0 awal-fin 29-7-2012 - repository.ipb.ac.id · nama perusahaan pemberi lisensi ... isilah dengan...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN
68
Lampiran 1. Alur proses pelayanan pendaftaran umum dan pelayanan
pendaftaran cepat
69
Lampiran 2. Alur proses pelayanan perubahan produk
Pemohon
Penyerahan surat permohonan perubahan produk
Persetujuan perubahan produk
Pemohon
Penilaian
70
Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan
pendaftaran cepat
No Kategori Pangan Jenis produk pangan
1. 02.0 Lemak, minyak dan emulsi minyak Minyak jagung, minyak
kacang, minyak kedelai,
minyak salad, minyak sawit,
minyak wijen, minyak
zaitun, minyak biji matahari,
mentega, margarine
2. 03.0 Es untuk dimakan (edible ice)
termasuk sherbet dan sorbet
Es puter, es stik
3. 04.0 Buah dan sayur (termasuk jamur,
umbi, kacang kedelai dan lidah buaya),
rumput laut dan biji-bijian
Buah awetan, acar, buah
kering, kacang tanah (kacang
kulit), hasil olah kacang
kedelai, jam, jelly, manisan
buah,
4. 05.0 Kembang gula/permen dan coklat Kembang gula, kembang
gula coklat, kembang gula
jelly, kembang gula karet,
kembang gula susu,
kembang gula susu dan
coklat bubuk, coklat instant
5. 06.0 Serealia dan produk serealia yang
merupakan turunan dari biji serealia, akar
dan umbi, kacang dan empulur (bagian
dalam batang tanaman), tidak termasuk
produk bakeri dari kategori 7.0 dan tidak
termasuk kacang dari kategori 04.2.1 dan
04.2.2
Tepung hunkwe, tepung
kedelai, tepung kentang,
macaroni, sohun, mie kering,
mie instant, puding, bihun,
tepung jagung, nasi jagung,
ketan dan hasil olahannya
6. 07.0 Produk Bakeri
Roti, roti untuk pizza, biskuit
71
Lampiran 3. Produk pangan yang dapat didaftarkan pada pelayanan
pendaftaran cepat
No Kategori Pangan Jenis produk pangan
7. 09.0 Ikan dan produk perikanan
Petis, ikan kering
8. 11.0 Pemanis termasuk madu Fruktosa, glukosa,
gula,madu dan hasil olah
madu, gula aren,gula kelapa,
hasil olah gula
9. 12.0 Garam, rempah, sup, saus, salad,
produk protein
Garam beryodium, bumbu
inatant, saus, kecap
manis/asin, lada bubuk
10. 14.0 Minuman, tidak termasuk produk
susu
Minuman ringan beraroma,
minuman serbuk, minuman
the, minuman jelly,minuman
nata de coco, teh
11. 15.0 Makanan ringan siap santap Keripik umbi-umbian,
makanan ringan
72
Lampiran 4. Formulir pendaftaran produk pangan (Formulir A, B dan C)
Nomor File :
FORMULIR PENDAFTARAN
STATUS PENDAFTARAN STATUS PRODUK
UMUM CEPAT
(ODS)
ULANG BARU LAMA
Berbeda……………..
FORMULIR A
1. Nama Dagang :
2. Nama Jenis :
3 Jenis Kemasan dan Neto :
4. Nama Pabrik/Perusahaan
Alamat Pabrik/Perusahaan
Nomor Telepon
:
:
:
5. Nama Pabrik Pengemas Kembali
Alamat Pabrik Pengemas Kembali
Nomor Telepon
Nama Pabrik Asal
Alamat Pabrik Asal
:
:
:
:
:
6. Nama Perusahaan Pemberi Lisensi
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi
Nomor Telepon
Nama Perusahaan Pemegang Lisensi
Alamat Perusahaan Pemegang
Lisensi
:
:
:
:
:
7. Nama Pabrik
Alamat Pabrik
Nama Importir
Alamat Importir
Nomor Telepon
:
:
:
:
:
8. Orang yang dapat dihubungi
Nama
Nomor Telepon
:
:
:
……………,…………20…..
Penanggung Jawab
Cap Perusahaan dan TTd
………………………………
Nama lengkap
Nomor Persetujuan Pendaftaran
…………………………………..
