A hematológia molekuláris és A hematológia molekuláris és celluláris alapjai. celluláris alapjai.

CsontvelőelégtelenségCsontvelőelégtelenség

Bodó ImreBodó Imre

Haematológia 4. éveseknekHaematológia 4. éveseknek - - A hematológia molekuláris és celluláris alapjai. A hematológia molekuláris és celluláris alapjai.

CsontvelőelégtelenségCsontvelőelégtelenség - Myeloproliferatív betegségek- Myeloproliferatív betegségek - Myelodysplasiás syndroma- Myelodysplasiás syndroma - Akut leukaemia- Akut leukaemia - Lymphoproliferative betegségek- Lymphoproliferative betegségek - Plasmasejt dyscrasiák- Plasmasejt dyscrasiák - Őssejt transplantatio- Őssejt transplantatio - A thrombophilia laboratóriumi vizsgálata- A thrombophilia laboratóriumi vizsgálata - Haemophilia és von Willebrand kór- Haemophilia és von Willebrand kór - Konzultatív hematológia- Konzultatív hematológia

A csontvelő működéseA csontvelő működése

A vérgyár:A vérgyár:10101010 vvt/óra vvt/óra101088 – 10 – 1099 fvs/óra fvs/óra

Őssejtek – Progenitorok – Érett sejtek.Őssejtek – Progenitorok – Érett sejtek.

Mindehhez:Mindehhez:Oldatban lévő (növekedési) faktorokOldatban lévő (növekedési) faktorokStroma (sejt-sejt kapcsolatot biztosító) Stroma (sejt-sejt kapcsolatot biztosító)

támogatása szükségestámogatása szükséges

A valódi őssejt (PHCS) A valódi őssejt (PHCS) tulajdonságai:tulajdonságai:

Egyetlen sejtből az egész vérképző rendszer Egyetlen sejtből az egész vérképző rendszer reprodukálhatóreprodukálható

Hatalmas proliferatív kapacitásHatalmas proliferatív kapacitásÖnújratermelésÖnújratermelésPluripotenciaPluripotenciaQuiescenciaQuiescenciaAz őssejt-compartmenten belül hierarchia vanAz őssejt-compartmenten belül hierarchia van

A pA progenitor sejtekrogenitor sejtek tulajdonstulajdonsáágaigai::

In vivo nem képesek hosszú távú In vivo nem képesek hosszú távú hematopoiesist létrehoznihematopoiesist létrehozni

Proliferatív kapacitás korlátozottProliferatív kapacitás korlátozottÖnújratermelési képesség minimálisÖnújratermelési képesség minimálisLineage potenciál korlátozottLineage potenciál korlátozottAktív osztódási ciklusokAktív osztódási ciklusok

Kép: lép CFU-SKép: lép CFU-S

Concepció:Concepció:Közvetlenül Tx után érettebb Közvetlenül Tx után érettebb

progenitorokprogenitorokAhogy telik az idő egyre Ahogy telik az idő egyre

primitívebb sejtek veszik átprimitívebb sejtek veszik átHosszú távú vérképzés az Hosszú távú vérképzés az

őssejteknek köszönhetőőssejteknek köszönhető

Humán őssejt esszékHumán őssejt esszék

Hosszú távú kultúra (LTC-IC) (stromális sejt Hosszú távú kultúra (LTC-IC) (stromális sejt felszínén (feeder layer) megfelelő faktorok felszínén (feeder layer) megfelelő faktorok hozzáadása mellett hónapokig fenntartható hozzáadása mellett hónapokig fenntartható hemopoietikus sejttenyészet. Esszé: gélben hemopoietikus sejttenyészet. Esszé: gélben CFU-GEMM (G, E, MCFU-GEMM (G, E, MØØ, Megakaryo.), Megakaryo.)

Xenotransplatációs modellek in utero foetalis Xenotransplatációs modellek in utero foetalis bárányok vagy immundeficiens egerek (NOD-bárányok vagy immundeficiens egerek (NOD-SCID)SCID)

Őssejt felszíni markerekŐssejt felszíni markerek

CD34+ (CD83-) cs.v. magvas sejtek 2-5 %-a. CD34+ (CD83-) cs.v. magvas sejtek 2-5 %-a. Valódi HSC: 1/20 000 (< 1 ezreléke)Valódi HSC: 1/20 000 (< 1 ezreléke)

Aplasticus anaemiaAplasticus anaemia

Csökkent hemopoietikus precursor Csökkent hemopoietikus precursor mennyiség a csontvelőben – az őssejt mennyiség a csontvelőben – az őssejt pool (compartment) egy bizonyos kritikus pool (compartment) egy bizonyos kritikus szint alá csökken: többé nem tudja ellátni szint alá csökken: többé nem tudja ellátni az önfenntartás és a progenitor az önfenntartás és a progenitor szolgáltatás kettős feladatát.szolgáltatás kettős feladatát.

