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Ce dossier vous est fourni par AFI assurances, courtier en assurances – www.afiassurances.fr – N° Orias : 07027969
01 83 77 57 00
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Expéditeur (nom et adresse)
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A ________________, le ___/___/_____
Monsieur le directeur de la Société
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RECOMMANDE avec AR Objet : Résiliation du contrat d’assurance N°____________ Monsieur le Directeur, Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j’entends faire cesser les effets du contrat référencé ci‐dessus : A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément aux dispositions tant générales que particulières du contrat. A la date d’échéance principale, soit le ___/___/_____, conformément à l’article L.113‐15‐1 du Code des Assurances stipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peut être dénoncée dans les 20 jours suivant l’envoi de l’avis d’échéance annuel» ‐ cachet de la poste faisant foi. Dans un délai d’un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l’article L 113‐16 du Code des Assurances par suite de survenance d’un des événements suivants :
Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d’activité professionnelle.
Par suite de l’augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l’envoi de la présente lettre. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de mes sentiments distingués.
Signature Précédée de la mention «lu et approuvé»
£Affairenouvelle£Avenant
Vous–souscripteur:£M.£Mme£MlleNom:______________________________________________Prénom:________________________________________
Nomdejeunefille:______________________________Né(e)le:|___|___|_____|Profession:________________________________________Situationfamiliale:£célibataire£marié(e)£PACS/concubinage£séparé(e)/divorcé(e)£veuf(ve)
Adresse:N°:_____Libellédelavoie:_______________________________________________________________________________________
Codepostal:|___|_____|Ville:____________________________________________________________________________________________
N°detéléphonefixe:|___|___|___|___|___|N°detéléphonemobile:|___|___|___|___|___|E-mail:_________________________________________________________________________________________________________________
Adhérentprincipal Conjoint(e) 1erenfant 2èmeenfant 3èmeenfant
Nom:
Prénom:
Né(e)le: |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____| |___|___|_____|
Sexe: £F£M £F£M £F£M £F£M £F£M
Régime: Ayantdroitde:
£M.
£Mme
Ayantdroitde:
£M.
£Mme
Ayantdroitde:
£M.
£Mme
N°Sécu.Sociale: |__|___|___|___|_____|_____|___| |__|___|___|___|_____|_____|___|
Organismed’affiliation: |__|___|____| |__|___|____|
Dated’effet: |___|___|_____|Formulechoisie: _______________________________________________________________________________________
Option £oui£nonSioui:_______________________coûtmensuel:|________|€
Totalcotisationmensuelle: |________|€________________________________________________________________________Modedepaiement: £Prélèvementautomatique* £Chèque
Fractionnement:£Annuel£Semestriel£Trimestriel£Mensuel
Dateduprélèvement:£5£10£15£25£30 £Annuel£Semestriel£Trimestriel
Acompte:£Oui,jeverseunacomptede|_______| € par: £CB £Chèque
pourunepériodedegarantiesd’unmoisàtitredeprovisionsurlecontratàétablir.
*J'accepte,encasderejetdeprélèvementautomatique,quelesfraiséventuelsfacturésparl'organismefinancierrestentàmacharge.
Garantiesetcotisations:
Lesassurés:
Le:|___|___|_____|Faità:_______________________________Signature:précédéedelamention«luetapprouvé»
LoiMadelin £oui £non
Pour les travailleurs non salariés désirant bénéficier de la LoiMadelin,veuillezjoindreunecopiedudernierrelevédepointsderetraiteainsiqu’unchèqueàl’ordredel’associationARAVIC:droitd’entrée15€.
Demanded’adhésionComplémentaireSanté:SanthiaSénior
12rueduBoisGuillaume91055Évrycedex
Tél:0183775700-Fax:0183775760www.afiassurances.fr
Code:72391005N°Orias:07027969
Paiementdesprestations:Soucieuxdevousproposerlemeilleurservice,nousvousinformonsquelesremboursementsdevosprestationsseront(saufaviscontrairedevotrepart)automatiquementetgratuitementviréssurvotrecomptebancaireàréceptiondevotrerelevéd'identitébancaire(RIB)oupostal(RIP).
