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Präoperative Anämietherapie- ökonomische Benefits für die KlinikFortbildung Damp, 24 August 2011
2 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Agenda
• Anämiefolgen
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Fallbeispiel
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
3 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK:John Libbey & Co; 1996:65-74.
WHO Definition der Anämie Hb Distribution in the General Population
Freq
uenc
y
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 17 17.5 18
Hb distribution in women:13.3 0.9 g/dL
Hb distribution in men:15.2 0.9 g/dLAnemia in Women:
Hb <12 g/dL
Anemia in Men:Hb <13 g/dL
Hb Level (g/dL)
N=40,000 (NHANES III, 1988-1994)
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Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz
• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished
Ursache der Anämie
Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz
Fe-Mangel ACD andere
[Hb in g/dl] (EPO-M.)Guralnik et al.
[1]2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%
Ezekowitz et al.[2]
12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%
Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%
Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%
Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%
Basora et al.[6]
218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.
Theusinger et al.[7]
93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.
Goodnough et al.[8]
290 THA/TKA 6057
M+F 13,0 21%9
33%1030% 70%11 k.A.
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Prävalenz von Anämie bei Intensivpatienten
Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288:1499-1507.von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27:2630-2639.
Hb <10 g/dLVincent et al, 2002(N=3534)
Hb <12 g/dLVincent et al, 2002(N=3534)
Hb 11 g/dLvon Ahsen et al, 1999(N=96)
0 20 40 60 80 100
29%
63%
77%
Percentage of Critically Ill Patients With Anemia
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Prävalenz der Anämie bei Aufnahme
Rheumatoid arthritis 33-60 Wilson, 20041
Surgery 5-75.8 Shander, 20042
Cancer 30-90 Knight, 20043
HIV 1.3-95 Belperio, 20044
Patient type Prevalence (%) Reference
1. Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S.2. Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S.3. Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S.4. Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S.
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Anemia Outcome: A Potent Multiplier of Mortality
Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226.
N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997)
1
1.9
2.05
2.86
3.37
3.78
4.86
6.07
0 1 2 3 4 5 6 7
No HF, No CKD, No Anemia
Anemia Only
CKD Only
HF Only
CKD, Anemia
HF, Anemia
HF, CKD
HF, CKD, Anemia
Relative Risk of 2-Year Mortality
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Effects of Anemia Treatment
Reduce morbidity, hospitalization,and mortality1-3
Improve QOL,6,7 exercise capacity,8
cognitive function,2 and sexual function3
Improve LV structureand function4,5
Partial correction of anemia to Hb 11-12 g/dL in patients with CKD may:
1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1309-1316.2. Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89:350-353.3. Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35:136-140.4. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.5. Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:541-548.6. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25:548-554.7. Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:353-361.8. Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:390-396.
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Effects of Perioperative Anemia Treatment
pulmonary complications1 treatment costs3
transfusion requirements
orthopedic hip 2,3,4 & spine surgery 5
and colorectal cancer surgery6,7
Correction of preoperative anemia may reduce
1. Canet J. Anesthesiology 2010;113; 1338-50.2. Rashiq S et al. Can J Anesth 2010; 57:343-349.3. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48.4. Santoro JE, et al. Am J Orthop 2007; 36:600-4. 5. Colomnia MJ, et al. Eur Spine J 2004; 13 (Suppl 1)S40-9. 6. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256.7. Qvist N et al. Worl J Surg 1999; 23:30-5.8. Weber WP et al. TRansfusion 2009; 49:1964-70.9. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:699-701
surgery site infections8
hospital stay9
ICU stay
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Folgekosten der Anämie
• 3 x Mortalität (keine Kosten) Beattie, 2009 1
• 3 x anämiebezogene Komplikationen
Infektionen (10 000€)
Melis, 2009 2
• 6 x Transfusionsbedarf Akquisition- und Administration
Monk, 2004 3
• 6 x transfusionsassoziierte Komplikationen
? Sonnenberg, 19994
1. Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.2. Melis M et al, J Surg Res 2009; 153, 114-20.3. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48.4. Sonnenberg A, et al. Anesthesiology 1999;39:808-813 .
