule liiges muutub, aga ühekambriliseks (Goizueta jt. 2012). Mõned autorid kahtlevad plikatsiooni efektiivsuses. Plikatsioonil disk õmmeldakse kokku ligamentidega, mis on

17

Joonised modifitseeritud artiklist S. Sembronio jt. 2006. Disc-repositioning surgery of the temporomandibular joint using bioresorbable screws, Lk. 1150

a) Diski vabastamine elektrokauteriga adhesioonidest, eesmisest ja mediaalsest ligamentidest, M. Pterygoideus lateralis’est

b) Vabastatud disk asetatakse füsioloogilisse asendisse

Joonis modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.66Diskitaguse kudede kiilukese eemaldamine diski täielikul plikatsioonil

tihti põletikulised ning ei suuda diski pikaajaliselt fikseeruda õiges asendis, seetõttu on võimalik edasiste degeneratiivsete muutuste arenemine (Mehra jt. 2001). Samal ajal esineb arvamus, et sümptomite kadumiseks ja alalõua liikumisulatuste taastamiseks on piisav diski vabastamine liigsest ligamentide pingest. Sel juhul disk paikneb mittefüsioloogilises asendis, kuid ei takista kondüüli liikumist kuna interferentsid puuduvad (Dimitroulis 2005). Teooriat tõendab ka fakt, et paljudel tervetel inimestel (ilma TMD sümptomideta) esineb diski nihkumine (Ribeiro jt. 1997).

6.1.2 DiskopeksiaDiskopeksia on operatsioon, mille käigus disk asetatakse õigesse asendisse ja kinnitatakse kondüülile või liigeseaugule. Meetod on sarnane plikatsiooniga - operatsioon teostatakse üldnarkoosis ning ettevalmistusprotseduurid diski repositsiooniks on samad, erinevuseks on diski kinnitumine mineraliseerunud kudedele ning seetõttu diskitaguse kudede tervislikkuse säilitamine (diskitaguse kudede kiiluke resektsiooni ei teostata).

On olemas kondülaarne ja temporaalne diskopeksia (Quinn 1998 : 68).

Kondülaarsel diskopeksial Processus condylaris’e lateraalsel küljel tehakse auk suunaga tahapoolt ettepoole, disk õmmeldakse kokku auguga mitteresorbeeruva õmblusmaterjaliga (suurus 2/0, 3/0). Samuti 4-5 õmblusega (mitteresorbeeruv õmblusmaterjal 4/0, 5/0) disk õmmeldakse kokku liigesekapsliga, kohas kus kapsel kinnitub kondüülile (Quinn 1998 : 68).

Temporaalset diskopeksiat rakendatakse diski tugeval deformatsioonil, kui pole võimalik taastada diski-kondüüli omavahelist suhet. Disk kinnitatakse Fossa glenoidalis’ele. Selleks liigeseaugu posterolateraalses küljes puuritakse kaks auku ning disk õmmeldakse nendega kokku (Quinn 1998 : 68).

18

Joonised modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.73Kondülaarne diskopeksia. Sagitaalne projektsioon. Diski repositsioon, fiksatsioon

Processus condylaris’e küljel puuritud augule mitteresorbeeruvate õmblustega

Diski kinnitamiseks kondüülile on võimalik kasutada ankruid. Üheksakümnendate aastate alguses eelmisel sajandil töötati välja luudele kinnitatavaid Mitek ankruid (Wolford 1993). Mitek ankruid kasutatakse ortopeedilises kirurgias lihaste, kõõluste ja sidemete fikseerimiseks. Süsteemi põhimõte seisneb sellest, et metallist ankrud paigaldatakse kondüüli kaela posterolateraalsesse seina ning disk õmmeldakse nendega kokku (Quinn 1998 : 74).

Tänapäeval toodetakse erinevate suuruste ja tüübidega ankruid. Mehra ja kaasautorite arvamusel sobivad TML diski fiksatsiooniks kõige paremini Mini Mitek Anchor (2001). Miniankrud on silindrilised, 5 mm pikkuses ja 1,8 mm läbimõõdus, korpus on tehtud titaaniumi sulamist (titanium 90%, aluminium 6%, vanadium 4%), kaks tiivakest on kujumäluga nikkeltitaanist. Kujumälu on oluline ankru paigaldamisel – luu tiheda kortikaalse osa läbimisel tiivakesed tõmbavad kokku ning medullaarse osa saavutamisel avavad uuesti. Tiivakestele kinnitatakse 2/0 Ethibond põimitud mitteresorbeeruvad õmblused, mis saavad täita diski ligamentide funktsiooni. Tavaliselt asetatakse 2 õmblust mediaalselt ja lateraalselt läbi diski tagumist serva (Mehra jt. 2001).

