01 - tkp pedoman tata naskah
DESCRIPTION
01 - TKP Pedoman Tata Naskah.docxTRANSCRIPT
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 1/64
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG NOMOR :01/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANGPEDOMAN TATANASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG
Jl. Raya Kaliga! KM. 4
S!"a#a$g
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 2/64
T!l%. 024 & '()001* +a, 024 &'()1*2)
! : .#ila$g$g.3.i E"ail :#5#ila$ag$g.3.i
Halaman |
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 3/64
Halaman |
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG NOMOR : 01/PER/RSI-
SA/I/2014TENTANG
PEDOMAN TATANASKAH
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAMSULTAN AGUNG
Ti$a6 Na" Jaaa$ Ta$aa$g Ta$ggal
Disiapkan
Munadharoh, SE, MM KabagSekretariat
28 Desember2013
Diperiksa
Mita!hul "#ah, SE,M$Kes
Mana%er SD" 30 Desember2013
Disetu%ui Dr$ Mas&hudi 'M,M$Kes Direktur (tama 2 )anuari 201*
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 4/64
+E'-('. D"EK-( (M'H S'K"- "S/'M
S(/-'. '(. .M 01+ES"4S'"201*
-E.-'.
PEDOMAN TATA NASKAHDI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG
ME."M5'. a$ 5ah6a pen&iapan naskah merupakan hal pokok
di rumah sakit karena merupakan a!uan dalam
pelaksanaan pela&anan rumah sakit$
b$ 5ah6a untuk persamaan persepsi dalam
pen&usunan naskah rumah sakit, me6u%udkan
tertib administrasi dan pen&eragaman sistem
administrasi perkantoran sesuai denganperkembangan rumah sakit, perlu mengatur tata
naskah di lingkungan umah Sakit "slam Sultan
'gung 7
!$ bah6a sehubungan dengan hal tersebut pada
huru a dan b diatas , perlu ditetapkan -ata
.askah di lingkungan umah Sakit "slam Sultan
'gung dengan +eraturan Direktur umah Sakit
ME.".'- 1$ (ndang4undang .omor ** tahun 200tentang umah Sakit
2$ +eraturan Menteri Kesehatan " .omor
1*9ME.KES +E"2010 -entang +eri%inan
umah Sakit7
3$ Keputusan Menteri Kesehatan " nomor
HK$09$0:$""" 23910 tentang "%in
+en&elenggaraan umah Sakit "slam Sultan
'gung Semarang
*$ Surat Keputusan ;a&asan 5adan <aka Sultan
'gung .omor :8SK;5<S'=2013 tentang
+engesahan Struktur rganisasi umah Sakit
"slam Sultan 'gung>$ Surat Keputusan ;a&asan 5adan <aka Sultan
'gung .omor 00SK;5<S'?""200, tentang
+engangkatan )abatan Direksi umah Sakit "slam
Sultan 'gung masa bhakti 200 @ 2013
MEM(-(SK'.
ME.E-'+K'.
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 5/64
Kesatu Men!abut dan men&atakan tidak berlaku lagi
+anduan .omor 09+.DSD"S"4S'=2013,
tentang +anduan +embuatan egulasi di umah
Sakit "slam Sultan 'gung$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 6/64
Kedua +eraturan Direktur umah Sakit "slam Sultan
'gung -entang +edoman -ata .askah Di
/ingkungan umah Sakit "slam Sultan 'gung
Ketiga +edoman -ata .askah di /ingkungan umah Sakit
"slam Sultan 'gung digunakan sebagai a!uan dalam
tertib administrasi di lingkungan umah Sakit "slam
Sultan 'gung
Keempat Keputusan ini berlaku se%ak tanggal
diterbitkan dan akan dilakukan eAaluasi minimal
1 BsatuC tahun sekali$
'pabila hasil eAaluasi mens&aratkan adan&a
perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestin&a$
Ditetapkan Di Semarang
+ada -anggal 30 S h a a r1*3* H
02 )anuari 201* M
RUMAH SAKIT ISLAM
SULTAN AGUNG SEMARANG
Dr$H$M'S;H(D" 'M$, M$Kes$
Direktur (tama
-EM5(S'. ;th
1$ Semua unit ker%a S" Sultan 'gung$
2$ 'rsip
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 7/64
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 8/64
+edoman (mum -ata .askah di /ingkungan umahSakit "slam Sultan
'gung bertu%uan men!iptakan kelan!aran komunikasi tulis &ang
berhasil guna dan berda&a guna dalam pen&elenggaraan tugas
pokok dan ungsi di /ingkungan umah Sakit "slam Sultan
'gung$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 9/64
$ SASARAN
1$ -er!apain&akesamaanpengertian,bahasa, dan penasiran
dalam pen&elenggaraan tata naskah di /ingkungan umah Sakit
"slam Sultan 'gung7
2$ -er6u%udn&a keterpaduan pengelolaan tata naskah denganunsure lainn&a dalam lingkup administrasi umum7
3$ -er!apain&a kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis7
*$ -er!apain&a pen&elenggaraan tata naskah di /ingkungan
umah Sakit "slam Sultan 'gung &ang esien dan eekti7
D$ ASAS
1$ Aa Daya G$a a$ Hail G$a
+en&elenggaraan tata naskah se!ara berda&a guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesikasi inormasi, serta dalam penggunaan bahasa
"ndonesia &ang baik, benar dan lugas$
2$ Aa P!"a6a$
.askah diproses dan disusun menurut tata !ara dan bentuk
&ang telah dibakukan, termasuk %enis, pen&usun naskah, dan
tata !ara pen&elenggaraann&a$
3$ Aa P!#a$gg$g8aaa$
+en&elenggaraan tata naskah dapat dipertanggung%a6abkan
dari segi isi, ormat, prosedur, kearsipan, ke6enangan , dan
keabsahan$
*$ Aa K!!#6aia$
Kegiatan pen&elenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainn&a$
>$ Aa K!!%aa$ a$ K!!%aa$
(ntuk mendukung kelan!aran tugas dan ungsi satuan ker%a
atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan
tepat 6aktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari ke%elasan
redaksional, kemudahan prosedural, ke!epatan pen&empaian
dan distribusi$
:$ Aa K!a"a$a$
-ata naskah harus aman se!ara sik dan substansi BisiC mulai
dari pen&usunan, klasikasi, pen&aian kepada &ang berhak,pemberkasan, kearsipan dan distribusi$
E$ RUANG LINGKUP
uang lingkup +edoman (mum -ata .askah di /ingkungan
umah Sakit "slam Sultan 'gung meliputi pengaturan tentang
%enis, bentuk, dan pen&usunan naskah, serta kelengkapan naskah
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 10/64
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta ke6enangan
penandatanganan naskah$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 11/64
F$ PENGERTIAN UMUM
1$ Naskah adalah semua inormasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan &ang dikeluarkan oleh pe%abat &ang ber6enang$
2$ Tata Naskah adalah pengelolaan inormasi tertulis BnaskahC
&ang men!akup pengaturan %enis, ormat, pen&iapan,pengamanan, pengabsahan, distribusi dan pen&impanan serta
media &ang digunakan dalam komunikasi$
3$ Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
&ang meliputi tata naskah Btata persuratan, distribusi, ormulir,
dan mediaC, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran$
*$ Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam pen&aian
inormasi &ang dilakukan antar unit ker%a di lingkungan umah
Sakit "slam Sultan 'gung, se!ara Aertikal dan horisontal$
>$ Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan pen&aian
inormasi &ang dilakukan oleh umah Sakit "slam Sultan 'gung
dengan pihak lain di luar lingkungan umah Sakit "slam Sultan
'gung$
:$ Format adalah susunan dan bentuk naskah &ang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, dan stempel$
9$ Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
ke6a%iban &ang ada pada seorang pe%abat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung %a6ab pada
%abatann&a$
8$ Kode Klasifkasi Naskah adalah tanda pengenal isi inormasidalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi
bersangkutan$
$ Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentukgambar atau tulisan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 12/64
7A7 II
TATA
NASKAH
1. JENIS
&aitu
.askah di lingkungan umah Sakit "slam Sultan 'gung terdiridari dua %enis,
1$ .askah &ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk4
produk hukum berupa regulasi$
2$ .askah &ang dirumuskan dalam bentuk bukan produk4produkhukum berupa surat$
(ntuk memberikan gambaran se!ara terperin!i mengenai
%enis naskah tersebut, dapat di%elaskan sebagai berikut
1$ Na6a9 ya$g i#"6a$ ala" $a$ a$ !$6
%#36-%#36 96" !#%a #!glai.
