وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکیدانشگاه علوم پزشکی زاهدان

معاونت تحقیقات و فناوری

پژوهشیپیشنهاد پایان نامه فرم درخواست ثبت پروپوزال پایان نامه دانشجویان دکترای عمومی، تخصصی و کارشناسی ارشد

:تاریخ تحویل به پژوهش دانشکده*:شماره ثبت دانشکده/دانشگاه*

دانشکده:پژوهشیتاریخ تصویب در شورای *:تاریخ ثبت دانشکده/دانشگاه*

دانشگاه:پژوهشیتاریخ تصویب در شورای *:کد طرح دانشکده/دانشگاه*

:تاریخ شروع*

:تاریخ خاتمه*

.توسط کارشناسان پژوهش تکمیل شود *

ی اولنام و نام خانوادگي استاد راهنما

نام و نام خانوادگي دانشجو

عنوان طرح به فارسي

عنوان طرح به انگليسي

سه کليد واژه طرح/فارسي و انگليسي (MeSH (منطبق با

بنيادی- کاربردیبنيادیکاربردیتوسعه اینوع طرح

محل اجرا

نوع طرح از نظر بودجههزینه بر در سقف

واگذار شدههزینه بر باالتر از سقف واگذار شده

فاقد هزینه

بودجه کل )ریال(

تامين کننده بودجه طرحمنابع

1

مدت زمان اجرا

الف- اطالعات مربوط به اساتید راهنما و مشاور و دانشجونام و نام خانوادگی استاد راهنمای اول

امضاء مرتبه علمي

درجه تحصيلي و رشته تحصيلي

محل خدمتوضعيت استخدامي و

پست الکترونيکي و تلفن همراه

آدرس و تلفن محل کار

نام و نام خانوادگی استاد راهنمای دوم

امضاء مرتبه علمي

درجه تحصيلي و رشته تحصيلي

محل خدمتوضعيت استخدامي و

پست الکترونيکي و تلفن همراه

آدرس و تلفن محل کار

نام و نام خانوادگی استاد مشاور

امضاء درجه تحصيلي و رشته تحصيليمرتبه علمي ،

محل خدمتوضعيت استخدامي و

پست الکترونيکي و تلفن همراه

آدرس و تلفن محل کار

نام و نام خانوادگی استاد مشاور

امضاء درجه تحصيلي و رشته تحصيليمرتبه علمي ،

محل خدمتوضعيت استخدامي و

2

پست الکترونيکي و تلفن همراه

آدرس و تلفن محل کار

نام و نام خانوادگی دانشجو

امضاء رشته و مقطع تحصيلي

پست الکترونيکي و تلفن همراه

آدرس و تلفن محل سکونت

ب: اطالعات مربوط به پایان نامه پژوهشی:عنوان فارسی-1

:عنوان انگلیسی-2

مقدمه و بیان مسئله تحقیق )مشتمل بر مرور تحقیقات گذشته داخلی و خارجی مرتبط با موضوع با ذکر -3: منابع و توجیه ضرورت انجام طرح(

3

( MeSH- کلید واژه ها )منطبق با4

5- : یا فرضیات پژوهش/سئواالت و

6- :هدف کلی

7- : اهداف اختصاصی

برداران بالقوه دستاوردهای طرحهرهسازمان ها ، مراکز و موسسات و سایر ب -8 :

9تعریف واژه های تخصصی: -

4

: جدول متغیرها -10

مشخصاتنام متغيرها

تعریف عملي متغيرنوع متغيرنقش متغير

روشي که متغير در عمل اندازه گيری)(مي شود

مقياس متغير

اگر متغير کمي است) واحد و اگر کيفي

(است گروه ذکر شود

کيفيکمي

رتبه ایاسمیگسستهپیوستهوابستهمستقلزمینه ای

و انتخاب نمونه ج- اطالعات مربوط به روش اجرای طرح1 - مطالعهنوع :

2 - )معيارهای ورود و خروج ذکر شوند(جامعه مورد مطالعه :

روش محاسبه آنحجم نمونه و -3 :

5

4- )نحوه تخصيص تصادفي و همسان سازی در صورت لزوم ذکر شود(گیری روش نمونه :

5- )پرسشنامه یا فرم اطالعاتي ضميمه شود(روش و ابزار جمع آوری داده ها:

6 - )با جزئيات بطور کامل شرح داده شود(روش اجرای طرح :

7- )نمونه ای از جدول توخالي ضميمه شود و روش های آماری مورد استفاده بهروش تحلیل و توصیف داده ها :طور کامل توضيح داده شود(

) در صورت لزوم فرم رضایت آگاهانه ضميمه گردد. درج کدهای اخالقي منطبق با کدهایمالحظات اخالقی: -8 های علوم پزشکي الزامي است.( مصوب حفاظت از آزمودني در پژوهش