19

Joonised modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.74a) Paigaldatud Mitek ankur b) Diski kinnitumine ankrule

Joonised modifitseeritud artiklist Mehra jt. 2001. The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning, Lk. 23-24Mitek Mini Ankur. Iseloomustus, paigaldus, kujutus KT ülesvõttel

Pärast diskopeksiat Mitek Mini ankrutega vähenes TML ja müofatsiaalne valu, kadusid krepitatsioonid, alalõua liikumisulatus suurenes, ankru paigaldus oli radioloogiliselt püsiv. Osseointegratsioon toimus kolme kuu möödudes (Mehra jt. 2001). Valero ja kaasautorid kasutasid oma uuringus Miltek Mini ankruid liigesesiseste häirete raviks ning näitasid kliiniiselt stabiilset tulemust (2011). Samal ajal mõlemates uuringutes diski asend ei olnud visualiseeritud MRT abil, seetõttu on teatavad kahtlused tulemustes (Zhang jt. 2010). Gocmen ja kaasautorid hindasid seitsme patsiendi MRT ülesvõtteid ühe aasta pärast diskopeksiat. Ühel patsiendil oli leitud diski nihkumine, teistel esines diski füsioloogiline asend. Kuna patsientide arv uuringus oli väike, objektiivset järeldust teha ei saanud (2013).

Kirjanduses esineb informatsioon diski fiksatsioonist bioresorbeeruvate kruvidega. Näiteks Sembronio ja kaasautorid kirjeldavad meetodit, kus kondüüli pähiku lateraalsel pinnal puuritakse kaks auku, disk reponeeritakse ja kinnitatakse kahe resorbeeruvate kruvi abil (2006). Kahjuks postoperatiivsed andmed puuduvad.

6.1.3 Artroskoopiline repositsioonMõned arstid rakendavad artroskoopilist repositsiooni (Zhang 2008). Kirjanduses esinevad erinevad arvamused artroskoopilise repositsiooni suhtes. Ühest küljest, artroskoopilise kirurgia suured eelised on väheinvasiivsus, ohutus, kiirem paranemine ja tüsistuste vähesus. Teisest, artroskoopilise juurdepääsu piisavust peetakse kahtlaseks (Mehra jt. 2001). Näiteks Zhang mainib, et artroskoopiline repositsion on raskelt teostatav, kui disk omab kaksiknõgusat kuju (Zhang 2008). Samuti varased tööd ei näidanud pikaajalist stabiilset tulemust. Nendes töödes kirjeldatakse patsientidel valu vähenemist, alalõua liikumisulatuste suurenemist, kuid diski uus asend MRT abil ei olnud dokumenteeritud (Montgomery jt. 1992). Goizueta ja kaasautorite arvamusel peamine probleem oli õmblustehnikas. Umbes 25 aastat tagasi kasutati diski kinnitamiseks ühe-õmbluse tehnikat (Israel 1989, McCain jt. 1992), diski fiksatsioon toimus ainult ühes retentsiooni punktis, seetõttu püsiv diski asend ei olnud kindlustatud (Goizueta jt. 2012).

Tänapäevased artroskoopilised diski repositsiooni operatsioonid on efektiivsemad. 2011. aastal Goizueta ja kaasautorid proovisid kinnitada diski kaksikõmblustega liigesekapsile kahes punktis. Kliiniliselt patsientidel valu vähenes või üldse kadus, MRT-uuring näitas diski õige asendi püsivust (2012). 2009-2011. aastatel samad kirurgid teostasid 34 diski artroskoopilist repositsiooni ja fiksatsiooni kondüüli pähikule ankrutega. Patsientide kontroll MRT-uuring ühe aasta pärast operatsiooni näitas stabiilset diski asendit ning diski liikumist kondüüliga (translatsiooni). Kliiniselt oli märgitud valu ja krepitatsiooni kadumine ja alalõua liikumisulatuste suurenemine (Goizueta jt. 2014). Samuti tuleb mainida, et patsientide arv nende uuringutes oli väike, seetõttu edasised kliinilised uuringud on vajalikud meetodite usaldusväärsuse ja ohutuse tõestamiseks.

