01. administrasi kud sri utami - kelapa terpadu-kosong

PERATURAN DEPUTI

Kepada Yth.....................................DiTempat

Terlampir format pengajuan pencairan dana program bansos

1. Isi yang diberi tanda titik-titik dan cek kembali beberapa point yang bertanda warna merah.2. Perhatikan nama Kepala Dinas Koperasi (TIDAK BOLEH DIWAKILKAN)3. Perhatikan nama Pengurus dan Pengawas sebaiknya sesuai dengan KTP.4. KTP Pengurus harus masih berlaku.5. Setiap berkas dibuat rangkap 4 (empat), dengan ketentuan 2 (dua) rangkap bermaterai 6000 sedang yang lain tidak.6. Tanda tangan ASLI dan stempel basah di setiap berkas.7. Untuk tanggal-tanggal di setiap berkas (kecuali bulan dan tahun) dan nomor pengajuan (kecuali kode surat koperasi) agar dikosongkan.8. Jangan lupa Foto copy rekening giro dengan legalisir asli dari Bank tempat membuka rekening, berkas yang telah dikeluarkan oleh bank atas persetujuan pembukaan Rekening Giro atas nama koperasi (bukan bukti kepemilikan cek)

Tidak perlu dijilid.

(KOP SURAT KOPERASI)

Kebumen, Pebruari 2014

Nomor : (Nomor dan kode )Lampiran: 1 (satu) berkasPerihal: Permohonan Pencairan Dana Program Bantuan Sosial

Kepada Yth. :Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Deputi Bidang ProduksiKementerian Koperasi dan UKMdi Jakarta

Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Koperasi dan UKM Nomor : 58/Kep/M.KUKM.3/III/2013 tanggal 6 Maret 2013 tentang Penetapan Koperasi Peserta Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014 dan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Produksi tanggal 11 Maret 2013 Nomor: 36/KEP/PPK/DEP.2/III/2013 Tentang Penetapan Koperasi Penerima dan Pengelola Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014, Koperasi Unit Desa (KUD) Sri Utami dengan Badan Hukum Nomor 8853.b/BH/PAD/KWK.11/IX/1996, tanggal 30 September 1996 di Jalan Guyangan KM. 5, Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa Tengah, ditetapkan sebagai penerima dana program bantuan sosial untuk Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.

Sebagai tindak lanjut Keputusan dimaksud, kami mohon agar dana program bantuan sosial tersebut ditransfer dengan nilai sebesar Rp. 900.000.000,- (Sembilan Ratus Juta Rupiah), ke Rekening Bank atas Nama Koperasi Unit Desa Sri Utami dengan Badan Hukum Nomor 8853.b/BH/PAD/KWK.11/IX/1996, tanggal 30 September 1996 di Jalan Guyangan KM.7, Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa Tengah :

Bank: Nomor Rekening: Nomor NPWP: 01.627.347.6-523.000

Selanjutnya sebagai dasar pertimbangan permohonan pencairan dana program, bersama ini dilampirkan dukungan kelengkapan dokumen persyaratan realisasi program yang ditetapkan dalam Peraturan Deputi sebagai berikut :1. Berita Acara pencairan dana program diketahui oleh SKPD Kabupaten;2. Kuitansi penerimaan dana program yang ditandatangani oleh Ketua, Sekretaris dan Bendahara koperasi, dan diketahui oleh SKPD Kabupaten;3. Surat pernyataan pengurus koperasi diketahui oleh SKPD Kabupaten;4. Daftar susunan pengurus dan pengawas koperasi diketahui oleh SKPD Kabupaten;5. Foto copy KTP pengurus dan pengawas koperasi yang masih berlaku.6. Foto copy nomor rekening giro atas nama koperasi yang bersangkutan.7. Foto copy NPWP atas nama koperasi yang bersangkutan.8. Surat Keterangan Domisili Koperasi yang diketahui oleh SKPD Kabupaten.

Dokumen sebagaimana dimaksud, kami bertanggungjawab atas kebenaran dan keasliannya.