a.P!#a#a$ Di#!6#
+eraturan Direktur umah Sakit "slam Sultan 'gung adalah
naskah &ang berbentuk peraturan, &ang mengatur urusan S
"slam Sultan 'gung untuk me6u%udkan kebi%akan dankebi%aksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang4
undangan &ang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan umah Sakit "slam Sultan 'gung$
b$ K!%a$ Di#!6#
Keputusan adalah naskah &ang bersiat penetapan, dan
memuat kebi%akan pokok atau kebi%akan pelaksanaan &ang
merupakan pen%abaran dari peraturan perundang4undangan,
&aitu kebi%akan dalam rangka ketatalaksanaan,
pen&elenggaraan tugas umum dan pembangunan, misaln&a penetapan organisasi dan tata ker%a (nit +elaksana -eknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program ker%a dan
anggaran, pendelegasian ke6enangan &ang bersiat tetap$
!$ I$#6i Di#!6#
"nstruksi adalah naskah &ang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebi%akan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 13/64
d$ S#a Ea#a$ Di#!6#
Surat Edaran adalah naskah &ang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petun%uk, atau
pen%elasan &ang dianggap penting dan
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 14/64
mendesak$
e$ Sa$a# P#3!# O%!#ai3$al
Standar +rosedur perasional BS+C adalah naskah &ang
memuat serangkaian petun%uk tentang !ara serta urutan suatukegiatan operasional atau administrati tertentu &ang harus
diikuti oleh indiAidu pe%abat atau unit ker%a$
$ P!#8a$8ia$.
Surat per%an%ian adalah naskah &ang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu ob%ek &ang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum &ang telah disepakati bersama$
2$ Na6a9 ya$g i#"6a$ ala" !$6 6a$ %#36-
%#36 96" !#%a #a.
a.S#a 7iaa
Surat 5iasa adalah alat pen&aian berita se!ara tertulis
&ang berisi pemberitahuan, pertan&aan, permintaan %a6aban
atau saran dan sebagain&a$
b$ S#a K!!#a$ga$
Surat keterangan adalah naskah &ang berisi inormasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan$
!$ S#a I;i$
Surat i#in adalah surat &ang berisi inormasi tentang
pemberian i#in kepada seseorang untuk melakukan sesuatu
atau tidak melakukan sesuatu$
d$ S#a Kaa
Surat kuasa adalah surat pern&ataan pelimpahan 6e6enang
dari pimpinan kepada pe%abatpega6ai ba6ahann&a atau
orang lain guna bertindak dan atas naman&a melakukan suatu
perbuatan hukum mengenai hak dan 6e6enang &ang tersebutdi dalamn&a$
e$ S#a U$a$ga$
Surat undangan adalah surat &ang memuat undangan kepada
pe%abatpega6ai pada alamat tu%uan untuk menghadiri suatu
a!ara tertentu, misaln&a rapat, pertemuan, dan sebagain&a$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 15/64
$ S#a Pa$ggila$
Surat +anggilan adalah .askah &ang dipergunakan untukmemanggil pe%abat
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 16/64
instansi +emerintah5adan HukumS6asta+erorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahanpersoalan$
g$ M!"3#a$"
Memorandum adalah bentuk naskah intern &ang dibuat olehseorang pe%abatpega6ai dalam melaksanakan tugas guna
men&aikan pemberitahuan, pern&ataan atau permintaan
pe%abat lain$ Memorandum memuat hal &ang bersiat rutin,
berupa !atatan ringkas &ang tidak memerlukan pen%elasan
&ang pan%ang dan dapat langsung di%a6ab dengan disposisi
oleh pe%abat &ang ditu%u$ Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah olio$
h$ P!$g""a$
+engumuman adalah naskah &ang memuat pemberitahuan
&ang ditu%ukan pada pega6ai di lingkungan umah Sakit "slam
Sultan 'gung$
i$ La%3#a$
/aporan adalah naskah &ang berisi inormasi mengenai
pertanggung %a6aban seorang pe%abat atau pega6ai kepada
atasann&a sehubungan dengan pelaksanaan tugas &ang
diberikandiper!a&akan kepadan&a$ /aporan dibuat dan
ditandatangani oleh pe%abat atau pega6ai &ang diserahi tugas
%$ S#a P!$ga$a#
Surat pengantar adalah naskah &ang berisikan pen%elasan
singkat atau inormasi mengenai suatu pengiriman &ang
digunakan untuk mengantar men&aikan barang atau
naskah$
k$ L!"a# Di%3ii
/embar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis &ang
ditu%ukan kepada ba6ahan &ang berisi inormasi atau perintah$
/embar disposisi dibuat diatas kertasGolioukuran$
l$ 7!#ia Aa#a
5erita '!ara adalah .askah &ang berisi pern&ataan &ang
bersiat pengesahan atas sesuatu ke%adian, peristi6a,
perubahan status dan lain4lain bagi suatu permasalahan baik
berupa peren!anaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebi%aksanaan pimpinan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 17/64
Halaman |
m$ T!laa9a$ Sa<
-elaahan Sta adalah .askah &ang dibuat oleh sta atau
ba6ahan &ang memuat analisis pertimbangan4pertimbangan,
pendapat dan saran4saran tentang sesuatu masalah$
n$ Da<a# Hai#
Datar Hadir adalah .askah &ang dipergunakan untuk
men!atat dan mengetahui kehadiran seseorang$
o$ S!#i=6a P!lai9a$
Sertikat +elatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan$
p$ N3l!$.