20

6.2 Diskektoomia

Kui disk on perforeeritud, fragmenteeritud või nii tugevalt fikseeritud, et repositsioon pole võimalik (seisund vastab Wilkes V staadiumile), parimaks ravilahenduseks on diski eemaldamise operatsioon ehk diskektoomia. Diskektoomia käigus eemaldatakse diski tsentraalne avaskulaarne ala ja parandamatu kahjustatud koed (Frame ja Pedlar 2001 : 244). Diskektoomia on üks vanimatest TML operatsioonidest, mida esimest korda kirjeldas Lanz 1909. aastal.

Operatsioon toimub üldnarkoosi all. Veritsuse vähendamiseks teostatakse ka lokaalne anesteesia, kasutades lahuseid vasokonstriktoriga. Luuakse sobiv juurdepääs liigeseõõnele. Diski perforatsioone soovitatakse täiendavalt uurida väikse elevaatoriga, kuna vahel on neid raske visualiseerida. Selleks paigutatakse elevaator alumisse liigesekambrisse ning nihutatakse diski mööda. Kui diski eemaldamine on paratamatu, disk separeeritakse spetsiaalsete kumerate kääridega eesmisest ja tagumisest ligamentidest. Need ligamendid eelistatakse jätta liigse veritsuse vältimiseks, kuna tugev veritsus soodustab fibroosi tekkimist. Hemostaasiks asetatakse liigeseõõnesse trombiiniga kaetud käsnad (Quinn 1998 : 78).

Diskektoomia kõige raskem etapp on diski vabanemine mediaalsest ligamendist, kuna mediaalselt kulgeb A. maxillaris interna ning on väga oluline vältida liigesekapsli sisemist seina ja selle taga kulgeva arteri vigastamist. Disk lõplikult separeeritakse kumerate kääridega või skalpelliga. Kõik ebatasasused silendatakse adhesioonide ja fibrootilise sidekoe tekkimise ennetamiseks (Quinn 1998 : 78).

Kirjanduses kirjeldatakse kaks diskektoomia varianti – diskektoomia diski asendamiseta, kui liiges jäetakse diskita ja diskektoomia diski asendamisega, kui diski asemel paigaldatakse transplantaat.

21

Joonis modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.84Spetsiaalsed kumerad käärid diski separeerimiseks

6.2.1 Diskektoomia diski asendamisetaKas asendada diski või mitte on tänapäevani vaidlemisküsimus. Mõned pikaajalised uuringud näitasid (>5aastat jälgimine), et diskektoomia diski asendamiseta oluliselt vähendab liigesevalu ning säilitab normaalset liikumist liigeses (McKenna 2001, Takaku jt. 2000). Samuti oli leitud, et aja jooksul toimuvad kondüüli morfoloogilised muutused: kondüül lameneb ning skleroseerub, mis arvatavasti toimub kondüülile mõjutava koormuse suurenemise tõttu (Takaku jt. 2000). Uuringutes märkasid patsiendid teatava aja jooksul krepituse ilmumist (Miloro ja Henriksen 2010).

6.2.2 Diskektoomia diski asendamisegaDegeneratiivsete muutuste vältimiseks diski soovitatakse asendada materjaliga, mis saaks täita diski funktsiooni. Viimase poole sajandi jooksul olid ära proovitud tohutult arv materjale. Ning tänapäeval materjalid jaotatakse neljaks grupiks: autogeensed, allogeensed, ksenogeensed ja alloplastilised (Dimitroulis 2011a).

Ideealse asendusmaterjali omadused on kerge käsitlus, stabiilsus ja intaktsus, hea adapteeruvus ja piisav liigeseõõne täitmine, kõrge elulemus (mis tähendab, et transplantaat ei fragmenteeru ega degenereeru). Samuti transplantaat peab soodustama tervislikule liigese funktsioonile, takistama anküloosi ja kondüüli remodellerumist (Dimitroulis 2011a).

6.2.2.1 Alloplastilised materjalidAlloplastilised materjalid olid kasutusel 1970.-1980. aastatel. Peamised implantaadid olid sialastik, teflon-proplast ja metüülmetakrülaat (Dimitroulis 2011a). Kõik need materjalid kutsusid esile tugeva põletikureaksiooni ning liigese ümbritsevate kudede destruktsiooni, seetõttu tänapäeval neid ei kasutata. Näiteks, Dolwick ja kaasautorid kirjeldasid äratõukereaktsiooni gigantrakkude infiltratsiooniga silikoonimplantaadi ümber (1985). Chuong ja Piper leidsid tugeva luu erosiooni teflon-proplasti implantaadi kohal (1992).