Demikian disampaikan, atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pengurus Koperasi Unit Desa Sri Utami

Ketua,

MeteraiRp. 6000,-Lembar 1 & 2

SuwardiSekretaris,

M. Najib SumaliBendahara,

Munhari

BERITA ACARA PENCAIRAN DANA PROGRAM BANTUAN SOSIAL DALAM RANGKA PENGEMBANGAN USAHA INDUSTRIPENGOLAHAN KELAPA TERPADU (KARBON AKTIF DAN MINYAK GORENG)TAHUN ANGGARAN 2014

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I.Ir. Tengku Ady Yushan, MM: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Deputi Bidang Produksi, Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah, Jl. HR. Rasuna Said Kav. 3-4 Kuningan, Jakarta Selatan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Pengurus Koperasi Unit Desa Sri Utami :1. Suwardi: Ketua2. M. Najib Sumali: Sekretaris3. Munhari: Bendahara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi Unit Desa Sri Utami Badan Hukum Nomor 8853.b/BH/PAD/KWK.11/IX/1996, tanggal 30 September 1996 di Jalan Guyangan KM. 5, Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa Tengah yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersama-sama menyatakan :1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dana Program kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 900.000.000,-(Sembilan ratus juta rupiah) dengan Pembayaran Langsung (LS) melalui transfer ke rekening tabungan dan/atau giro Nomor : ................ atas nama Koperasi Unit Desa Sri Utami, pada Bank ...... Cabang ........ sesuai Keputusan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor : 58/Kep/M.KUKM.3/III/2013 tanggal 6 Maret 2013 Penetapan Koperasi Peserta Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014 dan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Produksi tanggal 11 Maret 2013 Nomor: 36/KEP/PPK/DEP.2/III/2013 Tentang Penetapan Koperasi Penerima dan Pengelola Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.2. PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dana program dengan utuh (tanpa ada potongan) dari PIHAK PERTAMA.

Dengan diterimanya dana program oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA bertanggungjawab mutlak atas penggunaan dan pengelolaan dana program serta pelaksanaannya berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya :

1. Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor : 07/PER/M.KUKM/XI/2012 tanggal 29 November 2012 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Koperasi, Usaha Mikro dan Kecil.2. Keputusan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor : 58/Kep/M.KUKM.3/III/2013 tanggal 6 Maret 2013 Penetapan Koperasi Peserta Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.3. Peraturan Deputi Bidang Produksi Kementerian Koperasi Dan Usaha Kecil Dan Menengah Nomor: 01/Per/Dep.2/I/2013 tanggal 14 Januari 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Deputi Bidang Produksi Nomor : 01/Per/Dep.2/XII/2012 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Koperasi, Usaha Mikro Dan Kecil Bidang Produksi.4. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Produksi tanggal 11 Maret 2013 Nomor: 36/KEP/PPK/DEP.2/III/2013 Tentang Penetapan Koperasi Penerima dan Pengelola Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


PIHAK KEDUAKoperasi Unti Desa Sri UtamiPIHAK PERTAMAPejabat Pembuat Komitmen (PPK)Deputi Bidang Produksi


1.Suwardi ..................... Ketua

2.M. Najib Sumali..................... Sekretaris

Ir. Tengku Ady Yushan, MMNIP. :19570927 199003 1 001

3.Munhari ..................... Bendahara

Mengetahui :

Kepala Dinas Koperasi dan UMKMKabupaten Kebumen

Drs. H. Maskhemi, M.PdNIP. : 19620719 198703 1 006Asisten DeputiUrusan Industri, Kerajinan dan Pertambangan

Ir. Tengku Ady Yushan, MMNIP. : 19570927 199003 1 001

DI ATAS KERTAS POLOS (TANPA KOP)

KUITANSI

Sudah terima dari:Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Produksi Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia.

Banyaknya Uang:Sembilan Ratus Juta Rupiah

Untuk Pembayaran:Dana Program Bantuan Sosial untuk Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor : 58/Kep/M.KUKM.3/III/2013 tanggal 6 Maret 2013 Penetapan Koperasi Peserta Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014 dan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Produksi tanggal 11 Maret 2013 Nomor: 36/KEP/PPK/DEP.2/III/2013 Tentang Penetapan Koperasi Penerima dan Pengelola Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.