.otulen adalah .askah Dinas &ang memuat !atatan %alann&a
kegiatan sidang, rapat, mulai dari a!ara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan +eraturan
serta penutupan$
2$ PENER7ITAN DAN PENGESAHAN NASKAH
.askah &ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk4produk
hukum berupa regulasi maupun surat di umah Sakit "slam Sultan
'gung dalam penerbitann&a memerlukan pengesahan &ang
di%abarkan dalam tabel ke6enangan pengesahan berikut
J!$i Diia%6a$ Di%!#i6a Dia96a$
.askah
dirumuskan Mana%erKomiteKepala "nstalasi
Direktur5idan
Direktur (tama
produk.askah
&angKesekretariatan Mana%er SD"
Direktur 5idang
Direktur (tama
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 18/64
3$ PENOMORAN
1. R" %!$3"3#a$ : 00/>>> /RSI-SA/????/ @@@
00 .omor (rut
Dokumen ??? )enis
Dokumen
S"4S' Singkatan umah Sakit "slam
Sultan 'gung IIII 5ulan
pembuatan penerbitan
;;;; -ahun pembuatan penerbitan regulasi
2$ Iila9 a6 $6 N3. # D36"!$ 00 !ontohn&a
adalah 01, 02, 03, 0*, 0>, 0:, 09$$$dstn&a$
3$ Iila9 a6 $6 J!$i D36"!$ >>> 8!$i$ya aala9
@ +E +eraturan
@ K5) Kebi%akan
@ +DM +edoman
@ +.D +anduan
@ S+ +rosedur
@ 5 Surat &ang berhubungan dengan dinas
instansi pemerintahan ataupun s6asta lainn&a$
@ K Surat &ang berhubungan dengan Keterangan
tentang kar&a6an Ba%i, Ker%a, dllC$
@ K+-S Surat Keputusan
@ (rt (ndangan atau surat &ang bersiat internal rumah sakit$
@ ; Surat &ang ditu%ukan kepada ;5<S' dan unit pelaksanalainn&a$
*$ 7ENTUK NASKAH
1$ .askah &ang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk4
produk hukum berupa regulasi$
a$ P!#a#a$
5entuk dan susunan naskah +eraturan di umah Sakit "slam
Sultan 'gung adalah sebagai berikut
1C K!%ala
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 19/64
aC Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo umah
Sakit "slam Sultan 'gung$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 20/64
bC Kata peraturan dan nama jabatan pe%abat &ang
menetapkan, ditulis simetris dengan huru kapital$
!C .omor peraturan ditulis dengan huru kapital di ba6ahkata +eraturan$
+enomoran .askah +eraturan
Direktur 01 +E S"4S' "=
2013
-ahun penerbitan surat
5ulan penerbitan
surat Singkatan
rumah sakit
Singkatan %enis naskah
.omor urut penerbitansurat berdasarkan %enis
dC Kata penghubung tentang ditulis dengan huru kapital$
eC )udul peraturan ditulis dengan huru !apital$C .ama %abatan &ang menetapkan peraturan ditulis dengan
huru kapital$
2C P!"6aa$
aC )abatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin serta ditulis dengan huru kapital$
bC Konsiderans
Konsiderans enimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok4 pokok pikiran &ang men%adi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan$ Huru a6al kata menimbang ditulis dengan huru kapital
diakhiri dengan tanda ba!a titik dua BC dan
diletakkan di bagian kiri7
Konsiderans engingat! &ang memuat dasar
ke6enangan dan peraturan perundang4undangan
&ang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut$
+eraturan perundang 4 undangan &ang men%adi dasar
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 21/64
hukum adalah peraturan &ang tingkatann&a sedera%at
atau lebih tinggi$ Konsiderans engingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 22/64
!C Di6"
Diktum emutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhn&a dengan huru kapital, serta diletakkan di
tengah margin7
Diktum enetapkan di!antumkan setelah katamemutuskan dise%a%arkan ke ba6ah dengan kata
menimbang dan mengingat , huru a6al kata
enetapkan ditulis dengan huru kapital, dan
diakhiri dengan tanda ba!a titik dua7 nama peraturan
sesuai dengan %udul BkepalaC tanpa ", seluruhn&a
ditulis dengan huru kapital dan diakhiri dengan tanda
ba!a titik$
3C 7aa$g T9
aC 5atang tubuh memuat semua substansi peraturan &angdirumuskan dalam diktum4diktum, misaln&a
KES'-( KED(' dst
bC Di!antumkan saat berlakun&a peraturan, perubahan,
pembatalan, pen!abutan ketentuan, dan peraturan
lainn&a, dan
!C Materi kebi%akan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pe%abat &ang menetapkan peraturan$
*C Ka6i
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan &ang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan &ang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama %abatan, tanda
tangan pe%abat, dan nama lengkap pe%abat &ang
menandatangani$
>C P!$a$aa$ga$a$.
+eraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur umah
Sakit "slam Sultan 'gung dan keabsahan salinan dilakukan
oleh 5agian Sekretariat $
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 23/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
PERATURAN DIREKTURNOMOR : ...... /PER/RSI-SA/............/...........
TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>DIREKTUR RUMAH S'K"- "S/'M S(/-'. '(.
ME."M5'.