73
FORMULIR B
NO JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Komposisi
2. Mutu Bahan
3. Wadah dan tutup serta cara
pembersihan kemasan
4. Cara produksi, Arti kode produksi
dan informasi masa kadaluarsa
5. Hasil pengujian produk akhir
6. Label asli (berwarna)
7. Produk dalam negeri
7.1. Ijin Industri (Departemen
Perindustrian, Dinas) atau
BKPM/BKPMD
7.2. Sertifikat Merek Dagang
(Departemen Hukum dan
HAM)
7.3. Sertifikat SNI (untuk produk
Wajib SNI)
7.4. Untuk pabrik pengemas
kembali dilengkapi surat
keterangan dari pabrik asal
7.5. Untuk produk lisensi (dan
sejenisnya) dilengkapi surat
keterangan dari pabrik
pemberi lisensi
8. Produk Impor
8.1. Surat Penunjukkan
8.2. Sertifikat Kesehatan atau
Sertifikay Bebas Jual
9. Data pendukung lain
74
FORMULIR C
Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)
JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Sanitasi Lingkungan Umum Pabrik
a. Tempat sampah tertutup
b. Pembuangan limbah padat
c. Pembuangan limbah cair
d. Pembuangan limbah gas
e. Sarana pengolahan terawat baik
f. Toilet karyawan
g. Ruang khusus karyawan
(penyimpanan barang, pakaian, dll)
h. Tempat pemeliharaan hewan dan
lainnya
i. Saluran pembuangan air
j. Pencegahan binatang (serangga,
pengerat)
2. Kondisi Umum Sarana Pengolahan
a. Kondisi keseluruhan bangunan baik
b. Bangunan dirancang tidak dimasuki
binatang pengerat, serangga dan
hama lainnya
c. Bangunan cukup luas untuk
melakukan kegiatan pengolahan
d. Bangunan dirawat dengan baik
e. Penerangan cukup
f. Ventilasi cukup
3. Sanitasi Ruang Pengolahan
a. Langit-langit
b. Dinding
c. Lantai
d. Kotak PPPK
e. Sarana pengolahan limbah padat
f. Sarana pengolahan limbah cair
g. Sarana pengolahan limbah gas
h. Tempat sampah tertututp
i. Sarana pencucian
j. Sarana toilet
k. Penerangancukup
75
Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)
JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN
ADA TIDAK
l. Ventilasi cukup
4. Sanitasi Alat Pengolahan
a. Kondisi alat pengolahan berjalan
baik
b. Kegiatan pembersihan cukup
c. Alat pengolahan mudah dibersihkan
5. Higiene Karyawan
a. Latihan karyawan tentang hygiene
dan sanitasi
b. Pakaian seragam karyawan
c. Menggunakan tutup kepala
d. Menggunakan perhiasan pada saat
bekerja
e. Menggunakan masker
f. Menggunakan sarung tangan
g. Mencuci tangan sebelum dan setelah
bekerja
h. Mencuci tangan setelah
menggunakan toilet
i. Fasilitas bagi karyawan yang sakit
6. Pencegahan Kontamiansi Silang
(Lampirkan denah pabrik)
a. Ruang bahan baku, pengolahan,
bahan jadi terpisah
b. Bahan baku, bahan tambahan
pangan, bahan penolong dan bahan
kemasan terpisah
c. Bahan kimia non pangan terpisah
d. Bahan baku, kemasan, bahan
tambahan pangan, bahan penolong
dan produk jadi disimpan secara
teratur dan dikeluarkan secara teratur
(first in first out)
7. Pengadaan Air
Sumber air
8. Tindakan Pengawasan Mutu
a. Bahan mentah ditangani secara hati-
hati sehingga terhindar dari
76
Isilah dengan benar formulir C, dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai atau lampirkan sertifikat CPMB (Cara Produksi Makanan yang Baik)
JENIS LAMPIRAN STATUS KETERANGAN
ADA TIDAK
kontaminasi
b. Ada upaya khusus penenganan bahan
tambahan pangan
c. Dilakukan pemeriksaan terhadap
bahan tambahan pangan
d. Dilakukan tindakan pengawasan
selama proses pengolahan
e. Telah dilaksanakan HACCP (Hazard
Analysis and Critical Control Point)
77
Lampiran 5. Tanda terima formulir permohonan penilaian produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Lampiran Keputusan Kepala Badan POM
Nomor : HK.00/05.1.2569
Tanggal : 31 Mei 2004
Formulir P1
TANDA TERIMA FORMULIR PERMOHONAN
PENILAIAN PRODUK PANGAN Nama Perusahaan/Pemohon :
Alamat Perusahaan/ Pemohon :
Telp.