Déclarationsetsignatures:Déclarationsetsignatures:Jesoussigné,souscripteur/adhérentreconnaisavoirétéinforméque;●L'assureursefonde,pourétablirlesrelationsprécontractuelles,surleCodedesassurancesetnotammentsonarticleL112-2.Laloiapplicableauprésentcontrat,régiparleCodedesassurances,estlaloifrançaise.L'assureur,avecmonaccord,s'engageàutiliserpendanttouteladuréeducontratlalanguefrançaise.●Lecontratoul'adhésionestconclupouruneduréeannuelle.●Al'expirationdechaquepériodeannuelle,ilestreconduitdepleindroitd'annéeenannée,saufencasderenonciationparmoioul'assureurdanslesconditionsprévuesparlaloi,rappeléesauxdispositionsgénéralesducontrat.Silecontrataétésouscritdanslecadred'unsystèmedecommercialisationàdistance(articlesL112-2-1etL112-9ducodedesassurancesetL121-20-8etsuivantsducodedelaconsommation);●Jedemandeexpressémentl'exécutionimmédiateetintégraleducontratàcompterdesaconclusion.Indiquéeauxdispositionspersonnellesducontrat.●Lacotisation,dontjesuisredevableencontrepartiedel'exécutionimmédiateetintégraleducontratavantl'expirationdecedélaiderétractation,estégaleauproratadelacotisationannuellepourlapériodeécouléeentrelaconclusionducontratetmonéventuellerétractation.●Encasderétractation,sidesprestationsontétéversées,jem’engageàrembourseràl’assureurlesmontantsperçusdansundélaide30jours.Lesouscripteur/adhérentdéclareavoir;●Réponduentoutesincéritéauxquestionsetaudéclaratifdesantés'ilyalieuetreconnaîtsavoirquetouteréticenceoufaussedéclarationintentionnelledesapartpourraentraînerlessanctionsprévuesauxarticlesL113-8etL113-9duCodedesAssurances.●Reçuunexemplairedesdispositionsgénéralesetenavoirprisconnaissance.Droitderenonciation:●Jedisposed'undélaide14jourscalendairesrévolus,àcompterdelaconclusionducontrat(envoidesdocumentscontractuelsparl'assureur),pourmerétracter,danslecadreetconditionsprévusparlesarticlesL112-2-1ouL112-9ducodedesassurancesetL121-20-8etsuivantsducodedelaconsommation.Cetterenonciationdoitêtrefaiteparlettrerecommandéeavecaccuséderéception,envoyéeàlaDirectionServicesClientsdeAFIAssurances–12rueduBoisGuillaume-91055EvryCedex.Ellepeutêtrefaitesuivantlemodèledelettreinclusdanslesdispositionsgénéralesvalantnoticed'information.InformatiqueetLiberté: ●ConformémentàlaloiN°78-17du6janvier1978modifiée,nousvousinformonsquelesinformationsrecueilliesdansleprésentcontratontuncaractèreobligatoirepourl’acceptationdevotreadhésion.Parnotreintermédiairevouspouvezrecevoirdespropositionsémanantd’autressociétés.Sivousneledésirezpasousivoussouhaitezexercervotredroitd’accèsouderectificationàcesinformations,ilvoussuffitdenousadresseruncourrierencesens.AFIassurances-12rueduBoisGuillaume-91055EvryCedex.
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Le:|___|___|_____|Faità:___________________________________Signature:précédéedelamention«luetapprouvé»
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MandatdeprélèvementSEPA:Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : ________________________________________ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AMIS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’AMIS. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Coordonnéesdudébiteur
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Prénom:______________________________________________
Adresse:______________________________________________
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Codepostal:|__|____|Ville:_____________________________
Compteàdébiter
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NometadresseducréancierAVIVAASSURANCES–AMIS13rueduMoulinBailly92273BoisColombesIdentifiantCréancierSEPA:FR63ZZZ205389
Typedepaiement
£Paiementrécurrent/répétitif£Paiementponctuel
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AFI assurances – 12 rue du Bois Guillaume – 91055 Evry Cedex – www.afiassurances.fr
Le montant des remboursements est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés et du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les prestations sont en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, y compris les remboursements de
votre Régime Obligatoire, dans la limite des frais réellement engagés.
(1) Dans le cadre du contrat responsable, les médecins ayant adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) s’engagent à limiter le montant de leurs dépassements d’honoraires.
(2) La chambre particulière est remboursée au tarif prévu par l’établissement, dans la limite journalière indiquée. Concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires….
(3) Un équipement optique (verres + monture) par bénéficiaire tous les 2 ans sauf évolution de la vue ou pour les enfants mineurs. Monture prise en charge dans le forfait optique à hauteur de 150€ maximum.
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