ME.".'-
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJDst1$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ2$dst
MEM(-(SK'. ME.E-'+K'.KES'-(?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ KED('dst
Ditetapkan di Semarang -anggal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M
???????????????????????JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Format .askah +eraturan
+eraturan Direktur umah Sakit "slam Sultan 'gung berupa
1$ +edoman
a$ +edoman +engorganisasian
b$ +edoman +ela&anan2$ +anduan
3$ Kebi%akan
b$ S#a K!%a$
5entuk dan susunan naskah Surat Keputusan di umah Sakit
"slam Sultan 'gung adalah sebagai berikut
1C K!%ala K!%ala
aC Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo umahSakit "slam Sultan 'gung
bC Kata "urat keputusan pe%abat &ang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huru kapital$
!C Nomor keputusan ditulis dengan huru kapital$
+enomoran Surat Keputusan Direktur
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 24/64
01 K+-S S"4S' " 2012
-ahun penerbitan
surat 5ulan
penerbitan surat
Singkatan S "slam
Sultan 'gung Singkatan
untuk %enis surat
.omor urut penerbitan suratberdasarkan %enis
dC Kata penghubung tentang ditulis dengan huru kapital$
eC #udul keputusan ditulis dengan huru kapital$
2C P!"6aa$
aC .ama %abatan pe%abat &ang menetapkan keputusan
ditulis simetris di tengah dengan huru kapital$
bC Konsiderans
B1C Konsiderans enimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok4 pokok pikiran &ang men%adi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan$ kata
menimbang ditulis dengan huru kapital, diakhiri
tanda ba!a titik dua, dan diletakkan di bagian kiri$
B2C Konsiderans engingat memuat dasar
ke6enangan dan keputusan &ang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut$ Keputusan &ang
men%adi dasar hukum adalah keputusan &ang
tingkatann&a sedera%at atau lebih tinggi$
B3C Diktum
BaC Diktum emutuskan ditulis seluruhn&a dengan
huru kapital tanpa spasi di antara suku kata
dan diletakkan di tengah margin$BbC Diktum enetapkan di!antumkan sesudah
kata emutuskan! dise%a%arkan ke ba6ah
dengan kata menimbang dan mengingat , huru
a6al kata
B!C enetapkan ditulis dengan huru kapital, dan
diakhiri dengan tanda ba!a titik dua$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 25/64
BdC .ama keputusun sesuai dengan %udul BkepalaC
keputusan seluruhn&a ditulis dengan huru
kapital dan diakhiri dengan tanda ba!a titik$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 26/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR : ...... /KPTS/RSI-SA/............/...........TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
DIREKTUR RUMAH S'K"- "S/'M S(/-'. '(.ME."M5'.
ME.".'-
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJDst3$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ*$dst
MEM(-(SK'. ME.E-'+K'.KES'-(?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ KED('dstDitetapkan di Semarang
-anggal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M
??????????????????????
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
3C 7aa$g T9
aC 5atang tubuh memuat semua substansi keputusan
&ang dirumuskan dalam diktum4diktum, misaln&a
KES'-( dst
bC Di!antumkan saat berlakun&a keputusan,perubahan, pen!abutan ketentuan, dan
peraturan lainn&a, dan
pembatalan,
!C Materi kebi%akan dapat dibuat sebagai lampirankeputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani olehpe%abat &ang
menetapkan
keputusan$
*C Ka6i
Kaki
memuattanda
tangan
keputusan$
nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
%abatan, dan stempel %abatan serta nama
lengkap pembuat
>C P!$a$aa$ga$a$.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
umah Sakit "slam Sultan 'gung dan keabsahan salinan
dilakukan oleh 5agian Sekretariat $
Format .askah Surat Keputusan
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 27/64
!$ I$#6i
5entuk dan $a$ naskah instruksi adalah sebagai berikut
1C Kepala
aC Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo umah
Sakit "slam Sultan 'gung
bC Kata instruksi dan nama jabatan pe%abat &ang
menetapkan ditulis dengan huru kapital$
!C .omor instruksi ditulis dengan huru kapital$
+enomoran surat instruksi
01 ".S S"4S' " 2012
-ahun penerbitan
surat 5ulan
penerbitan surat
Singkatan S "slam
Sultan 'gung Singkatan
untuk %enis surat
.omor urut penerbitan suratberdasarkan %enis
dC Kata penghubung tentang ditulis dengan huru kapital$
eC )udul keputusan ditulis dengan huru kapital$
C .ama %abatan pe%abat &ang menetapkan instruksi
ditulis dengan huru kapital$
2C +embukaan
.ama %abatan pe%abat &ang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huru kapital, diakhiri dengan
tanda ba!a koma$
aC Konsiderans
B1CKonsiderans enimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok4 pokok pikiran &ang men%adi latar
belakang dan alasan pembuatan instruksi$
B2CKonsiderans Mengingat &ang memuat dasar
ke6enangan dan peraturan perundang4undangan
&ang memerintahkan pembuatan peraturan
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 28/64
tersebut$ +eraturan perundang undangan &ang
men%adi dasar hukum adalah peraturan &ang
tingkatann&a sedera%at atau lebih tinggi$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 29/64
bC Diktum
B1CKata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah
dengan huru kapital diakhiri dengan tanda ba!a titik
dua$
B2CKata Kepada ditulis dengan huru a6al kapital dandiletakan sesudah kata Menginstruksikan &ang
dise%a%arkan ke ba6ah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda ba!a titik dua$
B3CKata Kepada diisi dengan men&ebutkan kepada siapa
instruksi ditu%ukan
B*CKata (ntuk ditulis dengan huru a6al kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
kata Kepada$
B>CKata (ntuk ditulis diisi dengan men&ebutkan
instruksi apa &ang harus dilaksanakan$
3C 5atang -ubuh
5atang -ubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal4pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk +E-'M', KED(', dan
seterusn&a$ Kata +E-'M', KED(', KE-"', dan
seterusn&a ditulis dengan huru kapital dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk $
*C Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama %abatan, tanda tangan, !ap %abatan, dan namalengkap pemberi instruksi$
>C +enandatanganan$
"nstruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur umah
Sakit "slam Sultan 'gung dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretaris Direksi$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 30/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
INSTRUKSI DIREKTURNOMOR : ...... /INS/RSI-SA/............/...........
TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>DIREKTUR RUMAH S'K"- "S/'M S(/-'. '(.
ME."M5'.
ME.".'-
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJDst>$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ:$dst
MEM(-(SK'. ME.E-'+K'.KES'-(?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ KED('dst
Ditetapkan di Semarang -anggal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M
??????????????????????JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Format .askah "nstruksi
d$ S#a Ea#a$ Di#!6#
5entuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalahsebagai berikut$
1C KepalaaC Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo umah Sakit "slam Sultan 'gung$
bC -ulisan surat edaran di!antumkan di ba6ah logo
umah Sakit "slam Sultan 'gung, ditulis dengan huru
kapital$
!C .omor surat edaran ditulis diba6ah surat edaran
dengan huru kapital$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 31/64
Halaman |
+enomoran surat
edaran 01 SE S"4
S' " 2012
-ahun penerbitan
surat 5ulan
penerbitan surat
Singkatan S "slam
Sultan 'gung Singkatan
untuk %enis surat
.omor urut penerbitan suratberdasarkan %enis
dC Kata tentang di!antumkan diba6ah surat edaran ditulis
dengan huru kapital$
eC umusan %udul BkepalaC S('- ED''. ditulis dengan
huru kapital simetris di ba6ah tentang$
2C 5atang -ubuh5atang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu &ang dianggap mendesak7
3C KakiKaki sebelah kanan ba6ah memuat
aC tempat dan tanggal penetapan7
bC nama %abatan &ang menandatangani, ditulis dengan
huru a6al kapital dan diakhiri dengan tanda ba!a
koma$
!C tanda tangan pe%abat &ang menetapkan7
dC nama lengkap &ang menandatangani ditulis dengan
huru a6al kapital7
eC Stempel umah Sakit "slam Sultan 'gung$
*C +enandatanganan$Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur umah
Sakit "slam Sultan 'gung dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretaris Direksi$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 32/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$
' ' .