: محدودیت های اجرائی طرح و پیش بینی جهت حل آن ها -9

10 - :پیش بینی زمان الزم برای اجرای کامل طرح به ماه

(Gantt Chart) 11- جدول زمان بندی مراحل اجرای طرح

زمان طراحي پيش نویس طرح و تکميل این فرم جزو زمان اجرای طرح محسوب نمي شود.-1 دریافت گزارش ها با توجه به جدول گانت مصوب صورت مي پذیرد. بنابر این الزم است مجری طرح زمان ارائه-2

گزارشات طرح را در این جدول مشخص نماید.بق مفاد قرار داد اجرای طرح صورت مي گيرد. اپرداخت هزینه طرح بر اساس گزارش استاد راهنما مط-3

6

زمان شروع طرح بعد از تصويب آن، با هماهنگی مجری/استاد راهنما و حوزه معاونت تحقیقات و فناوری و از هنگام-4در نظر گرفته می شود.دانشگاه ثبت در دبیرخانه معاونت تحقیقات و فناوری

شرح هریك از فعالیتهای اجرائیردیفطرح به تفکیك

طولزمان اجرا )ماه (مدت

1

2

3

4

5

6

در صورت هزینه بر بودند : اطالعات مربوط به هزینه هزینه پرسنلی با ذکر مشخصات کامل-1

رتبه علمي یانوع فعاليتردیفمدرک تحصيلي

کلساعات

حق الزحمه هرجمع به ریالساعت

جمع کل )ریال( :

به استاد/اساتید راهنما و مشاور و دانشجو حق التحقیق/حق الزحمه تعلق نمی گیرد.

2 - :فهرست وسایل و موادی که باید از اعتبار این طرح ازداخل و خارج کشور خریداری شود

قيمت کل )ریال (قيمت واحد )ریال(تعداد یا مقدار الزمغيرمصرفيمصرفينام دستگاه و یا مواد

7

:جمع کل هزینه های وسایل و مواد )ریال(

آزمایشات باید در بخش دولتي صورت گيرد. در صورت ارجاع به :- هزینه آزمایشات و خدمات تخصصی1-3:بخش خصوصي دالیل آن ذکر شود(

هزینه برای هر دفعه باتعداد کل دفعاتمرکز سرویس دهندهموضوع آزمایش یا خدمات تخصصيجمع )ریال(تعرفه دولتي

:جمع کل هزینه های آزمایشات و خدمات تخصصي )ریال (

:هزینه مسافرت-4هزینه )ریال (تعداد افرادنوع وسیله نقلیهتعداد مسافرت درمدت اجرای طرح و منظور از آنمقصد

: جمع هزینه های مسافرت )ریال(

5 - : هزینه های متفرقه

هزینه )ریال(موضوع

هزینه تکثير اوراق پرسشنامه

8

هزینه تایپ و تکثير طرح و گزارش نهائي

سایر هزینه های احتمالي ) با ذکر دالیل و توجيه آن(

جمع کل هزینه های متفرقه )ریال(

:جمع هزینه ها -6

هزینه پرسنليالف:

ب: جمع هزینه های آزمایشات و خدمات تخصصي

ج: جمع هزینه های وسایل و مواد

د : جمع هزینه های مسافرت

ه: جمع هزینه های متفرقه

جمع کل هزینه ها )ریال(:مبلغي که توسط منابع دیگر جهت اجرای پایان نامه کمك خواهد شد :

ریال

:جمع کل مبلغي که توسط معاونت تحقيقات و فناوری جهت اجرا پيش بيني پرداخت آن شده است

ریال

ه : منابع و مراجعمراجع مورد استفاده براساس رفرانس نویسی ونکوورتنظیم گردد.

جهت راهنمای شیوه رفرانس نویسی ونکور از لینك زیر استفاده نمایید. در ابتدا منابعفارسی و پس از آن منابع التین نوشته شود

. http://med.zaums.ac.ir/uploads/model_vankour.pdf

و برای متن انگلیسی از قلم14 اندازه Bzar(برای نوشتن متن فارسی از قلمهای Times New Roman سانتیمتر،1 استفاده شود. همچنین فاصله بین سطور 12 با اندازه

9

و غیر بولد باشد. متن فارسی راست چین و متن انگلیسی چپ چینJustifyمتنباشد.).

: فرم تایيدیه پروپوزال پایان نامهاینجانبان اساتيد راهنما و مشاور صحت کليه مطالب مندرج پروپوزال پایان نامه

: آقای / خانم

:با موضوع مشخصات اساتيد راهنما و مشاور

مهر و امضانوع همکاریدرجه علمي یا ميزان تحصيالتنام و نام خانوادگيردیف1234

که موضوع در جلسه گروه مورخ با حضور حداکثر اعضای گروه مطرح و به تصویب اعضا رسnnيدهاست.

- نظر اعضای گروه آموزشی مهر و امضا1

مهر و امضا- نظر مدیر گروه 2

تاریخ و امضا - تایيد کارشناس پژوهش 3

**شایان ذکر است پس از تایید کارشناس پژوهش مجاز به ثبت پروپوزال در سامانه سمات را دارید.

10