שאר בניע רד - ziv.org.il · םינוכיס לוהינ הרטמב םיטקונ...
TRANSCRIPT
ר עינב ראשד
היחידה לבטיחות הטיפול
וניהול סיכונים2016
תחום ניהול סיכונים התפתח בישראל במהלך שנות 90-ה
החברתית והבריאותית שינויים במערכת המשפטית בהיבט של איכות ובקרה ndashהובילו לנחיצותו
רופא וצוות מסייע ndashבכל מרכז רפואי ממשלתי המופקדים על התחום
ענבלפעילות שוטפת מול חברת הביטוח
ומשרד הבריאות
ניהול סיכונים פעילות קלינית ומנהלית אשר מוסדות רפואיים נוקטים במטרה
ולהפחית סיכונים להעריך לזהות
אירוע חריג כל אירוע שחורג משגרת הטיפול בחולה או מהווה התפתחות
בלי נזקעם בלתי צפויה בטיפול
כמעט אירוע ללא נזק -טעות בתהליך כאשר האירוע לא קרה למעשה
אירוע זקיף מחויב בדיווח נזקהתרחשות בלתי צפויה המסתיימת במוות
למשרד הבריאות
מניעת נזקים או צמצומם באמצעות דיווח ותחקור במטופל על מנת למנוע פגיעה עתידית במטפל
וביעדי הארגון
שיפור בטיחות המטופל ומעבר לתרבות ארגונית שלהמתייחסת לטעויות כאל תופעה אנושית בטיחות
שיש ללמוד ממנה
ומתמשכתשיפור תהליכי עבודה ולמידה פעילה
הצגה הדרכה דיון ndashפעילות מתקנת או התערבות רענון מבזק בטיחות כתיבת נוהל למידה מערכתית
נהלים
תחקיר בדיקה מעקב בירור ndashתחקור השלמת מידע
ענבלבלמשה ndash דיווח
משפחה צוות מטפל ndash פגישות
תביעות משפטיותפניות
הכרחית לצורך הבנת התמונה ndashרשומה רפואית הכוללת
מעורבות מלאה ופעילות יוזמת
טיפול באירועים חריגים ברמת המחלקה
כמעט טעותבדגש על ndashהגדלת כמות דיווחים
הגברת המודעות תרבות של בטיחותהטמעת ופתיחות לנושא
להקפיד על עבודה לפי נהלים
עליהן ולדווח לזהות ולאתר סכנות על כל סוגיהן
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
תחום ניהול סיכונים התפתח בישראל במהלך שנות 90-ה
החברתית והבריאותית שינויים במערכת המשפטית בהיבט של איכות ובקרה ndashהובילו לנחיצותו
רופא וצוות מסייע ndashבכל מרכז רפואי ממשלתי המופקדים על התחום
ענבלפעילות שוטפת מול חברת הביטוח
ומשרד הבריאות
ניהול סיכונים פעילות קלינית ומנהלית אשר מוסדות רפואיים נוקטים במטרה
ולהפחית סיכונים להעריך לזהות
אירוע חריג כל אירוע שחורג משגרת הטיפול בחולה או מהווה התפתחות
בלי נזקעם בלתי צפויה בטיפול
כמעט אירוע ללא נזק -טעות בתהליך כאשר האירוע לא קרה למעשה
אירוע זקיף מחויב בדיווח נזקהתרחשות בלתי צפויה המסתיימת במוות
למשרד הבריאות
מניעת נזקים או צמצומם באמצעות דיווח ותחקור במטופל על מנת למנוע פגיעה עתידית במטפל
וביעדי הארגון
שיפור בטיחות המטופל ומעבר לתרבות ארגונית שלהמתייחסת לטעויות כאל תופעה אנושית בטיחות
שיש ללמוד ממנה
ומתמשכתשיפור תהליכי עבודה ולמידה פעילה
הצגה הדרכה דיון ndashפעילות מתקנת או התערבות רענון מבזק בטיחות כתיבת נוהל למידה מערכתית
נהלים
תחקיר בדיקה מעקב בירור ndashתחקור השלמת מידע
ענבלבלמשה ndash דיווח
משפחה צוות מטפל ndash פגישות
תביעות משפטיותפניות
הכרחית לצורך הבנת התמונה ndashרשומה רפואית הכוללת
מעורבות מלאה ופעילות יוזמת
טיפול באירועים חריגים ברמת המחלקה
