IZPOLNI ZAMP:DATUM PREJEMA:       ŠIFRA PRIJAVITELJA:      

PRIJAVA AVTORSKEGA DELA

Najbolje, da uporabite računalnik in podatke vtipkate ter izpolnjen obrazec pošljete po elektronski pošti na info@zamp-zdruzenje.si

Če ste obrazec natisnili, prosimo, pišite čitljivo, z veliki tiskanimi črkami. Če podatkov ne bomo mogli prebrati, vaše prijave žal ne bomo mogli upoštevati.

1. PRIJAVITELJ AVTORSKEGA DELA:

AVTOR ☐ DEDIČ ☐ ZASTOPNIK ☐

SOAVTOR ☐ v odstotku:      

2. IME IN PRIIMEK PRIJAVITELJA:      3. ULICA, KRAJ IN POŠTNA ŠTEVILKA:      4. DAVČNA ŠTEVILKA:      

PODATKI O AVTORSKEM DELU

5. ISBN:      6. WORLDCAT OCLC ŠTEVILKA (ni

obvezen podatek):      

7. NASLOV DELA:      8. AVTOR IZVIRNIKA:      9. AVTOR PREVODA:      10. AVTOR PRIREDBE:      11. NASLOV IZVIRNIKA (v primeru prevoda):      12. PSEVODNIM POD KATERIM JE DELO

IZDANO:     

13. VRSTA DELA: KNJIŽEVNOST ZNANOST PUBLICISTIKA

14. PREVOD: DA NE 15. ENOTA DELA (označi):

Samostojno knjižno delo Krajša prozna objava Posamezna pesem Zvočni posnetek na fonogramu oz. videogramu

16. LETO IZDAJE:      17. ŠT. STRANI (ni obvezen podatek):      18. IZDANO PRI ZALOŽBI:      19. PODATKI O IMETNIKU PRAVIC NA PRIJAVLJENEM AVTORSKEM DELU (označi):

Izjavljam, da sem imetnik pravic in sem upravičen do tantiem Izjavljam, da nisem imetnik pravic , zato tantieme izplačajte:

PODATKI O IMETNIKU PRAVIC IN UPRAVIČENCU DO TANTIEM:Ime in priimek imetnika oz. naziv založbe:      

Ulica, kraj in poštna številka:       Številka TRR:       Davčna številka:      

20. KONTAKTNI PODATKI PRIJAVITELJATelefon in/ali e-naslov:       Datum oddaje:      

Jamčim, da so podatki po moji najboljši vednosti točni.

Podpis: