1

ISTORIJAT NASTANKA BOLNICA Istorija bolnica i lečenja pacijenata je veličanstvena priča o ljudskom naporu i patnji u ostvarivanju vere, sticanja znanja, svih oblika razvoja, međusobne socijalnosti, izgradnje morala i nepregledne ljudske patnje i stradanja. Svaki čovek treba da poznaje ovaj istorijat, kako bi mogao ne samo da poštuje veru, dobrotu, znanje i patnju koji su ugrađeni u bolnice do sada, već i kako bi koristio sve njene mogućnosti kao pacijent, kao i doprinosio novim znanjem i drugim oblicima pomoći budućem razvoju bolnica. Student medicine mora znati još i više od običnog građanina pacijenta. Postavimo sebi pitanje kako je nastala i stvorena bolnica? Često se, mada pogrešno, povezuje sa nastankom hrišćanstva, jer je institucija tj. oblika poput bolnica je bilo i mnogo ranije. Naime, u asirskim i vavilonskim hramovima 3.000 godina pre nove ere nađeni su tragovi medicinske deontologije, tarife za lekare i sveštenike, kao i zapisi o dužnostima lekara i sankcijama za prekršaje. Lečenje i hirurške intervencije se sprovode u hramovima-bolnicama, u kojima se leči veštinom lekara i voljom bogova. U iskopinama hramova i grobnica egipatske civilizacije nađene su čitave operacione sale sa instrumentima za hirurške intervencije i pravilima kako se operacije rade. Medicinska znanja i obrazovanje su prenošeni u okviru škola za obuku lekara čak 4.000 godina pre nove ere. Hirurgija oka, uha, kao preloma kostiju bile su najzastupljenije. Prve anesteziološke procedure kod operacija, tj. obezboljivanje odmerenim udarom drvenog čekića do onesvešćivanja, a bez preloma lobanje, sprovođene su sa promenljivim uspehom. Zabležena je terapija lekovima koji se i danas delimično upotrebljavaju, na primer opium, menta piperita i sl., a preventivne mere, primenljive i danas – izolacija zaraznih i tuberkuloznih bolesnika – još tada su registrovane kao relevantne. U jevrejskim sinagogama su, pored ostalog, postojale bolnice za hospitalizaciju putnika, bolesnika i trudnica. Pisani dokumenti iz perioda indijske civilizacije potvrđuju postojanje široke mreže lekara nadležnih da pomažu stanovništvu. Tako, jedan lekar je bio određen da se stara o stanovništvu u deset sela.

2

U kineskoj civilizaciji, staroj preko 4.000 godina, takođe su pronađeni zapisi iz medicine. U iskopinama civilizacija Maja, Inka i Asteka nađeni su tragovi o lečenju bolesnih i povređenih, ali nema potvrda o postojanju bolnica. Grčka civilizacija je bogata spomenicima prvih zdravstvenih institucija, a Homer je u IX veku pre nove ere pominjao vojne bolnice. Zabeleženo je da su sanktuarije postojale još 1139. godine pre nove ere kao hramovi i bolnice u kojima su lečeni bolesni i siromašni. Veština lečenja je u staroj Grčkoj povezana sa misticizmom o čuvanju zdravlja i bogovima. Prema Homeru, lečenje vodi poreklo od Apolona, koji je, navodno, pronašao veštinu lečenja, do Higije, boginje zdravlja i lepote. Najstariji lekari su ipak ljudi – Asklepios, Eskulap, kao i Hipokrat, njihov sledbenik. Hipokrat# je rođen 460. godine pre nove ere u gradu Kos. Hram u Kosu je postao medicinski edukativni centar i mesto na kome su primenjivane metode auskultacije, perkusije, zatim dijagnostike i lečenja uključujući i hirurške metode. Hipokratova učenja nastavljaju Celsus, Galen i drugi.

HIPOKRAT SVETI SAVA U drevnom Rimu se stvaraju tabernae medicae, preteče modernih poliklinika i dispanzera u kojima se ljudi leče besplatno. Eskulapije i tabernae medicae su bolničke i ambulantne ustanove, a veletudinarije vojne bolnice, koje su se nalazile u barakama ili šatorima. One su imale operacione sale, instrumente i kuhinje. Hirurška tehnika dostigla je zavidan nivo, što je delom potvrdilo Hipokratovu tezu da je rat najbolja škola za hirurga. Hrišćanstvo je znatno uticalo na razvoj bolnica i otuda predrasuda da je njihov nastanak vezan za hrišćansko učenje. Pod uticajem hrišćanstva zatvaraju se mnoge eskulapije. Briga o bolesnom, njegovom smeštaju i lečenju vezana je više za izlečenje i spasenje duše, a ne tela. Hrišćanstvo nameće stvaranje institucija poput diakonije – ustanova za prijem hodočasnika, orfaktorije – prihvatilište za decu, ksenodohije – utočište za sirotinju, gerontohomije – prihvatilište za stare, i nozohomije – utočište za bolesne. Vladari mnogih zemalja, koji su primili hrišćanstvo kao religiju, nalažu da se izgrade bolnice hrišćanskog karaktera. Car Justinijan je 369. godine sagradio Bolnicu svetog Bazila u Cezarei, 370. godine Hrišćansku bolnicu u Konstantinopolju. Hrišćanskim bolnicama pripadaju bolnica u Rimu iz 390. godine, bolnica u Lionu – Hotel Dieu iz 542. godine, kao i bolnica u okviru katedrale Notre Dame u Parizu iz 660. godine.

3

Arapski vladari doprineli su medicini izgradnjom bolnica. Među najznačajnijima je Harun Al Rašid (786–809), koji je izdržavao i obezbeđivao besplatno lečenje u mnogim bolnicama, a mnoge je i sagradio. Vredi zabeležiti da je u Bagdadu Al Rašidovog vremena bilo oko 60 bolnica i dispanzera, kao i škola Edesa i Gundshapur, u kojima su postavljene osnove muhamedanske medicine. Srednjevekovna medicina ostavila je civilizaciji uspomenu na hospise, konačišta u okviru zidina gradova ili van njih, a često i na raskršćima puteva. Osnivaju ih sveštenički redovi poput hospisa St. Bernard iz Švajcarske iz 962. godine ili hospisa u svetoj zemlji sa preko 2.000 pacijenata iz 1099. godine. Tako se formiraju hospisi uz crkve, Hotel Dieu – veće institucije vezane za arhiepiskopije, leprozoriji, koji su služili izolaciji leproznih bolesnika (Lazareti). U istoriji bolnica ostaće upamćeni bolnički centar u Berlinu (osnovan 1070), Bolnica sv. Bartolomeja u Londonu, osnovana 1137. godine, bolnica Santo spirito in Sansia u Rimu, osnovana 1204., ali uništena 1922. godine. Najznačajnija srednjovekovna bolnica Hotel Dieu u Parizu imala je specijalne sobe za razna oboljenja, sale za operacije, porođajne sale, sobe za smeštaj najviše dva bolesnika, zavese među posteljama, koje su omogućavale privatnost, organizovano pranje veša i toplo kupanje bolesnika u terapijske svrhe. Bolnice su zidane u obliku krsta, a svakodnevna misa je bila deo terapijskog protokola. Građene su od tvrdog materijala, kamena i cigle, a snabdevane su iz sopstvenih izvora – u njima su radili izlečeni bolesnici. Način lečenja se uglavnom zasnivao na principima similia similibus, žutica je lečena žutom travom, nervne bolesti prizivom Sv. Vite i sl. U Kairu je još 1276. godine osnovana bolnica Al Mansur, u kojoj su zarazni bolesnici smeštani u posebno odeljenje. Bolesnik je po izlasku iz bolnice morao da plati određenu sumu novca, te time počinje praksa plaćanja bolničkih troškova. Građanske komunalne bolnice javljaju se u vreme renesanse, a medicinske grane poput hirurgije, anatomije i terapije nesumnjivo napreduju. Postoje opšte bolnice za bedne i prosjake, Hotel Dieu za siromašne hronične bolesnike, leprozorije i azili za izolaciju duševno obolelih u cilju zaštite društva i porodilišta za smeštaj bednih i sirotinje. Inovacijama koje uvodi madam Neker 1776. godine bolnička služba dobija nove obrise. Ova dobrotvorka je dala sredstva za izgradnju bolnice sa 120 postelja u Parizu, pod uslovom da svaki bolesnik dobije sopstveni krevet, da bolničke sale budu dobro osvetljene i provetrene, da bolnički kadar budu časne sestre, lekari i hirurzi za lečenje i negu, da hrana za bolesnike bude adekvatna, da se čaršavi i posteljina menjaju dva puta dnevno, da postoje paravani između postelja, i da se obezbede dovoljne količine lekova za sve obolele. Lavoazje je izneo ideju da treba zidati bolnice u vidu paviljona radi suzbijanja širenja bolesti putem vazduha. Posle francuske revolucije bolnice izlaze iz svešteničke nadležnosti i postaju deo nadležnosti javne uprave. U devetnaestom veku bolnice beleže minimalan progres zbog grešaka u medicinskim postavkama, smatralo se da nakon operacije ranu treba pustiti da gnoji, jer kroz gnojenje najbolje zarasta. Operacije su rađene u odeljenjima, bez pranja ruku, tako da je smrtnost bila preko 90%. Druga polovina 19. veka donela je preporod medicine pod uticajem nekih važnih otkrića: Lajnek je 1820. definisao tehniku auskultacije stetoskopom, Dipitren, Šopard i Lisfrank 1830. godine uvode inovacije u hirurškoj tehnici, uključujući i opijanje alkoholom kao sredstvo obezboljivanja. Kraford Long u Engleskoj upotrebljava etar za anesteziju, a Morton 1848. koristi prvu opštu anesteziju, Semelvajs u Beču otkriva da su izvor infekcija u porodilištima studenti koji nakon obdukcija tamo ulaze bez pranja ruku i promene mantila. Lister 1865. godine uvodi antisepsu kod operacija, a potom i asepsu, Koh u periodu 1880–1890. godine otkriva bacil tuberkuloze, Paster je svojim revolucionarnim otkrićima bakterija preporodio sistem antisepse i asepse, Rendgen 1895. godine otkriva x-zračenje i radiografiju, Pjer i Marija Kiri su 1898. godine otkrili prirodnu radioaktivnost, Florens Najtingejl 1860. godine osniva prvu školu za medicinske sestre u bolnici St. Tomas, 1863. godine iz nje izlaze prve školovane sestre. Uvođenje sistema socijalnog osiguranja i njegovo ozakonjenje na inicijativu nemačkog kancelara Bizmarka

4

radikalno je izmenilo situaciju u pogledu zajedništva rizika u zdravstvenoj zaštiti i donelo nove mogućnosti lečenja za široke slojeve radničke klase i stanovništva. U dvadesetom veku zabeležen je tehnološki i industrijski progres, kao i razvoj bolnica u novim okolnostima. Razvojem nauke i ljudskih prava, bolnica je izložena značajno novim uticajima i promenama – zahtevima za što većom medicinskom uspešnošću, ostvarivanju prava pacijenata, rastom troškova, političkom važnošću, otvorenošću rada, zakonskom regulativom, kontrolom kvaliteta, poštovanjem ljudskih prava, pravnom odgovornošću, interesom medija i drugim. Savremena bolnica više nije filantropska ustanova, ali ni lekarska „radionica“. Njena osnovna funkcija je pružanje najboljih usluga pacijentima. U bolnicama se se okupljaju lekari i stručnjaci drugih profila, koji u timovima i/ili samostalno, na osnovu proverenog znanja i iskustva, koristeći efikasne, ali i sve skuplje, zahvate, lekove i opremu pružaju pomoć pacijentima. Hospitalizacija se prema međunarodnim statističkim standardima definiše kao period smeštaja pacijenta u bolnici tokom perioda tretmana, a uključuje i tretman u dnevnim bolnicama, kućno baziranim bolnicama, hospisima i sl. Bolnice se definišu kao institucije koje nude i obezbeđuju unutrašnju zaštitu pod nadzorom kvalifikovanih doktora medicine. Centar današnje bolnice je pacijent i ovakav pacijentocentrični pristup se polako, ali sigurno, razvija u drugoj polovini dvadesetog veka, posle usvajanja Opšte deklaracije o pravima čoveka. Oslanjajući se na nju razvijaju se ideje prava na zdravlje, prava pacijenata, a sedamdesetih godina prošlog veka i ideja o bolničkom pacijentu kao potrošaču. Ovim pristupima se ukida odnos prema pacijentu kao čoveku koga bolest isključuje iz društva i nad kojim se kao objektom sprovode u bolnici potrebne medicinske mere da bi se uklonila bolest. Status pacijenta postaje obuhvaćen ljudskim pravima, a on sam kao potrošač dobija status subjekta. Nova znanja, sve veća moć medicinskih postupaka, nova slika bolesti i starenje stanovništva traže više. Prava više nisu dovoljna, potrebne su i obaveze. Danas, u bolnici 21. veka pacijent je „radni status“, on više nije ni odbačen, ni objekt, ni pasivan, sada je status bolničkog pacijenta radni status, za koji je kao i u svakom radu, potrebno znanje, zalaganje, saradnja i izvršavanje obaveza. Pacijent, lekar i medicinska sestra su danas osnovni saradnici, partneri u bolničkom radu. Danas pacijent nije na bolovanju ili socijalno isključen – to je vrsta rada i socijalne obaveze svakog čoveka. Može se bez preterivanja i razložno reći da je sveti Sava dao veliki doprinos nastanku prvih univerziteta i prvih bolnica, uvodeći ih u kompleks manastira Studenica pre više od 800 godina. Prva bolnica u Srbiji je u stvari započela sa radom 1207. godine u manastiru Studenici, zadužbini i mauzoleju Stefana Nemanje, začetnika vladarske loze Nemanjića. Otvorena je po nalogu Save Nemanjića-Svetog Save##, igumana najpoznatije srpske srednjovekovne lavre, po njegovom povratku sa Svete gore. U Studeničkom tipiku sveti Sava propisuje način na koji se treba ophoditi sa bolesnima. U toj studeničkoj bolnici lečen je veliki broj duševno obolelih. Na mestu na kome se nalazila bolnica šest vekova kasnije sagrađen je manastirski (monaški) konak i gostinska trpezarija. Danas u Srbiji postoji oko 55.000 bolničkih postelja i mreža dovoljno dobro raspoređenih bolnica. Bolnice nažalost nisu dobro strukturirane i teško menjaju svoju organizaciju i način rada. Bolnički doktori su društveno dovoljno uticajni da svaku brzu i naglu promenu mogu da spreče i u sprečavanju promena imamo bogata iskustva. Stavovi koje ćemo ovde prezentirati su delom iskustva, a delom željeni pravci promena, na osnovu iskustava u zemljama u kojima je bolnički subjektivitet doživeo veći i dinamičniji razvoj. ZNANJA I VEŠTINE Kad ste završili ovaj uvod o nastanku i funkcijama bolnice sigurno znate: -Šta je bolnica i kako se najčešće definiše? -Šta je hospitalizacija i kako je shvatamo? -Kada su nastale prve bolnice i gde?

5

-Kako su se bolnice razvijale i evoluirale? -Zapamtili ste neka imena koja su ključna u vezi napretka medicine i bolnica? -Kakva je danas uloga bolnica i kuda one teže? -Kakav je ili treba da bude položaj pacijenta u današnjoj bolnici?