כמעט טעותבדגש על ndashהגדלת כמות דיווחים
הגברת המודעות תרבות של בטיחותהטמעת ופתיחות לנושא
להקפיד על עבודה לפי נהלים
עליהן ולדווח לזהות ולאתר סכנות על כל סוגיהן
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
ניהול סיכונים פעילות קלינית ומנהלית אשר מוסדות רפואיים נוקטים במטרה
ולהפחית סיכונים להעריך לזהות
אירוע חריג כל אירוע שחורג משגרת הטיפול בחולה או מהווה התפתחות
בלי נזקעם בלתי צפויה בטיפול
כמעט אירוע ללא נזק -טעות בתהליך כאשר האירוע לא קרה למעשה
אירוע זקיף מחויב בדיווח נזקהתרחשות בלתי צפויה המסתיימת במוות
למשרד הבריאות
מניעת נזקים או צמצומם באמצעות דיווח ותחקור במטופל על מנת למנוע פגיעה עתידית במטפל
וביעדי הארגון
שיפור בטיחות המטופל ומעבר לתרבות ארגונית שלהמתייחסת לטעויות כאל תופעה אנושית בטיחות
שיש ללמוד ממנה
ומתמשכתשיפור תהליכי עבודה ולמידה פעילה
הצגה הדרכה דיון ndashפעילות מתקנת או התערבות רענון מבזק בטיחות כתיבת נוהל למידה מערכתית
נהלים
תחקיר בדיקה מעקב בירור ndashתחקור השלמת מידע
ענבלבלמשה ndash דיווח
משפחה צוות מטפל ndash פגישות
תביעות משפטיותפניות
הכרחית לצורך הבנת התמונה ndashרשומה רפואית הכוללת
מעורבות מלאה ופעילות יוזמת
טיפול באירועים חריגים ברמת המחלקה
כמעט טעותבדגש על ndashהגדלת כמות דיווחים
הגברת המודעות תרבות של בטיחותהטמעת ופתיחות לנושא
להקפיד על עבודה לפי נהלים
עליהן ולדווח לזהות ולאתר סכנות על כל סוגיהן
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
מניעת נזקים או צמצומם באמצעות דיווח ותחקור במטופל על מנת למנוע פגיעה עתידית במטפל
וביעדי הארגון
שיפור בטיחות המטופל ומעבר לתרבות ארגונית שלהמתייחסת לטעויות כאל תופעה אנושית בטיחות
שיש ללמוד ממנה
ומתמשכתשיפור תהליכי עבודה ולמידה פעילה
הצגה הדרכה דיון ndashפעילות מתקנת או התערבות רענון מבזק בטיחות כתיבת נוהל למידה מערכתית
נהלים
תחקיר בדיקה מעקב בירור ndashתחקור השלמת מידע
ענבלבלמשה ndash דיווח
משפחה צוות מטפל ndash פגישות
תביעות משפטיותפניות
הכרחית לצורך הבנת התמונה ndashרשומה רפואית הכוללת
מעורבות מלאה ופעילות יוזמת
טיפול באירועים חריגים ברמת המחלקה
כמעט טעותבדגש על ndashהגדלת כמות דיווחים
הגברת המודעות תרבות של בטיחותהטמעת ופתיחות לנושא
להקפיד על עבודה לפי נהלים
עליהן ולדווח לזהות ולאתר סכנות על כל סוגיהן
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
הצגה הדרכה דיון ndashפעילות מתקנת או התערבות רענון מבזק בטיחות כתיבת נוהל למידה מערכתית
נהלים
תחקיר בדיקה מעקב בירור ndashתחקור השלמת מידע
ענבלבלמשה ndash דיווח
משפחה צוות מטפל ndash פגישות
תביעות משפטיותפניות
הכרחית לצורך הבנת התמונה ndashרשומה רפואית הכוללת
מעורבות מלאה ופעילות יוזמת
טיפול באירועים חריגים ברמת המחלקה
כמעט טעותבדגש על ndashהגדלת כמות דיווחים
הגברת המודעות תרבות של בטיחותהטמעת ופתיחות לנושא
להקפיד על עבודה לפי נהלים
עליהן ולדווח לזהות ולאתר סכנות על כל סוגיהן
