PHONG TRÀO THIẾU NHI THÁNH THỂ VIỆT NAM TẠI HOA KỲ The Vietnamese Eucharistic Youth Society in the USA

Miền Đông Nam - Southeastern Region

ĐOÀN PHÊRÔ & PHAOLÔ 15 West Par Street ♦ Orlando, Florida 32804 ♦ (407) 451-6574

tranndung@gmail.com

ÑÔN GHI DANH

Huấn Luyện Tông Đồ Đội Trưởng

Date/Time: 8/21/10 10AM – 5:00PM Place: Mathews Park 205 East Hazel Street

Orlando, FL 32804

Tên Thánh: _____________________ Tên: ___________________________________________

Saint Name Full Name

Ngày Sinh: _____________ Địa Chỉ: ________________________________________________

Birth Date Address

Thành Phố: _________________________ Bưu Mã: ________________ Nam Nữ

City Zip Code Gender

Ngành: Ấu Nhi Thiếu Nhi Nghĩa Sĩ Hiệp Sĩ

Cha/Mẹ/Người Giám Hộ (Parents/Guardians) Tên: _______________________________________________________________

Full Name

Điện Thoại: __________________ Điện Thư: _________________________

Telephone Email

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Đơn Xin Phép Sẽ Vô Hiệu Lực Nếu Không Miễn Bỏ Quyền Kiến Tụng và Chữ Ký (This application will not be accepted if this waiver is not signed)

I, ___________________________________________, have read and understand clearly that by signing this waiver, I will be forever prevented from suing the Camp Community or anyone who supports it. My signature below, I certified that I will hold all responsibilities for any predicament(s) that might happen to my son/daughter at the camp.

Ký Tên: _________________________________ Ngày, tháng, năm: ________________ Signature of Parent or Participant if over 18 Date