__________ # HIPOKRAT (grč. Ἱπποκράτης), oko 460. do oko 370. godine p.n.e. sa ostrva Kosa, smatra se utemeljivačem kliničke medicine (medicine kao nauke) i najčuveniji grčki lekar. Malo se sa izvesnošću zna o Hipokratovom životu, osim da je podučavao na Kosu, da je veoma mnogo putovao i da je još za života bio slavan. Pod njegovim imenom sačuvano je 130 spisa. Otprilike polovina tih spisa predstavlja kasnije falsifikate, pošto je 100 godina raspon između prvih i poslednjih primeraka u ovoj „kolekciji". Mnogi spisi potpisani njegovim imenom mora da uključuju i rad drugih. Ostali spisi sačinjavaju tzv. Corpus Hippocraticum koji sadrži spise koji su od IV veku p. n. e. bili priručna biblioteka lekara i dali osnovu za terminologiju koja još i danas važi. Teško je, međutim, izdvojiti ono što pripada samo Hipokratu. Spisi sadrže kako opšte propise (kao, npr. čuvenu zakletvu lekara), tako i izveštaje ο bolestima (često u obliku beleški), dijagnoze, prognoze, opise pojedinih bolesti (među njima najznačajnija je rasprava Ο svetoj bolesti), dijetetska uputstva (i za zdrave). Svim spisima je zajedničko to što su strogo naučni, što osuđuju praksu sveštenika (lečenje magijom), što priznaju prirodu (physis) kao lekarevu najbolju pomoćnicu, a pre svega visoku profesionalnu etiku. Dela su pisana jonskim dijalektom i, prema svrsi i postanku, različitim stilom. Najbolji od njih predstavljaju fazu u kojoj je medicina težila da postane racionalna i naučna u svom pristupu dijagnozi, prognozi i lečenju. Uspeh u ovom pokušaju je bio ograničen, ali tokom 2.000 godina boljeg rada nije bilo; poput Aristotelovog rada i Hipokratove će ideje dominirati disciplinom i vremenom postati svetinje. Mnoge bolesti navedene u Corpus Hippocraticum pripisivane su neravnoteži između četiri telesna "soka", a lečenje se u velikoj meri svodilo na odmor, dijetu i vežbe, a ne na lekove. Njegove anamneze su zadivljujuće koncizne i mnogi od njegovih opisa i komentara još uvek nisu zastareli. ## SVETI SAVA, srpski prosvetitelj i prvi srpski arhiepiskop, rodio se kao Rastko (Nemanjić) 1169. u mestu Ras, u blizini današnjeg Novog Pazara. Umro je 1236. u mestu Veliko Trnovo, glavnom gradu Drugog Bugarskog carstva. Bio je najmlađi sin velikog župana Stefana Nemanje. Pripada uticajnoj vladarskoj lozi Nemanjići, poreklom iz današnje Hercegovine. Vladali su dugi niz godina manjim prostorom Balkana između Jadranskog mora i Bosne na zapadu, današnje Albanije na jugu. Okosnica tadašnje Srbije je današnji Sandžak (Raška). Savu je sa petnaest godina otac postavio za humskog župana, no tu ostaje manje od godinu dana. Sa 16 godina odlazi na Svetu Goru (u današnjoj Grčkoj) i postaje monah 1191. Savi će se pridružiti i njegov otac Stefan Nemanja (1196), koji je u međuvremenu abdicirao u korist srednjeg sina Stefana. Stefan Nemanja, u monaštvu Simeon ubrzo umire. U Srbiji će ubrzo doći do borbe za vlast između Savine braće. On se vraća u Srbiju, kako bi zaustavio građanski rat između svoje braće Stefana i Vukana. Istovremeno Sava se bavi prosvjetiteljskim radom, nastojeći svojim sunarodnjacima približiti osnove vjerske i svjetovne pouke, da bi se 1217. vratio na Svetu Goru. 1219. Savu imenuje nikejski patrijarh za prvog srpskog arhiepiskopa. Tim činom srpska crkva postaje autokefalna. Godine 1221. kruniše brata Stefana za kralja. Sava je sve do 1233. ostao arhiepiskop, da bi ga potom zamijenio njegov učenik Arsenije. Sava više puta putuje u Palestinu. Na povratku sa jednog od hodočašća 1236. smrt ga zatiče u bugarskoj prijestonici Velikom Trnovu. Savina najznačajnija djela za srpsko nacionalnu historiju bila su ne samo crkvenog - književnog karaktera, nego i graditeljska. Tako je na Svetoj Gori osnovao manastir Hilandar (zajedno sa svojim ocem Stefanom Nemanjom/monahom Simeonom), a uz njegovo ime pominje se i osnivanje manastira Žiča u Srbiji (do 1253. sedište pravoslavnog episkopa). Najznačajnija pisana dela su: Žitije, spomen na pokojnog oca Stefana Nemanju (Simeona), Tipikon, pravila ponašanja u manstiru Hilandar, kao i Nomokanon, verovatno prvi srpski zbornik zakona. Osnivač je prve srpske bolnice pre više od 800 godina.