Zalqczniki do rozporz'l.dzenia Rady Ministr6w z dn ia 28 grudnia 200 I r. (poz. 1817)

Za1llcznik nr 1

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca ............... .... .. .. ..................... ........ ... ... ........... ... ..... ... ... ..... ... ............. ...... .... ...... .. ........ ....... ...... ..... . . imitt i nazwisko, data urodzenia

2. Adres zamieszkania ............ ....... .. .... ....... .................... ........... ............................. ... ...... ...... ................ .. .. ..... ..... ..... .

3. Nazwa i siedziba zarz~dcy budynku ......... .... ....... .. ........................ .. .... ...................... ......... ... ............................. .. .

4. Tytut prawny do zajmowanego lokalu:

D a/ najem

D bl podnaj em

D cl sp61dzielcze prawo do lokalu Ilokatorskie lub wlasnosciowel

D dl wtasnosc lokalu w sp61dzielni mieszkaniowej

D el wlasnosc innego lokalu mieszkaniowego

D fl wlasnosc domu jednorodzinnego

D gl wtasnosc budynku wielorodzinnego, w kt6rym znajduje sit< lokal

D hi inny tytul prawny

D il bez tytulu prawnego, al e oczekuj<tcego na dostarczenie przysluguj<tcego lokalu

zamiennego lub socjalnego

5. Powierzchnia uzytkowa lokalu .... ... ..... .... ........... .. .... .... ...... ... ... ... ............ w tym:

a/ l<tczna powierzchnia pokoi i kuchni * ..... ............... ............. .. ..... .......................... ... .. ............... .. .

bl powierzchnia zajmowana przez wnioskodawett w przypadku najmu lub podnajmu czt<sci lokalu

6. Liczba os6b niepelnosprawnych

a/ poruszaj<tcych sit< na w6zku

bl innych, jezeli niepelnosprawnosc wymaga zamieszkania w oddzieinym pokoju .. ... .. .... .... .... ... ..... .

7. Spos6b ogrzewania lokalu: centralne ogrzewani e al jest, bl brak**

8. Spos6b ogrzewania wody : centralnie ciepla woda a/ jest, bl brak**

9. Instalacja gazu przewodowego al jest, bl brak* *

10. Liezba os6b w gospodarstwie domowym ..... ......... ... .. .... ... ........... ........... .... .. ..... ............... ....... ..... ........ . .

11 . Razem dochody gospodarstwa domowego ........ .... ............................. ...... ........... ...... .. .... ..... ...... ....... ...... .

12. L<tczna kwota wydatk6w za mieszkanie za ostatni miesi<tc* * * ......................... ... ........................ ........ ... . I wedlug okazanych dokument6wl

Potwierdza zarzqdea domu pkt 2-5 , 7-9, 12.... ... .... .......... .... .. ...... ..... ... ... ... ... ..... ......... .......... ... ... .. .... .. ........... .......... ... ..... ... .... ... ...... ........... ... ... . .

podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj<tcego

Objasnienia: * W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej 030 %, ale nie wi t<cej niz 50 % pod warunkiem, ze udzial powierzehni pokoi i kuchni w powierzchni uzytkowej lokalu ni e przekracza 60 % ** N iepotrzebne skreSlic *** Miesi<tc, w kt6rym skladany j est wniosek

(imi, i nazwisko skladajilcego deklaracj,) (miejscowosc, data)

(dokladnyadres)

Deklaracja 0 wysokosci dochodow

za okres .............................................................................................................................................. . (pelnych trzech miesl,cy kalendarzowych poprzedzajilcych datt; zlozenia wniosku)

Oswiadczarn,;ie rnoje gospodarstwo dornowe sklada si~ z nast~puj~cych osob :

1. Imi~ i nazwisko ......................................................................... wnioskodawca

................................................ data urodzenia ................................................... .

2. Il11i~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

................................................ data urodzenia ................................................... .

3. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

4. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

5. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

6. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

7. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

8. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

9. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

10.Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

'., Oswiadczam, ze w podanym wyzej okresie dochody moje i wymienionych wyzej kolejno czlonkow mojego gospodarstwa domowego wyniosly :

Lp') Miejsce pracy - nauki 2) Zr6dlo dochodu Wysokosc dochodu w zl

Razem dochody gospodarstwa Domowego:

..........................I

Sredni doch6d na 1 czlonka gospodarstwa domowego wynosi .................................. zl, to jest miesi~cznie ......................................... zl.

SkladajClc osobiscie niniejsZ4 deklaracj~ oswiadcza, ze jest mi wiadomo, ze dokumenty, na kt6rych podstawie zadeklarowalemlam dochody, jestem zobowiClzany/a przechowywac przez okres 3 lat, a uprzedzony/a 0 odpowiedzialnosci karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam wlasnor~cznym podpisem prawdziwosc danych zamieszczonych w deklaracj i

(podpis przyjmujitcego) (podpis sktadajitcego deklaracj,)

Objasnienia:

1) Podac liczb~ PorzCldkowCl wedlug os6b zamieszczonych przed tabelCl. 2) Wymienic oddzielnie kazdego zr6dla dochodu.

Poj~cie dochodu Za doeh6d uwaza silt wszelkie przyehody po odliezeniu koszt6w ieh uzyskania oraz odliezeniu skladek na ubezpieezenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieezenie ehorobowe, ehyba ze zostaly juz zaliezone do koszt6w uzyskania przyehodu. 7a doeh6d uwazamy r6wniez: Zasilki ehorobowe, zasilek rodzinny, dodatek pielltgnaeyjny, zasilek staly z OPS, pomoe pieniltzna dla rodzin zastltpezyeh z pePR, alimenty, praea doryweza, wynagrodzenie uezn iowsk ie.

Do dochodu nie wlicza si~: dodatk6w dla sierot zupelnyeh, zasilk6w pielltgnaeyjnyeh, zasilk6w okresowyeh z pomoey spoleeznej, jednorazowyeh swiadezefl pieniltznyeh i swiadezefl w naturze z pomoey spoleeznej, dodatku mieszkaniowego (art.3 ust. 3).

D0ch6d z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala silt na podstawie powierzehni grunt6w w hektaraeh pu e liezeniowyeh i przeeilttnego doehodu z 1 ha przeliezeniowego ogloszonego przez Prezesa G16wnego Urzltdu Stalystyeznego (art. 3 ust. 4).