SURAT EDARANNOMOR : ...... /SE/RSI-SA/............
TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
arkankan di Semarangal JJJJJJJJJJJJJ JJJJ H JJJJJJJJJJJJJ JJJJ M
??????????????????JJJJJJJJJJJJJJJJJ
Format .askah Surat Edaran
e$ P#3!#
+rosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam
standar prosedur operasional BS+C sebagai berikut
1C K!%ala
aC Kepala sebelah kiri memuat
B1C Ko p
naskah standar proseduroperasional
terdiri atas
gambar logo umah Sakit "slam Sultan
'gung umah Sakit "slam Sultan 'gung
di ba6ahn&a$
sertaalamat
B2C -ulisan "tandar Prosedur %perasional
di!antumkan di ba6ah logo umah Sakit "slam
Sultan 'gung$
bC Kepala sebelah kanan memuat
B1C #udul standar prosedur operasional &ang ditulis
dengan huru kapital$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 33/64
B2C Nomor &okumen! Nomor 'e(isi! dan
di!antumkan se!ara simetris diba6ah
%udul$ dokumen
)alaman
+enomoran
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 34/64
+enomoran
prosedur 01S+
S"4S'2012
-ahun pembuatan S+
Singkatan dari umahSakit 'gung
Singkatan dari instalasi
"slamSultan
Singkatan Standar +rosedurperasional .omor urut S+
B3C Tanggal Terbit di!antumkan diba6ahnomordokumen$
B*C Tanda Tangan dan Nama #elas pe%abat &angmenetapkan standar prosedur operasional
di!antumkan diba6ah nomor reAisi dan halaman$
2C 7aa$gT9
5atangtubuh
standar prosedur operasionalterdiri atas
pengertian,
tu%uan, kebi%akan, prosedur, dan instalasi terkait$
Format .askah Sandar +rosedur perasional
RS ISLAMSULTANAGUNG
SEMARANG
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
.omor Dokumen
$$$$$$$$$$ S+S"4S'$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
.omor
eAisi
JJ
Halama
n J
J
STANDARPROSEDU
ROPERASIO
NAL
-anggal -erbit
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJ
DitetapkanDirektur(tama
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
+engertian ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
-u%uan JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Kebi%akan JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
+rosedur 1$ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJ
2$ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJ
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 35/64
(nit terkait JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 36/64
$ P!#8a$8ia$
5entuk dan susunan naskah per%an%ian adalah sebagaiberikut
1C Kepala naskah per%an%ian
aC -ulisan Surat +er%an%ianL &ang ditempatkan ditengahlembar naskah dinas7
bC .omor dan tahun7
!C -ulisan -entangL7
dC )udul Surat +er%an%ian$
2C "si naskah per%an%ian
aC Hari, -anggal, 5ulan dan -ahun serta tempat pembuatan7
bC .ama, pangkat, ."+ Bbagi +.SC, peker%aan dan alamat
pihak4pihak &ang terlibat dalam per%an%ian7
!C +ermasalahan4permasalahan &ang diper%an%ikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal4pasal dan dikemukakan &ang men&angkut hak dan
ke6a%iban dari masing4masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang4undangan
&ang berlaku7
dC Sanksi @ sanksi Hukum7
eC +en&elesaian4pen&elesaian$
3C 5agian akhir naskah per%an%ian
aC -ulisan +ihak ke $$L7
bC .ama %abatan pihak4pihak &ang membuat per%an%ian7
!C -anda tangan pihak4pihak &ang membuat per%an%ian7
dC Materai7
eC .ama %elas pihak4pihak penandatangan7
C +angkat dan ."+ bagi +.S7
gC Stempel )abatan"nstansi7
hC Saksi4saksi Bnama %elas dan tandatanganC$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 37/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
SURAT PERJANJIANNOMOR : ...... /PKS/RSI-SA/............/...........
TENTANG >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
+ada hari JJJJJJJJJJJJ, -anggal JJJJJJJJJ, 5ulan JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ dan -ahun JJJJJJJ, bertempat di JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ, kami &a
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
+"H'K "" +H'K "
?JJJJJJJJJJJJJJJJ?JJJJJJJJJJJJJJJJ
?JJJJJJJJJJJJJJJJ?JJJJJJJJJJJJJJJJ
Saksi 4 saksi
1$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Btanda tanganC
2$?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Btanda tanganC
Format .askah +er%an%ian
2$ .askah &ang dirumuskan dalam bentuk surat$
a$ S#a 7iaa
5entuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut$
1CKepala
aCKop surat dinas terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung7
bC -anggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kananatas7
!C .omor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri7
+enomoran naskah surat biasa
dCKata Kepada *th ditulis tegak lurus di ba6ah kata Perihal
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 38/64
+enomoran surat001??S"4S'"""2011
-ahun penerbitan
surat 5ulan
penerbitan surat
Singkatan rumah
sakit
Kode Surat
berdasarkan %enis
.omor urut penerbitan
2C5atang -ubuh
5agian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi danpenutup$
3CKaki 5agian kaki terdiri atas
aCnama %abatan7
bC tanda tangan7
!C nama lengkap7dCstempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan7
eC tembusan, memuat nama %abatan pe%abat penerima tembusan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 39/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$/amp$ H a l JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ M
a ; h JJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ
muNalaikum <r$ <b$JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJttauO 6al hida&ah <assalamuNalaikum <r$ <b$
(/-'. '(. SEM''.
JJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Format Surat 5iasa
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 40/64
Kode Surat &ang berlaku di umah Sakit "slam Sultan 'gungadalah
@ 5 Surat &ang berhubungan dengan
dinas instansi pemerintahan ataupun s6asta
lainn&a$
@ K Surat &ang berhubungan dengan
Keterangan tentang kar&a6an Ba%i, Ker%a, dllC$
@ K+-S Surat Keputusan
@ (rt (ndangan atau surat &ang bersiat internal rumahsakit$
@ ; Surat &ang ditu%ukan kepada ;5<S' dan unitpelaksana lainn&a$
b$ S#a K!!#a$ga$
5entuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut$
1CKepala
aC Kop surat keterangan terdiri logo umah Sakit "slam Sultan'gung$
bC -ulisan surat keterangan seluruhn&a menggunakan huru
kapital dan diletakkan di tengah margin$
!C .omor surat ditulis di ba6ah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin$
+enomoran surat
001??S"4S'"""2011
-ahun penerbitan
surat 5ulan
penerbitan surat
Singkatan rumah
sakit
Kode Surat
berdasarkan %enis
.omor urut penerbitan
2C5atang -ubuh
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 41/64
5atang tubuh memuat nama dan %abatan pihak &ang
memberikan keterangan dan pihak &ang diterangkan serta
maksud dan tu%uanditerbitkan keterangan$
3CKaki
5agian kaki terdiri atas
aC tempat, tanggal, bulan, tahun7
bCnama %abatan7
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 42/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
SURAT KETERANGAN.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$
bertanda tangan diba6ah ini Direktur umah Sakit "slam Sultan 'gung, dengan ini menerangkan bah6a ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
n?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
ud ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJkian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestin&a
Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJJJJJJJJJ JJJJ M
S" S(/-'. '(. SEM''.
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
!C tanda tangan7
dCnama pe%abat &ang membuat surat keterangan, dan
eC stempel %abataninstansi$
Hal &ang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletakpada bagian kanan ba6ah$
Format Surat Keterangan
!$ S#a P!#i$a9
1CKepala
aC Kop surat perintah terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$
bCKata S#a P!#i$a9 ditulis dengan huru kapital diletakkan
ditengah margin$!C .omor surat berada di ba6ah tulisan surat perintah$
2C5atang -ubuh
Diktum dimulai dengan kata M!"!#i$a96a$ditulis dengan
hurukapital
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 43/64
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan %abatan pega6ai &ang mendapat perintah$ Di
ba6ah kepada ditulis untuk disertai tugas4tugas &ang harus
dilaksanakan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 44/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
SURAT KETERANGAN.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$
.ama B&ang memberikan perintahC ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ )abatan?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
MEME".-'HK'.
Kepada.ama
)abatan
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
rang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJJJJJJJJJ JJJJ M
(/-'. '(. SEM''.
JJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
3CKaki
5agian kaki terdiri atas$
aC tempat dan tangg l surat perintah7
bC %abatan pe%abat &ang menandatangani, ditulis
dengan huru diakhiri dengan tanda ba!a koma7
a6al
kapital,!C para ba6ahan langsung dari pe%abat penanda tangan surat
di sebelah kiri nama %abatan penanda tangan7
dC tanda tangan pe%abat &ang memerintahkan7
eC nama lengkap pe%abat &ang menandatangani surat7
C stempel$
Hal &ang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut
1C )ika perintah merupakan perintah kolekti, datar pega6ai &ang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran &ang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, %abatan, dan keterangan$
2CSurat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakun&a berakhir$
+3#"a Na6a9 S#a P!#i$a9
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 45/64
.S#a Bi / I;i$
5entuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut$
1CKepala
aC +ada bagian tengah di ba6ah tempat, tanggal, bulan dantahun berisi rasa
Permohonan +uti,I-in.
bC+ada bagian kiri diba6ah permohonan !utii#in ditulis
permohonan !uti i#in ditu%ukan$
2C5atang -ubuh
5atang tubuh berisi hal4hal berikut$
aC "dentitas &ang diberi i#in, meliputi
B1C .ama7
B2C ."K7
B3C (nit ker%a$
bC+okok4pokok &ang memuat materi dan alasan dikeluarkann&a
surat i#in ditulis dalam bentuk uraian$
!C 'lamat dan nomor telepon &ang dapat dihubungi padasaat!utii#in$
3CKaki
aCSebelah kanan ba6ah berisi
B1C -empat dan tanggal surat7
B2C -anda tangan pemohon7
bCSebelah kiri ba6ah berisi tanda tangan atasan &angmen&etu%ui dan mengetahui permohonan !utii#in $
!C Kolom &ang berisi keterangan tentang %umlah !uti dan sisa
!uti &ang masih ada$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 46/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
PERMOHONAN BUTI/I?IN
Kepada ;th$$
;ang bertanda tangan diba6ah ini, sa&a .ama $."K $ 5agian $
Dengan ini menga%ukan +ermohonan
uti -ahunanuti 5esar uti Hamil
"#inDll
ai tanggal sampai dengan tanggaldan beker%abali pada tanggal $ Selama !utii#in sa&a dapat dihubungi ke
mat -elpon
Mengetahui, Semarang, $
?JJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
P Bharus diisiC
Halaman |
+3#"a Na6a9 S#a Bi/I;i$
N J!$i CBi Mai9 Dia" Sia K!
!.S#a Kaa
5entuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut$
1CKepala
aCKop surat kuasa terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$
bC -ulisan surat kuasa seluruhn&a menggunakan huru kapital
dan diletakkan di tengah margin$2C5atang -ubuh
5atang tubuh memuat nama, alamat, %abatan, nomor K-+ pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta ob%ek &ang
dikuasakan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 47/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
)l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail S E M ' ' .
SURAT KUASA
bertanda tangan diba6ah ini,
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$t $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$n $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
K-+ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$utn&a disebut +emberi Kuasa, Dengan ini memberi kuasa penuh kepada $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$t $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
n $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$K-+ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$utn&a disebut +enerima Kuasa
US
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
kian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestin&a$
JJJJJJJJ,$$$$$$$$$$$$$$$$$
+emberi Kuasa, +enerima Kuasa,
Materai
.ama )elas .ama )elas
3CKaki
5agian kaki terdiri atas
aC tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan7
bC tanda tangan dan nama %elas pihak pemberi kuasadanpenerima kuasa7
!C materai$
Hal4hal berikut perlu diperhatikan$
1C +enerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri$
2C Materai ditempel di tempat pemberi kuasa$
+3#"a Na6a9 S#a Kaa
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 48/64
<. S#a U$a$ga$
5entuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut$
1CKepala
aC Kop surat undangan terdiri atas logo umah Sakit "slamSultan 'gung$
bC -empat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelahkanan$
!C .omor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan$
dC'lamat tu%uan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal $
2C5atang -ubuh
eC 5atang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka7
C isi undangan, terdiri atas hari tanggal, pukul,
tempat, dan kalimat +enutup$
3CKaki
5agian kaki terdiri atas
aC nama %abatan7
bC tanda tangan7
!C stempel %abataninstansi, dan
dC tembusan %ika perlu dan diletakkan di sebelahkiriba6ah$
+3#"a Na6a9 U$a$ga$
a!ara,serta
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 49/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGU
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*
S E M ' ' .
.omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$/amp$ H a l JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Semarang, JJ JJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ M
Kepada ; h ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ
'ssalamuNalaikum <r$ <b$
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJ
Ha i tanggal $ +ukul$ -empat '!ara
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJ
S" S(/-'. '(. SEM''.
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 50/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' . .omor $$$$$$$$S"4S'$$$$$$$$$$Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ H /amp$ JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ M
H a l JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Kepada ; h ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJ
'ssalamuNalaikum <r$ <b$Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Hari?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
-anggal?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ+ukul?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
-empat?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJMenghadap
Kepada?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ'lamat?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
(ntuk?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ Demikian untuk dilaksanakan$
S" S(/-'. '(. SEM''.
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
g$ S#a Pa$ggila$
5entuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1CKepala Surat +anggilan terdiri atas
aC .ama tempat, -anggal, 5ulan dan -ahun7bC.ama +erorangan &ang dipanggil7
!C .omor, Siat, /ampiran dan +erihal$
2C"si Surat +anggilan terdiri atas
aC Hari, -anggal, +ukul, -empat, Menghadapkepada, 'lamatpemanggil7
bCMaksud Surat +anggilan tersebut$
3C5agian 'khir Surat +anggilan terdiri atas
aC .ama )abatan7bC -anda tangan pe%abat7
!C .ama pe%abat$
dCStempel %abataninstansi7
+3#"a Na6a9 S#a Pa$ggila$
Halaman | 33
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 51/64
Halaman |
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
PENGUMUMAN
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Semarang, JJ JJJJJJJJJJJJ JJJJ HJJJJJJJJJJ JJJJ M
S" S(/-'. '(. SEM''.
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
h$ P!$g""a$
5entuk dansusunan pe
1CKepala
gumuman adalah sebagai berikut$
aCKop surat terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan 'gung
bCKata P!$g""a$ di!antumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huru kapital$
!C Kata -entang di!antumkan di ba6ah pengumuman ditulis
dengan huru kapital$
dCumusan %udul pengumuman ditulis dengan huru kapitalsimetris di ba6ah
tentang.
2C5atang -ubuh
5atang tubuh memuat
aCalasan tentang perlun&a dibuat pengumuman7bCperaturan &ang men%adi dasar pembuatan pengumuman7
!C pemberitahuan tentang hal tertentu &ang dianggap mendesak7
dC inormasitentangsesuatu&ang perlu diketahui
oleh pengumuman$
3CKaki
5agian kaki terdiri atas
aC tempat dan tanggal penetapan7
ob%ek
target
bC %abatan pe%abat &ang menetapkan, ditulis dengan huru a6al
kapital, diakhiri dengan tanda ba!a koma7
!C tanda tangan pe%abat &ang menetapkan7dCnama lengkap &ang menandatangani7
eCstempel$
+3#"a Na6a9 P!$g""a$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 52/64
i. La%3#a$
5entuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut$
1CSampul
+ada sampul laporan memuat %udul laporan &ang ditulis dengan
huru kapital, nama pe%abat &ang men&usun laporan, tanggalpen&usunan laporan, dan %umlah halaman laporan$
2C"si laporan
aC +endahuluan memuat pen%elasan umum, maksud dan tu%uan,
ruang lingkup, dan dasar laporan$
bCMateri laporan terdiri atas kegiatan &ang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan &ang dihadapi, dan hal lain
&angperlu dilaporkan$
!C Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagaibahanpertimbangan$
dC+enutup merupakan akhir laporan memuat harapandanu!apan terima kasih$
%$ S#a P!$ga$a#
5entuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut$
1CKepala
aC Kop surat pengantar terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$
bC -empat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan$
!C .omor surat ditulis di sebelah kiri se%a%ar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat$
dC'lamat tu%uan ditulis di ba6ah nomor surat$eC -ulisan S#a P!$ga$a# menggunakan huru kapital
diletakkan ditengah margin$
2C5atang -ubuh
5atang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
aC nomor urut,
bC %enis naskah dinas &ang dikirim,
!C ban&akn&a naskahbarang, dan
dCketerangan$
3CKaki Bdi sebelah kanan pengirimC 5agian kaki terdiri atas
aC nama %abatan pembuat pengantar,bC tanda tangan,
!C nama dan
dCstempel %abataninstansi$
*CKaki
5agian kaki terdiri atas
aC tempat dan tanggal penerimaan,
bCnama %abatan penerima,
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 53/64
!C tanda tangan,
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 54/64
+3#"a S#a P!$ga$a#
Kepada ;th$?JJJJJJJJJJJJJJJJJ
S('- +E.'.-'.M
Diterima tanggal $
;ang Menerima )abatan )abatan
.'M' )E/'S .'M' )E/'S
dCnama dan
eC stempel %abatan atau instansi$
5agian kaki kanan terdiri atas nama %abatan dan nama %elas
pengirim$ Hal &ang perlu diperhatikan adalah bah6a surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima,dan lembar kedua untuk pengirim$
N3 J!$i/ ya$g 4i6i#i" 7a$ya6$ya K!!#a$ga$
k$ L!"a# Di%3ii
/embar Disposisi terdiri atas
aC .omor dan Kode Surat
bC -anggal +en&elesaian7
!C Dari7
dC -anggal surat7
eC +erihal7C .omor Surat7
gC Diteruskan kepada7
hC +en&elesaian
iC Diarsip tanggal
%C +ara petugas pengolah
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 55/64
+3#"a L!"a# Di%3ii
l. 7!#ia Aa#a
5entuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagaiberikut$
1CKepala
aC Kop berita a!ara terdiri atas logo umah Sakit "slam Sultan'gung$
bC -ulisan berita acara ditulis seluruhn&a dengan huru kapital
dan diletakkan di tengah margin$
2C5atang -ubuh
5atang tubuh memuat hal4hal berikut$
aC Kalimat pertama dia6ali dengan rasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
bC "dentitas para pihak &ang melaksanakan kegiatan7
!C Kegiatan &ang dilaksanakan7
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 56/64
d/ Kalimat penutup dengan rasa &emikian berita a0ara ini
dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestin1a.$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 57/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02
S E M ' ' .
5E"-' ''' -E.-'. ????????????????????????
+ada hari ini tanggal JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Demikian 5erita '!ara ini dibuat untuk dipergunakan seb
Semarang, $
+ihak ke "".'M' )'5'-'.
