Dengue: Situación actual. Nueva clasificación de la enfermedad.

Dr José Luis San MartinPrograma Regional de Dengue OPS/OMSSociedad Latinoamericana de Pediatría Republica Dominicana, Punta Cana mayo 2011

Evolución del dengue en las America 1980-2010

* 2010 dato preliminar semana 52

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

1,800,000

Año 1981CUBA 344.203

Año 1998MÉXICO 23.639

COLOMBIA 63.182VENEZUELA 37.586

BRASIL 535.388

Año 2002HONDURAS 32.269COLOMBIA 76.996VENEZUELA 37.676

BRASIL 780.644

Año 2007PARAGUAY 28.182

MÉXICO 48.436VENEZUELA 80.646

BRASIL 559.954

Año 2008RIO DE JANEIRO

156.555 DF

Año 2009ARGENTINA 26.612 BOLIVIA 82.159 MÉXICO 165.748

COLOMBIA 71.079VENEZUELA 65.869

BRASIL 528.883

2003: CD44.R9 OPS

2001: CD43.R42007: CSP27.R15.

Año 2010COLOMBIA 157.152VENEZUELA 123.967BRASIL 1.004.392HONDURAS 66.814GUADALUPE 41.000

PUERTO RICO 21.298

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

Average 2001-2005 2006 2007 2008 2009 2010

Average 2001-2005 371,851 116,117 57,985 15,244

2006 282,517 88,417 75,499 18,536

2007 588,337 148,699 131,603 31,655

2008 587,787 94,267 157,933 14,043

2009 561042 233697 238786 24561

2010 1,019,130 305,744 205,691 131676

Cono Sur Andina Central America Caribe

Comparación de la morbilidad por dengue por sub-regiones en América, 2006 – 2010*.

Fuente: Reporte países OPS/OMS*2010 hasta semana 52 preliminar

80.8%

19.2%

Brasil

Colombia

Venezuela

Costa RicaHonduras

México

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Brasil Colombia Venezuela Costa Rica Honduras México Resto

Resto

Fuente: Reportes de país a OPS/OMS * 2010 semana epidemiológica 52 datos preliminares

*

Distribución porcentual de la morbilidad por dengue por países de mayor notificación en las Américas, 2003-2010

Países con larga historia de transmisión activa de dengue en las Americas (Período 1995-2008)

Brasil ColombiaEl SalvadorGuatemalaHondurasMéxicoPerúRepublica DominicanaVenezuela

BRASIL 1995 - 2008

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

900,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

COLOMBIA 1995 - 2008

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

90%

Países que han incrementado la transmisión del dengue en los últimos 5 años en las Americas

(Período 1995-2009)

Costa RicaBoliviaParaguayArgentina

BOLIVIA 1995 -2009

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

4,6%

ARGENTINA 1995- 2009

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Países con muy poca transmisión del dengue en los últimos 5 años en las Americas (Periodo 1995-2008)

CanadáUSABelicePanamáChileUruguay

CHILE (Isla de Pascua) 1995 - 2008

0

100

200

300

400

500

600

700

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0,6%

Distribución del dengue por meses Brazil y Mexico

Mexico 2000 - 2006

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

Jan Feb Mar Apr May June Jul Aug Sep Oct Nov Dec

MonthsNu

mbe

r of C

ases

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Brazil 2000 - 2007(not specified whether it is DF or DF+DHF)

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

Jan Feb Mar Apr May June Jul Aug Sep Oct Nov Dec

Months

Num

ber o

f Cas

es

2000 2001 2002 2003 20042005 2006 2007

Source: The Epidemiology of Dengue in the Americas Over the Last Three Decades 1 Pan American Health Organization, 2 Sanofi Pasteur, 3 Institute of Tropical Medicine “Pedro Kouri”, Cuba

Fuente: Boletines de país.

BRASIL:DEN 1,2,3DEN 4 2010

EL SALVADORDEN 1,2,3,4

PARAGUAY:DEN1,2, 3

BOLIVIA:DEN 2,3

REP. DOMINICANA:DEN 1,2,4

GUYANA FRANCESA:DEN 1,2,3

MARTINICA:DEN 1,2, 4

ISLAS PASCUA:DEN 1

NICARAGUADEN 1,2,3

HONDURASDEN 1,2,3,4

MEXICODEN 1,2,3,4

DEN 1, 2,3

DEN 1,2,4

DEN 1,2,3,4

VENEZUELADEN 1,2,3,4COLOMBIA

DEN 1,2,3,4

PERÚ DEN 1,2,3,4

DEN 1

ARGENTINADEN 1, 2,3

ECUADORDEN1,3

Circulación de serotipos del dengue 2006-2010 en las Américas

Casos de dengue grave (DH, SCH, DCC), tasas de letalidad y líneas de tendencia 1995-2010