6.2.2.2 Autogeensed transplantaadidAlates 1990. aastatest hakkati kasutama autogeenseid transplantaate. Peamised autogeensed koed on pärisnahk, rasv, kõrvalesta kõhr, oimufastsia ja/või oimulihas. Allogeensed kõhr, fastsia ja dura on samuti kasutusel, kuid nende juhul tekivad raskused doonori leidmisega koesobivuse antigeenide poolest, samuti esineb kõrgem infektsiooni ülekandmise oht (Quinn 1998 : 87).

Dermaalset transplaantaati diski asendamiseks siirdati esimest korda 1962. aastal (Georgiade jt. 1957). Transplantaat kujutab ennast vaba ellipsikujulist nahalappi mõõduga 3-4 cm × 3 cm, mis võetakse kõhult või reie lateraalselt osalt. Nahalapp lõigatakse lahti kogu naha ulatuses, mis tähendab, et see koosneb marras- ja pärisnahast. Marrasnahk eemaldatakse lapi töötlemise ajal. On oluline, et nahalapp peab olema suurem diski mõõdudest, kuna lapil on omadus kokku tõmbama väljalõikamise ja töötlemise ajal. Transplantaat õmmeldatakse kokku eesmise ja tagumise ligamentidega resorbeeruva õmblusmaterjaliga 4/0 (Quinn 1998 : 87). Pärisnahk täidab hästi liigeseõõnt ning moodustab liigeses karkassi pehmete kudede kasvamiseks. Uuringud näitasid, et nahatranspantaat efektiivselt vähendab TML helisid ja valu, parendab alalõua liikumist,

22

kuid kahjuks ei pärsi kondüüli destruktsiooni. Selgituseks on see, et derma ise on pehme kude, mis ei saa vastu pidada koormusele liigeses (Dimitroulis 2011a). Transplantaadi teisteks miinusteks on raske kokkuõmblemine ümbritsevate kudedega ning epidermoidse tsüsti tekkimise oht. (Dimitroulis 2011a). Ülalmainitud arvestades, Dimitroulis oletas, et dermaalne transplantaat võib olla ajutiseks ravilahenduseks (Dimitroulis 2011a).

Dimitroulis 2004. aastal proovis kasutada kõhu pärisnaha-rasva transplantaati diski asendamiseks, tuues välja, et nahk ja rasv eraldi on nõrgad materjalid, koos aga püsikindlamad, kergemini kujundatavad ja adapteeruvad liigeseõõnes (2004a). Protseduurid on sarnased dermaalse transplantatsiooniga. Ellipsikujuline transplantaat lõigatakse välja alakõhu piirkonnalt, epidermis eemaldatakse skalpelliga, teravad otsad tasandatakse, transplantaat passiivselt asetatakse liigeseõõnesse ning õmmeldatakse kokku ümbritseva kapsliga (Dimitroulis 2005).

Paljud pikaajalised Dimitroulis ja kaasautorite uuringud näitasid häid tulemusi (2010a, 2010b). Peale transplantaadi asetamist patsiendid märkasid vabanemist valust ja mälumisfunktsiooni taastamist (Dimitroulis 2010b). MRT-uuringud näitasid transplantaadi kokkukasvamist ümbritsevate kudedega neoadipogeneetilise protsessi toimel. Sellisele järeldusele viis fakt, et siirdatava transpalaantaadi keskmine maht oli 2,4 cm3, kuid MRT-uuringul mõõdetud kondüüli ümbritseva rasva maht oli juba 3,1 cm3. Histoloogilised uuringud näitasid kollageensete kiudude esinemist, mis moodustasid võrgustikku rasvkoega ja pärisnaha elementidega ning arvatavasti tekkisid vastuseks funktsionaalse koormusele liigeses (Dimitroulis 2011). Derma-rasvaga täidasid barjäärfunktsiooni, pärsisid uue luu moodustamist ja anküloosi arenemist (Dimitroulis 2004a).Mitte kõik uuringud ei olnud edukad, mõned nendest näitasid, et kondüüli resorptsioon lakkab ainult kolmandikul juhtudest. Autorid eeldasid, et resorptsioon võiks olla ka idiopaatiline ning ei ole seotud transplantaadiga (Dimitroulis 2010a).

Diski asendamiseks on võimalik kasutada ka kõrvalesta kõhre. Transplantaat eemaldatakse postaurikulaarse juurdepääsu kaudu. Selle keskmised läbimõõdud on 15×20mm (Svensson jt. 2010). Soovitatakse jätta perikondriumi kõhre mediaalsel küljel. Esiteks perikondriumi kaudu on kergem kõhre liigeseõõnes kokku õmmelda, teiseks perikondrium aitab säilitada kõhre elujõulisust, toetades revaskularisatsiooni (Zalzal jt. 1986). Transplantaat õmmeldakse aeglaselt resorbeeruva õmblusmaterjaliga liigesekapslile, enamasti kasutatakse suurust 4/0 (Svensson jt. 2010).

23

Mõned eelnevad uuringud kõhre kasutamisel näitasid head tulemust - liigesevalu leevendumist ja alalõua likumisulatuse taastamist (Matukas jt. 1990). Kuid hiljemates uuringutes kirjeldatakse transplantaadi fragmentatsioon, proliferatsioon ning resultaadiks fibroosse anküloosi arenemine ulatusliku MIO vähenemisega (Dimitroulis 2004b). Svenssoni ja kaasautorite arvamusel neid muutusi võivad esile kutsuda transplantaadi nihkumine, krooniline kudede kahjustus kondüüli liikumise ajal või jäänud kudede otste proliferatsioon (2010). Ülalmainitud arvestades saab teha kokkuvõte, et aurikulaarset kõhre tuleb kasutada võimalikult vähem ja ettevaatlikult. Kui kõhr on paigaldatud - regulaarselt kontrollida MRT-uuringul selle positsiooni ja tervislikkust.

Oimufastsia ja/või oimulihas kasutatakse kraniomaksillaarses kirurgias TML rekonstruktsiooniks traumade, deformatsioonide, anküloosi ja kasvajate juhul. Kuna fastsia on nõrk kude eelistatakse kasutada seda koos oimulihasega. (Quinn 1998 : 93). On võimalik võtta nii pindmist kui sügavat fastsiat, kuid tänapäeval kirjanduses soovitatakse kasutada ainult superfitsiaalset laminat parema esteetika, kergema töötlemise, füsioloogilisema diski paksuse saamiseks (Karasu 2005). On olemas erinevad müofatsiaalse lapi moodustamise variatsioonid. Antud töös kirjeldatakse (inferiorly based) altpoolt kinnitatud lapi varianti. Juurdepääsuks temporaalregioonisse tehakse endauraalne lõige. Lapp vabastatake skalpelliga või kauteriga. Kontraktsiooni tõttu moodustatav lapp peab olema suurem diski mõõdudest - lapi keskmised mõõdud on 5-6cm × 3cm. Lapi otsad õmmeldakse kokku resorbeeruva materjaliga. Lapi kinnitamiseks Fossa glenoidalis’e tagumises osas ja Eminentia articularis’e eesmises osas puuritakse augud. Lapp roteeritakse lateraalselt, asetatakse õigesse asendisse ja õmmeldakse kokku mitteresorbeeruva õmblusmaterjaliga aukudele (Quinn 1998 : 93).

24

Joonis modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.84a) Postaurikulaarne juurdepääs kõrvalesta kõhre transplantaadi võtmiseks b) Transplantaadi asetamine preaurikulaarse juurdepääsu kaudu

Selle transplantaadi plussideks on hea vaskularisatsioon ning seetõttu kõrge elulemus, lähedane paigutus retsipientkohale, vetruvus, piisav paksus liigeseõõne täitmiseks (Su-Gwan 2001, Karamese jt. 2013). Puuduseks on väljalõikamise kohal armi jäämine, võimalik jääv oimulihase trism, koormuse mõjul lapi degeneratsioon (Su-Gwan jt. 2001).

Peale diskektoomiat (nii asendamiseta, kui asendamisega) 4-6 nädala jooksul on soovitatavad pehme dieet ning terapeutilised harjutused (Quinn 1998 : 96).

25

Joonis modifitseeritud raamatust Quinn PD Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery, Mosby 1998, Lk.95 Temporaalne transplantaat (inferiorly based)

7 KOKKUVÕTE

Tänapäeval TML liigesesiseseid häireid püütakse ravida konservatiivselt. Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse korral rakendatakse kirurgilisi ravimeetodeid, peamiselt diski repositsiooni või diskektoomiat. Ravimeetodi valik sõltub diski asendist, kujust ja kahjustuse ulatusest.