Nama yang diberi kuasa :
Untuk pendaftaran :
No.
Diisi oleh pemohon Diisi oleh petugas
Paraf
Petugas
* PROSES : + / -
Nama Produk Nomor Dokumen
Hasil
Pra Penilaian
( + / - )
Biaya
(Rp.) Keterangan
TOTAL Rp.
Jumlah Formulir : ( ) set
(diisi oleh Petugas)
Tanda tangan pemohon Tanda tangan Tanda tangan petugas
Yang menyerahkan penyetor yang menerima
Cap
( ) ( ) ( )
Nama terang Nama terang Nama terang
Cap Bank
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Asli : untuk petugas
Temb. 1 : Bank (untuk dimintakan Cap Bank)
Temb. 2 : Pemohon
78
Lampiran 6. Formulir persetujuan pendaftaran produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Lampiran Keputusan Kepala Badan POM
Nomor : HK.00/05.1.2569
Tanggal : 31 Mei 2004
Formulir P2
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
PERSETUJUAN PENDAFTARAN PRODUK PANGAN NO. ...................................................
Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No. ...................................
tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan, dengan ini kami memberikan
persetujuan pendaftaran produk pangan di bawah ini :
1. Nama Pangan :
2. Nama Dagang :
3. Jenis Kemasan :
4.a. Nama Pabrik/Perusahaan :
b. Alamat :
5.a. Nama Perusahaan Pengemas :
Kembali
b. Alamat :
6.a. Nama Perusahaan Pemberi :
Lisensi/Perusahaan Asal
b. Alamat :
7.a. Nama Pemegang Lisensi :
b. Alamat :
8.a. Nama Importir/Perwakilan :
Pabrik Luar Negeri
b. Alamat :
Dengan nomor pendaftaran produk :
pangan
BPOM RI MD / ML ..........................
Dan dengan rancangan label seperti terlampir.
Dikeluarkan : di JAKARTA
Tanggal :
Masa berlaku :
Nomor pendaftaran produk pangan ini berlaku untuk nama dan alamat seperti di atas.
Nomor pendaftaran produk pangan ini dapat dibatalkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kepala Badan
Pengawas Obat dan Makanan
Cap
--------------------------------------
NIP
79
Lampiran 7. Formulir permintaan tambahan data
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Lampiran Keputusan Kepala Badan POM
Nomor : HK.00/05.1.2569
Tanggal : 31 Mei 2004
Formulir P3
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permintaan Tambahan Data
Kepada
Penanggung Jawab Perusahaan/Importir
.................................................................
..
Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan :
Nama produk pangan :
Nama dagang :
Jenis kemasan :
No. File :
Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut memerlukan tambahan data
sebagai berikut :
Kekurangan tersebut agar dipenuhi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung sejak
tanggal surat ini, apabila tidak dipenuhi maka permohonan Saudara ditolak.
Demikian agar maklum.
Kepala Badan
Pengawas Obat dan Makanan
Cap
-----------------------------------
NIP
Tembusan :
1. Ka Balai Besar/Balai POM ....
2. Arsip
80
Lampiran 8. Formulir penolakan pendaftaran
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Lampiran Keputusan Kepala Badan POM
Nomor : HK.00/05.1.2569
Tanggal : 31 Mei 2004
Formulir P4
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penolakan Pendaftaran
Kepada
Penanggung Jawab Perusahaan/Importir
...................................................................
Berdasarkan hasil penilaian keamanan, mutu dan gizi serta label produk pangan :
Nama produk pangan :
Nama dagang :
Jenis kemasan :
No. File :
Dengan ini diberitahukan bahwa produk pangan tersebut DITOLAK dengan alasan
sebagai berikut :
Apabila Saudara masih berminat untuk menilaikan produk pangan tersebut, Saudara dapat
mengajukan permohonan kembali dan mengisi Permohonan Penilaian Produk Pangan
yang baru dengan memperhatikan alasan penolakan tersebut di atas
Demikian agar maklum.
Kepala Badan
Pengawas Obat dan Makanan
Cap
-----------------------------------
NIP
Tembusan :
1. Ka Balai Besar/Balai POM .....
2. Arsip
81
Lampiran 9. Formulir permohonan perubahan produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Lampiran Keputusan Kepala Badan POM
Nomor : HK.00/05.1.2569
Tanggal : 31 Mei 2004
Formulir P5
Nama Perusahaan/Importir :
Alamat :
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Perubahan Produk Pangan
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan
di
JAKARTA
Dengan hormat,
Sesuai ketentuan pasal ..... Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan
Makanan, Nomor .......... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan,
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengadakan perubahan pada produk
kami :
Nama dagang :
Nama pangan/nama jenis :
Kemasan :
Nomor Pendaftaran :
Data Lama *) Data Baru *) Keterangan
Apabila permohonan tersebut disetujui, produk pangan dengan data lama tidak akan
beredar lagi dan digantikan dengan produk pangan baru setelah ..... (.....) bulan sejak
tanggal persetujuan.
......................................., 20.....
Penanggung Jawab,
Cap
...........................................
Catatan :
*) Bila perlu dilampirkan
82
Lampiran 10. Formulir pembatalan persetujuan pendaftaran produk pangan
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Lampiran Keputusan Kepala Badan POM
Nomor : HK.00/05.1.2569
Tanggal : 31 Mei 2004
Formulir P6
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
Jl. Percetakan Negara 23, Gedung D,Lantai 3, Jakarta 10560, Telp. 4245267, 42800221
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pembatalan Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan
Kepada
Penanggung Jawab Perusahaan/Importir
....................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penilaian/pengujian terhadap produk pangan yang diberlakukan
oleh Balai Besar/Balai POM/PPOMN/ ........................... ternyata produk pangan,
Nama produk pangan :
Nama dagang :
Kode produksi :
Nomor pendaftaran produk pangan :
Hasil pemeriksaan/penilaian/ :
pengujian *)
Hal tersebut melanggar ketentuan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor
............... tentang Kriteria dan Tata Laksana Penilaian Produk Pangan pasal .....
Oleh karena itu Nomor Persetujuan Pendaftaran Produk Pangan MD/ML ................. yang telah
kami berikan terhadap produk tersebut di atas kami batalkan dan dinyatakan tidak berlaku
terhitung sejak tanggal surat ini.
Selanjutnya Saudara kami perintahkan :
1. Tidak lebih dari 2 (dua) bulan setelah tanggal surat ini (cap pos) agar :
a. Telah selesai melakukan penarikan kembali produk pangan tersebut di atas dari
peredaran.
b. Melaporkan hasil pelaksanaan penarikan produk pangan tersebut kepada kami dengan
menggunakan Formulir P7.
2. Terhadap produk pangan yang ditarik dari peredaran supaya dilakukan pemusnahan dengan
disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM setermpat.
Demikian agar menjadi perhatian dan untuk dilaksanakan.
Kepala Badan
Pengawas Obat dan Makanan
Cap
NIP.
Kepada Yth.
1. Ka. Balai Besar/Balai POM di seluruh Indonesia
2. GAPMMI
3. Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia
*) Bila perlu dilampirkan
83
Lampiran 11. Formulir penilaian penerapan cara produksi pangan makanan
yang baik (CPMB) (Form A)
LAPORAN PEMERIKSAAN UMUM SARANA PRODUKSI MAKANAN
NO URUT/TAHUN :
BPOM :
FORM A
Dasar Pemeriksaan : No. Surat :
Tujuan Pemeriksaan : Rutin/Registrasi/Perizinan/Tindak lanjut/Kasus
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TELP : NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TELP
:
Jenis Perusahaan : Izin :
UMUR :
BANGUNAN
TH
GOLONGAN :
PABRIK
JUMLAH :
KARYAWAN
NAMA
MAKANAN :
TERDAFTAR (MD) :
SEMUA/SEBAGIAN/TIDAK
NO SP :
Kode B : BAIK C : CUKUP K : KURANG T : TIDAK DIPERLUKAN
GRUP A PIMPINAN GRUP I-Pabrik-Pembersihan GRUP O-Gudang dingin
1 Pandangan terhadap
metode pengawasan
modern
1 Frekuensi 1 Kebersihan dan keteraturan
2 Kerjasama dengan
pengawas
2 Efektifitas 2 Serangan binatang pengerat
3 Penggunaan
detergen/desinfektan
3 Serangan-serangan
4 Fasilitas pembersih
4 Kecukupan peralatan
5 Selang waktu sebelum
pendinginan
GRUP B-Sanitasi Lingkungan:
Fisik
*GRUP J-Pabrik-Binatang
perusak/serangga
GRUP P-Penyimpanan Kemasan
produk
1 Semak 1 Tikus 1 Kebersihan dan keteraturan
2 Sampah 2 Binatang pengerat lain 2 Serangan binatang pengerat
3 Tempat sampah 3 Lalat 3 Serangan-serangan
4 Bangunan untuk
perlengkapan
4 Serangga lain
5 Tempat pemeliharaan