82024439

10,30912,426

5216 5667

15,5001437410,9949810

14,55814,958

26413

3862734,634

48954

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

DHF/SCD Letalidad Lineal (DHF/SCD) Lineal (Letalidad)

La tendencia aumento en las formas graves del dengue ( dengue hemorrágico, choque por dengue y otras complicaciones graves), el 2010 fue el año de mayor reporte de casos graves y su vez el año de letalidad mas elevada.11 Países concentra el 95 % de las muertes por dengue de la región

MACROFACTORES DETERMINANTES DE LA TRANSMISIÓN DEL DENGUE

- Crecimiento poblacional sin precedentes- Urbanización no controlada ni planificada- Aumento de la pobreza- Inadecuado ordenamiento ambiental- Movimiento poblacional (migración, turismo)- Cambio Climático

Población mundial en millones de habitantes por paísOrganizaciónPanamericana

De la Salud

Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue

EGI-dengue

Manejo Integrado de

Vectores

Vigilancia Epidemiológica

Comunicación Social

Laboratórío

Atención al paciente

Ambiente

Estrategia de Gestión

Integrada

19 Países y 4 sub-regiones (America Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado

la EGI-Dengue.

Countries with EGI-dengue

¿Por que una nueva Clasificación?

• Revisión sistemática de artículos científicos que

evidenciaban que no cubría el actual comportamiento

de la enfermedad

• Criterios de expertos. Dos reuniones con expertos en

dengue de 25 países en Asia (Kuala Lumpur, oct/07) y

América Latina (La Habana, ago/07)

• Opiniones de usuarios (investigaciones en varios

países).

Afirmación: Dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y – a veces– con una evolución clínica y desenlace impredecibles (La Habana).

Observación:Fue sorprendente la coincidencia de las opiniones de los clínicos procedentes de las dos regiones mas afectadas por dengue (Kuala Lumpur).

Limitaciones de la primera clasificación del dengue

• – Los criterios diagnósticos son rígidos y se apoyan demasiado en el laboratorio

• – A menudo la clasificación puede hacerse solamente al final de la enfermedad, lo cual no ayuda al manejo clínico del paciente

• – Las intervenciones medicas pueden modificar la clasificación de los casos

• Excluye algunas formas graves del dengue – tales como encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis, etc...

• Las adecuaciones hechas en los países hace que las comparaciones internacionales sean cada vez mas difíciles

• Algunos casos no pueden reportarse por no cumplir todos los criterios

Expectativas acerca de una nueva clasificación del dengue

• Confirmaría que dengue es una sola enfermedad que va desde formas poco aparentes hasta formas graves

• Facilitaría el manejo de cada paciente mediante la identificación de signos de alarma

• No debe apoyarse en tecnologías que dificulten su aplicación en lugares de pocos recursos

• Debe facilitar el tratamiento de los pacientes• Debe incluir a todas las formas de

presentación de la enfermedad

Conclusiones del estudio DENCO

• La primera clasificación de la OMS no se pudo aplicar en más de 40% de casos en el estudio.

• Cerca de 15% de los casos todavía no podían clasificarse con la primera clasificación de la OMS (considerando la recopilación de datos intensiva dentro de este estudio).

• La clasificación de DENCO puede distinguir entre grave y el dengue no grave con una sensibilidad y especificidad de alrededor de 95%.

DENGUE SEVERO

1.Extravasación de plasma severo

2.Hemorragia severa3.Afectación severa de

órganos

Signos de

Alarma

DENGUE ± Signos de Alarma

Sin Signos de alarma

Con

Dengue case classification by severity

Withoutwith

warning signs1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage3.Severe organ impairment

Severe dengueDengue ± warning signs

Probable dengueLive in/travel to dengue endemic area. Fever and 2 of the following criteria:• Nausea, vomiting• Rash• Aches and pains• Tourniquet test positive• Leucopenia• Any warning signLaboratory confirmed dengue(important when no sign of plasma leakage)

Warning signs*• Abdominal pain or tenderness• Persistent vomiting• Clinical fluid accumulation• Mucosal bleed• Lethargy; restlessness• Liver enlargement >2cm• Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count

* Requiring strict observation and medical intervention

1. Severe plasma leakageleading to:• Shock (DSS)• Fluid accumulation with respiratory distress

2. Severe bleedingas evaluated by clinician

3. Severe organ involvement• Liver: AST or ALT>=1000 • CNS: Impaired consciousness • Heart and other organs

Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue

WH

O/T

DR

20

09

AlgoritmoPaíses que aplican la nueva clasificación:ArgentinaBoliviaColombiaEl SalvadorMéxico ParaguayPerú

Gracias

Control Integrado deVectores

Vigilancia epidemiológica

Comunicación social

Laboratorio

Atención al paciente

Medio Ambiente