Folge verbundene Kosten Referenz
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Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
12 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Fallbeispiel 1: Erlös: 4260.- Euro (DRG, 2007)
Patientin 74 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 9,8 g%)
• Diagnose: Colon-Karzinom
•Komorbidität: Hypertonus, COPD, Tinnitus
• OP : 2 EK transfundiert (Hb post-tx: 11,8 g%) (Blutverlust: 100ml)150 €
• Intensivstation: 14 Blutentnahmen in 36 Stunden (Blutgase, Labor) 28 €
• Vor Reha-Massnahme: 2 EK (Hb 9,8 → 11,2 g%) nach 22 Tagen150 €
• KOSTEN der Anämietherapie: 328 €
13 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 10-12
g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 12-13
g/dl
-4 Monatepräoperativer Hb-Wert 13 g/dl
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
Ziel 15g/dl
Ziel 15g/dl
Ziel 15g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
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Fallbeispiel 2: Erlös: 3640.- Euro (DRG 2007)
Patient 68 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 8,8 g%)
•Diagnose: Kolon-Ascendens-Carcinom
•Komorbidität: Arthrose, Prostataca., Glaukom
•Vor weiterer Therapie: 2 x Eisen i.v, 2 x 30.000 E Epo (2 Wochen)1160 €
•Intensivstation: 2 Blutentnahmen in 24 Stunden (Blutgase, Labor) 4 €
•Vor Reha: 20.000 E. EPO (Hb 10,8 g% → 12,2 g%) nach 15 Tagen 220 €
•Kosten der Anämietherapie:1380 €
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Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
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16
Kosteneffekte
KH-Perspektive
Vorstationäre EPO-Kosten(Präparat und Verabreichung)
Präparatekosten Epo und Eisen
Perioperative Kosten Blut-management
MAT: Material und Personal letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen Transfusionen: PräparateTransfusionen: Vorbereitung, Verabreichung, Logistik (in KH)
Effekte Infektionen und Revisionen
Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch Antibiose (ca. 5-10 000€ bei 3-6%)Ungeplante Revision
Effekte Verweildauer erhöhte Pflegekosten
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Einkaufspreise der Blutprodukte
**) Leukocyte depletion does not improve outcome: Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10):2133-42
Produkt (1 TE-Transfusionseinheit)
Aquisition / EB Produktion
EK 128 - 175 €FFP 51 - 125 €TK 308 - 565 €Vollblut, leukozytendepletiert 79 - 241 €Vollblut, nativ **) 44 - 130 €Doppelspende (Apheresis) 150- 342 €MAT (320 ml) 274 - 340 €
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Korrekte Berechnung- Kosten der Fremdbluttransfusion
• Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von Infektionsrisiko ab
• Mittleres Infektionsrisiko von 3,7%• Mittlere Kosten einer Infektion 13 000 US$• RR > 2.4autolog dominant ( RR 3.7, 2 470 $/QUALY)• 2,4 > RR > 1.1 autolog noch dom < 50 000
$/QALY• 1,1 > RR > 0 cost effectiveness up to 3,400,000
$/QALY
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Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten
Linzer Transfusionsgespräche 2010 Workshop
STrategie/Ökonomie
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HAI Berlin 17.-19.09.09
Cost of blood transfusion
• Fix and variable cost
Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009
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Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
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HAI Berlin 17.-19.09.09
The Toolbox: „Patient Blood Management“
• Implement a transfusion protocol- PATIENT BLOOD MANAGEMENT SOP – Involve surgeons, hemastesiologist, transfusion medicine
• Determination of the exposure risk to allogeneic transfusion– Low preoperative red cell mass– High blood loss (Procedure/Surgeon specific)– Identify and correct coagulation disorder
• Increase low red cell mass– Iron and EPO– PAD– ANH
• Decrease perioperative blood loss– Blood sparing surgical techniques– Low/restrictive transfusion triggers– POCT-based algorithm– Avoid hypothermia– CS– Antifibrinolytics, Fibrinogen and F XIII– Renew your circuit techniques (i.e. match oxygenator size, vacuum assisted venous
return, reduce prime volume, full biocompatibility....)– Controlled hypotension– Incorporate blood unit quality analysis (age and cross match)
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NATA Leitlinie
• Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff Grad 1C• Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C • Labordiagnose der Anämie Grad 1A• Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C• Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A
Grad 1- empfohlenGrad 2- vorgeschlagenA-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig
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NATA Algorithmus
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-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12
g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
Ziel 15g/dl
Ziel 15g/dl
Ziel 15g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Modifikation 15
♀ „Hüft Tep Wechsel“Blutverlust > 1500 mlauch Spondylodesen > 3 EbenenKnie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung...
präop. Ziel HB 15
Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig
26 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
-4 Monatepräop. Hb-Wert 10-12
g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
FERRITIN
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
-4 Monatepräop. Hb-Wert 12-13
g/dl
-4 Monatepräop. Hb-Wert 13 g/dl
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate-2 Monate
-1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
-3 Monate -2 Monate -1 Monat OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
Ziel 14g/dl
Ziel 14g/dl
Ziel 14g/dl
Eisen per os
Eisen per os
Eisen per os
Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%)
Modifikation 14
♀„Hüft Tep“Blutverlust > 1000 mlauch Knie-TEP Wechsel
♂ „Hüft Tep-Wechsel“Blutverlust > 1500 ml
präop. Ziel HB 14
27 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Agenda
• Anämiefolgen
• Fallbeispiele
• Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie
• Stufenschema
• Benefits für die Klinik
28 11-08-03 Ostseeklinik Damp präop.Anämietherapie- Anästhesie.ppt
Ostseeklinik Damp – Benefits durch präoperative Anämietherapie
Quelle:Ostseeklinik Damp
Einführung Risikoscreening
Erhöhung Zuweisungen
Diagnostik- &Therapieangebotan Zuweiser
Patienten-sicherheit und –komfort
Effektezwar gesteigerte
Behandlungskosten aber- • Behandlungsqualität gesteigert
• Identifikation von Risikopatienten und Vermeidung von prä-OP Verzögerungen durch Absetzung
• Erhöhte Patientenzufriedenheit
• Optimierung OP-Auslastung und OP-Planung
• Frühe Mobilisierung zur Verweildauerreduktion durch Vermeidung Komplikationen