+ihak ke ".'M' )'5'
.'M' )E/'S .'M' )E/'
3CKaki
5agian kaki memuat hal4hal berikut
aC .ama tempat7
bC -anggal, bulan, tahun7
!C -anda tangan para pihak7dC.ama %elas penanda tangan7
eC Stempel %abatan instansi7
Hal &ang perlu diperhatikan adalah bah6a saksi ditulis pada
bagian tengah ba6ah dengan men!antumkan nama dan tanda
tangan$
+3#"a Na6a9 7!#ia Aa#a
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 58/64
m$ T!laa9 Sa<
5entuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut$ 1C Kepala
1C5agian kepala memuat
aC %udul telaahan dan %udul itu diletakkan di tengah atas7bC telaah ditu%ukan, tanggal, nomor, siat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan$
2C5atang -ubuh
aC +ermasalahanpersoalan memuat pern&ataan singkat dan
%elas tentang permasalahanpersoalan &angakan dipe!ahkan$
bC +raanggapan memuat dugaan &ang beralasan, berdasarkan
data &ang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
&ang dihadapi, dan merupakan kemungkinan ke%adian pada
masa &ang akan datang$
!C Fakta &ang mempengaruhi memuat akta &ang merupakan
landasan analisis dan peme!ahan permasalahanpersoalan$
dC Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
akta terhadap permasalahanpersoalan dan akibatn&a,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, peme!ahan atau
!ara bertindak &ang mungkin atau dapat dilakukan$
eC Simpulan memuat intisari hasil diskusi &ang merupakan
pilihan !ara bertindak atau %alan keluar$
C Saran memuat se!ara ringkas dan %elas tindakan &ang
disarankan untuk mengatasi permasalahanpersoalan &ang
dihadapi$
3CKaki
5agian kaki terdiri atas
aC %abatan penelaah &ang ditulis dengan huru a6al kapital7
bC tanda tangan7
!C nama lengkap
dC tembusan$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 59/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
)l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail S E M ' ' .
TELAAHAN STA+Kepada?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Dari?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ -anggal?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ.omor?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJSiat?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
/ampiran?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ+erihal?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
+okok +ersoalan+ra 'nggapan
Fakta dan data &ang berpengaruh terhadap persoalan
+embahasan 'nalisis KesimpulanSaran
.ama )abatan
.ama )elas
-embusan
1$ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Halaman |
+3#"a Na6a9 T!laa9 Sa<
$.Da<a# Hai#
Datar Hadir terdiri atas
1CKepala Datar Hadir terdiri atas
aC -ulisan Datar Hadir ditempatkan ditengah4tengah lembarnaskah7
bC -empat, Hari, -anggal, <aktu, +impinan dan '!ara ditulis
diba6ah tulisan Datar Hadir sebelah kiri$
2C "si Datar Hadir terdiri atas aC Kolom nomor urut7
bCKolom nama7
!C Kolom %abatan7
dCKolom tanda tanganpara7
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 60/64
@A@ASAN 7ADAN AKA+ SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG )l$ a&a Kaliga6e Km$* Kotak +os 123> -elp$ B02*C :>8001 FaJ$ B02*C :>8128 <ebsite E4mail
S E M ' ' .
DA+TAR HADIR
Hari -anggal +ukul -empat +impinan '!ara
?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ ?JJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
+3#"a Na6a9 Da<a# Hai#
N3 Na" Jaa Ta$a Ta$ga$
3.S!#i=6a P!lai9a$
5entuk dan susunan sertikat pelatihan terdiri atas
1CKepala &aitu tulisan Sertikat +elatihanL
2C "si Sertikat +elatihan berisi uraian kegiatan &ang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk 6aktu kegiatan dan tempat$
3C5agian 'khir Sertikat pelatihan terdiri atas
aC -empat, -anggal, 5ulan dan -ahun7
bC.ama %abatan dan instansi7
!C -anda tangan7
dC.ama %elas$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 61/64
TA ABARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
hari ini tanggal bulan -ahun &ang bertanda tangan di ba6ah ini, berdasarkan penilaian kembali do
Saksi @
Ka$ Sub
7A7 III
BATATAN
MUTU
(ntuk memudahkan mengendalikan dokumen4dokumen &ang sangat
ban&ak, maka dibuat umah Sakit "slam Sultan 'gung menetapkan
beberapa orm atatan Mutu sebagai berikut
1$ L!"a# Di#ii
+3#"a Na6a9 L!"a# Di#ii
Judul Dokumen :
Dokumen :
No. Unit Nama Tanda Tangan
2. 7!#ia Aa#a P!"$a9a$ D36"!$
+3#"a Na6a9 7!#ia Aa#a P!"$a9a$ D36"!$
n | *2Halama
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 62/64
.'M' 5"D'. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$( . " - $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Ta$ggal :<akil Mana%emen
B.amaC
Halaman |
3$ Da<a# D36"!$ ya$g i"$a96a$
+3#"a Na6a9 Da<a# D36"!$ @a$gDi"$a96a$
N3. D!6#i%i D36"!$ Ta9$ J"la9 K!!#a$ga$
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 63/64
7A7 I
PENGENDALALIAN
DOKUMEN
1. DISTRI7USIF PEN@IMPANAN
a$ (nit ker%a pembuat dokumen menentukan unit4unit &ang akanmenerima salinan dokumen dan menuliskann&a di dalamQ/embar DistribusiQ &ang terdapat pada setiap dokumentersebut$
b$ Formulir Distribusi +enerima Dokumen diisi dan ditandatangani oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit ker%apembuat dokumen$
!$ (nit ker%a pembuat dokumen dan penerima dokumenmelakukan pen&impanan dan pemeliharaan dokumen$ Setiapunit ker%a &ang men&impan dokumen bertanggung %a6ab untuk
men&impan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilangatau rusak$
d$ 5agian Sekretariat bertanggung %a6ab terhadap peredarandokumen
2$ PENGENDALIAN DOKUMEN
a$ Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama
dokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan$
b$ Semua dokumen, ke!uali &ang berasal dari luar, harus ada
M'S-ELn&a, &ang disimpan oleh 5agian Sekretariat sebagai
pengendalidokumen$
!$ Semua dokumen &ang dikendalikan harus %elas distribusin&a,
dan bukti telah diterimakann&a dokumen &ang dikendalikan
kepada pemegang dokumen disimpan oleh 5agian Sekretariat$
3$ REISI DOKUMEN
a$ Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat menga%ukan
usulan reAisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan orm usul
reAisi$
b$ Dokumen lama, &ang digantikan oleh dokumen &ang direAisi,ditarik kembali oleh 5agian Sekretariat untuk digantikan dengan
&ang baru$
7A7 I
PENUT
UP
7/21/2019 01 - TKP Pedoman Tata Naskah
http://slidepdf.com/reader/full/01-tkp-pedoman-tata-naskah 64/64
Demikian +edoman ini dibuat untuk men%adi pedoman dalam
penerbitan regulasi di lingkungan rumah sakit "slam Sultan 'gung