7/24/2019 001. FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP.docx

1/1

RSUD PASAR MINGGU

JL. TB. Simatupang No.1 Jakarta Selatan

Telepon : 021-78841672, a! : 021-78841672

"-mail : r#u$.pa#arminggu%&a'oo.(om

Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap :

Nama : ..............................................................No.RM ...................................

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempan

!anggal Lahir : //!hn / "ln / #ari

$sal Pasien : Poli %&' Kamar "ersalin / (perasi

Men) Rang Rawat : *++% P*+% Rang Rawat.......... Kelas..............

*+% N*+% Rooming In

#+% P,R*N$ Lainn-a .................................................

Kategori : *nfeksi Non *nfeksi *solasi

'iagnosa : ..............

Discharge Planning : .......................... hari

Jakarta .Jam : ......

'okter Pemeriksa

..................................................0 Nama Jelas 1 !anda !angan

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP

223/4(RM/M,'/*5/62370

Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap :

Nama : ..............................................................No.RM ...................................

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempan

!anggal Lahir : //!hn / "ln / #ari

$sal Pasien : Poli %&' Kamar "ersalin / (perasi

Men) Rang Rawat : *++% P*+% Rang Rawat.......... Kelas..............

*+% N*+% Rooming In

#+% P,R*N$ Lainn-a .................................................

Kategori : *nfeksi Non *nfeksi *solasi

'iagnosa : ..............

'PJP Rangan : ..

Discharge Planning : .......................... hari

Jakarta . Jam : ......

'okter Pemeriksa

...................................................0 Nama Jelas 1 !anda !angan

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP

223/4(RM/M,'/*5/62370