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
מעורבות מלאה ופעילות יוזמת
טיפול באירועים חריגים ברמת המחלקה
כמעט טעותבדגש על ndashהגדלת כמות דיווחים
הגברת המודעות תרבות של בטיחותהטמעת ופתיחות לנושא
להקפיד על עבודה לפי נהלים
עליהן ולדווח לזהות ולאתר סכנות על כל סוגיהן
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
טעויות מתרחשות בכל מערכת
ומשקלן גדול יותר נפוצות ndashבמערכת הבריאות
באמצעות כלים והנחיות ndashהטמעת ושיפור בטיחות מתאימים
בקרב כל אחד מאיתנו קיימת הנטייה לחשוב
לי זה לא יקרה
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
כל אחד ואחת מעובדי מערכת הבריאות אחראי לשלומם ובטיחותם של
המטופלים
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
לסביבת העבודה השלכות משמעותיות על בטיחות
שימוש בתכשירים זהים
תקינות אמצעי בטיחות במהלך שהייה ושינוע
זמינות אמצעים מקדמי בטיחות
התמודדות עם הפעלת מערכות שונות בו זמנית
רכישת ידע אודות הפעלת מכשור לקראת השימוש בו
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
ריבוי אנשי צוות הבאים במגע עם כל מטופל
המטופל ndashמקרות האירוע ועד לסיום הטיפול בועובר מסלול ארוך המערב הן אנשי צוות והן מוסדות
רבים
נושא התקשורת מהווה עבורנו אתגר גדול מכאן
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
רכיב קריטי בתקשורת ndashרשומה רפואית
מובילה לשכחה והשמטת מידע ndashדחיית תיעוד
מקור לאי הבנות וטעויות ndashליקוי בתקשורת היעדר וקצרים בתקשורת הגוררים פערי מידע וטעויות
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
זיהוי מטופל
פסק זמן
מניעת נפילות
תקשורת יעילה בין הצוותים
תרופות ברות סיכון
מניעת זיהומים
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
כל עובד חדש מחויב להכירנוהל ניהול אירוע חריג
על חריגטופס דיווח
חובת דיווח על -הרפואה מינהלחוזר פטירות ואירועים מיוחדים
VDI -הנוהל וטופס הדיווח זמינים במסך ה
הזמינה במסך ndashלומדה בנושא בטיחות הטיפול- VDI ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
IVקיבלה במהלך משמרת ערב המטופלת
DEXACORT תורניתי רופאה ע מיועדת כאשר הייתה האחות י התרופה הוכנה ע
עבור מטופלת אחרת ששכבה במיטה סמוכה למטופלת שקיבלה בטעות את התרופה
תיאור האירוע התקבלה מטופלת באופן אלקטיבי למחלקה עם הפנייה 0959בתאריך בשעה
שאינה שייכת לה בוצעה קבלה רפואית על ידי סטזרית תוך שיוך פרטים שגויים
המטופלת הספיקה לקבל פעם אחת ndashלמטופלת באותו היום התגלתה הטעות
תרופה שלא הייתה צריכה לקבל אך לא נגרם לה כל נזק
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
לטעות זה אנושי
לא ניתן להחזיר את ישנם מגוון גורמים לטעויות אך חשוב להפיק לקחים הגלגל לאחור
תפיסת עולם= בטיחות בטיפול
ותשומת לב של כל עבודה לפי נהלים תקשורת יעילהאחד ואחת מאיתנו יכריעו האם טעות קטנה תהפוך
לאסון או תיעצר ללא נזק
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב
8650 3535-מרכזת ר עינבד
8335 -מזכירה דורית גב