Pancytopenia jellemziPancytopenia jellemzi Incidencia: 2-4 per millió lakos éventeIncidencia: 2-4 per millió lakos évente

Eset: 19 Eset: 19 éveséves hallgat hallgatóó

KKéék foltok miatt jelentkezikk foltok miatt jelentkezikAnamnAnamnézisézis:-:-VizsgVizsgáálat:-lat:-VVéérkrprkrp:: Hb:40, Fvs Hb:40, Fvs::1500 (ANC:400) 1500 (ANC:400)

ThrThr::1515LDH, bili normLDH, bili norm

Pancytopenia – cs.v. elégtelenségPancytopenia – cs.v. elégtelenség B12 & folsav hiányB12 & folsav hiány Gyógyszerek, toxikus hatás (ETOH)Gyógyszerek, toxikus hatás (ETOH) „„Myelophthisis”Myelophthisis”

Solid tumorokSolid tumorok Hematologiai malignitasHematologiai malignitas

Hajas sejtes leukemia, T-LGL betegség, egyéb lymphoprolif. betHajas sejtes leukemia, T-LGL betegség, egyéb lymphoprolif. bet AML, („aleukemiás leukemia), MDS, ALLAML, („aleukemiás leukemia), MDS, ALL MyelofibrosisMyelofibrosis

Infekció (Granumomás, tbc, gomba, histoplasmosis, HIV, stb)Infekció (Granumomás, tbc, gomba, histoplasmosis, HIV, stb)

Autoimmun betegségek, SLE, RAAutoimmun betegségek, SLE, RA AAAA PNHPNH HyperspleniaHypersplenia Anorexia nervosaAnorexia nervosa

Eset: 19 Eset: 19 ééves hallgatves hallgatóó

B12, folsav szintB12, folsav szint:: nnormormBiopsia: cellularitBiopsia: cellularitáás: 10%s: 10%MorfolMorfolóógia: nem diagnosgia: nem diagnoszztikustikusCytogenetika: 46, XYCytogenetika: 46, XY

Aplasticus anaemia (AA)Aplasticus anaemia (AA) Fanconi anemia (FA). Legalább 13 gén (A-H)Fanconi anemia (FA). Legalább 13 gén (A-H)

Végső közös út: DNS repairVégső közös út: DNS repair MxA (INF-indukált gén) Upregulált – apoptosis?? INF-MxA (INF-indukált gén) Upregulált – apoptosis?? INF-γγ????

Gyógyszer-indukált (Chloramphenicol, phenylbutazone, Gyógyszer-indukált (Chloramphenicol, phenylbutazone, anti.epilepticumok, nifedipine)anti.epilepticumok, nifedipine)

P-gp (MDR-1) & MDR-assoc. Protein – drug efflux pumpák – csökkent P-gp (MDR-1) & MDR-assoc. Protein – drug efflux pumpák – csökkent működés?működés?

Environmental toxins (benzene, lindane, gyomirtók, etc.)Environmental toxins (benzene, lindane, gyomirtók, etc.) Vírus (Parvovirus B-19; HIV, hepatitis [non-ABC])Vírus (Parvovirus B-19; HIV, hepatitis [non-ABC]) Idiopathiás – autoimmun mechanizmus károsítja az Idiopathiás – autoimmun mechanizmus károsítja az

őssejteketőssejteket SA betegek lymphocytái gátolják a hemopoietikus sejtek növekedését in SA betegek lymphocytái gátolják a hemopoietikus sejtek növekedését in

vitrovitro GVH hasonló aplasiát csinálGVH hasonló aplasiát csinál CD8+ T sejt expansio demonstrálhatóCD8+ T sejt expansio demonstrálható Immunsupressziv kezelés javítImmunsupressziv kezelés javít

Tünetek, vizsgálatokTünetek, vizsgálatok Tünetek: vérszegénység, fertőzés, vérzés miattTünetek: vérszegénység, fertőzés, vérzés miatt Vizsgálat: Általában nem segít – máj, lép, ny.cs.?Vizsgálat: Általában nem segít – máj, lép, ny.cs.? Diagnosis:Diagnosis:

vérkép – pancytopeniavérkép – pancytopenia CsontvelőCsontvelő PNH?PNH?