hewan
5 Binatang peliharaan
6 Cemaran lain: bau,
asap, debu, barang-
barang tidak berguna
6 Penggunaan pestisida
dan fungisida
GRUP C-Sanitasi Lingkungan:
Pembuangan/ limbah
*GRUP K-Peralatan: GRUP Q-Tindakan pengawasan
1 Saluran air hujan 1 Sanitasi 1 Bahan mentah/baku
2 Kotoran manusia 2 Kecukupan 2 Campuran bahan
3 Pembuangan sampah
padat
3 Desain 3 Bahan tambahan
4 Pembuangan sampah 4 Peralatan dan bahan- 4 Proses Produksi
84
bahan tidak terpakai
untuk makanan
5 Desinfektan peralatan
yang kontak langsung
dengan makanan
5 Produk akhir
6 Penyimpanan/pengiriman
GRUP D-Sanitasi Lingkungan :
Infestasi
*GRUP L – Suplai air GRUP R-Bahan mentah dan produk
akhir
1 Binatang pengerat 1 Sumber air 1 Penyakit
2 Serangga
2 Pengolahan air
2 Pembusukan
3 Binatang perusak/serangga
4 Penanganan
GRUP E-Pabrik-Umum *GRUP M – Higiene Perorangan GRUP S-Hasil uji swab bakteri
1 Konstruksi 1 Petunjuk tentang
higiene
1 Angka Lempeng
2 Pencegahan serangga 2 Pencucian tangan 2 Staphylococci
3 Memadai sesuai
keperluan
3 Perilaku karyawan
(meludah)
3 MPN coliform
4 Pemeliharaan 4 Masker 4 Feccal Strep
5 Keteraturan 5 Sumber-sumber infeksi
6 Kasa
6 Pakaian dan topi
7 Cara-cara hygiene
GRUP E-Pabrik-Ruang
Pengolahan
GRUP N-Gudang tidak dingin GRUP T-Tindakan Pengawasan
1 Kebersihan lantai 1 Kebersihan dan
keteraturan
1 Quality assurance
2 Kebersihan dinding 2 Serangan binatang
pengerat
2 Sistem recall
3 Konstruksi dinding 3 Serangan serangga
4 Kebersihan langit-
langit
5 Konstruksil langit-
langit
*GRUP F-Pabrik-Ruang
Pengolahan
GRUP U-Sarana
Pengolahan/Pengawetan
1 Kebersihan lantai 1 Sarana
pengolahan/pengawetan
2 Kebersihan dinding 2 Suhu dan waktu
pengolahan/pengawetan
3 Konstruksi dinding
4 Kebersihan langit-
langit
5 Konstruksi langit-langit
GRUP V-Penggunaan Bahan Kimia
1 Insektisida/rodentisida
2 Bahan kimia
Grup G-Fasilitas Pabrik 3 Label bahan kimia, sanitizer
85
dan bahan tambahan
1 Fasilitas cuci untuk
karyawan
4 Penggunaan bahan kimia
diijinkan
2 Toilet
3 Penerangan
4 Ventilasi GRUP W -Bahan, Penanganan,
Pengolahan
5 PPPK 1 Bahan baku
2 Bahan tambahan
Grup H-Pabrik-Pembuangan
sampah
3 Penanganan bahan baku
1 Pembuangan sampah
padat
4 Pengolahan
2 Pembuangan sampah
cair
5 Pewadahan dan atau
pengemasan
3
Saluran pembuangan 6 Penyimpanan
4 Tempat sampah
7 Penanganan bahan baku
PENGEMASAN DAN PELABELAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN
PENILAIAN PENILAIAN JUMLAH 1 Tidak ada 7 Penyegelan
TERDAHULU SAAT INI KUNJUNGAN 2 Surat
peringatan
8 Pencabutan
nomor
pendaftaran
3 Pengambilan
sampel
9 Pencabutan izin
produksi
4 Pemanggilan
resmi
10 Penyitaan
5 Perintah
perbaikan
11 Pemusnahan
6 Penghentian
produksi
12 Diajukan ke
pengadilan
86
Lampiran 12. Formulir rekapitulasi hasil pemeriksaan sarana produksi makanan dan minuman (Form RA)
REKAPITULASI LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI
MAKANAN DAN MINUMAN DI PROVINSI
BULAN : TAHUN: FORM RA
NO NAMA DAN
ALAMAT
SARANA
PRODUKSI
GOL PABRIK
NAMA JENIS MAKANAN
YANG
DIPRODUKSI
HASIL PEMERIKSAA N
NIL
AI
AK
HIR
TIN
DA
K L
AN
JUT
KE
T
BSR KCL
PIM
PIN
AN
SANITASI PABRIK
PE
RA
LA
TA
N
SU
PL
AI
AIR
HIG
IEN
E P
ER
OR
AN
GA
N
GU
DA
NG
GU
DA
NG
DIN
GIN
TIN
D.P
EN
GA
WA
SA
N
BA
HA
N B
AK
U&
PR
OD
UK
AK
HIR
HA
SIL
LA
B
SIS
TE
M P
EN
GA
WA
SA
N
SA
RA
NA
PE
NG
OL
AH
AN
/PE
NG
AW
ET
AN
PE
NG
GU
NA
AN
BA
HA
N K
IMIA
BA
HA
N, P
EN
AN
GA
NA
N,
PE
NG
OL
AH
AN
PE
NG
EM
AS
AN
&P
EL
AB
EL
AN
MD SP
FIS
IK
LIM
BA
H
INF
ES
TA
SI
UM
UM
R.