Rp. 900.000.000,-

Kebumen, Pebruari 2014Yang Menerima Dana Program,

Koperasi Unit Desa Sri Utami

Ketua,


SuwardiSekretaris,


Munhari

Mengetahui :


Drs. H. Maskhemi, M.PdNIP. : 19620719 198703 1 006(KOP SURAT KOPERASI)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini, Pengurus dan Pengawas Koperasi Unit Desa Sri Utami dengan Badan Hukum Nomor 8853.b/BH/PAD/KWK.11/IX/1996, tanggal 30 September 1996 di Jalan Guyangan KM. 5, Kecamatan Petanahan, Kabupaten Kebumen, Propinsi Jawa Tengah.

I. Pengurus :

1. Nama:Suwardi Jabatan:Ketua2.Nama:M. Najib SumaliJabatan:Sekretaris3.Nama:MunhariJabatan:Bendahara

II. Pengawas

1. Nama:Slamet YasirJabatan:Ketua2.Nama:KhamdaniJabatan:Anggota3.Nama:DalkumJabatan:Anggota

Dengan ini :

1. Menyatakan dan bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dan pengelolaan dana program serta pelaksanaannya berpedoman pada :a. Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor : 07/PER/M.KUKM/XI/2012 tanggal 29 November 2012 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Koperasi, Usaha Mikro dan Kecil.b. Keputusan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor : 58/Kep/M.KUKM.3/III/2013 tanggal 6 Maret 2013 Penetapan Koperasi Peserta Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.c. Peraturan Deputi Bidang Produksi Kementerian Koperasi dan UKM Nomor: 01/Per/Dep.2/I/2013 tanggal 14 Januari 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan Deputi Bidang Produksi Nomor : 01/Per/Dep.2/XII/2012 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Koperasi, Usaha Mikro Dan Kecil Bidang Produksi, serta,d. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Produksi tanggal 11 Maret 2013 Nomor: 36/KEP/PPK/DEP.2/III/2013 Tentang Penetapan Koperasi Penerima dan Pengelola Program Bantuan Sosial Dalam Rangka Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014.2. Menyatakan dan bersedia menerima bimbingan, pembinaan dan pengawasan dari SKPD Kabupaten dan/atau SKPD Provinsi dalam rangka keberhasilan pelaksanaan dan penggunaan dana program.3. Menyatakan dan bersedia melaporkan perkembangan yang sebenarnya tentang pelaksanaan program kepada SKPD Kabupaten dan/atau SKPD Provinsi dengan tembusan Deputi Bidang Produksi secara periodik sekurang-kurangnya 1 kali dalam 3 bulan (triwulanan).4. Menyatakan bahwa dana program untuk Pengembangan Usaha Industri Pengolahan Kelapa Terpadu (Karbon Aktif dan Minyak Goreng) Tahun Anggaran 2014 diterima secara utuh dan tidak ada potongan dana dari pihak pengirim dana.5. Bertanggungjawab atas penggunaan dan pengelolaan dana program sesuai persyaratan dan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila pengurus koperasi tidak melaksanakan pernyataan ini, siap dikenakan sanksi dan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Ketua,


SuwardiSekretaris,


Munhari

Mengetahui :


Drs. H. Maskhemi, M.PdNIP. : 19620719 198703 1 006

(KOP SURAT KOPERASI)

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

Susunan pengurus dan pengawas Koperasi Unit Desa Sri Utami Nomor Badan Hukum 8853.b/BH/PAD/KWK.11/IX/1996, tanggal 30 September 1996, diangkat dalam Rapat Anggota Tahunan (RAT) pada tanggal 26 Pebruari 2013 untuk periode tahun 2013 s/d 2014:

NO.NAMAJABATANALAMAT

1SuwardiKetua PengurusDesa Grogol Penatus

2M. Najib SumaliSekretarisDesa Petanahan

3MunhariBendaharaDesa Tegalretno

4Slamet YasirKetua PengawasDesa Karang Duwur

5KhamdaniAnggotaDesa Petanahan

6DalkumAnggotaDesa Karangrejo

*Coret yang tidakperlu



Ketua,

SuwardiSekretaris,

M. Najib Sumali

Mengetahui :


Drs. H. Maskhemi, M.PdNIP. : 19620719 198703 1 006

01. administrasi kud sri utami - kelapa terpadu-kosong

Documents