Uuringud näitasid, et diski repositsioon on efektiivne diski ettepoole nihkumisel, kui disk ei ole veel tugevalt deformeerunud ega perforeerunud. Kirjanduse põhjal saab järeldada, et plikatsiooni pikaaegne ravitulemus on küsitav, kuna disk õmmeldakse kokku põletikuliste ligamentidega, mis ei suuda diski pidevalt fikseerida. Diskopeksia korral diski kinnitamine luukoele on püsikindlama prognoosiga. Samal ajal diskopeksia ja artroskopiline repositsioon on uuemad arenevad ravimeetodid, mis vajavad piisavalt suure kohordiga pikaajaliste uuringute läbiviimist meetodite usaldusväärsuse ja ohutuse tõestamiseks.

Diski perforatsiooni, fragmentatsiooni või tugeva fiksatsiooni korral on disk parem eemaldada. Varasematele uuringutele põhinedes selgus, et liigese degeneratiivsete muutuste vältimiseks efektiivseim on diskektoomia diski asendamisega. Alloplastilised materjalid kutsusid esile tugevat äratõukereatsiooni, seetõttu tänapäeval kasutatakse peamiselt autogeenseid transplantaate. Kliiniliste uuringute tulemusi võrreldes saab teha järeldusi, et ideaalset asendusmaterjali ei ole veel leitud, igal kasutataval materjalil on omad tugevad ja nõrgad küljed, mida tuleb arvestada sõltuvalt patsiendi seisukorrast.

26

TÄNUAVALDUS

Soovin tänada kõiki, kes mind töö kirjutamise juures on aidanud, toetanud ja innustanud.

Uurimistööd on toetanud Eesti Teadusfond (grant 6591 ja grant 9255).

27

KASUTATUD KIRJANDUS

1) Baker EW, Schuenke M. Head and Neck Anatomy for Dental Medicine. New York : Thieme 2011; 35.

2) Baldwin AJ, Cooper JC. Eminectomy and plication of the posterior disc attachment following arthrotomy for temporomandibular joint internal derangement. Journal of Maxillofacial Surgery 2004; 32(6):354–359.

3) Christo JE, Bennett S, Wilkinson TM, Townsend GC. Discal attachments of the human temporomandibular joint. Australian Dental Journal 2005; 50(3):152-160.

4) Chuong R, Piper MA. Cerebrospinal fluid leak associated with proplast implant removal from the temporomandibular. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1992; 74(4):422–425.

5) Dimitroulis G. The interpositional dermis-fat graft in the management of temporomandibular joint ankylosis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004a; 33(8):755–760.

6) Dimitroulis G, Lee D-K, Dolwick MF. Autogenous ear cartilage grafts for treatment of advanced temporomandibular joint disease. Annals of the Royal Australasian College of Dental Surgeons 2004b; 17:87.

7) Dimitroulis G. The role of surgery in the management of disorders of the temporomandibular joint: a critical review of the literature Part 2. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 34(3):231–237.

8) Dimitroulis G. Condylar morphology following temporomandibular joint discectomy and interpositional abdominal dermis-fat graft. Jornal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010a; 69(2):439-446.

9) Dimitroulis G, McCullough M, Morrison W. Quality of life survey of patients prior to and following temporomandibular joint discectomy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010b; 68(1):101–106.

10) Dimitroulis G. Macroscopic and histologic analysis of abdominalc dermis-fat grafts retrieved from human temporomandibular joints. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011a; 69(9):2329-3.

11) Dolwick MF, Aufdemorte TB. Silicone induced foreign body reaction and lymphadenopathy after temporomandibular joint arthroplasty. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1985; 59(5):449–452.

12) Georgiade N, Altany F, Pickrell K. An experimental and clinical evaluation of autogenous dermal grafts used in the treatment of temporomandibular joint ankylosis. Plastic and Reconstructive Surgery 1957; 19(4):321–326.

13) Goizueta Adame CC, Muñoz-Guerra MF. The posterior double pass suture in repositioning of the temporomandibular disc during arthroscopic surgery: A report of 16 cases. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 2012; 40(1):86-91.

14) Goizueta Adame CC, Pastor-Zuazaga D,  Orts Bañón JE. Arthroscopic disc fixation to the condylar head. Use of resorbable pins for internal derangement of the

28

temporomandibular joint (stage II-IV). Preliminary report of 34 joints. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 2014; 42(4) 340-346.