Differenciál diagnózis:Differenciál diagnózis: Fibrózis? Reziduális sejtek nem malignusak?Fibrózis? Reziduális sejtek nem malignusak? PNH?PNH? Hemophagocytosis? (vírus-indukált)Hemophagocytosis? (vírus-indukált) MDS – cytogenetika! Biztosan nem lehet kizárniMDS – cytogenetika! Biztosan nem lehet kizárni Fanconi anemia – DNS crosslinkerek jelenlétében Ly Chr törésFanconi anemia – DNS crosslinkerek jelenlétében Ly Chr törés

PNHPNHHiHiáányzik a (glycosyl-) phosphoinositol nyzik a (glycosyl-) phosphoinositol

(GPI) horgony(GPI) horgonyA GPI gyA GPI gyöök sk szzintintézézis egyik fontos lis egyik fontos lééppééssétét

a PIG-A ga PIG-A gééntermnterméék vk véégzi – mutgzi – mutácáciióó a PIG- a PIG-A gA géénben (Eddig tnben (Eddig tööbb mint 90 mutbb mint 90 mutácácio – io – mindenkimindenkiéé m mááss

HiHiáányzanak a GPI-fehnyzanak a GPI-fehéérjrjéékkGAPAGAPADAF – decay accelerating factor DAF – decay accelerating factor CD55CD55 (C4b2a (C4b2a

komplex lebomlkomplex lebomláássáát gyorst gyorsíítja)tja)CD59CD59 (protectin) a polimer C9-et g (protectin) a polimer C9-et gáátoljatolja

PNH-2PNH-2

Hypotézis:Hypotézis:GPI-horgony vesztGPI-horgony vesztéés mindenkiben ls mindenkiben léétrejtrejöön, de n, de

ez a ez a kkllóón kevn kevéésbsbéé prolifer proliferáállAA –aAA –a GPI- GPI- kkllóón jobban ellenn jobban ellenááll az ll az

immunolimmunológiaiógiai t táámdasnakmdasnakA PNH A PNH kkllóón expann expanzziióója ismeretlen okbja ismeretlen okbóól jl jöön n

lléétretreKlinikai tKlinikai tüüneteknetek:: vvs vvs (thr) (thr) complement-complement-

éérzrzéékenyskenyséégg

PNH-3PNH-3

4 f4 főő megjelenési forma:megjelenési forma:HemolysisHemolysisThrombosisThrombosisVashiVashiáányos vnyos véérsrszzegegéénnyyssééggAAAA

DiagnózisDiagnózis

AA: Cellularitás< 30% + legalább bicAA: Cellularitás< 30% + legalább bicyytopeniatopeniaSAA:SAA:

Cellularitás <25%Cellularitás <25%VAGYVAGY< 50% cellularitás (< 30% hemopoietikus) + < 50% cellularitás (< 30% hemopoietikus) +

kettő:kettő:thr< 20 000thr< 20 000reticulocyta< 40 000/reticulocyta< 40 000/μμl; l; ANC< 500; ANC< 500; ANC<200 -> vSAAANC<200 -> vSAA

Kezelés -1Kezelés -1

Spontán gyógyulás – gyógyszer elhagyás Spontán gyógyulás – gyógyszer elhagyás után – dózisfüggő (gyorsabb) után – dózisfüggő (gyorsabb) idiosyncrasiás legalább 2 hét (20%). Két idiosyncrasiás legalább 2 hét (20%). Két hónapon túl nem várható.hónapon túl nem várható.

Supportatio – transzfúzió, G-CSF, Supportatio – transzfúzió, G-CSF, SCT várományosoknál minél kevesebb transzf. !!SCT várományosoknál minél kevesebb transzf. !!Rokon nem lehet véradó !!Rokon nem lehet véradó !!Irradiált, szűrt (fvs-depletált) vért kell adni !!Irradiált, szűrt (fvs-depletált) vért kell adni !!

Kezelés-2Kezelés-2SCT - < 20 év & ANC<500; SCT - < 20 év & ANC<500;

testvérdonortestvérdonor 20-40 év & ANC<200; SCT 20-40 év & ANC<200; SCTA kondicionálásnak nem kell myeloablatívnak A kondicionálásnak nem kell myeloablatívnak

lennie, hanem csak immunszupressziót kell lennie, hanem csak immunszupressziót kell biztosítani – cyclophosphamide +/- ATG (az biztosítani – cyclophosphamide +/- ATG (az ATG különösen fontos a senzitizált hostnak)ATG különösen fontos a senzitizált hostnak)

GVH a fő veszély – CSA profilaxisGVH a fő veszély – CSA profilaxisMUD – immunszupresszió kudarc után.MUD – immunszupresszió kudarc után.