PE
NG
OL
AH
AN
FA
SIL
ITA
S
SA
MP
AH
PE
MB
ER
SIH
AN
INF
ES
TA
SI
A B C D E F G H I j K L M N O Q R S T U V W
87
Lampiran 13. Formulir penilaian pemeriksaan sarana distribusi pangan (Form B)
LAPORAN PEMERIKSAAN SARANA DISTRIBUSI
NO. URUT/TAHUN :
BPOM :
DASAR PEMERIKSAAN :
TUJUAN PEMERIKSAAN: RUTIN/KASUS/TINDAK LANJUT/PROYEK
NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN/TEL * :
NAMA PEMILIK/PIMPINAN/TEL :
NAMA DAN ALAMAT SUPPLIER/TEL : **)
NAMA DAN ALAMAT DIST./AGEN/CABANG/TEL : **)
GOL SARANA JML KARYAWAN IZIN TEMPAT USAHA :
IZIN PERDAGANGAN :
Kode B : Baik C : Cukup K : Kurang baik T : Tidak diperlukan
GROUP A : PIMPINAN GROUP G : GUDANG DINGIN
1 Kerjasama dengan pemeriksa 1 Keteraturan
GROUP B : SANITASI 2 Kontrol suhu
1 Kebersihan 3 Pencegahan binatang pengerat
2 Tempat sampah 4 Pencegahan serangga
3 Toilet GROUP H : PERLENGKAPAN
ADMINISTRASI
GROUP C : INFESTASI 1 Data keluar masuk barang
1 Binatang pengerat 2 Faktur pembelian
2 Serangga 3 Faktur penjualan
GROUP D : BANGUNAN/RUANGAN GROUP I : PENGAWASAN
PENANGANAN
1 Konstruksi 1 Penggunaan
insektisida/rodentisida
2 Pencegahan binatang pengerat 2 Mutu barang masuk
3 Pencegahan serangga 3 Makanan rusak
4 Pemeliharaan GROUP J : KETENTUAN KHUSUS
5 Keteraturan 1 Lokasi
GROUP E : PERLENGAKAPAN PERAGAAN 2 Izin minuman keras
1 Tata letak produk 3 Tanda peringatan khusus
2 Lemari penyimpanan GROUP K : PRODUK YANG TMS ***)
3 Lemari pendingin 1 Bahan tambahan
4 Kontrol lemari pendingim 2 Makanan rusak
GROUP F : GUDANG BIASA 3 Daluwarsa
1 Keteraturan 4 Label menyimpang
2 Pencegahan binatang pengerat 5 Tanda khusus
3 Pencegahan serangga 6 Minuman keras TTD
4 Ventilasi 7 Makanan tidak terdaftar
TINDAKAN YG DILAKUKAN PD SAAT
PEMERIKSAAN :
8 Lain-lain : sebutkan
1 Pembinaan KESIMPULAN/SARAN TINDAK
LANJUT :
2 Pengambilan sampel
3 Pemanggilan resmi
4 Perintah pengembalian/Retour
5 Penyegelan produk
88
6 Penyitaan produk
7 Pemusnahan produk
PENILAIAN PENILAIAN KUNJUNGAN
TERDAHULU SAAT INI Ke :
TGL : HASIL
HASIL :
Mengetahui
Pemilik Sarana
…………, Tanggal………….20……
Pemeriksa
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..