15) Göçmen G, Varol A, Karatas B, Basa S. Evaluation of temporomandibular joint disc-repositioning surgery with Mitek mini anchors. National Journal of Maxillofacial Surgery 2013; 4(2):188-192.

16) Ivasenko P., Miskevitš M., Savtšenko R., Simahhov R. Temporomandibulaarliigese patoloogia: kliinika, diagnostika, raviprintsiibid. Sankt-Peterburg : Medi 2007; 4-11.

17) Kaladka M, Quek S, Heir G, Eliav E, Mupparapu M, Viswanath A. TMJ Osteoarthritis: Diagnosis and long-term conservative management: a topic review. The Journal of Indian Prosthodontic Society 2014; 14(1):6-15.

18) Karamese M, Duymaz A, Seyhan N, Keskin M, Tosun Z. Management of temporomandibular joint ankylosis with temporalis fascia flap and fat graft. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2013; 41(8):789-793.

19) Karasu HA, Okcu KM, Ortakoglu K, Bayar GR, Aydintuq YS. Treatment of Temporomandibular Joint Ankylosis with Temporalis Superficial Fascia Flap. Military Medicine 2005; 170(2):167.

20) Kim K, McCain JP. The temporomandibular joint. Troulis MJ, Kaban LB, editors. Minimally invasive maxillofacial surgery. Boston : PMPH-USA 2013; 59-61.

21) Laskin DM. Internal derangements. Hylander WL. Functional anatomy and Biomechanics of the Masticatory Apparatus. Lambert GM ja Stegenga B. TMJ Disc derangements. Larhein A ja Westesson P-L. TMJ Imaging. Landesberg R ja Huang L. Analysis of TMJ synovial fluid. Laskin DM, Greene CS, Hylander WL, editors. TMDs an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Chicago [etc.] : Quintessence 2006; 3, 125, 149, 164, 181-188, 250.

22) Lee JW, Lee SM, Kim SJ, Choi JW, Baek KW. Clinical utility of fluoride-18 positron emission tomography/CT in temporomandibular disorder with osteoarthritis: comparisons with 99mTc-MDP bone scan. Dentomaxillofacial Radiology 2013; 42(2): 29292350.

23) Leibur E, Voog-Oras Ü. Temporomandibulaarliigese osteoartriidi ravi voimalused. Eesti Arst 2009; 88(12):802−810.

24) Marotti M. Imaging of temporomandibular joint disorder. Medical Sciences 2010; 34:135-148.

25) Mazzetto MO, Hotta TH, Pizzo RC. Measurements of jaw movements and TMJ pain intensity in patients treated with GaAlAs laser. Brazilian Dental Journal 2010; 21(4):356-360.

26) Matukas VJ, Lachner J. The use of autologous auricular cartilage for temporomandibular joint disc replacement. A preliminary report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1990; 48(4):348–353.

27) McKenna SJ. Discectomy for the treatment of internal derangements of the temporomandibular joint. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2001; 59(9):1051–1056.

28) Mehra P, Wolford LM. The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: Surgical technique and results. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2001; 30(6):497-503.

29

29) Melis M, Secci S, Canaviz C. Use of ultrasonography for the diagnosis of temporomandibular joint disorders: a review. American Journal of Dentistry 2007; 20(2):73-78.

30) Melo DP, Oliveira LS, Carvalho AC, Oenning AC, Conzaga AK, Campos PS. Temporomandibular joint disk adhesion: evidence from magneticresonance images. Revista Gaúcha de Odontologia 2014; 62(2):169-172.

31) Miloro M, Henriksen B. Discectomy as the primary surgical option for internal derangement of the temporomandibular joint. Journal of Oral and Maxillofacial Surgey 2010; 68(4):782-789.

32) Molinari F, Manicone PF, Raffaelli L, Raffaelli R, Pirronti T, Bonomo L. Temporomandibular Joint Soft-Tissue Pathology, I: Disc abnormalities. Semin Ultrasound CT MRI 2007; 28(3):192-204.

33) Montgomery MT, Gordon SM, Van Sickels JE, Harms SE. Changes in signs and symptoms following temporomandibular joint disc repositioning surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1992; 50(4):320-328.

34) Neelima AM. Temporomandibular joint: afflictions and management. Diagnostic imaging. Neelima AM, editor. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 3rd ed. Jaypee 2012; 21, 244.