Kezelés-3Kezelés-3

ATG/CSAATG/CSAMedian idő a válaszig: 3 hónap.Median idő a válaszig: 3 hónap.Gyakoriak a részleges válaszok – de gyakran Gyakoriak a részleges válaszok – de gyakran

ez is elegendő!ez is elegendő!Követni kell a beteget; PNH, MDS, AML Követni kell a beteget; PNH, MDS, AML

előfordul.előfordul.Relapszus: CSA emelés, vagy újabb Relapszus: CSA emelés, vagy újabb

ATG/CSAATG/CSARezisztens beteg (4 hónapig sincs válasz) Rezisztens beteg (4 hónapig sincs válasz)

2.ALG/CSA (nyúl-serum) – kudarc -> MUD.2.ALG/CSA (nyúl-serum) – kudarc -> MUD.

Eset: 19 Eset: 19 ééves hallgatves hallgatóó

Terv: allo-SCTTerv: allo-SCTElElőőtte: DEB (kromosztte: DEB (kromoszóóma fragilitasi) tesztma fragilitasi) tesztTestverek kTestverek köözzüül 1 HLA-azonosl 1 HLA-azonos

Amit mindebből meg kell jegyezniAmit mindebből meg kell jegyezni

A vérképzés fenntartásához jól működő A vérképzés fenntartásához jól működő hemopoietikus őssejt (HSC) kompartment hemopoietikus őssejt (HSC) kompartment szükségesszükséges

A CD34+ sejtek csak egy csekély része valódi A CD34+ sejtek csak egy csekély része valódi őssejt, de a CD34+ sejtszámot az őssejtek őssejt, de a CD34+ sejtszámot az őssejtek számának megítélésére lehet használniszámának megítélésére lehet használni

Az aplasztikus anemia pancytopeniával Az aplasztikus anemia pancytopeniával jelentkezik – 2 táblázatjelentkezik – 2 táblázat

Az idiopathiás aplastikus anaemia az őssejt Az idiopathiás aplastikus anaemia az őssejt kompartment autoimmun károsodásának kompartment autoimmun károsodásának következményekövetkezménye

Allogén SCT vagy ATG/CSA a választandó Allogén SCT vagy ATG/CSA a választandó kezeléskezelés

Pancytopenia – cs.v. elégtelenségPancytopenia – cs.v. elégtelenség B12 & folsav hiányB12 & folsav hiány Gyógyszerek, toxikus hatás (ETOH)Gyógyszerek, toxikus hatás (ETOH) „„Myelophthysis”Myelophthysis”

Solid tumorokSolid tumorok Hematologiai malignitasHematologiai malignitas

Hajas sejtes leukemia, T-LGL betegség, egyéb lymphoprolif. betHajas sejtes leukemia, T-LGL betegség, egyéb lymphoprolif. bet AML, („aleukemiás leukemia), MDS, ALLAML, („aleukemiás leukemia), MDS, ALL MyelofibrosisMyelofibrosis

Infekció (Granumomás, tbc, gomba, histoplasmosis, HIV, stb)Infekció (Granumomás, tbc, gomba, histoplasmosis, HIV, stb)

Autoimmun betegségek, SLE, RAAutoimmun betegségek, SLE, RA AAAA PNHPNH HyperspleniaHypersplenia Anorexia nervosaAnorexia nervosa

Aplasticus anaemia (AA)Aplasticus anaemia (AA) Fanconi anemia (FA). Legalább 13 gén (A-H)Fanconi anemia (FA). Legalább 13 gén (A-H)

Végső közös út: DNS repairVégső közös út: DNS repair MxA (INF-indukált gén) Upregulált – apoptosis?? INF-MxA (INF-indukált gén) Upregulált – apoptosis?? INF-γγ????

Gyógyszer-indukált (Chloramphenicol, phenylbutazone, Gyógyszer-indukált (Chloramphenicol, phenylbutazone, anti.epilepticumok, nifedipine)anti.epilepticumok, nifedipine)

P-gp (MDR-1) & MDR-assoc. Protein – drug efflux pumpák – csökkent P-gp (MDR-1) & MDR-assoc. Protein – drug efflux pumpák – csökkent működés?működés?

Environmental toxins (benzene, lindane, gyomirtók, etc.)Environmental toxins (benzene, lindane, gyomirtók, etc.) Vírus (Parvovirus B-19; HIV, hepatitis [non-ABC])Vírus (Parvovirus B-19; HIV, hepatitis [non-ABC]) Idiopathiás – autoimmun mechanizmus károsítja az Idiopathiás – autoimmun mechanizmus károsítja az

őssejteketőssejteket SA betegek lymphocytái gátolják a hemopoietikus sejtek növekedését in SA betegek lymphocytái gátolják a hemopoietikus sejtek növekedését in

vitrovitro GVH hasonló aplasiát csinálGVH hasonló aplasiát csinál CD8+ T sejt expansio demonstrálhatóCD8+ T sejt expansio demonstrálható Immunsupressziv kezelés javítImmunsupressziv kezelés javít