35) Norton Neil S. Netter’s head and neck anatomy. 1st ed. Elsevier 2007; 255-264.36) Peck CC, Goulet JP, Lobbezo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, de

Leeuw R, Jensen R, Michelotti A, Ohrbach R, Petersson A, List T. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. Journal of Oral Rehabilitation 2014; 41(1):2-23.

37) Pederson B, Tesoro D, Wertheimer SJ, Coraci M. Mitek Anchor System: a new technique for tenodesis and ligamentous repair of the foot and ankle. Journal of Foot and Ankle Surgery 1991; 30(1):48–51.

38) Pedlar J. Facial pain and temporomandibular disorders. Surgery of temporomandibular joint. Pedlar J, Frame J.W, editors. Oral and maxillofacial surgery : an objective-based textbook. 1st ed. Churchill Livingstone 2001; 225-233, 239-244.

39) Petrikowski CG. Diagnostic Imaging of the Temporomandibular Joint. Journal of Oral Health 2005.

40) Poveda-Roda R, Bagan JV, Díaz-Fernández JM, Hernández-Bazán S, Jiménez-Soriano Y. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology and risk factors. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal 2007; 12(4):292-298.

41) Quinn PD. Surgery for internal derangement. Color Atlas Of Temporomandibular Joint Surgery. St. Louis : Mosby Co 1998; 55–99.

42) Ribeiro RF, Tallents RH, Katzberg RW, Murphy WC, Moss ME, Magalhaes AC, Tavano O. The prevalence of disc displacement in symptomatic and asymptomatic volunteers aged 6 to 25 years. Journal of Orofacial Pain 1997; 11(1): 37-47.

43) Ruiz Valero CA, Marroquin Morales CA, Jimenez Alvarez JA, Gomez Sarmiento JE, Vallejo A. Temporomandibular joint meniscopexy with Mitek mini anchors. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2011; 69(11):2739-45.

30

44) Sembronio S, Robiony M, Politi M. Disc-repositioning surgery of the temporomandibular joint using bioresorbable screws. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 35(12):1149–1152.

45) Su-Gwan K. Treatment of temporomandibular ankylosis with temporalis muscle and fascia flap. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2001; 30(3):189-93.

46) Svensson B, Wennerblom K, Adell R. Auricular cartilage grafting in arthroplasty of the temporomandibular joint: a retrospective clinical follow-up. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 2010; 109(3):1-7.

47) Zalzal GH, Cotton RT, MacAdams AJ. Cartilage grafts: present status. Head and Neck Surgery 1986; 8:363-374.

48) Zhang SY, Liu XM, Yang XM, Yang C, Chen MJ, Majd SH, Chen ZZ. Temporomandibular joint disc repositioning using bone anchors: an immediate post surgical evaluation by Magnetic Resonance Imaging. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:262.

49) Takaku S, Sano T, Yoshida M. Longterm magnetic resonance imaging after temporomandibular joint discectomy without replacement. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2000; 58:739–745.

50) Tomas X, Pomes J,  Berenquer J, Quinto J, Nicolau C, Mercader JM, Castro V. MR Imaging of Temporomandibular Joint Dysfunction: A Pictorial Review. RadioGraphics 2006; 26(3):765–781.

51) Waite PD, Matukas VJ. Use of auricular cartilage as a disc replacement. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics 1994; 6: 349–354.

52) Walker HK, Hall WD, Hurs JW. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths 1990.

53) Vasconcelos BC, Porto GG, Bessa-Nogueira RV. Condylar disk plication for temporomandibular joint internal derangement treatment: Surgical technique and results. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal 2005; 10(2):133-136.

54) Vasconcelos BC, Porto GG, Bessa-Nogueira RV. Surgical treatment of temporomandibular joint ankylosis: Follow-up of 15 cases and literature review. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal 2009; 14(1):34–8.

55) Wilkes CH. Structural and functional alterations of the temporomandibular joint. Norwest dentistry 1978; 57(5):287–294.

56) Wolford LM, Cottrell DA. The Mitek mini anchor in maxillofacial surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1993; 57(3):150.

57) Voog Ü, Alstergren P, Eliasson S, Leibur E, Kallikorm R, Kopp S. Inflammatory mediators and radiographic changes in temporomandibular joints with rheumatoid arthritis. Acta Odontologica Scandinavica 2003; 60:57–65.

31